Научное обоснование совершенствования организации стоматологической ортопедической помощи населению (на примере Тюменской области)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научное обоснование совершенствования организации стоматологической ортопедической помощи населению (на примере Тюменской области)

Возный Александр Викторович

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Москва - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, Долгинцев

профессор Валерий Иванович

доктор медицинских наук, Семенюк

профессор Владимир Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Алексеева

профессор Вера Михайловна

доктор медицинских наук, Бутова

профессор Валентина Гавриловна

доктор медицинских наук, Вагнер

Заслуженный врач РФ Владимир Давыдович

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации

здравоохранения Росздрава

Защита состоится «_______» «_____________ » 2008 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.02 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 119021, г. Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1; НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «___» « » 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Петухов Виктор ГригорьевичОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Стоматологическая помощь является одним из самых массовых видов медицинской помощи. По данным ряда авторов, распространенность стоматологических заболеваний среди детского населения достигает 75-95%, взрослого - 100% (Рыбаков А. И., 1973; Леонтьев В. К., 1999; Кузмина Э. М., 1998; Алимский А. В., 2004).

Несмотря на усилия профилактической стоматологии, у 70 % населения России в возрасте 20-50 лет нарушена целостность зубных рядов (Варес Э. Я., 1983; Семенюк В. М., 1996; Бирбаев Ж. Б., 2001; Гончаренко А. Д., 2001; Кицул И. С., 2002; Назаров З. А., 2004; Тё Е. А, 2004). Нуждаемость в ортопедическом лечении съемными протезами среди этой категории довольно высокая и составляет 33 - 58 % (Жулев Е. Н., 1995; Дойников А. И., 1998; Оскольский Г. И., 2000; Гончаренко А. Д., 2001; Алимский А. В., 2004; Тупикова Л. Н., 2005; Бочковская О. О., 2006).

Неудачные исходы протезирования съемными зубными протезами и отказ от пользования ими составляют от 20 до 56,1 % (Копейкин В. Н., 2002; Олесова В. Н. и соавт., 2003; Пономарев С. А., 2004; Косоруков Н. В., 2007), основной причиной которых является низкое качество ортопедического лечения. (Копейкин В.Н., 1998; Чижов Ю. В., 2002; Пономарев С. А., 2004; Харитонова М. П. и соавт., 2004; Жолудев С. Е., 2005; Лебеденко И. Ю., 2005; Трезубов В. Н., 2006; Семенюк В. М., 2006; Косоруков Н. В., 2007).

Успешное функционирование отрасли и ее отдельных служб возможно лишь при оптимальном взаимодействии всех звеньев, всех элементов системы здравоохранения и во многом зависит от уровня организации и управления деятельностью лечебных учреждений (Щепин О. П., 1997, 1999; Стародубов В. И., 1997; Хальфин Р. А., 1999; Овчаров В. К., Филатов В. Б., 2000; Шевченко Ю. Л., 2000; Денисов И. Н., 2001; Денисов В. Н., 2001; Кицул И. С., 2002; Гуляева Т. А., 2003; Иванова Л. А., 2003; Назаров З. А., 2004; Тё Е. А, 2004; Долгинцев В. И., 2004; Вагнер В. Д., 2005 и др.).

Становление рыночной экономики в системе здравоохранения, в том числе организация стоматологической помощи, происходит в условиях риска и неопределенности (Кузнецова Л. К., 1992; Кричагин В. И., Бельская О. Б., 1994; Кучеренко В. З., 1994; Лебедев А. А., 1996; Леус П. А., 1996; Кузин В. Ф., 2000; Иванова Л. А., 2003; Тё Е. А., 2003, 2004), что требует разработки дифференцированных нормативов, учитывающих особенности социально-экономического развития региона, экологическое состояние, демографический состав, специфику заболеваемости, обеспеченность кадрами, материально-техническую оснащенность поликлиник, обеспеченность транспортом и связью (Леонтьев В. К., 1993, 2000; Безруков В. М., 2000; Жолудев С. Е., 2000; Алимский А. В., 2004,; Кицул И. С., 2002; Гуляева Т. А., 2003; Назаров З. А., 2004; Вагнер В. Д., 2004, 2005).

Сохранение здоровых зубов требует больших усилий и затрат как от каждого гражданина, так и от государства. Без достаточных финансовых, организационных и других мер невозможно достижение успеха и обеспечение роли сохраненных до старости зубов как свидетельства и показателя высокого качества жизни человека и общества (Гайдаров Г. М., 2000; Тё Е.А., 2004; Кицул И.С., 2006).

Большинство публикаций, посвященных вопросам реформирования стоматологической службы, экономико-организационным подходам к решению ряда задач в стоматологии, нацелено на рассмотрение узких прикладных экономических и управленческих аспектов в стоматологии (Ковальский В.Л., 1997, 1998; Мчелидзе Т.Щ., 1997, 1999, 2000; Бутова В.Г., 1999; Леонтьев В.К., 1999, 2000, 2001; Кицул И.С., 2002; Иванова Л.А., 2003).

Актуальность проводимого исследования подтверждается публикациями ряда авторов (Стародубов В.И., 1999; Долгинцев В. И., 1999; Кицул И.С., 2001; Щепин В.О., 2001; Леонтьев В.К., Шевченко О.В., 2001; Маврина Е.А., Ушакова Н.Ю., 2003; Ширинский В.А., Стороженко А.Е., 2003; Захаров А. В., 2003; Вагнер В.Д., 2003-2006; Назаров З.А., 2004; Тё Е.А., 2004; Александров Е. В. с соавт., 2005)

Перечисленные обстоятельства определяют важность и необходимость проведения комплексного исследования по оценке состояния ортопедической стоматологической службы на региональном уровне и разработке мер по совершенствованию организации ортопедической стоматологической помощи населению Тюменской области.

Цель исследования: На основании комплексного социально-гигиенического исследования распространенности стоматологических заболеваний и оценки состояния стоматологической ортопедической помощи населению дать научное обоснование ее совершенствования в современных условиях (на примере Тюменской области).

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность стоматологических заболеваний у взрослого населения Тюменской области, требующих ортопедического лечения.

2. Провести анализ обращаемости в лечебные учреждения за стоматологической ортопедической помощью.

3. Изучить состояние стоматологической ортопедической службы Тюменской области.

4. Определить потребность и обеспеченность взрослого населения в стоматологической ортопедической помощи.

5. Изучить мнение населения о качестве оказания ортопедической стоматологической помощи.

6. Провести социологическое исследование среди руководителей и специалистов лечебных учреждений о состоянии ортопедической стоматологической службы.

7. Разработать автоматизированные информационные системы, обеспечивающие анализ данных по кадровому потенциалу, материально-технической базе, оценке, контролю и управлению качеством ортопедической стоматологической помощи населению.

8. Разработать концептуальную структурно-методологическую модель и комплекс мероприятий по развитию ортопедической стоматологической службы.

Научная новизна исследования. Впервые на основе изучения распространенности основных стоматологических заболеваний, требующих ортопедического лечения у взрослого населения Тюменской области, определена потребность в стоматологической ортопедической помощи.

На основе изучения кадрового потенциала и материально-технического оснащения поликлиник и кабинетов, оказывающих ортопедическую стоматологическую помощь, дан углубленный концептуальный анализ состояния ортопедической стоматологической службы Тюменской области, выявлены причины существующих проблем.

Изучено мнение руководителей стоматологических учреждений, врачей стоматологов-ортопедов, зубных техников о состоянии ортопедической стоматологической службы и мнение населения о качестве оказания ортопедической стоматологической помощи.

Разработаны автоматизированные информационные системы, обеспечивающие создание баз данных и позволяющие проводить всесторонний анализ и принимать управленческие решения по кадровому потенциалу, материально-технической базе, качеству оказания ортопедической стоматологической помощи.

Впервые разработана концептуальная структурно-методологическая модель развития ортопедической стоматологической службы Тюменской области.

Практическая значимость работы заключается в том, что проведенные исследования распространенности стоматологических заболеваний, потребности населения в ортопедической стоматологической помощи получили положительную оценку и используются при разработке и принятии управленческих решений по развитию ортопедической стоматологической службы.

Разработанные автоматизированные информационные системы обеспечивают сбор и анализ традиционной учетно-отчетной документации и мониторинг состояния и развития стоматологической ортопедической службы в режиме еженедельного, ежемесячного, квартального и годового анализа без значительного увеличения трудозатрат персонала ЛПУ.

Предложенная концептуальная структурно-методологическая модель развития ортопедической стоматологической службы Тюменской области позволяет оптимизировать планирование ортопедической стоматологической помощи и управление ортопедической стоматологической службы на региональном уровне и повышает эффективность ее деятельности при сохранении социальной ориентации оказания гарантированной качественной ортопедической стоматологической помощи взрослому населению в конкретных социально-экономических условиях.

Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационной работы используются в практической работе клиники ортопедической стоматологии ГКСП №1 г. Омска, ГЛПУ ТО «Областная стоматологическая поликлиника» г. Тюмень, Тюменской стоматологической ассоциации.

Утверждены департаментом здравоохранения Тюменской области и изданы информационные письма «Состояние стоматологической ортопедической службы Тюменской области», «Стоматологическая ортопедическая помощь в Тюменской области». Утверждены на проблемной учебно-методической комиссии по преподаванию медицинской информатики ВУНМЦ Росздрава и изданы методические рекомендации «Автоматизированные информационные системы в стоматологии».

Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения в лекционном курсе для студентов лечебного, педиатрического, стоматологического, высшего сестринского образования факультетов, семинарах с курсантами ФПК и ППС, со слушателями циклов повышения квалификации кафедры стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава, на кафедре ортопедической стоматологии, кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсами истории медицины и биомедицинской этики ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на:

- Межрегиональной научно-практической конференции «Приоритеты профилактики стоматологических заболеваний в условиях Сибири» (Тюмень, 2003);

- Региональном конгрессе «Национальной академии эстетической стоматологии» (Тюмень, 2004);

- Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2005);

- Международном симпозиуме «Муниципальное здравоохранение: история и современность» (Москва, 2006);

- Международном симпозиуме - выставке «Новые материалы и оборудование, технологии в стоматологической практике» (Омск, 2003-2008);

- Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов» (Архангельск, 2006);

- 4-м Международном форуме MedSoft «Медицинские информационные технологии» (Москва, 2008).

- Всероссийской конференции «Информатизация Здравоохранения - 2008» (Москва, 2008).

- Межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы общественного здоровья и здравоохранения» (Тюмень, 2007);

- Научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Тюмень, 2005-2007);

- Научно-практической конференции, посвященной 15-летию кафедры ортопедической стоматологии АГМУ (Барнаул, 2007).

Итоги диссертационной работы обсуждались на:

- Заседаниях кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения ТюмГМА; - На научно-практической конференции, посвященной 50-летию стоматологического факультета ОмГМА (Омск, 2007);

- На проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» ТюмГМА (Тюмень, 2007);

- На заседании совместной научной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и лаборатории проблем кадрового менеджмента НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2008).

По материалам и результатам исследования опубликовано 20 научных работ, в том числе 7 статей в периодических изданиях, включенных в перечень ВАК РФ. Издана монография, методические рекомендации, два информационных письма, зарегистрировано 5 программ для ЭВМ и баз данных, получено 4 свидетельства ФГУП «ВНТИЦ» на интеллектуальный продукт.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Ортопедическая стоматологическая служба Тюменской области характеризуются неполной укомплектованностью лечебных учреждений кадрами, неудовлетворительным состоянием материально-технической базы и технологическим отставанием.

2. Стоматологическое здоровье взрослого населения Тюменской области характеризуется высокой распространенностью стоматологических заболеваний, требующих ортопедического лечения, потребностью в ортопедической стоматологической помощи на фоне недостаточного внимания населения к своему стоматологическому здоровью, низким уровнем общей санитарной культуры и недостаточной доступностью ортопедической стоматологической помощи для всех нуждающихся в ней.

3. Изучение мнения специалистов стоматологического профиля является наиболее информативным в анализе состояния ортопедической стоматологической службы Тюменской области, ее материально-технической базы, удовлетворенности уровнем оплаты труда наличия условий для творческого и профессионального роста. Метод анкетирования населения является наиболее информативным в изучении качества оказания ортопедической стоматологической помощи, культуры обслуживания, взаимоотношений врача и пациента на приеме, санитарно-гигиенических знаний.

4. Использование информационных технологий в стоматологии оптимизирует сбор и анализ информации, необходимой для принятия управленческого решения. Автоматизированные информационные системы «Кадровый потенциал в стоматологии», «Кадры в частной стоматологии», «Оценка кадрового потенциала по основным стоматологическим специальностям», «Количественные и качественные показатели работы стоматолога-ортопеда», «Автоматизированная система учета материально-технической базы стоматологического лечебно-профилактического учреждения» обеспечивают удобную форму сбора, обработки и анализа данных по основным направлениям развития стоматологической ортопедической службы на разных уровнях (индивидуальном, лечебно-профилактического учреждения, региона).

5. Разработанная концептуальная структурно-методологическая модель совершенствования ортопедической стоматологической службы региона и повышение качества оказания ортопедической помощи населению позволяет оптимизировать планирование и управление ортопедической стоматологической службой, повысить эффективность ее функционирования и социальную ориентацию гарантированной качественной ортопедической стоматологической помощи взрослому населению в конкретных социально-экономических условиях.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 227 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 63 рисунками и 14 таблицами. Список использованной литературы включает 355 источников, в том числе 96 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

стоматологический ортопедический помощь

Во введении отражены актуальность темы исследования, цель, задачи, обоснование научной новизны и научно-практической значимости работы, данные об апробации и внедрении в практику полученных результатов, основные положения, выносимые на защиту, объем и структура диссертации.

Первая глава «Современное состояние и проблемы стоматологической ортопедической помощи населению» посвящена обзору литературы по вопросам состояния стоматологической помощи в бывшем СССР и странах дальнего зарубежья, по вопросам организации ортопедической стоматологической службы, качества оказания ортопедической стоматологической помощи.

В соответствии с целью и задачами исследования дан подробный анализ состояния подготовки и обеспеченности медицинскими стоматологическими кадрами, дана обзорная характеристика работ отечественных и зарубежных авторов по вопросам эпидемиологических исследований стоматологической заболеваемости среди населения и потребности населения в ортопедической стоматологической помощи. Подробно освещены проблемы и акцентировано внимание на нерешенных вопросах.

Во второй главе «Материал, методы и организация исследования» даны характеристика объекта исследования, представлены материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач и достижения цели настоящего исследования нами была разработана специальная программа и план его проведения (рис. 1).

Программа исследования предусматривала стратегию решения ряда задач, включающих: 1) изучение и анализ источников литературы и официальных источников по вопросам современного состояния и проблемам стоматологического обслуживания взрослого населения; 2) анализ системы организации стоматологического обслуживания взрослого населения, ее ресурсного обеспечения; 3) комплексное изучение стоматологической заболеваемости и потребления взрослым населением ортопедических стоматологических услуг; 4) социологическое изучение отношения населения, руководителей и специалистов лечебных учреждений к существующей системе стоматологической ортопедической помощи.

На основании изучения стоматологического статуса взрослого населения Тюменской области определена потребность в стоматологической ортопедической помощи.

На основании изучения кадрового потенциала и материально-технического оснащения поликлиник и кабинетов, оказывающих ортопедическую стоматологическую помощь, проведен углубленный концептуальный анализ состояния ортопедической стоматологической службы Тюменской области.

На основании решения указанных задач: результатов социологического исследования изучения мнения населения о качестве оказания ортопедической стоматологической помощи; сотрудников о состоянии ортопедической стоматологической службы; данных о потребности и обеспеченности жителей Тюменской области в стоматологической ортопедической помощи; углубленного концептуального анализа о состоянии ортопедической стоматологической службы Тюменской области разработан комплекс мероприятий по совершенствованию стоматологической ортопедической службы Тюменской области.

Объектом исследования явились жители Тюменской области и пациенты, получающие ортопедическую стоматологическую помощь в лечебных учреждениях различных форм собственности, учреждения здравоохранения, оказывающие ортопедическую стоматологическую помощь.

Рис. 1. План и программа исследования

В зависимости от этапов проводимого исследования единицей наблюдения явились: житель, законченный случай ортопедического стоматологического лечения, лечебные учреждения, оказывающие стоматологическую помощь, сотрудники и руководители.

В соответствии с программой исследование выполнялось в несколько этапов.

На первом этапе проведен анализ источников литературы, изучено состояние стоматологической помощи населению по данным официальных документов. Проанализирован имеющийся на территории Тюменской области опыт изучения стоматологической заболеваемости, потребности в стоматологической ортопедической помощи. Проведен анализ основных нормативно-правовых актов, регламентирующих на разных этапах оказание стоматологической ортопедической помощи.

На втором этапе дан анализ системы организации стоматологической ортопедической службы на территории Тюменской области.

Для изучения кадрового потенциала, состояния материально-технической базы, количественных показателей работы ортопедической стоматологической службы Тюменской области мы использовали данные отчетных форм № 17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах» и № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», представленных органами здравоохранения в ГУОТ ТО «Медицинский информационно-аналитический центр» и ГЛПУ ТО «Областная стоматологическая поликлиника», по состоянию на 01.01.2007г.

План выборочного стоматологического обследования предусматривал получение данных по каждой половозрастной группе населения, проживающего как в городских, так и сельских районах. Программа стоматологических осмотров, предусматривала изучение основных стоматологических заболеваний (в % к числу обследованных), оценку стоматологического ортопедического статуса каждого обследуемого.

Для оценки стоматологического статуса использовалась «Карта для оценки стоматологического статуса» (Кицул И.С., 2002) с нашими дополнениями и изменениями, согласно задачам исследования (свидетельство ФГУП «ВНТИЦ» №73200600065 - «Карта обследования стоматологического статуса жителей юга Тюменской области»). Изучали на основании данной карты не только наличие стоматологических заболеваний, требующих ортопедического лечения, но и потребность в зубном протезировании.

Обследование населения проводилось бригадой высококвалифицированных врачей-стоматологов. В результате карты стоматологического обследования подвергались экспертной оценке стоматологами-ортопедами высшей категории и после этого данные поступали в статистическую разработку.

При оценке ортопедического статуса определяли наличие одиночных коронок, мостовидных протезов и их количество, наличие комбинированных, частичных или полных съемных протезов, а так же полное отсутствие зубных протезов. У пациентов пользующихся съемными протезами отмечали наличие аллергических реакций на базисные стоматологические материалы. У пациентов пользующихся несъемными протезами отмечали проявления явления гальванизма.

При определении потребности в ортопедическом лечении учитывали качество раннее проведенного лечения, функциональное состояние тканей пародонта, степень выраженности патологического процесса, топографию и протяженность дефекта зубного ряда, состояние зубов антагонистов.

На протяжении последних лет при анализе состояния и тенденций развития стоматологической службы используется метод социологических опросов населения. Важность социологического метода исследования состоит в том, что он наиболее полно отражает принцип обратной связи в здравоохранении и может использоваться для получения динамической информации.

В целях изучения мнения населения о качестве ранее проведенного ортопедического лечения и последующей разработки мер по улучшению оказания ортопедической стоматологической помощи нами была разработана анкета социологического опроса (свидетельство ФГУП «ВНТИЦ» № 73200600068 - «Анкета социологического исследования о качестве оказания ортопедической стоматологической помощи взрослому населению юга Тюменской области»). Анкета заполнялась при первом посещении врача. Респонденты отвечали на вопросы анкеты добровольно и анонимно. Анкета включает 18 вопросов, которые можно сгруппировать в ряд функциональных блоков.

Первый блок анкеты содержит вопросы, позволяющие охарактеризовать отношение респондентов к состоянию стоматологической ортопедической помощи, раскрыть преимущества и недостатки государственных и коммерческих клиник.

Второй блок вопросов анкеты предусматривает получение информации о качестве оказания ортопедической стоматологической помощи в лечебных учреждениях различных форм собственности.

Третий блок вопросов анкеты направлен на анализ пожеланий и предложений респондентов в зависимости от их социального положения.

Для изучения мнения главных врачей, заведующих отделениями, стоматологов и зубных техников разработана анкета (свидетельство ФГУП «ВНТИЦ» №73200600066 - «Анкета социологического исследования о состоянии ортопедической стоматологической службы юга Тюменской области»). Анкета состояла из 19 вопросов.

Три блока анкеты содержат вопросы, характеризующие материально-техническую базу учреждения, территориальное расположение, наличие условий для творческого отношения к работе, своевременности информации о современных стоматологических технологиях; организацию и условия труда персонала, факторах, влияющих на удовлетворенность трудовым процессом; распределение респондентов по полу, стажу работы по специальности и занимаемой должности.

Для решения задачи по разработке комплекса компьютерных программ, обеспечивающих анализ данных по кадровому потенциалу, материально-технической базе и оценке качества работы стоматологов-ортопедов, нами использовалась «Delphi» - объектно-ориентированная среда программирования, разработанная фирмой Borland и основанная на языке Object Pascal.

Среда программирования Delphi имеет возможность формировать базы данных Paradox-типа, что позволяет использовать её при разработке разнообразных медицинских информационных систем оперирующих большими массивами данных.

Полученные в ходе исследования данные подвергались статистической обработке и анализу. Производились расчеты средних величин, экстенсивных и интенсивных показателей, средних ошибок, достоверности разности средних и относительных величин и других показателей. Для обработки цифровые значения вводились в компьютерную базу данных в программе Microsoft Excel 2000 for Windows 98 на персональном компьютере I-Pentium-233MHz-RAM-80Mb. Вычисление проводилось на компьютере в статистических пакетах Statistica 5.5, NCSS 2000.

На заключительном этапе была научно обоснована концептуальная структурно-методологическая модель развития ортопедической стоматологической службы Тюменской области. В которой определены цель, основные задачи, принципы, научная база и приоритетные направления развития службы. Отмечены пути реализации приоритетных направлений средства и условия развития ортопедической стоматологической службы.

Для решения поставленной задачи обследованы 1277 человек, 42,1% мужчин и 57,9% женщин, которые обращались за стоматологической помощью в лечебные учреждения различных форм собственности.

В социологическом исследовании о качестве ранее проведенного ортопедического лечения и последующей разработки мер по улучшению оказания ортопедической стоматологической помощи приняли участие 1477 жителей Тюменской области, мужчин - 44%, женщин - 56%.

В анкетировании специалистов приняли участие 177 человек, в том числе 18,6% организатора здравоохранения, 33,9% врачей стоматологов-ортопедов и 47,5% зубных техников. Мужчины составили 52,5%, женщины соответственно 47,5%.

Объем выборочных совокупностей для исследования рассчитывался по формуле А.М. Меркова (Мерков А.М., 1962) с известным числом наблюдений в генеральной совокупности с учетом рекомендации Д. Сепетлиева (1968) о достаточности 10% объема выборки для получения достоверных результатов.*

Третья глава «Состояние ортопедической стоматологической службы Тюменской области» посвящена углубленному концептуальному анализу состояния ортопедической стоматологической службы.

Ортопедическая стоматологическая служба Тюменской области обеспечивает:

а) оказание бесплатной ортопедической стоматологической помощи населению (в соответствии с программой государственных гарантий оказания медицинской помощи населению);

б) оказание ортопедической стоматологической помощи по внебюджетной деятельности;

в) оказание платных услуг населению в рамках частных договоров, договоров с предприятиями и организациями, договоров ДМС.

Ортопедическая стоматологическая помощь населению Тюменской области оказывается в Областной стоматологической поликлинике, в стоматологических поликлиниках городов Ишима, Тобольска, Тюмени и ортопедических отделениях ЦРБ области. На территории сельских районов Тюменской области все специалисты (стоматологи ортопеды, зубные техники) работают в стоматологических ортопедических отделениях ЦРБ. Однако в (пяти районах из 22) Армизонском, Сорокинском, Тюменском, Ярковском, Вагайском районах, стоматологические отделения ЦРБ не укомплектованы врачами стоматологами-ортопедами.

*

где: n - минимальный обьем выборки; t - доверительный коэффициент (t=2 при p=0,05); p - частота появления признака в совокупности, показатель вероятности изучаемого явления (в данной ситуации неизвестен и поэтому принимается равным максимальному возможному значению 50%). q=100 - p; показатель альтернативности, альтернативный p показатель, Д (дельта) - предельная ошибка показателя, принятая за 0,2 p; N - численность генеральной совокупности.

Кадровый потенциал ортопедической стоматологической службы Тюменской области состоит из 56 стоматологов-ортопедов и 141 зубного техника. Ортодонтическую помощь жители Тюменской области получают в городской поликлинике Тобольска, в Областной стоматологической поликлинике и в ЗАО «Стоматологическая поликлиника № 3» г. Тюмени. Для оказания специализированной ортодонтической помощи привлечены 8 врачей стоматологов-ортодонтов.

Среди стоматологов-ортопедов наибольший удельный вес составляют специалисты со стажем работы более 20 лет (35,8 %) наименьший - со стажем работы от 5 до 9 лет (8,9 %), наибольший (35,8 %), а среди зубных техников наименьший удельный вес составляют кадры со стажем работы 15 - 20 лет (16,3%), наибольший (22,7%) - со стажем работы 10 - 14 лет.

Среди специалистов ортопедических отделений в городах 29,3% стоматологов-ортопедов и 29,8% зубных техников не имеют квалификационной категории, а среди специалистов сельских районов - 71,4% стоматологов-ортопедов и 38,3% зубных техников. В целом по области специалисты без категории среди стоматологов-ортопедов составляют 41,1%, среди зубных техников - 32,6%, а среди всех специалистов ортопедической стоматологической службы - 35,0%.

Самым многочисленным отрядом аттестованных кадров среди стоматологов-ортопедов являются специалисты с высшей квалификационной категорией (26,8%), далее следуют специалисты с первой (25,0%) и второй категорией (7,1%). Среди зубных техников преобладают специалисты с первой квалификационной категорией (28,4%), далее следуют специалисты с высшей (19,8%) и второй категорией (19,2%).

Укомплектованность бюджетных лечебных учреждений стоматологического профиля врачами стоматологами-ортопедами составляет в сельских районах - 80,4%, в городских районах - 68,0%, в целом по области - 71,0%, а укомплектованность лечебных учреждений зубными техниками - в сельских районах - 77,7%, в городских районах - 66,8%, в целом по области - 69,6%. Обеспеченность врачами стоматологами-ортопедами на 10 тыс. взрослого населения составляет в сельских районах - 0,34, в городских районах - 0,64, в целом по области - 0,5 занятых должностей.

В целом по области доля специалистов, проходивших усовершенствование в течение последних пяти лет среди стоматологов-ортопедов составляет - 91,1%, зубных техников - 87,2%. Сертификаты специалиста имеют - 98,2% стоматологов-ортопедов и 85,1% зубных техников.

Наиболее благополучно выглядят специалисты с высшим медицинским образованием, среди которых процент проходивших усовершенствование и имеющих сертификаты составляет около 100%. Более низкие показатели по зубным техникам можно объяснить наличием молодых специалистов, не имеющих сертификатов и не проходивших усовершенствование по причине небольшого стажа работы.

По состоянию на 01.01.2007 года на территории Тюменской области структура негосударственных стоматологических организаций представлена акционерными обществами (открытого и закрытого типа), обществами с ограниченной ответственностью и частными предпринимателями, количество которых неуклонно растет.

Анализ использования стоматологических установок в государственных стоматологических организациях показал, что из имеющихся в области 45 рабочих мест (6,7%) стоматологических установок ортопедического профиля работают свыше 15 лет, (28,1 %) - от 10 до 15 лет, (40,8%)-от 5 до 10 лет и лишь (24,4%) установок работают до 5 лет. Причем, только (44,4%) стоматологических установок соответствуют современным требованиям (оснащенные турбинной бормашиной, водным и воздушным пистолетом, слюноотсосом).

Таким образом, большая часть установок (75,6%) имеют срок службы более 5 лет. Это свидетельствуют о низком уровне обновления стоматологического оборудования, что сказывается на качестве оказываемой стоматологической ортопедической помощи.

Необходимо отметить, что за последние годы прослеживается тенденция роста показателей работы ортопедической службы. Так, из 1333800 жителей Тюменской области в течение 2006г. получили зубные протезы 24200 человек, из них - сельских жителей 4979 человек, в том числе бесплатно - 9432 человека (40,0%), а число лиц, получивших зубные протезы на 10 тыс. населения и на одну должность врача стоматолога-ортопеда составили соответственно 231,9 и 392 человека. Стоматологами-ортопедами в течение 2006 года было изготовлено 56660 зубных протезов, что составило 2,3 протеза на одного пациента. Количество изготовленных зубных протезов на одну должность зубного техника составило 402,6 протеза.

Число лиц, получивших протезы, неуклонно увеличивается с каждым годом. Так, в 2001 году получили протезы 21367 человек, а в 2006 году 24200 человек. Прирост числа лиц, получивших протезы составил 11,7% (табл. 1).

Таблица 1

Динамика показателей работы ортопедической стоматологической службы Тюменской области за 2001-2006 годы

	Годы
	2001	2002	2003	2004	2005	2006
Число лиц, получивших протезы	21367	21889	22937	22930	22523	24200
Доля лиц, получивших протезы бесплатно (%)	49,0	45,5	44,8	46,5	41,2	39,0
Число лиц, получивших протезы на 10 тыс. населения	158,1	165,7	173,9	174,1	220,6	231,9
Изготовлено протезов	57647	51876	55844	58773	62871	56660
Число лиц, получивших протезы на 1 должность врача -ортопеда	343,4	316,2	338,6	337,2	345,0	392,0
Изготовлено протезов на 1 должность зубного техника	327,3	331,4	350,7	387,9	445,8	402,6

Следует отметить, что число лиц, получивших протезы бесплатно по отношению к числу лиц, получивших протезы, неуклонно снижается. Так, число лиц, получивших протезы бесплатно, составило: в 2001 году - 49,0%, в 2004 году - 46,5%, в 2005 году - 41,2%, достигнув минимального значения в 2006 году - 39,0%. Следовательно, основной прирост пациентов у стоматологов-ортопедов происходит за счет лиц, получивших протезы платно.

Общее число изготовленных протезов на одного врача стоматолога-ортопеда составило: в 2001 году - 343,4, в 2002 году - 316,2, в 2003 году - 338,6, в 2004 году - 337,2, в 2005 году - 345,0, достигнув максимального значения в 2006 году - 392,0.

Количество изготовленных протезов на одного зубного техника составило: в 2001 году - 327,3, в 2002 году - 331,4, в 2003 году - 350,7, в 2004 году - 387,9, в 2005 году - 445,8, в 2006 году - 402,6.

Нами была также изучена динамика значений такого показателя, как число лиц, получивших протезы на 10 тыс. населения. В 2001 году данный показатель составил 158,1 и увеличился до 231,9, составив прирост 31,8% в 2006 году, что свидетельствует о доступности стоматологической ортопедической помощи.

Таким образом, показатели работы стоматологической ортопедической службы наглядно свидетельствуют, что возрастает число лиц, получивших протезы на 10 тыс. населения, количество лиц получивших протезы, число изготовленных протезов на одного зубного техника, число изготовленных протезов на одного врача стоматолога-ортопеда и снижается количество лиц, получивших протезы бесплатно.

В четвертой главе «Анализ распространенности стоматологических заболеваний, требующих ортопедического стоматологического лечения, обращаемости и потребности взрослого населения Тюменской области в ортопедической стоматологической помощи» приведены результаты исследования распространенности стоматологических заболеваний, требующих ортопедического лечения, анализа обращаемости в лечебные учреждения за стоматологической ортопедической помощью, обеспеченности и потребности взрослого населения в стоматологической ортопедической помощи.

Результаты исследования показывают, что в возрастной группе 20-29 лет распространенность патологии твердых тканей зубов, требующих ортопедического стоматологического лечения, составляет 74,5+3,41%, при этом, у мужчин данный показатель достоверно выше, чем у женщин (Р<0,05). В возрастной группе 30-39 лет этот показатель достигает максимальной величины, поражая 93,1+1,95% населения.

С возрастом происходит постепенное уменьшение распространенности заболеваний твердых тканей зубов. Так, в возрасте 40-49 лет данный показатель составляет 65,1+3,21%, 50-59 лет - 49,7+4,27% и достигает минимального значения 34,2+4,13% в возрастной группе 70 лет и старше, что вполне объясняется увеличением с возрастом количества удаленных зубов по поводу осложнений кариеса и патологии пародонта. По нашим данным, у мужчин чаще встречается данная нозологическая форма (Р<0,05).

Отмечена закономерность возрастной динамики распространенности частичного отсутствия зубов. В возрасте 20-29 лет этот показатель составляет 23,8+3,87%. С возрастом частота частичного отсутствия зубов увеличивается. В возрасте 30-39 лет этот показатель увеличивается в 2,5 раза, и достигает максимального значения в возрастной группе 50-59 лет - 92,3+2,32%. Показатель частичного отсутствия зубов в возрастной группе 70 лет и старше снижается до 69,1+3,54%. Объясняется это увеличением в структуре обследованных числа лиц с полным отсутствием зубов. Отмечается высокий уровень потери зубов среди мужчин (Р<0,01).

При оценке деформаций зубных рядов, частота выявлений данной патологии находится в пределах 14,4+3,21 - 44,9+4,34% и в целом составляет 31,4+0,23%, достоверно (Р<0,05); чаще встречается у мужчин в возрасте 30-59 лет (Р<0,05).

Полученные результаты указывают на существование определенной зависимости утраты зубов от возраста обследованных. Полное отсутствие зубов выявляется в возрастной группе 50-59 лет и увеличивается в возрастной группе 60-69 лет, составляя соответственно 13,1+2,74% и 37,8+5,67%. Полная потеря зубов наступает после 60 лет (Р<0,05). Различий частоты полного отсутствия зубов у мужчин и женщин не выявлено.

Заболевания пародонта в значительной степени определяют разрушение зубочелюстной системы в связи с наличием дефектов зубных рядов. Клинически выраженные формы заболеваний пародонта, требующие ортопедического лечения, составляют 20,1+3,42 - 85,4+5,04% случаев. Так, в возрастной группе 30-39 лет заболевания пародонта значительно чаще встречаются у мужчин, а в возрастной группе 40-49 лет и старше - у мужчин и женщин поровну. Частота заболеваний пародонта достигает максимальных величин в возрастной группе 50-59 лет. В более старшем возрасте частота выявления данной патологии снижается в связи с утратой зубов.

Распространенность патологической стираемости зубов постепенно повышается с возрастом: в возрасте 20-29 лет - 19,4+4,74%, в возрасте 50-59 лет - 30,5+3,95% (Р<0,05). Наибольшая частота данной патологии (31,7+3,13%) отмечается в возрастной группе 60-69 лет. В старших возрастных группах показатель повышенной стираемости зубов постепенно уменьшается до 25,4+2,45%. Частота данной нозологической формы в среднем составляет 20,2+0,39%. Различий частоты проявления данной патологии у мужчин и женщин нами не выявлено (Р>0,05).

Частота проявлений симптомов нарушений височно-нижнечелюстного сустава среди взрослого населения Тюменской области составляет 24,9+0,47%. При этом отмечается более частое проявление патологии височно-нижнечелюстного сустава в возрасте 40-49 лет - 30,7+4,13%, причем у мужчин незначительно выше, чем у женщин (Р>0,05).

Анализ полученных результатов распространенности стоматологических заболеваний, подлежащих ортопедическому лечению, среди взрослого населения показал, что на первом месте находится частичное отсутствие зубов (25,4%), на втором - заболевания пародонта (21,3%), на третьем - патология твердых тканей зубов (20,7%), на четвертом - деформации зубных рядов (13,7%), на пятом - проявления симптомов заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (9,2%).

Анализ медицинских карт обследования позволил определить, что уровень обращаемости за терапевтической помощью среди взрослого населения находится в тесной зависимости от возраста. Наибольший ее уровень отмечен в возрасте 20-29 лет - 81,2%. С возрастом процент обратившихся для лечения зубов, неуклонно снижается, однако остается на достаточно высоком уровне.

Так в возрастной группе 30-39 лет процент обратившихся за терапевтической помощью составил 37,1%, 40-49 лет - 31,9%. В старших возрастных категориях, в связи с увеличением количества утраченных зубов, основной целью обращения является потребность в хирургическом и ортопедическом лечении. Следует отметить, что в возрастной группе 70 лет и старше желающие обратиться за терапевтической помощью составляют 10,0%.

У лиц старше 30 лет на фоне снижения обращаемости за терапевтической помощью, возрастает процент обращаемости за пародонтологической и хирургической помощью. Настораживает тот факт, что пациенты, имеющие данную цель обращения, встречаются уже в возрасте 20-29 лет: за хирургической помощью - 15,0%; за пародонтологической - 1,7%.

Максимальные значения обращаемости за хирургической помощью находятся в возрастной категории 30-49 лет и составляют 25,0% - 27,4%. Процент взрослого населения, обратившегося за пародонтологической помощью, в возрасте 40-49 лет составляет 14,5%, 50-59 лет - 20,7%, 60-69 лет - 18,2%, старше 70 лет - 20,0%.

В лечебные учреждения обращаются за ортопедической стоматологической помощью представители всех половозрастных групп. Количество пациентов, обратившихся с целью протезирования, увеличивается с возрастом. Пациентов в возрасте 20-29 лет, желающих получить ортопедическую стоматологическую помощь, минимально - 1,3%, максимальное количество (53,3%) отмечается в возрасте 70 лет и старше (табл. 2).

С целью профилактического осмотра к врачу стоматологу обратились 5,8% пациентов. В основном - пациенты в возрасте 30-59 лет. Следует отметить, что население до 30 лет обращается к врачам стоматологам только по необходимости, а с целью профилактического осмотра не считают нужным обращаться к доктору пациенты старше 60 лет.

Таблица 2

Распределение обращений взрослого населения Тюменской области за стоматологическую помощь по причинам, полу и возрасту (в %).

Поло-возрастные группы	Причина обращения	Итого
лет	пол	Терапевтическая помощь	Хирургическая помощь	Пародонтологическая помощь	Ортопедическая помощь	Профилактика
20-29	м	79,5	20,5	-	-	-	100,0
	ж	82,9	9,8	3,3	2,4	1,6	100,0
	оп	81,2	15,0	1,7	1,3	0,8	100,0
30-39	м	55,7	25,0	-	14,8	4,5	100,0
	ж	27,9	27,4	14,0	19,0	11,7	100,0
	оп	37,1	26,5	9,4	17,6	9,4	100,0
40-49	м	24,2	27,4	14,3	23,1	11,0	100,0
	ж	36,3	15,3	14,6	24,2	9,6	100,0
	оп	31,8	19,8	14,5	23,8	10,1	100,0
50-59	м	24,2	16,9	26,6	25,0	17,3	100,0
	ж	23,0	16,8	14,2	34,5	11,5	100,0
	оп	23,6	16,9	20,7	29,5	9,3	100,0
60-69	м	15,6	24,0	13,5	46,9	-	100,0
	ж	16,3	22,5	21,7	39,5	-	100,0
	оп	16,0	23,1	18,2	42,7	-	100,0
70 и старше	м	9,5	19,1	14,3	57,1	-	100,0
	ж	10,3	15,4	23,1	51,2	-	100,0
	оп	10,0	16,7	20,0	53,3	-	100,0
В целом	м	39,3	22,2	11,5	22,7	4,3	100,0
	ж	35,1	18,8	14,2	25,0	6,9	100,0
	оп	36,9	20,2	13,1	24,0	5,8	100,0

Таким образом, пациенты стоматологических учреждений основной целью своего обращения имеют лечение зубов (36,9%), протезирование (24,0%) и удаление (20,2%). Существенно ниже процент обращений к врачу стоматологу за пародонтологической помощью (13,1%) и для проведения профилактического осмотра (5,8%).

При оценки результатов исследования определена зависимость между потребностью в ортопедической стоматологической помощи от возраста. В возрасте 20-29 лет потребность в ортопедической стоматологической помощи, среди обследованного контингента, составляет 68,9±0,37% и достигает 100% в возрастной группе 40-49 лет. При этом, потребность мужчин в возрасте до 39 лет в ортопедической стоматологической помощи выше по сравнению с женщинами, а с 40 летнего возраста происходит выравнивание величины данных показателей, достигая 100%.

Анализ полученных результатов показал, что среди взрослого населения 27,9% жителей Тюменской области полностью обеспеченны зубными протезами, частично обеспеченны зубными протезами и нуждающиеся в дополнительном протезировании - 41,9%, доля нуждающихся в зубных протезах, но не имеющие их составляет 30,2%.

Динамика изменений потребности населения в различных видах ортопедических конструкций такова, что в возрастной группе 20-29 лет потребность в большей степени в одиночных коронках 76,7%, но при этом уже 17,0% нуждаются в лечении мостовидными протезами, а 6,3% - в частичных съемных протезах.

С возрастом увеличивается количество и степень разрушения зубов. В возрастной группе 30-39 лет, потребность в одиночных коронках снижается и составляет 71,2%. В старших возрастных группах происходит постепенное снижение этого показателя за счет уменьшения количества зубов. Так, в возрастной группе 70 лет и старше данный показатель составляет 6,7%.

Потребность населения в мостовидных протезах повышается с 17,0% в возрастной группе 20-29 лет и достигает своего максимального значения в возрастной группе 40-49 лет (42,9%) (P<0,01). Данный факт объясняется увеличением количества утраченных зубов и появлением дефектов зубных рядов, восстановление которых возможно такими ортопедическими конструкциями, как комбинированными протезами и частичными съемными протезами (табл. 3).

Потребность в частичных съемных конструкциях наблюдается в возрасте 20-29 лет (6,3%). Это объясняется тем, что в нашем регионе недостаточно доступна и развита имплантология. Потребность в частичных съемных конструкциях повышается в возрастной группе 50-59 лет (33,3%) и достигает своего максимального значения (50,0%) в возрастной группе 70 лет и старше.

Потребность в полных съемных протезах на одной или обеих челюстях по нашим данным составляет - 4,6% в возрастной группе 50-59 лет. С увеличением возраста этот показатель возрастает, достигая максимума - 26,6% в возрасте 70 лет и старше (Р<0,01). Существенных различий потребности в полных съемных протезах у мужчин и женщин не выявлено.

Таблица 3

Распределение нуждающихся в ортопедической стоматологической помощи по основным видам ортопедических конструкций зубных протезов по полу и возрасту (в %).

Половозрастные группы	Основные виды ортопедических конструкций
Возраст	Пол	Одиночные коронки	Мостовидные протезы	Частичные съемные протезы	Полные съемные протезы
20-29	Муж.	75,4	14,9	9,7	-
	Жен.	78,2	19,4	2,4	-
	О.п.	76,7	17,0	6,3	-
30-39	Муж.	64,0	23,9	12,1	-
	Жен.	74,9	21,6	3,5	-
	О.п.	71,2	22,5	6,3	-
40-49	Муж.	41,1	43,2	15,7	-
	Жен.	43,2	42,9	13,9	-
	О.п.	42,5	42,9	14,6	-
50-59	Муж.	16,2	38,9	39,0	5,9
	Жен.	24,1	45,4	27,3	3,2
	О.п.	19,4	42,7	33,3	4,6
60-69	Муж.	8,2	24,7	47,7	19,4
	Жен.	8,8	30,4	44,3	16,5
	О.п.	8,4	28,0	45,8	17,8
70 и старше	Муж.	5,3	14,7	52,2	27,8
	Жен.	7,9	19,1	47,9	25,1
	О.п.	6,7	16,7	50,0	26,6
В целом	Муж.	39,1	28,3	26,4	6,2
	Жен.	45,8	30,7	18,6	4,9
	О.п.	43,0	29,7	22,1	5,2

Таким образом, проведенное исследование показало, что нуждаются в ортопедическом лечении 92,4±0,05% осмотренных, в одиночных коронках нуждаются 43,0% человек, в мостовидных протезах - 29,7%, в частичных съемных протезах - 22,1%, в полных съемных протезах - 5,2% пациентов.

В пятой главе «Результаты изучения мнения населения об эффективности оказания ортопедической стоматологической помощи и мнения специалистов стоматологического профиля, руководителей медицинских учреждений о состоянии ортопедической стоматологической службы» представлены данные социологического исследования населения о качестве оказания ортопедической стоматологической помощи и сотрудников стоматологического профиля о состоянии ортопедической стоматологической службы.

Анализ результатов социологического исследования населения показывает, что качеством ранее проведенного протезирования зубов полностью удовлетворены 57,8% пациентов, а 42,2% имеют нарекания на проведенное ортопедическое лечение.

Не устраивает внешний вид протеза (эстетика) - 47,6% опрошенных, 22,0% пациентов не устраивают протезы в функциональном отношении, у 30,4% - протезы быстро пришли в негодность.

Следует отметить, что среди пациентов государственных и муниципальных клиник полностью удовлетворены проведенным ортопедическим лечением лишь 43,6%, среди пациентов обратившихся в частные клиники полностью удовлетворены протезами 63,0%.

Культурой обслуживания в лечебных учреждениях удовлетворены 93,3% опрошенных. Хорошо отозвались о работе врача, его внимательном отношении 83,3% респондентов. Тем не менее, 16,7% пациентов отметили, что врач не уделил им достаточно времени и отнесся невнимательно во время приема, а 6,7% опрошенных пришлось столкнуться с грубым отношением сотрудников ортопедических отделений и кабинетов.

Среди опрошенных пациентов 64,5% считают, что они хорошо знакомы с индивидуальными средствами и мероприятиями гигиены полости рта при наличии зубных протезов. Среди них - 38,6% мужчин и 61,4% женщин. Не имеют представление о существующих дополнительных индивидуальных средствах и мероприятиях гигиены полости рта при наличии ортопедических конструкций 35,4% респондентов.

Результаты социологического опроса специалистов свидетельствуют, что значительная часть респондентов (39,5%) неудовлетворенны материально-технической базой лечебного учреждения, среди них 30,3% - организаторы здравоохранения, 32,2% - стоматологи-ортопеды, 48,2% - зубные техники.

Основными причинами неудовлетворенности материально-технической базы, по мнению опрошенных, были: «Старое оборудование» (30,3%); «Отсутствие необходимых материалов и оборудования» (32,8%); «Недостаток и износ оборудования» (29,1%). Высокую оценку состояния материально-технического оснащения медицинского учреждения дали специалисты, работающие в частном секторе.

Следует отметить, что 59,3% респондентов работающих как в коммерческих, так и в некоммерческих учреждениях, не скрывают, что они не удовлетворены уровнем оплаты своего труда и считают существующую систему оплаты труда несовершенной (низкий уровень заработной платы) и связывают с этим недостаточную заинтересованность специалистов в дос...