Миниинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Миниинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений

14.00.27 - Хирургия

доктора медицинских наук

Токин Александр Никитович

Москва -2008

Работа выполнена в ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кубышкин Валерий Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович

доктор медицинских наук, профессор Балалыкин Алексей Степанович

доктор медицинских наук, профессор Глабай Владимир Петрович

Ведущая организация:

МНИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита состоится « » 2008 г. В 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.124.01 при Институте хирургии

им. А.В. Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи по адресу:115998, г. Москва, ул. Б. Серпуховская, дом 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А.В. Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Автореферат диссертации разослан « » 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Шаробаро В.И.

миниинвазивный осложнение желчнокаменный холецистэктомия

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Распространенность желчнокаменной болезни и значительные затраты общества на ее лечение являются одной из проблем современной медицины. До 10 - 15% взрослого населения страдают данным заболеванием. Ежегодно в России регистрируется 800000 новых случаев желчнокаменной болезни (ЖКБ) (Борисов А.Е. и соавт., 2004). Особую трудность в лечении представляют осложнения желчнокаменной болезни, такие как острый калькулезный холецистит, холангиолитиаз, холангиты, стриктуры большого сосочка 12- перстной кишки и терминального отдела холедоха, встречающиеся у 32% - 45% больных.

До 1992 года в России единственным радикальным методом лечения желчнокаменной болезни была открытая холецистэктомия. Количество осложнений после открытых операций на желчевыводящих путях колебалось от 3,7% до -37,3% (Родионова В.В. и соавт., 1991г.). Значительная часть осложнений была обусловлена объемом операционной травмы (нагноение, эвентрация, кровотечение, послеоперационные грыжи и т. д.). Продолжительность лечения, высокие цифры послеоперационных осложнений и летальности заставили искать новый метод оперативного лечения, сочетающий в себе радикальность и безопасность для пациента Такой метод появился. В 1986 году Nezth C. и в 1987 году Mouret выполнили лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), которая пришла на смену открытой холецистэктомии и быстро завоевала симпатии хирургов во всем мире.

Быстрое распространение лапароскопической холецистэктомии объясняется сочетанием радикальности операции с малой травматичностью, большей безопасностью для пациента и короткими сроками реабилитации (Gadacz Т.Н. с соавт., 1991, Olsen D. O. с соавт., 1991, Cotton Р.В. с соавт., 1991, Wolf B.M. с соавт., 1991, Мюге Е., 1991, Галлингер Ю.И. с соавт., 1991, Bohndorf K. с соавт., 1992, Keiier K. с соавт., 1992, , Dubois F.с соавт., 1992, Брукс Давид С., 1993, Lee V.S. с соавт., 1993, Федоров И.В. с соавт., 1998, Хомутов К.Г., 1999). Лапароскопическая холецистэктомия обладает отчетливыми техническими преимуществами по сравнению с традиционной холецистэктомией: улучшается визуализация зоны оперативного вмешательства, особенно при глубоком расположении желчного пузыря у больных c ожирением и гиперстеников; возможно выявление сопутствующих заболеваний органов брюшной полости и выполнение симультанных операций без дополнительного разреза передней брюшной стенки (Keiier A. с соавт., 1992, Галлингер Ю.И. с соавт., 1992, Bartsch D. с соавт., 1993, Баранов Г.А., 1996, Луцевич О.Э. с соавт., 1996, Борисов А.Е. с соавт., 1998). Учитывая, что желчнокаменная болезнь чаще встречается у женщин, причем нередко в возрасте до 30 - 40 лет, немаловажное значение имеет и косметический эффект вмешательства

Лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время стала методом выбора в лечении подавляющего большинства больных хроническим калькулезным холециститом. В некоторых клиниках процент выполнения холецистэктомий лапароскопическим методом достигает 95-98% и является образцом лечения хронического холецистита (Федоров И.В. с соавт., 1998, Борисов А.Е. с соавт., 2004) Однако, до последнего времени данные отчетов специалистов из регионов свидетельствуют о том, что лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите и патологии желчных протоков не стала альтернативой открытой холецистэктомии.

Анализ первого десятилетия использования лапароскопической холецистэктиомии, проведенный в рамках Европейской, Американской и Всемирной Ассоциации эндохирургов показал, что наряду с достоинствами метода при его повсеместном использовании проявились и существенные недостатки. В частности, вдвое увеличилось число травм желчных протоков (Федоров В.Д. с соавт., 2003). Причем травмы протоков стали более тяжелые, чем при открытой операции. Появился новый вид тяжелых осложнений - ожог желчных протоков. Это свидетельствует о том, что технология выполнения лапароскопической холецистэктомии требует своего дальнейшего совершенствования.

Показания к ЛХЭ не отличаются от показаний к открытой холецистэктомии (Voyles C. R. с соавт., 1997, Борисов А.Е. с соавт., 1998, Федоров И.В. с соавт., 1998, Галлингер Ю.И. с соавт., 1992, 2004, Гостищев В.К. с соавт., 2004)

Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии существенно менялись по мере внедрения метода. Большинство противопоказаний, сформулированных на начальных стадиях, перестали быть таковыми. Следует отметить, что если в отношении хронического холецистита уже сформировалось четкое мнение по большинству вопросов, то при осложнениях желчнокаменной болезни, таких как острый холецистит, холелитиаз, нет еще полной ясности.

При выполнении лапароскопической холецистэктомии необходимым условием является наложение карбоксиперитонеума. У части больных это приводит к значительным физиологичеcким сдвигам. Как и в каких случаях это происходит и может ли это стать причиной отказа от лапароскопической операции? Не ясно, достаточно ли того объема обследования больного, который выполняется у больных, идущих на открытую холецистэктомию, при определении показаний к ЛХЭ? Возможно ли выполнение лапароскопической холецистэктомии у больных с осложнениями желчнокаменной болезни, и какой уровень технической оснащенности необходим учреждению для выполнения лапароскопической холецистэктомии в этих случаях? Все вышеизложенное предопределило необходимость нашего исследования в такой, казалось бы, старой, но нестареющей проблеме.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений путем расширения диапазона использования миниинвазивных технологий, усовершенствования методики лапароскопической холецистэктомии, обоснования этапности лечения осложнений желчнокаменной болезни и профилактики осложнений.

Задачи исследования

1. Обосновать оптимальную диагностическую тактику у больных осложненной желчнокаменной болезнью для выбора метода оперативного лечения, последовательности действий и прогнозирования риска интра- и послеоперационных осложнений.

2. Определить индивидуальные факторы и условия, позволяющие расширить возможность использования миниинвазивных технологий в лечении осложнений желчнокаменной болезни.

3. Установить прогностические признаки «трудной» лапароскопической холецистэктомии и обосновать критерии выбора метода оперативного лечения, противопоказания к лапароскопической холецистэктомии, сроки выполнения операции.

4. Выявить причины осложнений при лапароскопической холецистэктомии и разработать меры профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений.

5. На основе анализа достоинств и недостатков существующих методик лапароскопической холецистэктомии усовершенствовать методику выполнения операции, которая бы отличалась большей безопасностью при выделении трубчатых структур и мобилизации желчного пузыря.

6. Обосновать показания к конверсии и сроки ее выполнения.

7. Определить необходимый уровень технической оснащенности лечебных учреждений, который позволяет выполнять лапароскопическую холецистэктомию при осложнениях желчнокаменной болезни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

На большом объёме клинических наблюдений определены обязательные и дополнительные методы обследования, позволяющие получить достоверную информацию о состоянии больного, об изменениях билиарной системы, окружающих органов и выбрать оптимальную тактику лечения.

Установлены общие и местные факторы, влияющие на выбор метода оперативного лечения, и на основе полученной информации разработан протокол лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений.

Предложена впервые оригинальная методика выполнения лапароскопической холецистэктомии с использованием ультразвуковой диссекции для выделения трубчатых структур и аргоновой коагуляции для мобилизации желчного пузыря и гемостаза, доказана ее эффективность в профилактике осложнений и расширении показаний к лапароскопической холецистэктомии.

Определены последовательность действий при наличии заболеваний желчных протоков в зависимости от характера заболевания, диаметра желчных протоков, степени нарушения оттока желчи, состояния большого сосочка двенадцатиперстной кишки, воспалительных изменений в области гепатодуоденальной связки и сроки выполнения лапароскопической холецистэктомии.

Оптимизированы показания к конверсии и сроки ее выполнения.

На большом числе наблюдений выявлены основные причины развития интраоперационных и послеоперационных осложнений и разработаны меры их профилактики.

Определен необходимый уровень технической оснащенности лечебных учреждений, в которых можно рекомендовать лапароскопическую холецистэктомию при осложнениях желчнокаменной болезни.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Предложенный диагностический комплекс приоритетных и уточняющих методов обследования больных желчнокаменной болезнью позволяет правильно выбрать метод хирургического лечения и сроки выполнения операции.

Знание критериев, определяющих понятие «трудная» лапароскопическая холецистэктомия, позволяет хирургу в дооперационном периоде оценить свои возможности, техническую оснащенность, необходимую для выполнения лапароскопической холецистэктомии в данном конкретном случае, предусмотреть особые условия выполнения операции или вовсе отказаться от нее.

Изменение точек введения троакаров позволяет не только рационально расположить инструменты в брюшной полости, но и исключить чрезмерную цефалическую тракцию шейки желчного пузыря, как одну из причин механической травмы протоков. Использование в трудных случаях ультразвуковой диссекции при выделении трубчатых структур и аргоновой коагуляции для мобилизации желчного пузыря и гемостаза позволяет избежать механическую и термическую травму внепеченочных желчных протоков.

Разработанный алгоритм действий при заболеваниях желчных протоков в зависимости от характера заболевания, диаметра внепеченочных желчных протоков, наличия билиарной гипертензии облегчает стандартизацию подходов к лечению.

Знание причин развития осложнений и способов их профилактики позволяет улучшить результаты лечения и обеспечить те преимущества, которыми обладают миниинвазивные технологии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНЕСЕННЫЕ НА ЗАЩИТУ

Для выбора метода лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений обследование больных должно быть комплексным, позволяющим оценить функциональное состояние органов дыхания, кровообращения, систему гемостаза, характер патологии билиарной системы и окружающих органов.

При выборе способа оперативного лечения желчнокаменной болезни следует отдавать предпочтение миниинвазивным методам, но при этом учитывать степень подготовки специалистов, техническую оснащенность, возможность своевременной диагностики и ликвидации осложнений.

Знание трудности этапов выполнения лапароскопической холецистэктомии в сочетании с технической безопасностью методики выполнения операции, оценка возможностей специалиста и учреждения являются основными критериями профилактики серьезных осложнений. На первом месте при выборе метода операции должна стоять безопасность пациента.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на первом Евроазиатском конгрессе по эндоскопической хирургии (г. Стамбул, 1996 г.), втором Евроазиатском конгрессе по эндоскопической хирургии (Сингапур, 1998 г.), на 11-ом конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов ( г. Глазго, 2003 г.), на 12-ом Конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (г. Барселона, 2004 г.), на 14 Конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (г. Берлин, 2006 г.), на 15-ом Конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов ( г. Афины, 2007 г.), на первом Международном конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (г. Ташкент, 1996 г.), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения Н.И.Напалкова (г. Ростов-на-Дону, 1998 г.), на третьем Международном конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (г. Москва, 1999 г.), на Российско-Норвежском симпозиуме - "Лапароскопия в современной клинике" (г. Москва, 2003 г.), на 8-ом Международном конгрессе ассоциации эндоскопических хирургов (г. Москва, 2004 г.), на Международном конгрессе хирургов - "Новые технологии в хирургии" (г. Ростов-на-Дону, 2005 г.), на 10-м Международном конгрессе ассоциации эндоскопических хирургов (г. Москва, 2006 г.).

ПУБЛИКАЦИИ. Материалы исследований, вошедшие в диссертацию, опубликованы в 41 научной работе, 19 из них в центральных рецензируемых изданиях.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко на станции Люблино ОАО «РЖД», абдоминальном отделении ФГУ «Институт хирургии им А.В. Вишневского» Федерального ангентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 3-мя диаграммами, 30-ю таблицами, 36-ю рисунками. Список литературы состоит из 182 отечественных и 138 иностранных источников.

Содержание работы

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Основой клинических исследований являются результаты лечения пациентов, оперированных в хирургическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» в период с ноября 1993 по июль 2007 г.

Всего за этот период лечилось 3155 пациентов по поводу заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей. Мужчин было 706, женщин 2449 (диаграмма 1).

Основное число больных были старше 40 лет (диаграмма 2). В связи с этим многие из пациентов имели серьезные сопутствующие заболевания, влияющие на выбор метода оперативного лечения. Наиболее значимыми сопутствующими заболеваниями в изолированном виде или в комбинации были: ишемическая болезнь сердца у 33,6%; ранее перенесенные операции на органах брюшной полости у 21,5%; хронические заболевания легких и бронхов у 20,3%; ожирение у 19,3%; сахарный диабет у 16,8%; цирроз печени и хронический гепатит у 3,9%; сопутствующие заболевания хирургического профиля (грыжи передней брюшной стенки, хронический аппендицит, кисты яичников и др.) у 6,1% больных.

Диагр. 1. Распределение пациентов по полу

Диагр. 2. Распределение пациентов по возрасту

Среди поступивших больных, хронический не осложненный холецистит был у 2257 (71,5%) больных, хронический холецистит, осложненный холангиолитиазом у 93 (3,86%) больных, в том числе с механической желтухой у 29, и с патологией большого сосочка двенадцатиперстной кишки или терминального отдела холедоха у 37. В целом с хроническим холециститом поступило 2387 (75,7%) больных. Острый холецистит диагностирован у 758 (24,0%). У 59 (7,8%) из них был холелитиаз, в том числе с механической желтухой у 21 и проявлениями холангита у 7. Десять (0,31%) больных поступили с резидуальным холелитиазом (табл. 1).

Оперировано 3078 больных. После купирования приступа 46 больных острым холециститом от операции отказались, у 21 больного хроническим холециститом выявлены противопоказания.

Результаты гистологического исследования желчных пузырей представлены в табл. 2. Большинство операций выполнено по поводу хронического калькулезного холецистита - 2366 (76,8 %). По поводу острого холецистита оперировано 712 (23,2%) больных.

Таблица 1. Характер заболеваний желчного пузыря и желчных протоков лечившихся больных n - 3145

Характер заболевания желчного пузыря	Осложнения ЖКБ
	Без изменений в желчных протоках	Холангиолитиаз без желтухи	Холангиолитиаз + желтуха	Холангиолитиаз + желтуха + холангит	Стеноз большого сосочка 12-п кишки	Стеноз терминального отдела холедоха
Хронический холецистит	2257 (71,5%)	64 (2,03%)	29 (0,92%)	-	12 (0,38%)	25 (0,79%)
Острый холецистит	699 (22,2%)	31 (0,98%)	21 (0,66%)	7 (0,22%)	-	-
Всего	2956 (93,7%)	95 (3,01%)	50 (1,6%)	7 (0,22%)	12 (0,38%)	25 (0,79%)

Таблица 2 Результаты гистологического исследования желчных пузырей

Морфологический диагноз	Количество исследований	%
Хронический калькулезный холецистит	2361	76,7%
Острый калькулезный холецистит (катаральный, флегмонозный, гангренозный)	683	22,2%
Эмпиема желчного пузыря	24	0,8%
Рак желчного пузыря	5	0,16%
Полипоз желчного пузыря	5	0,16%
ВСЕГО	3078	100%

Методы обследования

В дооперационном периоде больным проводился комплекс клинических и лабораторных исследований, выполняемых по общехирургическим показаниям подготовки больных к операциям на желчевыводящих путях.

Основное значение для изучения характера патологии желчного пузыря и желчевыводящих протоков придавалось результатам лучевых методов диагностики.

Ультразвуковые исследования производились на аппаратах “Aloka SSD-630” c использованием датчиков UST-5024 N-3,5 (линейный датчик) и ASU-32 H-3,5 (датчик механического сектора); ”LOGIQ-500” фирмы «GENERAL ELECTRIC», “SONOLINE G60S” фирмы «SIEMENS». При необходимости выполнения цветного допплеровского картирования использовались аппараты "SIM 7000 CFM CHALLENGE 2,5" с датчиком 10 Mhz и EUB-6500 фирмы «HITACHI medical corporation» с датчиком EUP-TC3.

Перед УЗИ ставились следующие задачи: оценить изменения размеров желчного пузыря (увеличение, рубцовое сморщивание), его расположение (дно выступает за край печени, на уровне края печени, внутрипеченочно) толщину и состояние его стенок; характер содержимого полости пузыря, положение конкрементов в полости пузыря и их подвижность, состояние внепеченочных желчных протоков, изменения окружающих желчный пузырь тканей, выявить наличие или отсутствие инфильтративных изменений в области шейки желчного пузыря, наличие или отсутствие околопузырных инфильтратов и жидкостных образований.

Учитывая важность УЗИ для определения тактики ведения больных с заболеванием желчевыводящих путей, с 1996г применена методика полного осмотра внепеченочных желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки по Иванову В.А. (Иванов В.А. и соавт., 1999).

При этом осмотр желчных протоков на всем протяжении и осмотр ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки предусматривает ряд последовательных изменений положения датчика с постоянным ориентиром на визуализированный проток и головку поджелудочной железы. Данная методика может использоваться при любых патологических состояниях желчного протока и обеспечивает визуализацию общего желчного протока при холангиоэктазии у 97,1% больных с блокадой билиарного тракта на дистальном уровне (Иванов В.В. и соавт., 2004). На наличие конкрементов указывали косвенные (расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, наличие структуры без акустической тени в их просвете, расширение вирсунгова протока) и прямые (наличие в просвете протока образования с акустической тенью) эхографические признаки.

Для уточнения характера заболеваний желчных протоков в наших наблюдениях были использованы контрастные методы исследования, проведенные 222 больным (ЭРХПГ, фистулография, чрескожно-чреспеченочная холангиография, интраоперационная холангиография) и магнитно-резонансная томография - 20 больным.

При необходимости точной топической диагностики изменений в пакреатодуоденальной зоне проводились компьютерные томографические исследования с использованием томографа PHILIPS TOMOSCAN SR 7000. Исследование проводилось 47 больным.

В диагностике заболеваний желудка и 12-перстной кишки использован комплекс современной аппаратуры: многофункциональная рентгенографическая установка Siemens (Германия), гастродуоденоскоп GF 1T-10 «Olympus» (Япония) для выполнения дуоденоскопии. При необходимости эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), применялся операционный гастродуоденоскоп GIF 1T-20.

Влияние напряженного пневмоперитонеума на функцию дыхания и кровообращения изучались путем наложения псевдопневмоперитонеума с помощью устройства, разработанного на кафедре анестезиологии и реанимации МГМСУ, расположенной на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко на станции Люблино ОАО «РЖД».

У 65 больных с заболеванием билиарной системы и у 11 больных, находившихся в реанимационном отделении с подозрением на тупую травму органов брюшной полости и перитонит, которым была необходима диагностическая лапароскопия, после наложения псевдопевмоперитонеума изучались параметры дыхания и гемодинамики. Изучение проводилось по 15 параметрам, характеризующим объемные и скоростные показатели функции внешнего дыхания и 16 параметрам, характеризующим гемодинамические показатели.

Для графической регистрации внутрибрюшного давления в процессе операции к канюле одного из троакаров подключалась трубка, соединенная с тензодатчиком. Регистрацию проводили на стандартном самопишущем микроамперметре-вольтметре Н-373. Запись синхронизировалась с показаниями многофукнционального анестезиологического монитора AS-3 " Datex ". Изучение и регистрацию данных внешнего дыхания проводили на автоматическом пневмотахометре "Eton-01". Полученные данные анализировались в аспекте зависимости показателей респираторной и циркуляторной системы организма от уровня внутрибрюшного давления.

С целью оценки влияния типа телосложения на эндоскопический доступ нами у 107 больных проводилось измерение по В.В.Москаленко (1927) основных параметров, характеризующих форму живота, и эти данные заносились в протокол, а в предоперационном эпикризе указывался тип телосложения.

Результаты обследования и их обсуждение

Данные физикального обследования больных давали возможность оценить общее состояние больных. При осмотре обращалось внимание на тип телосложения, состояние кожи живота, наличие рубцов после операций и грыж брюшной стенки, на воспалительные изменения кожи в месте операции, наличие хирургических стом.

Результаты исследований позволили выявить у 678 (21,5%) больных послеоперационные рубцы на коже живота, в том числе у 109 (3,47%) после верхней срединной лапаротомии. Наличие рубцов после операций предполагает наличие спаечного процесса в брюшной полости и сращение полых органов с брюшной стенкой. Особенно это актуально после операций на верхнем этаже брюшной полости и по поводу распространенного перитонита.

У 178 больных выявлены грыжи передней брюшной стенки, в том числе послеоперационные у 32 больных и пищеводного отверстия диафрагмы у двух больных.

У пяти больных после ЛХЭ был наружный желчный свищ.

Проведенные измерения параметров живота у 107 больных выявили в трети случаев долихоморфный тип телосложения. Исследования показали, что сам по себе тип телосложения не может служить противопоказанием к лапароскопической холециcтэктомии. В то же время при долихоморфном типе телосложения расположение инструментов в связи с близостью точек введения троакаров не отвечает предъявляемым требованиям к лапароскопическому доступу, так как при манипуляции в брюшной полости происходит перекрещивание инструментов, чем и обусловлены затруднения во время операции. У больных с наличием послеоперационных рубцов в верхней половине живота и сращении органов с брюшной стенкой при этом типе телосложения трудности с размещением троакаров еще более усугубляются. В этих ситуациях у 33 больных точку введения 4-го троакара перемещали слева от пупка отступя на 5 см от круглой связки печени.

Данные лабораторных исследований не выявили специфических лабораторных признаков для желчнокаменной болезни. Однако при холелитиазе с нарушением оттока желчи сочетание клинических и лабораторных данных давали возможность поставить диагноз холелитиаза. Клинические, лабораторные и функциональные методы исследования давали важные сведения для оценки общего состояния больного, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, печени, почек, системы гемостаза.

При фиброгастродуоденоскопии патологические изменения двенадцатиперстной кишки выявлены у 49 (24,6%) больных (язвенная болезнь - 6, дуоденит - 13, папиллит - 12, парафатериальный дивертикул - 11, признаки фиксированного камня в папилле - 7) с подозрением на холелитиаз. Метод нельзя считать специфичным для диагностики холелитиаза. Однако информация об анатомических особенностях большого сосочка двенадцатиперстной кишки и околососочковой области оказалась полезной в прогнозировании возможности канюляции папиллы.

Наиболее ценные сведения о характере поражения желчного пузыря и желчных протоков получены при ультразвуковом методе исследования. Характерными признаками хронического калькулезного холецистита были утолщение стенки желчного пузыря до 3-4 мм и наличие акустической тени в просвете желчного пузыря. Данный метод исследования позволяет оценить размеры конкрементов, их число, положение и подвижность. Количество и размеры конкрементов не оказывали существенного влияния на выбор метода. Однако при множественных конкрементах туго заполняющих желчный пузырь, при вклиненных конкрементах в области шейки желчного пузыря и при наличии единственного конкремента, полностью заполняющего просвет желчного пузыря, возникали значительные трудности с экспозицией при выделении трубчатых структур и мобилизации желчного пузыря.

Для каждой формы воспаления желчного пузыря были свои ультрасонографические признаки. Общими признаками для них были увеличение в размере желчного пузыря и наличие в просвете желчного пузыря застойного содержимого и эхоструктуры дающей акустические тени. Отличала их степень утолщения стенки желчного пузыря и четкость контуров. Так для катаральной формы воспаления характерным было четкость контуров желчного пузыря и утолщение его стенки до 5-6 мм.

Для флегмонозной формы воспаления характерна нечеткость контуров стенки пузыря и более выраженное утолщение стенки от 8 до 20 мм с характерным симптомом "удвоения" ее контуров.

Гангренозная форма острого холецистита характеризовалась нечеткостью контуров стенки, на фоне утолщения стенки и "удвоенного" ее контура определялись участки истончения или фрагментация контура стенки с замещением жидкостным образованием.

Для эмпиемы желчного пузыря были характерны те же признаки, что и для флегмонозного холецистита. Но в отличие от флегмонозного холецистита в желчном пузыре определялась мелкодисперная взвесь размерами до 3-4 мм, не дающая акустической тени.

Неоценимые данные с помощью УЗИ получены по диагностике осложнений острого холецистита, таких как перивезикальный инфильтрат, выявленный у 270 больных, перивезикальный абсцесс у 36, перфорация желчного пузыря и желчный перитонит у 15.

При ультразвуковом методе исследования были допущены диагностические ошибки у 113 (3,58%) больных. У 66 больных ошибка в диагнозе не повлияла на выбор метода операции. У 42 из них был поставлен диагноз полипоз желчного пузыря, тогда как при морфологическом исследовании выявлен папилломатозный холестероз желчного пузыря. У 24 больных острым холециститом неправильно была интерпретирована форма воспаления желчного пузыря. У 12 больных хроническим холециститом не были диагностированы врожденные и приобретенные заболевания желчных протоков и желчного пузыря - рубцово-сморщенный желчный пузырь у 9, синдром Мириззи у 2-х и синдром Кароли у одного больного. Заболевания выявлены в ходе операции, что послужило причиной конверсии. При остром холецистите не был диагностирован клинически значимый инфильтрат у 23 больных и у 5 больных рак желчного пузыря принят за флегмонозный холецистит. У 25 больных это стало причиной конверсии и у 3-х больных при раке желчного пузыря операция выполнена с нарушением онкологических принципов. Ретроспективный анализ результатов исследования показал, что основной причиной ошибок в диагностике рака желчного пузыря был человеческий фактор. В случаях, когда имеются подозрения на рак желчного пузыря, необходимо дополнительное изучение кровотока желчного пузыря с помощью УЗИ или проведение МРТ.

Диагноз холелитиаза при ультразвуковом методе обследования основывался на увеличении диаметра желчных протоков выше 5 мм и наличии акустической тени в просвете протоков. Чем диаметр протока был шире, тем больше возрастала вероятность наличия в нем конкремента. Так при диаметре протока до 8 мм холелитиаз был только у 14,2%, а при диаметре протока свыше 14 мм холелитиаз был уже у 100% больных. Прямые признаки наличия конкрементов были в 155 (96,56%) случаях. Диагноз не был установлен у 7 (4,3%) больных из 162. Диаметр протока был у одного больного до 5 мм, у 6-ти больных - 10 мм. Во всех случаях диаметр конкрементов не превышал 5 мм.

По данным ЭРХПГ получены достоверные результаты в 100% случаях. Преимуществом данного метода исследования является то, что он доступен в настоящее время в большинстве крупных стационаров. К недостаткам можно отнести невозможность выполнить исследование во всех 100% случаях и развитие осложнений со стороны поджелудочной железы от легких реакций в виде болей в эпигастрии и амилазоурии до панкреонекроза. В наших наблюдениях из 164 предпринятых исследований ЭРХПГ удалось выполнить только в 135 (82,3%) случаях. У 7 (4,26%) больных были осложнения в виде легкого болевого синдрома и кратковременного повышения амилазы крови, что стало причиной задержки в выполнении ЛХЭ до 5-ти суток.

Чрескожная чреспеченочная холангиография выполнена 7 больным и 5 больным выполнена фистулография. Во всех случаях получены достоверные результаты.

Такая же 100% достоверная информация получена при МРТ у 20 больных. Преимуществом МРТ было то, что исследование, в отличие от ЭРХПГ, удалось выполнить во всех предпринятых случаях. Существенным не медицинским недостатком данного исследования является отсутствие МРТ в большинстве клиник и дороговизна исследования.

КТ в плане информативности при диагностике холелитиаза уступает двум предыдущим методам. Это объясняется тем, что плотность конкрементов близка к плотности мягких тканей и только наличие обызвествлений в конкременте могут служить достоверным признаком холелитиаза. В остальных случаях речь шла о наличии препятствия в протоковой системе с нарушением или без нарушения оттока желчи. Такие же ошибки могут быть допущены при наличии единичного конкремента в желчном пузыре полностью занимающего весь просвет желчного пузыря. Однако КТ дает неоценимую информацию о состоянии органов панкреатодуоденальной зоны. При анализе результатов операций у больных с перивезикальным инфильтратом, мы пришли к убеждению о необходимости выполнения КТ этим больным при длительности заболевания более 5 суток и больным, поступившим со стихающим приступом острого холецистита. В отличие от УЗИ с помощью КТ можно получить не только качественную, но и количественную информацию о плотности инфильтрата и возможности безопасного манипулирования в зоне инфильтрата. При плотности инфильтрата до 30-45 единиц по шкале Хаунсфилда возможна эндоскопическая диссекция тканей тупым и острым путем, тогда как при плотности инфильтрата свыше 45 единиц выделить структуры, входящие в инфильтрат, лапароскопически не представляется возможным.

Знание только местных изменений еще недостаточно для решения вопроса о выборе метода операции. Выполнение ЛХЭ предполагает наложение напряженного карбоксиперитонеума. Большую часть времени при этом больные находятся в положении Фовлера. По литературным данным такое сочетание приводит в отдельных случаях к функционально значимым изменениям гемодинамических показателей и функции дыхания. Прогнозирование таких нарушений является непременным условием при выборе метода операции. В связи с этим в плане обследования больных обязательным является исследования функции внешнего дыхания.

Исследования параметров функции внешнего дыхания, проведенные нами с наложением псевдопневмоперитонеума, показали, что у молодых и пожилых больных без патологии со стороны сердечнососудистой и дыхательной системы изменения функции дыхания и кровообращения не достигают критических величин. У больных же с измененными показателями функции внешнего дыхания и кровообращения такие изменения могут приближаться к критическим показателям. На практике можно реально ориентироваться не на многочисленные объемные и скоростные показатели функции внешнего дыхания, а на четыре показателя, предложенные B. Dureuil (1990):

ФЖЕЛ < 70-75%

ОВФ 1 < 70%

ОВФ 1/ ЖЕЛ < 65%

СОС 25-75 < 50%

Значения данных показателей могут служить ориентиром того, когда следует воздержаться от лапароскопической операции, или выполнить ее с определёнными условиями.

Как псевдопневмоперитонеум, так и реальный карбоксиперитонеум с давлением 14 мм. рт. ст. вызывают аналогичные изменения функций сердечнососудистой системы, заключающиеся главным образом в снижении сердечного индекса, ударного объема, повышении центрального венозного давления и давления заклинивания легочной артерии, а также повышении системного васкулярного сопротивления.

Полученные результаты влияния пневмоперитонеума на физиологические параметры дыхания и кровообращения могут быть использованы для прогноза изменения физиологических функций системы кровообращения и дыхания при проведении операции под повышенным давлением в брюшной полости. В тех случаях, когда псевдопневмоперитонеум вызывает выраженные отрицательные изменения жизненных функций, приближающиеся к критическим показателям, от эндоскопической операции следует отказаться. Оперативное вмешательство, если это необходимо по жизненным показаниям, лучше выполнить открытым способом или с использованием лифтинговых методик лапароскопической хирургии. В тех случаях, когда отрицательные изменения функции дыхания и кровообращения не достигают значительной степени, до операции можно подобрать то давление, при котором сдвиги функций минимальны, и операция проводится с наложением карбоксиперитонеума с меньшими цифрами внутрибрюшного давления.

Учитывая то обстоятельство, что напряженный пневмоперитонеум сказывается на замедлении кровотока в системе нижней полой вены, следует обязательно учитывать наличие хронических и острых заболеваний вен нижних конечностей. Посттромбофлебитический синдром и, особенно, острая патология вен нижних конечностей должны служить противопоказанием к ЛХЭ.

На основании этих исследований 21 больному не рекомендовано выполнение оперативного вмешательства в условиях напряженного пневмоперитонеума. У больных были хронические заболевания органов дыхания с легочной недостаточностью 2-3 степени, гипертоническая болезнь 2 стадии, нестабильная стенокардия, признаки сердечной недостаточности 2-3 ФК.

Оценивая результаты комплексного обследования больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, мы пришли к выводу, что для получения информации, дающей возможность выбрать метод оперативного лечения пациентов и определить последовательность действий у 94,1% хроническим и у 59,6% больных острым холециститом, достаточно клинических, лабораторных, функциональных методов исследования, фиброгастродуоденоскопии и УЗИ. Необходимость в уточняющих методах исследования (ЭРХПГ, КТ, МРТ) для выбора метода оперативного лечения и последовательности действий потребовалась 5,9% больным хроническим и 40,1% больным острым холециститом. Тем не менее, у 37 (1,2%) больных окончательный диагноз поставлен во время лапароскопии.

Методика лапароскопической холецистэктомии

Лапароскопические холецистэктомии выполнялись с использованием операционных видеоэндоскопических установок фирм Straiker, MGB, K.Storz, GIMMI с инструментами как многоразового (металлические), так и одноразового (пластиковые) использования. Применялось 2 типа лапароскопов - крупноформатная оптика (HOPKINS) прямого видения 0 градусов, диаметром 10 мм, длиной 31 см и бокового видения 30 градусов, диаметром 10 мм, длиной 33 см. Изображение выводилось на цветной профессиональный монитор с размером экрана по диагонали 50 см, системы PAL (SONY).

В настоящее время при лапароскопической холецистэктомии чаще всего используются две методики - «французская» и «американская». На их базе разработано большое количество вариантов, отличающихся друг от друга и от основных методик.

При «французской» методике хирург располагается между ног больного, что позволяет ему работать в прямой позиции и обеспечивает четкую координацию движений. При этой методике у хирурга имеется возможность работать двумя руками, как при открытой операции. Троакары:

· Первый 10 мм троакар вводится в области пупка под углом 45 градусов по направлению к желчному пузырю и по его троакарной трубке в брюшную полость вводят лапароскоп. После диагностического осмотра брюшной полости вводятся остальные троакары:

· Второй - медиальный (5 мм) - устанавливается на 1 см ниже правой реберной дуги рядом с белой линией живота;

· Третий - латеральный (5 мм) - на 1 см ниже правой реберной дуги на

максимально возможном удалении от предыдущего;

· Четвертый (10 мм) - располагается в мезогастрии, в левой боковой области, отступя около 5-см от круглой связки печени.

При «американской»» методике хирург располагается слева от больного и выполняет основные манипуляции с использованием 2-го троакара.

Первый ассистент находится справа от больного и выполняет манипуляции с использованием 3-го и 4-го троакаров, что позволяет ему полностью сосредоточиться на оптимальной тракции желчного пузыря. Троакары:

· Первый (10 мм) троакар вводится под пупком и по его троакарной трубке в брюшную полость вводят лапароскоп. После диагностического осмотра брюшной полости вводятся остальные троакары:

· Второй (10 мм) троакар устанавливается под мечевидным отростком так, чтобы он входил в брюшную полость правее серповидной связки;

· Третий (5 мм) троакар вводится ниже уровня 12-ребра настолько латерально, насколько это позволяет сделать расположение восходящей кишки;

· Четвертый (5 мм) троакар - вводится медиальнее третьего мак-симально близко к реберной дуге.

Широкое внедрение эндоскопической хирургии потребовало новых подходов к топографоанатомическому обоснованию лапароскопических вмешательств. Так как в брюшной полости одновременно находится несколько инструментов необходимо обращать внимание на следующие позиции.

· С целью уменьшения риска соударения инструментов с оптикой и улучшения обзора, главная плоскость инструментов (плоскость, проведенная через те два инструмента, которыми хирург выполняет основной этап вмешательства) должна стремиться к параллели линии, по которой осуществляется оперативное вмешательство.

· Для исключения перекрещивания инструментов угол между оптической осью эндоскопа (ООЭ) и осью инструмента должен стремиться к значению 40--50°. В этом случае хирургу не приходится работать на вытянутых руках, а глубина погружения инструмента не превышает 1/2 его длины. При угле равном 40--50°, расстояние между троакарами на поверхности кожи равно 9,2±2,3 см (Шнитко С.Н. и соавт., 1999).

Мы проанализировали схемы введения троакаров и разложили прилагаемые через лапароскопические инструменты усилия по векторам при «французской» и «американской» методиках. Схема расположения троакаров и распределение векторов усилий при «французской» методике

представлена на рисунке 1. При данной методике 4-й троакар обеспечивает цефалическую тракцию дна желчного пузыря, а 2-й и 3-й троакары обеспечивают экспозицию шейки желчного пузыря и диссекцию тканей.

Размещено на http://www.allbest.ru/

1 - точка введения первого 10-мм троакара

2 - точка введения второго 10-мм троакара

3 - точка введения первого 5-мм троакара

4 - точка введения второго 5-мм троакара

Рис. 1. Схема направления векторов при французской методике

Схема расположения троакаров и распределение векторов усилий при «американской» методике представлена на рисунке 2. При данной методике 3-й троакар так же обеспечивает цефалическую тракцию дна желчного пузыря, 2-й и 4-й - экспозицию шейки желчного пузыря и диссекцию тканей. Характерным является расположение 4-го троакара практически над шейкой желчного пузыря, что несколько снижает риск цефалической тракции, и значительно улучшает экспозицию шейки желчного пузыря и обеих сторон гартмановского кармана в поле обзора видеокамеры.

Как видно из представленных рисунков, «традиционные» схемы

введения троакаров не совсем отвечают предъявляемым на сегодняшний день требованиям формирования операционного доступа при видеоэндоскопических операциях в части исключения цефалической тракции шейки желчного пузыря и создания оптимальных углов взаимоотношения лапароскопических инструментов. Чтобы начать манипуляции в области печеночно-пузырного треугольника хирург захватывает желчный пузырь за гартмановский карман. При цефалической тракции суживается зона треугольнка Кало, в результате чего пузырный и общий печеночный протоки сближаются на опасное расстояние. При этом уменьшается угол между протоками, и они становятся трудно различимыми.

Размещено на http://www.allbest.ru/

1 - точка введения первого 10-мм троакара

2 - точка введения второго 10-мм троакара

3 - точка введения первого 5-мм троакара

4 - точка введения второго 5-мм троакара

Рис. 2. Схема направления векторов при американской методике

Проанализировав вышеизложенное, мы использовали другую схему введения троакаров, взяв за основу «американскую» методику. В основном это касается точки введения 4-го троакара, которая перемещается на

середину полуокружности, соединяющей 3-ю и 1-ю точки введения троакаров.

Схема расположения точек введения троакаров следующая (рис.3):

Первый 10 мм троакар вводится в области пупка под углом 45 градусов по направлению к желчному пузырю и по его троакарной трубке в брюшную полость вводят лапароскоп. После диагностического осмотра брюшной полости вводятся остальные троакары:

Размещено на http://www.allbest.ru/

1 - точка введения первого 10 - мм троакара

2 - точка введения второго 10-мм троакара

3 - точка введения первого 5-мм троакара

4 - точка введения второго 5-мм троакара

Рис. 3. Схема направления векторов при «оригинальной» методике

Второй (10 мм) троакар устанавливается под мечевидным отростком

так, чтобы он входил в брюшную полость правее серповидной связки;

Третий - латеральный (5 мм) - на 1 см ниже правой реберной дуги на максимально возможном удалении от предыдущего;

Четвертый (5 мм) - располагается примерно посередине полуокружности, проведенной условно от точки введения 3-го троакара к 1-ому троакару.

Расположение больного и хирургической бригады отображено на рисунке 4.

Размещено на http://www.allbest.ru/

1 - анестезиолог

2 - хирург

3 - первый ассистент

4 - второй ассистент

5 - операционная медсестра

Рис. 4. Схема расположения операционной бригады при «оригинальной» методике

Хирург располагается слева от больного и выполняет основные манипуляции с использованием 2-го троакара. Первый ассистент находится справа от больного и выполняет манипуляции с использованием 3-го и 4-го троакаров, что позволяет ему полностью сосредоточиться на оптимальной тракции желчного пузыря. Второй ассистент, который располагается между ног больного, полностью отвечает за работу с лапароскопом.

При выполнении оперативного вмешательства по данной методике соблюдаются все требования, предъявляемые в настоящий момент к видео лапароскопическому оперативному доступу. При таком доступе сохраняется хорошая экспозиция шейки желчного пузыря в поле зрения видеокамеры, а вектор усилия инструмента, введенного через 4-ый троакар, практически исключает цефалическую тракцию желчного пузыря, что является непременным условием безопасного выполнения лапароскопической холецистэктомии.

Начиная с 1996 г. (более 1500 оперативных вмешательств), нами использовался электрохирургический блок ARCO-MBC производства фирмы “SORING” (Германия) - компактный высокочастотный хирургический аппарат со встроенной функцией аргоновой коагуляции. Аппарат позволяет автоматически регулировать подачу инертного газа и мощности на подключенный инструмент. При помощи ионизированной струи аргоновой плазмы осуществляется бесконтактная коагуляция. Аргоновая коагуляция позволяет осуществить быстрый и надежный гемостаз без больших повреждений окружающей ткани. Аппарат имеет режим Blend, позволяющий осуществлять резку тканей с одновременной коагуляцией поверхности. Преимущества аргоновой коагуляции:

Образование тонкого и эластичного струпа, устойчивого к воздействию водной струи.

Хорошая видимость ввиду отсутствия образования дыма во время коагуляции.

Сокращение времени операции.

Минимальная кровопотеря.

Глубина коагуляционного поражения тканей при использовании данного аппарата не превышает 0,1-0,2 мм, а тепловая энергия не распространяется дальше места приложения, что предупреждает повреждение окружающих тканей (рис. 5-6).

В 573 случаях использовался ультразвуковой диссектор Sonoca 400 (“SORING”, Германия). Рабочая частота аппарата 25кГц и 35кГц. Лапароскопические насадки имеют индивидуальную кодировку, сохраненную в памяти аппарата. Инструменты работают на пьезо- керамическом эффекте, что позволяет передавать энергию колебания на зонд практически без потерь. Система охлаждения инструмента не нужна, время работы не ограничено.

Рис. 5. Резка тканей в Рис. 6. Гемостаз ложа

в режиме Blend удаленного желчного пузыря

При вводе зонодрода одновременно происходит дезинтеграция, эмульгирование и отсос паренхиматозных тканей и жира. Благодаря эластичности клеточной структуры соединительной ткани, сосудов и нервных оболочек они вибрируют в резонанс с ультразондом и не повреждаются. При этом сохраняется отчетливая визуализация препарируемых структур. Единственным ограничением, с которым мы столкнулись - затруднительное использование данной методики в условиях рубцово-склеротических изменений тканей вследствие обширного замещения жировой ткани на соединительнотканную. Данная ситуация с успехом преодолевается применением УЗ-ножниц, которые, обладая свойствами ультразвукового диссектора, позволяют практически без усилий пересечь соединительнотканные сращения. При этом попытки пересечения трубчатых структур встречают значительное сопротивление, что является своеобразным барьером. Ультразвуковые ножницы в комплекте с аппаратом Sonoca - 190 («SORING», Германия) использовались нами у 52 больных. Необходимо отметить, что УЗ-диссектор и УЗ-ножницы на практике лучше применять в технически сложных интраоперационных ситуациях, сопровождаюшихся высоким риском травмы желчевыводящих протоков, как правило, при наличии рубцовоизмененных тканей и воспалительного инфильтрата.

На наш взгляд, основным результатом применения данных технических средств явились безопасность и значительное сокращение времени оперативного вмешательства за счет быстроты и эффективности дифференцировки анатомических структур, сокращения времени на адекватный гемостаз, особенно в ложе желчного пузыря. Эти достоинства методики позволяют уменьшить количество противопоказаний к операции и расширяют ее возможности.

Ниже иллюстрированы этапы выделения анатомических структур треугольника Кало с помощью УЗ- диссекции (рис. 7-9).



Рис. 7. Начало УЗ- диссекции

Рис. 8. Выделение Рис. 9. Выделение пузырного пузырной артерии протока

Выбор метода и сроков выполнения операции, профилактика осложнений

В настоящее время никто не сомневается, что единственным радикальным методом лечения больных желчнокаменной болезнью является холецистэктомия. Вопрос, который появился у хирурга после внедрения лапароскопической холецистэктомии, каким способом выполнять операцию? Теоретически ЛХЭ можно рекомендовать всем больным, страдающим желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, однако проведенные нами клинические исследования свидетельствуют о том, что в 100% случаях выполнить ее невозможно. Среди причин отказа от ЛХЭ или затрудняющих ее выполнение можно выделить общие и местные. Если общие причины отказа от ЛХЭ для хронического и острого холецистита одинаковы, то местные изменения в этих группах значительно отличаются друг от друга.

При выборе метода операции у больных хроническим холециститом мы изначально отдавали предпочтение лапароскопической холецистэктомии. На деле выполнить лапароскопическую холецистэктомию удалось только у 2278 (95,4%) из 2387 больных.

Причинами отказа от ЛХЭ у 21(0,88%) больного были общие противопоказания, выявленные на основании изучения функционального состояния органов дыхания и кровообращения. Больные, которым было отказано в операции, страдали хроническими заболеваниями легких с признаками дыхательной недостаточности 2-3 степени, гипертонической болезнью 2 стадии, нестабильной стенокардией и сердечной недостаточностью 2-3 функционального класса.

Причинами отказа от лапароскопической холецистэктомии стали также местные изменения, выявленные до операции у 63 больных (не устраненный стеноз большого сосочка 12-перстной кишки, стеноз терминального отдела общего желчного протока, спаечный процесс брюшной полости, не санированный холелитиаз) и выявленные во время операции у 12 больных (склерозированный желчный пузырь, синдром Мириззи, синдром Кароли). Кроме того, операция закончена открытым способом у 3-х больных с неудавшейся попыткой лапароскопической санации холелитиаза и у 10 больных с осложнениями, возникшими во время операции. Сроки выполнения ЛХЭ определялись готовностью больных к операции.

...