Механизмы формирования торпидного течения гастродуоденальных язв. Разработка многофакторного прогнозирования и патогенетического лечения

нмоль/л

До лечения

Наблюдения

(в целом)

86,3±4,3#

n=54

728,5±22,3*#

n=76

79,1±4,5

n=84

361,6±41,2#

n=24

2,1±0,2

n=37

104,0±7,1 n=28

2,1±0,1#

n=22

Подгруппа:

первая

122,7±8,3 *#

n=22

722,9±45,6#

n=28

78,9±6,3

n=28

362,9±73,5#

n=11

2,2±0,5

n=15

128,2±17,4 n=12

1,8±0,1#

n=13

вторая

72,1±2,0*

n=32

731,8±44,2*#

n=48

82,8±5,1

n=56

353,8±65,5#

n=13

2,1±0,22

n=32

107,2±6,6 n=26

2,4±0,2#

n=9

Сравнения

(в целом)

81,1±2,6#

n=101

640,6±21,7#

n=93

80,4±2,6

n=91

336,1±27,3#

n=41

1,9±0,1

n=69

102,6±3,2 n=68

2,9±0,1#

n=45

Подгруппа: третья

77,3±6,5#

n=19

645,0±56,6#

n=19

80,5±5,1

n=23

277,8±45,2#

n=12

3,1±0,5

n=11

106,2±8,5 n=17

4,8±0,1#

n=10

четвертая

82,0±3,2#

n=82

639,5±34,3#

n=74

80,3±5,0

n=68

363,7±47,7#

n=29

1,8±0,1

n=58

101,4±4,1 n=51

2,34±0,1#

n=35

После лечения

Наблюдения

(в целом)

66,8±4,2

n=30

544,6±37,5

n=49

90,5±3,8

n=64

381,3±34,9

n=22

2,0±0,2

n=28

92,5±4,5

n=21

2,3±0,2

n=18

Контроля

52,8±3,9

n=15

364,8±22,3

n=15

89,6±14,8

n=15

758,1±130,2

n=15

2,2±0,5

n=18

124,8±17,2 n=18

3,7±0,2

n=18

Результаты наших исследований свидетельствуют о тенденции к угнетению спонтанной секреции гормонов щитовидной железы у больных ЯБ. При проведении корреляции выявлена обратная связь средней силы между сроками рубцевания язв и уровнями ТТГ (r=-0,31), Т₃ (r=-0,24) и прямая - с уровнем Т₄ (r=0,30). Неспособность гипофиза ускорять секрецию ТТГ в ответ на пониженную концентрацию Т₃ в крови приводит к понижению потребления кислорода тканями, что еще больше усугубляет гипоксию.

Проведен анализ взаимосвязи интегрального показателя КЖ, охватывающего все стороны жизнедеятельности организма, с гормональным статусом (рис. 9). Установленная корреляция подтвердила соотношение «плюс-минус» между гипофизом и щитовидной железой с надпочечниками и доказала клинически на уровне тонких гормональных механизмов четкую связь между субъективным восприятием пациентами функционирования собственного организма и тяжестью патологического процесса, выявленного с помощью современных медицинских технологий. Эквивалентом глубинных эндокринных нарушений при торпидном течении ЯБ может служить целенаправленное изучение КЖ пациентов.

Анализ сопряженности психических расстройств и состояния нейро-эндокринной системы выявил прямую связь между эмоциональными показателями (самочувствием и настроением) и базальным уровнем гормонов в крови: с АКТГ (r=0,23 и r=0,32) и ТТГ (r=-0,29 и r=-0,31). Гипоталамус - источник эмоций, интегрирующий и координирующий активность вегетативной нервной и эндокринной систем, на что указывает повышение уровня анаболических гормонов - инсулина (r=0,32), Т₄ (r=0,60) и С-пептида (r=0,50) при положительных эмоциях. Констатирована корреляция между уровнями тревожности, Д и концентрацией АКТГ, инсулином, тиреотропином и тиреоидными гормонами, что свидетельствует о влиянии психологического стресса через эндокринную систему на восстановление трофологического статуса при ЯБ через усиление секреции гормонов анаболической направленности (рис. 10).

Рис. 10. Коэффициенты корреляция между показателями РТ, ЛТ, депрессии и уровнем гормонов

Анализ взаимосвязи между ИК и базальным уровнем гормонов показал взаимодействие между вегетативной, нервной и эндокринной системами. Преобладание парасимпатической иннервации увеличивает содержание инсулина (r=0,58) и С-пептида (r=0,90). Усиление функционирования парасимпатической нервной системы приводит к снижению гастрина (r=-0,32), тиреотропина (r=-0,99), тироксина (r=-0,83) и повышению трийодтиронина (r=0,90). Наличие обратной корреляции между уровнем гастрина и ИК (r=-0,32), самочувствием (r=-0,32), настроением (r=-0,25), РТ (r=-0,02), ЛТ (r=-0,34) и Д (r=-0,46) может быть объяснено подавлением G-клеток СО желудка усилившейся продукцией соляной кислоты в ответ на стресс любого генеза.

Обобщая данные, полученные при медико-социальном исследовании больных ЯБ составлен медико-психолого-социальный портрет пациента с торпидным течением ЯБ, в соответствии с которым это рабочий (40,2 на 100 обследованных) или лицо руководящего состава (17,2±4,7) в возрасте старше 45 лет с образованием выше среднего (64,4±5,8), работающий в неблагоприятных производственных условиях (52,9±5,4) на протяжении более 10 лет (92,4±2,8), проводящий свой досуг пассивно (88,5±3,4). Треть из опрошенных не удовлетворены своей профессией, 48,75,7 - занимаемой должностью. Анализ социально-психологической и медико-демографической характеристики семьи показал, что фактором влияющим на течение ЯБ является не столько структура семьи, сколько жилищно-материальные условия и внутрисемейные взаимоотношения. Неблагоприятные жилищные условия имели 63,2±5,8, испытывали материальные трудности 62,1±5,1 из 100 семей больных с ТРЯ. Расходы на приобретение лекарственных средств составляли более шестой части семейного бюджета на одного члена семьи у трети пациентов. В группе наблюдения 21,8±4,4 из 100 семей были психологически «нездоровы» или являлись кризисными.

При изучении социально-гигиенической характеристики питания у 29,9±4,9 из 100 пациентов выявлено отсутствие мотивации к соблюдению принципов сбалансированного и рационального питания. Слово «диета» для 33,3±5,1 из 100 больных связано с ограничениями и вызывает раздражение.

Сравнительный анализ выявил снижение показателей КЖ у больных с ТРЯ по отношению к группе пациентов с ОСР (р>0,05) и контроля (р<0,05). Рассчитанный СИКЖ по опроснику “QLPUD-ISMA” в группе наблюдения составил 110,7±6,1 балла, в группе сравнения 115,2±6,3, в контрольной 139,0±1,1. Влиял на КЖ пациентов с ТРЯ кислотный фактор (r=-0,41). Обращает внимание достоверное снижение КЖ у больных с ТРЯ (рис.11) по шкалам ФФ и РЭФ, ЖС и СОВС, значительно - у лиц пожилого возраста (r=-0,64). Ухудшение качества жизни по шкалам ПФ, СФ, ЖС у больных группы наблюдения обусловлено высоким уровнем ЛТ (r=-0,79) и РТ (r=-0,28), снижением активности больных (r=0,20), плохим самочувствием (r=0,31).

СФ ухудшалось как за счет психо-эмоциональной дезадаптации, так и из-за проблем общения с родственниками и друзьями, неудовлетворенностью больного своим социальным и материальным положением. Снижение по шкале ОВЗ обусловлено болевым, диспепсическим синдромом, более яркой симптоматикой синдрома ацидизма.

Рис. 11. Динамика показателей КЖ по отношению к оптимальному показателю, %.

Анализ полученных данных свидетельствует о независимой прогностической значимости параметров КЖ, являющиеся точными критериями состояния пациента. Разработанный опросник «QLPUD-ISMA» - важный инструмент индивидуального мониторинга КЖ больного ЯБ.

Для решения задачи по разработке прогностических критериев формирования торпидного течения ЯБ по всем изучаемым клинико-психологическим и медико-социальным факторам был рассчитан относительный риск (ОР). Сопоставительный анализ на основании рассчитанного ОР (табл. 6) выявил наиболее значимые факторы риска торпидного течения ЯБ среди медико-биологических, семейных, социально-экономических, социально-гигиенических, психологических и поведенческих факторов.

По итогам сопоставления вкладов, формирующих ТРЯ, в структуре торпидного течения ЯБ составлены скрининговые прогностические таблицы. Внедрение их позволило на ранних этапах выделить больных группы риска по развитию затяжного течения ЯБ и осуществить лечебно-профилактические мероприятия как на амбулаторном, так и стационарном этапе.

Таблица 6. Наиболее значимые факторы риска возникновения торпидного течения ЯБ

№ п/п	Наименование риск-фактора	ОР
Клинические
1	Инфицированность Нelicobacter pylori	1,52
2	Обнаружение генома НР babA	1,75
3	Гиперкортизолемия	5,30
4	Осложнения ЯБ в анамнезе	3,16
5	Сопутствующая гепатобилиарная патология	2,74
6	Мужской пол	2,15
7	Зрелый и пожилой возраст (старше 45 лет)	1,94
8	Гиперпродукция соляной кислоты	1,65
Эндоскопические и морфологические
9	Наличие атрофического гастрита	3,92
10	Диаметр язвенного дефекта более 10 мм	3,60
11	Кратерообразный язвенный дефект	2,46
Психологические
12	Признаки депрессии	4,04
13	Пониженная активность	2,14
14	Высокий уровень личностной тревожности	1,52
Семейные социально-психологические характеристики
15	«Застревание» аффекта на стрессор	1,97
16	Низкий материальный уровень семьи	1,70
17	Неудовлетворительные жилищные условия	1,52
Социально-гигиенические
18	Злоупотребление алкоголем	2,66
19	Курение	2,47
20	Несвоевременное обращение за медицинской помощью	2,38
21	Несоблюдение принципов рационального питания	2,30
22	Низкий уровень гигиенической грамотности	1,62
23	Отсутствие оздоровительной поведенческой практики	1,60

Протокол лечения 188 больных группы наблюдения зависел от ассоциации ЯБ с НР (рис. 12). При НР-ассоциированной ЯБ желудка (23 пациента) и ЯБ ДК (38 больных) - 7-10-дневный курс эрадикационной терапии согласно Маастрихтским соглашениям с включением в качестве антисекреторного препарата ингибитора «протоновой помпы» (омез, омепразол, ультоп, гастрозол) в дозе 20 мг 2 раза в день. Были использованы схемы: амоксициллин 1000 мг 2 раза в день и кларитромицин 500 мг 2 раза в день или денол 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день с последующим продолжением терапии блокаторами «протоновой помпы» до полного рубцевания язвенного дефекта. На фоне эрадикационной терапии у больных с ТРЯ желудка язвенный дефект зарубцевался в течение 24,9±1,6 дней, с ТРЯ ДК - 22,7±1,8 дней: в сроки до 2-х недель - у 4,4 и 28,9 на 100 пролеченных соответственно, до 4-х недель - у 95,6 и 71,1 пациента. Уровень эрадикации через 4-6 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии больных с ТРЯ Ж составил 82,6%, при ТРЯ ДК - 89,5%. Уровень рН в кислотопродуцирующей зоне желудка в ходе лечения при медленно рубцующихся язвах Ж был 5,47±0,38, при язвах ДК - 4,67±0,41.



Рис. 12. Схема комплексной терапии больных с ТРЯ желудка и ДК.

При НР-негативной ЯБ 127 больным на фоне базисной противоязвенной терапии (ингибиторы «протоновой помпы», антациды, цитопротекторы) назначали комбинированную схему в зависимости от сопутствующей патологии, уровня ГГ и психологического статуса.

Комплексное лечение включало применение эссливер-форте при коморбидной гепатобилиарной патологии (хронический бескаменный холецистит, жировой гепатоз) у 42 больных, пентоксифиллина - при АГ 2 стадии ІІ степени у 46, даларгина - при неалкогольном хроническом панкреатите со сниженной внешнесекреторной функцией ПЖ у 94 пациентов (у 55 в сочетании с эссливер-форте или пентоксифиллином). В терапии 56 больных для усиления репарации было использовано надсосудистое лазерное облучение крови в постоянном магнитном поле с помощью установки «МИЛТА», путем направления пучка лазера на область локтевой ямки.

Сразу после стихания остроты болевого синдрома пациентов направляли в гастрошколу с элементами групповой психотерапии. Для коррекции психологического статуса 34 больным на фоне лечения назначался сублингвально глицин как ноотропный и антистрессовый препарат.

В ходе применения данной схемы терапии болевой синдром в эпигастральной области и явления диспепсии купировались на 12,3 и 13,5 день, соответственно. Проявления астеновегетативного синдрома в виде слабости, утомляемости и раздражительности исчезли на фоне приема данных препаратов на 11,80,8 день. У больных с торпидным течением ЯБ ДК не ассоциированной с НР уровень рН в желудке на фоне лечения составил 4,310,38, у 15,9 из 100 пролеченных значения рН регистрировались в пределах 2,5-3,0, что указывало на необходимость усиления антисекреторной терапии ингибиторами протоновой помпы второго и третьего поколения.

Под влиянием комплексного лечения наблюдалась нормализация углеводного, белкового и жирового обмена, снижались амилазная активность до 41,0±3,2 ед/л (р<0,05). Реологические свойства крови улучшались за счет снижения её вязкости: уровни ПТИ и фибриногена достоверно снижались до 91,60,3% и 3,20,1 г/л, соответственно. Изменения МЦ характеризовались достоверным снижением показателей КИп до 0,750,14, КИс до 3,310,28, КИв/с до 0,060,01 и ОКИ до 4,50,42 балла за счет снижения периваскулярного отека у 34,8% больных и выравнивания калибра сосудов у 43,7, уменьшения извитости артериол и восстановления кровотока внутри сосудов у 45,5 и 47,3% обследованных, соответственно. Липидный состав крови изменялся за счет снижения в-ЛП и ТГ.

Отмечены положительные изменения биохимических показателей желчи: снижение синтеза ХС на 51,6% и увеличение уровня желчных кислот в порции «В» на 27,7, порции «С» на 52,8 и холато-холестеринового индекса порции «В» на 130,8%, что указывает на уменьшение литогенных свойств желчи.

Выраженные изменения претерпевали показатели эндогенной интоксикации, что отражает достоверное снижение уровня МСМ до 0,27±0,01 усл. ед. с повышением Кр МСМ до 1,30,02 усл.ед. Это связано со способностью эссенциальных жирных кислот, имеющих двойные связи в молекуле, блокировать свободные радикалы. Одновременно эссенциальные фосфолипиды усиливают ингибирующее действие витамина Е на перекисное окисление липидов и являются материалом для восстановления клеточных мембран. Значительное снижение уровня МСМ до 0,250,03 усл.ед. (р<0,05) отмечено на фоне приема даларгина у больных с сопутствующим ХП, вероятно, за счет уменьшения избыточной секреции адреналовых веществ. Дезинтоксикационный эффект терапии связываем с уменьшением катаболизма гликопротеинов при снижении гипоксии в тканях гастродуоденальной системы.

Слизеобразующая функция желудка в процессе комплексной терапии характеризовалась снижением содержания ССК до 28,11,7 (р<0,05), ОССК до 33,12,4 (р>0,05) и повышением БССК до 743,3 34,1 мг/л (р<0,05), что свидетельствовало о снижении процессов катаболизма в тканях гастродуоденальной зоны, восстановлении вязкости слизи и устойчивости её гликопротеинов к действию протеолитических ферментов.

Положительные сдвиги имели показатели обмена коллагена. Достоверно снизился уровень СГОП желудочной слизи на 167% при повышении уровня ПСГОП на 113,0%, БСГОП - на 137,5%, что указывает на продолжающийся распад определенного количества соединительной ткани с одновременным усилением анаболических явлений в обмене коллагена. Данное суждение подтверждается достоверным снижением уровня оксипролина в крови: СГОП - до 24,3±2,1 и ПСГОП - до 33,0±2,2 мкмоль/л.

Эффективность комплексной терапии обусловлена снижением активности воспалительного процесса (в биоптатах СО Ж и ДК уменьшалось число эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток) и стимуляцией репаративных процессов в СО гастродуоденальной зоны. При этом в собственной пластинке СО желудка и ДК значительно увеличилось число фибробластов и фиброцитов, уменьшились явления отека стромы у 32,2% больных, снизилась частота неполной кишечной метаплазии у 11,9%, достоверно уменьшились проявления хронического активного гастрита на 29,5%. Положительные сдвиги претерпевал микрорельеф СО Ж: на сканограммах устья желудочных ямок имели широкие рельефные валики; обкладочные клетки - вытянутые или округлые митохондрии с матриксом средней электронной плотности и хорошо выраженными поперечно-ориентированными длинными криптами. В фундальных железах значительно снизились явления вакуолизации главных и обкладочных клеток. В луковице ДК увеличилась длина ворсин, отсутствовали явления лейко- и лимфостаза в капиллярах. В краях язвенных дефектов выявлена высокая пролиферативная активность эпителиоцитов. Среди них отмечалось большое количество молодых специализированных клеток.

Положительный терапевтический эффект комплексной терапии обусловлен позитивной динамикой гормонального гомеостаза (табл. 5). Снижение содержания кортизола на 25,3% (р<0,01) обусловлено уменьшением выраженности воспалительного процесса в гастродуоденальной зоне, купированием болевого синдрома и снижением уровня тревожности и депрессии. Снижение гастринемии связываем с уменьшением частоты преобладания тонуса парасимпатической нервной системы. Содержание ТТГ имело тенденцию к снижению на 6,6%, что, вероятно, обусловлено незначительным улучшением конверсии Т₄ в Т₃ при повышении (р>0,05) концентрации трийодтиронина на 9,2%. Отсутствие повышения уровня тироксина в процессе терапии свидетельствует о глубоких нарушениях в системе нейро-эндокринной регуляции гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа. О снижении явлений дезадаптации в ответ на повреждение СО гастродуоденальной зоны судили по показателю инсулин/кортизол, отражающего энергетический гомеостаз организма, возросший с 0,11 до 0,17 балла. Рост уровней инсулина и С-пептида связываем со стимулирующим действием даларгина и лазеротерапии на островки Лангерганса, улучшением МЦ и метаболических процессов в поджелудочной железе.

Нивелировалась психо-эмоциональная дезадаптация: уровни РТ и ЛТ в ходе терапии достоверно снизились до 24,3±0,9 и 40,4±0,9 балла, соответственно, депрессии до 35,5±0,5 балла. Нормализация эмоционального статуса проявлялась в повышении показателей С на 38,5, Н - на 26,2, А - на 18,9%, улучшении сна и снижении раздражительности - у 64,3 из 100 пролеченных. При комплексном лечении нормализация ВОД была достигнута у 59,1, что превышало показатели до лечения - у 45,7 из 100 больных. Стабилизация психо-эмоционального и вегетативного состояния связана с потенцирующим взаимодействием глицина и лазерного излучения за счет активизации метаболизма нейронов и гормонального звена. При влиянии фотобиоактивации и влияния нейромедиатора тормозного типа на метаболические процессы в головном мозге происходит регуляция вегетативных функций, устраняются депрессивные нарушения и снижается психо-эмоциональное напряжение.

Суммарный индекс КЖ достоверно возрос до 124,6±1,2 балла (рис. 11) за счет улучшения показателей самооценки здоровья: ОВЗ на 118 и ФФ - на 129,2%; СОЗ, ПФ, ЖС на 111,2; 107,6 и 115,8%, соответственно. Статистически значимое повышение показателей КЖ по критериям ЖС и ФФ связано с купированием болевого синдрома и нормализацией клинической симптоматики. Показатели ПФ возросли за счет повышения адаптационных возможностей организма вследствие снижения уровня РТ и ЛТ, депрессии, нормализации эмоционального статуса, что сказалось на росте показателей РЭФ и СФ в результате расширения социальных контактов пациентов. Больший вклад в нормализацию показателей КЖ внесла образовательная программа (СИКЖ составил 139,5±1,2 балла), позволившая пациентам почувствовать возможность контроля за своим заболеванием.

При динамическом эндоскопическом исследовании рубцевание дуоденальных язв в течение четырех недель от начала терапии наблюдалось у 96,8±2,2 из 100 больных, шести недель - у 3,2±0,6; желудочных - у 68,7±5,8 и 26,6±5,5 на 100 обследованных, соответственно. Положительная динамика с уменьшением язвенного дефекта более чем на 2/3 от исходной величины отмечена у 4,7±0,6 больных ЯБ Ж. Средняя длительность пребывания при торпидном течении ЯБ Ж на койке составила 26,2±1,7 дня, при ЯБ ДК - 21,3±1,3 дня. В группе больных, получавших стандартную противоязвенную терапию, средняя длительность пребывания в стационаре была 31,6±0,7 дня и 28,8±0,8 дня, соответственно.

Анализ ГГ и МА пациентов ЯБ позволил выявить не только низкий уровень приверженности их к лечению и выполнению рекомендаций врача по оптимизации образа жизни, но и разработать структурированную программу обучения по модели «врач - менеджер сестринского дела - пациент» и внедрить её в практическое здравоохранение Удмуртской Республики.

Особенности данной программы: 1) её базирование на основе инновационной сестринской технологии - сестринском процессе; 2) привлечение в качестве организатора гастрошколы менеджера сестринского дела, выполняющего организационно-управленческую и информационно-познавательную функции.

Анализ педагогической грамотности специалистов с ВСО показал, что все респонденты правильно ориентируются в вопросах терапевтического обучения, при этом 46,9±8,8 из 100 медсестер испытывают недостаток знаний по разделу «психология общения». Большинство пациентов (74,7±4,7 из 100) оценили менеджеров сестринского дела как специалистов с высоким профессиональным и психолого-педагогическим уровнем.

Обучение в гастрошколе способствовало снижению у 36,8±5,25 из 100 больных страха и тревоги, точному выполнению рекомендаций врача (39,1±5,2), вселило уверенность в выздоровление (24,1±4,6).

Внедренный метод организационного эксперимента по разработке и апробации структурированной программы терапевтического обучения показал высокую эффективность. После обучения 98,0 из 100 пациентов получили достаточно знаний о здоровом образе жизни и о своем заболевании (против 21,6 - до обучения). Это подтвердил контроль знаний, показавший при тестировании, что по сравнению с базовым уровнем знания пациентов о заболевании углубились. Количество правильных ответов выросло с 58,8±0,9 до 81,9±1,2%. В ходе обучения повысилась мотивация у пациентов на выполнение оздоровительных практик по закаливанию (на 49,0%), соблюдению режима труда и отдыха (на 35,3%), активизации двигательной активности (на 60,8%), рациональному питанию (на 49,0%). Треть опрошенных (33,3%) отказалась от вредных привычек.

На фоне углубления знаний о принципах рационального и сбалансированного питания (из возможных 4 баллов за правильные ответы до обучения, пациенты получили 1,29 балла, после обучения - 3,04 балла) у обучающихся изменилось отношение к диете. Все опрошенные стали питаться не менее 4-х раз в сутки (против 49,4±5,4 из 100 пациентов до обучения). После обучения 92,1±3,8 пациента процесс улучшения состояния здоровья стали рассматривать как результат своей собственной деятельности (против 11,7±4,5 до обучения, р<0,05). Методология учебного процесса, построенная с учетом инновационных сестринских технологий, позволила сформировать у пациентов интерес к медицинским знаниям и методам профилактики ЯБ, что вызвало желание у 89,3±5,9 из 100 больных пройти повторное обучение в гастрошколе, 58,8±8,4 респондентов самостоятельно стали изучать медицинскую литературу.

Результаты отдаленных клинических наблюдений за 3-летний период 77 больных с НР-негативной ЯБ, получивших комплексную терапию, зарегистрировали обострение ЯБ в сроки 6-12 месяцев - у 27,3, от года до двух лет - у 36,4, от двух до трех лет - у 10,4 из 100 пациентов. Не зарегистрировано обострений - у 26,0% пролеченных. Желудочно-кишечные кровотечения были диагностированы у 9,7 из 100 больных с НР-ассоциированной ЯБ, направлены на оперативное лечение вследствие сформировавшегося субкомпенсированного стеноза 3,8 на 100 пациентов из группы с НР-негативной ЯБ.

При повторной оценке психологического статуса выявлено углубление психо-эмоциональной нестабильности у наблюдаемых пациентов: нарастал уровень РТ до 28,9±2,1 и ЛТ до 44,4±1,4 балла, депрессии до 36,1±0,9 баллов без снижения психического функционирования. Высоким оставался СИКЖ на уровне 126,0±1,7 баллов за счет достоверного повышения за год показателей СОВС, ЖС и ПФ. Более лабильными были критерии ФФ, РЭФ и ОВЗ (рис. 11).

Анализ анкетных данных показал достаточно высокий уровень самоконтроля и степени выполнения пациентами рекомендаций врача. Среди больных, прошедших обучение в гастрошколе, уровень медицинской активности был выше, чем в группе необучающихся. Отказались (или снизили частоту приема) от курения и приема алкоголя - по 70,6±7,7 на 100 обследованных, продолжали соблюдать диету 76,5±7,3 (против 18,3±4,7, 11,7±4,1 и 20,0±5,2 на 100 больных группы не прошедших обучение). Использовали оздоровительные методики 82,4±6,5 и 30,0±5,9 на 100 респондентов, соответственно, интересовались медицинской литературой 58,8±8,4 и 35,0±6,2 пациентов.

Для систематического выполнения рекомендаций врача пациент должен быть мотивирован, в связи с чем была разработана модель программы самонаблюдения и самоконтроля больного ЯБ (рис. 13). Для её реализации был подготовлен «Дневник самонаблюдения». Обобщая полученные результаты, следует сказать, что данная программа терапевтического обучения пациентов менеджерами сестринского дела заменяет работу с привлечением многих специалистов (диетолога, фармацевта, социального работника, психотерапевта), сохраняя мультидисциплинарный подход к лечению больных.

Рис.13. Программа самонаблюдения и самоконтроля больного ЯБ

Она реализуется с использованием практических рекомендаций по лечению ЯБ, основанных на принципах доказательной медицины; обучающих сестринских технологий и психотерапевтического метода, обеспечивающих самоконтроль за заболеванием; проведением консультаций по социальной реабилитации и методам ухода. В то же время роль менеджера сестринского дела как организатора и педагога в терапевтическом обучении является актуальной в связи с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье» по возрождению профилактического направления здравоохранения с использованием ресурсосберегающих технологий.

Программа терапевтического обучения в комплексной терапии выявила резервы улучшения общественного здоровья и уменьшения социально-экономических потерь общества вследствие осложненных форм ЯБ и торпидного течения. Эффективность её была подтверждена методом многомерной статистики. Математическое моделирование по теореме гипотез (формула Байеса) показало, что повышение ГГ позволяет снизить уровень кровотечений на 33,6, перфораций - на 38,8%. Уменьшение числа курящих хотя бы до уровня в группе больных с ОСР могло бы предотвратить 18,0% случаев ТРЯ, при своевременной обращаемости уровень рефрактерных язв снизился бы на 27,0%.

При снижении средних сроков пребывания больного в в гастроэнтерологическом отделении на 6 дней ориентировочный экономический эффект составил на одного больного 2902,2 рубля, на всю группу наблюдения - 545 613,6 рубля. При этом установлено, что предотвращенный экономический ущерб при лечении больных с ТРЯ составил более 100 тыс. рублей.

Выводы

1. Клиническая картина ЯБ с торпидным течением характеризуется выраженным абдоминальным болевым синдромом, ограниченными диспепсическими проявлениями при снижении трофологического статуса на фоне высокой эндотоксемии. Медленно рубцующиеся язвы достоверно чаще формируются у лиц в возрасте старше 45 лет при гиперсекреции соляной кислоты и значительной ацидификации функциональной зоны луковицы ДК в результате антрадуоденальной дискоординации. Моторно-эвакуаторные нарушения у больных с ТРЯ желудка в большинстве случаев характеризуются «застойным типом» эвакуации. Рефрактерное течение сопряжено с осложненным течением ЯБ и сопутствующей гепатобилиарной патологией.

2. Важным фактором торпидного течения ЯБ является низкоэффективное слизеобразование с нарушением соотношения компонентов сиаломуцинов в гликопротеинах на фоне сниженного регионального кровотока. Одновременно усиливается метаболизм коллагена в виде нарастания процессов биодеградации и снижения его биосинтеза. При рефрактерном течении уменьшается частота НР-ассоциированной ЯБ до 60,5% при желудочных и до 71,4% - дуоденальных язв. Прогностическим критерием вялотекущего течения ЯБ является наличие гена babA (36,4%) и генотипов НР vacAs1/m1 и vacAs2/m1 (63,6%) с высокой цитотоксической активностью. Повышает частоту НР-негативных язв коморбидная кардиоваскулярная (44,0%) и гепатобилиарная (38,9%) патология.

3. Гемодинамические нарушения на уровне МЦ проявляются в виде динамических изменений (периваскулярного отека, появления зон запустевания в капиллярах, замедления кровотока) и статических феноменов (извитостью сосудов и неравномерностью их калибра). Нарушения системного кровотока характеризуются окклюзионно-стенотическими изменениями, аномалией их развития, вазоспазмом, признаками портальной гипертензии, реологические свойства крови - гиперкоагуляцией. Выявлены достоверные нарушения липидного обмена с повышением ХС ЛПНП и индекса атерогенности на 70,0 и 13,5%, ТГ и в-ЛП на 46,1 и 18,2%, соответственно.

4. По данным эндоскопических исследований у большинства больных выявляются глубокие кратерообразные с большим диаметром язвы; дуоденальные язвы носят множественный характер, желудочные язвы имеют тенденцию к продвижению в кардиальном направлении при сопутствующей ГБП. При торпидном течении ЯБ преобладает сопутствующий хронический атрофический гастрит (77,7%) и дуоденит (46,2%) с умеренной и высокой степенью активности воспалительного процесса. Выраженные склеротические изменения собственной пластинки СО Ж отмечены при множественной коморбидной патологии.

5. Личностный портрет больного с ТРЯ характеризуется тенденцией к интравертированию и повышению уровня невротизма, меланхолическим типом темперамента с высокой реактивной и конституциональной тревожностью, склонностью к депрессии. Преобладание парасимпатической регуляции вегетативной нервной системы у 49,4 % больных с ТРЯ сопровождается нарушением вегетативного обеспечения деятельности у 54,0%. Показана взаимосвязь вегетативного тонуса с эмоциональной сферой и уровнем тревожности пациентов, «ваготонии» - с кислотной агрессией. Констатирована сопряженность психо-эмоциональных расстройств с базальным уровнем гормонов.

6. Комплексное исследование гормонов и функций желудка позволили выявить новые существенные патогенетические закономерности, касающиеся нарушений функционального состояния желудка у больных с ТРЯ. В формировании торпидного течения ЯБ среди нейро-гуморальных регуляторных систем важная роль принадлежит гипофизарно-надпочечниковой системе при повышении АКТГ на 191,2% и кортизола на 199,7%, способствуя нарушению агрессивно-протективного равновесия. Установлена разнонаправленная корреляция между уровнем кортизола и фракциями сиаловых кислот, прямая - с хеликобактериозом, уровнем МСМ, обратная - между уровнем гастрина и рН желудочного сока.

7. Выявленные социально-гигиенические и медико-психологические особенности больных с торпидным течением ЯБ снижают уровень КЖ по шкалам физического и ролевого эмоционального функционирования, жизнеспособности. Установлена сопряженность показателей КЖ с местными факторами агрессии, уровнем психо-эмоциональной дезадаптации, гормональным статусом.

8. Применение в лечении больных с НР-позитивными ТРЯ стандартизированных эрадикационных схем обеспечивает преодоление резистентности с уровнем эрадикации при дуоденальных язвах - 89,5, при желудочных - 82,6%. Включение в комплексную терапию НР- негативных ТРЯ эссливер-форте, пентоксифиллина, глицина, даларгина и низкоэнергетического лазерного излучения, влияющих на различные звенья патогенеза, обеспечивает высокую терапевтическую эффективность при дуоденальной локализации ульцерогенеза в 96,7, желудочной - в 95,3%, обеспечивая стойкую клинико-эндоскопическую ремиссию в 72,7% по данным отдаленных наблюдений. Общий экономический эффект при лечении больных с ТРЯ составил более 640 тыс. рублей.

9. Разработанная методика и программа комплексного социально-гигиенического и медико-психологического исследования больных ЯБ с использованием интегральных методов математического моделирования позволила определить прогностические критерии торпидного течения ЯБ; ранжировать клинические, социально-психологические факторы, условия и особенности образа жизни пациентов и его семьи и разработать скрининг-программы по выявлению группы риска больных на различных уровнях медицинского обслуживания. Использование полученных данных позволяет совершенствовать электронный паспорт пациента для эффективного диспансерного наблюдения, что имеет большое значение в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

10. Внедрение образовательных программ с использованием инновационных сестринских технологий повышает уровень КЖ, ГГ и МА пациентов за счет их приверженности к лечению и мотивации на здоровьесберегающее поведение, позволяет воздействовать на управляемые медицинскими работниками факторы здоровья без особых изменений в организации труда медицинского персонала и дополнительных финансовых вложений. Математическое моделирование уровней заболеваемости ТРЯ по теореме гипотез позволяет выявить резервы улучшения здоровья и социально-экономическую значимость профилактических мероприятий. Установлено, что уменьшение курящих с ТРЯ до уровня пациентов с ОСР и своевременная обращаемость за медицинской помощью позволили бы снизить формирование рефрактерного течения ЯБ на 18,0% и 27,0%, соответственно.

Практические рекомендации

1. Упорный характер течения ЯБ определяется инфицированностью НР и снижением регенераторной способности пораженной гастродуоденальной зоны и может быть преодолен эффективной эрадикацией с применением современных блокаторов желудочной секреции, а при НР-негативной ЯБ индивидуально подобранной терапией с учетом сопутствующей патологии. При наличии патологии гепатобилиарной системы (жировой гепатоз, хронический бескаменный холецистит) целесообразно применение эссливер-форте в дозе 2 касулы. 3 раза в день курсом 4 недели; при АГ 2 стадии II степени - пентоксифиллина 2,0% 5 мл на 200,0 мл физиологического раствора внутривенно курсом 10 дней; при хроническом панкреатите - даларгина 1,0 мг внутримышечно 2 раза в день куром 2 недели. Дополнить терапию необходимо назначением надсосудистого низкоэнергетического лазерного излучения в магнитном поле (аппарат «МИЛТА», мощность 4 мВт при частоте 5 Гц и экспозици 5 мин, 10 сеансов). Для восстановления психо-эмоционального и вегетативного баланса в комплексную терапию рекомендовано включать препарат глицин по 0,1 г 3 раза в день курсом 2 недели.

2. В связи с терапевтической резистентностью гастродуоденальных язв при выраженности атрофии и кишечной метаплазии в СО желудка, при нарушении процессов перекисного окисления липидов и регионального кровотока повышается риск развития предраковых изменений желудка и хронической абдоминальной ишемии у этой категории больных, что необходимо учитывать при диспансерном наблюдении и планировании диагностических мероприятий.

3. Наличие у больных с рефрактерным течением ЯБ системных нарушений (психо-эмоциональных, вегетативных, эндокринных) свидетельствует о необходимости включения соответствующих методов исследования в комплексное их обследование.

4. Прогностическими маркерами для выявления больных с торпидным течением ЯБ являются ген babA НР; высокий уровень МСМ; низкий суммарный индекс КЖ, рассчитанный по анкете качества жизни «QLPUD-ISMA», которые должны регулярно оцениваться.

5. Разработанная анкета-вопросник «QLPUD-ISMA» дает детальную оценку по всем показателям качества жизни и может использоваться как ключевой индикатор состояния здоровья больных ЯБ.

6. Использование в практической работе врачей стационаров, семейных врачей и менеджеров сестринского дела прогностических таблиц позволит оптимизировать диспансерное наблюдение за больными и на ранних этапах выявлять риск торпидного течения ЯБ.

7. Организация гастрошкол является важным фактором в повышении приверженности пациентов к лечению и выполнению рекомендаций врача в результате изменения отношения больного к заболеванию и формирования у него мотивированного поведения по изменению образа жизни через повышение уровня гигиенической грамотности. Привлечение к организации работы гастрошкол менеджера сестринского дела является педагогически, психологически и экономически обоснованным.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ефремова Л.И., Вахрушев Я.М., Шкатова Е.Ю. К характеристике особенностей клинического течения язвенной болезни в различные возрастные периоды // Российский гастроэнтерологический журнал. - 1998. - №4. - С. 112 -113.

2. Шкатова Е.Ю., Ефремова Л.И., Кудрина С.В., Никишина Е.В., Михайлова О.Д. Гормональный профиль у женщин с патологией гастродуоденальной зоны // Российский гастроэнтерологический журнал. - 1998. - №4. - С. 146-147.

3. Шкатова Е.Ю., Вахрушев Я.М., Вторых Н.В., Пушина Л.Н. Некоторые особенности течения труднорубцующихся гастродуоденальных язв у лиц пожилого возраста // Российский гастроэнтерологический журнал. - 1999. - №4. - С. 169.

4. Вахрушев Я.М., Ефремова Л.И., Шкатова Е.Ю., Романова Т.П. Клинико-функциональные особенности течения язвенной болезни в различные возрастные периоды // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2000. - № 10-11. - С.129.

5. Шкатова Е.Ю., Глинина Н.Н. Изучение качества жизни больных язвенной болезнью с различными сроками рубцевания язвенного дефекта // Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения: материалы Всероссийской конференции, посвященной 150-летию Центрального военного специализированного госпиталя МО РФ. - Шиханы, 2001. - С.550-551

6. Шкатова Е.Ю. Кудрина Е.А., Глинина Н.Н., Климентова С.В. Социальные аспекты качества жизни больных язвенной болезнью // Гастробюллетень. - СПб., 2001. - №.2-3. - С. 97.

7. Шкатова Е.Ю., Глинина Н.Н., Климентова С.В. Влияние медико-психологического и социального статуса на сроки рубцевания язвенного дефекта и качество жизни больных язвенной болезнью // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2002. - №1. - С.183.

8. Шкатова Е.Ю., Михайлова О.Д., Циренщикова Н.А.. Изучение гормонального статуса при сочетанной гастродуоденальной патологии // Материалы Всероссийской конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты». - Новосибирск, 2002. - С. 175-176.

9. Шкатова Е.Ю., Климентова С.В., Борисова Т.С., Вахрушев Я.М. Коррекция нарушений белкового обмена ускоряет заживление длительно не рубцующихся гастродуоденальных язв // Материалы шестого международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание». - М., 2002. - С. 106-107.

10. Шкатова Е.Ю., Кудрина Е.А., Хохряков В.Г., Вахрушев Я.М. Социально-гигиенический мониторинг больных язвенной болезнью//Материалы пятой международной научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения». - Рязань, 2002. - С.45-48.

11. Шкатова Е.Ю., Ефремова Л.И., Молчанова Л.Ф., Вахрушев Я.М. Мониторинг и прогнозирование заболеваемости язвенной болезнью в Удмуртской Республике // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2002. - Т.XL. - С. 123-126.

12. Шкатова Е.Ю., Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А. Оценка качества жизни больных с различными сроками рубцевания гастродуоденальных язв // Материалы научной конференции «Россия в III тысячелетии: прогнозы культурного развития. Качество жизни: наука, культура, образование, искусство, власть, производство». - Екатеринбург, 2003. - С. 67-69.

13. Ефремова Л.И., Шкатова Е.Ю., Романова Т.П., Сафиуллина Э.Ш., Вахрушев Я.М. Клинико-функциональная характеристика течения язвенной болезни в условиях сельской местности // Труды 30-й конференции «Современные аспекты патогенеза. Перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии». - Смоленск-Москва, 2003. - С. 197-202.

14. Вахрушев Я.М., Шкатова Е.Ю. Оценка терапевтической эффективности сочетанного применения низкоинтенсивного лазерного излучения и актовегина при трудно рубцующихся язвах желудка и двенадцатиперстной кишки // Терапевтический архив. - 2003. - Т.75. - № 9. - С. 86-89.

15. Шкатова Е.Ю., Гродецкий Л.П., Салимова Р.Х. Внедрение современных сестринских технологий в работу ЛПУ // Сборник статей «Обязательное медицинс-кое страхование и реформы в здравоохранении» межрегиональной научно-практической конференции «Итоги и перспективы обязательного медицинского страхования и охраны здоровья населения». - Ижевск, 2003. - С. 313-314.

16. Шкатова Е.Ю., Салимова Р.Х., Огорельцева Л.А., Борисова В.И. Динамическая карта наблюдения - средство повышения эффективности сестринского процесса // Медицинская сестра. -2003. - № 4. - С. 17-19.

17. Шкатова Е.Ю., Вахрушев Я.М., Климентова С.В. Изучение сопутствующей патологии при торпидном течении язвенной болезни // Труды 31-й конференции «Негативные эффекты лечения. Сочетанные болезни органов пищеварения и отягощение их другой патологией; различные аспекты диагностики и лечения в гастроэнтерологии». - Смоленск-Москва, 2003. - С. 204-208.

18. Шкатова Е.Ю. Гормональный статус больных с различными сроками рубцевания гастродуоденальных язв // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - №1. - С. 119.

19. Шкатова Е.Ю., Климентова С.В., Санникова М.В., Глинина Н.Н. Роль психологического статуса в формировании торпидного течения гастродуоденальных язв // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. - №5. - С. 136.

20. Шкатова Е.Ю., Злобина Г.М., Молчанова Л.Ф. Организация гастрошколы как путь повышения эффективности лечения больных с торпидным течением язвенной болезни//Гастроэнтерология С.-Петербурга.-СПб.,2004.-№ 2-3.- С.170-171.

21. Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Шкатова Е.Ю. Оценка качества жизни семей пациентов язвенной болезнью // Сборник статей «Медико-социальные проблемы демографии». - Ижевск, 2004. - С. 166-170.

22. Шкатова Е.Ю. Особенности течения язвенной болезни на современном этапе// Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - Томск, 2004. - №18. - С. 200-201.

23. Шкатова Е.Ю., Злобина Г.М., Молчанова Л.Ф., Вахрушев Я.М. Значение гастрошколы в организации эффективной лечебно-профилактической помощи больным язвенной болезнью //Информационное письмо. - Ижевск, 2004. - 12с.

24. Вахрушев Я.М., Шкатова Е.Ю., Мартиросов Ю.К., Шушков П.В. Труднорубцующиеся гастродуоденальные язвы (определение, диагностика, лечение, профилактика): Информационное письмо. - Ижевск, 2004. - 10 с.

25. Шкатова Е.Ю., Баженов Е.Л., Самойлова Г.И., Михайлова О.Д., Григус Я.И. Клинико-морфологическая оценка эффективности даларгина при труднорубцующихся гастродуоденальных язвах // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - Томск, 2004. - № 18. - С. 201-202.

26. Шкатова Е.Ю., Злобина Г.М. Язвенная болезнь в вопросах и ответах: Рекомендации для больных. - Ижевск, 2004. - 16 с.

27. Кудрина Е.А., Шкатова Е.Ю., Молчанова Л.Ф. Качество жизни: Учебное пособие. - Ижевск, 2005. - 40 с.

28. Шатова Е.Ю., Хохлачева Н.А., Молчанова Л.Ф. Уровень гигиенических знаний и медицинской активности у больных с патологией органов пищеварения // Материалы девятой республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной Войне и Всероссийским дням защиты от экологической опасности «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения»/ Под ред. засл. деятеля науки РФ, проф. В.Г.Макаровой и засл. работника высшей школы РФ, проф. В.А. Кирюшина. - Рязань, 2005. - С. 447-449.

29. Вахрушев Я.М., Шкатова Е.Ю., Гродецкий Л.П. Лечение больных язвенной болезнью с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - Томск, 2005. - №19. - С.107-109.

30. Шкатова Е.Ю., Шараев П.Н., Романова Т.П. Изучение факторов защиты при торпидном течении гастродуоденальных язв с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы // Сборник научных статей, посвященный 70-летию кафедры биохимии ИГМА. - Ижевск, 2005. - С. 198-200.

31. Шкатова Е.Ю. Особенности течения язвенной болезни при сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2005. - Т.43. - С. 107-110.

32. Шкатова Е.Ю., Баженов Е.Л., Трифонов С.Ю., Васильева Л.П. Оценка лазеротерапии при труднорубцующихся гастродуоденальных язвах по данным патоморфологических исследований // Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии: материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры патологической анатомии ИГМА и 15-летию РПАБ. - Ижевск, 2005. - С.210-214.

33. Шкатова Е.Ю., Глинина Н.Н., Губайдуллина Ю.А., Вахрушев Я.М. Применение надсосудистого лазерного облучения крови при труднорубцующихся гастродуоденальных язвах // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. -№5.- С. 39.

34. Вахрушев Я.М., Шкатова Е.Ю., Потапова Л.О., Лощакова О.Ю., Афанасьева Т.С., Муравцева О.В. Роль гормональных факторов в нарушении протективных свойств желудочной слизи при кислотозависимых заболеваниях // Научные труды 1 съезда физиологов СНГ. - Сочи-Москва, 2005. - С.103.

35. Шкатова Е.Ю. Изучение Helicobacter pylori при торпидном течении язвенной болезни // Материалы выездного пленума НОГР «Клинико-патогенетические аспекты желудочно-кишечного дисбиоза при заболеваниях органов пищеварения: диагностика, лечение и профилактика». - Тверь, 2005.- С.92-93.

36. Шкатова Е.Ю., Баженов Е.Л., Иванова Г.С., Кудрина Е.А. К характеристике эндоскопических и морфологических показателей при труднорубцующихся язвах желудка в зависимости от сопутствующей патологии // Морфологические ведомости. - Москва-Берлин, 2006. -№1-2, - С.132-134.

37. Шкатова Е.Ю., Свиридова Н.А., Вахрушев Я.М. Психолого-педагогическая деятельность менеджера сестринского дела в организации гастрошколы // Материалы II межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы многоуровневой подготовки специалистов здравоохранения». - Киров, 2006. - С. 401-402.

38. Кудрина Е.А., Шкатова Е.Ю. Качество жизни как показатель эффективности лечения больных язвенной болезнью // Вестник Российского государственного медицинского университета . - 2006. - № 5. - С. 87-91.

39. Вахрушев Я.М., Шкатова Е.Ю. Клинико-патогенетическая характеристика течения язвенной болезни с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы // Практическая медицина. - Казань, 2006. - №4. - С. 5-7.

40. Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Шкатова Е.Ю. Оценка качества жизни как критерий эффективности лечения больных с хронической патологией // Здравоохранение. - 2006. - №10. - С. 43-47.

41. Шкатова Е.Ю., Муфаздалова И.В., Хохлачева Н.А.Влияние сопутствующей патологии гепатобилиарной системы на течение язвенной болезни и обоснование применения препарата эссливер форте в составе комплексной терапии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2006. - №4. - С. 43-47.

42. Злобина Г.М., Шкатова Е.Ю., Молчанова Л.Ф., Вахрушев Я.М. Инновационные сестринские технологии в терапевтическом обучении пациентов: монография. - Ижевск, 2006. -128с.

43. Шкатова Е.Ю., Глинина Н.Н., Вахрушев Я.М. Оценка психологического статуса больных с торпидным течением язвенной болезни // Материалы I Международного конгресса «Психосоматическая медицина-2006». -СПб, 2006. - С. 208.

44. Шкатова Е.Ю. Моторно-эвакуаторная функция желудка при язвенной болезни с сопутствующей патологией билиарного тракта // Материалы выездного пленума научного общества гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы билиарной патологии». - Ижевск, 2006. -С. 67-68.

45. Шкатова Е.Ю., Балагатдинов А.Р., Перевощикова О.С., Вахрушев Я.М. Состояние висцерального кровотока и микроциркуляции при труднорубцующихся гастродуоденальных язвах // Материалы VI съезда научного общества гастроэнтерологов России. - М., 2006. - С. 75.

46. Вахрушев Я.М., Балагатдинов А.Р., Шкатова Е.Ю., Скурыгин В.В. Исследование генотипов Helicobacter pylori при труднорубцующихся гастродуоденальных язвах // Материалы 1 национального конгресса терапевтов. - М., 2006. - С. 35.

47. Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Шкатова Е.Ю. Методика изучения качества жизни пациентов язвенной болезнью «QLPUD-ISMA»: свидетельство о регистрации объекта интеллектуальной собственности № 245 от 1.02. 2007.

48. Шкатова Е.Ю., Мышкина Л.В., Злобина Г.М., Кудрина Е.А. Организация работы сестринского персонала в гастрошколе: учебное пособие. -Ижевск, 2007. - 106с.

49. Шкатова Е.Ю., Зарипова К.Р., Вахрушева Я.А. Динамика психо-вегетативного статуса у больных с торпидным течением язвенной болезни в зависимости от фазы течения заболевания // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - М., 2007. - С. 152-153.

Размещено на Allbest.ru

...