Профилактика ошибок и осложнений при стоматологической ортопедической реабилитации больных с соматической патологией несъёмными металлокерамическими протезами

Уменьшение параметров челюстей во всех направлениях определяет общую тенденцию редукции жевательного аппарата, так как челюсть является менее консервативной структурой. Наряду с этим, метрические параметры зубов имеют более высокие значения (длина центральной борозды, мезиодистальный диаметр, модуль коронки зуба), что сочетается с менее выраженными признаками редукции - отсутствием редукции бугров, большей отдаленностью борозд второго порядка от центральной ямки, формjq лингвальной поверхности резцов (балл 0-1), то есть зубы, особенно ключевые, имеют более архаичное строение. Такое несоответствие морфометрических параметров зубов и челюстей с большей степенью вероятности способствует развитию аномалий зубных рядов и челюстей и, тем самым, может служить одним из диспластикозависимых признаков. Результаты наших исследований нашли подтверждение при клинических стоматологических обследованиях. На фоне ДСТ отмечалось наличие внешних проявлений в виде зубочелюстных аномалий: скученность зубов - 63,2%, аномалий положения отдельных зубов - 40,1%, отсутствие закладки вариабельных зубов - 8,5%. Это свидетельствует о том, что редукционный процесс может идти через различные звенья, охватывая разные группы признаков (А.А.Зубов, 1968).

Клинические обследования лиц с признаками ДСТ до проведения ортопедической реабилитации металлокерамическими конструкциями показало, что в 11% случаев отсутствовала закладка вариабельных зубов на верхней челюсти (боковые резцы, вторые моляры, третьи моляры). Мелкое преддверие полости рта, множественные тяжи, короткие уздечки губ, языка были диагностированы у 34,2% лиц с признаками ДСТ. Наряду c этим отмечается значимое уменьшение (р<0,05) глубины преддверия полости рта, угла функциональной подвижности уздечки верхней губы (47,7є); увеличение частоты встречаемости уздечки с утолщенным основанием (15,63±7,8%), у этих лиц в области передней группы зубов. Такое анатомотопографическое строение, с большей степенью вероятности может способствовать ухудшению состояния краевого пародонта, и требует определенного учета при проведении ортопедической эстетической реабилитации пациентов.

Изучение состояния зубодесневой бороздки при ортопедическом лечении несъемными конструкциями имеет важнейшее значение в тактике проведения клинических этапов работы.

Глубина зубодесневой бороздки у лиц без соматической патологии до препарирования в среднем составила у резцов от 0,2 до 1,3мм, у клыков 0,3-1,4мм, премоляров 0,35-0,9мм и у моляров 0,6-1,3мм. Полученные значения примерно соответствуют средним данным различных исследователей, в частности результатам Малого А.Ю. (1989). Препарирование уступа на разных уровнях (на уровне с десной, до середины зубодесневой бороздки) обусловливает изменение глубины бороздки. И чем дольше пациент пользуется фиксированной конструкцией, тем больше выражены эти изменения, и разница величин может доходить до 0,5мм. И это несмотря на то, что все клинические этапы нами строго контролировались: от оценки состояния бороздки, до выбора метода ретракции, контроля препарирования и получения оттиска. Максимальные изменения в изучаемом параметре, наступают после 3 лет пользования протезом, и составляют от 0,6мм от 1,8мм у резцов, 0,7-1,8мм у клыков, 0,8 - 1,3мм у премоляров, и 1,0 - 1,6мм у моляров.

У лиц с недифференцированной формой ДСТ, глубина бороздки до препарирования составляла от 0,1 до 1,1мм у резцов с вестибулооральной и 0,5 - 1,5мм с мезиодистальной сторон, у клыков соответственно 0,22-1,25мм и 0,5-1,3мм; у премоляров 0,3-1,0мм и 0,5-1,1мм; у моляров 0,4-1,2мм и 0,7-1,4мм.

У лиц с ДСТ (воспалительный тип) значительно будет увеличиваться глубина бороздки (до 1,9мм), а при дистрофическом типе, глубина бороздки практически не изменяется, но рецессия десны имеет место, особенно в области у резцов и клыков.

Ширина бороздки в области резцов у лиц без соматической патологии, достигала 0,26-0,34мм, у премоляров и клыков- 0,35-0,43мм. У лиц с признаками ДСТ, этот параметр соответственно был равен 0,18-0,3мм у резцов, 0,28-0,35мм у клыков и премоляров. Исследуя данные измерения на различных уровнях бороздки, мы определили, что при интактном пародонте геометрическая форма ее поперечного сечения представлена только в виде треугольника, с меньшим углом в области дна зубодесневой бороздки.

Увеличение количества десневой жидкости (рис.5) значимо происходит при размещении края коронки субгингивально, особенно у лиц с ДСТ (4,62-0,09х10-4гр.).

Вероятно, это связано с активацией трансэндотелиального транспорта жидкости в направлении просвет капилляра - интерстиций. Однако такие изменения не могут быть длительными, так как происходит истощение компенсаторно-присобительных резервов клеток (Самойлов К.О., 2000). Этим, по-видимому, и объясняется уменьшение в динамике количества ДЖ у лиц с признаками ДСТ после трех лет пользования металлокерамическими протезами, так как симптомы воспаления (кровоточивость, отечность) становятся менее выраженными и активно нарастают дистрофические процессы в десне.

У лиц с признаками ДСТ количество ДЖ с высокой степенью вероятности может быть одним из факторов, определяющим переход воспалительной фазы процесса в дистрофическую.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.5 Динамический анализ количественного содержания десневой жидкости (M±m, х 10-4 грамм) у лиц с недифференцированной формой ДСТ при наличии металлокерамический зубных протезов

У лиц с ДСТ также отмечается увеличение индекса РМА в модификациях Parma, особенно при размещении края коронки субгингивально (19,4±1,2 и 16,6±0,9 в группе сравнения, р<0,05), пародонтального индекса PI (Рассел) до 2,01±0,07.

При этом необходимо отметить, что до протезирования состояние тканей пародонта было относительно благополучным и у лиц с ДСТ и в группе сравнения.

Проведенное иммунологическое исследование показало значимое снижение фагоцитарной и бактерицидной активности нейтрофильных лейкоцитов - ФИ (фагоцитарный индекс) ниже нормы 84,8%; НСТ-тест - 52,5%.

В большей степени это может быть обусловлено недостаточностью функционального состояния иммунной системы при ДСТ, снижающейся способностью адекватно реагировать на внедрение чужеродных белков (Яковлев В.М., Глотов А.В., 1992, Яковлев В.М., Нечаева Г.И., 1994). У лиц с признаками ДСТ, не имеющих клинических изменений в пародонте, имеются ряд структурных изменений, являющихся факторами повышенного риска развития патологии пародонта, а именно снижения количества десмосом, расширения межклеточных пространств в шиповидном слое эпителия десны (Самойлов К.О., 2000). Возможная травматизация при изготовлении металлокерамических конструкций у лиц с ДСТ может спровоцировать развитие патологического процесса в краевом пародонте.

В результате проведенного УЗИ-дупплексного исследования регионарного кровотока установлено, что у лиц с признаками (ДСТ) характерно снижение кровотока в систолу (14,99м/сек)и снижение резистентности сосудистой стенки как в систолу (0,65 усл.ед.), так и в диастолу (2,65 усл.ед.), что определяет снижение регионарного кровотока в пародонте, с формированием преимущественно гипокинетического типа гемодинамики. Такой гемодинамический фон может создавать неблагоприятную ситуацию в краевом пародонте, при проведении клинических этапов изготовления металлокерамических конструкций, которые в высокой степени травмоопасны.

Изменения порога тактильной и болевой чувствительности десневых сосочков обусловлено: наличием дефекта и его локализацией, расположением края коронки (уровни формирования уступа), сроком пользования протезом (влияние в незначительной степени) и сопутствующей патологией.

Значимое повышение уровня порога тактильной чувствительности отмечается при наличии дефекта зубного ряда верхней челюсти (0,37±0,03мг/мм2; р<0,01) у лиц с ДСТ.

Ортопедическое лечение нормализует величину порога в среднем до 0,21±0,03мг/мм2 , но при условии расположения края коронки на уровне десны. Субгингивальное расположение края коронки приводит к повышению этого параметра до 0,11±0,03мг/мм2.

Аналогичная тенденция определяется при исследовании порога болевой чувствительности у лиц с ДСТ. До протезирования величина порога составляет 6,2±1,3мг/мм2 , после - 4,95±1,2мг/мм2 (край коронки - уровень десны) и резкое повышение порога при субгингивальном расположении края коронки (2,1±1,3мг/мм2, р<0,01).

Такое функциональное состояние рецепторов слизистой оболочки предопределяет расположение края конструкции на уровне с десной, особенно у лиц с ДСТ, с целью уменьшения отрицательного воздействия на краевой пародонт.

У лиц с признаками ДСТ практически во всех исследуемых зонах (за исключением нижней челюсти, в области резцов и моляров) имеется значимое снижение минеральной насыщенности альвеолярной кости. Это снижение усиливается при наличии малых дефектов зубных рядов и разрушением коронковой части зуба (70,08±1,5 усл. ед.), и достигает 13% от данных фоновых показателей (81,91±2,06 усл. ед.). Ортопедическая реабилитация способствует нормализации минеральной насыщенности костной ткани, но если у лиц без соматической патологии эти значения приближаются к фоновым, то при наличии дисплазии соединительной ткани они имеют более низкие значения. Это может быть обусловлено общим уровнем состояния минерального обмена в костных тканях у лиц с нарушением формирования соединительной ткани (Григрович Э.Ш., 2003, Сулимов А.Ф., 2004).

Клинико-функциональное состояние зубочелюстной системы у лиц с сахарным диабетом до и после ортопедической реабилитации металлокерамическими зубными протезами

У лиц с сахарным диабетом типа I отмечается низкий уровень гигиены полости рта до протезирования. Индекс Silness&Loe составлял 2,08±0,14, РМА - 30,6±2,87, индекс Pi (Рассел) - 1,66±0,07, все величины имеют значимо большие значения (р<0,001), чем у лиц в группе сравнения.

Проведенная ортопедическая реабилитация металлокерамическими протезами значимо оказывает позитивное влияние на состояние тканей пародонта, особенно при расположении края коронок на уровне с десной. При более глубоком расположении края коронки (середина зубодесневой бороздки), даже с контролируемым выполнением всех клинических этапов, происходит ухудшение состояния краевого пародонта и гигиены полости рта.

Глубина зубодесневой бороздки у лиц с сахарным диабетом до проведения ортопедического лечения составляла от 0,3мм до 1,0мм у резцов с вестибулооральной и 0,7мм-1,4мм с мезиодистальной сторон; у клыков соответственно 0,35-1,2мм м 0,4-1,5мм; у премоляров-0,5-1,3мм и 0,7-1,2мм; у моляров - 0,6-1,3мм и 0,4-1,5мм.

Наибольшее увеличение данного параметра (от 0,3 до 0,8мм) происходит при расположении края коронки субгингивально и длительном пользовании (больше 3 лет) протезами.



8,0

7,0

6,0

5,0

4,0

3,0

2,0

1,0

До протезирования 30 дней 6 месяцев 3 года

- группа сравнения

- лица с сахарным диабетом

Рис.6. Показатели количества десневой жидкости у лиц с сахарным диабетом (х10-4грамм)

Количество десневой жидкости (рис.6) до препарирования у лиц с сахарным диабетом составила 3,6±0,17 х10-4гр. против 2,98±0,08 х10-4гр. в группе сравнения (р<0,001). Проведенная ортопедическая реабилитация с расположением края уступа на уровне с десной способствует уменьшению количества ДЖ (до 3,1±0,12 х10-4гр). После 3 лет пользования металлокерамическими протезами происходит значимое увеличение ДЖ и особенно при субгингивальном расположении края коронки (6,15±0,12Ч10-4 гр).

У лиц с сахарным диабетом количество ДЖ с высокой степенью вероятности может быть одним из факторов, определяющим степень выраженности в тканях пародонта воспалительной фазы процесса, что, несомненно, позволит врачу корректировать проведение сложных клинических манипуляций при изготовлении металлокерамических протезов.



100

80

60

40

20

0

Фон До протезирования 6 месяцев 3 года

- группа сравнения

- лица с сахарным диабетом

Рис.7 Минеральная насыщенность костной ткани у лиц с сахарным диабетом (усл.ед)

Денситометрические исследования челюстных тканей у лиц с сахарным диабетом в области всех функционально ориентированных групп (рис.7) показали значимое снижение степени минерализации костной ткани (p<0,001). Снижение минеральной насыщенности у этих лиц составляет 11-12% по сравнению с фоновыми значениями. Эти значения вполне закономерны, так как у лиц с сахарным диабетом происходит общая тенденция снижения минерализации костных тканей, а наличие дефектов зубного ряда дополнительно усиливает перестройку зубочелюстной системы, вследствие нарушения ее функционировании.

После ортопедической реабилитации металлокерамическими зубными протезами у лиц с сахарным диабетом отмечается повышение уровня минеральной насыщенности, практически до своих фоновых значений, так у резцов 81,71±1,1 (фон 83,85±1,02; у премоляров 76,97±2,01 (фон 78,1±1,68) и у моляров 79,25±1,31 (фон 82,46±1,69)

После 3 лет пользования металлокерамическими конструкциями наблюдается снижение минеральной насыщенности костной ткани, по сравнению с фоновыми показателями, а в области резцов эти изменения имеют значимое различие (78,33±1,4) и 83,85±1,02 усл.ед., р<0,05).Это может свидетельствовать о возможных изменениях в уровне компенсации процесса за счет увеличения общего срока болезни. Данная ситуация обязательно должна быть под контролем врачей эндокринологов и стоматологов, а также самого больного.

8

7

6

5

4

3

2

1

До протезирования 30 дней 6 месяцев 3 года

- группа сравнения (край коронки на уровне с десной)

- сахарный диабет (край коронки субгингивально)

- сахарный диабет (край коронки на уровне с десной)

- группа сравнения (край коронки субгингивально)

Рис. 8. Динамика порога болевой чувствительности десневых сосочков у лиц с сахарным диабетом (мг/мм2)

Анализируя функциональное состояние десневых сосочков у лиц с сахарным диабетом до и после ортопедического лечения можно отметить, что до протезирования величина уровня порога тактильной чувствительности составили в среднем на верхней челюсти - 0,20±0,02 мг/ммІ, на нижней челюсти - 0,46±0,05 мг/ммІ. После протезирования значимое увеличение уровня порога в основном наблюдалось только при расположении края коронки субгингивально (0,11±0,02 и 0,27±0,04мг/мм2).

У лиц с сахарным диабетом при интактных зубных рядах (3,5±0,5 мг/мм2), так и при наличии дефекта (Кеннеди III Кл., 2,5±0,4 мг/мм2), отмечается значимое повышение порога болевой чувствительности десневых сосочков по сравнению с группой контроля (7,0±1,5 и 8,1±1,5 мг/мм2 соответственно, р<0,05 и р<0,001).

Проведение ортопедической реабилитации металлокерамическими конструкциями зубных протезов с различным уровнем расположения края коронки показало вариабельность данного порога болевой чувствительности (рис.8).

Снижение порога болевой чувствительности у лиц с сахарным диабетом (а среднем до 5,5±1,3 мг/мм2 ) отмечается при расположении края коронки на уровне с десной.

Значимое повышение исследуемого параметра отмечается при субгингивальном расположении края коронки и длительном пользовании протезами (до2,2±0,3 мг/мм2 ).

Полученные данные о динамическом состоянии анализаторной функции десневых сосочков (тактильная и болевая чувствительность) позволяют нам более точно определить планирование ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами относительно выбора уровня препарирования, особенностей проведения клинических этапов, связанных с возможной травматизацией краевого пародонта.

Исследование параметров смешанной слюны у лиц с сахарным диабетом показало: тенденцию к снижению скорости секреции (0,313±0,04 мл/мин и 0,198±0,02мл/мин - дефект зубного ряда; сдвиг рН в кислую сторону (6,71±0,11); высокое содержание общего Са (0,062±0,003г/м).

Проведенное ортопедическое лечение металлокерамическими мостовидными протезами способствовало повышению уровня секреции слюны, что отражает тенденцию позитивного влияния протезирования на нормализацию функции слюнных желез в плане адаптации к восстановлению нарушенной функции жевания (Попов С.С.,1985, Возный А.В.,2002, Жеребцов В.В.,2005). Но необходимо отметить, что в группе сравнения показатели скорости секреции имеют более высокие значения чем у лиц с СД, а после 3 лет пользования протезами различия становятся значимыми (0,298±0,04 мл/мин у лиц с сахарным диабетом и 0,428±0,03 мл/мин в группе сравнения, р<0,01)

После протезирования содержания Са уменьшается до 0,060±0,0041г/л, р<0,01, но при этом оно остается значимо большим, чем в группе сравнения даже при условии компенсации. Тенденция к увеличению содержания Са у лиц с сахарным джиабетом может свидетельствовать об изменении уровня компенсации и значительно ухудшать гомеостаз полости рта, со склонностью образования зубного камня (Звигинцев М.А., 1998, Казанцева Р.В., 2006).

Качественно проведенная ортопедическая реабилитация металлокерамическими зубными протезами, в определенной степени нормализует функциональное состояние слюнных желез, даже у лиц с сахарным диабетом. Это может свидетельствовать об отсутствии значительных патологических процессов в паренхиме слюнных желез при компенсированной форме сахарного диабета и малом сроке болезни, а также о компенсаторно-приспособительной перестройке функциональных свойств железистого аппарата под воздействием протезов.

Полученные нами результаты исследований свидетельствуют о различном уровне влияния ортопедической реабилитации металлокерамическими конструкциями у лиц с соматической патологией на состояние зубочелюстной системы. В большей степени это влияние определяется начальным уровнем клинико-морфофункционального состояния зубочелюстной системы при соматической патологии (величина «пространства здоровья»). Эти значения позволяют нам определить объективные меры профилактики осложнений при ортопедическом лечении.

У лиц пользующихся мостовидными металлокерамическими протезами мы выявили снижение уровня гигиены: индекс Silness&Loe составил 1,85±0,08; индекс РМА - 18,7±1,25, индекс Pi (Рассел)- 1,6±0,06.

При проведении рентгенологического обследования, нами определялось нарушение прилегания каркаса в области проксимальных сторон у 57% обследованных.

После снятия мостовидных протезов пролежни наблюдались в 7,5% случаев, в основном имело место наличие седловидной формы тела протеза, независимо от конфигурации альвеолярного отростка.

В 89% случаев мы определяли изменение краевой десны, у опорных зубов со стороны дефекта. Изучение десневого края показало высокую частоту встречаемости «раздвоенного» десневого сосочка (38% случаев).

Осложнения возникающие при пользовании мостовидными металлокерамическими протезами свидетельствуют о том, что ортопедическую реабилитацию необходимо рассматривать как серьезный фактор риска развития основных стоматологических заболеваний и негативного влияния на морфофункциональное состояние зубочелюстной системы, особенно при соматической патологии.

Изучение моделей челюстей позволило нам выделить 4 типа формы сечения альвеолярного отростка: конический, полуовальный, уплощенный с величиной горизонтальной части меньше вестибулолингвального размера опорного зуба, уплощенный, с величиной горизонтальной части больше вестибулолингвального размера опорного зуба. Средняя величина ширины гребня АО (горизонтальная часть) в области зубов на верхних челюстях, ограничивающих дефект и в средней части, составила: 6,1мм (медиальная опора); 5,4мм (середина АО); 5,95м (дистальная опора).

На нижней челюсти эти показатели имели более низкие значения (5,06мм, 2,45мм, 4,73мм), что обусловлено особенностями атрофии и анатомотопографическим строением нижней челюсти.

Проведенные исследования в клинике и измерение моделей челюстей позволили нам выделить основные факторы, определяющие «дизайн» тела мостовидного протеза:

1. Морфометрические параметры зубов (ширина окклюзионной поверхности, количество бугров, мезиодистальные вестибулооральные диаметры коронок и шеек зубов, высота коронок);

2. Форма поперечного сечения альвеолярного отростка в области дефекта зубного ряда;

3. Наклон ската альвеолярного отростка;

4. Направление оси опорных зубов и межальвеолярных линий;

5. Угол наклона свода неба (для фронтальных верхних зубов).

Учет этих факторов, наряду с определением податливости слизистой оболочки полости рта позволяет более объективно определять конфигурацию тела мостовидного протеза (таблица 3).

Таблица 3. Факторы определяющие форму промежуточной части мостовидного протеза

Форма промежуточной части	Факторы, ее определяющие
1. Седловидная 2. Полуседловидная 3. Каплевидная (сфероидальная, пулевидная) 4. Касательная 5. Висячая (промывная)	-АО овальной формы -АО с горизонтальной частью 4-7мм в боковом отделе, 4-5мм в области премоляров, клыков, резцов -Наклон скатов до 35є -Горизонтальная площадка до 3мм -Наклон скатов до 35є Полуседловидная форма имеет седловидную часть шириной 4-5мм в области гребня, переходящую со скосом к экватору с оральной стороны. При этом необходимо максимально создавать выпуклые поверхности -Коническая форма АО -Наклон скатов 35є и более -Область премоляров -Патология пародонта -Фронтальный участок -Угол наклона неба от от 35є до 55є при физиологическом прикусе -Нарушение фонетики -Увеличение горизонтальной части гребня АО (больше вестибулолингвального диаметра шейки зуба) -Боковые отделы челюстей -Патология пародонта, сопутствующие заболевания (сахарный диабет) -Низкий уровень гигиены полости рта и гигиенической мотивации пациента -Расстояние от тела протеза до слизистой оболочки может быть увеличено до 3мм

Для определения зазора между моделью и телом протеза необходимо учитывать:

1. Вертикальную податливость слизистой оболочки гребня АО (по нашим данным от 0,25-0,55мм, у опорных зубов может достигать 0,85мм.

2. Вертикальную и горизонтальную подвижность опорных зубов (до 0,1мм., без патологии пародонта).

3. Гигиенический зазор 0,5-0,8мм.

4. Облицовочный слой керамики 1,0-1,65мм.

Средняя величина расстояния между каркасом промежуточной части протеза и моделью от 1,75 до 3,2мм, при этом необходимо учитывать увеличение зазора в области пародонта опорных зубов, обращенных в сторону дефекта. Наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет), влечет за собой увеличение гигиенического зазора до 1,6мм.

Непосредственно положительные результаты ортопедической реабилитации металлокерамическими зубными протезами с учетом разработанных нами «оценочных критериев» состояния тканей протезного ложа и выполнением условий определяющих пути профилактики были получены практически в 97% случаев.

Пути профилактики осложнений и клинических ошибок при ортопедической реабилитации больных с соматической патологией несъемными зубными протезами.

Определить пути профилактики клинических ошибок и осложнений при изготовлении металлокерамических конструкций лицам с соматической патологией без комплексной, многофакторной оценки состояния организма в целом и клинико-морфофункциональными состояниями зубочелюстной системы в частности очень сложно.

При изготовлении металлокерамических протезов появление основных ошибок может быть обусловлено следующими причинами при проведении клинических этапов врачом до момента отправления оттисков в зубопротезную лабораторию (рис.9).

Представленная схема может служить определенным алгоритмом возможных ошибок (основные клинические этапы) при лечении пациентов металлокерамическими конструкциями.

В основе ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами должна находиться определенная модель подхода к лечению пациента.

За такую основу можно взять общепринятую лечебную концепцию, состоящую из четырех основных этапов: 1 этап - лечение общих заболеваний; 2 этап - гигиена полости рта; 3 этап - непосредственно лечение; 4 этап - поддержание здоровья (Дж. Шмидседер, 2004).

Лечение лиц с соматической патологией без применения такого подхода достоверно приводит к увеличению количества осложнений после проведенной ортопедической реабилитации, что показали наши многолетние клинические наблюдения.

Необходимо также отметить, что и сама патология внутренних органов и систем (степень компенсации патологического процесса, уровень изменения обменных процессов, время болезни и т.д.) непосредственным образом будет влиять на состояние органов и тканей полости рта и на клинико-морфофункциональные характеристики.

Соматическая патология значительно снижает уровень «пространства здоровья» вообще и стоматологического в частности, так у лиц с ДСТ мы отмечаем снижение уровня минерализации костной ткани, уменьшение скорости и объема кровотока в области пародонта, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов; у лиц с сахарным диабетом, типа I, отмечаем снижение уровня факторов защиты в полости рта (слюна), снижение уровня минерализации костной ткани, увеличение количества десневой жидкости, увеличение порога болевой чувствительности десневых сосочков. Такие особенности вносят серьезные коррективы в формирование тактики проведения ортопедической реабилитации, то есть выработку определенного, характерного для конкретной соматической патологии алгоритма действия врача стоматолога-ортопеда.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 9. Схема возможных ошибок на клинических этапах изготовления металлокерамических конструкций

У лиц с сахарным диабетом первым и определяющим фактором профилактики осложнений будет максимально полная компенсация заболевания, нормализация не только углеводного но и липидного обмена (Ибрагимов Т.И., 2002). Это возможно только при содействии с врачом-эндокринологом и полной мотивации пациента.

Для определения объективности в оценке проводимого лечения, а, следовательно, контроля за состоянием органов и тканей зубочелюстной системы при сахарном диабете мы рекомендуем проводить исследования смешанной слюны (скорость секреции и количество общего Са), определение количества десневой жидкости в области зубов с металлокерамической реставрацией, определение болевой и тактильной чувствительности, определение степени минеральной насыщенности в динамике.

Необходимо максимально добиться улучшения гигиенического состояния. Объективным критерием в данном случае может быть определение индекса гигиены зубного налета, индекса РМА, индекса Pi Рассела, а также контроль за количеством десневой жидкости.

Определение соматической патологии (скрининг, консультации эндокринолога, оценка клинических анализов, определение компенсации болезни)

С целью предупреждения развития пародонтологических осложнений, мы рекомендуем располагать уступ, а соответственно и край коронки, в области краевого пародонта.



Рис.10. Особенности проведения ортопедического лечения металлокерамическими протезами (алгоритм) лиц с сахарным диабетом типа I компенсированной формы

Проведенное нами, согласно выработанному алгоритму (рис.10), ортопедическое лечение металлокерамическими протезами показало высокую его эффективность и выявило осложнения только со стороны краевого пародонта в виде гингивитов (15% случаев).

Особенности проведения ортопедической реабилитации лиц с недифференцированной формой дисплазии соединительной ткани (алгоритм проведения) определялись нами в зависимости от клинического состояния зубочелюстной системы, от выраженности морфологических признаков зубов и челюстей, от общего состояния гемодинамики, минеральной насыщенности, морфофункционального состояния тканей пародонта.

Проведения скрининга ДСТ (при первичном осмотре - особенности кефалометрического строения лицевого черепа, морфометрических параметров зубов и челюстей, мягких тканей полости рта, тщательный сбор жалоб и анамнеза, общий соматический статус, стоматологический статус, (2 этап) - обследование у врача-интерниста (лабораторные анализы на оксипролин), определение диагностического коэффициента ДСТ.

Перед проведением ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами необходимо:

Повысить гигиеническую мотивацию пациента

Провести профессиональную гигиену полости рта

Провести подготовку полости рта к протезированию:

1. Хирургическая коррекция мягких тканей полости рта (углубление поддверия, иссечения, уздечек, возможны лоскутные операции по закрытию рецессий, иссечение нестабильной десны.

2. Удаление зубов с заполнением лунки остеопластическими материалами.

3. Ортодонтическая подготовка (лечение аномалий зубов, зубных рядов, прикуса с учетом морфометрических особенностей).

4. Проведение клинических этапов

Проведение избирательного пришлифования.

При препарировании зубов, моделировании коронок и тела протеза необходимо учитывать морфометрические параметры зубов и челюстей.

Максимально исключить травматизацию зубодесневой бороздки (режим препарирования, ретракция десны, уровень расположения уступа, учет морфометрических параметров):

1. определить параметры зубодесневой бороздки;

2. у лиц с ДСТ необходимо точно оценить величину «нестабильной» свободной десны, особенно при повторном протезировании;

3. формирование уступа проводить на уровне с десневым краем;

4. субгингивально уступ формировать только с целью создания эстетических норм (передняя группа зубов);

5. в области передней группы зубов при величине бороздки 0,1-0,5 мм желательно изготавливать металлокерамическую коронку с «плечевой» массой;

6. у лиц с ДСТ реакцию десны (ее отклонение) проводить посредством тонкой нити пропитанными минеральными вяжущими средствами (сульфат железа и сульфат алюминия); паста Expazyl и Retrac; временной реставрации (акриловые коронки) только до получения оттиска, затем временный протез должен соответствовать конуру циркулярного уступа;

7. у лиц с ДСТ необходимо проводить предварительное препарирование уступа до десны, а окончательное формирование алмазной «торпедовидной» головкой в соответствии с глубиной бороздки на низкой скорости вращения;

Изготовление металлокерамического протеза только при малых дефектах (1-2 зуба).

Максимальное устранение факторов, способствующих процессу рецессии десны (контроль за величиной свободной десны, уменьшение выраженности окклюзионных кривых, максимальная прецизионность ортопедической конструкции.

Динамическое наблюдение пациентов после проведенного нами протезирования выявило незначительное количество осложнений в основном виде рецессии десны (9%) и гингивитов (11%). Вместе с тем у лиц обратившихся с целью повторного протезирования (ранее были изготовлены металлокерамические зубные протезы), отмечалось увеличение глубины бороздки (до 2,45 мм), изменение геометрической формы ее поперечного сечения, (трапецивидная либо прямоугольная), рецессия десневого края и воспалительные осложнения наблюдались в 73% случаев.

Частота встречаемости рецессии десны у лиц с ДСТ до протезирования (34,5%) и после ортопедического лечения свидетельствуют о том, что это осложнение относится к категории «труднопрогнозируемых». На наш взгляд основной причиной развития рецессий у лиц с ДСТ вообще и их рецидивов в частности (рис.11), является несоответствие размеров зубов и челюстей, обусловленные процессом редукции зубочелюстной системы (то есть эволюционные изменения) на фоне нарушенной гемодинамики и неполноценности структуры костной ткани (снижение минерализации, превалирование альтернативной реакции, расширение зон альтерации при любом повреждающем факторе)

В клинической работе необходим определенный алгоритм проведения препарирования зубов, с объективными оценками (оценочные критерии). Такой подход к проведению препарирования очень важен с точки зрения профилактики осложнений, особенно у лиц с соматической патологией. Основными составляющими этого алгоритма являются:

1. Оценка морфометрических параметров зубов и челюстей. Объективными критериями могут служить полученные нами данные морфометрических параметров зубов и челюстей у лиц без соматической патологии и лиц с признаками ДСТ

2. Определение показаний и сохранение витальности пульпы зуба. Наши исследования показали, что противопоказания к использованию зубов с живой пульпой под цельнолитые конструкции, кроме известных, являются:

- зубы «кочанообразной» формы (большая пульповая камера и незначительная толщина твердых тканей зуба, характерно при нарушениях дентиногенеза);

- зубы «нормальной формы», но с чрезмерно увеличенной пульповой камерой;

- зубы с наклоном в сторону дефекта (горизонтальная форма деформации), превышающие 23є у клыков, 25-27є у премоляров, 33є у моляров; вертикальным отклонением от окклюзионной линии в пределах 1,5-2мм (вертикальная форма деформации) при фиксированной неизмененной межальвеолярной высоте (истинная деформация);

- зубы, имеющие тупую коронковую часть.

Объективными критериями оценки служат рентгенографическое исследование, диагностические модели, предложенный угломер на кафедре ортопедической стоматологии ОмГМА.

3. Оценка морфометрических параметров зубодесневой бороздки. Объективность оценки отражена в таблицах, где даны минимальные и максимальные значения параметров в мезиодистальном и вестибулолингвальном направлениях у лиц с соматической патологией (сахарный диабет, дисплазия соединительной ткани) и у лиц без соматической патологии.

Определение глубины борозды приводили посредством градуированного парадонтологического зонда, а также предложенным «методом определения топографии зубодесневого соединения».

Рис.11. Схема развития рецессии десны у лиц с ДСТ

Оценочные критерии в полной мере позволяют врачу определить уровень расположения уступа, его конфигурацию, способ ретракции десны.

Край уступа с целью профилактики пародонтологических осложнений рекомендуем располагать на уровне со свободной десной, особенно в жевательных отделах.

В области зоны улыбки возможно субгингивальное расположение уступа, в зависимости от величины свободной десны или глубины зубодесневой бороздки.

Такое расположение уступа предопределяет двухэтапное препарирование. Сначала создается предварительный уступ с отступлением от десневого края (в зависимости от глубины его расположения, если бороздка в пределах 0,8-1мм, но на расстоянии 0,4-0,5мм от десны), затем после проведения ретракции, торпедовидной головкой с величиной ската до 1мм, на низкой скорости проводится контурирование окончательного уступа, а затем и его формирование.

Оценочными критериями проведенной препарации могут служить предложенные нами: «Способ определения объема сошлифованных тканей зуба при одонтопрепарировании (удостоверение на рац. предложение №2548), и индексная оценка объема препарирования зубов на основании изучения морфометрических параметров

Индекс объема препарируемого зуба (J v):

Нкульти кор. х mкульти зуба. х mкульти шейки

J vпрепар. зуба =------------------------------------------------ х 100

Нкор. х mкор. х mшейки зуба

Данные для подобного расчета индекса (до препарирования) могут быть взяты из предложенных нами ранее таблиц морфометрических параметров зубов у лиц европеоидной расы, проживающих в данной местности, а также у лиц с недифференцированной формой дисплазии соединительной ткани (так как эти параметры существенно различимы).

Расчет этого индекса поможет провести экспертную оценку правильности препарирования зубов, а также позволит студентам и молодым специалистам более точно контролировать освоение мануальных навыков при изготовлении металлокерамических реставраций.

На основании проведенных морфометрических исследований моделей челюстей, динамического анализа клинико-морфофункционального состояния зубочелюстной системы у лиц пользующихся металлокерамическими протезами, оценки результатов протезирования пациентов на протяжении 15 лет, большого клинического опыта мы сформулировали условия, которые с большой долей вероятности могут оказать влияние на сокращение числа осложнений при изготовлении мостовидных металлокерамических протезов

Условия, определяющие пути профилактики осложнений и клинических ошибок при изготовлении и пользовании металлокерамическими мостовидными протезами.

1. Состояние уровня гигиены полости рта.

2. Уровень гигиенической мотивации пациентов.

3. Выявление сопутствующей патологии и определение степени изменений в зубочелюстной системе.

4. Привентивное формирование альвеолярных отростков включенных дефектов посредством хирургической пластики мягкими тканями, направленной костной регенерацией, изготовление формирующих иммедиат-протезов.

5. Биосовместимость с материалами зубных протезов.

6. Профилактика и устранение осложнений при частичной потере зубов.

7. Максимальный учет факторов, определяющих форму (дизайн) промежуточной части мостовидного протеза

Отсутствие учета и знания данных фактов, при проведении сложных клинических манипуляций приводит к значительному увеличению процента осложнений.

Современные технологии применяемые при ортопедической реабилитации лиц с соматической патологией объективно будут влиять на уровень профессиональной установки специалиста и на гарантийные сроки проводимого лечения.

В этой связи врач с большей степенью ответственности обязан предвидеть результат своего лечения, для установки минимального времени клинического благополучия пациента после ортопедической реабилитации с сохранением целостности зубного протеза, что и определяет гарантию качества оказываемых стоматологических услуг.

Вопрос об ошибках и осложнениях, сроках гарантии при лечении таких пациентов не может трактоваться однозначно, так как он находится в сфере многофакторного влияния и определяется не только деятельностью врача.

Возможность сокращения числа ошибок и осложнений при ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами может находиться в сфере решения вопроса об улучшении качества жизни пациентов, а не просто в «правильном» лечении зубочелюстной системы.

Такой взгляд на профилактику возможных осложнений, уже будет определяться не только деятельностью и личностью стоматолога-ортопеда, но и отношением государства, общества, врачей - интернистов и самих пациентов.

Необходимыми условиями для реализации такого подхода будут являться: высокая степень информированности населения об уровне своего здоровья, расширение государственных программ, повышение мотивации качества жизни населения, поднятие уровня базового образования в связи с улучшением оснащенности клинических баз, внедрение новых технологий, повышение уровня профессиональной установки специалиста на качество оказываемой помощи населению.



ВЫВОДЫ

1. Проведенное комплексное обследование лиц, пользующихся металлокерамическими протезами, выявило большое количество осложнений: патология краевого пародонта (гингивиты?42%, пародонтиты?2%, рецессия?10%); функциональная травматическая перегрузка в области опорных зубов (14%); дисфункция ВНЧС (1,8%); расцементировка опорных коронок (11%); отлом культи зуба (6,3%); непереносимость к материалам зубных протезов (4%); термический ожог пульпы (4,3%); кариес культи корня зуба (4,6%). Анализ записей медицинских стоматологических картах больных показал: кратность записей 24,7%, отсутствие данных при выявлении общесоматического статуса - 43,6%, недостаточность дополнительных (лабораторных и функциональных) методов исследования от 17,5% - 100%; неполный диагноз - 55%; абсолютно неправильный диагноз - 5%; неточности в обосновании и последовательности подготовки к протезированию - 29,2%. Нарушение этапности лечения - 29,3%.

2. Соматическая патология (сахарный диабет, нарушение формирования соединительной ткани (ДСТ)) и связанные с ними нарушения обменных процессов в организме влияет на характер взаимодействия ортопедической конструкции с тканями и органами полости рта, создавая неблагоприятные условия («кариесогенная» ситуация, ухудшение гигиенического состояния, снижение минеральной насыщенности костной ткани, ослабление «факторов защиты» в полости рта), приводящие к развитию осложнений после протезирования (патология краевого пародонта до 60%, непереносимость материалов зубных протезов, кариес культи зуба, функциональная перегрузка опорных зубов). Все осложнения, возникающие у лиц с соматической патологией можно разделить на «труднопрогнозируемые» - определяемые только объективными факторами независящие от действия врача-стоматолога-ортопеда, и «прогнозируемые» - в большей степени зависящие от ошибок, допущенных при проведении протезирования.

3. Появление ошибок в клинике ортопедической стоматологии обусловлено двумя факторами: субъективными (личности врача) и объективными (сложность технологии; возможность травматизации при проведении клинических этапов работы; взаимосвязь и взаимовлияние - зубочелюстная система - организм человека; коллективный труд).

4. У лиц с признаками недифференцированной формы ДСТ отмечается значительное уменьшение параметров челюстей во всех направлениях, что соответствует общей тенденции редукции жевательного аппарата. Метрические параметры зубов имеют более высокие значения (длинна центральной бороздки, мезидистальный диаметр, модуль коронки зуба), в сочетании с менее выраженными признаками редукции - отсутствием редукции бугров, большей отдаленностью борозд второго порядка от центральной ямки, формы лингвальной поверхности резцов имеет (балл 0- 1), то есть зубы, особенно ключевые, имеют более архаичное строение. Несоответствие морфометрических параметров зубов и челюстей способствуют развитию аномалий зубных рядов и челюстей и, тем самым, может служить одним из диспластикозависимых признаков.

5. У лиц с признаками ДСТ отмечается снижение минерализации челюстных костей, нарушение регионарного кровотока преимущественно по гипокинетическому типу гемодинамики (70,6%), снижение фагоцитарной, метаболической, бактерицидной активности нейтрофильных лейкоцитов (фактов «защиты» пародонта - фагоцитарный индекс - 74,8%, НСТ - тест - 52,5%), что создает объективные условия для возникновения осложнений при изготовлении металлокерамических протезов (рецессия десны, перегрузка зубов). Наибольшие морфофункциональные изменения отмечаются при расположения края коронки субгингивального и при длительном пользовании протезами: увеличение глубины зубодесневой бороздки максимально до 1,9 мм, количество десневой жидкости увеличивается до 4,62±0,09х10-4 грамм; инднкс РМА до 19,4±1,2, индекс Pi до 2,01±0,07; повышение порога тактильной чувствительности - 0,13±0,03 мг/ммІ. Изготовление ортопедической конструкции на уровне с десневым краем способствует нормализации тактильной и болевой - чувствительности десневых сосочков, минеральной насыщенности костной ткани (до уровня «фоновых» значений у лиц с ДСТ), стабильности в количестве десневой жидкости и величине пародонтальных индексов (малые сроки пользования до 3 лет), а также в морфометрических параметрах зубодесневой бороздки.

6. У пациентов с сахарным диабетом I типа до проведения ортопедической реабильтации отмечается снижения уровня гигиены (2,08±0,14), увеличение индексов РМА (30,6±2,87) и Pi (1,66±0,07), увеличение количества десневой жидкости (3,6±0,17х10-4 грамм), снижение уровня минеральной насыщенности челюстных костей (в среднем на 11%- 12%), резкое повышение уровня порога болевой чувствительности до 2,5- 3,5±0,4 мг/ммІ, снижение скорости слюноотделения до 0,198±0,02 мл/мин и увеличению общего Са - 0,073±0,0041г/л. Проведенное ортопедическое лечение металлокерамическими протезами приводит к улучшению гигиенического состояния полости рта, снижению величин пародонтальных индексов, сохранению параметров зубодесневой бороздки, уменьшению количества десневой жидкости, уменьшению порога болевой и тактильной чувствительности, восстановлению уровня минеральной насыщенности только при условии расположения края коронки на уровне с десной. Субгингивальное расположение уступа приводит к изменению морфофункциональных параметров и ухудшению состояния тканей краевого пародонта. Проведенное ортопедическое лечение в определенной степени нормализует состояние слюнных желез, что свидетельствует от отсутствии изменений в паренхиме слюнных желез при компенсированной форме сахарного диабета и малом сроке болезни и возможной компенсаторно-приспособительной перестройке свойств железистого аппарата под воздействием протезов. Изменение скорости слюноотделения, наряду с увеличением Са может служить одним из признаков нарушения процесса компенсации болезни.

7. Основными факторами влияния на «дизайн» дела мостовидного металлокерамического протеза являются:

а) морфометрические параметры зубов (ширина окклюзионной поверхности, количество бугров, мезиодистальные вестибулооральные диаметры коронок и шеек зубов, высота коронок).

б) форма поперечного сечения альвеолярного отростка в области дефекта зубного ряда.

в) наклон ската альвеолярного отростка.

г) направление оси опорных зубов и межальвеолярных линий.

д) угол наклона свода неба (для фронтальных верхних зубов).

Учет этих факторов позволяет адекватно определить форму промежуточной части мостовидного протеза. Для определения зазора между моделью и телом протеза необходимо учитывать: вертикальную податливость слизистой оболочки гребня АО, подвижность опорных зубов, гигиенических зазор, облицовочный слой керамики с общим расстоянием 1,75-3,2мм, (учитывать увеличение зазора в области пародонта опорных зубов). Наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет) влечет за собой увеличение гигиенического зазора до 1,6мм.

8. Увеличение степени объективной оценки проведенной ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами, ведущей к снижению количества осложнений, является применение оценочных критериев:

- при планировании лечения: оценка морфометрических параметров зубов и челюстей (таблица), противопоказания к использованию зубов с «витальной» пульпой, морфометрические параметры зубодесневой бороздки;

- при препарировании зубов: метод контурного двухэтапного препарирования с учетом основных требований к культе зуба, «способ определения объема «сошлифованных тканей», индексная оценка объема препарирования зубов;

- при изготовлении мостовидного протеза: учет факторов, определяющих промежуточной части тела мостовидного протеза и его расположения относительно альвеолярного отростка;

-после протезирования: для оценки качества ортопедической реабилитации использовать метод определения коэффициента эстетической ценности протеза. Использование показателей смешанной слюны, десневой жидкости, уровня порога тактильной и болевой чувствительности десневых сосочков, минерализация костной ткани, как маркеров для определения функционального состояния органов и тканей зубочелюстной системы у лиц с сахарным диабетом.

9. Основой проведения ортопедической реабилитации с соматической патологией является тщательное определение уровня соматического здоровья и взаимосвязи его влияния на органы и ткани полости рта. Наличие соматической патологии создает объективные предпосылки к развитию осложнений при ортопедической реабилитации:

- уменьшение «пространства здоровья» с нарушением обменных процессов и формирования соединительной ткани;

- снижение показателей, характеризующих иммунную защиту;

- нарушение факторов «защиты» (количество и свойства слюны, десневая ткань);

- усиление негативной роли зубного протеза как инородного тела («ятрогенный» фактор).

У лиц с сахарным диабетом необходимо:

1. Осуществление тесного контакта с врачом-эндокринологом при определении уровня болезни.

2. Определение микробиоциноза полости рта.

3. Повышение уровня гигиены и гигиенической мотивации пациента.

4. Подбор материала для протезирования

5. Расположение циркулярного уступа на уровне с десной

6. Моделирование тела протеза в боковом отделе с промывным пространством.

У лиц с ДСТ необходимо:

1. При определении фенотипических признаков и для подтверждения наследственной патологии соединительной ткан6и (лабораторный метод), тесный контакт с врачом-интернистом.

2. Тщательная подготовка к протезированию (хирургическая коррекция мукогингивальных деформаций, заполнение лунок удаленных зубов остеопластическим материалом, ортопедическая подготовка.)

3. При проведении клинических этапов максимально исключить травматизацию тканей пародонта.

4. Циркулярный уступ должен располагаться на уровне с десной, за исключением зоны улыбки.

Практические рекомендации

1. Повсеместное внедрение высокотехнологичных, высокобюджетных способов ортопедической эстетической реабилитации требует изменений в построении и формировании учебных программ на стоматологическом факультете (увеличение часов практических и лекционных занятий по данной теме, внедрение качественных «фантомов», сдача мануальных навыков на «фантоме» после обучения).

2. В настоящее время возникает необходимость решать вопросы в получении лицензии или допуска к проведению ортопедического лечения металлокерамическими конструкциями.

3. В связи с наличием «труднопрогнозируемых»» осложнений, особенно у лиц с соматической патологией (сахарный диабет, ДСТ), необходимо регулировать определение гарантированного срока пользования протезами при ортопедической реабилитации.

4. Развитие рецессии десны, как основное осложнение при протезировании у лиц с ДСТ, может быть не связано с проведением клинических манипуляций и фиксацией металлокерамической реставрации.

5. При обнаружении фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани на стоматологическом приеме, необходимо дальнейшее обследование пациента у врача- интерниста перед ортопедической реабилитацией для подтверждения наличия ДСТ с оценкой систем организма.

6. Перед началом протезирования лиц с сахарным диабетом необходимо в тесном сотрудничестве с эндокринологом определить степень компенсации процесса с целью нормализации углеводного и липидного обменов.

7. Для эффективного проведения ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами у лиц с ДСТ и сахарным диабетом (обследование, планирование лечения, особенности подготовки, проведение клинических этапов - препарирование, ретракция десны) рекомендуем использовать специально разработанные схемы действия (алгоритм) проведения этих этапов работы.

8. С учетом разработанных нами факторов определения «дизайна» тела мостовидных протезов и наличия соматической патологии (сахарный диабет) рекомендовать к применению седловидную, полуседловидную, каплевидную, касательную, висячую (промывную) формы.

9. При проведении препарирования, ретракции десны, получении оттиска максимально исключить травматизацию тканей пародонта у лиц с ДСТ.

10. Формирование циркулярного уступа у лиц с соматической патологией проводить на уровне с десневым краем.

11. Для формирования мануальных навыков и уменьшение числа осложнений использовать при изготовлении металлокерамических конструкций (планирование, выбор ретракции, препарирование), разработанные нами оценочные критерии.

12. Для снятия несъемных конструкций рекомендуется, использовать разработанное нами специальное устройство (патент на полезную модель №54766).

...