Механизмы формирования торпидного течения гастродуоденальных язв. Разработка многофакторного прогнозирования и патогенетического лечения
Эндоскопическая картина и морфо-функциональное состояние гастродуоденального комплекса при медленно рубцующихся язвах желудка. Критерии формирования торпидного течения язвенной болезни на основании клинико-психологических и медико-социальных данных.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 24.01.2018 |
| Размер файла | 245,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
Механизмы формирования торпидного течения гастродуоденальных язв. Разработка многофакторного прогнозирования и патогенетического лечения
14.00.05 - внутренние болезни
14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение
доктора медицинских наук
Шкатова Елена Юрьевна
Москва - 2007
Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
Научный консультант:
Доктор медицинских наук, профессор Вахрушев Яков Максимович
Доктор медицинских наук, профессор Молчанова Людмила Федоровна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Шатихин Андрей Ионович
Доктор медицинских наук Зверков Игорь Владимирович
Доктор медицинских наук, профессор Алексеева Вера Михайловна
Ведущая организация:
Центральный Научно-исследовательский Институт Гастроэнтерологии
Защита состоится «____» _______________ 2008 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 121.001.01 ФГУ «Учебно-научный Медицинский центр» Управления Делами Президента РФ.
Адрес: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, 6.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный Медицинский центр» Управления Делами Президента РФ (121359, г.Москва, ул.Маршала Тимошенко, д.21)
Автореферат разослан «____» _____________ 2008г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук М.Д. Ардатская
гастродуоденальный рубцующийся язва желудок
Принятые сокращения
|
АГ - артериальная гипертензия АКТГ - адренокортикотропный гормон АЛТ - аланин-аминотрансфераза АСТ - аспартат-аминотрансфераза БСГОП - белоксвязанный гидроксипролин БССК - белоксвязанные СК ВОД - вегетативное обеспечение деятельности ВСО - высшее сестринское образование ВТ - вегетативный тонус ГА - гексозамины ГБП - гепато-билиарная патология ГГ - гигиеническая грамотность ГОП - гидроксипролин Д - депрессия ДК - двенадцатиперстная кишка Ж - желудок ЖС - жизнеспособность ИБС - ишемическая болезнь сердца ИК - индекс Кердо ИР - индекс резистентности КЖ - качество жизни КИ - конъюнктивальный индекс КИв/с - внутрисосудистый КИ КИп - периваскулярный КИ КИс - сосудистый КИ Кр - коэффициент распределения ЛТ - личностная тревожность МА - медицинская активность МСМ - молекулы средней массы МЦ - микроциркуляция НСЛИ- надсосудистая лазерная терапмя НР - Helicobacter pylori ОВЗ - общее восприятие здоровья ОСГОП - олигосвязанный ГОП |
ОССК - олигосвязанные СК ПИ - пульсационный индекс ПСГОП - пептидсвязанный ГОП ПССК - пептидсвязанные СК ПТИ - протромбиновый индекс ПФ - психологическое функционирование РТ - реактивная тревожность РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование СГОП - свободный гидроксипролин СИКЖ - суммарный индекс КЖ СК - сиаловые кислоты СОВС - субъективная оценка выраженности клинических симптомов СО - слизистая оболочка СПИ - сплено-портальный индекс ССК - свободные сиаловые кислоты ССП - сердечно-сосудистая патология СФ - социальное функционирование Т4 - тироксин ТГ - триглицериды Тз - трийодтиронин ТРЯ - труднорубцующиеся язвы ТТГ - тиреотропный гормон ФФ - физическое функционирование ХП - хронический панкреатит ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ЭГСГ- эзофагогастроэнтеросцинти-графия ЯБ - язвенная болезнь Vкр - скорость кровотока |
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. Социальная значимость ЯБ с торпидным течением определяется высокой распространенностью и значительными финансовыми затратами на лечение и реабилитацию. Медленно рубцующиеся язвы желудка и ДК в 80-90-е годы прошлого столетия составляли 20,0-30,0% (В.Н.Майоров, 1985; А.Л.Гребенев, А.А.Шептулин, 1989; А.Л. Гребенев и др., 1991; А.С. Логинов и др., 1991; Г.Н.Соколова, 1991; А.А. Шептулин, Ж.И. Молчанова, 1991) и являлись показанием к хирургическому вмешательству в 16,4% случаев (Я.М. Вахрушев, Л.А. Иванов, 1998). Интерес к проблеме ТРЯ к концу XX века снизился на фоне использования эрадикационной терапии согласно международным рекомендациям (Маастрихтские соглашения 1996, 2000, 2005 гг.). Преодоление терапевтической резистентности определяется переходом от хаотичного назначения лекарственных средств к фиксированным, фармакокинетически и фармакодинамически сбалансированным их комбинациям (В.Т. Ивашкин, 2003; О.Н.Минушкин и др., 2007; M.J. Blazer, 1997; P.Malfertheiner et al., 2002), усилением антисекреторной терапии (О.Н.Минушкин, И.В.Зверков, 2000).
Однако, дальнейшие исследования (С.Д.Безбородный, 2000; А.П. Алебастров, 2002; В.Т. Ивашкин, 2003; Р.А. Абдулхаков и др., 2006; М.А. Осадчук, 2006; E.G. Ciannini et al., 2006; S.P. Gisbert, de La Morena, 2006) показали, что несмотря на современные методы терапии не удается достичь клинико-эндоскопической ремиссии в 2,0-20,0% случаев, что часто определяется сочетанием первичной и вторичной резистентностью НР (L.Marzio et al., 2006) и неблагоприятных провоцирующих факторов (Ф.И.Комаров, 1995; М.А.Бутов, 2000; Я.С.Циммерман, 2003).
В последние годы ведется поиск патогенетических факторов, приводящих к нарушению «качества заживления язв» (Л.И.Аруин, 2006), и механизмов, направленных на создание стойкой ремиссии (Л.Д.Фирсова, Ю.В.Васильев, 2002; И.Е.Трубилина, Б.З.Пикунова, 2007; G.Schussler, 2000), особенно на фоне сопутствующей сердечно-сосудистой (Л.Б.Лазебник и др., 2001; 2005; Л.Е.Смирнова, 2005) и гепато-били-панкреатической патологии (В.Т. Ивашкин, 1990; Э.Я.Селезнева и др., 2005). Недостаточно разработаны вопросы нозологической синтропии (Л.Б.Лазебник, 2004), часто предопределяющие низкую эффективность лечения и вероятность неблагополучного прогноза (Я.М. Вахрушев и др., 2003; Л.Е. Смирнова, 2006).
Малочисленны исследования, посвященные вопросам математического прогнозирования течения и развития осложнений гастродуоденальных язв. Недостаточно внимания уделяется социально-гигиеническим, психологическим и поведенческим факторам, влияющим на эффективность рубцевания язв, и КЖ больных с ТРЯ (Л.Д. Федосова, 1996; О.Н. Минушкин и др., 2001; Г.Н.Соколова и др., 2002; М.А. Бутов, 2003).
Все это свидетельствует об актуальности и научно-практической значимос-ти изучения механизмов развития и разработки прогностических критериев формирования торпидного течения ЯБ, совершенствования методов лечения, профилактики и реабилитации больных.
Цель исследования. Клинико-патогенетическое обоснование комплексного лечения и профилактики труднорубцующихся гастродуоденальных язв на основе социально-гигиенических и медико-психологических прогностических критериев.
Задачи исследования. 1. Исследовать патогенетические механизмы при труднорубцующихся гастродуоденальных язвах.
2. Изучить клинико-эндоскопическую картину и морфо-функциональное состояние гастродуоденального комплекса при медленно рубцующихся язвах желудка и ДК.
3. Определить роль сопутствующей патологии в торпидном течении язвенной болезни.
4. Оценить качество жизни больных в зависимости от течения ЯБ с учетом соматического, психологического, вегетативного и социального статуса.
5. Рассчитать прогностические критерии формирования торпидного течения язвенной болезни на основании клинико-психологических и медико-социальных данных.
6. Разработать патогенетически обоснованные методы лечения и профилактики труднорубцующихся язв желудка и ДК с определением медицинской, социальной и экономической эффективности.
7. Обосновать модель терапевтического обучения пациентов в гастрошколе с участием специалистов с высшим сестринским образованием.
Научная новизна. При углубленном широкомасштабном ретроспективном исследовании получены новые данные, характеризующие распространенность ЯБ и ее торпидного течения.
В результате проведенного комплексно-синхронного изучения связи клинико-морфо-функционального состояния гастродуоденальной зоны и гепатобилиарной системы, психо-вегето-эндокринной регуляции и многофакторного анализа установлена важная патогенетическая роль Helicobacter pylori, системных нарушений и социального неблагополучия в формировании торпидного течения ЯБ. Показано влияние многосторонних медико-социальных и социально-гигиенических факторов, нарастание аффективных, личностных изменений, психологического и вегетативного дисбаланса в формировании ТРЯ.
Проанализирована эффективность комплексной терапии, направленной на элиминацию НР и коррекцию системных нарушений (психо-эмоциональных, морфо-функциональных, нейро-эндокринных).
Впервые представлено методологическое и методическое обеспечение организации гастрошкол с применением инновационных сестринских технологий по модели «врач - менеджер сестринского дела - пациент» на основе структурированных программ.
Разработана методика оценки КЖ, показана прогностическая значимость его критериев и сопряженность показателей нейро-гуморальной системы и КЖ.
Практическая значимость. Разработаны патогенетически обоснованные подходы к лечению ТРЯ с включением эффективных схем эрадикации и комбинированной дифференцированной терапии с учетом предложенной концепции формирования торпидного течения ЯБ в виде взаимоотягощяющих локальных, межорганных и межсистемных соотношений в их связи с социально-гигиеническими факторами.
Внедрена система скрининг-прогноза по выявлению больных с риском формирования торпидного течения ЯБ на всех этапах диспансерного наблюдения.
Предложена модель организации гастрошколы по принципу «врач - менеджер сестринского дела - пациент», повысившая значимость роли специалиста с высшим сестринским образованием. Методические подходы терапевтического обучения позволили повысить эффективность реабилитации и качества жизни пролеченных больных с ТРЯ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Торпидное течение ЯБ формируется в результате персистирования инфекции НР, различного соотношения морфо-функциональных и регуляторных механизмов при нарушении функционального состояния гастродуоденальной зоны, гепатобилипанкреатической системы, нейро-гуморальной регуляции, психо-эмоциональной и вегетативной дисфункции.
2. Коморбидное течение ЯБ характеризуется нарастанием структурных изменений в СО гастродуоденальной зоны (воспалительно-дистрофических, микроциркуляторных, моторно-эвакуаторных) и усилением системных нарушений (психо-эмоциональных, вегето-эндокринных) во взаимосвязи с инфекционным фактором.
3. Системный подход к оценке клинических, морфо-функциональных, микроциркуляторных характеристик, определение социально-гигиенического и характерологического «портрета» больного с торпидным течением ЯБ позволяют дифференцированно осуществлять лечебные, профилактические и реабилитационные мероприятия.
4. Разработанная система управления социальной и медицинской профилактикой с использованием прогностических таблиц для ранней диагностики возможного формирования ТРЯ способствует совершенствованию диспансерного наблюдения за больными и коррекции лечения.
5. Предложенная методика оценки КЖ, основанная на субъективном восприятии пациента, дает характеристику физического, психологического и социального функционирования больного ЯБ и позволяет оценить эффективность лечения.
6. Применение в лечении больных с ТРЯ стандартизованных схем эрадикационной терапии, методов усиления репарации, коррекции психологического статуса и сопутствующей патологии, сокращает сроки рубцевания язв, уменьшает выраженность воспалительных и микроциркуляторных нарушений СО желудка и ДК, способствует восстановлению регуляторных механизмов.
7. Терапевтическая резистентность определяется не только функциональными и структурными нарушениями гастродуоденального комплекса и регуляторных систем, но и низким уровнем ГГ и МА пациентов. Внедрение обучающей программы на основе инновационных сестринских технологий способствует мотивации пациентов на здоровый образ жизни, улучшает КЖ, оказывает положительное влияние на течение ЯБ в результате повышения complaens и формирования здоровьесберегающего поведения.
Внедрение результатов исследования. Разработанные методы обследования, лечения и профилактики ТРЯ внедрены в практику лечебных учреждений г. Ижевска (ГКБ №8, МСЧ №8 и №5 и др.) и Удмуртской Республики.
Материалы диссертации включены в систему преподавания и усовершенствования врачей и медицинских сестер, проводимую на кафедрах пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела и общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП ГОУ ВПО ИГМА, и используются в лекциях, семинарах и практических занятиях.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 49 работ.
Апробация диссертации состоялась на научно-практических конференциях: 13 июня 2007 года кафедр пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела, факультетской терапии, внутренних болезней с курсом поликлинической терапии ФПК и ПП, общественного здоровья и здравоохранения, патологической анатомии и патологической физиологии, общественного здоровья, экономики и управления здравоохранения ФПК и ПП и 11 октября -кафедр гастроэнтерологии, эндоскопии и семейной медицины ФГУ «Учебно-научный Медицинский центр» УД Президента РФ.
Основные положения и материалы диссертации представлены на «Российских Гастроэнтерологических Неделях» (Москва, 1998, 2004, 2005); Всероссийских международных конференциях: «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2001), «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002), «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2002, 2005); на съездах и пленумах Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2003-2007); на Российском научном форуме в Санкт-Петербурге (2001, 2004, 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Сестринское дело: состояние, проблемы, перспективы» (Киров, 2005); I Международном конгрессе «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург, 2006); I национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006) и др.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 344 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 98 рисунками (в том числе 15 микрофотографиями), приложениями. Библиографический указатель содержит 602 источника, в том числе 359 отечественных и 243 зарубежных авторов.
Материал и методы исследования
Для решения поставленных задач изучена частота ТРЯ желудка и ДК по данным госпитализированной заболеваемости с анализом 3530 карт стационарных больных гастроэнтерологического отделения ГКБ №8 г. Ижевска. В клинических условиях проведено всестороннее и целенаправленное обследование 721 больных ЯБ. Группу наблюдения составили пациенты с торпидным течением заболевания, согласно классификации А.Л.Гребенева и А.А.Шептулина (1989), МКБ-10. В нее вошли больные, у которых противоязвенная терапия не была эффективной в течение 10-12 недель при ЯБ желудка - первая подгруппа (181 пациент), и в течение 6-8 недель - при ЯБ ДК - вторая подгруппа (296 пациентов). Группу сравнения составили пациенты с обычными сроками рубцевания язв: в третью подгруппу вошли 88 больных ЯБ Ж, в четвертую - 156 больных ЯБ ДК.
Для углубленного обследования группы больных формировались методом многоступенчатого отбора (табл.1) с применением случайной и типологической выборки (О.В. Гринина, 1986; Л.Ф. Молчанова, 1990).
Объем выборки на основных ступенях исследования был обоснован статистически. Материал исследования был получен в период 1997-2006 гг. при ретроспективном и проспективном наблюдении за пациентами с использованием клинических, социально-гигиенических, социологических методик, а также экспертной оценки и метода организованного эксперимента.
Таблица 1. Блок-схема информационной базы и этапов исследования
|
Этапы и задачи программы |
Методы сбора и анализа информации |
Объем материала |
|
|
1. Анализ заболеваемости ЯБ и частоты ТРЯ |
- Аналитический; - статистический; - сравнительного анализа; - анамнестический; - клинический; - лабораторно-инструментальное обследование; - скрининг-отбор; - психологическое тестирование; - социологический опрос; - метод математического моделирования; - метод организационного эксперимента; - педагогическое тестирование; - экономического анализа; - публикации; - информирование населения и медработников. |
Проанализировано 3530 карт стационарного больного |
|
|
2. Сравнительный анализ течения ЯБ |
Обследован 721 пациент с различным течением ЯБ |
||
|
3. Углубленное клиническое изучение формирования ТРЯ |
Обследование 508 пациентов с применением специальных методов. |
||
|
4. Оценка нейро-гумораль-ных факторов, психо-эмоционального и вегетативного статуса |
Обследован 341 пациент ЯБ |
||
|
5. Анализ социально-гигиенических факторов и изучение КЖ |
Обследовано 238 пациентов с различным течением ЯБ |
||
|
6. Прогнозирование формирования ТРЯ |
Данные специальных методов исследований |
||
|
7. Разработка и внедрение обучающих сестринских технологий |
По специально разработанной программе обучено 246 больных |
||
|
8. Обоснование, внедрение и оценка эффективности комплексной терапии больных с ТРЯ. Изучение отдаленных результатов лечения |
Пролечено 188 больных с ТРЯ (эссливер-форте, глицин, даларгин, пентоксифиллин, НСЛТ). Исследование КЖ у 140, педагогическое и психологическое тестирование 94 больных |
||
|
9. Обобщение и представление результатов |
Печатные работы, учебные пособия, информационные письма, монография |
Ретроспективный анализ госпитализированной заболеваемости ЯБ Ж и ДК за 10 лет по данным карт стационарного больного методом сплошного исследования показал достоверное снижение частоты ЯБ в указанный период в классе заболеваний органов пищеварения с 43,5±1,6 до 21,7±1,2 на 100 больных. Частота больных с ТРЯ Ж варьировала от 7,3 на 100 пациентов в 2001 г. до 18,6 в 1998 г. и 19,6 в 2005 г. При ЯБ ДК за анализируемый период отмечено снижение частоты ТРЯ с 9,5 до 3,6 на 100 больных (рис. 1). В среднем частота ТРЯ составила при ЯБ Ж 13,1 и ЯБ ДК - 5,6 на 100 пациентов. Средняя длительность пребывания больных с ЯБ в стационаре снизилась при желудочных язвах с 26,4 до 22,5 дней, при дуоденальных - с 24,4 до 16,0 дней.
Проспективное наблюдение включало помимо общеклинических методов - эндоскопическое (гибким фиброгастродуоденоскопом фирмы «Olympus»)
Рис.1 . Частота и прогноз ТРЯ желудка и ДК, на 100 больных.
исследование с прицельной биопсией СО антрального и фундального отделов Ж и ДК с последующим морфологическим и электронно-микроскопическим. Степень гистологических изменений СО Ж определялась в соответствии с визуально-аналоговой шкалой по модифицированной Сиднейской системе (Л.И. Аруин, 1997), ДК - по классификации П.Я. Григорьева, А.В. Яковенко (2003).
Диагностику Helicobacter pylori-инфекции проводили комплексно у 214 больных, используя «золотой стандарт»: уреазный метод (Campy-test, тест-полоски и ХЕЛПИЛ-тест) и морфологический с окраской по Гимза, а также метод непрямого твердофазного иммуноферментного анализа (Л.И.Аруин и др., 1995; В.Т. Ивашкин и др., 2000). Для определения ДНК НР и генотипирования НР у 20 больных использовали метод полимеразной цепной реакции - реагенты научно-производственной фирмы «Литех»: наборы «Хеликопол СА», «Хеликопол VА», «Хеликопол IA», «Хеликопол ВА» (Л.В.Кудрявцева и др., 2005).
Кислотопродуцирующую функцию желудка исследовали многоэтажным и экспресс-методом интрагастральной рН-метрии, эндоскопической пристеночной топографической рН-метрией (Т.К. Дубинская и др., 2004; А.В.Охлабыстин, 1996). Двигательные и моторные особенности функционального состояния пищевода, желудка и тонкой кишки изучались эзофагогастроэнтеросцинтиграфически на гамма-камере МВ-9200 после приема пробного завтрака, рентгенографическим методом и при проведении рН-метрии.
Слизеобразующую функцию Ж оценивали по уровню фракций СК в желудочном соке (П. Н. Шараев, 1999), общее содержание гексозаминов по методу L. Elson и W.Morgan (1934) в модификации Е. Berman и R. Gatt (1966), белок в составе гликопротеинов - по методу О.Н. Lowry et al. (1951). Одновременно определяли СГОП и ПСГОП, отдельно - БСГОП в сыворотке крови и желудочном соке (П.Н.Шараев и др., 2005).
Особенности МЦ оценивались с помощью качественно-количественных критериев при коньюнктивальной биомикроскопии с использованием щелевой лампы ЩЛ-56 по методике В.С. Волкова (1977). С помощью ультразвукового цветового допплеровского картирования изучен висцеральный кровоток гастродуоденальной зоны, печени и поджелудочной железы на аппарате «Medisson 8800 SA» с оценкой показателей гемодинамики артериального русла: пиковой систолической Vкр, конечной диастолической Vкр, ПИ, ИР с расчетом СПИ (В.Г.Лелюк и др., 1997; Е.Н. Шубина и др., 2003; А.В. Калинин и др., 2004).
Степень эндогенной интоксикации оценивали по содержанию МСМ в сыворотке крови скрининговым методом спектрофотометрии по методике Н.И.Габриэлян и др. (1985) и коэффициенту распределения МСМ.
Изучение гормонов (Т3 ,Т4 , ТТГ, инсулин, кортизол, С-пептид, гастрин, АКТГ и СТГ) проводилось радиоиммунологическим методом с помощью стандартных наборов Минского института биоорганической химии, фирм "Immunotech", "Byс Mallincrodt", "Cis bio International".
Состояние ВНС оценивали по ВТ и ВОД (А.М. Вейн, 2003). О состоянии ВТ судили по сопоставлению данных индекса Кердо, минутного объема крови непрямым методом Лилье-Штрандера и специальных таблиц (А.Д. Соловьева, 1981); ВОД - по результатам клиноортостатической пробы. Психо-эмоциональный статус оценивали по уровню ЛТ, РТ (тест Спилбергера-Ханина) и депрессии (тест Т.И. Балашовой). Личностный профиль больных изучали по тесту Г.А. Айзенка и «САН» (В.А. Доскин и др., 1997).
КЖ больных ЯБ изучали по анкетам КЖ КНЦ РАМН (Я.М.Рутгайзер, А.Г.Михайлов, 1999) и “QLPUD-ISMA” (Л.Ф.Молчанова и др., 2007).
Медико-социальный портрет пациента, уровень ГГ и МА был исследован на основании социологического опроса по специально разработанной программе «Медико-демографическая и социально-психологическая характеристика больных ЯБ», состоящей из 8 разделов и включающей 117 вопросов, в частности вопросы о значимости специалистов с высшим сестринским образованием в лечебном процессе с точки зрения пациента.
Экономическая эффективность определялась путем анализа затрат на оказание медицинской помощи по статьям сметы, средней стоимости одного койко-дня и длительности лечения больных, а также расчета предотвращенного социального ущерба.
Исследование проводилось на репрезентативной выборочной совокупности, сформированной методом случайного отбора. Полученные в результате исследования данные сравнивались с показателями контрольной группы, которую составили 30 практически здоровых лиц в возрасте 20-30 лет, не имевших жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта. Все обследованные лица перед началом исследования дали информированное согласие.
Математический аппарат кроме традиционных методик включал расчет величин относительного риска (ОР) и математическое моделирование с использованием метода многомерной статистики - теоремы гипотез (формула Байеса). Для оценки достоверности разности и связи между анализируемыми факторами использовались параметрические и непараметрические критерии. Статистическую обработку результатов осуществляли на персональном компьютере AMD Athlon (tm) XP 2500 с помощью программ Microsoft Excel for Windows (7,0) и Statistica for Wind (5.11).
Результаты исследований и их обсуждение
В результате выполнения работы получены данные, свидетельствующие о множественности факторов, влияющих на формирование торпидного течения ЯБ. Установлено, что ТРЯ при дуоденальной локализации язв наблюдаются у лиц старше 40 лет (66,8%). Желудочные язвы независимо от течения заболевания выявлялись у 76,1 и 72,7 на 100 лиц зрелого и пожилого возраста, соответственно, в группе наблюдения и сравнения. Средний возраст был достоверно выше у больных с рефрактерным течением ЯБ (48,0±0,6), чем у лиц с ОСР язв (39,4±0,7 года) независимо от локализации язвенного дефекта, а также у женщин (0,3±0,9 и 43,0±0,9 года), чем у мужчин (47,2±0,7 и 37,2±0,7 года), соответственно.
Независимо от локализации ТРЯ выявлялись чаще при продолжительности заболевания более 5 лет у 54,7±2,3 на 100 больных или при впервые возникшей ЯБ - у 27,0±2,0 обследованных, язвы с ОСР - до 5 лет у 58,2±3,2 больных. Отягощенная наследственность по ЯБ выявлена у 28,7±2,6 на 100 пациентов с торпидными дуоденальными и у 26,3±3,3 с желудочными язвами. Установлена статистически достоверная связь средней силы между наличием осложнений ЯБ (желудочно-кишечное кровотечение, стеноз пилороантрального отдела, перфорация и пенетрация) в анамнезе и частотой формирования ТРЯ (р<0,001).
Среди сопутствующих заболеваний, выявленных у 68,8±2,1 на 100 больных с ТРЯ, преобладал (р<0,001) хронический бескаменный холецистит и дисфункция билиарной системы. При ТРЯ желудка патология желчевыводящих путей сопутствовала ЯБ на 15,5, печени - на 9,1 %, поджелудочной железы - на 11,3% чаще, чем при ОСР. При дуоденальной локализации язвенного дефекта у больных с торпидным течением ЯБ в сравнении с ОСР язв отмечено увеличение частоты заболеваний пищевода на 4,1, желчевыводящих путей - на 19,9, печени - на 2,8, толстой кишки - на 7,5%. Жировой гепатоз чаще диагностировался в группе сравнения (2,7 и 4,5 на 100 больных), хронический гепатит и цирроз - в группе наблюдения (12,2 и 9,0, соответственно). ХП сопутствовал ЯБ ДК у трети больных вне зависимости от течения заболевания, ЯБ желудка - у 37,5 из100 больных с ОСР и у 20,4 - с ТРЯ. Расчеты показали значимое влияние патологии ГБС на сроки рубцевания дуоденальных (ч2 =21,6, с=1, р<0,001) и желудочных (ч2 =8,7, с=1, р<0,01) язв.
Патология дыхательной и мочевыделительной систем преобладала у больных с ОСР язв желудка (на 13,7 и 5,6% выше, соответственно, чем при ТРЯ) и с труднорубцующимися дуоденальными язвами (на 2,4 и 4,7% выше, соответственно, чем при ОСР). АГ и ИБС сопутствовали в большей степени доброкачественному течению ЯБ Ж (у 26,1 и 21,6 на 100 больных, соответственно), изолированная АГ - ЯБ ДК с торпидным течением (у 19,6). Влияния ССП и патологии поджелудочной железы на формирование рефрактерного течения ЯБ не отмечено (р>0,05).
При ТРЯ желудка увеличивается до 18,8% число больных с выраженным болевым синдромом, с иррадиацией в поясничную область до 16,0%. У каждого пятого больного с ТРЯ Ж и ДК диагностировался симптомокомплекс, характерный для сопутствующей ГБП и патологии поджелудочной железы. Диспепсический синдром характеризовался сочетанием 2-5 симптомов у 43,7 из 100 пациентов. В трети случаях отмечен астеновегетативный синдром, снижение трофологического статуса - у 33,7 на 100 больных ЯБ желудка.
При ТРЯ отмечен более низкий уровень инфицированности НР как при ЯБ Ж (59,0%, р<0,001) больных, так и при ЯБ ДК (71,4%, р>0,05) в сравнении с обычным течением ЯБ (71,7% и 77,8% пациентов, соответственно) (табл. 2). Снижение обсемененности НР СО Ж отмечалось при сопутствующей сердечно-сосудистой (56,0±9,9%) и гепатобилиарной патологии (61,1±8,1%). Увеличивалась частота НР - негативных ТРЯ Ж до 55,6±16,6% у лиц пожилого возраста, уступая место нарушениям МЦ. Более высоким уровень НР-ассоциированной ЯБ был в 4 подгруппе у больных с сопутствующей ГБП (90,0±5,5%).
Таблица 2. Частота инфицирования НР больных ЯБ в зависимости от возраста и пола, %
|
Показатель |
Подгруппы наблюдения |
Подгруппы сравнения |
||||||
|
первая (n=38) |
вторая (n=53) |
всего (n=91) |
третья (n=42) |
четвертая (n=81) |
всего (n=123) |
|||
|
Возраст |
до 45 лет |
60,0±15,5 n=10 |
70,0±10,2 n=20 |
66,7±8,6 n=30 |
83,3±10,8 n=12 |
82,9±5,9 n=41 |
83,0±5,8 n=53 |
|
|
46-60 лет |
68,4±10,7 n=19 |
82,4±9,2 n=17 |
77,1±7,0 n=36 |
78,6±11,0 n=14 |
77,8±8,0 n=27 |
78,0±7,8 n=41 |
||
|
Более 60 лет |
44,4±16,6 n=9 |
62,5±12,1 n=16 |
56,0±9,9 n=25 |
56,3±12,4 n=16 |
61,5±13,5 n=13 |
63,0±9,3 n=29 |
||
|
Пол |
Муж. |
55,2±9,1 n=29 |
77,7±7,1 n=35 |
67,2±5,9 n=64 |
74,1±8,4 n=27 |
83,6±4,7 n=61 |
80,7±4,2 n=88 |
|
|
Жен. |
77,8±13,8n=9 |
61,1±11,5 n=18 |
66,7±8,9 n=27 |
66,7±12,0 n=15 |
60,0±10,9 n=20 |
62,9±8,2 n=35 |
Инфицированность НР сопровождалась повышением уровня эндогенной интоксикации до 0,36±0,02 усл. ед (r=0,64) и формированием дуоденальных язв большего диаметра (r=0,49).На фоне низкого уровня хеликобактериоза у больных с торпидным течением заболевания изменялся состав генотипов НР, проявляющийся в увеличении частоты штаммов vacAs1 (на 39,4%), vac Am1 (на 19,2%), ice A1 (на 21,2%), bab A2 (на 14,2%) и уменьшении vac Am2 (на 19,1%), iceA2 (на 32,3%), vacAs2 (на 39,4%) в сравнении с больными с ОСР язв. Увеличение частоты генотипов НР vacAs1/m1 и vacAs1/m2 до 63,6±14,5% при ТРЯ связываем с их высокой цитоксичностью. Показано отсутствие достоверной связи формирования ТРЯ с наличием комбинации генотипов НР vacA s1/m1 и vacA s1/m2 (р>0,05) и iceA1/ m2 (р>0,05). Выявлено, что риск развития рефрактерного течения ЯБ обусловлен геном babA (р<0,05, ОР=1,75).
Исследование кислотообразующей функции желудка показало преобладание гиперацидности независимо от локализации язвенного дефекта (рис.2). Установлена статистически достоверная связь между сроками рубцевания язв и гиперсекрецией соляной кислоты (р<0,001). Выявлена достоверная связь средней силы (р<0,01; ССкорр=0,41) между сопутствующей ГБП и кислотностью у больных с ТРЯ Ж. Среди них при коморбидной ССП достоверно выше в 3 раза частота гипоацидных состояний (18,2±6,0%). Существенно низкие значения рН в антральном отделе отмечены во всех четырех наблюдаемых подгруппах (1,94±0,23; 1,17±0,11; 1,36±0,19 и 1,17±0,13, соответственно, при контроле 6,98±0,12), вероятно, обусловленные уменьшением продукции щелочного секрета в антральном отделе желудка вследствие атрофических изменений СО и снижением регионального кровотока в нем. Достоверное снижение рН в функциональной зоне луковицы ДК в наблюдаемых группах (5,64±0,28; 5,23±0,26; 4,56±0,42 и 5,10±0,31. соответственно) в сравнении с контрольной (7,90±0,26) говорит о моторно-эвакуаторных нарушениях гастродуоденального комплекса и указывает на более длительное закисление данного отдела.
Рис. 2. Распределение больных в зависимости от показателей кислотообразования, %.
Рис. 3. Уровень эндогенной интоксикации у больных ЯБ, усл.ед.
Степень эндогенной интоксикации (рис.3) за счет активации процессов перекисного окисления липидов была достоверно выше у больных с ТРЯ не зависимо от локализации язвенного дефекта, в большей степени у мужчин (0,36±0,01 усл. ед). Среднемолекулярные пептиды, обладающие как эндотоксины прямым мембранотоксическим действием, достигали максимальных значений на фоне гиперацидности (r=0,43) и сопутствующей ГБП (до 0,47±0,07 усл. ед, р<0,05) при торпидном течении заболевания, тормозя репаративные процессы в СО гастродуоденальной зоны (r=0,21). С другой стороны, их активация способствовала запуску протективных механизмов и приводила к усилению слизеобразования (r=0,47).
О низкоэффетивном слизеобразовании у больных с ТРЯ свидетельствует достоверно высокий уровень ССК с тенденцией к увеличению ОССК (табл. 3). Фракция БССК снижалась значительно у больных с ТРЯ желудка. Установлено наличие связи между сроками рубцевания язв и уровнем СК. Если при ОСР язв на снижение уровня рН возрастает уровень ССК (r=-0,61) и ОССК (r=-0,67) с одновременным компенсаторным ростом БССК (r=-0,67), то у больных с ТРЯ повышения БССК не отмечено (r=-0,10). При ТРЯ выявленное повышенное содержания ГА в желудочном соке (106,2±3,1 мг/л) по сравнению с группой конт-роля (82,9±2,7 мг/л, р<0,05) и группой с ОСР язв (97,0±3,7 мг/л, р<0,05) указывает на формирование келоидных рубцов, отличающихся от нормальной рубцовой ткани высоким содержанием липидов и повышенным содержанием ГА. Об ухудшении репаративных способностей СО Ж свидетельствует достоверное понижение уровня белков гликопротеинов у больных как с торпидным течении ЯБ (595,0±26,5 мг/л, р<0,05), так и с ОСР язв (612,9±15,2 мг/л, р<0,05) в сравнении с группой контроля (693,0±19,3 мг/л).
Таблица 3. Результаты исследования фракций сиаловых кислот и гидроксипролина в желудочной слизи, мг/л
|
Показатель |
Подгруппы наблюдения |
Подгруппы сравнения |
Группа контроля (n=20) |
|||
|
первая (n=29) |
вторая (n=38) |
третья (n=22) |
четвертая (n=48) |
|||
|
ССК |
37,1±1,2*# |
34,7±1,8*# |
41,2±1,5* |
47,6±2,3* |
25,2±1,5 |
|
|
ОССК |
35,6±1,14 |
31,7±1,8 |
37,6±1,7* |
36,9±2,0 |
32,7±1,0 |
|
|
БССК |
616,6±24,9* |
676,7±23,7 |
673,0±46,1 |
688,5±21,9 |
743,3±34,1 |
|
|
СГОП |
27,6±1,6*# |
26,9±1,5* |
22,6±1,2* |
28,5±2,2* |
11,9±1,7 |
|
|
ПСГОП |
18,2±1,1*# |
23,2±1,2 |
24,7±1,1 |
24,1±2,4 |
27,9±2,1 |
|
|
БСГОП |
32,4±1,2*# |
37,3±0,6*# |
38,9±1,7* |
45,3±2,0* |
57,5±2,7 |
Примечание к таблицам 2-5: *- достоверность по отношению к группе контроля; # - достоверность по отношению к группе сравнения соответственно локализации язвенного дефекта, n - число наблюдений.
Независимо от течения язвенного процесса выявлены нарушения метаболизма коллагена во всех обследуемых группах, более значительные при ТРЯ (р<0,05), что подтверждает выраженная гидроксипролинемия до 40,1±4,2 мкмоль/л (при контроле 17,4±1,3 мкмоль/л). Коэффициент соотношения СГОП/ПСГОП, характеризующий скорость биологического оборота белка в организме, был снижен как у больных с ТРЯ (0,92±0,05), так и с ОСР язв (0,82±0,07) в сравнении с группой контроля (1,12±0,07). Если при ОСР сохраняется агрессивно-протекивный баланс в виде отрицательной сильной связи между СГОП и значениями рН (r=-0,73) и прямой средней силы связи между СГОП, ПСГОП и диаметром язвенного дефекта (r=0,52 и r=0,63), то при торпидном течении ЯБ происходит сбой данной регуляции: выявлена прямая связь средней силы между показателями СГОП и ПСГОП с уровнем рН (r=0,49 и r=0,55, соответственно), сильная - с возрастом пациентов (r=0,89 и r=0,87) и средняя - с длительностью язвенного анамнеза (r=0,32 и r=0,31, соответственно). Сопутствующая ГБП еще больше отягощает нарушенные защитные потенции слизи - отмечена положительная связь средней силы между уровнем фракций СГОП и ПСГОП крови и наличием данной патологии (r=0,31 и r=0,40, соответственно).
Нарушения МЦ, выявленные с помощью биомикроскопии бульбарной конъюнктивы глазного яблока, преобладали у больных с ТРЯ в сравнении с таковыми при ОСР язв и выражались во внесосудистых и сосудистых изменениях в виде периваскулярного отека у 78,6 и 66,7 на 100 больных, соответственно, микрогеморрагий - у 35,7 и 8,3; расширения диаметра венул, их атонией и неравномерности калибра - у 67,9 и 58,3, извитости сосудов с формированием зон запустевания в капиллярах - у 64,3 и 20,8, резкого замедления кровотока у 53,6 и 4,2 и возникновения сладж-феномена в различных сосудах у 35,7 и 12,5 на 100 пациентов, соответственно. Количественный анализ показал достоверно высокие показатели КИп (2,04±0,14 балла), КИс (7,0±0,42), КИ в/с (1,52±0,14) и ОКИ (10,41±0,06) при рефрактерном течении ЯБ по сравнению с обычным (1,13±0,15; 3,42±0,26; 0,25±0,05; 5,21±0,63 балла) и контролем (1,11±0,02, 0,75±0,03, 0,11±0,02 и 2,07±0,02 балла, соответственно). Особенно выраженные изменения выявлены у больных с сопутствующей ССП: ОКИ составил 13,2±0,8 балла. Нарушения МЦ с развитием гипоксии не только являются фактором риска торпидного течения ЯБ (ОР КИп =1,83; ОР КИс =1,89; ОР КИв/с =3,88), но и влияют на формирование язв большого диаметра (r=0,32) при увеличении длительности заболевания (r=0,38).
Данные ультразвукового цветного допплерографического картирования висцеральных ветвей брюшного отдела аорты со спектральным анализом показателей кровотока позволили выявить у больных с торпидным течением ЯБ окклюзионно-стенотические изменения в висцеральных артериях (13,3 из 100 обследованных), аномалию их развития (20,0), вазоспазм (33,3) и признаки портальной гипертензии (у 33,3). У больных с ТРЯ повышалась (р>0,05) объемная Vкр в общей печеночной артерии (92,7±12,4 см/с), чревном стволе (167,7±19,8) и селезеночной артерии (91,7±11,4) при контроле 59,9±13,3; 140,2±15,5 и 89,1±12,8 см/с, соответственно. Отмечены повышенные показатели пиковой систолической (126,6±3,9 см/с, р<0,05) и диастолической (23,7±1,3 см/с, р>0,05) Vкр брыжеечной артерии при повышении ПИ (2,26±0,50, р>0,05) и ИР (0,89±0,20, р>0,05). Достоверно повышался СПИ до 74,4±3,1 (при контроле 33,2±4,2 и в группе сравнения 36,9±0,7). На хронизацию воспалительного процесса в области кровоснабжения гастродуоденальной артерии у пациентов с ОСР язв указывал рост ПИ (1,93±0,47, р>0,05) и ИР (0,81±0,11, р>0,05) при снижении показателей пиковой систолической (65,9±0,9 см/с, р<0,05) и диастолической (11,9±1,1см/с, р<0,05) Vкр при показателях в группе контроля 1,71±0,28 и 0,76±0,06; 89,0±2,4 и 19,0±1,6 см/с, соответственно. О вазоспазме верхней брыжеечной артерии свидетельствовало повышение пиковой систолической (126,5±4,7 см/с, р<0,05) и диастолической (22,8±1,9 см/с, р>0,05) Vкр кровотока при снижении показателей ПИ (1,79±0,57, р>0,05) и ИР (0,58±0,25, р>0,05) в сравнении с контролем (105,1±3,2 и 21,2±0,9 см/с; 1,99±0,38 и 0,79±0,13, соответственно).
Выявлено повышение уровней ПТИ и фибриногена как в группе наблюдения (99,0±2,4% и 3,7±0,1 г/л), так и сравнения (96,3±0,9% и 3,2±0,2 г/л, соответственно) по отношению к контролю (93,2±0,8% и 2,4±0,2 г/л). У больных с ТРЯ отмечены достоверные изменения в липидном обмене с повышением ХС ЛПНП и индекса атерогенности на 70,0 и 13,5%, ТГ и в-ЛП на 46,1 и 18,2%, при снижении ХС ЛПВП на 17,1%, соответственно, по отношению к группе больных с ОРС язв.
Одним из факторов медленного заживления дуоденальных язв является нарушение моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны в виде ускоренного поступления кислого желудочного содержимого в тонкую кишку у 84,2±8,4% больных по данным динамической ЭГЭСГ вплоть до стремительной эвакуации по типу «провала» у 21,1%. Гипомоторные нарушения зарегистрированы у 78,9% пациентов с ТРЯ желудка с формированием «застойного типа» эвакуации у 52,6%, приводящие к перерастяжению антрального отдела, гиперсекреции гастрина и как следствие - гиперпродукции соляной кислоты. С помощью корреляции установлена прямая связь средней силы между временем полувыведения ПЗ и сроками рубцевания язв (r=0,49), диаметром язвенного дефекта желудка (r=0,52) и кислотностью (r=0,21), обратная - между временем поступления ПЗ в ДК и данными показателями (r=-0,47, r=-0,61, r=-0,12, соответственно), свидетельствующие о нарушении тормозного механизма. Моторно-эвакуаторные нарушения были более выражены при сочетании ЯБ с билиарной патологией (r=0,40).
По результатам эндоскопического исследования (рис. 4) для торпидного течения характерна медиогастральная локализация язв (59,6±3,3%) при уменьшении в 1,8 раза пилороантральных и увеличением в 3 раза частоты субкардиальных язв. Локализация дуоденальных язв не имела достоверных отличий в группах наблюдения и сравнения.
Рис. 4. Распределение больных в зависимости От локализации язвенного дефекта, %
Рис. 5. Распределение больных в зависимости от диаметра язвенного дефекта, %.
В группе наблюдения вне зависимости от локализации (рис. 5) чаще диагностировались кратерообразные язвы желудка с подрытыми краями (35,5% больных) и воспалительными периульцерозными явлениями (34,9%), особенно при множественной патологии (45,7%), чем в группе сравнения (12,9 и 33,7%): диаметром более 10 мм - желудочные (45,8%) и более 6 мм - дуоденальные (84,8%), что достоверно замедляло скорость их рубцевания (р<0,001, Q=0,57) с высоким риском формирования торпидного течения ЯБ (ОР=3,6). Сопутствующие заболевания не оказывали достоверного влияния на диаметр язвенных дефектов желудка и ДК, ГБП способствовала продвижению желудочных язв в кардиальном направлении у 21,6% больных.
В морфологической картине у 77,7 из 100 пациентов с ТРЯ желудка достоверно преобладал атрофический гастрит (р<0,001) с более высокой степенью: у 28,5 - очаговой или диффузной гиперплазии эпителиальных структур, у 21,5 - неполной кишечной метаплазии поверхностного и ямочного эпителия, с выраженными (особенно при кардиоваскулярной патологии) склеротическими изменениями в собственной пластинке слизистой и наличием «вялой грануляционной ткани». При луковичной локализации торпидных язв в 46,2 из 100 биоптатов характерными были гистологические признаки хронического атрофического дуоденита. Сопутствующие ССП и ГБП способствовали выраженности атрофических изменений в желудке (92,9 из 100 пациентов) и активности воспалительного процесса (85,7).
Синдром цитолиза и холестаза достоверно чаще наблюдался у больных с ТРЯ, особенно при сопутствующей ГБП, с увеличением активности АЛТ до 49,94,8 ед/л и АСТ до 52,44,4 ед/л, ЩФ и -ГТФА до 196,935,2 и 91,815,4 ед/л, соответственно. Экзокринная функция поджелудочной железы у 31,6% больных с ТРЯ была нарушена: отмечено достоверное увеличение активности общей амилазы до 186,212,1ед/л и липазы до 105,219,7 ед/л. Дефицит белка 1АТ, действующего как ингибитор протеолитических ферментов, особенно эластазы, выявлен у трех больных, одновременно имеющих сопутствующую ГБП, у 28 - отмечено достоверное повышение 1АТ до 2,400,07 г/л (при показателях в группе сравнения 1,60,1 г/л).
Данные УЗИ подтвердили более выраженные признаки поражения поджелудочной железы у больных с ТРЯ, чем с ОСР в виде повышенной эхогенности у 41,4 и 20,3 на 100 обследованных, соответственно, желчного пузыря - в виде уплотнения, утолщения стенок за счет воспалительной инфильтрации и отека у 35,5 и 22,6, с преобладанием гипокинетического типа дисфункциональных расстройств (58,0 и 68,2 больных, соответственно).
С точки зрения биопсихосоциальной модели ЯБ оценивали психологический, вегетативный и социальный статус больных. Уровень РТ, ЛТ и Д у пациентов всех групп был достоверно выше, чем в группе контроля (табл.4). При корреляционном анализе выявлена слабая положительная связь между сроками рубцевания язвенного дефекта Ж и ДК и уровнями РТ (r=0,25; r=0,16, соответственно), ЛТ (r=0,21; r=0,12) и Д (r=0,24; r=0,10). При изучении связи между
Таблица 4. Показатели САН, депрессии, реактивной и личностной тревожности у больных наблюдаемых групп, баллов
|
Обследованные подгруппы |
Показатели |
||||||
|
РТ |
ЛТ |
Д |
С |
А |
Н |
||
|
Первая (n=72) |
35,3±0,8* |
47,3±0,8* |
41,3±1,0* |
4,1±0,3* |
4,3±0,3 |
4,2±0,3* |
|
|
Вторая (n=110) |
35,7±0,6* |
49,1±0,8* |
41,4±0,7* |
3,8±0,1*# |
4,8±0,1 |
4,2±0,1*# |
|
|
Третья (n=49) |
35,7±0,9* |
49,9±1,0* |
41,3±0,9* |
3,8±0,4* |
4,2±0,4 |
4,3±0,4* |
|
|
Четвертая (n=110) |
32,1±0,9* |
47,0±1,1* |
41,1±0,5* |
4,6±0,1 |
4,7±0,1 |
4,8±0,1 |
|
|
Контрольная (n=24) |
24,7±1,3 |
39,8±0,9 |
32,5±1,1 |
5,4±0,4 |
5,3±00,4 |
5,6±0,4 |
функциональным состоянием гастродуоденальной зоны и показателями психо-эмоциональной сферы пациентов обследуемых групп показано, что тревожность у больных с ТРЯ повышалась с возрастом пациентов (r=0,24), длительностью заболевания (r=0,28), увеличением диаметра язвенного дефекта (r=0,35) и не зависела от степени инфицированности НР (r=-0,38).
Наши данные подтверждают вывод V.Feldman et al. (1993) о том, что очень импульсивные люди (с беспокойством, авторитарностью, семейными проблемами) обладают более нестабильной секрецией соляной кислоты: выявлена связь между уровнем кислотности и ЛТ, РТ, более тесная у больных с ОСР язв (r=0,75 и r=0,71), чем с ТРЯ (r=0,05 и r=0,45, соответственно). Повышенный уровень депрессии коррелировал со степенью инфицированности НР (r=0,47).
Важное влияние на репаративные процессы в гастродуоденальной системе оказывал эмоциональный настрой пациентов. Скорость рубцевания язв достоверно повышалась при хорошем самочувствии (С) и настроении (Н) больных. Пониженное настроение отмечалось при длительном язвенном анамнезе (r=-0,42) и гипоацидности (r=0,47). Активность (А) снижалась у больных с ТРЯ при коротком язвенным анамнезе (r=0,36), у больных с ОСР - с увеличением длительности заболевания (r=-0,30). Большинство больных ЯБ - лица меланхолического типа темперамента (рис. 6). Среди них преобладали интроверты (рис.6) с повышенным уровнем невротизма (13,20,6; 13,90,7; 14,30,5; 13,10,5 баллов, соответственно, в четырех подгруппах при контроле 12,30,8 балла). Наименьший уровень экстра-интроверсии (9,1±0,7) был у мужчин с ОСР язв и женщин (9,5±0,7) с ТРЯ Ж (р<0,01) по сравнению с группой контроля (11,5±1,0). Достоверной связи между сроками рубцевания гастродуоденальных язв и типом темперамента выявлено не было. Показано, что меланхолический тип темперамента обусловливает высокий уровень ЛТ (ОР=1,70; Q=0,26), РТ (ОР=1,90; Q=0,31) и Д (ОР=2,50; Q=0,43). Сопутствующая патология на личностный портрет больных ЯБ значимого влияния не оказывала.
Рис.6. Распределение больных по типу темперамента, %.
Рис.7. Распределение больных по экстра-интраверсии, %.
Анализ характера вегетативной дистонии показал преобладание среди больных с ТРЯ вне зависимости от локализации патологического процесса парасимпатотоников (рис. 8). Статистический анализ отразил регулирующее влияние лимбических структур на системы, обеспечивающие эмоциональную сферу. Преобладание парасимпатической регуляции у пациентов вызывает ухудшение самочувствия (r=-0,30), повышение РТ (r=0,30) и ЛТ (r=0,20). Положительная корреляция средней силы между ИК и уровнем кислотности (r=0,30) подтвердила определяющее влияние на кислотопродуцирующую функцию желудка ваготонии.
Нарушение ВОД выявили у 75,0 на 100 больных группы сравнения и у 54,3 - группы наблюдения. Чаще наблюдалось недостаточное ВОД (50,0 и 41,7), чем избыточное (25,0 и 12,5 на 100 больных, соответственно). Резюмируя данные, можно отметить, что торпидное течение формируется у лиц с характерологическим типом, соответствующим больным ЯБ в целом, с более низким уровнем эмоционального состояния и выраженными признаками вегетативной дистонии, точкой приложения которых является функциональное состояние гастродуоденальной зоны.
Рис. 8. Частота характера вегетативного тонуса у больных ЯБ, на 100 обследованных
Рис. 9. Коэффициенты корреляции между суммарным индексом КЖ и уровнем гормонов
С помощью интегрального метода многомерной статистики установлена доминирующая роль в формировании торпидного течения ЯБ гипофизарно-надпочечниковой системы (р<0,001). В нашем исследовании у больных с ТРЯ отмечено достоверное повышение уровня АКТГ (до 26,0±1,9 мгк/л) в сравнении с группой контроля (13,6±2,4 мгк/л) и больными с ОСР язв (23,8±1,4 мгк/л; р>0,05) с одновременной выраженной гиперкортизолемией (табл. 5).
В результате нарушения обратной связи кора надпочечников> гипофиз и более выраженного психогенного фактора при повышении тревожности и Д уровень кортизола еще более нарастал (r=0,30 и r=0,30). О катаболическом влиянии кортизола на трофические процессы в СО Ж указывает его связь с уровнем эндогенной интоксикации (r=0,35) и НР (r=0,34). Эти факторы, действуя однонаправлено, разрушают структуру слизистого геля с отщеплением СК (r=0,39) и нарушением синтеза БССК (r=-0,58), снижая тем самым протективные свойства слизи.
Выявлены однонаправленные изменения содержания гастрина в сторону повышения во всех группах обследованных больных, в большей степени (на 232,6%) у больных с ТРЯ желудка, что объяснимо высокой частотой (77,7±3,6%) у них сопутствующего хронического атрофического гастрита. Установлено ингибирующее влияние кислотности (r=-0,49) на выработку гастрина и подавляющее влияние гастрина на НР (r=-0,31).
Отсутствовала достоверная разница в уровне инсулина в наблюдаемых группах. Тенденция к его снижению отмечена у пациентов с ТРЯ Ж. Уровень С-пептида достоверно снижался при ЯБ, независимо от её течения, особенно при длительном язвенном анамнезе (r=-0,57). Об анаболической направленности данных гормонов говорит повышение их уровня при формировании язв большего диаметра (r=0,44) и инфицированности НР (r=0,27), при разрушении слизистого геля (r=0,20) и повышении кислотопродукции (r=0,17).
Таблица 5. Результаты исследования базального уровня гормонов
|
Обследованные группы |
Гастрин, пг/мл |
Кортизол, нмоль/л |
Инсулин, пмоль/л |
С-пептид, нг/л |
ТТГ, мкед/мл |
Т4 общ. нмоль/л |
Т3, ... |
Подобные документы
Определение язвенной болезни желудка, ее вызывающие и предрасполагающие факторы. Патогенез язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Классификация язвенной болезни. Клинические формы язвенной болезни и особенности их течения. Общие принципы лечения.
реферат [58,0 K], добавлен 29.03.2009"Хирургическая эпидемиология" язвенной болезни в Беларуси. Клинико-демографический мониторинг перфоративных язв в Гомеле. Классификация оперативных вмешательств при перфоративных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка. Выбор хирургической тактики.
диссертация [408,0 K], добавлен 10.05.2009Основные данные о язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, их этиология и патогенез, клиническая картина, осложнения. Особенности диагностики. Характеристика комплекса реабилитационных мер для восстановления больных язвенной болезнью.
курсовая работа [44,2 K], добавлен 20.05.2014Клиника и этапы развития язвенной болезни. Комплекс реабилитационных мер по ее терапии. Физические методы лечения. Первичная и вторичная профилактика язвенной болезни. Применение лечебной физической культуры в комплексе мероприятий лечения болезни.
реферат [25,1 K], добавлен 11.06.2014Анатомические особенности желудка, двенадцатиперстной кишки. Принципы и критерии выбора типа оперативного вмешательства при лечении данных органов. Анализ теоретических основ различных методов хирургического лечения язвенной болезни, их эффективность.
курсовая работа [43,2 K], добавлен 23.07.2011Понятие, этиология, патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, клиническая картина и проявления. Принципы диагностики, осложнения, схема лечения и направления профилактики. Рекомендации по уменьшению и преодолению факторов риска.
курсовая работа [935,9 K], добавлен 29.06.2014Характеристика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез, классификация и клиническая характеристика болезни. Механизмы лечебного действия физических упражнений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
дипломная работа [130,5 K], добавлен 25.05.2012Клиническая картина и основные симптомы красной волчанки, основные причины и предпосылки развития данного заболевания, его общая характеристика и особенности течения. Порядок постановки диагноза и принципы формирования схемы лечения болезни, прогноз.
история болезни [397,1 K], добавлен 04.07.2014Язвенная болезнь - социально–экономическая проблема развитых стран. Этиопатогенетические факторы заболевания. Схема патогенеза язвенной болезни. Основные препараты, применяемые для лечения. Физиотерапия и рефлексотерапия при язвенной болезни желудка.
курсовая работа [32,6 K], добавлен 17.06.2011Этиология и патогенез язвенной болезни. Клинические проявления, диагностика и профилактика. Осложнения язвенной болезни, особенности лечения. Роль медицинской сестры в реабилитации и профилактике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
курсовая работа [59,3 K], добавлен 26.05.2015Исследование анатомического строения и топографии желудка, абсолютных и относительных показаний к операционному вмешательству. Изучение техники выполнений операций при язвенной болезни желудка. Описания резекции желудка и органосберегающей операции.
курсовая работа [11,1 M], добавлен 13.11.2011Аспекты этиологии и способствующих факторов возникновения язвенной болезни. Клиническая картина и особенности диагностики данного заболевания. Методы обследования и подготовки к ним, принципы лечения и профилактики осложнений. Роль сестринского процесса.
презентация [3,2 M], добавлен 07.03.2013Обзор жалоб больного на момент поступления в больницу. Изучение состояния системы органов дыхания, кровообращения и пищеварения. Анализ симптомов и течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Клинический диагноз. План лечения и его обоснование.
история болезни [62,0 K], добавлен 16.11.2014Особенности язвенной болезни желудка (ЯБЖ) как хронического, рецидивирующего заболевания, протекающего с чередованием периодов обострения и ремиссии. Основные цели применения лечебно-физкультурного комплекса ЯБЖ. Показания и противопоказания к применению.
презентация [686,4 K], добавлен 08.12.2016Развитие экспериментальной язвенной болезни (ЯБ) желудка у 3-х месячных самцов крыс линии Вистар. Клиническое исследование сыворотки крови животных после формирования ЯБ желудка. Действие фармакологического препарата актовегин на заживление ЯБ желудка.
курсовая работа [125,2 K], добавлен 08.09.2011Особенности понятий язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез. Влияние нервно-психических факторов на развитие болезни Действие париетальной клетки слизистой оболочки желудка. Основные причины роста заболеваемости.
история болезни [43,6 K], добавлен 22.12.2008Этиология, классификация и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Исследование причинно-следственной связи язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с эколого-биогеохимическими факторами риска на территории г. Канаша ЧР.
курсовая работа [103,6 K], добавлен 29.05.2009Изучение закономерностей формирования хронической головной боли с учетом роли клинико-психофизиологических и социальных факторов. Критерии прогнозирования хронификации головной боли, пути повышения эффективности профилактики и лечения этой патологии.
автореферат [993,2 K], добавлен 20.05.2009Симптомы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Осложнения язвенной болезни: прободение (перфорация), пенетрация, кровотечение, стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки. Профилактика заболевания и хирургические методы лечения.
реферат [26,4 K], добавлен 02.05.2015Причины и факторы риска развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, клиническая картина и профилактика. Структура и ресурсное обеспечение гастроэнтерологического отделения. Особенности сестринского ухода за пациентами с язвами.
дипломная работа [120,9 K], добавлен 18.05.2016
