Миниинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений

У больных острым холециститом выбор способа холецистэктомии, сроков ее выполнения определяет совокупность данных обязательных и уточняющих методов диагностики. Считаем, что операция показана всем больным при их операбильности.

По поводу острого калькулезного холецистита пролечено 758 больных. Во всех наших наблюдениях общее состояние больных и характер воспалительного процесса в желчном пузыре не повлияли на выбор метода операции, и он целиком определялся осложнениями острого холецистита и изменениями в желчных протоках. Осложнения, по данным наших исследований, начинали проявляться с 4-х суток заболевания, и были диагностированы при поступлении у 42,3% больных. Самыми распространенными осложнениями в порядке убывания были: инфильтрат у 270 (35,6%), перивезикальный абсцесс у 36 (4,75%), перфорация желчного пузыря и желчный перитонит у 15 (1,97%) больных. Кроме того, у 59 (7,8%) больных диагностирован холелитиаз, в том числе с механической желтухой у 21 (2,7%) и холангитом у 7 (0,9%) больных.

Оперировано 712 больных острым холециститом. 46 больных после улучшения общего состояния в результате проведения консервативной терапии от операции отказались. Противопоказанием к ЛХЭ служили: воспалительный инфильтрат, желчный перитонит, перивезикальный абсцесс, не санированный холелитиаз и ухудшение местных условий в результате продолжительной консервативной терапии. Всего противопоказания к ЛХЭ выявлены у 305 больных.

Всем больным при отсутствии перитонита, перивезикального абсцесса и инфильтрата возможно выполнение ЛХЭ. Больным с перитонитом, перивезикальным абсцессом и инфильтратом показана открытая холецистэктомия. Желчный перитонит служил показанием к экстренной операции из лапаротомного доступа. Во время освоения метода перивезикальный инфильтрат во всех случаях служил противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии. По мере накопления опыта и появления безопасных методов диссекции тканей (ультразвуковая диссекция) и мобилизации желчного пузыря (аргоновая коагуляция) наше мнение изменилось. При плотности инфильтрата 30-45 единиц по шкале Хаунсфилда удается выделить из инфильтрата желчный пузырь и трубчатые структуры. При плотности инфильтрата выше 45 единиц выделить эти структуры сложно, и, мы считаем, что операцию в этих случаях лучше выполнять открытым способом. При формировании перивезикального абсцесса плотность инфильтрата была выше 45 единиц. Таким образом, при наличии инфильтрата подход к выбору метода операции должен основываться на результатах КТ.

Так как осложнения острого холецистита начинают проявляться на четвертые сутки заболевания, мы пришли к заключению, что ЛХЭ лучше выполнять до появления осложнений острого холецистита - в первые 72 часа от начала заболевания. В более поздние сроки к этому вопросу нужно подходить дифференцированно и оценивать не только характер местных изменений, но и собственный опыт, и техническую оснащенность.

Независимо от характера воспалительного процесса мы во всех случаях прибегаем к одномоментной радикальной операции. В наших наблюдениях ни в одном случае мы не нашли показаний к многоэтапным операциям. Не являясь абсолютными противниками двухэтапного метода лечения при деструктивных холециститах, считаем, что показания к нему должны быть крайне ограниченными. Двухэтапный метод лечения можно рекомендовать практически у неоперабельных больных.

Заболевания желчных протоков выявлены у 199 ( 6,3%) больных: холелитиаз у 152, резидуальный холелитиаз у 10, стриктура общего желчного протока на протяжении у 25 и стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки у 12. Стеноз общего желчного протока на протяжении служил противопоказанием к ЛХЭ. В остальных случаях ЛХЭ становилась возможной после санации протоков. После эндоскопической санации желчных протоков ЛХЭ выполнялась через 1-5 суток. На сроки выполнения операции влияла степень проявления реакции поджелудочной железы на процедуру.

Среди причин отказа от ЛХЭ или затрудняющих ее выполнение, как мы отмечали выше, были общие и местные изменения. С целью дооперационной оценки возможности возникновения сложностей во время выполнения ЛХЭ нами введено понятие «трудная» лапароскопическая холецистэктомия. Она характеризуется совокупностью полученных при дооперационном обследовании признаков, которые предполагают трудность выполнения операции, необходимость соблюдения особых условий выполнения операции или отказ от нее. Решение о методе операции принималось после оценки следующих позиций:

- оценка состояния передней брюшной стенки по результатам физикального обследования пациента: тип телосложения (наибольшие трудности возникают у пациентов с долихоморфным типом телосложением, вследствие изменения угла атаки препарирующего инструмента по отношению к плоскости треугольника Кало); наличие в анамнезе оперативных вмешательств на органах брюшной полости, особенно в проекции предполагаемого оперативного вмешательства; наличие специфических или неспецифических заболеваний органов брюшной полости, сопровождающиеся активным спаечным процессом (острый панкреатит, туберкулез брюшины, болезнь Крона и др.); наличие грыж брюшной стенки, кишечных стом, воспалительных процессов. Предлагаемая степень оценки - «малые» признаки «трудной» лапароскопической холецистэктомии.

- данные инструментальных исследований в предоперационном периоде, позволяющие выявить патологические изменения анатомических структур гепатодуоденальной зоны. Безусловно, ведущим в данной группе является ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Однако, на наш взгляд, в данном случае должны приниматься во внимание и любые другие методы исследования, позволяющие объективизировать состояние желчевыводящей системы (ЭРХПГ, компьютерная томография, трехмерное моделирование, МРТ). К прогностически трудным критериям, по данным наших исследований, могут быть отнесены: врожденная и приобретенная патология желчных протоков; холелитиаз; размеры желчного пузыря (увеличение продольного размера более 120 мм, особенно при наличии одиночного конкремента в области шейки желчного пузыря); толщина стенок желчного пузыря (увеличение толщины стенки желчного пузыря свыше 5 мм значительно повышает вероятность технических трудностей при диссекции, связанных с ригидностью его стенки при захвате зажимом и невозможностью адекватной экспозиции); внутрипеченочное расположение желчного пузыря (имеют практическое значение соотношение дна желчного пузыря и края печени, а также степень расположения желчного пузыря в паренхиме печени); наличие воспалительного инфильтрата, перивезикального абсцесса или абсцесса стенки желчного пузыря; наличие не визуализируемого (сморщенного) желчного пузыря; наличие спаечного процесса в подпеченочном пространстве со сращением органов.

- заболевания или какие-либо состояния сопутствующих органов и систем, наличие которых может привести к вынужденному изменению способа выполнения ЛХЭ - органов дыхания, заболевания сердечно-сосудистой системы, беременность, патология свертывающей системы крови. Предлагаемая степень оценки - «большие» признаки «трудной лапароскопической холецистэктомии».

Оценка признаков «трудной» ЛХЭ производилась по балльной системе.

1 балл - риск умеренный. При выполнении ЛХЭ предполагается наличие технических трудностей, большинство из которых может быть преодолено при наличии соответствующего опыта хирургов и достаточного технического оснащения операционной бригады. Формируется при наличии любого количества «малых» признаков.

2 балла - риск значительный. При выполнении ЛХЭ предполагается наличие технических трудностей, преодоление которых сопряжено с риском развития вторичных осложнений, неблагоприятно влияющих на течение ЛХЭ. Формируется при наличии одного «большого» признака и любого количества «малых» признаков.

3 балла - риск высокий. Формируется при наличии двух «больших» признаков.

Таким образом, суммарный показатель при котором лучше отказаться от ЛХЭ составляет максимально 3 балла. Мы понимаем, что предлагаемый вариант предоперационной оценки возможности выполнения ЛХЭ носит весьма условный характер. Однако, на наш взгляд, внедрение данного показателя несет ряд положительных моментов: в данном показателе собраны факторы, поддающиеся определению в предоперационном периоде, которые помогут хирургу оценить свои возможности в выполнении ЛХЭ, а в случае подтверждения во время операции сложной анатомической ситуации своевременно перейти на открытый способ завершения операции.

Вторым необходимым условием безопасного выполнения ЛХЭ, на наш взгляд, является знание этапов ЛХЭ и опасностей на этапах выполнения операции.

На первом этапе основная масса осложнений возникает либо при наложении карбоксиперитонеума, либо при слепом введении первого троакара. Характер возможных осложнений первого этапа ЛХЭ самый разнообразный, а причиной их, как правило, является, помимо несоблюдения технических приемов безопасного введения лапароскопических инструментов, недооценка данных предоперационного обследования пациента.

С целью профилактики осложнений на первом этапе операции нами у 399 больных со спаечным процессом брюшной полости и сращении в отдельных случаях полых органов с передней брюшной стенкой, грыжах брюшной стенки (178 случаев) предпринималось три вида манипуляций. Стандартное наложение карбоксиперитонеума и введение первого троакара осуществлено 337 больным, у которых в месте введения инструментов отсутствовали признаки сращения органов с брюшной стенкой. При наличии сращений у 12 больных использовался Visiport, и у 228 больных предпринималось открытое введение первого троакара. У больных с грыжами брюшной стенки введение первого троакара и наложение пневмоперитонеума осуществлялось через выделенный грыжевой мешок. Несмотря на то, что в своей работе мы применили все существующие технические приемы выполнения данного этапа ЛХЭ, избежать осложнений не удалось. В одном случае было ранение тонкой кишки иглой Вериша, в другом - краевое ранение тонкой кишки первым троакаром. Причиной осложнений была недооценка результатов исследования. У больных в месте предполагаемого введения иглы Вериша и первого троакара были признаки сращения полых органов с брюшной стенкой.

Второй этап выполнения ЛХЭ является наиболее ответственным. По нашим данным, значительная часть осложнений и решений о прекращении продолжения операции видеоэндоскопическим методом принимается именно на этом этапе.

Наиболее частой причиной отказа от продолжения операции видеоэндоскопическим способом является обнаружение рубцовых трансформаций тканей и неразделимого воспалительного инфильтрата в критической зоне.

Рубцовые изменения и воспалительный инфильтрат вызывают значительные топографо-анатомические изменения гепатодуоденальной зоны, приводящие к потере ориентировки хирурга при выполнении оперативного вмешательства. Наличие значительного количества старой плотной рубцовой ткани затрудняет диссекцию органов, сопровождается значительной кровоточивостью тканей, что неизбежно приводит к применению неоправданных технических приемов выполнения операции (изменение направления тракции желчного пузыря, длительная коагуляция). По нашим данным, большинство интраоперационных осложнений, потребовавших конверсии, а также все случаи формирования ожоговых стриктур общего желчного протока в отдаленном послеоперационном периоде, произошли при выполнении ЛХЭ в условиях рубцово-измененных тканей и воспалительного инфильтрата. Вопрос преодоления трудностей в этих ситуациях упирается в техническую возможность разделения инфильтрата и продолжительность данного этапа. Материальная обеспеченность отделения позволила апробировать практически все существующие на сегодняшний момент методики эндоскопический диссекции тканей, в том числе ультразвуковую диссекцию, применение УЗ-ножниц, аргонусиленную коагуляцию. Опираясь на собственный опыт, мы можем утверждать, что названные методики превосходят по своим возможностям традиционную методику препаровки тканей при выполнении ЛХЭ, и являются более безопасными. Однако и их использование не гарантирует успеха. Решение о конверсии на этом этапе приняты у 65 больных из 67.

Выделение и идентификация необходимых трубчатых структур печеночно-двенадцатиперстной связки означает завершение диагностического компонента ЛХЭ. После этого ЛХЭ переходит в 3-й этап - собственно холецистэктомию.

Третий этап ЛХЭ - основной и завершающий этап операции заключается в выполнении собственно холецистэктомии и, возможно, некоторых дополнительных технических действий и манипуляций.

После выделения и идентификации пузырного протока, пузырных сосудов и визуализации места впадения пузырного протока в магистральные желчные протоки становится возможным клипирование их и пересечение. В ряде случаев может возникнуть необходимость предварительного выполнения (до клипирования и пересечения пузырных сосудов и протока, мобилизации и удаления желчного пузыря) интраоперационной холангиографии или интраоперационного ультразвукового исследования. Успешное завершение дополнительных диагностических манипуляций позволяет продолжить ЛХЭ. Возникновение здесь ятрогенных осложнений чаще всего не может быть устранено лапароскопическим методом и требует выполнения конверсии. В наших наблюдениях на завершающем этапе операции было два случая ранения печеночного протока. Сложности в выполнении операций в обоих случаях отсутствовали. Причиной травмы протоков была чрезмерная цефалическая тракция шейки желчного пузыря, приведшая к сгибанию общего печеночного протока и ошибочному его клипированию и пересечению. В пяти случаях было повреждение желчного пузыря на этапе извлечения. Данное осложнение не стало причиной конверсии, но удлинило время операции.

Выполнение клипирования и пересечения пузырного протока и сосудов, выделение и удаление желчного пузыря - фактически означает завершение ЛХЭ, после чего следует устранение пневмоперитонеума, извлечение инструментов и ушивание операционных ран.

Четкое знание этапов ЛХЭ рассматривается нами как инструмент профилактики интраоперационных осложнений.

Результаты лечения

У 3155 больных, поступивших в стационар, было 3413 осложнений желчнокаменной болезни, в том числе у 258 больных было по два осложнения (табл. 3).

Оперировано 3078 больных: у 21 больного хроническим холециститом выявлены общие противопоказания к операции, связанные с декомпенсированными терапевтическими заболеваниями, 46 больных острым холециститом после успешной консервативной терапии от операции отказались.

По поводу хронического холецистита оперировано 2366 больных. В связи с противопоказаниями к ЛХЭ 63 больным выполнена открытая холецистэктомия.

Таблица 3. Осложнения желчнокаменной болезни

Больных, которым выполнялась ЛХЭ, мы разделили на три группы в зависимости от периода и методики выполнения лапароскопической холецистэктомии. Достоверных отличий по возрасту, полу, длительности заболевания, количеству осложнений желчнокаменной болезни между группами не выявлено. Все больные оперированы одной операционной бригадой.

В период освоения лапароскопической холецистэктомии операции выполнялись по "французской" и «американской" методикам без модификации. Осваивали методику ЛХЭ все хирурги одновременно.

В период освоения метода оперировано 1240 больных. Осложнения наблюдались у 178 (14,4%) больных. Причем большая часть осложнений - 131 (26,2%) была при выполнении первых 500 операций.

Среди осложнений нами выделены интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные осложнения. Интраоперационных осложнений было 85, ранних послеоперационных - 85 и поздних - 8. К интраоперационным осложнениям отнесены: повреждение желчного пузыря и желчных протоков, кровотечение из пузырной артерии, ранения других органов. К ранним послеоперационным - ранения желчных протоков, тонкой кишки, выявленные в раннем послеоперационном периоде, кровотечение из ложа желчного пузыря, желчеистечение, нагноение послеоперационных ран, ателектаз сегментов легких, тромбофлебит глубоких вен, ТЭЛА. Среди поздних осложнений были ожоговые стриктуры желчных протоков, послеоперационные «троакарные» грыжи.

К наиболее тяжелой группе осложнений мы отнесли травму внепеченочных желчных протоков, которая наблюдалась у 10 (0,8%) больных, в том числе у 4 (0,3%) были ожоги желчных протоков.

Как показали наши исследования, среди причин, приведших к осложнениям, были субъективные и объективные факторы. К субъективным факторам мы отнесли отсутствие опыта у операционной бригады, неполную информацию об анатомических особенностях зоны операции, желание хирургов обязательно закончить операцию лапароскопическим методом, продолжительность операции, отказ от дренирования брюшной полости, извлечение воспаленного или поврежденного желчного пузыря без контейнера. Причины таких осложнений как флеботромбозы, ателектазы сегментов легких то же были отнесены к субъективным причинам, так как мы связали их развитие с большой продолжительностью операции. К объективным причинам отнесены методика выполнения операции, отсутствие полного набора инструментов для выполнения операции, многообразие вариантов отхождения пузырных артерии и протока, многообразие анатомических вариантов внепеченочных желчных протоков, наличие рубцовых и воспалительных изменений в области гепатодуоденальной связки, использование монополярной коагуляции. У 10 больных осложнения стали причиной конверсии. Еще у 6 больных причиной конверсии стали не диагностированный синдром Мириззи (1) и склерозированный желчный пузырь (5).

Умерла одна больная от массивной тромбоэмболии легочной артерии.

На основании выявленных причин осложнений были разработаны рекомендации: детальное дооперационное обследование прежде всего зоны операции; извлечение желчного пузыря, особенно поврежденного и воспаленного, в пластиковом контейнере с использованием 20 мм троакара; ушивание троакарных ран в месте извлечения желчного пузыря; обязательное дренирование подпеченного пространства.

В процессе освоения ЛХЭ мы обратили внимание на недостаток "американской" и "французской" методик, который заключается в возможности чрезмерной цефалической тракции, способствующей травме желчных протоков. Устранение этого недостатка мы видели в изменении точек введения троакаров, о чем сказано выше.

Отмечено также, что при использовании монополярной коагуляции воздействие тепловой энергии может распространяться далеко от точки приложения, что и является одной из причин ожогов протоков и травмы соседних органов.

Поэтому во второй группе из 733 больных мы изменили схему введения троакаров и у половины больных использовали для гемостаза и мобилизации желчного пузыря аргоновую коагуляцию. Извлечение желчного пузыря производилось с использованием 20 мм троакара в пластиковом контейнере, раны в месте извлечения желчного пузыря ушивались с помощью иглы Дешана, все операции заканчивались дренированием брюшной полости. Результаты оперативного лечения были ободряющими. На 733 операции было всего 16 (2,2%) осложнений. Лапароскопически операция закончена у 726 больных. Причинами конверсии были в 4-х случаях склерозированный желчный пузырь и по одному случаю синдром Мириззи, синдром Кароли, ранение желчного протока.

Использование предложенных мер профилактики и операционного доступа позволило нам уменьшить количество повреждений желчного пузыря, подпечёночных билом и абсцессов, кровотечений из пузырной артерии, не стало ателектазов сегментов легких и тромбофлебитов (сократилась продолжительность операции), не стало послеоперационных грыж. Однако избавиться от травм внепеченочных желчных протоков не удалось. В одном случае было пересечение общего желчного протока, в двух случаях - ожог. Причинами травм протоков были: трудная анатомия, использование монополярной коагуляции и способ выделения трубчатых структур. Из перечисленных объективных причин развития осложнений, на наш взгляд, коррекции поддается только методика выполнения ЛХЭ. В связи с этим встал вопрос об усовершенствовании существующих методик ЛХЭ. Мы считали, что смысл усовершенствования методики должен сводиться к следующему: выделение трубчатых структур должно происходить без угрозы травмы протоков и сосудов, а мобилизация желчного пузыря и остановка кровотечения из ложа желчного пузыря и окружающих тканей не должна сопровождаться механической травмой и ожогом протоков на протяжении. Использование ультразвуковой диссекции, ультразвуковых ножниц для выделения трубчатых структур и аргоновой коагуляции для мобилизации желчного пузыря и гемостаза решили эту проблему.

Продолжительность операции при использовании новых технических средств, даже в условиях затрудняющих дифференцировку трубчатых структур при выполнении обычным способом, значительно снизилась и длительность ее составляла 23±2,1 минуты при хроническом холецистите.

На наш взгляд, предложенная методика является оптимальной для обеспечения технической безопасности выполнения ЛХЭ. Подтверждением тому послужили результаты операций, выполненные у больных третьей группы. На 330 операций, выполненных по оригинальной методике создания операционного доступа и использованием новых технических средств, было всего 2 (0,6%) осложнения в виде биломы. Кровотечений, желчеистечений, механических повреждений и ожогов внепеченочных желчных протоков не наблюдалось. Операция лапароскопически завершена 327 больным. Причиной конверсии была не удавшаяся лапароскопическая холедохолитотомия у 3-х больных.

У больных хроническим холециститом операция лапароскопически выполнена 2277 (95,4%) больных, в том числе у 72 больных холангиолитиазом и 7 больных со стенозом большого сосочка 12-перстной кишки. Из 2277 операций у 10 (0,4%) больных потребовались особые условия выполнения операции в связи со сниженными функциональными резервами дыхательной и сердечнососудистой системы - у 5 больных операция выполнена при внутрибрюшном давлении 7 мм рт. ст. и у 5 больных с использованием лапаролифтинга.

Уменьшение продолжительности операции, связанной с опытом операционной бригады и использованием новых технических средств, не только сократила количество осложнений, но и количество противопоказаний к ЛХЭ. Особенно демонстративно преимущества оригинальной методики лапароскопической холецистэктомии проявились при выполнении ЛХЭ у больных острым холециститом. Всего оперировано 712 больных. Выделено две группы из 400 и 358 больных сопоставимых по возрасту, полу, количеству осложнений. Отличались группы по хирургической тактике и методике выполнения лапароскопической холецистэктомии. В первой группе больных операцию выполняли традиционным способом и придерживались активно-выжидательной тактики. Во второй группе мы придерживались активной хирургической тактики, а операцию выполняли по оригинальной методике. Продолжительность операции у больных второй группы была достоверно меньше, чем у первой 35± 5,4 и 47± 4,3 минуты соответственно.

Основное преимущество оригинальной методики - расширение возможности безопасной диссекции тканей. Это обстоятельство позволило сократить достоверно количество противопоказаний к операции. У больных первой группы противопоказания к ЛХЭ выставлены 209(56%) больным, тогда как во второй группе - только 96(28,3%). Уменьшение противопоказаний к ЛХЭ во второй группе мы связываем с увеличением количества операций у больных с перивезикальным инфильтратом. Если в первой группе всем больным с выявленными до операции и во время операции инфильтратами выполнена открытая холецистэктомия, то во второй группе при инфильтратах ЛХЭ удалось выполнить 38,4% больным. Это так же касается и рубцовых трансформаций тканей в области шейки желчного пузыря. Количество осложнений в этих группах больных значительно отличалось друг от друга. В первой группе было 17,2% осложнений, во второй - 0,9%. Причем тяжесть осложнений в группах было несравнимой. Во второй группе было две биломы, устраненные лапароскопически. В первой группе среди прочих осложнений в двух случаях было пересечение и в одном случае ожог желчных протоков.

При использовании стандартной методики ЛХЭ удалось выполнить 37,5% согласившимся на операцию больным, тогда как при использовании предложенной нами методики выполнить ЛХЭ удалось 63,4% больным. Конверсия в первой группе была у 24(14,6%) больных. Среди причин конверсии у 20 был воспалительный инфильтрат и в двух случаях ранение протоков. Во второй группе было 18 (7,0%) конверсий. Осложнений среди причин конверсии не было. Несомненно, использование оригинальной методики увеличивает количество операций при остром холецистите, а саму операцию делает безопасной.

При наличии заболеваний внепеченочных желчных протоков мы придерживались следующей тактики. Больным холелитиазом без нарушения оттока желчи и диметром конкрементов до 10 мм, с ущемленными конкрементами в большом сосочке двенадцатиперстной кишки, стенозе сосочка и больным холелитизом с нарушением оттока желчи при показателях билирубина менее 100 Ммоль\л оправданным считали двухэтапное лечение. Больным выполнялась ЭРХПГ и эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Для санации протоков ЭПСТ было достаточно у 38 больных (7 - стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, 7 - ущемленный камень в сосочке, 24 - конкременты до 10 мм в диаметре). При конкрементах 10 мм в диметре и более 41 больному потребовалась литоэктракция, 32 - механическая и 12 дистанционная литотрипсия. Больным с нарушением оттока желчи ( 7 больных), с цифрами билирубина выше 100 Ммоль\л, предпочтение отдавали трехэтапному методу: ЭРХПГ или ЧЧПХС, ЭПСТ, декомпрессия и санация протоков, литоэкстракция, механическая или дистанционная литотрипсия, а затем при успешной санации - ЛХЭ. Санацию желчных протоков до операции нам удалось выполнить 113 больным хроническим и острым холециститом и 10 больным с резидуальным холелитиазом. Мы не являемся сторонниками оставления санации протоков на послеоперационный период, зная, что эндоскопически это удается не в 100% случаях. Открытая холедохолитотомия в последующем перечеркивает смысл предыдущей ЛХЭ. У семи больных после манипуляций на большом сосочке двенадцатиперстной кишки были умеренные боли в эпигастрии и кратковременная амилаземия. Лапароскопическая холецистэктомия им выполнена через пять суток после процедуры. После санации протоков 113 больным выполнена лапароскопическая хорлецистэктомия. Осложнений не было.

Третий вариант санации протоков - одномоментная лапароскопическая или открытая холецистэктомия и холедохолитотомия. Лапароскопическая холедохолитотомия, по нашему мнению, выполнима больным с диаметром желчного протока не менее 12 мм при отсутствии воспалительных изменений в области гепатодуоденальной связки. В наших наблюдениях у 10 больных предпринималась попытка одновременной ЛХЭ и лапароскопической холедохолитотомии. Успешной операция была у 7 больных. Операции в этих случаях удлинялась на 70-120 минут. В трех случаях при длительности операции свыше 2-х часов операция закончена открытым способом. Продолжительность операции делает ее невозможной больным группы риска.

Таким образом, в наших наблюдениях больным с заболеванием желчных протоков ЛХЭ удалось выполнить только 60,3% больным. Увеличение количества ЛХЭ у этой категории больных мы связываем с приобретением опыта выполнения одновременной санации протоков с лапароскопической холецистэктомией (холедохолитотомия, экстракция конкрементов через пузырный проток, антеградная папиллотомя, билиодегистивные анастомозы).

На 2710 ЛХЭ было 67(2,47%) конверсий, что соответствует мировой статистике. В 65 случаях решения о конверсии были приняты на втором и в 2-х случаях на третьем этапе выполнения ЛХЭ.

При анализе протоколов операций, нами выявлены непосредственные причины или описание интраоперационной ситуации, послужившие поводом для перехода на открытый способ завершения операции. Среди них были:

- «неразделимый» инфильтрат, который не позволил четко дифференцировать трубчатые структуры у 38 пациентов. У 18 из них были использованы все доступные технические средства, в том числе, ультразвуковой диссектор, ультразвуковые ножницы и аргоновая коагуляция.

- рубцовые изменения тканей в «критической зоне». В наших наблюдениях было 9 пациентов со склеротически сморщенным желчным пузырем и рубцовыми изменениями в области шейки желчного пузыря вследствие длительно существующего хронического воспалительного процесса. При этом желчный пузырь располагался внутрипеченочно.

- артериальное кровотечение (6 случаев) в области треугольника Кало. Опасность данного осложнения связана со «слепой коагуляцией», увеличением продолжительности коагуляционного воздействия, распространением поражающего влияния электрического поля на другие анатомические области, особенно в условиях значительной гидратированности тканей, при воспалительном процессе. Остановка кровотечения в наших наблюдениях значительно зависела от опыта операционной бригады. Практически все случаи конверсии из-за кровотечения были на этапе освоения метода.

- появление в «критической зоне» (6 случаев) не характерного для диссекции отделяемого. Появление в зоне инструментальной диссекции тканей желчи и невозможности четко объяснить причину желчеистечения заставило думать о травме желчных протоков, и перейти на открытый способ завершения операции. Сомнения подтвердились

- невозможность в трех случаях успешно завершить лапароскопическую холедохолитотомию.

- синдром Мириззи в 2-х случаях, встретившийся в период освоения метода. Однако мы полагаем, что и при наличии опыта не многие хирурги в таких случаях завершают операцию лапароскопически.

- рак желчного пузыря (2 случая) не диагностированный до операции. Выполнить лапароскопически холецистэктомию, соблюдая онкологические принципы, нам не представилось возможным.

- редко встречающаяся врожденная патология желчных протоков не диагностированная до операции. В наших наблюдениях это был случай синдрома Кароли.

Продолжительность операции зависит от многих причин: особенностей анатомической ситуации, технической оснащенности операционной бригады, опыта оперирующих хирургов и т.д. Тем не менее, основной целью хирурга должна являться безопасность выполнения ЛХЭ, и с этой точки зрения слепое стремление к снижению продолжительности операции так же недопустимо, как и неоправданное затягивание этапа дифференцировки анатомических структур. В случае трудной интраоперационной ситуации, даже при наличии опыта и достаточного аппаратного оснащения операционной бригады, продолжительность эндоскопического этапа дифференцировки анатомических структур в зоне треугольника Кало, как показал наш опыт, не должна превышать 20 минут. По истечению этого времени на монитор должно быть вынесено предупреждение о прекращении выделения трубчатых структур. Если не удается в течение этого времени идентифицировать трубчатые структуры, то дальнейшие попытки выделения этих структур приводят только к удлинению операции, увеличению времени до конверсии и увеличению возможности развития осложнений. Конверсию следует считать необходимым фактором, решающим способ окончания операции и предупреждающим развитие серьезных осложнений.

Подводя итог нашей работы, можно с уверенностью сказать, что миниинвазивные технологии при лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений не только возможны, но и предпочтительнее традиционных операций, но для этого необходимы вышеизложенные условия.

Выводы

1. Для определения показаний к использованию миниинвазивных технологий в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений требуется больший объем информации, чем это необходимо при выполнении открытых операций. Клинических, лабораторных, функциональных методов исследования, фиброгастродуоденоскопии и УЗИ достаточно для постановки диагноза и определения необходимости проведения уточняющих методов исследования. Уточняющую диагностику заболеваний желчных протоков обеспечивают ретгенконтрастные методы исследования и/или МРТ. Наличие инфильтрата в гепатодуоденальной зоне диктует необходимость выполнения компьютерной томографии. Предлагаемый объем обследования позволяет детализировать диагноз и правильно выбрать хирургическую тактику.

2. Использование миниинвазивных технологий при лечении осложнений желчнокаменной болезни не только возможно, но и предпочтительно. Однако для этого необходимо иметь помимо квалифицированной операционной бригады полноценную диагностическую базу, для уточняющей диагностики, технические возможности миниинвазивной санации желчных протоков, инструментарий, позволяющий малотравматично мобилизовать трубчатые структуры при рубцовых и инфильтративных изменениях тканей в гепатодуоденальной области. Отсутствие вышеперечисленного является основной причиной малого использования в регионах миниинвазивных технологий у больных с осложненным течением желчнокаменной болезни.

3. Противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии у больных хроническим холециститом являются склерозированный желчный пузырь, особенно с внутрипеченочным расположением, синдром Мириззи, врожденные и приобретенные заболевания желчных протоков.

При остром холецистите форма воспаления желчного пузыря не влияет на выбор способа холецистэктомии. Противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии служат осложнения острого холецистита: «неразделимый» инфильтрат, перивезикальный абсцесс, желчный перитонит.

Общими противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии для этих групп больных были: протяженная стриктура общего желчного протока, не санированный холелитиаз, спаечный процесс брюшной полости со сращением органов с брюшной стенкой, легочная недостаточность 2-3 степени, гипертоническая болезнь 2 стадии, сердечная недостаточность 2-3 функционального класса.

4. Степень влияния напряженного карбоксиперитонеума на возможность выполнения ЛХЭ преувеличена. Только у незначительной части больных (0,8%) с выраженной патологией органов дыхания и кровообращения операция в условиях напряженного карбоксиперитонеума рискована. При показателях функции дыхания и кровообращения, близких к критическим, операция возможна с меньшими цифрами внутрибрюшного давления, чем предусмотрено технологией. Успех операции в этих ситуациях во многом определяется ее продолжительностью.

5. Наличие холелитиаза и стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки не являются абсолютными противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии, но операция становиться возможной при условии санации желчных протоков.

Санировать протоки предпочтительно до или во время выполнения ЛХЭ. Способ санации желчных протоков зависит от характера изменений желчного пузыря и в зоне гепатодуоденальной связки, диаметра желчных протоков, проходимости протоков, размера и количества конкрементов, протяженности стеноза и тяжести состояния больного.

6. Сроки выполнения лапароскопической холецистэктомии при хроническом холецистите определяются степенью готовности больного к операции. При остром холецистите сроки выполнения лапароскопической холецистэктомии зависят от характера осложнений. Желчный перитонит служит показанием к экстренной операции. При его отсутствии лапароскопическую холецистэктомию следует рекомендовать больным со сроками заболевания до 72 часов. При более длительных сроках заболевания к выбору метода операции необходимо подходить дифференцированно. После санации желчных протоков миниинвазивными способами операция возможна через 1-5 суток. В этих случаях сроки выполнения операции определяются степенью реакции на процедуру.

7. Интра- и послеоперационные осложнения при выполнении лапароскопической холецистэктомии наблюдались у 8,2% больных. Процент осложнений колебался от 26,2% до 0,66% и зависел от полноценности обследования, анатомической ситуации, опыта операционной бригады и методики выполнения операции. Подавляющее число осложнений (92,8%) связано с субъективными факторами. Однако механическая и термическая травма желчных протоков в 75% случаев обусловлена объективными факторами: врожденные и приобретенные заболевания желчных протоков, рубцовые и воспалительные изменения в зоне операции, методика выполнения операции.

8. Предложенная нами оригинальная методика лапароскопической холецистэктомии с изменением точек введения троакаров и использованием новых технических средств для диссекции тканей, мобилизации желчного пузыря и гемостаза полностью исключает неблагоприятные факторы, присущие большинству существующих методик, что делает операцию безопасной. При ее использовании становится возможной мобилизация трубчатых структур в условиях инфильтрата и рубцовых трансформаций тканей, сокращается продолжительность операции, что существенно расширяет возможность выполнения ЛХЭ при осложненном течении ЖКБ и сокращает количество интра- и послеоперационных осложнений.

9. Для уменьшения наиболее распространенных осложнений, встречающихся у всех хирургов в период освоения метода, следует изменить принципы подготовки специалистов. При обучении необходимо использовать тренажеры с современными обучающими программами и выдавать сертификат специалиста только после полного овладения мануальными навыками. Снижению числа осложнений способствует также знание хирургом критериев «трудной» лапароскопической холецистэктомии, которое позволяет хирургу до операции оценить свои и технические возможности выполнения операции, предусмотреть особые условия или вовсе отказаться от нее.

10. Конверсию необходимо рассматривать как способ предупреждения осложнений. Основными причинами перехода на лапаротомию (2,47%) при лапароскопической холецистэктомии являются значительные морфологические изменения тканей в гепатодуоденальной области, выявленные в ходе операции (81,2%), а так же осложнения (18,9%), устранение которых лапароскопически не представляется возможным. Этап ревизии операционного поля и выделения анатомических структур в области треугольника Кало должен иметь временной предел. Расчет данного критерия определяется на основе анализа интра - и послеоперационных осложнений в конкретном хирургическом коллективе. Наш опыт показал, что продолжительность попыток в трудных случаях выделить трубчатые структуры лапароскопически не должна превышать 20 минут.

Практические рекомендации

1. Неоспоримые преимущества миниинвазивных методов лечения больных ЖКБ позволяют рекомендовать специалистам при выборе метода радикального лечения определить, прежде всего, возможность использования в каждом конкретном случае этих методик. Только в случае явных противопоказаний и при отсутствии опыта выполнения таких операций при осложненных формах ЖКБ следует остановиться на открытой холецистэктомии.

2. Выбор метода оперативного лечения должен определяться не амбициями хирурга, а безопасностью пациента. Безопасное выполнение ЛХЭ у больных ЖКБ, особенно при наличии осложнений, требует определенных условий, игнорирование которых может привести к тяжелым осложнениям. Несмотря на кажущуюся простоту операции, ЛХЭ требует лучшей подготовки хирурга. Определение показаний к ЛХЭ должно основываться на детальном обследовании органов и систем и местных условий. Использование приоритетных и уточняющих методов диагностики позволяет получить полную информацию о характере поражения билиарной системы, общем состоянии больного и правильно подойти к выбору метода операции. Не следует забывать о техническом обеспечении операции.

3. При оценке результатов дооперационного обследования следует обращать внимание на наличие критериев «трудной» лапароскопической холецистэктомии, что, несомненно, поможет избежать необдуманных действий и позволит правильно выбрать метод оперативного лечения. Необходимо знать, что среди причин осложнений существуют субъективные причины, одной из которых является нарушение принципов оперирования. Чтобы этого не произошло хирургу необходимо твердо знать алгоритм этапов выполнения лапароскопической холецистэктомии. Кроме того, хирургу необходимо знать предел возможности миниивазивных методов и быть готовым своевременно перейти на открытый способ операции.

4. При отсутствии общих противопоказаний к операции ЛХЭ следует рекомендовать всем больным хроническим холециститом, больным острым холециститом, не осложненным перитонитом, перивезикальным абсцессом и неразделимым инфильтратом. Принятие решения о выполнении ЛХЭ у больных с инфильтратом должно быть подкреплено результатами компьютерной томографии, характеризующими плотность инфильтрата, а так же наличием разных способов диссекции и гемостаза при выделении трубчатых структур и мобилизации желчного пузыря. При этом хирург должен помнить о временном пределе манипуляций в этой области.

5. Изменения в желчных протоках требуют придерживаться определенной последовательности действий. Прежде всего, уточняется характер изменений в протоках, а затем принимается решение. При врожденной патологии и протяженном стенозе терминального отдела холедоха предпочтение следует отдать открытой холецистэктомии. При стенозе большого сосочка 12-перстной кишки и холелитиазе санировать протоки миниинвазивными способами лучше до выполнения ЛХЭ. Для этого необходимо иметь подготовленных специалистов, способных выполнить ЭРХПГ, ЭПСТ и в случае необходимости литоэкстракцию, механическую или дистанционную литотрипсию. Надеяться на послеоперационную санацию миниинвазивными способами рискованно, так как это удается не во всех случаях. Санация желчных протоков у больных хроническим холециститом возможна одновременно с ЛХЭ. При наличии воспалительных изменений в области гепатодуоденальной связки от лапароскопической холедохолитотомии лучше отказаться. ЛХЭ после санации протоков предпочтительнее выполнять после стихания реакции на процедуру - через 1- 5 суток.

Если нет необходимых условий для санации желчных протоков миниинвазивными методами, не следует отказывать больным в помощи. При хроническом холецистите больного необходимо направить в лечебное учреждение более высокого уровня. При остром холецистите нужно действовать по ситуации.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Васильев Р.Х., Токин А.Н., Полухин А.Н., Белецкий С.П., Никитин В.А. Бескровное удаление резидуальных камней желчных протоков. // Острый холецистит и его осложнения, 1986, М, «Высшая школа», С. 93-98.

2. Токин А.Н., Чистяков А.А, Показеев В.В. Хирургическое лечение острого и хронического холецистита у больных пожилого и старческого возраста. // Актуальные вопросы диагностики илечения желчнокаменной болезни и острого холецистита, Л., Лениздат, 1990, С. 13-14.

3.Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А. Первый опыт лапароскопической холецистэктомии. // Лапароскопическая хирургия, М., Медбизнессервис,1994, С. 30-32.

4. Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А. Возможности лапароскопической хирургии. // Материалы 8-го съезда хирургов России, Краснодар, 1995, C. 415-416.

5. Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии. // Анналы хирургической гепатологии, 1996, Т. 1, С. 305.

6. Токин. А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А. Опыт лапароскопической хирургии. // Материалы первого конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова, 1996, Ташкент, С. 148.

7. Tokinе Altexande, Tchistjacov Anatoli, Mamalygina Lioudmila, Gelyabin Dmitri. Late Complcations of LaparoscopicCholecysectomy

// Abstract book of the 5 th EAES Congress, 1997, Р. 48.

8. Токин А.Н., Чистяков А.А., Никитин В.А. Современный подход к лечению больных холедохолитиазом. // Анналы хирургической гепатологии, 1998,Т.3, №3, С. 106-107.

9. Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А. Профилактика осложнений при лапароскопической холецистэктомии.// Материалы Второго конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова, 1998, С-Петербург, С. 333.

10.Чистяков А.А., Желябин Д.Г., Токин А.Н. Современный подход к лечению больных желчнокаменной болезнью. // Материалы второго конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова, 1998, С-Петербург, С. 341-342.

11. Чистяков А.А., Токин А.Н., Мамалыгина Л.А. Причины осложнений при лапароскопической холецистэктомии. // Эндоскопическая хирургия, 1999, №2, С. 65.

12. Мамалыгина Л.А., Токин А.Н., Чистяков А.А. Методы остановки кровотечения в эндоскопической хирургии. // Эндоскопическая хирургия, 1999, №2, С. 73.

13. Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А. Холедохолитиаз: диагностика, лечение. // Материалы 4-го конгресса эндоскопических хирургов, Москва, 2000, С. 67.

14. Чистяков А.А., Токин А.Н., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г., Кириллов А.Н., Никитин В.А., Кудряш В.Л. Эндовидеохирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом.

// Анналы хирургической гепатологии, 2001, № 1, С. 68.

15. Токин. А.Н, Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А., Кириллов А.Н.

Профилактика интраоперационной травмы желчевыводящих путей при лапароскопической холецистэктомии. // Материалы третьего конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова, 2001, Москва, С. 94-95.

16. Токин А.Н, Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А. Технические возможности профилактики осложнений в лапароскопической хирургии. // Ошибки, опасности, осложнения в хирургии, Граница, Москва, 2001, С. 163-165.

17.Токин. А.Н., Чистяков А.А., Яхьяев В.Д., Судьин В.И., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г., Осокин Г.Ю. Лапароскопическая холецистэктомия у больных пожилого и старческого возраста. // Анналы хирургической гепатологии, 2002, Т. 7, №1, С. 160.

18. Токин А.Н., Чистяков А.А., Желябин Д.Г. Профилактика интраоперационных повреждений желчевыводящих путей при лапароскопической холецистэктомии. // Эндоскопическая хирургия, 2001, №3, С. 78-79.

19. Токин А.Н., Мамалыгина Л.А., Чистяков А.А., Желябин Д.Г., Панченков Д.Н. Возможна ли безопасная лапароскопическая холецистэктомия. // Анналы хирургической гепатологии, 2003, Т. 8, №2, С. 355-356.

20. Мамалыгина Л.А., Панченков Д.Н., Желябин Д.Г,Чистяков., А.А., Токин А.Н. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков. // Анналы хирургической гепатологии, 2003, Т. 8, №2, С. 103-104.

21. Токин А.Н., Панченков Д.Н., Жиглов М.А. Хирургическое лечение больных злокачественными новообразованиями проксимальных отделов внепеченочных желчных протоков. // Анналы хирургической гепатологии, 2003, Т. 8, №2, С. 176.

22. A.N. Tokine, A. A. Tchistyakov, L.А. Mamalygina, D.G. Gelyabin, D.N. Panchenkov. Safe laparoscopic cholecystectomy. // The 11^th International Congress of The European Association for Endoscopes Surgery and other Interventional Techniques (EAES). Glasgow, Scotland U.K., 2003, ABSTRACTS, Р. 352.

23. Панченков Д.Н., Токин А.Н., Желябин Д.Г., Мамалыгина Л.А. Хирургическая коррекция повреждений внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии. // Лапароскопия в современной клинике, Макс Пресс, М., 2003, С. 80-81.

24.Мамалыгина Л.А., Чистяков А.А., Токин А.Н., Желябин Д.Г. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии в отделениях общехирургического профиля. // Актуальные проблема современной хирургии, Москва, 2003, С.179.

25. Емельянов С.И., Панченков Д.Н., Мамалыгина Л.А., Токин А.Н. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных протоков: опыт 10 лет наблюдений. // Вестник РУДН, 2003, № 4, С. 74-77.

26. Токин А.Н., Чистяков А.А., Никитин В.А. Лапароскопическая холецистэктомия у больных желчнокаменной болезнью осложненной холангиолитазом. // Материалы 1-го съезда врачей железнодорожного транспорта России, Москва, 2004, С. 269-270.

27. Мамалыгина. Л.А., Токин А.Н., Чистяков А.А. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных протоков.

// Эндоскопическая хирургия, 2004, № 1, С. 105.

28.Токин А.Н., Мамалыгина Л.А.,. Никитин В.А,Чистяков А.А, Желябин Д.Г. Лечение больных холангиолитиазом. // 8-ой Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва, 2004, С. 358-360.

29. D.N. Panchenkov, S.I. Emelyanov, A.N. Tokine, A.A. Tchistyakov, L.A. Mamalygena, D.G. Geliabin. Surgical treatmentent of iatrogenic injury of extrahepatic bile ducts. // The 12^th International Congress of The European Association for Endoscopic Surgery and other Interventional Techniques (EAES). Barcelona, Spain, 2004, ABSTRACTS, P. 77.

30. Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г., Кириллова И.А., Осокин Г.Ю. Хирургическое лечение острого холецистита. // Анналы хирургической гепатологии, 2004,Т.-9, №2, С. 162-163.

31. Емельянов С.И., Панченков Д.Н., Токин А.Н., Мамалыгина Л.А. Собственный опыт хирургического лечения повреждений внепеченочных желчных протоков. // Анналы хирургической гепатологии, 2005, Т.10, №2, С. 55.

32. Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г. Новые технологии в хирургическом лечении острого холецистита. // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону,2005, С. 247.

33. Желябин Д.Г., Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А.

Конверсия и безопасность выполнения лапароскопической холецистэктомии. // Эндоскопическая хирургия, 2006, №2, С. 48-49.

34. Мамалыгина Л.А., Чистяков А.А., Емельянов С.И., Токин А.Н., .Желябин Д.Г. Диагностика и лечение «свежих» повреждений внепеченочных желчных протоков. // Эндоскопическая хирургия, 2006, №2, С. 82.

35. Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г., Осокин Г.Ю. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. // Эндоскопическая хирургия, 2006, №2, С. 138.

36. Желябин Д.Г., Чистяков А.А., Токин А.Н., Мамалыгина Л.А.

Результаты ультразвукового исследования: прогноз конверсии лапароскопической холецистэктомии. // Эндоскопическая хирургия, 2006, №2, С. 4.

37. A.N. Tokin, D.N. Panchenkov, S.I. Emelyanov, A.A. Tchistyakov, L. Mamalygina, D.G. Gelyabin, G.Yu. Osokin. Mininvasive technologies in treatment of acute cholecystitis. // The 14^th International Congress of The European Association for Endoscopic Surgery (EAES), 2006, Berlin, Germany - ABSTRACTS. P. 34.