Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МЕТОДОЛОГИЯ И КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ТРАНСДРАМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Строганов Александр Евгеньевич

14.00.18 Ї психиатрия

19.00.04 Ї медицинская психология

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГОУ «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Незнанов Николай Григорьевич,

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ

Карвасарский Борис Дмитриевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Александров Артур Александрович,

доктор медицинских наук, профессор

Чуркин Александр Александрович,

доктор психологических наук, профессор

Решетников Михаил Михайлович

Ведущая организация: Военно-Медицинская Академия

Защита диссертации состоится 8 ноября 2007 г. в 13 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.093.01 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан 7 октября 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Тупицын Юрий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Психотерапия, о чем свидетельствует история медицины, находится в постоянном развитии. Во многом, актуальность и интенсивность этого развития связана с тем, что профессиональная психотерапия, с момента ее возникновения и до настоящего времени является одним из наиболее социально ориентированных разделов медицины. Процессы, происходящие в обществе, отражающие динамику и характер его развития, собственно прогресс человечества проецируются на интенсивность и динамику развития психотерапии (Орловская Д.Д., 2000; Габбард Г., 2001; Краснов В.Н., 2001; Александров А.А., 2004; Ньюфельдт О.Я., 2002; Кабанов М.М., Незнанов Н.Г., 2003; Карвасарский Б.Д., 2006; Макаров В.В., 2006; Решетников М.М., 2006; Bohart A., 1996; Becker T., 1997, 1998; Berns T., 1997; Grawe K., 1997; Linehan M., 1997; Bengtsson-Tops A., 1999, и др.).

В связи с переменами, происходящими в обществе на стыке веков, специфическими социальными условиями, особенностями, возникшими во взаимоотношениях между людьми, принимая во внимание факт существования современного постмодернистского мироощущения в масштабах мировоззренческо-философской метатеории, задача разработки новых методов психотерапии, способных решать самые насущные и болезненные проблемы личности в условиях меняющегося социума представляется одной из наиболее актуальных задач современной медицины. Это обосновано также существенной трансформацией в оценке личности, ее социальной значимости, находящейся в определенном противоречии со сложившимися на протяжении длительного периода времени стереотипами (Пивень Б.Н., 1991, 1995; Александровский Ю.А., 1995; Кабанов М.М., 1985; Зиньковский А.К., 1996; Чуркин А.А., 1998; Дмитриева Т.Б. 1999; Трошин В.Д., 2000; Гурович И.Я., 2001; Холмогорова А.Б., 2002; Gastager H., 1965; Shindler F.E., 1981; Dinein J., 1982; Kirk W., 1982; Mahoney M.J., 1991; Gendlin E.T., 1996, и др.).

По прогнозам М. Сабшина (1993) новые технологии и новые методики психотерапии будут служить материалом для дальнейшего строительства клинической психиатрии. Характерный для современного общества неуклонный рост нервно-психических заболеваний, связанный с множеством разного рода психотравмирующих факторов, изменения в их структуре, когда на первый план выходит патология личности, тревожные, тревожно-депрессивные расстройства, предопределяет необходимость дальнейшего совершенствования психотерапии как важнейшего звена психиатрической практики (Красильников Г.Т., 2000; Семке В.Я., 2000; Аведисова А.С., Чахава В.О., Люпаева Н.В., 2003; Незнанов Н.Г., Васильева А.В., 2006, и др.).

Невротические расстройства, как правило, отражают различные способы преодоления человеком тех или иных трудностей при установлении и поддержании устойчивых отношений с окружающими. В связи с этим особое значение приобретает задача разработки, определения механизмов лечебного действия и оценки эффективности методов психотерапии, учитывающих в системе терапевтических мероприятий межличностные факторы, рассматривающих решение проблемы психологической адаптации личности в качестве одной из своих первостепенных задач. Современная психотерапия характеризуется дефицитом таких методов (Колотильщикова Е.А., 2004). Теоретические разработки в данном направлении способствуют дальнейшему осмыслению и развитию психотерапии как неотъемлемой части гуманитарного процесса (Вартанян М.Е., 1989; Сабшин М., 1993; Каннабих Ю.В., 1994; Орловская Д.Д., 2000; Габбард Г., 2001, Полищук Ю.И., 2001; Langer E.J., 1976; Fisher K.W., 1984; Franks C.M., 1984; Mahoney M.J., 1985; Jordan J.V., 1986; Lazarus A.A., 1986; Marmor J., 1987; Bucci W., 1995; Drozd J.F., 1996, и др.).

В связи с особенностями экономического развития постсоветской России, в условиях формирования системы социального страхования, существенное значение приобретает создание новых эффективных и экономически рентабельных психотерапевтических методов.

Немаловажным обоснованием необходимости развития новых технологий и новых лечебно-реабилитационных методов психиатрии является и то противостояние, которое, по свидетельству Ю.И. Полищука (1995), сформировалось в психотерапевтической практике последнего десятилетия между психотерапией, неотъемлемой частью клинической медицины и парамедициной.

Интердисциплинарное и интегративное направления являются отличительной чертой развития современной психотерапии. Б.Д. Карвасарский (2002) пишет: «В связи со сложностью объекта психотерапии возникает необходимость включения и использования достижений, методов и способов работы из других областей науки». Как показала история медицины, своеобразными лабораториями для теоретических и клинических исследований являются, практически, все сферы многообразной жизнедеятельности человека. По свидетельству многих авторов (Яроцкий А.И., 1908; Антонов В.П., 1936; Кутанин М.П., 1966; Миллер А.М., 1975; Хайкин Р.Б., 1977; Скроцкий Ю.А., 1978; Личко А.Е., 1983; Телешевская М.Э., 1980; Зорин Н.А., 1981; Лежепекова Л.Н., 1982; Брусиловский Л.С., 1985; Бурно М.Е., 1989; Макаров В.В., 2000; Ястребов В.С., 2001; Zierer E., 1952; Kretchmer W., 1963; Naumburg M., 1966; Randenberg A., 1973; Berry F.M., 1978; Miller D.C., 1978; Oechel S., 1978; Wolf R., 1978; Stewart D., 1979; Lykestos G., 1980; Hogan P.T., 1981; Biniek E., 1982; Cosden C., 1982; Krauss D.A., 1983, и др.) это в полной мере относится и к психотерапии. Успех поиска в области смежных областей медицины и науки в целом, отмеченный формированием целого ряда новых направлений, наилучшим образом зарекомендовавших себя в лечебной практике (наркология, сексопатология, геронтология, суицидология, транскультуральная психиатрия, арттерапия и пр.) по мнению А.Б. Холмогоровой (2002), является свидетельством очевидного признания интегративного подхода в разработке проблемы психической патологии.

Одной из сфер приложения психотерапевтических изысканий является драматическое искусство (Морено Дж.Л., 1958; Симонов П.В., 1960; Вольперт И.Е., 1979, и др.). Среди созданных в результате синтеза специфических театральных и психотерапевтических приемов методов наибольшее признание получили используемые и в современной психиатрической практике психодрама Дж. Л. Морено и драматерапия (Лейтц Г., 1994; Андерсен-Уоррен М. и Грейнджер Р., 2001, и др.).

Отдавая должное достоинствам данных методов, тем не менее, следует заметить, что объединяющей их особенностью является тот факт, что в основе своей они не содержат театральных принципов и театральной систематики, что, в известной степени, делает их спонтанными и искусственными (Рожнов В.Е., 1979).

В аналитических работах, посвященных широко используемым в психотерапевтической практике методам, содержащим в своей структуре элементы театрального искусства, равно, как и в исследованиях, затрагивающих область взаимопроникновения театра и психотерапии в целом, нам не удалось найти прямых или косвенных ссылок, указывающих на последовательное использование в сфере психотерапии тех или иных театральных систем. Театральные методы и системы, в значительной степени ориентирующиеся на индивидуальную работу режиссера и актера, на наш взгляд, могли бы явиться предпосылкой к возникновению нового направления в психиатрии, способного, благодаря заложенному в нем механизму их трансформации, в дальнейшем совершенствовать и дополнять уже существующие и разрабатывать новые методы психотерапии. Данный поиск представляется нам закономерным и обоснованным еще и по той причине, что основные системы и методы, принятые в сфере драматического искусства, так же, как и психотерапия, опирающиеся на психофизические процессы, явились результатом тщательного отбора и прошли проверку временем и театральной практикой. Не исключено, что подобные исследования не проводились прежде в связи с тем, что разработка психотерапевтического вектора театральных систем требует специальных знаний и опыта исследователя в каждой из названных сфер гуманитарного пространства.

Автор настоящей работы является одновременно профессиональным драматургом, имеющим практический опыт работы в условиях театрального производства, и профессиональным психотерапевтом (Рябова Е.А., 2001; Строганов А.Е., 1998, 2000, 2001). Это обстоятельство и предопределило возникновение идеи разработки и создания на основании театральных систем Б. Брехта и К.С. Станиславского оригинальных индивидуальных психотерапевтических методов эпической терапии и действенно-аналитической коррекции соответственно. Методы прошли клиническую апробацию, что побудило автора к попытке поиска общего алгоритма трансформации театральных систем в психотерапевтические методы, с анализом механизмов их клинико-психологического действия (разработка нового направления в психотерапии, трансдраматической терапии), с последующим созданием при помощи разработанной методологии на базе театрального учения М.А. Чехова нового метода коррекции атмосфер.

Автор выражаеи благодарность и признательность профессору Б.Н. Пивень и доктору искусствоведения, профессору Т.М. Степанской за неоценимую поддержку при подготовке диссертации.

Цель и задачи исследования. Общей целью настоящей работы явилось создание, определение механизмов лечебного действия и изучение эффективности оригинального базирующегося на театральных системах направления в психотерапии, трансдраматической терапии, призванного посредством разработки на его основе новых психотерапевтических методов способствовать повышению эффективности лечения и реабилитации психически больных.

Для достижения поставленной цели потребовалось решить следующие задачи:

1. Изучить основные принципы построения психотерапевтических методов.

2. Выявить и исследовать в сфере театрального процесса предпосылки для создания новых методов психотерапии.

3. На базе методов эпической терапии и действенно-аналитической коррекции сформировать алгоритм последовательного использования театральных систем путем их трансформации для разработки психотерапевтических методов, способствующих повышению эффективности лечения и реабилитации психически больных.

4. При помощи этого алгоритма на основании театральной системы М.А. Чехова создать оригинальный метод коррекции атмосфер.

5. Исследовать механизмы клинико-психологического действия методов трансдраматической терапии.

6. Сопоставить новые созданные методы с уже существующими методами психотерапии.

7. Провести клиническую апробацию созданных методов, включающую определение критериев оценки эффективности терапии и проанализировать ее результаты.

Научная новизна работы. В работе впервые дан детальный анализ истории театра и тенденции в развитии современного театрального процесса с позиций содержания в них психотерапевтических основ. Подробно изучены возможности театрального процесса для разработки общего механизма последовательного использования театральных систем в психотерапии.

Убедительно показано родство театрального и психотерапевтического процессов. Впервые выделены основные компоненты этого родства. На этом основании, посредством разработки алгоритма трансдраматических трансформаций, создано новое направление в психиатрии -- трансдраматическая терапия, формирующее базу для создания новых психотерапевтических методов. При помощи трансдраматических трансформаций разработан новый метод психотерапии, в основе которого лежат признанное и широко используемое в театральной практике театральное учение М.А. Чехова. Исследованы механизмы клинико-психологического действия оригинальных методов трансдраматической терапии, проведена их клиническая апробация, подробное экспериментально-психологическое исследование, проанализирована эффективность.

Впервые продемонстрирована возможность использования театральных систем в качестве основы для создания психотерапевтических методов, что указывает на перспективность их широкого применения в лечебно-реабилитационной области психиатрии.

Практическая значимость работы. Создано новое направление в психиатрии, способствующее расширению арсенала лечебно-реабилитационной помощи пациентам, страдающим психическими заболеваниями, что является одной из наиболее актуальных задач, стоящих перед современной медициной. Немаловажной особенностью данного направления является простота, универсальность, эффективность и экономичность методов, созданных посредством содержащихся в нем механизмов трансдраматической трансформации. Разработанные методы, относящиеся к категории методов индивидуальной психотерапии, что имеет особенное значение в лечении невротических расстройств, имеющих в настоящее время тенденции к росту, могут применяться также по отношению к другим психическим расстройствам и пациентам различных социальных категорий. Их преимуществом является профилактическая направленность, а также тот факт, что наряду с психотерапевтическим эффектом, при практическом применении данных методов у пациента формируются навыки преодоления личностного кризиса, которые могут быть использованы им в будущем.

Внедрение в практику. Разработанные нами методы трансдраматической терапии используются в психотерапевтической практике Алтайской краевой клинической психиатрической больницы, Центра планирования семьи (до переименования консультации «Брак и семья») при родильном доме № 2 г. Барнаула, Новосибирской городской психиатрической больницы № 3, а так же в учебном процессе кафедры психиатрии Алтайского государственного медицинского университета при подготовке врачей-интернов, специализации и усовершенствовании врачей по курсу психотерапии.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 7 статей в изданиях, внесенных в перечень ВАК, в которых могут публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в докторских диссертациях.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на конференции, посвященной 45-летию кафедры психиатрии Алтайского государственного медицинского университета и 65-летию алтайской психиатрии (2003), расширенном заседании кафедры психиатрии и нервных болезней АГМУ (2003), заседаниях Алтайской психиатрической ассоциации (2006, 2007), доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях АГМУ (2006, 2007), в программе международного фестиваля независимых театров «СибАльтера 2003» (г. Новосибирск), на встречах с коллективами «Старого театра» и Театра Луны г. Москва (2005, 2006), работающими над постановками пьес автора настоящего исследования.

Основные положения, которые выносятся на защиту.

1. В последние десятилетия, ввиду скоротечных социальных перемен в обществе, лечебно-реабилитационная сфера психиатрии нуждается в совершенствовании и адаптации к новым условиям. Возникла необходимость создания новых ее направлений, в частности, направлений, призванных к созданию современных методов психотерапии.

2. Психотерапевтические методы используют разнообразный материал, включающий в себя все сферы человеческой деятельности. Несомненный интерес для исследования в области лечебно-реабилитационного пространства психиатрии представляет собой театральный процесс, основанный на психическом взаимодействии личностей, имеющий многовековую практику и располагающий апробированными на практике театральными методами и системами.

3. Структуры театрального процесса и психотерапии содержат в себе признаки родства, что указывает на обоснованность и целесообразность интеграции трансформированных приемов театрального искусства в психотерапию.

4. Новые возможности для развития лечебно-реабилитационной психиатрии открывает ранее не применявшийся алгоритм последовательного использования театральных систем для создания новых психотерапевтических методов.

5. Наиболее привлекательными, как среда для психотерапевтических изысканий, являются театральные системы Б. Брехта, К.С. Станиславского и М.А Чехова, широко используемые в театральной практике во всем мире.

6. На основе театральных систем Б. Брехта, К.С. Станиславского и М.А. Чехова нами созданы новые психотерапевтические методы, исследованы клинико-психологические механизмы их действия, разработано новое направление в психотерапии, трансдраматическая терапия. Данные методы положительно зарекомендовали себя применительно к пациентам с невротическими расстройствами, что свидетельствует об обоснованности наших положений и открывает перспективы для дальнейших исследований в области психотерапии.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 375 страницах машинописного текста, включает в себя 107 таблиц и 6 рисунков. Диссертация состоит из введения, 9 глав (в том числе семи глав по результатам собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя (370 наименований, из них 282 на русском языке).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается теоретическая и практическая актуальность темы исследования, определяются цели и задачи, раскрываются научная новизна, теоретическая и практическая значимость, обозначается объект и предмет исследования, формулируются положения, выносимые на защиту.

В первой главе, проводится анализ литературы, посвященной современным проблемам психиатрии (Карвасарский Б.Д., Бабин С.М., Бочаров В.В. и др. 2003; Макаров В.В., 2006; Linehan M., 1997; Bengtsson-Tops A., 1999, и др.). Убедительно показано, что поскольку последние годы характеризуются скоротечными переменами в социальной сфере, возникновением множества неблагоприятных для нормальной жизнедеятельности личности факторов, с учетом очевидной тенденции к их глобализации -- «тотальные негативные психологические воздействия» (Пивень Б.Н., 1991, 1995), закономерно растет число психических заболеваний, в особенности, невротических расстройств. Поиск новых подходов в лечебно-реабилитационной области психиатрии является целесообразным, востребованным и актуальным.

В рамках такого поиска, по данным литературы (Семке В.Я., 2000; Аведисова А.С., Чахава В.О., Люпаева Н.В., 2003; Незнанов Н.Г., Васильева А.В., 2006; Rutan J. S., Stone W. N., 2001, и др.), в настоящее время пребывающего в преддверии прогнозируемого подъема, особенно значимым является развитие психотерапии, одного из наиболее действенных разделов лечебно-реабилитационной сферы психиатрии, которая, в свете глобальных перемен в социуме, выдвигает в числе первостепенных задачу развития новых ее форм и направлений.

Интердисциплинарное и интегративное направления являются отличительной чертой развития современной психотерапии. Как показывает история медицины, своеобразными лабораториями для теоретических и клинических исследований являются, практически, все сферы многообразной жизнедеятельности человека. По свидетельству многих авторов (Яроцкий А.И., 1908; Бурно М.Е., 1989; Ястребов В.С., 2001; Cosden C., 1982; Krauss D.A., 1983, и др.) это в полной мере относится и к психотерапии.

В качестве основы для создания оригинального направления лечебно-реабилитационной сферы психиатрии, названного нами трансдраматической терапией, предполагающего разработку новых оригинальных методов психотерапии, направленных на лечение и реабилитацию широкого спектра психических заболеваний, использован театральный процесс.

Рассмотрен опыт использования медицинских и, в частности, психиатрических знаний в драматическом искусстве (Вольперт И.Е., 1979; Стуруа Р.Р., 1999; Копытин А.И., 2001, и др.), исследованы основные тенденции в развитии театра с точки зрения возможности использования их теоретического и практического опыта в лечебно-реабилитационной области психиатрии.

Во второй главе дана характеристика материалов и методов исследования. С целью изучения клинико-психологических механизмов, а также определения эффективности трансдраматической терапии методом случайной выборки исследовано 200 впервые обратившихся за психотерапевтической помощью пациентов Центра планирования семьи при Родильном доме № 2 г. Барнаула, страдающих различными невротическими расстройствами. Им были проведены курсы эпической терапии (50 чел.), действенно-аналитической коррекции (50 чел.), коррекции атмосфер (50 чел.) и рационально-эмоциональной (когнитивной) психотерапии (50 человек, составивших контрольную группу).

Больные, прошедшие курс трансдраматической терапии и больные контрольной группы по возрасту, половой принадлежности, уровню образования и роду трудовой деятельности, были практически одинаковыми.

Пациенты, прошедшие курс трансдраматической терапии, и контрольной группы перенесли разного рода психогенные воздействия, что привело к возникновению невротических расстройств.

По возрасту отбор испытуемых проводился рандомизированно: от 16 до 60 лет.

С целью разработки методологии трансдраматической терапии нами использовались:

1. Основные принципы театра. Являясь программными для театрального искусства, они служат базисом для создания любого нового театрального метода или системы. Так как свод этих принципов рассматривает качественный круг взаимоотношений, возникающих между участниками театрального процесса, специфика в использовании его составляющих определяет характер и направление нового метода или системы. Анализ этих принципов дает представление о возможности использования театрального процесса в лечебно-реабилитационной области психиатрии.

2. Трансдраматические трансформации. Представляют собой механизм, при помощи которого театральные методы и системы могут последовательно трансформироваться в новые методы лечебно-реабилитационной сферы психиатрии.

3. Трансдраматическая терапия. Оригинальное направление в лечебно-реабилитационной области психиатрии, путем последовательной трансформации использующее театральные методы и системы для разработки методов психотерапии.

4. Основные положения театральной системы Б. Брехта. Служат отправной точкой в создании метода эпической терапии.

5. Основные положения театральной системы К.С. Станиславского. Служат отправной точкой в создании метода действенно-аналитической коррекции.

6. Основные положения театральной системы М.А. Чехова. Служат отправной точкой в создании посредством проведения последовательных трансдраматических трансформаций метода трансдраматической терапии, названного нами коррекцией атмосфер.

7. Индивидуальный принцип психотерапии. Разрабатываемые методы являются индивидуальными методами психотерапии, что по Ю.И. Полищуку (1995) «имеет особое значение в случае невротических расстройств».

В работе применялись клинический и экспериментально-психологический методы исследования.

Клинический метод был основан на систематизированном сборе аннамнестических сведений о жизни и психопатологических проявлениях больных. При определении диагностических критериев и дефиниций клинических состояний обследованных использовалась Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10). В круг изучаемых невротических расстройств в данном исследовании были включены социальные фобии (F40.1), генерализованное тревожное расстройство (F41.1), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2), кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (F43.20), пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (F43.21), неврастения (F48.0).

Экспериментально-психологический метод базировался на целенаправленном использовании для выявления особенностей психической деятельности обследуемого стандартизированных психодиагностических методик.

1. Опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90 (Simptom Check List-90). SCL-90 - клиническая шкала самоотчета, разработанная L.R.Derogatis с соавт. (1974), первично была ориентирована на определение симптоматического поведения амбулаторных психически больных как в клинической, так и в исследовательской ситуациях. Методика предназначена для исследования широкого контингента лиц -- от психиатрических пациентов до практически здоровых людей, испытывающих ситуативные психологические затруднения или функционирующих в условиях повышенного нервно-психического напряжения. Результат обследования этой шкалой отражает симптоматическую конфигурацию обследуемого, что представляется ценным для исследований в смежных с психиатрией областях. Следует отметить низкую эффективность опросника в исследовании больных с грубой дезорганизацией сознания, а также с различной степенью умственной отсталости.

2. Личностный опросник «Большая пятерка» (Big five). Пятифакторная модель рассматривается как основа для представления структуры личности.

3. Методика для исследования самооценки «Q-сортировка». Предложена W. Stephenson в 1956 году. Используются 28 утверждений с характеристиками свойств и особенностей личности, поведения, переживаний. Методика создавалась и применяется в основном в связи с задачами изменения самосознания в процессе психотерапии.

4. Опросник «Способы копинга» (The Ways of Coping Questionnaire - WOCQ). Разработан R. Lazarus, S. Folkman в 1984 году. Основное назначение методики -- выявление особенностей планирования решения проблем.

5. Опросник FKBS (Fragebogen zu Konfliktbewltigungs-strategien). Методика направлена на исследование механизмов психологических защит. Разработана U. Hentschel и соавт. в 1988 году.

6. «Опросник интерперсональных отношений» (Interpersonal Check List). Разработан на основе теории T. Leary (1957). Л.Н. Собчик (1990, 1998) была произведена адаптация теста для русскоязычной популяции, получившая название «Метод диагностики межличностных отношений» (ДМО).

Методика T. Leary относится к группе так называемых контрольных списков, по своим психодиагностическим функциям приближающимся к личностным опросникам, и позволяет получать сведения о межличностных отношениях и личностных особенностях, существенных для интерперсонального взаимодействия, выявляет зоны актуальных личностных конфликтов, уровень и направленность межличностных притязаний, а также причины нарушения общения в малых группах.

7. Опросник «Межличностные отношения». Методика является инструментом для индивидуальной диагностики личностной проблематики и изменений в межличностной сфере, используется в клинической психологии и психологии личности. Опросник позволяет выявить, какие интерперсональные проблемы и в какой мере беспокоят человека, а также дает информацию о системе интерперсональных отношений.

8. Методика для исследования стадий психотерапевтических изменений URICA. Опросник для исследования стадий психотерапии URIKA (the University of Rhode Island Change Assessment Scale) был создан группой авторов (McConnaughy, Prochaska, Veliser) в начале 80-х годов ХХ века. Методика дает возможность определить 4 терапевтические стадии изменения: предразмышление, размышление, действие и сохранение, выделенные DiClemente и Prochaska (1983, 1985). С помощью методики можно проводить непрерывное исследование отношений и установок пациентов в процессе психотерапии, характерных для каждой стадии изменений. На основании результатов исследования определяется стадия психотерапевтического процесса, на которой находится в данный период пациент, или выделяются характерные признаки нескольких стадий.

9. Методика «Ценностные ориентации» (M. Rokeach). Методика основана на прямом ранжировании списка ценностей, разработана в 60-е-70-е годы ХХ века в США.

В третьей -- девятой главах изложены результаты исследования. На базе театральных систем Б.Брехта и К.С. Станиславского созданы и апробированы трансдраматические методы эпической терапии и действенно-аналитической коррекции соответственно.

При разработке метода эпической терапии поставлена задача создания нового метода индивидуальной психотерапии, направленного на последовательный, поэтапный выход личности из кризиса, формирование и использование творческого потенциала личности, ориентированного на социальную реабилитацию и психологическую адаптацию личности пациента, страдающего психическим расстройством, и способствующего формированию его резистентности к психотравмирующим ситуациям.

Эпическая терапия является интердисциплинарным, интегративным методом. Он содержит в себе элементы личностно-ориентированной терапии, в то же время его можно отнести к методам, направленным на понимание и преодоление проблем.

Для создания метода выделены и подробно проанализированы основные положения театральной системы Б. Брехта. Составлена схема эпической терапии, включающая 3 этапа, каждый из которых включает несколько психотерапевтических сеансов. Определены механизмы клинико-психологического действия метода.

На первом этапе эпической терапии (вступительное собеседование) формируется союз «психотерапевт-пациент». Устанавливается контакт профессионального консультирования; пациенту, при эмоциональной поддержке психотерапевта, предоставляется возможность высказаться о своих проблемах, он получает информацию о позитивных аспектах его проблемной ситуации. Происходят когнитивные процессы предоставления и получения информации, самопонимания; решаются задачи переформулирования проблемы, заключения динамического контракта; конструируется регистр возможных решений проблемы с выбором оптимального решения, мотивация и планирование путей и способов реализации выбранного решения; формируется вера пациента в выздоровление.

Второй этап эпической терапии (составление эпоса) характеризуется закреплением мотивации и планированием путей и способов реализации выбранного решения. Происходят когнитивный процесс самопонимания, принимаемого пациентом и психотерапевтом, эмоциональные процессы укрепления веры больного в выздоровление, облегчения выхода эмоций. В контексте последовательности психотерапевтического процесса второй этап эпической терапии соответствуют применению конкретных техник, направленных на достижение изменений и приводящих в дальнейшем к редукции симптоматики, закреплению достигнутых результатов.

Третий этап (заключительное собеседование) представляет собой подведение итогов проведенной терапии. Является окончанием курса психотерапии.

Средняя длительность лечения составляет 5 - 7 недель, что позволяет отнести его к методам краткосрочной психотерапии.

Методом случайной выборки нами было исследовано 50 впервые обратившихся к психиатру взрослых (от 16 до 60 лет) пациентов с невротическим расстройствами, которым были проведены курсы эпической терапии. В качестве контрольной группы было исследовано 50 взрослых (от 16 до 60 лет) пациентов, страдающих аналогичными расстройствами и прошедших курс рационально-эмоциональной (когнитивной) психотерапии. Распределение пациентов по виду психических факторов и видам психических расстройств представлено в табл. 1, 2.

психологический трансдраматический терапиия

Таблица 1

Распределение пациентов по виду психогенных факторов

Психотравмирующие ситуации и психические травмы	Эпическая терапия (n = 50)	Контрольная группа (n = 50)
	Количеств пациентов	%	Количество пациентов	%
Семейное неблагополучие	31	62,06,86	30	60,06,92
Неблагоприятные взаимоотношения на работе	6	12,04,59	10	20,05,65
Потеря близкого человека	3	6,03,35	7	14,04,90
Несправедливое отношение со стороны значимых для данного человека лиц	9	18,05,43	2	4,02,77
Судебная ответственность	1	2,01,91	1	2,01,91

Таблица 2

Распределение пациентов по видам психических расстройств

F/Диагноз	Эпическая терапия (n = 50)	Контрольная группа (n = 50)
	Количество пациентов	%	Колличество пациентов	%
40.1/Социальные фобии	9	18,05,43	14	28,06,34
41.1/Генерализованное тревожное расстройство	18	36,06,78	13	26,06,20
41.2/Смешанное тревожное и депрессивное расстройство	11	22,05,85	10	20,05,65
43.20/Кратковременная депрессивная реакция	3	6,03,35	7	14,04,90
43.21/Пролонгированная депрессивная реакция	4	8,03,83	1	2,01,91
48.0/Неврастения	5	10,04,24	5	10,04,24

По возрасту, половой принадлежности, уровню образования, роду трудовой деятельности, а также по характеру психогенных воздействий и вызванных ими невротических расстройств группы пациентов, прошедших курс эпической психотерапии, близки контрольной группе, что дает основание говорить о их сопоставимости.

Для анализа эффективности методов трансдраматической терапии в лечении невротических расстройств был исследован опыт оценки эффективности терапии творческим самовыражением (Бурно М.Е., 1989) и введены следующие собственные критерии.

1. Убежденность пациента в том, что лечение уменьшило его душевные страдания.

2. Проблемы, стоявшие перед пациентом до начала лечения, перестали быть доминантными.

3. Пациент убежден в том, что в будущем он способен менее болезненно реагировать на стрессовые ситуации.

4. Пациент ощущает себя более уверенным человеком и способен к самостоятельному решению своих проблем.

5. Пациент отмечает повышение работоспособности.

На основании данных критериев мы ввели балльную оценку, включающую четыре степени эффективности трансдраматической терапии.

1. Отсутствие эффекта.

2. Малая эффективность -- нестойкое, но явное улучшение, в процессе которого у пациента сформировалось ясное впечатление, что болезненные проявления уменьшаются, укрепляется надежда на улучшение, выход из кризиса возможен, улучшение связано с проведенным лечением.

3. Средняя эффективность -- достаточно стойкое улучшение с расстройствами, которые пациент способен существенно смягчить самостоятельно при помощи навыков, приобретенных в процессе проведения трансдраматической терапии. Кризисная ситуация утратила свое значение.

4. Высокая эффективность -- стойкое улучшение состояния с ощущением полного здоровья, с оптимистическим настроем. Кризисная ситуация утратила свое значение. Выработан механизм психологической резистентности.

В соответствии с введенными критериями и предложенной нами балльной оценкой была проанализирована эффективность эпической терапии в лечении невротических расстройств (табл. 3).

В результате проведенного лечения, как в группе пациентов, прошедших курс эпической терапии, так и в контрольной группе имела место положительная динамика, наблюдалась высокая эффективность использованных методов лечения. В случае применения метода эпической терапии, в сравнении с контрольной группой, отмечена достоверно более высокая эффективность: в категории высокой эффективности -- на 14%, в категории средней эффективности -- на 14%).

Таблица 3

Эффективность метода эпической терапии

Эффективность	Эпическая терапия (n = 50)	Контрольная группа (n = 50)
	Количество пациентов	%	Количество пациентов	%
Высокая эффективность	46	92,03,83*	39	78,05,85
Средняя эффективность	3	6,03,35*	10	20,05,65
Малая эффективность	1	21,91	1	2,01,91
Отсутствие эффективности	-	-	-	-

Метод действенно-аналитической коррекции формирует и использует творческий потенциал личности, направлен на преодоление кризиса, повлекшего за собой психическое расстройство, психосоциальную реабилитацию пациента и включает коррекцию вторичных и третичных личностных расстройств.

Действенно-аналитическая коррекция является интердисциплинарным, интегративным методом. Он содержит в себе элементы личностно-ориентированной терапии и поведенческого тренинга.

Для создания метода выделены и подробно проанализированы основные положения театрального учения К.С. Станиславского. Составлена схема действенно-аналитической коррекции в виде 6 этапов, каждый из которых включает несколько психотерапевтических сеансов. Определены механизмы клинико-психологического действия метода.

На первом этапе действенно-аналитической коррекции (вступительное собеседование) происходит формирование союза «психотерапевт-пациент». Содержание его соответствует техническим этапам установления контакта профессионального консультирования, возможности отреагирования, предоставление пациенту эмоциональной поддержки психотерапевта и информации о позитивных аспектах проблемной ситуации пациента. Происходят когнитивные процессы предоставления и получения информации, самопонимания; решаются задачи переформулирования проблемы, заключения динамического контракта; конструируется регистр возможных решений проблемы с выбором оптимального решения, мотивация и планирование путей и способов реализации выбранного решения; формируется вера пациента в выздоровление.

Первый этап действенно-аналитической коррекции соответствует первому (установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, создание мотивации к психотерапии), второму (прояснение причин и механизмов формирования симптомов, возникновения эмоциональных и поведенческих нарушений) и третьему (определение «психотерапевтических мишеней») этапам психотерапии, ориентированной на личностные изменения.

Следующие четыре этапа действенно-аналитической коррекции (выявление зерна и сверх-сверхзадачи коррекции; введение понятия «драматический этюд», определение сверхзадачи коррекции; сквозное действие коррекции; действенный анализ коррекции) характеризуются закреплением мотивации и планированием путей и способов реализации выбранного решения. Происходят когнитивный процесс самопонимания, принимаемого пациентом и психотерапевтом, эмоциональные процессы укрепления веры больного в выздоровление, облегчения выхода эмоций. В контексте последовательности психотерапевтического процесса 2 - 5 этапы действенно-аналитической коррекции соответствуют применению конкретных техник, направленных на достижение изменений и приводящих в дальнейшем к редукции симптоматики, закреплению достигнутых результатов.

Пациенту предоставляется возможность самостоятельного моделирования поведения (саморегуляция поведения). Происходит замещение неадаптивных форм поведения на адаптивные.

Шестой этап (заключительное собеседование) представляет собой совместное подведение итогов проведенной действенно-аналитической коррекции, является окончанием курса психотерапии.

Средняя длительность лечения составляет 7 - 10 недель, что позволяет отнести его к методам краткосрочной психотерапии.

Методом случайной выборки нами было исследовано 50 впервые обратившихся к психиатру взрослых (от 16 до 60 лет) пациентов с невротическими расстройствами, которым были проведены курсы действенно-аналитической коррекции. В качестве контрольной группы было взято 50 взрослых (от 16 до 60 лет) пациентов, страдающих аналогичными расстройствами и прошедших курс рационально-эмоциональной (когнитивной) психотерапии.

Распределение пациентов по виду психогенных факторов и видам психических расстройств приведено в табл. 4, 5.

Таблица 4

Распределение пациентов по виду психогенных факторов

Психотравмирующие ситуации и психические травмы	Действенно-аналитическая коррекция (n = 50)	Контрольная группа (n = 50)
	Количество пациентов	%	Количество пациентов	%
Семейное неблагополучие	28	56,07,01	30	60,06,92
Неблагоприятные взаимоотношения на работе	7	14,04,90	10	20,05,65
Потеря близкого человека	1	2,01,91	7	14,04,90
Несправедливое отношение со стороны значимых для данного человека лиц	13	26,06,20	2	4,02,77
Судебная ответственность	1	2,01,91	1	2,01,91

По возрасту, половой принадлежности, уровню образования, роду трудовой деятельности, а также по характеру психогенных воздействий и вызванных ими невротических расстройств группы пациентов, прошедших курс действенно-аналитической коррекции, близки контрольной группе, что дает основание говорить о их сопоставимости.

Таблица 5

Распределение пациентов по видам психических расстройств

F/Диагноз	Действенно-аналитическая коррекция (n = 50)	Контрольная группа (n = 50)
	Количество пациентов	%	Количество пациентов	%
40.1/Социальные фобии	9	18,05,43	14	28,06,34
41.1/Генерализованное тревожное расстройство	17	34,06,69	13	26,06,20
41.2/Смешанное тревожное и депрессивное расстройство	13	26,06,20	10	20,05,65
43.20/Кратковременная депрессивная реакция	1	2,01,91	7	14,04,90
43.21/Пролонгированная депрессивная реакция	1	2,01,91	1	2,01,91
48.0/Неврастения	9	18,05,43	5	10,04,24

Таблица 6

Эффективность метода действенно-аналитической коррекции

Эффективность	Действенно-аналитическая коррекция (n = 50)	Контрольная группа (n = 50)
	Кол-во пациентов	%	Кол-во пациентов	%
Высокая эффективность	49	98,01,91***	39	78,05,85
Средняя эффективность	1	2,01,91**	10	20,05,65
Малая эффективность	-	-	1	2,01,91
Отсутствие эффективности	-	-	-	-

В результате проведенного лечения, как в группе пациентов, прошедших курс действенно-аналитической коррекции, так и в контрольной группе имела место положительная динамика (табл. 6), наблюдалась высокая эффективность использованных методов лечения. При этом отмечалась достоверно более высокая эффективность действенно-аналитической коррекции по всем категориям (в категории высокой эффективности -- на 10%, в категории средней эффективности -- на 18% и в категории малой эффективности -- на 2%), в сравнении с контрольной группой.

Выявлены общие закономерности в механизмах создания методов трансдраматической терапии, что позволило выработать общий алгоритм трансдраматических трансформаций. В качестве исходного материала для конструирования схемы трансдраматических трансформаций, представляющих собой общую для создаваемых в рамках трансдраматической терапии оригинальных психотерапевтических методов структуру, выделены принятые в драматическом искусстве основные принципы театра и определены их психотерапевтические производные. Это явилось первым звеном в формировании принципиально нового подхода к интеграции театральных техник в психотерапевтическое пространство, а именно последовательного использования театральных систем в лечебно-реабилитационной области психиатрии, открывающего новое направление в психотерапии, трансдраматическую терапию.

Сформулировано определение трансдраматической терапии. Трансдраматическая терапия или трансдраматерапия -- это оригинальное направление в лечебно-реабилитационной области психиатрии, путем последовательной трансформации использующее театральные методы и системы для разработки методов психотерапии. Выделены ее основные принципы и сопоставлены с основными принципами театра. С учетом целей и задач создаваемого направления, разработана собственно схема трансдраматических трансформаций, включающая трансформацию постановки задачи, трансформацию сфер приложения, терминологическую трансформацию, ролевую трансформацию, трансформацию действия, трансформацию ожидаемого результата и трансформацию оценки.

Разработаны цели и задачи трансдраматической терапии в познавательной, эмоциональной и поведенческой сферах:

1. Познавательная сфера (когнитивный аспект, интеллектуальное осознание).

Процесс трансдраматической терапии должен помочь пациенту осознать:

-- связь между психогенным фактором и возникновением, развитием и сохранением невротических расстройств;

-- связь между негативными эмоциями и появлением, фиксацией и усилением симптоматики;

-- связь между самоидентификацией, мировосприятием пациента и психогениями;

-- связь между самоидентификацией, мировосприятием пациента и невротической симптоматикой;

-- как воспринимается его поведение окружающими, какова их оценка;

-- существующее рассогласование между собственным «Я» и восприятием себя другими;

-- собственную роль, меру своего участия в возникновении, развитии и сохранении конфликтных и психотравмирующих ситуаций;

-- более глубокие причины переживаний, способов поведения и эмоционального реагирования, начиная с детства, а также условия и особенности формирования своей системы отношений;

-- существующее рассогласование между собственным»Я» на момент проведения психотерапевтического лечения и желаемыми представлениями пациента о собственном «Я»;

-- неограниченность возможностей в самосовершенствовании, способность к реконструкции личности в настоящее время и в будущем;

-- связь личностной реконструкции с возникновением психогений и качеством жизни;

-- характерные защитные психологические механизмы.

В целом задачи интеллектуального осознания в рамках трансдраматической терапии, как и в случае личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии сводятся к 3 аспектам: осознание связей «личность - ситуация - болезнь», осознание интерперсонального плана собственной личности и осознание генетического (исторического) плана.

2. Эмоциональная сфера.

Процесс трансдраматической терапии должен помочь пациенту:

-- получить эмоциональную поддержку со стороны психотерапевта, пережить положительные эмоции, связанные с принятием, поддержкой и взаимопомощью;

-- пережить в рамках психотерапевтического сеанса те чувства, которые он часто испытывает в реальной жизни, воспроизвести те эмоциональные ситуации, которые были у него в реальной жизни и с которыми он не мог справиться;

-- пережить неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций;

-- стать более свободным в выражении собственных позитивных и негативных эмоций;

-- научиться более точно понимать и принимать, а также вербализовать собственные чувства;

-- раскрывать свои проблемы с сопутствующими им переживаниями;

-- модифицировать способ переживаний, эмоционального реагирования, восприятия себя самого и своих отношений с другими;

-- пережить в рамках психотерапевтического сеанса эмоции, связанные с проводимой (проведенной) личностной реконструкцией;

-- оценить на эмоциональном уровне перемены в качестве взаимоотношений с окружающими в результате проводимой (проведенной) личностной реконструкции.

Таким образом, задачи трансдраматической терапии в эмоциональной сфере можно сформулировать в 5 основных аспектах: точное распознавание и вербализация собственных эмоций; переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта; непосредственное переживание и осознание опыта психотерапевтического процесса и своего собственного; переживание и осознание нового опыта, приобретенного в результате личностной реконструкции; формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе.

3. Поведенческая сфера.

Процесс трансдраматической терапии должен помочь пациенту:

-- увидеть собственные неадекватные стереотипы;

-- приобрести навыки более искреннего, глубокого и свободного общения;

-- приобрести навыки созидательного, творческого подхода к собственной личности

-- преодолеть неадекватные формы поведения;

-- развить формы поведения, связанные с сотрудничеством, ответственностью и самостоятельностью;

-- закрепить новые формы поведения, в частности те, которые будут способствовать адекватной адаптации и функционированию в реальной жизни;

-- выработать и закрепить адекватные формы поведения и реагирования на основе достижений в познавательной и эмоциональной сферах.

В общем виде направленность трансдраматической терапии применительно к поведенческой сфере может быть сформулирована как задача формирования эффективной творческой саморегуляции на основе адекватного самопонимания.

Проведена апробация трансдраматической терапии. Для этого, с использованием алгоритма трансдраматических трансформаций, на базе театрального учения М.А. Чехова нами создан оригинальный метод коррекции атмосфер (табл. 7). Поставлена задача создания нового метода индивидуальной психотерапии, формирующего и использующего творческий потенциал личности, направленного на социальную реабилитацию и психологическую адаптацию личности пациента, страдающего психическим расстройством, включающего коррекцию вторичных и третичных личностных расстройств и способствующего формированию его резистентности к психотравмирующим ситуациям.

Таблица 7

Схема трансдраматических трансформаций в процессе создания метода коррекции атмосфер

Тип трансдраматической трансформации	Театральная система М.А. Чехова	Метод коррекции атмосфер
Трансформация постановки задачи	Предложение новой театральной системы воспитания актера, направленной на формирование его творческой природы, посредством овладения творческой фантазией и творческим самочувствием	Создание нового метода индивидуальной психотерапии, базирующегося на театральной системе М. А. Чехова
Трансформация сфер приложения	Работа режиссера с актером, работа актера над собой	Работа психотерапевта с пациентом, самостоятельная работа пациента в рамках поставленной психотерапевтом задачи
Терминологическая трансформация	Природа актера	Личность пациента
Ролевая трансформация	1. Режиссер 2. Актер	1. Психотерапевт 2. Пациент
Трансформация действия	Театральный и педагогический процессы	Курс психотерапии
Трансформация ожидаемого результата	Повышение мастерства актера, посредством овладения им основ новой театральной системы, новые возможности для театрального процесса в целом	Успех психосоциальной реабилитации, психологическая адаптация пациента, формирование его резистентности к психотравмирующим ситуациям
Трансформация оценки	Признание театральной общественностью, зрителем	Позитивные результаты клинической апробации

Коррекция атмосфер является интердисциплинарным, интегративным методом. Он содержит в себе элементы личностно-ориентированной терапии и элементы поведенческого тренинга.

Для создания метода выделены и подробно проанализированы основные положения театральной системы М.А. Чехова. В результате проведения трансдраматических трансформаций составлена схема коррекции атмосфер и 7 этапов, каждый из которых включает несколько психотерапевтических сеансов. Определены механизмы клинико-психологического действия метода.

На первом этапе коррекции атмосфер (вступительное собеседование) формируется союз «психотерапевт - пациент». Устанавливается контакт профессионального консультирования с предоставлением пациенту возможности выговориться при эмоциональной поддержке психотерапевта. Происходят когнитивные процессы предоставления и получения информации, самопонимания; решаются задачи переформулирования проблемы, заключения динамического контракта; конструируется регистр возможных решений проблемы с выбором оптимального решения, мотивация и планирование путей и способов реализации выбранного решения; формируется вера пациента в выздоровление.

...