41

Размещено на http://www.allbest.ru/

Комплексная коррекция cтатических деформаций у подростков с дефектами осанки и сколиозами I и II степени

14.00.51. - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Сквознова Татьяна Михайловна

Москва - 2008

Диссертация выполнена в НОУ ДПО "Российская академия медико-социальной реабилитации"

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Юнусов Фарид Анасович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Цыкунов Михаил Борисович, ФГУ ЦИТО им.Н. Н. Приорова

доктор медицинских наук, профессор

Плотников Валерий Павлович, ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

доктор медицинских наук, профессор

Шкребко Александр Николаевич, ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава

Ведущая организация: ГОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Защита состоится "___" _____________2008 года в "____" часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.07 при

Российском государственном медицинском университете

по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ

по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан "_____" ______________ 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Г.Е. Иванова

Актуальность проблемы

За последнее десятилетие сформировались негативные тенденции в динамике основных параметров здоровья детей и подростков. По статистическим сводкам Минздравсоцразвития РФ, доля здоровых детей снизилась с 45,5 до 32,1% с одновременным увеличением удельного веса детей, имеющих хроническую патологию, до 16,2%.

Наиболее выраженный рост заболеваемости отмечается у детей школьного возраста. В условиях интенсификации учебного процесса, на фоне неблагоприятных социально-гигиенических условий и сложной экологической обстановки, детский организм остро нуждается в двигательной активности, которой он обделен в силу вышеуказанных факторов. (Голдырев А.Ю., Ишал В.А., 2000; Хрущев С.В., 2002; Петров К.Б., 2002, Сарнадский В.Н., 2006; Дидур М.Д. с соавт.; 2007, Спивак Е.М., 2002; Ветрилэ С.Т., 2004).

По данным Росстата за 2005 г., дети школьного возраста составляли 19,6 млн., или 68%, всего детского населения. Более половины из них имели функциональные нарушения, причем наиболее часто это наблюдалось среди старших подростков. Общая заболеваемость подростков в возрасте 15-17 лет за последние 5 лет выросла на 12,5%, в связи с заболеваниями костно-мышечной системы - на 7,6%. Частота нарушений осанки у детей перед поступлением в школу составила 97,3, а к окончанию школы - 113 на 1000 осмотренных.

Серьезность проблемы нарушений осанки у детей и подростков обусловлена тем, что без своевременной коррекции cтатические деформации становятся предрасполагающим фактором для развития структурных изменений в позвоночнике и заболеваний внутренних органов, являющихся причиной снижения или потери трудоспособности в зрелом возрасте (Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Е., 1981; Крейз Р., 1999; Васильева Л.Ф., Михайлов А.М., 2002; Аболишин А.Г., 2006).

Результаты визуальной диагностики, осуществляемой во время профилактических и медицинских осмотров, не могут претендовать на объективность и служить основанием для планирования индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий. Вместе с тем методы рентгенологической диагностики, из-за высокого уровня канцерогенного риска для растущего организма, не рекомендуются для проведения массовых осмотров и динамического наблюдения детей (Бакурский С.Н., 2002; Рыбаков Д.П., Дидур М.Д., Васильева И.В., 2004; Батышева Т.Т., Скворцов Д.В., 2005).

Указанные проблемы актуальны и в отношении деятельности оздоровительных центров, фитнес-клубов, тренажерных залов, которые посещают подростки с нарушениями осанки (Разумов А.Н., Ромашин О.В., 2002; Цыкунов М.Б., Поляев Б.А., 2004; Юнусов Ф.А. с соавт., 2004; Дидур М.Д. с соавт., 2005).

Очевидно, что решение данной проблемы заключается в дальнейшем совершенствовании лечебно-профилактических мероприятий, внедрении в широкую практику инструментальных неинвазивных методов диагностики и мониторинга. Наряду с зарекомендовавшими себя методами профилактики и консервативной коррекции статических деформаций позвоночника (Мовшович И.А., 1961; Каптелин А.Ф., 1972; Мошков В.Н., 1977; Кон И.И., 1981; Фонарев М.И., 1983; Ловейко И.Д., 1988; Епифанов В.А., 1990 и др.), в настоящее время существует потребность в методологии применения современного спортивного и реабилитационного оборудования (Цыкунов М.Б., Поляев Б.А., Малахов О.А. и др., 2003; Епифанов В.А., 2004).

Все вышеизложенное определяет актуальность избранной темы.

Цель исследования

Повышение эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий у подростков с дефектами осанки и сколиозами I и II степени на основе разработки и изучения воздействия комплексных, дифференцированных программ восстановительного лечения с использованием современных реабилитационных технологий.

Задачи исследования

1. Изучить особенности функциональных нарушений позвоночника у подростков с дефектами осанки и сколиозами I и II степени методами трехмерного биомеханического исследования и стабилометрического тестирования.

2. Определить спектр объективных критериев для проведения дифференциальной диагностики статико-динамических нарушений.

3. Изучить механизмы формирования выявленных функциональных нарушений и разработать программу дифференцированного восстановительного лечения подростков с дефектами осанки и сколиозами I и II степени.

4. Изучить эффективность инновационных реабилитационных технологий для комплексной коррекции статических деформаций у подростков с дефектами осанки и сколиозами I и II cтепени.

5. Разработать методические рекомендации по применению современного реабилитационного оборудования - медицинских тренажеров, "нестабильной" платформы, петлевого комплекса и фитболов - для коррекции осанки.

Научная новизна исследования

На основании комплексного клинического обследования и анализа результатов собственных исследований (трехмерной биомеханической диагностики позвоночника, стабилометрического тестирования, электронной динамометрии) описаны общие и частные биомеханические особенности статических деформаций у подростков.

Определены механизмы статико-динамических нарушений у подростков с дефектами осанки и сколиозами I и II степени: взаимовлияние разновысокости нижних конечностей, нарушения биомеханики таза и мышечно-тонического дисбаланса.

Определены группы признаков, необходимых для формирования индивидуальных программ восстановительного лечения подростков с дефектами осанки и сколиозами I и II степени.

Обосновано комплексное применение современных реабилитационных методик, активизирующих основные механизмы восстановления функциональных нарушений у подростков с дефектами осанки и сколиозами I и II степени: проприоцептивные тренировки на "нестабильной" платформе, занятия на медицинских тренажерах, петлевом комплексе и фитболах.

Доказана необходимость применения проприоцептивного тренинга в комплексных лечебно-оздоровительных программах коррекции статических деформаций у подростков.

В рамках комплексной программы восстановительного лечения разработаны и обоснованы новые методики:

§ избирательной тренировки ослабленных мышц на медицинских тренажерах;

§ постизометрической релаксации гипертоничных мышц-разгибателей шеи на медицинском тренажере;

§ коррекции положением на петлевом комплексе;

§ активной коррекции миотонических нарушений на петлевом комплексе в условиях гравитационной разгрузки;

§ фитболтерапии при нарушениях осанки;

§ проприоцептивной тренировки на "нестабильной" платформе;

§ проекционного тейпирования гипертоничных мышц.

дефект осанка сколиоз реабилитационный

Доказана высокая эффективность комплексной коррекции статических деформаций и функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата на основе предложенных принципов организации восстановительного лечения подростков с дефектами осанки и сколиозами I и II степени.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанная комплексная программа коррекции является эффективным средством восстановительного лечения подростков с дефектами осанки и сколиозами I и II степени, поскольку положительная динамика статико-динамических показателей достоверно более выражена, наступает раньше по сравнению с традиционными методами лечения и обладает длительным положительным последействием.

2. В основе программы восстановительного лечения лежит соответствие методов коррекции особенностям биомеханических нарушений, установленных методами комплексной клинико-инструментальной диагностики.

3. Восстановление мышечно-тонического баланса основано на направленной дифференцированной коррекции тонуса постуральной мускулатуры и компенсации дефицита афферентной информации из функционально слабых мышц.

4. Применение ортостатической коррекции и методов лечебной физкультуры способствует устранению статико-динамических нарушений и нейродинамической перестройке регуляторных структур кинестетического анализатора.

5. Принципы организации, проведения и мониторинга занятий с подростками на современном реабилитационном оборудовании с целью профилактики нарушений осанки.

Практическая значимость

Разработана программа коррекции статических деформаций, представляющая собой комплексное восстановительное лечение подростков с дефектами осанки и сколиозами I и II степени.

Предложенная программа позволяет достоверно повысить эффективность восстановительного лечения по сравнению с традиционными методами лечения и обладает длительным положительным последействием.

Разработана система оценки результатов инструментальных методов исследований для выявления особенностей биомеханики позвоночника, позволяющая систематизировать диагностические критерии биомеханической диагностики, обосновать выбор методов коррекции и проводить мониторинг функциональных изменений костно-мышечной системы под воздействием восстановительного лечения.

На основе изучения отечественного и зарубежного опыта по применению физических упражнений при нарушениях осанки, современных представлений об организации двигательного акта человека и собственных исследований, предложены рекомендации для разработки оригинального комплекта оборудования для корригирующей гимнастики и медико-социальной реабилитации (РУ № ФС 02012006/5091-06 от 29.12.2006). По результатам медицинских испытаний комплект оборудования рекомендован Росздравнадзором к применению в лечебно-профилактических учреждениях.

Разработаны и изданы методические рекомендации по организации и проведению занятий с подростками на тренажерах, фитболах, мягких модулях и на другом современном реабилитационном оборудовании с целью профилактики и коррекции нарушений осанки.

Внедрение

Основные положения диссертации внедрены в практику работы медицинского центра "Здоровое поколение" г. Москвы - клинической базы Российской академии медико-социальной реабилитации, ГКБ №15 - клинической базы кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии МГМСУ.

Материалы работы (вопросы биомеханической диагностики, разработки комплексных программ реабилитации, применения медицинских тренажеров и др.) используются на практических семинарах и курсах повышения квалификации специалистов восстановительной медицины, лечебной физкультуры и спортивной медицины. Обучение прошли специалисты из г. Москвы (поликлиника ММА им. И.М. Сеченова, детская городская больница №19 им. Т.С. Зацепина, Центральная поликлиника ФСБ РФ) и других регионов РФ (ЦРБ г. Ливны Орловской области, городская поликлиника № 4 г. Йошкар-Ола, ВФД г. Алексеевка Белгородской области, городская больница г. Геленджик и многие др.).

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены в научных докладах:

§ IV Международного конгресса "Планета Фитнес", г. Москва, 2002;

§ 1-го Российского конгресса "Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации", г. Москва, 2003;

§ Республиканской конференции организаторов здравоохранения "Современные технологии реабилитации в педиатрии", г. Воткинск, Удмуртская Республика, 2003;

§ 1-й Всероссийской научно-практической конференции "Теория и практика медико-социальной реабилитации", г. Сочи, 2004.

§ Научно-практической конференции "Диагностика и коррекция нарушения осанки у детей" в рамках Года ребенка в Российской Федерации, г. Москва, 2007.

Апробация диссертации состоялась 13.04.2007 на заседании кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии Московского государственного медико-стоматологического университета им. Н.А. Семашко.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 27 печатных работ, из которых 9 - в научно-практическом журнале "ЛФК и массаж. Лечебная физкультура и массаж", включенном ВАК в перечень ведущих научных изданий в 2004-2006 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, на 272 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 2 схемы, 23 таблицы, 52 рисунка с графиками и фотографиями, 6 приложений. Библиографический указатель включает 303 источника (210 отечественных и 93 зарубежных автора).

Содержание работы

Теоретическое и методологическое обоснование методов коррекции статических деформаций

У человека имеются генетически детерминированные предпосылки для адаптации к вертикальному положению. В процессе совершенствования осанки и основных движений в центральной нервной системе происходит закрепление доминирующей функциональной системы. Осанка тоже является одной из форм движения, так как вертикально расположенное тело постоянно балансирует в гравитационном поле (Бернштейн Н.А., 1947; Гурфинкель В.С., 1965; Анохин П.К., 1978; Сологуб Е.Б., 1981, Коган О.Г., 1983; Lewit K., 1986; Меерсон Ф.З., 1993; Bergman R. A., 1998; Озеров В.П., 2002; Кашуба В.А., 2003; Васильева Л.Ф., 2007).

Физиологические особенности подросткового возраста - быстрое общее физическое развитие, в том числе морфологическое развитие мозга при его функциональной "незрелости", в сочетании с ограничением естественной двигательной активности, - являются объективными факторами, способствующими формированию у подростков статико-динамических нарушений. (Фридланд М.О., 1954; Иванов И.Л., Хрущев С.В., 1998; Лучихин Л.А., 1991; Тизул А.Я., 2001; Ямпольская Ю.А., 2003; Дидур М.Д. и соавт., 2007).

Дефекты осанки и сколиозы - состояния, которые (несмотря на существенные различия в этиологии, патогенезе и прогнозе) с точки зрения биомеханики можно рассматривать как статические деформации, формирующиеся в результате нарушения процесса регуляции вертикальной позы (Ратнер Ю.А., 1991; Беленький В.Е., 1998; Петров К.Б., 2002).

Центральная нервная система выполняет функцию центра по приему и обработке всей поступающей информации в плане ее приоритетности, по выработке адекватных программ, на основе которых реализуется управление функциями организма, в том числе осанкой и движением. Согласно "принципу сенсорных коррекций", предложенному Н.А. Бернштейном, совершенствование деятельности нейромышечной системы происходит на основе афферентной информации о ходе выполнения движения (биологической обратной связи), которая "в каждом двигательном акте, протекающем в форме кольцевого процесса, мобилизует центральные настроечные системы".

В условиях длительной статической нагрузки, вследствие ранее перенесенной травмы, структурных нарушений и (или) психо-эмоционального напряжения нарушается последовательность активации мышц, которая, при отсутствии коррекции, приводит к неоптимальному постуральному программированию - стойкому повышению тонуса отдельных мышц и снижению тонуса других. Нарушения в программе активации мышц функциональных цепей при выполнении движения являются, в свою очередь, причиной формирования неоптимального двигательного стереотипа (Janda V., 1986; Tittel K., 1994; Myers Т. 1997; 1997; Lenhart P., Seibert W., 2001; Leutert G., Schmidt W., 2004; Cheitow L., 2004).

"Тренирующий эффект представления движений связан, с одной стороны, с многократным повторением соответствующих программ, записанных в мозгу, а с другой - с дополнительным воздействием обратной афферентации, обеспечивающей условия для реальных сдвигов на периферии. …При упражнении как раз совершается выработка подходящих для данного движения технических фонов и срабатывание всех этих фонов между собою и с основным, ведущим уровнем этого движения. Выработка фонов движения в низовых уровнях носит еще название автоматизации движения" (Бернштейн Н.А., 1947).

Для ускорения процесса автоматизации движения и его стабилизации на практике используется прием включения освоенного движения в более сложную двигательную задачу (Данилова Н.Н., Крылова А.К., 1997; Покровский В.М. и соавт., 1998).

Коррекция программ регуляции движений осуществляется первоначально под контролем ведущего уровня и проходит фазы определения мышечного состава и осознанного выполнения упражнений. После выработки двигательного навыка его регуляция "спускается" на фоновый уровень и по мере автоматизации движений выходит из-под контроля сознания (рис. 1).

Программа комплексной коррекции статических деформаций разрабатывалась на основе современных научных представлений о механизмах двигательной регуляции, о структурно-функциональных взаимоотношениях в костно-мышечной системе (по данным литературных источников) и на результатах собственных наблюдений за подростками со статическими деформациями.

Это позволило обосновать выбор методов коррекции и последовательность их проведения в составе комплексных мероприятий - ортостатической коррекции и методов лечебной физкультуры.

Ортостатическая коррекция предусматривала устранение анатомического укорочения нижней конечностей (подпяточник) и деформаций сводов стоп (супинаторы) как частой причины нарушения стабильности вертикальной стойки. По показаниям осуществлялось предварительное лечение у специалиста по мануальной терапии.

Методы лечебной физкультуры применялись для избирательной коррекции мышечно-тонического дисбаланса и проприоцептивного тренинга под воздействием физических упражнений с фитболами, на петлевом комплексе, медицинских тренажерах и на "нестабильной" платформе.

Активная мышечная коррекция проводилась по индивидуальной программе в соответствии с характером и локализацией выявленных мышечно-тонических нарушений на фоне общеукрепляющих физических упражнений.

Пассивная мышечная коррекция являлась неотъемлемой частью коррекции статических деформаций. Методологической основой ее проведения послужили современные представления о структорно-функциональном единстве мышц и фасций - о функциональных мышечных цепях. Она проводилась в следующих формах:

а) коррекция положением с использованием реабилитационного оборудования;

б) тейпирование в области проекции функционально перегруженных мышц (аддукторы и экстензоры бедра, экстензоры головы и туловища и др.), а также крестцово-подвздошного сочленения после устранения функциональной блокады.

Проприоцептивная коррекция осуществлялась в форме тренировки на "нестабильной" платформе для компенсации дефицита афферентной информации из функционально слабых мышц, для нейродинамической перестройки регуляторных структур кинестетического анализатора и стабилизации вертикального положения. Вначале упражнения выполнялись без предметов - на удержание равновесия, стоя на одной ноге на платформе под визуальным контролем положения тела (по 3-5 секунд). В дальнейшем - в том же исходном положении, но с гимнастическими снарядами.

"Нестабильная" платформа применялась с целью создания условий для выработки потока афферентации от проприорецепторов. Во время тренировок на платформе регуляция двигательного аппарата со стороны ЦНС происходила в условиях "повышенной готовности", что способствовало оптимизации постуральных программ для удержания равновесия.

Коррекция проводилась комплексно, в зависимости от характера выявляемых функциональных нарушений, причем дифференцированное применение средств и методов лечебной физкультуры являлось основной частью индивидуальной программы для каждого подростка. Оценка эффективности осуществлялась в соответствии с динамикой параметров биомеханических исследований.

Объект, материалы и методы исследования

Настоящая работа основана на анализе результатов обследования и комплексной коррекции осанки 312 подростков, в том числе: с дефектами осанки - 216 человек (69,2%), со сколиозами I и II степени - 96 человек (30,8%), в возрасте от 14 до 16 лет (средний возраст - 14,93 ± 0,67 лет). Среди обследуемых было 172 (55,1%) мальчика и 140 (44,9%) девочек. Группы наблюдения составили подростки с нарушениями осанки из числа московских школьников 7-8-х классов, проходивших диспансерный осмотр в медицинском центре "Здоровое поколение" за период 2002-2006 г. Экспресс-оценка опорно-двигательного аппарата проводилась с использованием биомеханических инструментальных исследований и осмотра врача ЛФК. Клинический диагноз устанавливался на основании результатов рентгенологических исследований, заключений ортопеда и педиатра.

В объем наблюдений вошли подростки со сколиозами I и II степени, у которых по результатам обследования (показатели теста Риссера, анамнестические данные о сроках первичного выявления деформации и др.) исключались вероятность прогрессирования и противопоказания для активной двигательной коррекции.

В соответствии с диагнозом все пациенты были разделены на две группы наблюдения: с дефектами осанки - 216 человек (69,2%) и со сколиозами I и II степени - 96 человек (30,8%). Общая характеристика групп наблюдения представлена в табл.1.

Таблица 1. Общая характеристика групп наблюдения

Количество наблюдений n = 312 чел. (100%)
Диагноз	Дефект осанки	Сколиоз	ВСЕГО
Пол	м	д	м	д	м	д
Возраст (лет)	14	51 16,3%	35 11,2%	11 3,5%	12 3,8%	62 19,9%	47 15,1%
	15	51 16,3%	42 13,5%	14 4,5%	9 2,9%	65 20,8%	51 16,3%
	16	16 5,1%	21 6,7%	29 9,3%	21 6,7%	45 14,4%	42 13,5%
ВСЕГО	118 37,8%	98 31,4%	54 17,3%	42 13,5%	172 55,1%	140 44,9%

Каждая из двух групп наблюдения методом случайной выборки была разделена на две подгруппы: основную и контрольную. По общепринятым для этих состояний методикам и по показаниям всем подросткам назначались процедуры лечебной гимнастики и ношение подпяточника или супинаторов. В основных подгруппах в комплексе с аналогичными процедурами проводились проприоцептивные тренировки на "нестабильной" платформе, занятия на медицинских тренажерах и фитболах.

Для оценки исходного состояния подростков, обоснования и разработки индивидуальных программ реабилитации, динамического и итогового контроля их эффективности использовались клинический и инструментальный методы исследования. Клинические исследования включали: анализ медицинских документов, сбор анамнеза, оценку статики и динамики по общепринятым методикам, выявление локальной плотности и болезненности мягких тканей при пальпации, мануальное мышечное тестирование. Для инструментальной диагностики применялись: стабилометрическая платформа (Zebris, Германия), ультразвуковой сканер позвоночника с программным обеспечением WinSpine (Zebris, Германия), электронный динамометр (Digimax, Германия), лазерный анализатор микроциркуляции крови с программным обеспечением (ЛАКК-02, ООО НПП "ЛАЗМА", Россия), измерительная система подвижности шейного отдела позвоночника, измеритель перекоса таза, гониометр и др.

Заключение составлялось на основе комплексного анализа протоколов ультразвукового сканирования (А), стабилометрии (Б) и плантографии (В), объединенных в один формат (рис.2).

Результаты инструментальных биомеханических исследований оценивали в соответствии с разработанной схемой (табл.2).

Таблица 2. Схема оценки параметров биомеханических исследований

№ п/п	Метод исследования Оцениваемые параметры	Объект исследования	Варианты оценки
1	Стабилометрия положение ОЦД (McoCx,y); девиации ОЦД (SDx, Sdy); длина (SPL) и площадь (AoE) СКГ	Вертикальная стойка	Стабильная; нестабильная
2	Плантография Отпечаток стопы	Форма стопы	Нормальная; варусная; вальгусная; полая; плоскостопие
	Сила давления на опору	Плантарная нагрузка	Норма; смещение на D/S ногу; вперед/назад
3	УЗ сканирование позвоночника в сагиттальной плоскости Сумма углов между позиционными касательными (Тhk; Ll)	Физиологические изгибы	Норма; уплощение; увеличение
	Угол наклона крестца к фронтальной плоскости (Sa)	Крестец	Норма; отклонение вперед/назад
	Угол между линиями, соединяющими передние и задние подвздошные ости (Рt)	Таз	Норма; скрученный
	Угол наклона линии С7-L5/S1 к фронтальной плоскости (Tti)	Продольная ось туловища	Норма; отклонение вперед/назад
	Во фронтальной плоскости Высота стояния акромионов, гребней таза (Shd, Phd)	Осанка	Симметричная; асимметричная
	Угол наклона таза (Ро)	Таз	Норма; косой
	Угол между линиями плечевого и тазового пояса (P/Shо)	Тазо-плечевое положение	Норма; косое
	Количество дуг искривления	Деформация	С-,; S-образная
	Знак "-" или "+" перед значением углов отклонения позвонков	Направление дуги	Левостороннее; правостороннее
	Уровень max угла отклонения позвонков Th3 - Th4 Th8 - Th9 Th11 - Th12 L1 - L2 L5 - S1	Уровень вершины дуги	Шейно-грудной; грудной; грудопоясничный; поясничный; пояснично-крестцовый
	Сумма углов отклонения позвонков от вертикали (Li)	Отклонение от срединной линии	0; влево/вправо
	В горизонтальной плоскости Угол между линией плечевого пояса и линией, соединяющей задние верхние ости таза (P/Shr)	Тазо-плечевое положение	Норма; ротация

Лечебно-оздоровительные мероприятия осуществлялись на тренажерном оборудовании фирмы Steens (Норвегия), петлевом комплексе Terapi Master (Германия), тренажере для проприорецептивной стимуляции "Постуромед" (Германия), фитболах, комплекте оборудования "Реамед" (Россия).

Статистический анализ проводился с использованием программы Microsoft Excel для Windows-97, SPSS 6.01.1993. Для сравнения количественных показателей использовался критерий Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

При обращении подростков в медицинский центр (как правило, в сопровождении родителей) характерным признаком являлось акцентирование внимания на плохую осанку и отсутствие активных жалоб на болевые или какие-либо другие патологические симптомы.

Дефекты осанки, выявленные у подростков 1-й группы (216 человек, или 69,2% наблюдений), согласно МКБ-10 были отнесены к подрубрике М40 Кифоз и лордоз. Все изменения физиологических изгибов (уплощение или увеличение) сочетались с асимметриями анатомических ориентиров во фронтальной плоскости, установленными инструментально, поэтому определения "асимметричная осанка" или "функциональное нарушение осанки во фронтальной плоскости" были характерны для всей группы в целом.

Выявляемые при инструментальном и клиническом обследованиях изменения физиологических изгибов позвоночника (типы нарушения осанки) были разделены на 4 подгруппы:

1а. Увеличение грудного кифоза (сутулость, круглая спина).

1б. Увеличение поясничного лордоза (вогнутая спина).

1в. Увеличение грудного кифоза и поясничного лордоза (кругло-вогнутая спина).

1г. Уплощение физиологических изгибов позвоночника (плоская спина).

Данное деление соответствовало общепринятой классификации по типам осанки (сутулость, круглая, вогнутая, кругло-вогнутая, плоская спина) позволяло акцентировать внимание на уровне и направлении изменений физиологических изгибов позвоночника и определяло кодировку этих состояний по МКБ-10: М40 Кифоз и лордоз, М40.0 Кифоз позиционный, М40.4 Лордоз позиционный, М40.5 Синдром прямой спины (табл.3).

Таблица 3. Распределение подростков по типам нарушения осанки

Типы нарушения осанки (n = 216)
Пол	Мальчики	Девочки	ВСЕГО
Тип	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
1а	33	15,3	19	8,8	52	24,1
1б	8	3,7	11	5,1	19	8,8
1в	17	7,9	21	9.7	38	17,6
1г	57	26,4	50	23,1	107	49,5
ВСЕГО	118	54,6	98	45,4	216	100

Как видно из табл.3, наибольший удельный вес среди всех типов нарушения осанки составили случаи выявления плоской спины (49,5%), наименьший (8,8%) - кругло-вогнутой спины. Увеличение грудного кифоза (круглая спина и сутулость) оказалось более характерным для мальчиков, чем для девочек (15,3% и 8,8% соответственно). Увеличение поясничного лордоза (вогнутая спина) преобладало у девочек (5,1% и 3,7% соответственно).

Нарушение осанки в сагиттальной плоскости у всех подростков сочеталось с фронтальной асимметрией надплечий, лопаток, треугольников талии и перекосом таза. В 1-й группе по результатам ультразвукового сканирования асимметричность гребней таза в среднем составляла 8,1 ± 2,6 мм, надплечий - 11,7 ± 2,4мм (р < 0,05).

По данным стабилометрии были выявлены достоверные признаки нестабильности вертикальной стойки. Длина пути статокинезиограммы за 30 секунд регистрации составила 44,1 ± 6,1 см, а ее площадь - 4,4 ± 1,6 смІ (р < 0,01), что в 1,5-2,5 раза превышало показатели здоровых сверстников.

Сколиозы во 2-й группе наблюдений были верифицированы как сколиоз I степени - 58 человек (60,4%) и II степени - 38 человек (39,6%). Степень сколиоза определялась в соответствии классификацией В.Д. Чаклина (1973).

У подростков с I степенью сколиоза искривление носило С-образный характер, угол Кобба не превышал 10°. У подростков со II степенью деформация имела С - (5 чел.) или S-образную форму (33 чел.), угол Кобба в пределах 11-25°. Во всех случаях на рентгенограммах наблюдались торсия позвоночника. Признаками первичной дуги искривления считались: более выраженные рентгенологические изменения и ипсилатеральное расположение первичной дуги и направления общего отклонения туловища.

Из общего количества наблюдений у 8 человек (8,3%) был выявлен грудной сколиоз, у 16 человек (16,7%) - поясничный, у 39 (40,6%) - грудопоясничный (табл.4).

Таблица 4. Распределение подростков по форме и локализации сколиоза

Пол	Мальчики	Девочки	ВСЕГО
Форма локализация	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
С поясничный грудной грудопоясничный	31 7 4 20	32,3 7,3 4,2 20,8	32 9 4 19	33,3 9,4 4,2 19,8	63 16 8 39	65,6 16,7 8,3 40,6
S	23	24,0	10	10,4	33	34,4
ВСЕГО	54	56,3	42	43,7	96	100

Наибольший удельный вес от общего количества подростков со сколиозами - 87,5% (84 чел.) составили приобретенные и идиопатические сколиозы.

По данным анамнестических сведений, осмотра педиатра и ортопеда, рентгенологических исследований, у 12 (12,5%) подростков была верифицирована врожденная форма сколиоза. Из анамнеза в ряде случаев установлены: дискинезия желчевыводящих путей, нефроптоз, энурез, раннее снижение зрения. При визуальном осмотре у большинства из них отмечалась вялость осанки и значительное опущение сводов стоп. На рентгенограммах были выявлены люмбализация, spina bifida occulta и другие врожденные аномалии скелета.

У всех подростков со сколиозами при инструментальном обследовании определены фронтальные асимметрии, абсолютное значение которых в большинстве случаев превосходило аналогичные данные в группе с дефектами осанки. Фронтальные асимметрии в целом по 2-й группе составили: гребней таза - 17,3 ± 3,4 мм, надплечий - 12,1 ± 2,7мм (р < 0,05).

Стабилометрические исследования, также как и в группе с дефектами осанки, в 100 % наблюдений указывали на достоверные признаки нестабильности вертикальной стойки. Длина пути статокинезиограммы за 30 с составила 48,2 ± 6,9см, а ее площадь - 3,5 ± 1,5 смІ (р <0,05).

Выявленные у подростков функциональные нарушения костно-мышечной системы, характеризовались многообразием проявлений и высоким удельным весом (табл.5).

Таблица 5. Характеристика и частота выявления функциональных нарушений костно-мышечной системы у подростков (n = 312)

Функциональные нарушения	Абс.	%
Функциональное укорочение нижней конечности	131	42,0
Опущение сводов стоп	262	84,0
Неоптимальность плантарной нагрузки	297	95,2
Асимметричность осанки	312	100
Тонусо-силовой дисбаланс скелетной мускулатуры	312	100
Снижение силовой выносливости мышц туловища:	спины	268	85,9
	боковой поверхности	272	87,2
	живота	293	94,0
Ограничение общей подвижности позвоночника	116	37,2
Увеличение общей подвижности позвоночника	38	12,2
Нестабильность вертикальной стойки	312	100

Совокупность выявленных функциональных нарушений в сочетании с нестабильностью вертикальной стойки позволили определить двигательный стереотип обследованных подростков с дефектами осанки и сколиозами I и II степени как неоптимальный, что послужило основанием для его коррекции.

Разработка индивидуальных программ активной коррекции

В качестве активной коррекции статических деформаций при дефектах осанки и сколиозах I-II степени во всех группах наблюдения применялись общепринятые методики лечебной гимнастики. В основных группах наряду с этим проводились проприоцептивные тренировки, занятия на медицинских тренажерах, петлевом комплексе и фитболах на протяжении двух и более месяцев.

Для определения мышц и мышечных групп, участвующих в постуральном мышечном дисбалансе, использовались методики визуальной и инструментальной диагностики, пальпации и мануального мышечного тестирования. Общая оценка постурального дисбаланса осуществлялась при сопоставлении результатов визуальной и инструментальной трехмерной диагностики по взаиморасположению костных ориентиров (мест прикрепления мышц), изгибов позвоночника и отклонения его продольной оси от вертикали. Анализ совокупности всех данных проводился на основе закономерностей формирования перекрестных синдромов (Janda V., 1986; Lewit K., 1986) и миофасциальных функциональных цепей (Myers Т., 1997; Leutert G., Schmidt W., 2004).

В соответствии с выявляемым составом мышц и мышечных групп, участвующих в постуральном дисбалансе, производился выбор специальных корригирующих упражнений. Ключевыми объектами мышечной коррекции являлись: паравертебральная область справа/слева, плечевой пояс/лопатки, таз/нижние конечности.

Соблюдение условий для адекватной избирательной коррекции тонусо-силового дисбаланса осуществлялось за счет дозирования нагрузки, выбора исходного положения, формы опорной поверхности, амплитуды и направления движения туловища и конечностей.

Выбор исходных положений предполагал ортостатическую разгрузку и исключение замещения функции ослабленной мышцы более сильной мышцей-синергистом. Упражнение выполнялось в таком положении, в котором "замещающая" мышца не могла участвовать в движении - за счет фиксации точек ее прикрепления или изначально максимального их сближения.

При дефектах осанки задачами активной коррекции являлись укрепление и восстановление тонусо-силового баланса:

§ сгибателей/разгибателей головы и туловища (mm. scalenus anterior, medius et posterior, longus capitis et colli, pars descendes m. trapezius, mm. sternocleidomastoideus, rectus capitis posterior minor et major, splenius capitis, obliqus capitis superior et inferior; mm. rectus femoralis, rectus abdominis, obliquus abdominis externus et internus, erector trunci);

§ стабилизаторов лопатки (mm. trapezius, rhomboideus major, levator scapule, serratus anterior);

§ стабилизаторов таза (mm. rectus abdominis, quadratus lumborum, iliopsoas, gluteus maximus, medius et minimus, рiriformis, m. biceps femoris, adductor longus);

§ мышц сводов стопы (mm. flexor digitorum brevis et longi, m. abductor hallucis).

Корригирующие упражнения при дефектах осанки носили симметричный характер.

При явлениях гипермобильности стабилизация ПДС осуществлялась посредством назначения изометрических упражнений для постуральных мышц, участвующих в формировании мышечных "корсета" и "воротника".

Выполнение динамических и изометрических упражнений на тренажерах сочеталось с дыхательными упражнениями (на укрепление mm. intercostales externi et interni и вспомогательной дыхательной мускулатуры) и самовытяжением на наклонной плоскости, петлевом комплексе и/или фитболах.

При сколиозах наряду с аналогичными задачами проводились:

§ активная коррекция тонусо-силового баланса билатеральных мышц (mm. scalenus anterior, longus colli et capitis, rectus capitis, sternocleidomastoideus, trapezius, quadratus lumborum, iliopsoas, tensor fasciae latae и др.)

§ деторсионные упражнения из положения противоротации;

§ укрепление и коррекция тонусо-силового баланса глубокой паравертебральной мускулатуры.

Большое значение придавалось формированию у подростков заинтересованного и осознанного участия в активной коррекции осанки - позитивной мотивации, влияющей на нейромышечные программы осанки и движения как на фактор психической афферентации. С этой целью в доступной и наглядной форме с ними проводились совместные разборы результатов инструментальной диагностики с акцентом на основные задачи и методы коррекции. В такой же форме осуществлялись повторные (через 2-3 недели) консультации для текущего контроля и коррекции плана занятий.

Индивидуальные программы коррекции выполнялись с соблюдением общих рекомендаций для занятий лечебной физкультурой с детьми и подростками (Иванов С. М., 1970; Фонарев М.И., 1983; Ловейко И.Д., 1988, Хрущев С.В., 1994).

Рекомендации по проведению занятий на тренажерах

К занятиям в тренажерном зале допускались подростки, не имевшие противопоказаний.

Противопоказания: врожденные и приобретенные пороки сердца в стадии декомпенсации; хронические заболевания внутренних органов в стадии обострения; нервно-психические заболевания, сопровождающиеся судорожными состояниями; значительное отставание умственного развития (выраженные формы дебильности, имбецильность); болевой синдром, вызванный развитием корешкового синдрома или сопутствующим ювенильным остеохондрозом; острые простудные и инфекционные заболевания; повышенная температура тела (свыше 37,2°С), а также причины, непосредственно связанные с условиями занятий в тренажерном зале: появление и сохранение болевого синдрома на протяжении двух и более дней после посещения тренажерного зала; отсутствие клинико-инструментального обследования при наличии неврологической симптоматики; занятия без консультации и без сопровождения специалиста.

Врачебно-педагогический контроль при выполнении физической нагрузки осуществлялся по изменению пульсовой реакции на высоте нагрузки и в конце занятий в сравнении с исходным значением пульса. Визуальные наблюдения во время тренировок оценивались согласно классификации внешних признаков утомления, разработанной профессором С.В. Хрущевым (1994).

Важным условием коррекции осанки считалась профилактика развития боли и сильного утомления во время выполнения тренировок, так как данные факторы вследствие дополнительного афферентного потока, влияющего на программирование, могли усугубить дисбаланс мышц.

В нашей работе мы руководствовались следующими критериями расчета допустимых нагрузок.

Величина отягощений. Рекомендуемая начальная величина отягощений для подростков с нарушениями осанки - 50-60% от максимально возможного веса из положения лежа (Villiger В., Spring H., 1991).

Субъективным критерием оценки оптимальности нагрузки считалась способность к многократному безболезненному повторению упражнения с ощутимым для подростка усилием.

Примечание: при исходно низком уровне физической подготовленности увеличение интенсивности нагрузок проводилось за счет постепенного увеличения повторений каждого упражнения без отягощений (занятия на петлевом комплексе).

Кратность повторений. Адекватная силовая нагрузка должна вызывать утомление после 10-12 повторений.

Темп выполнения упражнений - средний или медленный.

Количество серий (две и более) тесно связано с количеством включаемых упражнений в серию, темпом их выполнения и общей продолжительностью одного занятия. Паузы между каждой серией (2-3 минуты) заполнялись дыхательными упражнениями, приемами самовытяжения и аутомобилизации.

Продолжительность занятий. Для начинающих оптимально проведение ежедневных занятий по 30 минут, для подготовленных - 45-60 минут три раза в неделю. Общая продолжительность курса определялась индивидуально, но не менее двух месяцев - для получения явного и стойкого клинического эффекта.

Каждое занятие на тренажерах состояло из трех частей: подготовительной, основной и заключительной.

Подготовительная часть занятия (10-12 минут) - выполнение аэробных нагрузок с использованием различных видов тренажеров (петлевой и блочный тренажеры - для выполнения циклических нагрузок в максимально облегченных условиях, в том числе в положении лежа).

Основная часть (20-45 минут) - занятия на силовых тренажерах в положении лежа, сидя или стоя, с упором на наклонную плоскость. Вначале выполнялись симметричные упражнения на мелкие, далее - на средние и крупные мышечные группы. В основную часть входили общеразвивающие и корригирующие упражнения, а также изометрические упражнения на функциональных кушетках. В каждую серию включалось до 10-15 упражнений.

Заключительная часть (5-7 минут) - занятия на гимнастической стенке или наклонной плоскости для выполнения приемов самовытяжения.

Первые тренировки проводились только индивидуально, в сопровождении специалиста. После освоения методики занятий, правил и приемов эксплуатации тренажерного оборудования подростки допускались к самостоятельным тренировкам.

Оценка эффективности корригирующих мероприятий

Оценка эффективности корригирующих мероприятий осуществлялась по результатам двух и более месяцев занятий. С этой целью проводились повторные клинико-инструментальные исследования и сравнительный анализ полученных показателей с исходными, в том числе в сопоставлении с данными в контрольной (К) и основной (О) подгруппах.

Ортостатическая коррекция анатомического укорочения нижней конечности, выявляемых у подростков, как показал стабилометрический контроль, повышала стабильность вертикальной стойки. Эти наблюдения свидетельствовали о необходимости выявления и устранения укорочения конечности как фактора, влияющего на нарушение статики. При функциональном укорочении коррекция длины конечности проводилась на основе восстановления тонусо-силового баланса мышц таза и нижних конечностей.

Оценка физиологических изгибов позвоночника осуществлялась в сравнении с нормативными данными. Границы нормы физиологических изгибов (в градусах) для каждого подростка определялась в соответствии с данными о его возрасте, поле, весе и росте, вносимыми в компьютерную программу.

По окончании курса во всех группах произошло увеличение удельного веса нормативных значений грудного кифоза и поясничного лордоза (рис.3). Наиболее высокий удельный вес восстановления отмечался в основной группе с дефектами осанки, в том числе грудного кифоза - с 8,3 до 40,1% и поясничного лордоза с 24,0 до 52,6% (в сравнении с контрольной группой - с 12,5 до 25,0 и 25,0 до 41,7 % соответственно). Аналогичная динамика отмечалась в группе со сколиозами, однако, в сравнении с 1-й группой, она оказалась ниже как в основной, так и в контрольной подгруппе. В основной группе со сколиозами удельный вес нормативных значений грудного кифоза под влиянием коррекции увеличился с 8 до 28%, поясничного лордоза - с 21,3 до 46,7% (в сравнении с контрольной группой с 9,5 до 19% и с 19,1 до 33,3% соответственно).

При сравнении соотношения удельного веса увеличения или уплощения сагиттальных изгибов с нормой в каждой из групп до и после курса коррекции было установлено, что восстановление физиологических изгибов произошло в основном за счет более заметного сокращения случаев их уплощения. Исключение составили подростки с уплощением поясничного лордоза из группы сколиоза, у которых эта деформация носила более стойкий характер.

По данным ультразвукового сканирования было установлено достоверное (р < 0,05) снижение уровня фронтальных асимметрий. В группах наблюдений уменьшилась асимметричность гребней таза: в 1-й с 8,1 ± 2,6 мм до 3,5 ± 1,4 мм в основной (до 4,2 ± 1,6 мм в контрольной), во 2-й с 17,3 ± 3,4 мм до 4,6 ± 1,7 мм в основной (до 4,9 ± 1,3 мм в контрольной); надплечий: в 1-й с 11,7 ± 2,4 мм до 4,4 ± 1,6 мм в основной (до 6,3 ± 1,8 мм в контрольной), во 2-й с 12,1 ± 2,7 мм до 6,1 ± 1,3 мм в основной и до 8,9 ± 2,2 мм в контрольной.

Уровень снижения фронтальных асимметрий, выявленных в результате ультразвукового сканирования, был заметнее в группе с дефектами осанки, причем больше в основной, чем в контрольной подгруппе (рис.4). Обращает на себя внимание более заметное выравнивание высоты стояния гребней таза, которое было характерно для всех групп. Остаточная асимметрия надплечий была выше и более характерна для контрольных подгрупп.

Объективным критерием оценки статики считали результаты контрольного постурологического тестирования, характеризующие устойчивость вертикальной стойки. С этой целью сопоставляли результаты стабилометрических исследований в группах наблюдения с аналогичными исследованиями здоровых сверстников (табл.6).

Таблица 6. Динамика стабилометрических параметров (тест "Balance")

№ гр.	Этап и количество наблюдений (n)	Параметры стабилограммы
		SPL* за 30с (см) M ± m	SDх** (см) M ± m	SDy** (см) M ± m	АоЕ* (смІ) M ± m	аоЕ** (градус) M ± m
1	до курса (n = 216)	44,1 ± 6,1	0,48 ± 0,11	0,26 ± 0,1	4,4 ±1,6	18,4 ± 4,1
	после О (n = 192)	32,8 ± 2,3	0,37 ± 0,07	0,19 ± 0,05	1,9 ± 0,3	12,3± 2,1
	после К (n = 24)	38,6 ± 4,8	0,38 ± 0,06	0,21 ± 0,07	2,9 ± 1,3	13,1 ± 2,2
2	до курса (n = 96)	48,2 ± 6,9	0,32± 0,09	0,36 ± 0,12	3,5 ±1,5	23,0 ± 6,7
	после О (n = 75)	39,7 ± 3,8	0,31 ± 0,08	0,24 ± 0,08	3,2 ± 1,5	16,0 ± 5,8
	после К (n = 21)	42,4 ± 5,7	0,32 ± 0,10	0,27± 0,08	3,4± 1,6	22,1±5,7
	Норма*** (n =22)	30,2 ± 5,1	0,28 ± 0,05	0,14 ± 0,05	2,1 ± 0,36	0 ± 10

Примечания:

*Р < 0,01 и **Р >0,05; *** у здоровых сверстников (n =22);

SPL и АоЕ - длина и площадь статокинезиограммы за 30 минут;

SDх, SDy - девиации ОЦД в сагиттальной и фронтальной плоскостях;

аоЕ - угол отклонения результирующего вектора колебаний от сагиттальной плоскости.

В группе с дефектами осанки достоверно (Р < 0,01) выявлялась положительная динамика: уменьшение длины и площади статокинезиограммы, в группе со сколиозами - смещение девиаций ОЦД преимущественно в сагиттальную плоскость (SDх > SDy), причем более заметные изменения произошли в основных группах.

Как видно на рис.5, во всех группах в результате комплексной коррекции осанки наблюдалась тенденция к стабилизации вертикальной стойки.

Инструментальный контроль эффективности проприорецептивной стимуляции на "Постуромеде" позволил выявить значительное улучшение осанки и увеличение стабильности вертикальной стойки у подростков уже через 2-3 недели, тогда как пациентам, не выполнявшим проприоцептивных тренировок, для аналогичных изменений потребовалось два и более месяцев.

Кроме того, 26 (8,3%) подросткам с гипермобильностью позвоночно-двигательных сегментов после курса коррекции проводились повторные исследования подвижности позвоночника, из них у 14 (4,5 %) через 1,5-3 года после лечения. Во всех случаях прохождения полного курса комплексного восстановительного лечения отмечалась положительная динамика: безболезненность при движениях и стабилизация ПДС по результатам инструментальных исследований (рис.6).

По данным электронной динамометрии под влиянием курса занятий на медицинских тренажерах у подростков с нестабильностью ПДС было зарегистрировано увеличение силы разгибателей шеи с 93,97 ± 15,23 N до 167,57 ± 29,83 N (р < 0,05), разгибателей туловища - с 120,14 ± 21,87 N до 238,29 ± 18,54 N (р < 0,05).

Лазерная допплеровская флоуметрия, позволила зафиксировать активизацию микроциркуляции в паравертебральных мышцах под влиянием специальных упражнений на медицинских тренажерах более чем на 19 % от исходного уровня.

Анализ результатов комплексной коррекции функциональных нарушений в группах подростков с нарушениями осанки наглядно продемонстрировал необходимость дифференцированного подхода при определении задач и методов коррекции для каждого пациента. Накопленные в процессе работы наблюдения и результаты обработки протоколов инструментальных исследований позволили сделать следующие выводы.

Выводы

1. Подростковый возраст характеризуется функциональной слабостью мышечной системы и "незрелостью" нейромышечной регуляции. Снижение двигательной активности подростков усугубляет влияние этих факторов на процесс естественной проприоцептивной коррекции осанки и движений, что приводит к неоптимальному постуральному программированию. В результате комплексного клинико-инструментального...