Хирургия эхинококкоза сердца и легких

Сравнительная оценка диагностической ценности лучевых методов в выявлении эхинококковых кист сердца и легких приведена в таблице 7.

Таблица 7 Диагностическая ценность лучевых методов исследования в выявлении эхинококковых кист сердца и легких

При выявлении природы очаговых образований органов грудной полости следует допускать, как его паразитарную природу, так и иной характер. Более того, в ряде случаев имеет место сочетание паразитарных и непаразитарных очаговых образований. Так, у одной нашей пациентки при обследовании помимо эхинококковой кисты легкого была выявлена аденокарцинома нижнедолевого бронха. У другого больного эхинококкоз сердца и легкого сочетался с туберкуломами в обоих легких. Ошибочная диагностика эхинококкоза имела место у 3 больных. У одной пациентки клиническая картина заболевания, данные анамнеза (проживание в эндемичном по эхинококкозу регионе) и результаты объективных методов исследования, несмотря на отрицательные результаты серологических тестов, были трактованы как «эхинококкоз», однако интраоперационно выявлены туберкуломы легкого. У другой больной с очаговым образованием в легком был предположен эхинококкоз легких, однако интраоперационное морфологическое исследование макропрепарата и последующая гистологическая верификация диагноза выявили ангиосаркому. У третьей больной с 8 очаговыми образованиями правого легкого, у которой на основании данных дооперационного обследования был заподозрен эхинококкоз, клиническая картина была обусловлена гамартохондромами.

Остается несомненным, что на текущий момент нет ни одного метода исследования, позволяющего выявить паразитарное поражение на ранних стадиях развития гельминта и, соответственно, обнаружить все мелкие отсевы эхинококка. Это является весомым аргументом в пользу обязательного проведения химиотерапии после хирургического удаления крупных гидатид.

Тактика и результаты хирургического лечения

ПАЦИЕНТОВ с эхинококкозОМ сердца

Оперативные доступы в хирургии эхинококкоза сердца

Оперативный доступ играет важную роль в хирургическом лечении эхинококкоза сердца. Характер оперативных доступов, применявшихся при эхинококкозе сердца, а также особенности локализации кист, обусловившие их выбор, представлены в таблице 8.

Таблица 8 Оперативные доступы, применявшиеся при эхинококкозе сердца

Примечания: * - ранее пациент был оперирован из продольной стернотомии; 3-й этап - удаление паразитарной кисты головного мозга.

** - ранее пациентке были удалены эхинококковые кисты из правосторонней торакотомии.

*** - пациент оперирован по экстренным показаниям в связи с разрывом кист легкого, пневмотораксом.

Хирургическая техника ликвидации паразитарных кист сердца

Несмотря на то, что «идеальная» эхинококкэктомия предусматривает полное удаление кисты, с фиброзной капсулой или без нее, без вскрытия просвета гидатиды, к сожалению, подобный вид операций практически неприменим в хирургии сердца - из-за чрезвычайной травматичности и, зачастую, невозможности замещения остаточного дефекта. Поэтому тактикой в отношении кардиальных гидатид являлась эхинококкэктомия, сопровождающаяся вскрытием их просвета. Кисты, хотя бы частично выходящие на наружную поверхность сердца и доступные для мобилизации, допускают возможность выполнения вмешательства на работающем сердце без подключения АИК. Такая техника эхинококкэктомии применена у 5 пациентов. При расположении паразитарной кисты в области нижней трети межжелудочковой перегородки и верхушки сердца, ее удаление также произведено без ИК. При внутрисердечном расположении кист, не контактирующих с наружной поверхностью сердца, их удаление произведено в условиях ИК. АИК подключали по схеме «восходящая аорта-полые вены». Перед канюляцией правого предсердия проводили пальцевую ревизию через его ушко - для исключения возможности перфорации стенки кисты венозной канюлей. После пережатия аорты выполняли антеградную кристаллоидную кардиоплегию в корень аорты, применяли наружное охлаждение сердца льдом. хирургический эхинококкоз сердце химиотерапия

При мобилизации паразитарных кист из окружающих тканей в условиях измененной анатомии сердца существуют технические трудности доступа к ним, для преодоления которых использовали технику гидравлического препарирования. В проекции наиболее выступающей части стенки сердца субэпикардиально инъецировали 0,9%-ный раствор хлорида натрия в объеме 5-10 мл, тем самым, инфильтрируя ткани и отслаивая эпикард от фиброзной капсулы кисты (рисунок 2 а). Далее выполняли препарирование острым и тупым путем. Начиная с третьей операции, гидравлическое препарирование дополняли декомпрессионной пункцией кисты. Параллельно пункция преследовала и диагностические цели - для определения жизнеспособности сколексов содержимое кисты подвергли микроскопии. Учитывая высокий риск внезапного развития массивного кровотечения, для контроля ситуации целесообразно выполнение кисетного шва вокруг наружных контуров гидатиды. Для его выполнения использовали монофиламентную нить пролен 2/0; концы нити проводили в турникет (рисунок 2 б). Следующим этапом выполняли еще один кисетный шов, уже меньшего размера, вокруг места предполагаемого вскрытия стенки гидатиды нитью пролен 3/0 (рисунок 2 в). Основное назначение этого шва - профилактика истечения содержимого кисты мимо наконечника вакуум-аспиратора, что может вызвать обсеменение паразитом окружающих тканей. С этой же целью область вмешательства отграничивали салфетками. Далее производили разрез линейной или крестообразной формы в месте произведенной ранее пункции размером, достаточным для установки в полость кисты наконечника вакуум-аспиратора, но не превосходящим его. Всегда предпочитали использовать наконечники большого диаметра (рисунок 2 г). При этом возможно быстрое удаление жидкого содержимого кисты и фрагментов хитиновой оболочки (рисунок 2 д). После прекращения поступления отделяемого наконечник извлекали, и ножницами производили расширение разреза в продольном направлении (в варианте овальной формы кисты) или, с учетом анатомического расположения кисты, в направлении наименьшей травматизации структур сердца. Затем фрагментарно извлекали пинцетом остатки хитиновой оболочки (рисунок 2 е). Фиброзную капсулу заполняли контактным гермицидом (80-86% водный раствор глицерина) на 7-10 минут (рисунок 2 ж), после чего дополнительно обрабатывали тупферами, смоченными глицерином и хлоргексидином (рисунок 2 з). Резидуальную полость ушивали наглухо (рисунок 2 и).

Рисунок 2. Эхинококкэктомия из сердца:

а) гидравлическое препарирование и декомпрессивная пункция кисты; б) кисетный шов вокруг кисты; в) дополнительный кисетный шов вокруг места вскрытия кисты (обозначен стрелкой); г) вакуум-аспирация содержимого кисты; д) фрагмент хитиновой оболочки, удаленный вакуум-аспиратором; е) удаление хитиновой оболочки пинцетом; ж) заполнение полости кисты контактным гермицидом; з) обработка полости кисты тупфером, смоченным контактным гермицидом; и) ушивание резидуальной полости

Противопаразитарная обработка гидатид, расположенных в сердце, имеет ряд специфических особенностей. В отличие от вмешательств по поводу эхинококкоза других локализаций, где временной фактор, хотя и имеет большое значение, однако не является ключевым, выполнение операции на сердце, особенно в условиях ИК, ограничено достаточно жесткими временными рамками. Поэтому гермицид должен быть не только эффективным и малотоксичным, но и быстродействующим. Как показали проведенные ранее экспериментальные и клинические исследования [Мусаев Г.Х., 1999] наиболее выраженный антипаразитарный эффект в отношении протосколексов имеют высококонцентрированный раствор глицерина, а также 30% раствор хлорида натрия. Однако воздействие гипертонического раствора NaCl значительно менее выражено, начинает проявляться медленнее, а ацефалоцисты эхинококка могут сохранять жизнеспособность до 30 минут. Возможно разведение его тканевой жидкостью до неэффективной концентрации. Напротив, 80-100% раствор глицерина сохраняет высокую активность даже при значительном разведении в отношении всех типов зародышевых элементов эхинококка, обладая при этом сравнительно невысокой токсичностью. Поэтому в качестве гермицида контактного действия для противопаразитарной обработки полостей кист использовали глицерин. После удаления хитиновой оболочки в остаточную полость заливали 80%-ный раствор глицерина. При этом наконечник вакуум-экстрактора располагали в верхней точке раны, препятствуя проникновению гермицида за пределы полости кисты. Экспозиция составляла 7-10 минут. Одновременно производили обработку нескольких кист. В случаях, когда в силу анатомического расположения гидатиды (например, на задней поверхности сердца в области легочных вен), невозможности вскрытия ее просвета в верхней точке, и в иных ситуациях, когда заполнение всего объема кисты гермицидом представлялось проблематичным, применяли салфетки, смоченные глицерином, которыми туго тампонировали остаточную полость, или полость обрабатывали тупферами (рисунок 2 з). После проведения антипаразитарной обработки повторяли микроскопию аспирированного гермицида для контроля эффективности воздействия на зародышевые элементы гельминта.

Несмотря на принципиальную возможность проведения медикаментозной терапии перикардиальных кист, в литературе имеются описания летальных исходов при разрыве изолированных кист перикарда. Показанием к вмешательству являлись: невозможность исключить вовлечение в паразитарный процесс сердечных структур; размеры кисты (7х7 см в одном наблюдении и 5х8 см в другом наблюдении); угроза развития осложнений. У одного пациента операция не представляла значительных трудностей с технической точки зрения. После выполнения левосторонней переднебоковой торакотомии киста, располагавшаяся спереди от диафрагмального нерва, была иссечена вместе с перикардом в пределах здоровых тканей. В другом наблюдении имел место выраженный адгезивный перикардит с развитием массивных сращений между перикардом и левыми отделами сердца, возможно, связанный с предшествовавшим прорывом кисты в полость перикарда. Разделение сращений при мобилизации гидатиды сопровождалось значительными нарушениями гемодинамики, однако удалось иссечь кисту с перикардом в пределах здоровых тканей.

Сопутствующие хирургические вмешательства при эхинококкозе сердца

Поскольку у большинства пациентов, оперированных по поводу эхинококкоза сердца, имело место поражение и других органов, то для снижения дозировки химиотерапевтических препаратов, уменьшения количества курсов химиотерапии и повышения ее эффективности целесообразно максимально возможное удаление сопутствующих паразитарных кист, выявленных в других органах. Для удаления легочных кист при выполнении вмешательства из продольной стернотомии широко вскрывали плевральную полость на стороне поражения. После мобилизации участка легкого, содержащего паразитарную кисту, ревизии и отграничения салфетками от окружающих тканей производили чреспаренхиматозную пункцию кисты с вакуум-аспирацией содержимого.

После пункции напряжение стенок кисты значительно уменьшалось, что предоставляло возможность отжать пораженный участок легкого с кистой зажимом и затем - резецировать его (рисунок 3 а). Одному пациенту после трех этапов эхинококкэктомии из сердца и легких выполнена энуклеация паразитарной кисты головного мозга (рисунок 3 б).

Рисунок 3. а) атипичная краевая резекция участка легкого, содержащего эхинококковую кисту; б) энуклеация гидатиды (обозначена стрелкой) из правой теменной доли головного мозга

Результаты хирургического лечения пациентов с эхинококкозом сердца. Послеоперационная противорецидивная химиотерапия

Одному пациенту выполнена рестернотомия, остановка кровотечения на первые сутки после вмешательства по поводу эхинококкоза сердца и легкого. В целом у шести из семерых пациентов, оперированных на сердце по поводу его паразитарного поражения, ранний послеоперационный период протекал гладко и не сопровождался серьезными осложнениями. Единственное наблюдение осложненного течения послеоперационного периода имело место у пациентки, оперированной по поводу рецидивного эхинококкоза с поражением сердца и легких, у которой развились передний гнойный медиастинит, остеомиелит грудины, потребовавшие санации переднего средостения, установки аспирационно-промывной системы, длительной антибактериальной терапии.

Послеоперационную химиотерапию проводили в клиническом отделе института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.М.Марциновского курсами по схеме 10 мг/кг в сутки в течение 21 дня с перерывами между курсами 1 месяц. В зависимости от результатов количество курсов варьировало от 3 до 5. При оценке эффективности химиотерапии использовали критерии, разработанные экспертами ВОЗ (1996). В динамике исследовали серологические реакции, которые выполняли перед каждым курсом химиотерапии. Показатели титров серологических реакций также позволяли ориентировочно судить об эффективности проводимого лечения. Все больные лечение албендазолом перенесли удовлетворительно. При динамическом наблюдении пациентов в сроки до 5 лет рецидивов заболевания не выявлено (не обнаружено новых паразитарных кист, устойчиво низкие титры серологических реакций), что позволяет положительно оценить результаты хирургического лечения эхинококкоза сердца.

Интраоперационная ЭхоКГ в хирургическом лечении

ПАЦИЕНТОВ С эхинококкозОМ сердца

Процессы, происходящие вокруг эхинококковых кист, существенным образом изменяют топографические отношения между отделами сердца, что очень затрудняет дифференцировку нормальных и патологически измененных тканей. Пальпаторная диагностика даже крупных и поверхностно расположенных кист является весьма трудной. Учитывая достаточно хрупкий характер стенки паразитарной кисты, высокий риск ее внезапного разрыва с развитием паразитарной эмболии или массивного кровотечения, важным представляется точное ориентирование в анатомии сердца. Поэтому применение интраоперационных методов диагностики, таких как эпикардиальная и чреспищеводная (ЧП) ЭхоКГ, является одним из ключевых факторов, обеспечивающих успех операции. Эти методы не исключают друг друга, а являются взаимодополняющими. Примеры применения интраоперационной эпикардиальной и ЧП ЭхоКГ при эхинококкозе сердца представлены на рисунке 4.

Рисунок 4. а) интраоперационная эпикардиальная ЭхоКГ для локации эхинококковой кисты сердца; б) мобилизация паразитарной кисты сердца под контролем ЧП ЭхоКГ

В зависимости от глубины расположения датчика в пищеводе выделяли четыре эхокардиографических доступа: верхний пищеводный; средний пищеводный; трансгастральный; глубокий трансгастральный. Разделение пищеводного доступа на верхний и средний - условное; мы относили к верхнему пищеводному доступу структуры сердца, расположенные на уровне створок аортального клапана и выше, и, соответственно, к среднему пищеводному доступу - структуры, расположенные ниже. Поскольку эхинококкозом могут поражаться практически любые сердечные структуры и магистральные сосуды, а для локации каждого отдела сердца существует оптимальная ультразвуковая позиция, то для всесторонней оценки распространенности паразитарного процесса требовалось полное чреспищеводное ультразвуковое обследование, которое включало в себя 20 основных позиций (рисунок 5 а-ф).

В таблице 9 приведен пример последовательности полного чреспищеводного обследования, основанной на анатомической близости доступов и позиций, и позволяющей уменьшить количество манипуляций эндоскопом в пищеводе.

Рисунок 5. Позиции, входящие в протокол полного ЧП ЭхоКГ исследования

Таблица 9 Протокол полного чреспищеводного ЭхоКГ исследования

Выполнение полного протокола ИО ЧП ЭхоКГ позволяет детально исследовать все отделы сердца, аорту на протяжении, а также начальные участки легочной артерии, что оказывало существенную помощь в диагностике паразитарных кист сердца (в том числе - и не выявленных до операции) и в оценке их влияния на гемодинамику.

Основные принципы интраоперационной ЭхоКГ:

ь исследование следует проводить на всех этапах операции - до начала вмешательства (исход), во время вмешательства (контроль и навигация манипуляций), после выполнения основного этапа (динамика показателей в сравнении с исходными данными);

ь протокол ЧП обследования должен обеспечивать наименьшее количество манипуляций датчиком в пищеводе;

ь ЧП ЭхоКГ по показаниям дополняют эпикардиальной ЭхоКГ;

ь исследование следует регистрировать на каком-либо носителе для дальнейшего анализа и архивации данных.

Интраоперационное применение ЧП и эпикардиальной ЭхоКГ снижало риск развития таких грозных интраоперационных осложнений, как перфорация кисты и паразитарная эмболия, - за счет прецизионного препарирования во время мобилизации гидатид и навигации при выполнении декомпрессионной пункции кисты. Дополнительным преимуществом интраоперационной ЭхоКГ является возможность мониторинга параметров гемодинамики во время и непосредственно после вмешательства, а также быстрая оценка результата операции. Интраоперационная ЭхоКГ должна стать обязательным элементом хирургического вмешательства при эхинококкозе сердца.

Тактика и результаты хирургического лечения

ПАЦИЕНТОВ с эхинококкозОМ ЛЕГКИХ

Из 44 пациентов с изолированным эхинококкозом легких оперативному лечению подверглись 37. Показаниями к операции являлись наличие одиночной эхинококковой кисты в легком диаметром более 35 мм или нескольких кист любого размера. Вмешательства по поводу легочного эхинококкоза выполняли в условиях искусственной вентиляции легких с раздельной интубацией бронхов трубкой Carlens № 5-6. На время выполнения основного этапа пораженное легкое выключали из акта дыхания. В качестве оперативного доступа у подавляющего большинства пациентов - у 33 (90%) - была выполнена переднебоковая торакотомия в V межреберном промежутке, лево- или правосторонняя, в зависимости от стороны поражения (у шести из них - со стороны большего поражения легкого выполняли широкую торакотомию, а с другой стороны - миниторакотомию). Положение пациента на операционном столе - на здоровом боку с валиками, установленными под поясницу и между лопатками и с отведенной вверх рукой на стороне выполнения торакотомии. Трем пациентам с сочетанным поражением печени удаление гидатид произведено из торакофренолапаротомии в Х межреберье, одному больному с двухсторонним поражением легких - из продольной стернотомии. Двум больным при двухстороннем эхинококкозе легких и трем больным при сочетанном поражении легких и печени выполнена двухэтапная эхинококкэктомия.

Во всех ситуациях старались выполнять органосохраняющие вмешательства. Оптимальной операцией при эхинококкозе легких, к выполнению которой следует стремиться, является «идеальная» эхинококкэктомия - удаление кисты из фиброзной капсулы без нарушения целостности ее стенки (рисунок 6 а). Однако при таком способе имеется реальная опасность разрыва капсулы при мобилизации. Поэтому такой вариант вмешательства осуществлен только у четырех пациентов, а основным видом операции в двух третях наблюдений (23 пациента) была закрытая эхинококкэктомия.

Реже производили сублобарную атипичную резекцию; к лобэктомии пришлось прибегнуть в единственном случае. При наличии нескольких легочных кист у ряда пациентов сочетали выполнение «идеальной» и закрытой эхинококкэктомий с атипичной резекцией. Виды выполненных оперативных вмешательств представлены в таблице 10.

Таблица 10 Характер выполненных вмешательств при эхинококкозе легких

Хирургическая техника при эхинококкозе легких

В основном, при эхинококкозе легких использовали следующую хирургическую технику. После проведения ревизии захватывали зажимом участок легкого, прилегающий к кисте, выводили его на поверхность операционной раны и изолировали от окружающих тканей марлевыми салфетками (рисунок 6 б). Далее производили пункцию кисты иглой, подсоединенной к вакуум-аспиратору, в месте пролабирования ее на поверхность легкого (рисунок 6 в).

Дальнейшая тактика зависела от количества, размеров, локализации эхинококковых гидатид, наличия осложнений и других факторов. При кистах легких больших размеров, расположенных интрапаренхиматозно, при множественных гидатидах - прибегали к закрытой эхинококкэктомии. После аспирации содержимого кисты в ее полость болюсно инъецировали 80%-ный раствор глицерина на срок 5-7 минут. В это время выполняли мобилизацию других эхинококковых кист.

После аспирации глицерина, вскрывали просвет гидатиды, удаляли хитиновую оболочку и проводили повторную обработку полости салфетками или тупферами, смоченными глицерином с целью уничтожения зародышевых элементов, которые могут находиться в фиброзной капсуле вследствие попадания в нее из надрывов хитиновой оболочки кисты, образовавшихся в ходе мобилизации кисты (рисунок 6 г). Проводили ревизию остаточной полости кисты на предмет выявления сообщения с бронхами и сосудами. Далее выполняли капитонаж остаточной полости несколькими этажами кисетных швов, начиная от дна полости, и продвигаясь к поверхности. После затягивания швы обеспечивали тесное соприкосновение стенок полости и ее ликвидацию. При небольших размерах и относительно поверхностном расположении кисты наиболее простым, надежным и быстрым способом ее ликвидации была краевая резекция легкого.

Рисунок 6.

а) «идеальная» эхинококкэктомия: эхинококковая киста легкого, вылущенная из фиброзной капсулы; б) мобилизация участка легкого, содержащего кисту; в) чреспаренхиматозная пункция и вакуум-аспирация эхинококковой кисты легкого; г) закрытая эхинококкэктомия из легкого, противопаразитарная обработка остаточной полости тупфером; д) атипичная краевая резекция участка легкого, содержащего эхинококковую кисту, при помощи АИГ-неодимового лазера; е) видеоассистированное хирургическое вмешательство: эндоскоп установлен через торакопорт 10 мм в V межреберье по средней подмышечной линии, миниторакотомия 4 см в III межреберье по средней подмышечной линии. В глубине операционной раны - участок верхней доли легкого, содержащий кисту

У 7 больных при эхинококкэктомии (17 кист) использовали АИГ-неодимовый лазер MY-40 производства «Martin», Германия, с длиной волны 1318 нм, мощностью 40 Вт (рисунок 6 д), как для резекции легких, так и для обработки полости кисты расфокусированным лучом. Параметры этого высокоэнергетического лазера оптимальны для выполнения вмешательств именно на легких: в противоположность действию, например, СО2-лазера на ткань, практически не происходит проникновения фотонов вглубь ткани. Помимо эрадикации паразита, стерильности зоны воздействия на ткани, применение АИГ-неодимового лазера значительно сокращало время, необходимое для удаления гидатид. Благодаря минимальному повреждению легочной ткани с образованием тонкого равномерного струпа, 100%-ному гемостазу, аэростазу, обеспечивается быстрое расправление легкого с полным замещением резидуальной полости, что позволяет отказаться от ее капитонажа.

У трех пациентов с эхинококкозом печени и легких вмешательство было выполнено в два этапа. В выборе последовательности оперативных вмешательств ориентировались на соотношение размеров кист, характер течения заболевания, угрозу развития осложнений. У одного больного с множественными эхинококковыми кистами печени и несколькими, но меньших размеров, кистами в левом легком, первым этапом выполнили вмешательство на печени. У другого пациента с кистами в обоих органах больших и приблизительно одинаковых размеров, но с перфорацией легочной кисты в бронх, оперативное вмешательство на легком предшествовало удалению кист из печени. У третьего больного с сочетанным эхинококкозом органов грудной и брюшной полостей огромное количество паразитарных кист, не поддающееся подсчету, локализовалось в правом легком, средостении, печени, диафрагме, забрюшинной клетчатке. Ранее пациент был дважды оперирован по поводу эхинококкоза правого легкого. Выполнены нижняя лобэктомия, удаление эхинококковых кист различных размеров из верхней и средней долей легкого, средостения, мягких тканей грудной стенки, диафрагмы. Суммарно удалены более 80 эхинококковых кист. На фоне проведения химиотерапии через 4 месяца пациенту выполнены чрескожные пункционные дренирования эхинококковых кист печени, диафрагмы, забрюшинного пространства.

Одной пациентке с солитарными кистами правого и левого легких и множественным эхинококкозом правой доли печени выполнено комбинированное одномоментное вмешательство на трех полостях организма - обеих плевральных и брюшной: видеоассистированная атипичная краевая резекция правого легкого, видеоассистированная закрытая эхинококкэктомия из верхней доли левого легкого с капитонажем остаточной полости (рисунок 6 е), полузакрытая эхинококкэктомия двух кист больших размеров (одна из которых - двухкамерная) из печени.

Результаты лечения пациентов с эхинококкозом легких

Основными периоперационными осложнениями хирургического лечения эхинококкоза легких были длительный сброс воздуха по дренажам и экссудативный плеврит. Летальных исходов не было. Все пациенты после выписки из стационара были направлены в клинический отдел НИИ ТМиМП им. Е.М.Марциновского с рекомендацией проведения химиотерапии.

Рецидив заболевания в различные сроки после удаления легочных гидатид имел место у 5 пациентов (14%). в сроки от 5 месяцев до 10 лет после операции. Данные, характеризующие особенности течения заболевания у пациентов с рецидивом эхинококкоза, представлены в таблице 11.

Таблица 11 Особенности течения заболевания у пациентов с рецидивом эхинококкоза

Примечание: * - указан срок после выполнения последнего оперативного вмешательства

Как следует из результатов, рецидив может быть обусловлен невыявленными паразитарными кистами (поскольку иные причины выявления кисты через несколько месяцев после операции - маловероятны), а также нерадикальностью выполненного вмешательства. Однако в редких случаях рецидив может возникнуть и через значительный срок после хирургических вмешательств.

У 7 пациентов с эхинококкозом легких в качестве основного способа лечения применена химиотерапия. Из них пятеро ранее были оперированы по поводу паразитарных кист печени. Химиотерапию проводили по схеме: 3 курса перорального приема албендазола в дозировке 10 мг/кг в сутки в течение 21 дня с месячным перерывом между курсами. Эффективность лечения контролировали по результатам рентгенографии и/или КТ органов грудной клетки, которые выполняли в конце каждого курса терапии. Учитывая специфические изменения в формуле крови, иногда возникающие в ходе химиотерапии, один раз в неделю выполняли общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, исследовали биохимические показатели (коагулограмма, уровень трансаминаз и ферментов крови). Серьезных осложнений, связанных с проведением химиотерапии, не зарегистрировано.

Излечение (согласно критериям, разработанным ВОЗ) имело место у трех человек, улучшение - у четырех. Таким образом, результаты химиотерапии легочного эхинококкоза препаратами группы албендазола при небольших размерах гидатид можно характеризовать положительно. Тем не менее, мы считаем хирургическое удаление гидатид, обеспечивающее радикальность вмешательства, стабильные предсказуемые результаты, предпочтительным.

ВЫВОДЫ

1. Хирургическое вмешательство - единственный рациональный способ лечения пациентов с эхинококкозом сердца при любом размере кист, и оптимальный способ лечения пациентов с эхинококкозом легких при множественном или сочетанном их поражении, а также при солитарных кистах легких больших размеров. Дооперационная химиотерапия при диагностированных паразитарных кистах сердца принципиально порочна, опасна и недопустима.

2. Все сердечные гидатиды должны быть удалены, вне зависимости от их величины. При сочетанном поражении сердца и других органов при отсутствии возможности одномоментного удаления всех выявленных гидатид, вмешательство на сердце должно предшествовать санации других паразитарных очагов, независимо от соотношения размеров гидатид и вероятности развития осложнений.

3. Локализация эхинококка в сердце уже сама по себе свидетельствует о нетипичных характеристиках гельминта с включением агрессивных механизмов взаимоотношений между паразитом и организмом человека, быстрым ростом кисты с высокой вероятностью развития осложнений.

4. Исключение таких факторов риска заражения паразитом, как характер профессии, пребывание в эндемичных районах, контакт с животными, тем не менее, не гарантирует от инвазии гельминта; факторы пола и возраста мало влияют на заболеваемость эхинококкозом.

5. В большинстве наблюдений одновременно с эхинококкозом сердца имеет место поражение гельминтом других органов, что требует полного обследования пациента с применением всего арсенала методик в условиях многопрофильного стационара. Поскольку треть пациентов с выявленными паразитарными кистами в сердце ранее перенесли вмешательства по поводу эхинококкоза других органов, ЭхоКГ должна быть обязательным скрининговым методом в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу эхинококкоза любой локализации.

6. Интраоперационная ЭхоКГ снижает риск развития осложнений за счет выявления не диагностированных до вмешательства кист, выполнения прецизионного препарирования во время мобилизации гидатид и навигации при декомпрессионной пункции кисты. Применение интраоперационной ЭхоКГ должно стать обязательным элементом хирургического вмешательства при эхинококкозе сердца.

7. Лечение больных эхинококкозом сердца и легких должно быть комплексным, с обязательным использованием в послеоперационном периоде противорецидивной химиотерапии препаратами группы албендазола, независимо от радикальности и апаразитарности вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении эхинококкоза любой локализации целесообразно в комплексе диагностических мероприятий выполнять ЭхоКГ и МРТ для исключения сопутствующего поражения сердца. Учитывая факт, что часто при эхинококкозе сердца одновременно имеет место поражение других органов, обнаружение паразитарной кисты в сердце требует проведения тщательного обследования пациента с применением всего арсенала диагностических методик в условиях многопрофильного стационара.

2. Пациенты с паразитарными кистами в сердце подлежат хирургическому лечению, по возможности, в минимальные сроки после установления диагноза. При сочетанном поражении сердца и других органов и при невозможности одномоментного удаления всех выявленных гидатид, вмешательство на сердце должно предшествовать санации других паразитарных очагов, независимо от соотношения размеров гидатид и вероятности развития осложнений.

3. Все сердечные гидатиды должны быть удалены, вне зависимости от их величины; все крупные внесердечные кисты должны быть удалены (одномоментно или в несколько этапов); небольшие кисты могут быть оставлены для послеоперационной химиотерапии. Показанием к симультанному удалению гидатид служат: их анатомическая близость в пределах одной полости организма; техническая возможность удаления из одного хирургического доступа без его расширения; угроза развития осложнений при оставлении паразитарных кист (с учетом особенностей локализации).

4. В условиях измененной анатомии сердца для хирургической мобилизации паразитарных кист сердца показано применение интраоперационной эхокардиографии, благодаря чему снижается риск развития таких интраоперационных осложнений, как перфорация кисты и эмболия, - за счет прецизионного препарирования и навигации при выполнении декомпрессионной пункции кисты. Применение интраоперационной ЭхоКГ должно стать обязательным элементом хирургического вмешательства при эхинококкозе сердца.

5. Паразитарные кисты сердца, пролабирующие на наружную поверхность сердца (хотя бы частично), могут быть удалены на работающем сердце без искусственного кровообращения. При выполнении вмешательства по такой методике целесообразно выполнение кисетного шва вокруг наружной стенки кисты для контроля ситуации в случае развития массивного кровотечения, а также с целью апаразитарности.

6. Для профилактики рецидива заболевания показано тщательное соблюдение правил апаразитарности во время вмешательства и скрупулезное соблюдение техники антипаразитарной обработки кист. В качестве гермицида контактного действия при удалении паразитарных кист сердца и легких предпочтительно использование концентрированного (80-100%) раствора глицерина. Время экспозиции - не менее 5 минут. Несмотря на целесообразность полного удаления хитиновой оболочки кисты, ее фрагменты могут быть оставлены в клинических ситуациях, когда их элиминация может привести к развитию осложнений.

7. Учитывая высокую вероятность рецидива, всем пациентам, перенесшим вмешательство по поводу эхинококкоза сердца и/или легких, в послеоперационном периоде, независимо от радикальности и апаразитарности вмешательства, показано обязательное проведение не менее трех курсов химиотерапии албендазолом в дозировке 10 мг/кг в сутки; продолжительность курса - 3 недели с перерывом между курсами 1 месяц. В дальнейшем необходимо динамическое наблюдение 1 раз в 6 месяцев на протяжение, как минимум, трех лет. Целесообразно скрининговое обследование близких родственников пациентов с эхинококкозом на предмет выявления паразитарных кист.

8. При удалении эхинококковых кист из легких целесообразно применение АИГ-неодимового лазера с длиной волны 1318 нм, мощностью 40 Вт, в результате чего при максимальном сохранении легочной ткани обеспечиваются надежная эрадикация паразита, гемостаз, аэростаз, нет необходимости выполнения капитонажа резидуальной полости.

9. При солитарных эхинококковых кистах легкого возможно выполнение видеоассистированных миниинвазивных вмешательств; при множественных кистах целесообразна торакотомия с обработкой фиброзной капсулы кист АИГ-неодимовым лазером.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Объективная оценка эндохирургических доступов: эволюция методики А.Ю.Созон-Ярошевича // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева. - 2002. - Т. 3, № 5. - С. 287. (соавт.: С.Д.Климовский, К.С.Дейнека).

2. Роль чреспищеводной ЭхоКГ в диагностике поражений структур сердца на различных этапах лечения больных // Кардиология СНГ. - 2003. - Т. 1, Приложение. - С. 234. (соавт.: Л.В.Попов, И.А.Борисов, Л.В.Волкова, М.Ю.Уйманова).

3. Проблема гемостаза в кардиохирургии: что изменяется при выполнении операции на работающем сердце? // Бескровная хирургия: Новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии. - Сочи, 2003. - С. 51. (соавт.: Л.В.Попов, И.А.Борисов, А.В.Морозов, К.Ф.Ким).

4. Остеомиелит грудины и ребер после кардиохирургических операций // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2003. - Т. 5, Приложение 1. - С. 30. (соавт.: Л.В.Попов, И.А.Борисов, А.В.Морозов).

5. Роль чреспищеводной ЭхоКГ в диагностике поражений сердца на различных этапах лечения больных // 4-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 2003. - С. 72-73. (соавт.: Л.В.Попов, И.А.Борисов, Л.В.Волкова).

6. Чреспищеводная ЭхоКГ для диагностики генеза сердечной недостаточности при операциях на сердце // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева. - 2003. - Т. 4, № 11. - С. 294. (соавт.: Л.В.Попов, Л.В.Волкова, И.А.Борисов).

7. Чреспищеводная интраоперационная эхокардиография в кардиохирургии: / Пособие для врачей. - М.: МЗСР РФ, 2003. - 48 с. (соавт.: Попов Л.В., Волкова Л.В.).

8. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография при коррекции низкого сердечного выброса // Современные методы инструментальной диагностики. - М., 2004. - С. 46-48. (соавт.: Попов Л.В., Волкова Л.В.).

9. Heart echinococcus: current problems and surgical treatment // 53-th international congress of European Association of Cardiovascular Surgeons (EACVS). - Ljubljana, 2004. - P. 39-40. (соавт.: Ю.Л.Шевченко).

10. Проблема инфекционного эндокардита: взгляд кардиохирургов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - Т. 3, № 4, Приложение. - С. 539. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, А.В.Морозов).

11. Возможности интраоперационного ультразвукового контроля при вмешательствах на сердце // Материалы съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального Федерального округа. - М., 2004. - С. 270. (соавт.: л.в.Попов, л.в.волкова).

12. Экстренные операции в плановой кардиохирургической практике // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева. - 2004. - Т. 5, № 11. - С. 35. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, И.А.Борисов, Л.В.Попов, А.В.Морозов, А.В.Стоногин, О.С.Новосельцев).

13. Эхинококкоз сердца: состояние проблемы и хирургическое лечение // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева. - 2004. - Т. 5, № 11. - С. 278. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, Г.Х.Мусаев).

14. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография при вмешательствах на сердце - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. - 208 с. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, Л.В.Волкова).

15. Тактика диагностики и лечения пациентов с кардиохирургическими заболеваниями и общехирургической патологией // Хирургия. - 2006. - № 4. - С. 79. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, И.А.Борисов, Л.В.Попов, А.В.Морозов, А.В.Стоногин, Е.Ю.Патока, Ю.А.Аблицов, С.Б.Кашеваров)

16. Тактика и результаты хирургического лечения абсцессов сердца // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева. - 2005. - Т. 6, № 5. - С. 31. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, А.В.Стоногин).

17. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза сердца // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - Т. 4, № 4, Приложение. - С. 24. (соавт.: Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Мусаев Г.Х.).

18. Echinococcosis of the heart: current problems and surgical perspectives // 54-th international congress of European Association of Cardiovascular Surgeons (EACVS). - Athens, 2005. - P. 724. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, И.А.Борисов, Л.В.Попов, А.В.Морозов, Г.Х.Мусаев).

19. Heart abscesses: tactics and results of surgical treatment // 7-th Symposium of World Artificial Organ, Immunology and Transplantation Society (WAITS). - Saint Petersburg, 2005. - P. 86. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, И.А.Борисов, Г.Х.Мусаев, Л.В.Попов, А.В.Морозов).

20. Diagnostics and treatment of heart echinococcosis // 7-th Symposium of World Artificial Organ, Immunology and Transplantation Society (WAITS). - Saint Petersburg, 2005. - P. 90-91. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, И.А.Борисов, Г.Х.Мусаев, Л.В.Попов, А.В.Морозов).

21. Гибкая эндоскопия в подготовке пациентов к операциям на открытом сердце // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева. - 2005. - Т. 6, № 3. - С. 127. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, И.А.Борисов, Е.Ю.Патока, А.В.Стоногин).

22. Heart echinococcosis: current problems and surgical treatment // 23-th international cardiovascular surgical symposium. Zurs am Arlberg, 2005. - P. 23. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, И.А.Борисов, Л.В.Попов, А.В.Морозов, Г.Х.Мусаев).

23. Эхинококкоз сердца // Актуальные вопросы грудной хирургии. - М., 2005. - С. 132-141. (соавт.: Г.Х.Мусаев).

24. Экстренные операции в плановой хирургической клинике // Актуальные вопросы грудной хирургии. - М., 2005. - С. 141-146. (соавт.: О.С.Новосельцев, Л.В.Попов, И.А.Борисов).

25. Heart echinococcosis: current problems and surgical treatment // Multimedia manual of cardiothoracic surgery (интернет-журнал международного общества кардио-торакальных хирургов www. mmctsnet.ctsnetjournals.org - с 10.08.2006) (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Г.Х.Мусаев, А.В.Морозов).

26. Чреспищеводная интраоперационная эхокардиография в кардиохирургии. // Интраоперационное ультразвуковое исследование в частной хирургии.- М., 2006. - С. 119-171. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, Л.В.Волкова).

27. Эхинококкоз сердца: состояние проблемы и результаты лечения // Вестн. Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. - 2006. - Т. 1, № 1. - С. 75-80. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Г.Х.Мусаев).

28. Diagnostics and treatment of heart echinococcosis // 4-th Croatian international surgical cjngress. - Zagreb, 2006. - P. 283. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Г.Х.Мусаев, А.В.Морозов).

29. Diagnostics and treatment of heart echinococcosis // 16-th world surgical congress. - Ottava, 2006. - P. 1627. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, Г.Х.Мусаев,).

30. Эхинококкоз сердца: проблемы и хирургическое лечение // Актуальные проблемы кардиохирургии. - Донецк, 2006. - С. 141-145. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Г.Х.Мусаев, А.В.Морозов)

31. Хирургическое лечение абсцессов сердца // Актуальные вопросы современной хирургии. - Астрахань, 2006. - С. 58. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, А.В.Стоногин).

32. Хирургическое лечение абсцессов сердца // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева. - 2006. - Т. 7, № 3. - С. 41. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Л.В.Попов, А.В.Стоногин).

33. Ультразвуковая диагностика абсцессов сердца // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева. - 2006. - Т. 7, № 3. - С. 193. (соавт.: Л.В.Волкова, Л.В.Попов).

34. Эхинококкоз органов грудной клетки: состояние проблемы и результаты лечения // Вестн. Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - Т. 17, Приложение, Часть 2. - С. 800. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Ю.А.Аблицов).

35. Видеотехнологии в торакальной хирургии // Альманах клинической медицины. - 2007. - Т. 16, Приложение. - С. 214-216. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Ю.А.Аблицов, С.Б.Кашеваров, В.И.Василашко, А.Ю.Аблицов, С.С.Орлов).

36. Эхинококкоз сердца и легких: стратегия и тактика лечения // Альманах клинической медицины. - 2007. - Т. 16, Приложение. - С. 216-218. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Ю.А.Аблицов).

37. Surgical treatment of heart abscesses // 25-th international cardiovascular surgical symposium. Zurs am Arlberg, 2007. - P. 29. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, И.Г.Березовец, Л.В.Попов, В.Г.Гудымович).

38. Особенности клинической диагностики и хирургического лечения эхинококкоза сердца и легких // Вестн. Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. - 2007. - Т. 2, № 1, Приложение. - С. 4-5. (соавт.: Ю.Л.Шевченко, Ю.А.Аблицов).

39. Видеотехнологии в торакальной хирургии // Вестн. Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. - 2007. - Т. 2, № 1. - С. 100-101. (соавт.: Ю.А.Аблицов, С.Б.Кашеваров, В.И.Василашко, А.Ю.Аблицов, С.С.Орлов).

40. Эхинококкоз сердца - проблема хирургическая // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева. - 2007. - Т. 8, № 3. - С. 24. (соавт.: Ю.Л.Шевченко).

41. Семейный эхинококкоз: одномоментная эхинококкэктомия у пациентки с множественными паразитарными кистами лёгких и печени и миниинвазивное хирургическое вмешательство у пациента с эхинококкозом печени // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. - 2007. - Т. 2, № 2. - С. 135.

Размещено на Allbest.ru