Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.03 Эндокринология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА: СОСУДИСТЫЕ, ТОКСИЧЕСКИЕ И ГОРМОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

ШАМХАЛОВА М.Ш.

Москва 2008

Работа выполнена в ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Шестакова Марина Владимировна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Борисов Игорь Анатольевич

Доктор медицинских наук, профессор Анциферов Михаил Борисович

Доктор медицинских наук Воронцов Александр Валерьевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Защита диссертации состоится «___» _________2008 г.

в __ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.126.01 при ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий по адресу:

117036 Москва, ул.Дм. Ульянова, д.11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий

Автореферат разослан «___»_________2008 г.

Ученый секретарь совета,

Доктор медицинских наук Т.В. Семичева

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Распространенность сахарного диабета (СД) неуклонно возрастает. С увеличением продолжительности жизни больных диабетом все более актуальной становится проблема поздних осложнений заболевания, вызывающих раннюю инвалидизацию и смертность. Поражение почек при СД остается важной проблемой национального здравоохранения развитых стран. По потребности в лечении гемодиализом и трансплантации почек больные диабетом прочно удерживают лидерство в этих странах (USRDS, 2006). Мало изученным вопросом диабетологии остается поражение почек у больных СД 2 типа и факторы, определяющие темпы прогрессирования данного осложнения. Это тем более тревожно, что распространенность почечной недостаточности нарастает особенно очевидно за счет больных СД 2 типа (Wolf G et al., 2003). Выживаемость пациентов с СД 2 типа, получающих диализ чрезвычайно низка и сопоставима с выживаемостью при метастазирующих онкологических заболеваниях (Koch M. Et al., 1997). В России вопросы оказания помощи больным СД 2 типа на стадии терминальной почечной недостаточности (ТПН) стоят чрезвычайно остро. Доля больных СД с терминальной стадий хронической почечной недостаточности (ХПН), получающих лечение программным гемодиализом, составляет 7.9% (из них 74.6% - больные СД 1 типа и только 25.4% - больные СД 2 типа) при реальной потребности 30-40% (Бикбов Б.Т., 2007). Следствием дефицита гемодиализных мест является отказ в лечении наиболее сложным категориям больных, в частности пожилым, страдающим СД 2 типа. Состояние проблемы оправдывает усилия по поиску средств профилактики развития и прогрессирования почечной патологии у больных СД 2 типа.

Стереотипное представление о диабетической нефропатии (ДН) у больных СД 2 типа может маскировать различные почечные заболевания, сочетание которых носит взаимно отягощающий характер. Следует учитывать предсуществующие дополнительные повреждения почек, ответственные за комплексную почечную патологию. Одной из наиболее частых причин развития почечной недостаточности у пожилых больных СД 2 типа в настоящее время признается ишемическая нефропатия (ИН), развивающаяся вследствие атеросклеротического поражения почечных артерий (Гордеев А.В., 2002). Учитывая, что СД является значимым фактором риска развития ИН, актуальна выработка методов ранней диагностики для дифференцированного подхода в выборе терапевтической тактики.

Патогенетические механизмы развития ишемического поражения почечной ткани тесно сопряжены с повышенным риском развития контрастиндуцированной нефропатии (КИН), спровоцированной приемом радиопрепаратов у больных СД 2 типа. КИН стала важной клинической проблемой, растущей параллельно с широким распространением диагностических и лечебных процедур у больных СД 2 типа с использованием контрастных средств, ввиду основного пути их элиминации через почки. Необходимость проведения этих процедур у больных СД 2 типа обусловлена, прежде всего, высоким риском развития ишемической болезни сердца (ИБС), эталонным методом своевременной диагностики которой является коронарная ангиография (КАГ). КИН стала третьей по частоте причиной острой почечной недостаточности (ОПН) у госпитализированных пациентов (Nash K. Et al., 2002). СД - критический фактор риска ухудшения почечной функции после проведения контрастных процедур (Mehran R. et al., 2004). Вероятность развития КИН остается значительной, несмотря на использование низкотоксичных агентов в группах высокого риска. У больных СД даже в этом случае осложнения развиваются в 3 раза чаще, чем у лиц без диабета (Rudnick M.R. et al., 2003). Актуально определение маркеров риска развития КИН, а также разработка эффективных мер профилактики почечной дисфункции при проведении контрастных процедур у больных СД 2 типа.

Интенсивные исследования последних лет показали ключевую роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в развитии и прогрессировании ДН (Cooper ME., 2004). Несмотря на большие достижения по блокаде РААС, продолжает расти число пациентов с прогрессивной потерей почечной функции. Для оптимизации прогноза больных СД 2 типа с почечной патологией необходимы исследования по определению метаболических, гемодинамических, гормональных и генетических аспектов восприятия терапии, блокирующей РААС, что позволит обосновать новые подходы индивидуализированной ренопротективной терапии.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось изучение сосудистых, гормональных и токсических особенностей почечной патологии у больных сахарным диабетом 2 типа, обоснование принципов их диагностики, рациональной терапии и профилактики.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность, клинические особенности, факторы риска и прогностическую значимость ишемической нефропатии у больных СД 2 типа.

2. Определить критерии скрининга и ранней диагностики ишемической нефропатии у больных СД 2 типа.

3. Установить частоту развития и факторы риска контрастиндуцированной нефропатии у больных СД 2 типа после проведения коронарографии.

4. Разработать алгоритм подготовки и проведения контрастных процедур у больных СД 2 типа, снижающий риск контрастиндуцированной нефропатии.

5. Оценить эффективность блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных СД 2 типа с диабетической нефропатией на фоне длительной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и определить пути ее оптимизации.

6. Установить факторы прогрессирования почечной и кардиальной патологии у больных СД 2 типа с диабетической нефропатией.

Научная новизна

Впервые изучены особенности ИН у больных СД 2 типа, развивающейся вследствие атеросклеротического поражения почечных артерий (ПА). Определена высокая распространенность патологии среди больных СД 2 типа с артериальной гипертонией (АГ) в возрасте старше 50 лет при проведении ультразвукового дуплексного сканирования. Показано, что в группу повышенного риска развития ИН при СД 2 типа входят лица, подверженные КАГ, злоупотребляющие никотином, с коронарной и периферической сосудистой патологией, перенесшие инфаркт миокарда, гиперфибриногенемией, изолированной артериальной гипертонией, нуждающиеся для контроля артериального давления (АД) в трех и более антигипертензивных препаратах.

Впервые показана безопасность верификации диагноза стеноза ПА у больных СД 2 типа со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) > 30 мл/мин/1,73 м2 с помощью магнитно-резонансной ангиографии (МРА) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) при соблюдении методов профилактики КИН.

Впервые проведена оценка прогностической значимости ИН для больных СД 2 типа. Показано, что ИН является значимым фактором риска прогрессирования почечной и кардиальной патологии, а также повышенной смертности.

Впервые определена распространенность и факторы риска развития КИН у больных СД 2 типа при проведении коронарографии и/или коронарной ангиопластики. Показано, что сниженная фракция выброса левого желудочка (<40%), анемия (гемоглобин крови 128 г/л), прием диуретиков в перипроцедурный период, высокая доза контрастного препарата, множественное поражение коронарных сосудов, необходимость проведения серьезного инвазивного вмешательства - транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБА), аортокоронарного шунтирования (АКШ) - значимо повышают риск развития КИН

Впервые проведено комплексное изучение состояния РААС у больных СД 2 типа с ДН на фоне длительной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Установлена распространенность и роль повышенного уровня ангиотензина II (AII) (феномен ускользания блокады AII), сопряженного с повышенной активностью ренина плазмы, в недостаточном рено- и кардиопротективном эффекте блокады РААС.

Впервые на основании построения статистической модели прогнозирования проведена оценка роли альдостерона плазмы в прогрессирование почечной и кардиальной патологии у больных СД 2 типа с ДН. Показана его значимость как «фактора выживания» наряду с повышенным уровнем креатинина сыворотки крови, сниженной СКФ, перенесенным инфарктом миокарда, пониженной фракцией выброса левого желудочка, наличием диабетической ретинопатии (ДР).

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило установить роль сосудистой патологии (ИН), токсических факторов (КИН) и гормональных факторов (гормонов РААС) в процессах развития и прогрессирования поражения почек у больных СД 2 типа. Выявленные клинические, лабораторные и инструментальные маркеры указанных факторов развития почечной патологии позволят определить группы больных СД 2 типа с повышенным риском развития и прогрессирования почечных повреждений.

Разработан алгоритм скрининга, диагностики и терапии ИН у больных СД 2 типа.

Разработан и предложен к внедрению в практику алгоритм подготовки и проведения контрастных процедур у больных СД 2 типа для минимизации риска развития КИН.

Установленная роль активности гормонов РААС в прогрессирование почечной и кардиальной патологии у больных СД 2 типа с ДН обосновывает индивидуализированный подход оптимальной блокады системы.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на межотделенченской научной конференции ФГУ Эндокринологического научного центра Росмедтехнологий. Представленные в работе результаты доложены на Втором Российском диабетологическом конгрессе (Москва, 2002 г.), IV и V Конференциях Российского диализного общества (Санкт-Петербург, 2005 г., Москва, 2007 г.), 42 и 43 Конгрессах Европейской ассоциации по изучению диабета EASD (Копенгаген 2006 г., Амстердам 2007 г.), 1 Международном Конгрессе по проблемам ожирения, диабета, гипертонии (Берлин 2006 г.), XLIII Конгрессе Европейского нефрологического общества - Европейского общества диализа и трансплантации (ERA-EDTA) (Глазго 2006 г.), Европейском конгрессе кардиологов (Вена 2007 г.).

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в виде 68 печатных работ в отечественных и зарубежных научных изданиях, из них 2 монографии (2003, 2006 гг.), 3 методические разработки для практического здравоохранения (2000, 2002, 2006), 1 руководство для врачей (2006).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 235 страницах и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, характеристика материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель включает 370 источника (20 отечественных и 350 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и содержит 27 таблиц. Вклад соавторов отражен в публикациях по теме диссертации.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения диабетической нефропатии и гемодиализа ФГУ Эндокринологического научного центра Росмедтехнологий, отделений диабетической нефропатии региональных диабетологических центров, используются в лекционном курсе кафедры детской эндокринологии с курсами диабетологии и эндокринологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных

В исследование было включено 400 больных СД 2 типа, 76 больных с ишемической болезнью сердца без СД, а также 12 здоровых добровольцев в качестве группы контроля. Обследуемые были разделены на группы в зависимости от конкретных целей и задач исследования.

В первой части работы изучали распространенность ИН, особенности ее клинического течения и прогностическую значимость у больных СД 2 типа. В исследование было включено 157 пациентов (63 мужчин и 94 женщин), находившихся на амбулаторном или стационарном лечении в ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий. Скрининг стеноза (ПА) проводили с использованием УЗДГ, верификацию диагноза - с использованием МСКТ и МРА. Кроме того, был проведен анализ частоты стеноза ПА по данным селективной ангиографии у 30пациентов с СД 2 типа и 26 пациентов без диабета, подвергшихся КАГ в консультативно-диагностическом отделении Научного Центра Сердечно-сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Во второй части работы проведен ретроспективный анализ регистрации и оценка значимости различных факторов риска развития КИН у 151 пациента с диабетом 2 типа и 50 пациентов без диабета, подвергшихся процедуре коронарографии и/или коронарной ангиопластики в период между 2000 и 2007 годами в консультативно-диагностическом отделении Научного Центра Сердечно-сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Третий раздел работы посвящен комплексному изучению состояния РААС у 62 больных СД 2 типа с ДН на фоне длительной терапии ИАПФ. Контрольную группу составили 12 сопоставимые по возрасту нормотензивные лица без СД. Оценивали факторы прогрессирования почечной и кардиальной патологии у этой категории больных.

Обследование пациентов проводили с использованием общеклинических и специальных методов исследования. Общеклиническое исследование включало определение основных клинических и биохимических параметров анализа крови и мочи, исследование уровня гликированного гемоглобина и альбуминурии по стандартным методикам, СКФ с использованием формулы Кокрофта-Голта (норма: для мужчин 100-150 мл/мин/1,73м2, для женщин 85-130 мл/мин/1,73м2), офтальмологическое и кардиологическое обследование. Выбор специальных методов исследования определялся целями и задачами выполняемой работы.

Методы визуализации артерий

Дуплексную ультрасонографию ПА и брюшной аорты проводили аппаратом Philips SD 800 при помощи трансабдоминального секторального мультичастотного датчика Р4-2. Исследование осуществлялось в B-режиме в реальном масштабе времени, транслюмбальным и трансабдоминальным доступами. Оценивались размеры почек, толщина кортикального слоя почек, наличие конкрементов. С помощью цветной доплерографии в режиме цветного доплеровского картирования оценивали диаметр почечных артерий и брюшной аорты, определяли такие показатели как пиковая скорость кровотока в систолу и диастолу, линейную скорость кровотока, рассчитывали артерио-аортальный градиент, наличие, степень и протяженность атеросклеротических бляшек, наличие и протяженность зон окклюзии. Стандартными критериями для диагностики значимого стеноза ПА (60%) были: 1) пик систолической скорости кровотока 180 см/сек (чувствительность 94%); 2) соотношение между пиками систолической скорости кровотока в ПАх к пику систолической скорости кровотока в брюшной аорте (артерио-аортальный градиент) > 3.5. Исследование было выполнено в клинико-диагностическом отделении Научного Центра Сердечно-сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (зав. отделением - академик РАМН, проф. Ю.И. Бузиашвили).

Мультиспиральную компьютерную томографию проводили для верификации диагноза выявленного стеноза почечных артерий пациентам с сохраненной почечной функцией (СКФ> 60 мл/мин) при помощи аппарата МСКТ «Somaton Emotion 16» («Siemens», Германия); толщина среза 1,5 мм, коллимация среза 1,5 мм. Сывороточный креатинин всем пациентам определялся в течение недели до и в течение 48 -72 часов после исследования. Перед проведением МСКТ были приняты меры профилактики КИН: оральная гидратация в течение 48 часов до и после процедуры в количестве 1 л жидкости в сутки, отменены нефротоксичные препараты (нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики), диуретики, а также метформин во избежание развития лактат ацидоза. Прием препаратов был возобновлен через 48 часов после определения нормального контрольного уровня креатинина. Протокол контрастирования предусматривал внутривенное введение в кубитальную вену (катетер G 18) 50 мл изоосмолярного неионного контрастного препарата «Визипак - 320», содержащего 652 мг йодиксанола, со скоростью 3 мл/с. Препарат вводился при помощи одноцилиндрового КТ шприца «VISTRON CT» («Medrad», США). Автоматический запуск сканирования в артериальную фазу осуществлялся при 70 H. Реконструкция серии КТ сканов проводилось в программе «In Space» (программный продукт Siemens, Германия; версия 2006 G). Реконструированные 3D изображения обрабатывались и редактировались полуавтоматически при помощи следующих 3D протоколов: MIP - проекция максимальных интенсивностей; SSD - дисплей оттененных поверхностей; VRT - объемное представление. Исследование было выполнено в отделении рентгенодиагностики и интервенционной радиологии (зав. отделением - д.м.н. Ремизов О.В., главный научный сотрудник - д.м.н. Бухман А.И.) отдела лучевой диагностики ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (руководитель отдела - д.м.н. А.В. Воронцов).

Лицам со сниженной почечной функцией (СКФ60 мл/мин) верификацию диагноза проводили с помощью магнитно-резонансной ангиографии брюшной аорты и ПА на томографе Magnetom Avanto фирмы Siemens (Германия) с напряженностью поля 1,5 Тл. При проведении исследования использовалась стандартная укладка пациента лежа на спине. Для введения контрастного препарата использовался автоматический шприц фирмы «TYCO» (скорость введения - 2 мл/сек). Исследование начиналось с двух программ, позволяющих оценить анатомические особенности почек и расположение брюшной аорты и ПА: Т2-взвешенные изображения во фронтальной плоскости (последовательность True FISP) и Т1-взвешенные изображения в поперечной плоскости (стандартная градиентная последовательность). Программы запускалась одновременно с введением 20 мл контрастного вещества Омнискан (Gadodiamide), после чего вводилось 20 мл физиологического раствора. Для определение времени достижения болюсом контрастного препарата области интереса выставлялся один поперечный срез через аорту в месте отхождения почечных артерий. Исследование проводилось со скоростью 1 срез в секунду в течение 30-50 секунд. Полученные изображения загружались в программу «Mean Curve» (Siemens), где строился график зависимости интенсивности сигнала аорты от времени. Из графика определялось время, за которое болюс контрастного препарата попадает в область интереса (время болюса). Для трехмерных реконструкций использовались изображения, которые получались путем вычитания «маски» (томограммы без введения контраста) из ангиограмм. Проводилось несколько видов реконструкций: проекции максимальной интенсивности во фронтальной и поперечной плоскости, многоплоскостные реконструкции в кривой плоскости, соответствующей ходу почечных артерий. Наличие стенозов определялось как дефект контрастирования. Величина стеноза определялась в процентном отношении после измерения диаметра сосуда до стеноза и в месте стеноза. Гемодинамически значимыми считались стенозы более 50%. Исследование было выполнено в отделе томографии Института кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ (руководитель отдела томографии - академик РАМН, проф. Терновой С.К).

Селективная коронарография проводились на ангиокардиографических установках фирмы «Philips» (Голландия) и «ХRЕ» (США), позволяющих автоматически проводить ангиометрические и морфометрические расчеты. Для катетеризации аорты, с возможностью последующего выполнения КАГ использовали методику Judkins с введением катетера трансфеморальным доступом по методу Seldinger. Для контрастирования полостей сердца и магистральных сосудов использовалось неионное низкоосмолярное контрастное вещество «Омнипак - 300» (Iohexol), которое вводилось со скоростью 7-9 мл/сек в устье левой коронарной артерии и со скоростью 4-6 мл/сек. в устье правой коронарной артерии. Съемка выполнялась со скоростью 25 кадров/сек. Коронарография левой коронарной артерии производилась в 4-8 проекциях, а правой коронарной артерии - в 4-6 проекциях. Выполнение исследования сопровождалось постоянным мониторированием артериального давления, электрокардиографии в трех стандартных отведениях. Ангиометрия проводилась с помощью интегрированной компьютерной системы количественного автоматического анализа коронарных артерий (QСА) (Philips Medical Systems). Гемодинамически значимыми считали сужение коронарной артерии более 50%.

Для анализа частоты стеноза почечных артерий у больных СД 2 типа, подвергшихся КАГ, была проведена селективная ангиография ПА. Контрольную группу составили 26 лица без СД, которым провели аналогичные процедуры. Исследование проводилось на ангиокардиографических установках фирмы «Philips» (Голландия) и «ХRЕ» (США). Для катетеризации устий почечных артерий использовали методику Judkins с введением катетера трансфеморальным доступом по методу Seldinger. Для контрастирования использовалось неионное низкоосмолярное контрастное вещество «Омнипак - 300» (Iohexol), которое вводилось со скоростью 14-15 мл/сек. Съемка выполнялась со скоростью 25 кадров/сек. Гемодинамически значимыми считали сужение ПА более 50%. Исследования проводилось в клинико-диагностическом отделении Научного Центра Сердечно-сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (зав. отделением - академик РАМН, проф. Ю.И. Бузиашвили).

Методы гормонального обследования

Гормональное обследование включало определение активности ренина плазмы, уровней альдостерона, ангиотензина II, эндотелина-1, эритропоэтина. Взятие крови для определения основных составляющих РААС осуществлялось в стандартных условиях после двухчасового отдыха в положении лежа. Образцы крови центрифугировались при -4С, затем сыворотка и плазма замораживалась при -30С до момента определения. Активность ренина плазмы определялась методом радиоиммунного анализа (IMMUNOTECH, Czech Republic). Концентрация AII в плазме крови определялась методом иммуноферментного анализа с экстракцией (PENINSULA LABORATORIES, INC, San Carlos,USA). Концентрация альдостерона в сыворотке крови определялась методом радиоиммунного анализа (IMMUNOTECH, Czech Republic). Исследование проводилось в лаборатории биохимии гормонов ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (руководитель - д.м.н., профессор Н.П. Гончаров). Концентрация эндотелина-1 в плазме крови определялась методом иммуноферментного анализа (BIOMERICA, Vienna, Austria), эритропоэтин сыворотки крови определяли методом иммуноферментного анализа с использованием набора «Biomerica EPO ELISA» («BIOMERICA INC», США) в лаборатории клинической биохимии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (руководитель - А.В. Ильин).

Методы статистического анализа

Статистический анализ данных проводили с применением пакета прикладных программ SAS Version 6.12 (Inst. USA). Для описания распределения показателя определяли среднее значение, стандартную ошибку средней и стандартное квадратичное отклонение. Анализ межгрупповых различий проводили с использованием теста 2 для категориальных и t-критерия Стьюдента для непрерывных признаков. Статистически значимыми считали различия при уровне p<0,05. Для исследования взаимосвязи между признаками использовался метод ранговой корреляции по Спирмену. Динамика изучаемых признаков определялась с помощью расчета изменения каждого из показателей в указанные сроки от момента включения в исследование с использованием значений M (среднего показателя), M (разницы средних показателей), m (средней ошибки), m (средней ошибки разницы) и t-критерия. Для определения признаков, ассоциированных со временем наступления изучаемого исхода была использована модель пропорционального риска Кокса. Исследования предсказательной ценности факторов в моделях логистической регрессии и в модели Кокса проводили с поправкой на пол и возраст. При определении ценности нескольких факторов эти модели использовали в опции пошагового отбора (многомерный анализ). Анализ вероятности наступления изучаемого исхода в определенный период времени (анализ выживания) осуществлялся с использованием метода Каплана-Мейера. Достоверность определяли по long-rank критерию.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности клиники и диагностики ИН у больных сахарным диабетом 2 типа

В настоящий раздел исследования было включено 157 пациентов с СД 2 типа в возрасте старше 50 лет, обратившихся за амбулаторной и стационарной помощью в ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий. Общая характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Общая характеристика обследованных больных СД 2 типа (n=157)

Показатель	MSD, %
Возраст, годы	61,5± 6,9
Пол, Мужчины/Женщины, %	40/60
Длительность СД 2 типа, годы	10,5±7,3
Длительность АГ, годы	10,5±7,8
Диабетическая нефропатия, %	32,2
Систолическое АД, мм.рт.ст (среднее)	137,6±15,9
Диастолическое АД, мм.рт.ст. (среднее)	76,6±9,8
HbA1c, %	8,3±1,7
Креатинин сыворотки, мкмоль/л	85,6±31,3
СКФ, мл/мин/1,73 м2	93,7 32,9
Холестерин сыворотки, ммоль/л	5,9±1,3
Триглицериды, моль/л	2,34±1,9
Мочевая кислота, ммоль/л	366,4±116,8
Диабетическая ретинопатия, %	43,9
Гипертоническая ангиоретинопатия, %	47,7
Курение, %	15,9
Гипертрофия левого желудочка, %	67,5
Фракция выброса левого желудочка, %	57,4±7,7

В результате проведенного исследования с использованием УЗДГ брюшной аорты и ПА у 58 (36,9%) пациентов с СД 2 типа был выявлен стеноз ПА, из них: у 47 (29,9%) пациентов - односторонний, у 11 (7 %) - двусторонний (рисунок.1).

Рисунок 1. Частота стеноза ПА у больных СД 2 типа по результатам УЗДГ

Наиболее частой причиной стеноза ПА у больных СД 2 типа является атеросклероз. Более редкие причины - фиброзно-мышечная дисплазия, системные васкулиты, нейрофиброматоз, тромбоз мелких сосудов при антифосфолипидном синдроме - характерны для лиц, в целом, более молодого возраста и составляют, по данным литературы, не более 10%. Высокая распространенность ИН у больных СД 2 типа может рассматриваться как результат ранней вовлеченности ПА в ускоренный генерализованный атеросклеротический процесс, во многом спровоцированный нарушением углеводного обмена.

При сравнении пациентов с СД 2 типа с и без ИН, не было выявлено значимых отличий в возрасте, уровне гликированного гемоглобина, холестерина, триглицеридов, креатинина сыворотки крови, СКФ, мочевой кислоты, альбуминурии, уровне среднего АД по методу суточного мониторирования, фракции выброса левого желудочка сердца, частоте диабетической и гипертонической ретинопатии, диабетической нефропатии. Статистически значимые различия отмечались в частоте случаев инфаркта миокарда в анамнезе, злоупотреблении никотином, толщине межжелудочковой перегородки сердца (ТМЖПС), наличии атеросклероза периферических сосудов, коронарных артерий, изолированной систолической АГ, количестве антигипертензивных препаратов для контроля АД, асимметрии почек (разнице в продольных размерах почек по УЗДГ обследуемого лица>11мм), уровне фибриногена (таблица 2).

Таблица 2. Основные клинические и лабораторные параметры больных СД 2 типа с ИН и без ИН (MSD,%)

Показатель	Больные СД 2 типа с ИН (n=58)	Больные СД 2 типа без ИН (n=99)
Курение, %	25,9**	9,1
ТМЖПС, мм	13,2±1,4**	11,9±1,3
Инфаркт миокарда в анамнезе, %	27,6*	13,1
Инсульт в анамнезе, %	5,2	6,1
Изолированная систолическая АГ, %	20,7*	7,1
Фибриноген, мг/дл	434,4128,1**	359,277,1
Атеросклероз брахиоцефальных сосудов, %	20,7*	7,1
Атеросклероз сосудов нижних конечностей, %	8,6*	1
Атеросклероз коронарных артерий, %	34,5*	12,1
Прием 3 антигипертензивных препаратов, %	33,1*	16,2
Асимметрия почек 11мм, %	30*	16

*p<0,05; **p<0,01

Длительно существующая артериальная гипертония, резистентная даже к многокомпонентной антигипертензивной терапии, требует целенаправленного поиска поражения ПА у больных СД 2 типа. У них значительно чаще диагностируется ИН. У этой категории пациентов стеноз ПА - фактор риска быстрого снижения фильтрационной функции почек. В нашем исследовании у пациентов группы ИН помимо вышеописанной резистентности, в 5 раз чаще определялась изолированная систолическая АГ, ассоциированная с необратимым ремоделированием крупных сосудов и неблагоприятным сердечно-сосудистым и почечным прогнозом. Неблагоприятное сочетание стеноза ПА и этого вида гипертонии, по-видимому, и ведет к значительному снижению СКФ, поскольку приводит к более выраженному нефросклерозу. АГ при ИН значительно чаще сопровождается поражением органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, сердечная недостаточность, неврологические нарушения, гипертоническая ретинопатия). Ранняя «немая» фаза ИН, не сопровождающаяся значительным подъемом АД, почечной дисфункцией, может быть выявлена у лиц с ИБС, цереброваскулярной патологией, окклюзией сонных артерий, поражением периферических артерий. Характерное для стеноза ПА сочетанное поражение коронарных и периферических сосудов было продемонстрировано по результатам нашего исследования. Сердечно-сосудистые заболевания длительное время маскируют нарушения функции почек, а развивающаяся ХПН сама по себе становится проатерогенным фактором. Повреждающее воздействие курения на почки, включающее активацию симпатической нервной системы, дисфункцию эндотелиальных клеток, несомненно, вносит свой вклад в развитие ИН. Являясь фактором риска атеросклероза, табакокурение поддерживает прогрессирование процесса. В ходе исследования был определен более высокий уровень фибриногена у больных с ИН, по сравнению с лицами без ИН. Фибриноген рассматривается как независимый фактор риска сердечно-сосудистой патологии и важный прогностический показатель при ИБС, окклюзии периферических артерий. Это диктует необходимость контроля данного показателя и активное воздействие на него с учетом особенностей атеросклеротических бляшек в ПА (выраженное повреждение эндотелия, быстрый рост, уязвимость).

Метод логистической регрессии подтвердил ассоциированность стеноза ПА с курением, изолированной систолической гипертонией, поражением периферических и коронарных артерий, гиперфибриногенемией. Кроме того, было определено, что пониженный уровень гемоглобина крови вносит вклад в развитие ишемического поражения почек (таблица 3).

Таблица 3. Факторы, ассоциированные со стенозом ПА у больных СД 2 типа

Показатель	RR	95% ДИ	Р
Гемоглобин128 г/л	6,46	2,50-16,68	0,0001
Курение	3,3	1,25 -8,95	0,016
Фибриноген 300 мг/дл	0,2	0,06-0,78	0,02
Атеросклероз брахиоцефальных артерий	3,38	1,18-9,72	0,02
Атеросклероз коронарных артерий	4,28	1,76-10,39	0,001
Изолированная систолическая гипертония	3,9	1,38-11,13	0,01

При сравнении пациентов с СД 2 типа с моно- и билатеральным стенозом ПА не было определено существенных различий в возрасте, длительности диабета, АГ, компенсации углеводного обмена, показателях липидного спектра, СКФ, уровне фибриногена, АД, альбуминурии. Уровень креатинина и мочевины был несколько выше у больных с билатеральным стенозом, но он не достиг степени статистической значимости (р=0,059 и р=0,14 соответственно). В группе больных с билатеральным стенозом для контроля АД чаще использовалось 3 и более антигипертензивных препарата и был выше уровень СОЭ (таблица 4).

Таблица 4. Сравнение клинических и лабораторных показателей у пациентов с монолатеральным и билатеральным стенозом ПА (Mm; Me[25%ч75%], %)

Показатель	Больные с монолатеральным стенозом ПА (n=47)	Больные с билатеральным стенозом ПА (n=11)
Возраст, годы	61,41,0	62,12,1
Длительность СД 2 типа, годы	11,31,1	10,02,3
Длительность АГ, годы	10,11,1	10,82,5
Систолическое АД, мм.рт.ст (среднее)	135,82,3	132,54,8
Диастолическое АД, мм.рт.ст. (среднее)	74,91,6	71,52,9
HbA1c, %	8,30,3	7,20,6
Креатинин сыворотки, мкмоль/л	86,6±4,2	104,88,6
Мочевина, ммоль/л	7,74±0,58	9,71,2
СКФ, мл/мин/1,73 м2	94,1±5,32	84,511,2
Мочевая кислота, ммоль/л	368,019,4	370,337,3
Холестерин сыворотки, ммоль/л	5,90,2	6,20,4
Триглицериды, ммоль/л	2,40,3	1,70,6
Фибриноген, мг/дл	435,018,0	432,431,6
Альбуминурия, мг/л	350,2[303,6ч456,8]	378,1[227,6ч488,3]
СОЭ, мм/час	15,11,8	26,43,6**
Прием ?3 антигипертензивных препаратов, %	27,3	63,3*

*p<0,05; **p<0,01

Ускорение СОЭ у больных с билатеральным стенозом может быть отнесено к числу неспецифических признаков постепенного развития холестериновой эмболии ветвей ПА. Однако оно не сопровождалось у этих больных эозинофилией (2,70,5·109/Л) и значимым повышением концентрации С-реактивного белка (3,82,2 мг/л). В целом, в группе больных СД 2 типа с билатеральным стенозом отмечена тенденция к снижению почечной функции (относительное повышение уровня креатинина, мочевины, относительное снижение CКФ). Вероятно, при большем числе наблюдений об этом можно будет судить более определенно. Уровень альбуминурии (по утренней моче) также несколько превышал этот показатель у пациентов с билатеральным стенозом. Однако большой разброс значений в каждой группе не позволил сделать четких выводов.

В комплексной антигипертензивной терапии ИАПФ получали 28 (59,5%) пациентов с монолатеральным стенозом ПА и 8 (72,7%) пациентов с билатеральным стенозом, БРА - 6 (12,8%) пациентов и 1 (9,1%) пациент соответственно. Обращает на себя внимание достаточно распространенное назначение препаратов этих групп по поводу, в основном, АГ и ДН. Достижения антигипертензивной терапии последних двух десятилетий связаны с широким применением ИАПФ и БРА, имеющих особое значение для больных с ИН. Клинические исследования свидетельствуют о снижении сердечно-сосудистой смертности у пациентов с атероматозом ПА при приеме ИАПФ и БРА по сравнению с пациентами, не получавшими этой терапии. Однако при билатеральном стенозе ПА применение этих препаратов должно рассматриваться как причина повышения уровня креатинина, в связи с чем они были отменены у пациентов с выявленной патологией. ИАПФ и БРА занимают первое место среди причин острой почечной недостаточности при двустороннем атеросклерозе ПА. При умеренно выраженном одностороннем стенозе ПА (<60%) и при отсутствии повышения уровня креатинина крови в течение первого месяца наблюдения ИАПФ достаточно безопасны. В этом случае целесообразно контролировать размеры почек, поскольку возможно прогрессирование односторонней почечной атрофии, несмотря на общую стабильную почечную функцию. Гиполипидемическая терапия статинами - важный компонент консервативной терапии, способствующий регрессу процесса, проводилась всего лишь у 13 (22,4%) пациентов с ИН и 21 (21,2%) пациентов без ИН. Эта терапия позволяет активно влиять на комплекс патологических явлений: оксидативный стресс, дисфункцию эндотелия, активацию цитокинов, способствующих тубуло-интерстициальным повреждениям, гибели эндотелиальных клеток, развитию фиброза интерстиция почек. Кроме того, она способствует стабилизации атеросклеротической бляшки в почечных артериях. Назначение статинов необходимо всем пациентам с ИН с учетом выраженности у них кардиальной и почечной патологии. В нашем исследовании терапию антиагрегантами (аспирином) получали 27 (46,5%) пациентов с ИН и 36 (36,4%) пациентов без ИН. Назначение аспирина при ИН определяется атеросклеротическим поражением сосудов. Однако целесообразность и безопасность применения антиагрегантов, низкомолекулярных гепаринов, блокаторов гликопротеиновых рецепторов при ИН требует дальнейшего изучения. Несмотря на большие возможности современных интервенционных методов лечения ИН, следует помнить, что, консервативная терапия при своевременной диагностике, направленная на модификацию факторов риска атеросклероза (отказ от курения, контроль массы тела, гликемии, АД, гиполипидемическая терапия статинами, антикоагулянты), остается базовым лечебным мероприятием, а у стабильных пациентов ее возможности позволяют придерживаться выжидательно-наблюдательной тактики. .Консервативная терапия для большинства больных с ИН остается основной, даже после реваскуляризационных мероприятий, в связи с чем необходимы интенсивные исследования по ее оптимизации.

Для верификации диагноза ИН 10 пациентам с СКФ от 30 до 60 мл/мин/1,73мІ была выполнена МРА брюшной аорты и ПА с внутривенным введением контрастного препарата (20 мл гадолиния). Диагноз был подтвержден в 8 случаях (2 пациента имели билатеральный стеноз, 6 пациентов - односторонний, чувствительность метода УЗДГ 80%). Пациентам со СКФ>60 мл/мин/1,73 мІ (n=28) проводилась МСКТ ПА и брюшной аорты с внутривенным введением 50 мл изоосмолярного, неионного контрастного препарата. Диагноз был подтвержден в 22 случаях (6 пациентов имели билатеральный стеноз, 16 пациентов - односторонний, чувствительность метода УЗДГ 78,6%) (таблица 5).

Таблица 5. Верификация стеноза ПА у больных СД 2 типа

30мл/мин/1,73м2<СКФ60мл/мин/1,73м2 МРА (n=10)	СКФ>60мл/мин/1,73м2 МСКТ (n=28)
Чувствительность УЗДГ 80%	Чувствительность УЗДГ 78,6%

Ни одного случая КИН (при сравнении значений уровня креатинина до и после МРА и МСКТ) зафиксировано не было. Дуплексное ультразвуковое сканирование ПА в нашей работе продемонстрировал высокую чувствительность у больных СД 2 типа. МРА может стать новым «золотым» стандартом визуализации стеноза ПА, учитывая ее эффективность и безопасность, что очень важно для больных СД 2 типа. Большие возможности МСКТ в последнее время реализуются благодаря появлению низко- и изоосмолярных контрастных препаратов, значительно снижающих риск развития КИН при условии соблюдения всех мер профилактики. В нашем исследовании оба метода визуализации позволили безопасно верифицировать диагноз у больных СД 2 типа с СКФ >30 мл/мин/1,73м2.

На основании полученных данных может быть предложен алгоритм скрининга, диагностики и терапии ИН у больных СД 2 типа (рисунок 2).

Рисунок 2. Алгоритм скрининга, диагностики и терапии ИН у больных СД 2 типа

Учитывая полученные данные о высокой распространенности стеноза ПА среди больных СД 2 типа, большой интерес представляла оценка частоты этого показателя (>50%) по данным ангиографии среди лиц с диабетом, подвергшихся КАГ. С этой целью был проведен ретроспективный анализ данных 30 больных СД 2 типа, подвергшихся КАГ и ангиографии ПА - "золотого стандарта" диагностики стеноза ПА. Контрольную группу составили 26 пациентов без СД, которым провели аналогичные контрастные процедуры. Общая характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 6.

Таблица 6. Общая характеристика пациентов, подвергшихся КАГ и ангиографии ПА (Mm, %)

Показатель	Пациенты с СД 2 типа (n=30)	Пациенты без СД (n=26)
Возраст, годы	61,21,8	59,21,5
Пол М/Ж, %	86,7/13,3	78,6/21,4
Атеросклероз брахиоцефальных сосудов, %	60*	30,8
Атеросклероз сосудов нижних конечностей, %	30,0	11,5
Гипертрофия левого желудочка, %	100,0***	61,5
Креатинин сыворотки, ммоль/л	87,34,1	86,53,3
СКФ, мл/мин/1,73м2	95,65,2	83,23,7
Гемоглобин, г/л	134,43,1	135,02,6
Холестерин, ммоль/л	5,70,4*	3,80,3
Триглицериды, ммоль/л	1,80,2	1,30,2
Фибриноген, мг/дл	498,731,6	497,326,3
Фракция выброса левого желудочка, %	52,50,2	53,60,1
Стеноз коронарных сосудов (по КАГ), %	80	76,9
Стеноз почечных артерий (ангиография ПА), %	43,3	30,7

*p<0,05; ***p<0,001

Пациенты были сопоставимы, по возрасту, фракции выброса левого желудочка, уровню креатинина, СКФ, триглицеридов сыворотки крови, уровню гемоглобина крови, фибриногена. В группе больных СД 2 типа частота атеросклеротического поражения брахиоцефальных сосудов статистически значимо превышала аналогичный показатель в группе больных без СД (р=0,03), также как гипертрофия левого желудочка (р=0,001) и уровень холестерина сыворотки крови (р=0,02). Эти данные демонстрируют характерную для СД 2 типа распространенную сосудистую патологию, выраженность артериальной гипертонии и гиперлипидемии.

По результатам ангиографии было выявлено, что гемодинамически значимый стеноз ПА (>50%) несколько чаще определятся у больных СД 2 типа по сравнению с пациентами без СД, хотя различия были статистически незначимыми (43,3% и 30,7% соответственно, р=0,3). По данным скрининговых исследований среди лиц с нормальной или умеренно сниженной почечной функцией при проведении подобных процедур (КАГ и ангиографии ПА) выявляемость гемодинамически значимого стеноза ПА составляет 12-17%. В нашем исследовании этот показатель был несколько выше в обеих группах. Это, по-нашему мнению, отражает использование ангиографии для верификации диагноза в обследуемых группах только в случаях высокой вероятности стеноза ПА, а не в скрининговом режиме. Частота стеноза коронарных артерий по данным КАГ в группе больных СД 2 типа и без СД была сопоставима (80% и 76,9% соответственно, р=0,7). В то же время множественное поражение коронарных сосудов у лиц с СД 2 типа было диагностировано в 18 случаях (60%), у лиц без СД - в 11 случаях (42,3%).

В группе больных СД 2 типа в 4 случаях (13,3%) был определен билатеральный и 9 (30%) случаях монолатеральный стеноз почечных артерий. При сравнении пациентов с СД 2 типа со стенозом и без стеноза ПА по данным ангиографии не было определено различий по возрасту, длительности диабета, длительности АГ, злоупотреблению никотином, частоте периферической сосудистой патологии, уровню АД, креатинина сыворотки крови, СКФ, показателям липидного спектра крови, фибриногена, частоте гипертонической ангиоретинопатии. У лиц со стенозом ПА чаще в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда, чем у лиц без стеноза (р=0,004), что, возможно и определяет более низкую фракцию выброса в этой группе по данным ЭХО-КГ (р=0,008). Статистически значимые различия в группах определились по уровню гемоглобина крови (р=0,046), что могло внести вклад в выраженность почечной и кардиальной патологии (таблица 7).

Таблица 7. Характеристика больных СД 2 типа с ИН и без ИН по данным ангиографии ПА (Mm, %)

Показатель	Больные с ИН (n=13)	Больные без ИН (n=17)
Возраст, годы	62,62,6	62,92,5
Пол М/Ж, %	84,6/15,4	88,2/11,8
Длительность СД, годы	8,12,1	8,02,0
Длительность АГ, годы	6,11,7	7,71,6
Курение, %	61,5	47,1
Инфаркт миокарда в анамнезе, %	76,9**	23,5
Гипертоническая ангиоретинопатия, %	30,7	29,4
Атеросклероз брахиоцефальных артерий, %	69,2	52,9
Систолическое АД (среднее)	131,73,4	135,43,3
Диастолическое АД (среднее)	80,22,0	82,62,0
Креатинин сыворотки, ммоль/л	87,96,1	92,85,8
СКФ, мл/мин/1,73м2	92,58,9	83,39,9
Холестерин, ммоль/л	5,20,7	5,80,7
Триглицериды, ммоль/л	1,80,4	2,20,3
Фибриноген, мг/дл	539,050,8	462,549,0
Гемоглобин, г/л	125,96,3*	140,16,0
Фракция выброса левого желудочка, %	50,52,3**	57,72,2
Стеноз коронарных артерий (по КАГ), %	100*	64,7
ТЛБА со стентированием, %	38,5*	5,9
АКШ, %	46,2**	0

*p<0,05; **p<0,01

У всех пациентов с СД 2 типа и стенозом ПА было определено гемодинамически значимое поражение коронарных артерий по результатам КАГ, тогда как у пациентов с СД 2 типа без стеноза этот показатель не превысил 64,7% (р=0,017). При этом поражение коронарных артерий у лиц со стенозом ПА носило преимущественно множественный характер (69,8%). Эти данные определили необходимость более частого проведения коронарных реваскуляризационных мероприятий в группе больных СД 2 типа со стенозом по сравнению с больными СД 2 типа без стеноза ПА: ТЛБА со стентированием (38,5% и 5,9% соответственно, р=0,027), АКШ (46,2% и 0% соответственно, р=0,002). Полученные результаты показали, что стеноз ПА часто определяется при проведении селективной ангиографии ПА у лиц, подвергшихся КАГ, особенно при наличии СД 2 типа. Необходимость проведения ангиографии ПА должна рассматриваться у больных СД 2 типа с множественным поражением коронарных сосудов даже при сохраненной или только умеренно сниженной функции почек. Это важно, поскольку стеноз ПА определен как независимый предиктор повышенной смертности у лиц, подверженных КАГ.

Таким образом, ИН, развивающаяся вследствие атеросклеротического поражения почечных артерий, является распространенной патологией среди больных СД 2 типа в возрасте старше 50 лет, особенно среди лиц, злоупотребляющих никотином, перенесших инфаркт миокарда, с коронарной и периферической сосудистой патологией, гиперфибриногенемией, изолированной систолической артериальной гипертонией, требующих для контроля АД три и более антигипертензивных препарата. Для своевременной диагностики ИН у больных СД 2 типа у больных СД 2 типа необходимо проведение УЗДГ ПА, который может служить методом скринингового обследования. Верификация диагноза с помощью МРА при СКФ менее 60, но более 30 мл/мин/1,73м2 и МСКТ при СКФ более 60 мл/мин/1,73м2 безопасна у больных СД 2 типа при соблюдении методов профилактики КИН.

Прогностическая значимость ИН у больных сахарным диабетом 2 типа

Атеросклеротический стеноз ПА - прогрессирующий процесс, который может вести не только к полной окклюзии сосудов, но и к необратимым почечным повреждениям. Он поддерживает хроническую ишемизацию почек, придавая ей необратимый характер. Поэтому у больных СД 2 типа ИН является одним из важных факторов снижения почечной функции, особенно при сочетании с ДН.

Для оценки прогностической значимости влияния ИН на функцию почек в общей обследуемой группе были определены креатинин и СКФ в динамике (через 2 года после скрининга). Динамика креатинина (дельта) в группе с ИН составила 16,97,7 мкмоль/л, а в группе без стеноза 9,97,3 мкмоль/л. Динамика снижения СКФ в обеих группах составила соответственно -6,62,3 и -5,92,4 мл/мин/1,73 м2 .Несмотря на отсутствие статистически значимого различия этих показателей между группами через 24 месяца обследования, указанная динамика может свидетельствовать о нарастающих темпах прогрессирования почечной патологии в группе больных с ИН по сравнению с лицами без стеноза ПА при более длительных сроках наблюдения. Риск прогрессирования ИН во многом детерминирован выраженностью и распространенностью (одно- или двусторонний) стеноза, сохранностью почечной функции к моменту диагностики и поддерживается факторами риска атеросклероза. Паренхиматозные почечные повреждения рассматриваются в качестве главной детерминанты развития ТПН. Их развитие предполагается и в отсутствие прогрессирования стеноза почечных артерий вследствие дисфункции внутрипочечной микроциркуляции, особенно кортикального слоя, дистальнее стеноза, принявшей характер системного процесса не только для пораженной, но и для нестенозированной почки.

Эволюция ИН связана не только с постепенным прогрессированием почечной недостаточности, но и с сердечно-сосудистыми событиями, определяющими прогноз больных с этой патологией более значимо, чем ТПН. ИН рассматривается как предиктор высокой смертности независимо от того, проводилась ли реваскуляризация или нет.

Рисунок 3. Достижение комбинированной конечной точки больными СД 2 типа

Для оценки комплексного кардиального и почечного прогноза была проанализирована частота достижения комбинированной конечной точки, определенной как смерть пациентов, срочная госпитализация в результате развившейся у больных сердечной недостаточности, инфаркт миокарда, удвоение креатинина, достижение терминальной ХПН через 24 месяца наблюдения. Данный параметр значимо чаще определялся в группе больных СД 2 типа со стенозом, чем без стеноза ПА (24,1% и 4,0% соответственно, р=0,001), что свидетельствует о неблагоприятном влиянии ИН на почечный и кардиальный прогноз у этих больных (рисунок 3). Следует отметить, что в указанные сроки больные с ИН получали только консервативную терапию.

Анализ факторов риска достижения комбинированной конечной точки методом логистической регрессии у обследованных пациентов показал значимую роль в этом процессе наличия стеноза ПА, инфаркта миокарда в анамнезе, атеросклероза коронарных артерий, систолической дисфункции (низкой фракции выброса левого желудочка и показателя КСОЛЖ), повышенного уровня креатинина, альбуминурии, сниженной СКФ (таблица 8).

Таблица 8. Факторы риска достижения комбинированной конечной точки у больных СД 2 типа

Показатели	RR	95% ДИ	Р
Наличие стеноза	7,43	2,27-24,33	0,001
Инфаркт миокарда в анамнезе	4,54	1,41-14,59	0,01
Атеросклероз коронарных артерий	4,17	1,30-13,3	0,02
Креатинин сыворотки	1,02	1,01-1,04	0,0005
КСОЛЖ	1,07	1,30-1,11	0,0006
Альбуминурия	2,23	1,23-4,05	0,03
Фракция выброса	0,85	0,77-0,93	0,0004
СКФ	0,97	0,94-0,99	0,003

Наличие стеноза ПА более чем в 7 раз повышало риск развития изучаемых исходов у больных СД 2 типа. Значимость этого фактора была подтверждена и в модели пропорционального риска Кокса с учетом времени события, определившей факторы «выживаемости». Наряду со стенозом ПА, таковыми оказались: сниженная СКФ, низкая фракция выброса левого желудочка, повышенный уровень...