Профилактика ошибок и осложнений при стоматологической ортопедической реабилитации больных с соматической патологией несъёмными металлокерамическими протезами

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Профилактика ошибок и осложнений при стоматологической ортопедической реабилитации больных с соматической патологией несъёмными металлокерамическими протезами

14.00.21 - Стоматология

На правах рукописи

Стафеев Андрей Анатольевич

Омск - 2007



Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Семенюк Владимир Михайлович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, академик РАМН Леонтьев Валерий Константинович;

доктор медицинских наук, профессор Ряховский Александр Николаевич;

доктор медицинских наук, профессор Карсанов Валерий Туркиевич.

Ведущая организация: Санкт Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова (г. Санкт Петербург).

Защита диссертации состоится «____»_____________2007г. в часов, на заседании диссертационного совета Д.208.065.02 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина 12; тел. (318-2) 231330

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «____»___________2007г.

Учёный секретарь диссертационного совета Недосеко В.Б.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди глобальных проблем современной стоматологии таких как кариес и его осложнения, пародонтопатии, имеется ряд не менее сложных и актуальных проблем, разрешение которых определяется во взаимосвязи с организмом. Развитие на рубеже тысячелетий, новой концепции в стоматологии «Здоровые зубы и качество жизни», сформулированное академиком РАМН Леонтьевым В.К. (1999), явилось мощным стимулом к формированию нового взгляда на профилактику стоматологических заболеваний со сложным комплексом сочетания биофизических, биохимических и технологических аспектов. Анализ данных литературы позволяет считать, что успех стоматологической ортопедической реабилитации больных с дефектами зубов и зубных рядов зависит не только от выбора конструкции, применяемых технологий и материалов, но и от общего состояния организма человека (Б.П.Марков, 1998; И.Ю.Лебеденко, 2000, А.В.Возный, 2003).

Совершенные материалы, точные технологии, высокие технические и инструментальные возможности, используемые в клинике ортопедической стоматологии не смогли кардинальным образом изменить качество ортопедического лечения, а наоборот породили огромное количество ошибок и осложнений, влияющих на сокращение сроков пользования металлокерамическими конструкциями и снижение «качества жизни» пациентов (В.Н.Копейкин, 1986; Х.А.Каламкаров, 1996; С.И.Абакаров, 1996; В.К.Леонтьев, 1999). Практически во всех регионах России имеются случаи неудовлетворенности больных результатами лечения и конфликтов, вплоть до судебных разбирательств. При этом судебные иски по поводу качества ортопедического лечения составляют около 75% от общего количества дел по стоматологии и подавляющее их большинство связано с изготовлением несъемных металлокерамических конструкций (М.З.Миргазизов, А.Н.Ряховский, А.В.Цимбалистов, 2002). Основными причинами такого положения дел явились клинические, технические и организационные ошибки, допущенные врачами и зубными техниками, а именно: отсутствие полноценной диагностики и планирования лечения; необоснованное депульпирование зубов; нарушение режима препарирования зубов; неудовлетворительное качество оттисков; отсутствие прецизионности на клинико-лабораторных этапах изготовления металлокерамических конструкций (Г.В.Большаков,1987; В.М.Семенюк с соавт.2000; В.А.Прохоров, 2001; Е.Л. Костикова, 2005).

К сожалению, приходится констатировать факт, что меры профилактики ошибок и осложнений при протезировании металлокерамическими конструкциями остаются недостаточно разработанным разделом ортопедической стоматологии. На сегодняшний день отсутствуют четкие показания и противопоказания к сохранению витальности пульпы зуба, не проводится анализ морфометрических параметров зубодесневой бороздки, особенно у лиц с соматическими заболеваниями, практически отсутствуют анатомо-функционально-топографические обоснования моделировки тела мостовидного протеза, нет доступных методик контроля глубины и объема препарирования зуба под металлокерамическую коронку, а также исчерпывающих данных, характеризующих состав и количественное содержание ингредиентов десневой жидкости в зависимости от различных вариантов препарирования, глубины циркулярного уступа и погружения искусственной коронки в зубодесневую бороздку. Между тем, такие сведения могли бы явиться важными критериями при оценке состояния краевого пародонта до и после протезирования.

Постоянное влияние факторов внутренней и внешней среды на человека, определяет необходимость обобщенного видения и интегрального подхода к диагностике и лечению организма. Необходимо помнить, что ортопедическое лечение является дополнительным фактором риска в развитии основных стоматологических заболеваний. На функциональное состояние полости рта и зубных протезов влияют сопутствующие заболевания внутренних органов и систем, чаще всего эти факторы не учитываются в клинической практике ортопедов-стоматологов (Ю.Г.Галинский, А.В.Цимбалистов, 1998). Известно, что язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезни почек, наследственные нарушения - дисплазия соединительной ткани существенно изменяют стоматологический и пародонтологический статус больных (А.И.Дойников с соавт., 1999; М.А.Звигинцев, 1998; Д.Т.Гасиева, 2000; Т.И.Ибрагимов, 2002). Новые подходы к проведению врачебных и зуботехнических манипуляций, разработка системы оценок и контроля качества позволяют обосновать меры профилактики и ошибок и осложнений при ортопедическом лечении больных с сопутствующей патологией металлокерамическими конструкциями, а это, в свою очередь, позволит расширить «пространство здоровья» и улучшить качество жизни человека.

Цель исследования - повышение эффективности стоматологической ортопедической реабилитации больных металлокерамическими зубными протезами на основе профилактики ошибок и осложнений с учетом влияния соматической патологии на клинико-морфофункциональное состояние зубочелюстной системы.

Задачи исследования:

1. Провести комплексное обследование состояния полости рта, зубных протезов и организма больных, получивших ортопедическое лечение несъемными металлокерамическими зубными протезами в стоматологических учреждениях за 15 лет (1990-2005гг.), а также проанализировать клинико-лабораторные экспертизы и карты обследования органов полости рта и качества оказания стоматологической ортопедической помощи лицам с дефектами зубов и зубных рядов металлокерамическими протезами за указанный период (по материалам г.Омска).

2. Систематизировать ошибки при проведении клинических этапов в определении причинно-следственных связей развития основных осложнений при ортопедической реабилитации металлокерамическими зубными протезами.

3. Оценить морфометрические параметры зубов и зубных рядов у лиц с недифференцированной формой дисплазии соединительной ткани.

4. Изучить особенности формирования зубочелюстной системы в аспекте эволюционно-редукционных изменений у лиц с дисплазией соединительной ткани.

5. Определить в динамике клинико-морфофункциональные изменения зубочелюстной системы при протезировании металлокерамическими конструкциями у лиц с недифференцированной формой дисплазии соединительной ткани.

6. Изучить особенности клинико-морфофункционального состояния полости рта при ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами у лиц с сахарным диабетом.

7. Обосновать и систематизировать факторы определяющие «дизайн» тела мостовидного металлокерамического протеза в определении мер профилактики осложнений после проведенного ортопедического лечения.

8. Определить и разработать объективные оценочные критерии проведения клинических этапов и результатов ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами.

9. На основании оценки клинико-морфологического состояния зубочелюстной системы у лиц с ДСТ и сахарным диабетом, анализа ошибок и осложнений до и после ортопедического лечения с использованием объективных оценочных критериев, выявить особенности проведения клинических этапов изготовления металлокерамических зубных протезов.

Научная новизна. На основании многолетнего клинического опыта работы, комплексного экспертного анализа проведена систематизация ошибок и осложнений при ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами (клинические этапы работы) с учетом состояния организма человека (дисплазия соединительной ткани, сахарный диабет типа I).

Даны клинико-теоретические обоснования механизма развития рецессии десневого края у лиц с дисплазией соединительной ткани, как основного пародонтологического осложнения при несъемном протезировании дефектов коронок зубов и зубных рядов.

На основании клинических и лабораторных исследований доказано, что при соматической патологии и наличии условий для ее развития (ДСТ) ортопедическое лечение может играть роль мощного дополнительного фактора развития патологических изменений в зубочелюстной системе (осложнения), если его не учитывать при лечении.

Дана интерпретация осложнений у лиц с соматической патологией как «прогнозируемые», определяющиеся в основном субъективными факторами, так и «труднопрогнозируемые» - обусловленные объективными факторами и возникающими даже при адекватном проведении всех клинических манипуляций, но без учета соматической патологии. Такая градация осложнений впервые дает нам возможность уточнять гарантийные сроки на определенный вид стоматологических ортопедических услуг - протезирование металлокерамическими конструкциями лиц с соматической патологией.

Проведенные исследования показали, что возможность сокращения числа ошибок и осложнений при таком виде ортопедического лечения может находиться в сфере решения вопроса об улучшении качества жизни пациентов, а не просто в «правильном» лечении зубочелюстной системы. Такой взгляд на профилактику возможных осложнений, будет определяться не только деятельностью и личностью стоматолога-ортопеда, но и отношением государства, общества, врачей общего и стоматологического профиля и самих пациентов.

Показаны особенности морфометрических характеристик зубов, зубных рядов, а также эволюционно-редукционных изменений зубочелюстной системы у лиц с ДСТ в аспекте планирования ортопедической реабилитации (учет морфометрии зубов при препарировании и моделировании искусственных коронок и зубов).

Проведен динамический анализ клинико-морфофункционального состояния зубочелюстной системы при протезировании металлокерамическими конструкциями с различным уровнем расположения циркулярного уступа у лиц с ДСТ и сахарным диабетом типа I.

Систематизированы факторы, влияющие на «дизайн» тела мостовидного протеза в аспекте профилактики ошибок и осложнений при изготовлении мостовидных металлокерамических протезов, посредством учета клинико-морфофункциональных особенностей зубочелюстной системы с дефектами зубных рядов и соматической патологией.

На основании полученных результатов и многолетнего (25 лет) клинического опыта даны рекомендации для практического здравоохранения по особенностям проведения (алгоритм) основных клинических этапов ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами у лиц с ДСТ и сахарным диабетом. Разработаны и внедрены объективные оценочные критерии, используемые на этапах обследования, планирования, лечения и препарирования твердых тканей зубов, которые позволили значительно сократить количество ошибок и осложнений при протезировании металлокерамическими зубными протезами.

Практическая ценность исследования. Результаты полученных исследований показывают неоднозначное влияние ортопедической реабилитации на состояние зубочелюстной системы у лиц с соматической патологией. Развитие осложнений после ортопедического лечения - это сложный многоуровневый процесс, в основе которого находится взаимодействие субъективных (личности врача и пациента) и объективных (эволюционно-наследственное влияние, уровень соматического здоровья, соотношение «пространства здоровья» и «пространства болезни») факторов.

Появление основных осложнений у лиц с ДСТ и сахарным диабетом обусловлено сочетанием измененных факторов защиты (местных и общих) и влиянием ортопедических конструкций (местный, «ятрогенный» фактор) на фоне общего нарушения обменных процессов в организме.

Практическому здравоохранению даны рекомендации по особенностям (алгоритм) клинических подходов при протезировании металлокерамическими протезами у лиц с ДСТ и сахарным диабетом с использованием разработанных оценочных критериев.

Использование высокотехнологичных конструкций зубных протезов при соматической патологии определяет необходимость коррекции гарантированных сроков использования протезов и обязательств врача перед пациентами в зависимости от уровня соматического здоровья (тесный контакт с врачами - интернистами), уровня мотивации пациента, возможности соблюдения в будущем правил диспансерного наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Развитие осложнений при ортопедической реабилитации больных с дефектами зубочелюстной системы металлокерамическими протезами - сложный многоуровневый процесс, в основе которого находятся особенности взаимодействия субъективных (личность врача и пациента) и объективных (уровень соматического здоровья, эволюционно-наследственное влияние) факторов.

2. Динамический анализ клинико-морфофункциональных параметров при протезировании металлокерамическим конструкциями у лиц с ДСТ и сахарным диабетом показал особенности влияния ортопедической конструкции на зубочелюстную систему и выявил наибольшие негативные изменения при субгингивальном расположения края искусственной коронки.

3. Разработаны и обоснованы клинические подходы при протезировании больных с соматической патологией с использованием объективных оценочных критериев, которые позволяют значимо уменьшить количество ошибок и осложнений.

Апробация работы. Материалы исследований доложены на юбилейной научной сессии, посвященной 75-летию Омской медицинской академии, ноябрь, 1995, III съезде стоматологической ассоциации России, Москва, 1996, IV съезде стоматологической ассоциации России, 1998, на VIII Всероссийской научно-практической конференции (Москва, апрель 2002), на IX Всероссийской научно-практической конференции и VII съезде СтАР (Москва, сентябрь 2002), X Международном симпозиумеа «Новые материалы и оборудование, технология их применения в стоматологической практике» (март 2004), XI Международном симпозиуме (март, Омск, 2005), Юбилейной научной сессии, посвященной 85-летию ОмГМА (октябрь, Омск, 2006), VIII Ежегодном научном форуме «Стоматология - 2006», 16 международной выставке (декабрь, 2006), XIII Международном симпозиуме (Омск, май 2007).

Основные положения работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр: ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста ОмГМА (июнь 2007).

Результаты исследования отражены в 26 научных работах, в том числе: 10 - в изданиях, поименованных в перечне ВАК Министерства образования и науки РФ, из них 4 статьи «моно», 3 методических указаний для студентов и врачей, 4 статьи в сборниках материалов Всероссийских научных конференций и съездов, 1 патент на полезную модель.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, восьми глав собственных исследований, обсуждения исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Текстовая часть изложена на 302 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 28 рисунками и 51 таблицей. Библиографический указатель содержит 388 источников, из них 270 отечественных и 118 иностранных.

Работа выполнена в соответствии с основным планом НИР Омской государственной медицинской академии Росздрава, № госрегистрации 01.2.00107673

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

протез зубочелюстной металлокерамический осложнение

Материалы и методы исследования. Для определения характера и частоты ошибок и осложнений нами был проведен анализ медицинских карт стоматологических больных (Ф043/У) за период 1990-2005годы.

С целью определения объективной картины состояния зубочелюстной системы после реабилитации металлокерамическими конструкциями нами были обследованы 960 человек (из них 330 человек предъявляли определенные жалобы), которые обращались за помощью в ортопедическое отделение ГКСП №1, кафедру ортопедической стоматологии ОмГМА, в экспертную комиссию по оценке качества стоматологических услуг из муниципальных городских стоматологических поликлиник и ортопедических кабинетов, частных стоматологических клиник, а также в индивидуальном порядке за консультацией в период с 1990 по 2005 годы.

Из числа лиц, обратившихся на кафедру ортопедической стоматологии ОмГМА с целью протезирования была выделена группа лиц в количестве 60 человек (мужчин и женщин поровну) в возрасте 20-30 лет, без клинических признаков патологии пародонта, без соматической патологии, которым были изготовлены зубные протезы с использованием разработанных нами «оценочных критериев» и методических подходов («группа контроля»). Все пациенты имели «малые» включенные дефекты зубных рядов (Кеннеди IIIкл. 30 случаев, IVкл. - 25 случаев), а также дефекты твердых тканей зубов.

Металлокерамические протезы были изготовлены на зубы (частично с «витальной» пульпой), у которых циркулярный уступ формировался на разном уровне, что позволяет создать определенную «идентичность» в оценке стоматологического статуса после проведенного ортопедического лечения. Первый уровень соответствовал краю свободной десны (количество зубов - 80), второй уровень - середине зубодесневой бороздки, сублингвально (количество зубов - 95). Перед началом препарирования зубов тщательно проводили морфометрическую оценку зубодесневой бороздки (ширина, глубина, конфигурация), оценивали податливость слизистой оболочки, проводили прицельную рентгенографию опорных зубов. В соответствии с полученными данными препарировали циркулярный уступ со скосом 120є-135є с вестибулооральной стороны и прямоугольный с внутренним закруглением с апроксимальных сторон. В работе использовали сплавы КХ Дент, НХ Дент, керамическую массу Duceram Plus.

Были отобраны пациенты с признаками дисплазии соединительной ткани, в количестве 76 человек в возрасте 18-35 лет (мужчин и женщин поровну), обратившиеся для санации полости рта на кафедру терапевтической стоматологии ОмГМА (асс. Григорович Э.Ш.) и находившиеся под наблюдением на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ЦПДО ОмГМА (зав. кафедрой проф. Г.И.Нечаева), а также обратившиеся с целью протезирования или получившие ортопедическое лечение, у которых при осмотре были выявлены фенотипические признаки ДСТ с последующей их верификацией.

После изучения морфо-клинико-функционального состояния зубочелюстной системы были определены лица, нуждавшиеся в ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами, которые составили I (основную группу) в количестве 30 человек, мужчин и женщин поровну в возрасте 20-30 лет с дисплазией соединительной ткани

Во II (основную группу) входили лица с сахарным диабетом I типа (к.м.н. Возный А.В.) и состояли из 60 человек, в возрасте 20-30 лет, мужчин и женщин поровну, которым были изготовлены металлокерамические протезы (одиночные коронки и мостовидные протезы) с различным уровнем препарирования циркулярного уступа (на уровне с «десной» и субгингивально). Всего было изготовлено 85 мостовидных протезов в них 145 металлокерамических коронок и 95 металлокерамических зубов, 86 одиночных металлокерамических коронок. Условия препарирования были идентичны группе сравнения и I основной группе.

Для оценки стоматологического статуса больных с сахарным диабетом нами использовалась карта ВОЗ (1980) с коррекцией согласно с задачами нашего исследования.

Длительность заболевания сахарным диабетом типа I составила от 1 года до 5 лет. Форма сахарного диабета устанавливалась врачами - эндокринологами на основании клинического обследования и данных лабораторных анализов. Каждому пациенту определяли сахар (глюкозу) крови, делали анализ мочи и клинический анализ крови. После уточнения диагноза (тип и компенсация) для изготовления металлокерамических протезов выбрали пациентов с компенсированной формой течения сахарного диабета. После клинического обследования проводились более углубленные динамические исследования состояния полости рта до и после проведенного ортопедического лечения (через 30 дней, 6 месяцев, 3 года) (рис1.)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.1. Дизайн исследования



Изучено и проанализировано 1200 медицинских карт стоматологических больных (Ф 043/У) в которых отмечали: полноту и точность записей, объем проведенных обледований, грамотность постановки диагноза, последовательность и обоснованность намеченных санационных мероприятий по подготовке к протезированию, рациональность ортопедической конструкции, соблюдение этапности лечения, сроки использования зубных металлокерамических протезов и преждевременного снятия конструкции.

Биометрические исследования зубов, зубных рядов у лиц с дисплазией соединительной ткани. Морфометрические измерения зубов проведены на диагностических моделях, изготовленных из супергипса по классической методике. Измеряли высоту коронковой части зуба (Н cor), мезиодистальный размер коронки (MD cor), вестибулолингвальный размер коронки (VL cor), модуль коронки m cor = (MD cor + VL cor)/2 по методикам Martin (1958), Зубова А.А. (1968) посредством штангенциркуля с нониусом 0,1 мм.

Для определения соотношения зубов внутри морфофункциональных групп мы использовали ряд интердентальных индексов (межрезцовый, индекс премоляров, средний модуль группы моляров).

Исследование зубных рядов включали в себя определение: длины переднего отрезка верхней и нижней зубных дуг методом Korkhaus; ширины зубной дуги в области первых моляров и премоляров верхних и нижней челюстей (Pont); премолярного и молярного индексов.

С целью выявления выраженности редукционных изменений определяли: длину, ширину и высоту твердого неба, на разных уровнях; длину и ширину апикального базиса верхних и нижней челюстей (М.Ильина-Маркосян, 1974), измерения проводили как в полости рта, так и на диагностических моделях. В полости рта обследования проводили посредством предложенного нами инструмента для измерения высоты и ширины неба (удостоверение на рац. предложение №1385).

Более детально были изучены первый верхний моляр, как ключевой зуб, где морфологические признаки имеют наиболее полное выражение, а также центральный и боковой резцы. У первого моляра определяли степень редукции гипоконуса, метаконуса, выраженность бугорка Карабелли, сумму борозд на жевательной поверхности, варианты впадения борозд второго порядка, расстояние от места их впадения в борозды первого порядка до центральной ямки, длину центральной борозды. У резцов степень развития лингвальных бугорков и форму лингвальных поверхностей.

Все измерения проводились с помощью стереоскопического микроскопа МБС-9 (восьмикратное увеличение окуляра, цена деления шкалы 0,1мм).

Оценка стоматологического статуса. Все данные заносились в «карту обследования стоматологического статуса больного» ВОЗ (Женева,1980), видоизмененную и адаптированную к цели и задачам нашего исследования.

При исследовании коронковой части зубов, ограничивающих дефект зубного ряда уточняли: форму коронки - анатомофизиологическая или «бочкообразная»; высоту коронки; глубину естественных ямок и фиссур; соотношение с зубами антагонистами.

Особое внимание у лиц с дисплазией соединительной ткани уделяли: аномалиям числа зубов, положению отдельных зубов, скученности, аномалиям прикуса, уровню рецессии десны, ее величине, локализации, наличию гипоплазии эмали зубов, а также состоянию преддверия полости рта, наличию и выраженности тяжей, уздечек, губ и языка (мукогингивальные аномалии).

С этой целью, измерительными линейками определяли глубину преддверия в области передних зубов, угол подвижности уздечки верхней губы и ее ширину в месте прикрепления посредством предложенного нами прибора и метода.

Уровень гигиены полости рта учитывали посредством гигиенического индекса зубной бляшки (PJ) Silness & Loe (количество мягкого зубного налета). Состояние тканей пародонта оценивали с помощью индекса РМА в модификации Парма (1960), и пародонтального индекса PI (Рассел, 1976).

У лиц с сахарным диабетом при сборе анамнеза, особо акцентировали внимание на время начала болезни, поставленный диагноз, выполнение всех назначений врача-эндокринолога, контроля за содержанием глюкозы в крови, наличие глюкозурии.

Всем исследуемым обязательно проводилось: изготовление диагностических моделей, проведение диагностики окклюзии (окклюзиограмма, изучение моделей в артикуляторе «Protar - 1,2»). При протезировании интактных зубов проводилось изучение R-грамм, с целью определения зон безопасности при препарировании. Всем пациентам до лечения, в процессе и после проводилась цифровая фотосъемка посредством камеры «Canon» Rebel XT с макрообъективом Compact macro EF-50.

Ренгенологический и ренгенофотометрический методы. Ренгенограммы получали при помощи аппарата «минидент 55», на пленке «Retina». Полученные рентгенограммы изучали визуально на микроскопе МБС - 2 при малом увеличении и на оптическом негатоскопе “VELOPEX”.

Всем обследованным проводилась оценка ортопантомограмм челюстей и денситометрических данных. Оптическая плотность ткани измерялась методом денситометрии на модифицированном микрофотометре МФ-4 (Коршунов А.П.,1991).

Исследования проводились в области всех функционально ориентированных групп зубов на верхних и нижней челюстях.

Метод выявления оптимального взаимоотношения тела металлокерамического протеза с тканями протезного ложа. С целью выявления оптимального взаимоотношения тела металлокерамического мостовидного протеза, нами были изучены диагностические модели. На исследуемых моделях делали распилы на расстоянии 5мм опорных зубов и по середине дефекта параллельно межальвеолярной линии. Модели исследовались на параллелометре (Яковлев К.К.) с использованием угломерного устройства (Яковлев К.К., Семенюк В.М., Ефименко А.В.), посредством которого определялись углы между вестибулярным и оральным скатами альвеолярного отростка АО.

Податливость слизистой оболочки измеряли в миллиметрах посредством прибора для определения податливости слизистой оболочки (Л.Л.Соловейчик, С.А. Гущина,1969).

Метод оценки тактильной и болевой чувствительности слизистой оболочки десны. Пороги тактильной чувствительности десневых сосочков исследуемых лиц определяли с помощью универсального эстезиометра (патент на изобретение № 2179002 от 25.08.1997г. Авторы: П.А.Онгоев, В.М.Семенюк, А.П.Онгоев, И.В.Струев, А.А.Кулаков), позволяющего одним замером определить как болевую, так и тактильную чувствительность с высокой точностью и сокращением времени измерения. Замеры проводились в срединной части десневых сосочков в области зубов, ограничивающих дефекты. За один раз проводилось 10-12 измерений.

Определение количества десневой жидкости. Десневую жидкость получили по методу (Brill, Krauss, 1958) при помощи стандартных полосок фильтрованной бумаги размером 4х15мм, один конец которых был заострен. Полоски вводили в десневую щель заостренным концом и продвигали на 1мм к ее дну. Десневую жидкость собирали 5 мин.

До и после взятия десневой жидкости полоску взвешивали на электронных демферных весах. Количество десневой жидкости определялось по разнице массы образца до и после высушивания в термостате при температуре 85єС до постоянной массы. Исследования проводили до ортопедического лечения и после ортопедического лечения, спустя 30 дней, и через 6 месяцев и 3 года.

Ультразвуковая допплерография. Изучение состояния кровотока проводили на уровне приводящих артерий, перед разделением изучаемого сосуда на артериолы и капиллярную сеть в тканях пародонта, посредством дуплексного УЗ-исследования, на аппарате «Aloca» (Япония). Нами определялась скорость кровотока в систоле и диастоле, а также резистентность сосудистой стенки.

Метод определении объема препарируемых тканей зуба. Материалом для исследования явились зубы in vitro, удаленные у лиц молодого возраста (20-30 лет) без признаков патологической стираемости, всего 30 зубов (резцы, клык, премоляры, моляры). Зубы очищались, обрабатывались в растворе перекиси водорода, а затем загипсовывались в специальные формованные блоки. При загипсовке оставляли свободной эмалево-цементную границу, далее проводили препарирование зуба.

Для определения объема сошлифованных тканей зуба использовали предложенный нами специальный индекс.

Нкульти кор. х mкульти зуба. х mкульти шейки

J vпрепар. зуба =------------------------------------------------ х 100

Нкор. х mкор. х mшейки зуба

Определение морфометрических показателей зубодесневой бороздки. Изучение морфометрических показателей зубодесневой бороздки проводили с использованием клинических и лабораторных исследований, а также с помощью разработанного нами метода (удостоверение на рац. предложение «Метод определения топографии зубодесневого соединения» №2396).

Определение морфометрических параметров включало измерение ширины зубодесневой бороздки на разных уровнях ее глубины. Измерения проводили in vitro - на двухслойных силиконовых слепках посредством штангенциркуля и микрометра. Для более точного измерения ширины зубодесневой бороздки мы использовали стереомикроскоп МБС-9.

Лабораторное исследование смешанной слюны. Методы лабораторного исследования включили определение скорости секреции ротовой жидкости (мл/м), ее вязкости (Спз), водородного показателя, содержание общего Са. Скорость слюноотделения определяли путем деления количества слюны (в мл) на время сбора слюны (в мин) и выражали в мл/мин.

Вязкость слюны измеряли с помощью капиллярного вискозиметра Гесса (ВК-4) по методу И.Ф.Ромачевой с соавт. (1987).

Показатель рН слюны определяли с помощью потенциометрического метода в кювете. Применяли прибор милливольтметр рН - 121, измерительный электрод ЭСЛ-49-07 и вспомогательный - хлорсеребряный ЭВЛ-1М1. Измерения проводились в кюветах модифицированных В.Г.Сунцовым и В.К.Леонтьевым.

Содержание Са в слюне определялась по методу Каркашева и Вичева (1968) в модификации (В.К.Леонтьев, В.Б.Смирнова, 1971).

Биохимическая диагностика ДСТ. В биохимической диагностике ДСТ основное место отводится определению количества метаболитов соединительной ткани в биологических жидкостях, в первую очередь - продуктов биодеградации коллагена. Наибольшей информативностью обладают показатели количества свободного и пептидносвязанного оксипролина в суточной моче.

Содержание оксипролина в моче и слюне (на голодный желудок и после приема пищи) определяли после соблюдения трехдневной ограничительной диеты методом Ньюмана и Логана в модификации А.А.Зайди, А.И.Михайлова, О.И.Путенко (1964).

С помощью диагностического алгоритма разработанного на основе длительного наблюдения за больными на кафедре внутренних болезней и семейной медицины Центра последипломного обучения ОмГМА, проводили оценку выраженности дисплазии соединительной ткани, при этом складывали диагностические коэффициенты выявленных у больного признаков ДСТ. Достижение диагностического порога «+19» свидетельствует о наличии у обследованного маловыраженной ДСТ. При достижении суммы «+23» - выраженной дисплазии соединительной ткани.

Лабораторные исследования. Состояние местной неспецифической защиты в полости рта изучали путем оценки функций фагоцитов (исследования проводились на базе ОКБ, зав. лабораторией Иванова С.Ф.). Нами осуществлялась оценка периферических и локальных показателей фагоцитарной, метаболической и бактерицидной активности лейкоцитов в образцах крови из пальца и десны.

При оценке фагоцитарной активности лейкоцитов (поглотительной и переваривающей) в качестве объекта фагоцитоза использовались частицы латекса, диаметром 1,6 нм. При микроскопии под иммерсией вычисляли фагоцитарный индекс Гамбургера (ФИ) - процент фагоцитов, имеющих поглощенные частицы, от общего числа лейкоцитов.

Метаболическую и бактерицидную активность лейкоцитов оценивали с помощью цитохимического теста восстановления нитросинего тетразолия фагоцитами человека и превращения его в формазан (НСТ-тест).

Социологические методы исследования. Использовали разработанную анкету по следующему ряду вопросов: социально-демографическая характеристика респондентов; отношение пациентов к стоматологической ортопедической помощи; оценка респондентом состояния полости рта и соматического здоровья; предложения по улучшению качества оказания ортопедической помощи населению.

Для определения уровня теоретических знаний врачей стоматологов-ортопедов, мы проводили анкетирование, включающее в себя вопросы, связанные с проведением основных клинических этапов, при изготовлении металлокерамических зубных протезов и интерактивный опрос врачей, касающийся ортопедического лечения больных с соматической патологией.

Оценка качества изготовления металлокерамического зубного протеза. Для определения качества изготовления эстетической ортопедической конструкции использован предложенный нами метод определения коэффициента ошибок и осложнений (КОО) (рац предложение №2635).

В основе метода лежит определение коэффициента ошибок и осложнений (КОО) по основным объективным клиническим признакам. В случае качественного изготовления протеза КОО=0. При наличии погрешности в изготовлении протезов и развитии осложнений определяется процент этих изменений, а обозначение буквенного кода указывает врачу на конкретные ошибки или осложнения.

Методы статистической обработки результатов исследования. Для обработки результатов исследования применялся комплекс методов математической статистики (дескриптивной и аналитической), включавшей построение таблиц, графиков, вычисление средних и относительных величин с использованием критерия Колмогорова-Смирнова, критерия Стьюдента с поправкой Бонферони и информационная статистика Кульбака (2I-статистика), анализ которой рассматривается как непараметрический дисперсионный анализ. Вычисление информационной статистики Кульбака осуществлялась по формуле:

2I=(??2nij1nnij+2n1nn)-(?2ni1nni+?2nj1nnj)

Полученное фактическое значение сравнивали со стандартной таблицей х2 (хи-квадрат).

Статистическая обработка материала, построение графиков и таблиц производились на персональном компьютере Intel Pentium IV.

Таблица 1

Количественная характеристика материалов и методов исследования

№	Методы исследования	Источник информации (материал)	Количественная оценка
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.	Анализ медицинских карт Оценка стоматологического статуса Анализ анкет опроса населения Анализ анкет и интерактивного опроса стоматологов-ортопедов Оценка пародонтологического статуса Морфометрический Кефалометрический Оценка параметра зубодесневой бороздки Ренгенофотометрический Тактильная и болевая чувствительность десневых сосочков Определение функции слюнных желез -скорость секреции -вязкость смешанной слюны -рН слюны -содержание кальция Количественная оценка десневой жидкости УЗИ дуплексное Определение объема препарируемых тканей зуба Биохимический (определение оксипролина) Лабораторный Оценка качества металлокерамических протезов	Медицинская карта стоматологического больного Пациенты Анкеты -анкеты -данные опроса Пациенты -пациенты с ДСТ и здоровые -диагностические модели -пациенты с ДСТ и здоровые Пациенты Пациенты Пациенты Смешанная слюна у исследуемых пациентов Десневая жидкость у исследуемых пациентов Пациенты с ДСТ и здоровые -зубы in vitro -диагностические модели Моча, смешанная слюна Кровь Пациенты, зубные протезы	1200 960 214 70 82 2224 11850 650 2150 2250 2150 380 360 390 360 1800 280 380 720 150 244 150

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Проведенный нами анализ записей в медицинской карте стоматологических больных выявил: кратность записей - 356 человек (29,7%), недостаточность данных при сборе анамнеза выявление общесоматического и аллергологического статуса - 525 пациентов (43,6%), в 72% случаев неграмотно поставленный диагноз, неполный диагноз - 55%, использование необщепринятых классификаций дефектов зубов и зубных рядов, и их осложнений (18%) случаев; абсолютно неправильный диагноз 5% наблюдений, сочетанные погрешности в 30% случаев.

В связи с этим нами отмечалась недостаточность обоснования или полное отсутствие необходимых подготовительных (терапевтических, хирургических, ортодонтических, ортопедических) мероприятий перед ортопедической реабилитацией пациентов металлокерамическими конструкциями у 350 пациентов (29,2%).

Записи проведенных стоматологических манипуляций перед подготовкой к препарированию (депульпирование, гемисекция, резекция альвеолярных отростков, смещение зубов, удаление корней, изготовление капп и т.д.) констатированы только у 75,3% больных. Нарушение этапности ортопедического лечения зарегистрировано в 29,3% случаев.

Из 960 человек, которым ранее изготовили металлокерамические одиночные коронки и мостовидные протезы, 630 (65,6%) человек были удовлетворены результатами своего лечения, 330 человек выражали недовольство качеством протезирования и предъявляли следующие жалобы: нарушение эстетики - 125 (38,4%); признаки воспаления в области десны 73 (22%); боль в области зубов под металлокерамическими коронками 26 (84%); подвижность зубов 20 (6%); боль в области жевательных мышц и ВНЧС 20 (6%); частая расцементировка протезов 40 (12%); симптомы жжения в полости рта 13 (4%); прочие жалобы 13 (4%).

Предъявляемые пациентами жалобы (субъективные), очень часто не отражают действительное объективное состояние зубочелюстной системы после проведенного ортопедического лечения, с точки зрения ее функциональности и эстетических норм.

При этом надо отметить, что не во всех случаях жалобы пациентов могут привести к удалению конструкции из полости рта (ее снятию). Для принятия такого решения необходимо учитывать и соизмерять:

1. возможные последствия (прогноз) в виде развивающихся осложнений;

2. возможность устранения или ослабления (профилактические, клинические мероприятия) развития осложнений

3. состояние организма, состояние зубочелюстной системы от уровня и степени развития соматической патологии, влияющих на развитие осложнений

Такой анализ возможных осложнений позволяет в большей степени определить меру возможной ошибки врача, а также трактовать осложнение как субъективный или объективный фактор (соматическая патология, эволюционные, наследственные изменения, средовое влияние).

Основными осложнениями, возникающими при проведении ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами явились (рис 2): патология краевого пародонта (гингивит?42%, пародонтит?2%, рецессия десны ?10%), функциональная перегрузка в области опорных зубов (14%), дисфункция ВНЧС (1,8%), расцементировка опорных коронок (11%), отлом культи зуба (6,3%), непереносимость к материалам зубных протезов(4%), термический ожог пульпы (4,3%), кариес культи и корня зуба (4,6%).

Рис.2 Осложнения при протезировании металлокерамическими конструкциями

В большей степени пародонтологические осложнения были выявлены у лиц с высоким уровнем содержания глюкозы в крови (гингивит до 45%, пародонтит - 7%).

У этих лиц также отмечается ухудшение гигиенического состояния полости рта (гигиенический индекс Silness&Loe =2,08±0,11; индекс РМА - 22,25±2,1, индекс PI (Рассел)- 1,72±0,1).

Развитие пародонтальных осложнений при протезировании в большей степени определяется как местный ятрогенный фактор (по мнению проф. Шумского А.В., 2007г), в виде травмы (до 75%). Эта травма по нашим данным была обусловлена: нарушением прецизиозности литого каркаса к уступу (57%), отсутствием циркулярного уступа (21%), глубоким его расположением (82%), нарушением в проведении клинических этапов (42%).

Развитию патологии пародонта в определенной степени будут способствовать: нарушение механизмов защиты пародонта (фактор слюны, десневые факторы, местный иммунитет), нарушения микробиоциноза, микроциркуляции в пародонте, гигиенического фактора, формирования соединительной ткани.

Такое многофакторное воздействие будет определять развитие и степень вариативности пародонтальных осложнений при изготовлении металлокерамических протезов.

Помимо осложнений после протезирования вызванных воспалительным процессом, нами отмечались дистрофические нарушения в области краевого пародонта в виде рецессий десны всего у 35 человек (10,6%). В медицинских картах этот диагноз был отражен только у 6 человек.

При обследовании данных лиц мы определили наличие гипоплазии эмали у 8 человек (22,8%), мукогингивальные аномалии и деформации: мелкое преддверие 7 человек (10%); слизисто-альвеолярные тяжи и аномальные прикрепления уздечек верхней и нижней губ 9 человек (25,7%).

Рецессия десны, аномалии мукогингивальных соединений, гипоплазия эмали, наряду с аномалиями зубных рядов (несоответствия в размерных характеристиках зубов и челюстей) согласно нашим данным и исследованиям других авторов (Григорович Э.Ш. 2003, Сулимов А.Ф. 2004) в определенной мере можно отнести к диспластикозависимым признакам у лиц с дисплазией соединительной ткани.

Функциональная перегрузка опорных зубов определенной мере способствовала обострению хронического пародонтита 42 человека (12,7%), особенно у лиц с сахарным диабетом.

Диагностика окклюзионных отношений посредством получения окклюзограмм (220 человек,66%) и анализа функциональной окклюзии в артикуляторе «Протар - I» с применением лицевой дуги (112 человек, 34%) показала: выраженность сагиттальной окклюзионной кривой Шпее (8%); суперконтакты на балансирующей стороне (20%); нарушение клыковой направляющей функции (13%); нарушение окклюзионной плоскости (20%); транверзальное отклонение от центрального положения нижней челюсти (30%).

Расцементировка опорных коронок и отлом «культи» зуба вызваны нарушением препарирования (конусность «культи» свыше 6є, нарушение метрических параметров) и окклюзии, (наличие преждевременных контактов, суперконтактов на балансирующей стороне, чрезмерная выраженность жевательных бугров).

Отлом может быть обусловлен хрупкостью «культи» вследствие депульпирования зубов, лечением резорцин-формалиновым способом; отсутствием армирования (штифты, штифтовые вкладки); полной ее деминерализацией. Факторы, способствующие этому процессу обусловлены как местными причинами (отсутствие уступа, нарушение прецизиозности конструкции), так и общими (высокий уровень гликогена в смешанной слюне и десневой жидкости при сахарном диабете, снижение уровня минерализации эмали зубов у лиц с признаками ДСТ, нарушение гигиены).

При изготовления металлокерамических конструкций на зубы с витальной пульпой частым осложнением является ожог пульпы, возникающий при нарушении режима препарирования, «игнорировании» зон безопасности зуба, незнании морфометрических параметров зуба, неадекватной оценке его положения в области дефекта (наклон, поворот), наличии вертикальной деформации, расширении циркулярного уступа до1мм и более.

Наши исследования показали: нарушение зон безопасности (близость пульповой камеры от стенки «культи» зуба, менее 1,0мм) - 82% случаев, в 18% случаев нарушение режима препарирования. Практически все стоматологические заболевания, сочетающиеся с дистопией зубов, дефектами и деформациями зубных рядов вызывают изменение лицевых признаков, с отклонением от эстетических норм.

Частота встречаемости эстетических осложнений в виде: дисколорита, нарушений пропорциональности и анатомической формы коронок, целостности облицовочного материала, несоответствия края коронки со свободной десной составила 38% от числа исследуемых лиц. Практически во всех случаях отмечаем отсутствие тактики ведения больных, направленной на решение проблем эстетики.

Для определения оценки качества изготовления эстетической ортопедической несъемной конструкции мы применяли предложенный нами метод определения коэффициента эстетической ценности протеза (рац. предложение №2635).

Анализ времени пользования металлокерамическими протезами показал, что до определенного гарантийного срока (в большинстве лечебных учреждений - 1 год) пользовались (до момента предъявления жалоб) - 45 человек (13,6%); от 1 года до 2 лет - 73 человека (22%); до 3 лет - 85 человек (25,7%); свыше 3 лет - 127 человек (38,5%).

Проведенный анализ не может в полной мере дать однозначные ответы на оценку возникновения тех или иных осложнений, как и прогнозов, связанных с их развитием. Все эти вопросы отражаются в глубокой взаимосвязи медицинских, социальных и этических проблем, которые являются определяющими в формировании качества жизни людей, получающих ортопедическую стоматологическую помощь.

Определенным образом позитивный сдвиг в решении этих вопросов могут дать социологические исследования. Нами было выполнено социологическое исследование с участием двух репрезентативных выработок: специалистов (70 врачей-стоматологов-ортопедов) и пациентов (214 человек), получивших ортопедическую помощь в муниципальных и частных стоматологических учреждениях г.Омска.

Полученные ответы показывают низкий уровень осведомленности о собственном соматическом здоровье пациентов. В совокупности с отсутствием данной информации у стоматолога или его недостаточной компетентности в этих вопросах создается ситуация, негативно влияющая на состояние зубочелюстной системы при ортопедической реабилитации пациентов. Среди причин (с позиции пациентов), по которым пациент оказался недовольным зубным протезированием, выявили две основные: первое - использование несовершенных материалов и технологий; вторая - недостаточная подготовка специалистов для работы с современными технологиями протезирования.

Предложения по улучшению качества оказания ортопедической помощи, в большинстве, сводились к снижению финансовой стоимости работы, повышению профессионализма врачей и персонала клиник, использованию современных стоматологических технологий и материалов.

Особенный интерес вызывает тот факт, что 72,2% респондентов отметили деонтологические недостатки, в первую очередь со стороны врача.

Анкетирование стоматологов-ортопедов показало, что они, с одной стороны учитывают классические требования при проведении клинических этапов, а, с другой стороны, прослеживается прагматизм в их суждениях и действиях (особенно по отношению к ретракции десны, вопросам препарирования). Интерактивный опрос также показал недостаточность знаний о влиянии соматической патологии на стоматологическое здоровье в сете ортопедического лечения, стереотипность подходов в проведении важнейших клинических этапов. Большая часть населения не готова изменить свое отношение к состоянию органов и тканей полости рта, не придавая особого внимания, и не понимая значимости этого, как важного фактора, определяющего качество жизни. Низкий уровень осведомленности самих пациентов, также может определить увеличение негативных последствий при ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами в виде: нарушения адаптации к протезам, развитию различных осложнений, снижению уровня качества жизни. Клинико-морфофункциональное состояние зубочелюстной системы у лиц с дисплазией соединительной ткани при ортопедической реабилитации металлокерамическими зубными протезами. Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) лежит в основе многих структурных и формообразующих изменений органов и систем, которая определяет диспластикозависимые нарушения функций. Многообразие проявлений и значимость ДСТ в развитии патологии объясняется ролью, выполняемой соединительной тканью в организме (Лебеденко Т.Н., 1999).

Проведенный анализ морфометрических данных (Рис. 3,4) позволяет утверждать, что лица с ДСТ имеют значимо большую H cor (высота), большие размерные параметры (VL и MD), большую массу коронки зуба (р<0,001). При этом разница в абсолютных величинах мезиодистального диаметра может доходить до 1,7мм.

Рис.3. Величина мезиодистального диаметра у «вариабельных» зубов (мм)



Рис.4. Высота коронки «стабильных» зубов (мм)

У лиц с признакам ДСТ (таблица 2) отмечается значимое увеличение переднего отрезка зубной дуги на верхней и нижней челюстях (сагитальное направление). Так, длина переднего отрезка на верхней челюсти составляет 20,38±0,27мм у лиц ДСТ, и 17,23±0,33мм, в группе сравнения (р<0,001).

Таблица 2. Сравнительная характеристика морфометрических параметров зубных дуг у лиц с недифференцированной формой ДСТ и без нее

Исследуемые параметры	Группа сравнения	Лица с ДСТ	Р
	M±m
Длина переднего отрезка зубной дуги верхних челюстей, мм.	17,23±0,33	20,38±0,27	<0,001
Длина переднего отрезка зубной дуги нижней челюсти, мм	15,45±0,31	16,32±0,26	<0,05
Ширина зубной дуги верхних челюстей на уровне 14/24, мм	36,75±0,51	27,81±0,43	<0,001
Ширина зубной дуги верхних челюстей на уровне 16/26, мм	48,41±0,65	36,71±0,57	<0,001
Ширина зубной дуги нижней челюсти на уровне 44/34, мм	36,63±0,42	29,05±0,37	<0,001
Ширина зубной дуги нижней челюсти на уровне 46/36, мм	49,11±0,56	38,59±0,43	<0,001
Премолярный индекс	68,65±0,72	86,73±0,75	<0,001
Молярный индекс	88,55±0,93	111,97±0,95	<0,001

В транверзальном направлении в области первых премоляров и первых моляров у лиц без соматической патологии (группа сравнения) ширина зубных дуг будет значимо больше, чем у лиц с недифференцированной формой ДСТ (р<0,001).

Для лиц с признаками ДСТ характерно наличие крупных зубов, суженных укороченных челюстей, следовательно, тесно расположенных коронковой и корневой частей зубов. Такое несоответствие размеров зубов и челюстей, возможно, объясняется влиянием средовых факторов, а также редукцией и дифференциацией ЗЧС.

При изучении морфометрических показателей челюстей (длина и ширина апикального базиса челюстей, ширины твердого неба) у лиц с признаками ДСТ все значения значимо меньше, чем у лиц без соматической патологии (р<0,01).

Изучение редукционного комплекса показало значимое увеличение длины центральной бороздки у первого моляра, по сравнению с группой контроля (2,37±0,13мм и 2,07± 0,03мм, р<0,05) и более отдаленное расположение борозд 2 порядка от центральной ямки (fc).

...