Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРА

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные основы муниципально-ориентированной системы профилактики потерь здоровья подростков в условиях сельской местности (на примере Омской области)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

14.00.07 - гигиена

На правах рукописи

Закоркина Наталья Аркадьевна

Кемерово - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Голева Ольга Петровна доктор медицинских наук;

профессор Оглезнев Геннадий Андреевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Артамонова Галина Владимировна доктор медицинских наук;

профессор Колядо Владимир Борисович;

доктор медицинских наук, профессор Демченко Владимир Григорьевич.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 24 октября 2007 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.01 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан «_____»__________________2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е.В. Коськина.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сохранение здоровья подрастающего поколения относится к числу важнейших государственных задач.

В последние годы отмечается неблагоприятная тенденция потерь здоровья подростков, связанная с увеличением числа хронических заболеваний, изменением структуры выявленной патологии за счет роста эколого-обусловленных болезней органов пищеварения, дыхания, костно-мышечной, эндокринной, мочевыделительной систем, врожденных пороков (Потапов А.И., 1997; Алексеев В.С. с соавт., 1997; Кучма В.Р. с соавт., 2000, 2001, 2003; Баранов А.А. с соавт., 2001; Максимова Т.В. с соавт., 2003).

В данной возрастной группе значительно чаще формируются функциональные расстройства, которые требуют своевременного выявления и правильной оценки - на одного подростка диагностируется до 5 функциональных отклонений (Ильин А.Г. с соавт., 2000; Изаак С.И., 2004).

К окончанию школы в 10 раз увеличивается число детей с нарушениями зрения, до 70% имеют патологию опорно-двигательного аппарата, в 4 раза возросло число подростков с расстройствами психического здоровья, в 3 раза - с заболеваниями органов пищеварения. Удельный вес курящих старшеклассников достигает 70%, часто употребляющих алкоголь - 30%, растет число наркоманов, токсикоманов (Айзман Р.И. с соавт., 2001).

В целом хронические заболевания имеют от 45% до 70% старших школьников. Более 60% студентов высших и средних учебных заведений страдают хронической патологией (Баклаенко Н.Г. с соавт., 2000; Сухарев А.Г., 2000; Щепин О.П. с соавт, 2002, 2004; Великанова Л.П., 2004).

Негативные тенденции в формировании здоровья современных молодых людей характеризуются также увеличением числа детей - инвалидов. Кроме того, высокой остается травматическая компонента, составляющая в формировании безвозвратных потерь более 75% (Рогожников В.А. с соавт., 2004).

Существующие уровни заболеваемости, инвалидности, смертности подростков не могут не сказаться на средней продолжительности предстоящей жизни, прогноз которой, особенно для юношей, неутешительный - около 41% из них не доживет до пенсионного возраста (Балыгин М.М. с соавт., 2001). К тому же больное поколение не способно воспроизводить полноценное потомство.

Катастрофическому ухудшению состояния здоровья детей и подростков способствуют интенсивные учебные нагрузки, введение новых учебных дисциплин, инновационных технологий обучения, несоблюдение санитарных норм организации образовательного процесса, доля которых в структуре значимых факторов составляет более 20% (Артюхов А.С. с соавт., 2000;. Б.Т. Величковский, 2001; Баранов А.А. с соавт., 2004).

Подростковый возраст относится к критическим этапам в жизни человека: в силу анатомо-физиологических особенностей является наиболее незащищенным и уязвимым к воздействию средовых факторов.

Следует согласиться с авторами в том, что негативные процессы, влияющие на здоровье, более выражены в условиях сельской местности (С.А. Стасенко, 1998; Зыятдинов К.Ш. с соавт., 1998., 2000; Осипов Е.Г., 2001; В.А. Рогожников с соавт., 2004; Трибунский С.И. с соавт., 2004).

В разрабатываемых планах социально-экономического развития муниципальных образований учитывается узковедомственный характер профилактических программ, что как правило не может влиять на устранение действия ряда негативных факторов.

Актуальность и недостаточная прорабатываемость проблемы сбережения и укрепления здоровья подростков, значимость исследований в данном направлении определили выбор темы и задачи диссертационного исследования.

Цель исследования: научное обоснование, разработка основных направлений и оценка эффективности муниципально ориентированной системы профилактики потерь здоровья подростков, проживающих в сельской местности.

Для реализации цели поставлены следующие задачи:

1. Дать оценку особенностям здоровья подростков (заболеваемости, инвалидности, смертности, физического и психоэмоционального состояния) за период с 1997 по 2004 гг.

2. Установить экономический ущерб от инвалидности, преждевременной смертности.

3. Изучить факторы среды жизнедеятельности подростков, влияющие на формирование потерь здоровья.

4. Определить причинно-следственные зависимости между ведущими факторами риска и уровнем здоровья подростков, обосновать критерии оценки профилактической деятельности.

5. Разработать основные направления муниципально ориентированной системы сбережения здоровья подросткового возраста, оценить эффективность профилактических мероприятий.

Научная новизна состоит в методологическом обосновании:

· комплексного социально-гигиенического исследования здоровья подросткового населения с учётом территориальных особенностей, экологических, социальных факторов;

· экономического ущерба потерь здоровья подростков, проживающих в сельской местности;

· принципов сохранения здоровья подростков на муниципальном уровне;

· информативных критериев оценки эффективности и качества профилактической деятельности на муниципальном уровне.

Практическая значимость:

Разработка и реализация комплексного социально-гигиенического исследования здоровья подросткового населения позволили сформировать модель муниципально ориентированной системы профилактики потерь здоровья подростков. Проведена интегральная оценка медицинской, социальной и экономической эффективности профилактической деятельности, что способствует рациональному использованию резервов здравоохранения, направлению их в стратегически важные сферы деятельности, а также эффективному управлению здоровьем подростков. Разработаны нормативно-методические документы, ставшие основой для практического внедрения основных направлений организации профилактической деятельности на муниципальном уровне.

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования используются в деятельности органов управления здравоохранением, образованием, лечебно-профилактическими учреждениями, муниципальными образованиями, а также для подготовки специалистов, организаторов здравоохранения, научных сотрудников.

На основании положений диссертации разработаны следующие документы:

· Методические рекомендации «Медико-социальные проблемы формирования здоровья подростков (15-17 лет) в условиях сельской местности», 2007 г. - 24 с. (Утв. зам. министра здравоохранения и социального развития РФ от 14.06.07 г. № 4730 ВС).

· Методическое пособие «Практические навыки по определению состояния здоровья», 2005г. - 90 с. внедрено в учебный процесс на профильных кафедрах Омского государственного педагогического университета (акт внедрения №2834 от 15.11.05 г.), Омской государственной медицинской академии (акт внедрения № 2011 от 13.09.06 г.).

· Методическое руководство «Методология изучения здоровья подростков (15-17 лет) в условиях сельской местности», 2007. - 23 с. (Утв. министром здравоохранения Омской области № 6129 от 29.11.06 г.) используется в учебно-педагогическом процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения факультета повышения квалификации и ППС «Пермской медицинской академии им. академика Е. А. Вагнера» (акт внедрения № 52 от 22.01.2007 г.).

· Методические рекомендации «Медико-социальные проблемы формирования здоровья подростков (15-17 лет) в условиях сельской местности» внедрены в учебно-педагогический процесс кафедры общественного здоровья, здравоохранения и медицинской информатики Кемеровской государственной медицинской академии (акт внедрения от 19.06.07 г.).

· Методические рекомендации «Совершенствование системы медико социальной помощи подросткам на этапе получения начального профессионального образования» (Утв. министром здравоохранения Омской области, 2007. - 68 с.) внедрены в работу медицинских информационно-аналитических центров, информационно-аналитических отделов и социально-гигиенического мониторинга Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Используется мониторинг показателей по основным критериям здоровья и факторам, его формирующим у подростков, обучающихся в средних учебных заведениях (акт внедрения №2493 от 21.05.07 г.).

· Разработанные модули по материалам диссертационного исследования в разделе «система организации профилактики потерь здоровья подростков, проживающих в сельской местности» внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений и ведомственных структур муниципальных образований Омской области (акты внедрения №243 от 18.02.02 г.; №702 от 30.10.06 г.; №6122 от 29.11.06 г.), Алтайского края (акт внедрения №1831 от 12.04.07 г.), а также в учебно-педагогический процесс кафедры общественного здоровья и здравоохранения Алтайского государственного медицинского университета (акт внедрения от 15.06.07 г.).

· Материалы методического пособия «Вич-инфекция» используются в учебно-педагогическом процессе профильных кафедр Омской государственной медицинской академии, Омского государственного педагогического университета (акты внедрения № 1021 от 17.03.05 г.; №103 от 29.01.05 г.).

· Разработанный мониторинг «интегральных показателей профилактической деятельности» внедрен в работу Федеральной службы Роспотребнадзора по Омской области (акт внедрения №3397 от 11.04.07 г.), по Алтайскому краю (акт внедрения от 25.06.07 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

· Комплексный подход к оценке потерь здоровья подростков позволил выявить существенные качественные и количественные особенности по всему спектру изученных показателей (заболеваемость, инвалидность, смертность, физическое и психоэмоциональное состояние). Установлены более высокие показатели отягощенной патологии у подростков, проживающих в сельской местности, по отношению к городским, особенно в северной группе муниципальных образований Омской области.

· Реализация социологического и гигиенического подхода дала возможность определить ведущие факторы риска: экологические, социальные (медицинские, учебно-воспитательные), социально- экономические и поведенческие. Выраженное влияние сезонного фактора на показатели преждевременной смертности характеризует низкий уровень организации профилактической работы в подростковой среде.

· Внедрение разработанного в Омской области механизма организации системы профилактики потерь здоровья подростков на основе муниципального многоуровневого межведомственного подхода способствует улучшению поиска резерва сбережения здоровья подросткового возраста.

· Эффективность внедрения модели организации профилактической деятельности на муниципальном уровне оценивается по результатам мониторинга комплексных интегральных показателей здоровья подростков. Экономическая эффективность профилактических мероприятий определяется соотношением затрат на профилактику к величине полученной экономии.

Личный вклад автора. Автором определены цель, задачи, объем, программа, выбраны объект и методы исследования, осуществлен сбор информации по заболеваемости, инвалидности, смертности подросткового населения, о загрязнениях источников водоснабжения, питьевой воды, атмосферного воздуха, гигиенических условий учебно-воспитательного процесса муниципальных образований. Выполнены исследования по изучению и оценке физического развития, физического и психоэмоционального состояния подростков. Автор установил особенности формирования потерь здоровья в условиях сельской местности, выявил и ранжировал ведущие факторы, влияющие на здоровье подростков, классифицировал территории по уровню профилактической деятельности различных структур муниципалитетов.

Автором лично проведена статистическая обработка и концептуальный анализ результатов исследования, подготовка методических материалов, монографий, разработка и внедрение в практику перечня наиболее информативных показателей, методических рекомендаций.

В целом, личный вклад в выполнение творческой части исследования составляет более 95%.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение населения Омской области» и кафедр гигиены с курсом гигиены детей и подростков, общественного здоровья и здравоохранения с курсом истории медицины и биомедицинской этики, медицинской экологии, эпидемиологии Омской государственной медицинской академии, кафедры основ медицинских знаний и охраны здоровья детей Омского государственного педагогического университета. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения в Омской области» (Омск, 2000); Всероссийской научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения профессора Н.К. Розенберга и 105-летию кафедры инфекционных болезней военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2001); Международной научно-практической конференции «Здоровый ребенок - здоровая нация» (Кемерово, 2003); ЙV международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в ХХЙ веке» (Москва, 2003); V межрегиональной практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты (Омск, 2004); межвузовской научно-практической конференции «ЙV Пикалевские чтения. Гуманизация и гуманитаризация образования» (Пикалево, Ленинградская обл., 2004); юбилейной межрегиональной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Л.М. Маслова (Омск, 2006); международной научно-практической конференции «Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения» (Уфа, 2006); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск, 2006). Кроме того, материалы обсуждались на 5 научно-практических конференциях областного, городского межвузовского уровня.

Публикации. Фрагменты данного исследования опубликованы в 31 печатной работе, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации для публикаций основных положений диссертации на соискание ученой степени доктора наук - 11, монографий - 2, моноавторских - 5.

Структура и объем работы: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания организации, материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы и 15 приложений. Диссертация изложена на 261 странице, иллюстрирована 34 таблицами, 25 рисунками. Библиографический указатель включает 302 источника, в том числе 33 публикации зарубежных авторов.

Работа выполнена в соответствии с планом научных работ Омской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации: 0120.0601310.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, представлены научная новизна, практическая значимость работы, сформированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проведен аналитический обзор данных отечественной и зарубежной литературы по социально-гигиеническим аспектам формирования здоровья подросткового возраста. Существующие уровни потерь здоровья подростков значительно влияют на среднюю продолжительность предстоящей жизни. В активный, трудоспособный и репродуктивный период вступает самое больное поколение. Внедряемые профилактические программы носят узковедомственный характер и, как правило, не влияют на устранение действия негативных факторов. Совершенно очевидно, что сложившаяся ситуация со здоровьем подростков требует нового подхода в организации профилактической деятельности на основе совершенствования существующих или разработки новых технологий сбережения здоровья.

Во второй главе описаны организация, программа и методы исследования (рис.1).

В процессе изучения потерь здоровья подростков и выявления факторов риска их развития в качестве объекта исследования рассматривалось сельское подростковое население (15-17 лет) Омской области, а единицей наблюдения являлся установленный случай заболеваемости, инвалидности, смертности у подростков.

В процессе сбора информации проведена выкопировка данных из официальных учетно-отчетных документов лечебно-профилактических учреждений муниципальных образований.

Кроме того, в исследовании использованы материалы, опубликованные в статистических сборниках и бюллетенях по Омской области, анализировалась дополнительная информация по выполнению профилактических мероприятий ведомственными структурами.

Анализ заболеваемости и смертности подростков проводился на основании Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра.

За период с 1997 по 2004 гг. было изучено 709 350 единиц наблюдения.

В процессе изучения гигиенических аспектов объектом исследования рассматривалась среда жизнедеятельности (состояние качества водоснабжения населения, уровень выбросов в атмосферный воздух, организация учебно-воспитательного процесса), единицей наблюдения было лабораторно-инструментальное наблюдение-проба. Объем исследования составил 24320 единиц по 95 показателям.

При проведении социологического опроса, определении физического и психоэмоционального состояния объектом исследования также являлись сельские подростки 17 лет, обучающиеся в высших учебных заведениях. При формировании выборки использовался метод случайных чисел. Единицей наблюдения являлся больной и здоровый подросток (всего 600 человек).

Организация существующей системы профилактики потерь здоровья на территории Омской области изучалась на примере 32 муниципальных образований. Единицей наблюдения (элементы системы) были представлены ведомственными структурами здравоохранения, образования, культуры, правоохранительных органов).

Рисунок 1 - Характеристика программы исследования

В изучении психоэмоционального состояния был использован сокращенный вариант подросткового опросника Кеттела. Психологический скрининг включал в себя факторы А, С, Н, О, Q4* как наиболее связанные с уровнем психической адаптации. (Методические рекомендации под ред. Г.Н. Сердюковской, 1995).

Обработка результатов проводилась путем подсчета числа баллов по каждому фактору, а затем балльные оценки переводились в стены. Подростки со значением факторов 1-3 и 8-10 стенов формировали группу риска.

Оценка физического развития была дана с учетом комплекса показателей здоровья по индексу физического состояния (ИФС), который объединял соматический, пульмоно-соматический, кардио-соматический индексы («Методические рекомендации по изучению здоровья населения Новгородской области» под ред. О.П. Щепина с соавт., 2005).

Соматический индекс определялся путем сопоставления антропометрических данных с гендерным росто-генетическим стандартом с определением степеней физического развития, в основу которых положены соотношения массы тела с ростом и окружности грудной клетки с ростом. Итоговая оценка степени физического развития выводилась по худшему оценочному показателю и определяла одну из трех степеней: I степень (гармоничности), II степень (дисгармоничности), III степень (резкой дисгармоничности). Каждой степени соответствовала доля значений от 0 до 1.

Пульмоно-соматический индекс определялся как отношение ЖЕЛ/ДЖЕЛ и выражался числом от 0 до 1.

Исходными показателями для кардио-соматического индекса являлись частота пульса, артериальное давление в покое, календарный возраст индивидуума, а также его антропометрические показатели (длина, масса тела).

Кардио-соматический индекс имел также значение от 0 до 1.

Для подросткового возраста достаточно актуальной остается проблема костно-мышечной патологии. Для характеристики степени плоскостопия нами использовался подометрический индекс, который определялся по методике И.Г. Фридлянда.

Значение индексов переведены в аналогичные показатели от 0 до 1.

*А - холодность, бескомпромиссность, формальность в общении;

С - неспособность управлять своими эмоциями;

Н - неустойчивое поведение в условиях стресса;

О- чувство тревожности, склонности к самообвинению и страху;

Q4 - напряженность, возбуждение, выраженное явление фрустрированности.

Предложенная модифицированная формула ИФС характеризовала новый весовой вклад каждого индекса: ИФС = 0,1СИ + 0,2ПИ + 0,3ПСИ + 0,4КСИ вместо ИФС=0,2СИ+0,3ПСИ+0,5КСИ и была более приемлема для подросткового возраста. Значения ИФС от 0 до 1 определяли 5 уровней физического состояния в интервалах: низкий (0-0,29), ниже среднего (0,3-0,49), средний (0,5 - 0,69), выше среднего (0,7 - 0,89), высокий (0,9 - 1,0).

При определении вклада различных химических веществ, загрязняющих воду, в формирование потерь здоровья подростков использовалась методика оценки риска развития патологических канцерогенных, неканцерогенных и рефлекторных реакций (Киселев А.В., 1997, 2001).

Для классификации территорий по показателям потерь здоровья, вероятности действия неблагоприятных факторов, обусловленных качеством питьевой воды, и уровню профилактической работы избран кластерный анализ (метод сигмальных оценок), позволяющий ранжировать территории с разнообразными особенностями (Колядо В.Б., 1996, 1997).

Для выделения факторов, оказавших статистически значимое влияние на заболеваемость и отклонения в физическом развитии, использовался дисперсионный анализ (Плохинский Н.А., 1961; Голева О.П., 2001).

Для сокращения информационного пространства факторов применен факторный анализ (центроидный метод). Факторные нагрузки, числовые значения которых были меньше 0,7, в матрице значений факторов опущены как несущественные (Д. Лоули, 1967; К. Иберла, 1980; П. Благуш, 1989).

Сезонность смертности изучена на основе индексов сезонных колебаний и удельного веса смертности (Р.Н. Готвальд с соавт., 2002).

В целях изучения тенденций в динамике и расчета прогноза применен метод наименьших квадратов, для определения направления и силы связи между явлениями, их количественных изменений - корреляционно - регрессионный анализ (способ Пирсона), для сравнения показателей использованы критерии Стьюдента, Фишера, соответствия, (Д. Сепетлиев, 1968, А.М. Мерков с соавт., 1974; В.Ю. Урбах, 1975; И.И. Елисеева с соавт., 2003; В.З. Кучеренко с соавт., 2004).

Результаты считались значимыми при р<0,05, высоко значимыми при р<0,01.

Для определения экономических потерь, связанных с инвалидностью и преждевременной смертностью, использовался размер внутреннего валового продукта, который могли бы произвести лица до достижения ими пенсионного возраста при условии сохранения жизни.

Расчет экономического ущерба от инвалидности определялся по формуле Э.Н. Кулагиной с соавт. (1998).

При расчете экономического ущерба от смертности подросткового населения взяты за основу потери человеко-лет жизни от 22 лет до пенсионного возраста (60 лет для мужчин и 55 лет для женщин), а также поправка на то, что часть достигших пенсионного возраста могла бы продолжать трудиться по крайней мере до 70 лет, создавая внутренний валовой продукт, в среднем это 12-15% от общего числа пенсионеров (Лисицин Ю.П., 1998; Резников С.Г. с соавторами, 1999).

Кроме того, рассчитывался средний экономический ущерб, наносимый обществу в виду преждевременной смертности одного подростка, по формуле Т.С. Хачатуровой (1980).

Оценка эффективности реализации модели муниципально ориентированной системы профилактики проводилась расчетным методом по трем направлениям: медицинской, социальной, экономической эффективности.

В качестве критериев медицинской эффективности использовался мониторинг показателей заболеваемости, патологической пораженности (индекс эффективности, показатель защищенности).

Для оценки социальной эффективности рассчитывался индекс здоровья подросткового населения, основанный на комплексном показателе составляющих: заболеваемость, инвалидность, смертность.

Экономическая эффективность определялась методом «затраты-эффективность».

При разработке методологических подходов к системе профилактики подростковой патологии были учтены также рекомендации авторов методических публикаций и исследований: Ю.А. Ямпольская, 1996; В.И. Стародубов с соавт.1997; А.А. Баранов, 2000, 2004; В.Д. Беляков, 1981; В.Р. Кучма с соавт. 2003, 2006, 2007; В.А. Ширинский, 2003; В.А. Рогожников с соавт., 2004.

Третья глава работы посвящена комплексной социально-гигиенической оценке здоровья подростков Омской области.

В 1997 - 2004 гг. медико-демографические процессы характеризовались неблагоприятной общей тенденцией для большинства сельских территорий и в целом для Омской области.

Сформировалась регрессивная возрастная структура населения, на 15% сократилась численность 15-17- летних подростков.

Неблагоприятные тенденции проявились прежде всего ростом смертности подросткового населения, причем среди сельских жителей её показатели возрастали более интенсивно (рис.2).



Рисунок 2 - Динамика смертности подростков в возрасте 15-17 лет, проживавших в сельских районах Омской области и г. Омска, за период с 1997 по 2004 гг. и прогноз до 2006 года

подростковый здоровье инвалидность смертность

Первое место в структуре причин смертности занимала травматическая компонента, она составляла 73,3% среди сельских подростков, 86,2% среди городских, в том числе самоубийства и повреждения с неопределенными намерениями (утопления, электротравмы, случайные выстрелы, падения с высоты) - около 60% (рис.3).

Также выявлена четкая тенденция к ухудшению уровня и динамики заболеваемости подростков, проживавших в сельских территориях Омской области. Рост общей заболеваемости отмечался практически по всем классам болезней на 15-30%. В структуре заболеваемости на протяжении всего периода лидирующие ранговые места занимали заболевания органов дыхания, пищеварения, травмы и отравления. Их суммарный удельный вес составил около 70%.

Проведенное исследование показало высокую значимость отдельных хронических заболеваний в формировании потерь здоровья. У сельских подростков по сравнению с городскими отмечены статистически достоверные (р<0,01) более высокие показатели отягощенных форм патологии органов дыхания, пищеварения, психических расстройств, расстройств питания, обмена веществ, социально-значимых заболеваний и других (табл. 1).

Рисунок 3 - Структура причин насильственной смертности подростков, проживавших в сельской местности Омской области за 1997-2004 гг.

В динамике «школьных видов патологий» за весь период наблюдения прослеживалась та же тенденция. Распространенность нарушений осанки среди сельских подростков была ниже, чем в г. Омске, их уровень составил 109,0 против 156,6 на 1000 осмотренных, а распространенность сколиоза - в 2,5 раза выше, что свидетельствовало об отсутствии профилактики болезней костно-мышечной системы на этапе школьного образования. По мере взросления подростков отмечена также неблагоприятная тенденция в распространенности патологии зрения.

В структуре перечисленных функциональных нарушений доля 16-17-летних подростков была выше по отношению к 15-летним, к моменту окончания школы нарушения зрения регистрировались у каждого 7, осанки у каждого 10 выпускника. Сколиоз выявлялся в 4 раза чаще, чем перед поступлением в школу.

Выявить территории с наиболее интенсивным увеличением перечисленных показателей не представлялось возможным в связи с их чрезвычайной вариабельностью по нозологическим формам. Такой разброс данных связан прежде всего с уровнем качества оказания квалифицированной помощи, её доступности, тенденциями, определяющими территориальные различия.

Таблица 1 - Уровни превышения среднегодовых показателей распространенности заболеваний среди сельских подростков по отношению к городским (1997 по 2004 гг.)

Нозологические формы	Уровни превышения
Хронические фарингиты, назофарингиты, синуситы	1,5
Хронические бронхиты	2,5
Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей	1,4
Неинфекционный энтерит, колит	1,5
Состояние слабоумия и умственной отсталости	2,4
Гинекологическая заболеваемость: (воспалительные заболевания) (функциональные расстройства)	4,0 1,7
Ожирение	9,9
Подростки, злоупотребляющие алкоголем без признаков алкоголизма	1,9
Сифилис	1,5
Туберкулез	1,2
Распространенность сколиоза	2,5

К особенностям формирования потерь здоровья, особенно сельских подростков по отношению к городским, следует отнести выраженное нарастание функциональных нарушений, опережающих темпы роста распространенности хронических заболеваний среди подросткового контингента.

Сельские подростки, имевшие функциональные отклонения, составляли 49,3%, хронические заболевания - 39,8%, их городские сверстники 42,6% и 35,8% соответственно.

По группам здоровья доля подростков, входивших в 1 группу, была выше в городе и составляла 21,6% против 10,9% в сельской местности (t=2,14, р<0,01) (рис. 4).

Рисунок 4 - Распределение подростков по группам здоровья за период с 1997 по 2004 гг.

Значимое место в формировании потерь здоровья подростков занимала инвалидность. Удельный вес подростков среди инвалидов составлял 26 - 29%.

В 1997 - 2004 гг. уровень как общей, так и первичной инвалидности среди подростков, проживавших в сельской местности, был выше, по сравнению с городскими, как у юношей, так и у девушек (рис. 5).

Интенсивный рост и дальнейший прогноз увеличения данных показателей характерен в большей степени для северной группы районов. На наличие аналогичных территориальных особенностей указывали исследования Ж.В. Гудиновой (2005 г.).

В северных районах отмечено превышение среднегодового среднерайонного показателя по нескольким нозологическим характеристикам, особенно по классам соматической патологии.

Психические расстройства и расстройства поведения, болезни нервной системы и органов чувств, врожденные аномалии занимали лидирующие ранговые места, их суммарный удельный вес в структуре инвалидности сельских подростков составил 75%, городских - 67%.

Ярко выраженные различия проявились в структуре основных причин инвалидности, первое место занимали умственные нарушения - 37,2%, доля которых среди сельских жителей в 1,9 раза выше, чем у горожан.

Рисунок 5 - Динамика первичной инвалидности подростков в сельских районах и г. Омске за период с 1997 по 2004 годы

В целом среднегодовой темп прироста потерь здоровья подростков по изученному спектру показателей (заболеваемость, инвалидность, смертность) составил суммарно 10,3%.

Негативные тенденции в формировании здоровья подростков определялись также и ухудшением показателей физического развития, оценка которого дана с учетом комплексного влияния других показателей здоровья по индексу физического состояния. Были определены соматический, пульмоно-соматический, кардио-соматический, подометрический индексы.

Среди здоровых подростков удельный вес с гармоничным развитием составил у юношей 62,7%, у девушек - 67,8% против 41,9% и 43,4% соответственно среди их сверстников с хронической патологией.

Удельный вес подростков, имевших первую степень по другим индексам, значительно ниже соматического (рис.6).

Рисунок 6 - Распределение подростков, имевших первую степень физического состояния по различным индексам

В общей сложности низкий и ниже среднего уровни комплексного показателя физического состояния имели 29,5% юношей и 41,5% девушек (табл.2, рис.7).

Таблица 2 - Распределение сельских подростков (17 лет) по физическому состоянию, %

Значения ИФС	С хронической патологией	Здоровые	Всего
	М	Ж	М	Ж	М	Ж
0-0,29	16,2	12,5	-	1,3	10,9	8,8
0,3-0,49	27,6	46,1	-	6,0	18,6	32,7
0,5-0,69	51,4	32,6	21,6	53,0	41,7	39,4
0,7-0,89	2,9	6,1	39,2	28,3	14,7	13,5
0,9-1,0 и выше	1,9	2,7	39,2	11,4	14,1	5,6
ИТОГО	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0

Кроме того, в этой связи оценивался статус питания по индексу массы тела. Отклонения от нормального статуса питания имели 47,4% юношей и 50,0 % девушек, причем 23,7% юношей, 25,3% девушек имели пониженный статус, а 16,7% юношей и 17,3% девушек - повышенный. Ожирение 1-2 степени отмечено у 5,4% девушек и 3,2% юношей (рис. 8).

Полученные новые данные позволяют расширить перечень показателей здоровья подростков и представить более объективные тенденции его изменений.

Девушки Юноши

Рисунок 7 - Распределение 17-летних подростков по индексам физического состояния, %



Рисунок 8 - Распределение 17-летних подростков по индексу массы тела в оценке статуса питания

В то же время следует отметить, что существующие в настоящее время статистические данные, особенно полученные в результате медицинских осмотров, не позволяют делать этого по нескольким причинам: во-первых, утвержден ограниченный перечень исследований: зрения, слуха, дефектов речи, нарушения осанки, сколиоза, во-вторых, не все полученные данные в учетных формах находят свое отражение в статистической отчетности и теряют свою значимость на этапах сбора информации (группы здоровья, медицинские групп для занятий физической культуры, показатели физического развития и т.д.), в-третьих, нет единых критериев в оценке отдельных состояний (например, болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением), в-четвертых, разграничение в разных статистических формах данных о здоровье подростков на школьников и учащихся СУЗов, ВУЗов, ПТУ, работающих не дает единого представления о состоянии здоровья населения в целом в данном возрастном интервале (фф. №№30, 31).

Медико-социальное значение потерь здоровья подростков определялось и уровнями экономического ущерба. Величина ущерба от потерь здоровья подростков включала непрямые экономические потери, обусловленные недополучением величины внутреннего валового продукта. Рассчитаны экономические потери вследствие смертности, инвалидности подросткового населения Омской области. Упущенная выгода вследствие инвалидности и смертности от подростковых патологий в 2003 году составила 19,6 млрд. рублей, в том числе по сельским территориям 10,1 млрд. рублей.

Экономический ущерб, наносимый обществу преждевременной смертностью одного подростка, составил 2,7 млн рублей (в эквиваленте 2003 года).

В четвертой главе представлена гигиеническая характеристика среды жизнедеятельности подростков сельской местности Омской области.

Неблагоприятное влияние среды обитания на формирование здоровья подростков было связано, прежде всего, с водным фактором

Проблема загрязнения воды в равной степени значима и для источников водоснабжения, и для питьевой воды. На протяжении изучаемого периода для р. Иртыш основными загрязняющими веществами, особенно в 2001-2004 гг., были бензол, формальдегид, никель, хром (VЙ), кадмий, аммиак, нитриты, нитраты, железо, алюминий, медь, цинк, стирол, фенол, ацетон; для р. Омь - никель, хром (VЙ),железо, нитриты, нитраты, аммиак, медь, марганец, цинк, в местах водозабора было отмечено содержание нефтепродуктов от 3 до 37, фенола от 2 до 16, тяжелых металлов от 2 до 190 предельно-допустимых концентраций, что свидетельствовало о высокой степени загрязнения поверхностных водоисточников как больших, так и малых рек (Тара, Уй, Оша, Шиш, Ишим и др.).

Подземные источники водоснабжения содержали нитриты, аммиак, фтор в количествах, не соответствующих гигиеническим нормативам.

При низком качестве воды источников, используемых для хозяйственно-питьевого водоснабжения, существующий уровень водоподготовки не обеспечивал население области качественной питьевой водой. В среднем за период наблюдения удельный вес нестандартных проб по санитарно-химическим показателям составил 38,4%, по микробиологическим - 14,1%.

Для определения количественного вклада водного фактора в здоровье сельского населения, в том числе подростков, проведены расчеты по оценке вероятности риска развития хронических патологических и рефлекторных реакций, а также риск развития канцерогенных эффектов в результате употребления питьевой воды*.

Для определения токсичности и опасности химических веществ использовалась информация, накопленная в ходе разработки и обоснования предельно-допустимых и референтных концентраций химических веществ.

Для расчета потенциальных суточных доз контаминантов, поступавших в организм, использовались среднестатистические данные о посуточной скорости поступления их с питьевой водой, массе тела и данных о среднегодовых концентрациях содержания химических веществ. В качестве приоритетных экотоксикантов для питьевой воды определены нефтепродукты, аммиак, железо, марганец, хлорорганические соединения, микробиологические загрязнения. Полученные данные за период 2003-2004 гг. характеризовали риск развития хронических неканцерогенных эффектов как приемлемый на территориях 21 района. В них популяционный риск развития хронических патологический реакций находился в интервале до 50 случаев на 1000, т.е. число дополнительных случаев развития данных реакций среди всех подверженных воздействию не превышал 50 в год на 1000 населения.

На территории 10 районов риск развития неканцерогенных эффектов рассматривали как вызывающий опасения. В этих районах популяционный риск развития хронических патологических реакций находился в интервале от 50 до 85 случаев на 1000 населения.

В 7 сельских районах отмечен высокий риск развития канцерогенных эффектов - 4 дополнительных случая на 1 млн. населения в течение года.

Расчеты произведены отделом социально-гигиенического мониторинга ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Омской области».

В целом риск развития хронических патологических реакций в районах с подземными и поверхностными источниками водоснабжения составил 30 и 42 случая на 1000 населения соответственно и риск развития канцерогенных эффектов - 293 случая на 1 млн. сельского населения в течение жизни (70 лет).

В 2005 г. риск развития канцерогенных эффектов при употреблении питьевой воды увеличился до 508 случаев на 1 млн. населения в течение жизни или 7 случаев на 1 млн. населения в течение одного года. Такое значение величины канцерогенного риска рассматривалось как высокое.

Значения неканцерогенного риска колебались в пределах приемлемого до 50 случаев на 1000 населения. Снижение уровня риска происходило за счет уменьшения в исследуемых пробах питьевой воды алюминия, фтора, железа, нитритов, нитратов. При расчете неканцерогенного риска наибольший вклад внесли железо (48,6%) и аммиак (16,8%).

На протяжении 2003-2005 гг. риск развития рефлекторных реакций приближался к 1000 на 1000 населения, т.е. практически каждый человек хотя бы один раз отмечал неприятный цвет, запах, привкус питьевой воды.

Также были определены территории риска по эпидемической опасности с учетом микробиологического показателя загрязнения воды. В 19 сельских районах уровень потенциальной эпидемической опасности оценивался как высокий и в 10 районах - повышенный.

Ранжирование вероятности возникновения неблагоприятных эффектов показало, что наибольший риск, обусловленный загрязнением питьевой воды, возможен со стороны органов пищеварения, эндокринной системы, осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Сравнительная оценка показателей заболеваемости подростков вышеперечисленной патологией на территориях риска развития хронических патологических реакций по уровням интегрального показателя свидетельствовала о более высоких уровнях заболеваемости на протяжении всего периода наблюдения на территориях с «выше среднего» и «высоким» показателями риска употребления питьевой воды (рис.9).

Аналогичная тенденция прослеживалась в отношении высокого уровня первичной заболеваемости инфекционными, паразитарными болезнями от эпидемической опасности питьевой воды.

Рисунок 9 - Ранжирование сельских территорий по вероятности воздействия неблагоприятных факторов, обусловленных качеством питьевой воды

С помощью регрессионного анализа выявлено, что при снижении количества нестандартных проб по санитарно-химическим показателям на 20% вероятность развития патологий уменьшается на 12,5% органов пищеварения, 37,2% - эндокринной системы, 22,4% - осложнений беременности, родов и послеродового периода. При снижении на 10% количества нестандартных проб по микробиологическим показателям темп убыли первичной заболеваемости инфекционными и паразитарными болезнями составит 13,7%.

Изучен вклад в формирование потерь здоровья подрастающего поколения санитарно-гигиенического состояния общеобразовательных учреждений. По данному критерию все образовательные учреждения разделены на три группы.

К первой группе относились учреждения, отвечавшие в полном объеме действующим санитарным нормам и правилам - 24,9%.

Вторую группу составляли учреждения с единичными отклонениями от таковых - 66,1%.

К третьей группе отнесены учреждения повышенного эпидемического риска - 10,0% .

В муниципальных образованиях Омской области 39,4% школ не имели канализации, 38,5% централизованного водоснабжения, в 16% отмечалось несоответствие микроклимата, в 15% - искусственной освещенности, качество питьевой воды не соответствовало санитарно-химическим показателям в 68%, микробиологическим 26% (рис. 10, 11).



Рисунок 10 - Удельный вес общеобразовательных учреждений с несоответствующим гигиеническим нормативам микроклиматом в сельских районах Омской области (%)

Рисунок 11 - Удельный вес общеобразовательных учреждений с несоответствующей гигиеническим нормативам освещенностью в сельских районах Омской области (%)

Пятая глава диссертации раскрывает факторы, влияющие на формирование потерь здоровья подростков. Исследованы факторы, влияющие на:

· формирование хронических заболеваний и функциональных отклонений;

· степень физического развития;

· психоэмоциональное состояние;

· инвалидность;

· смертность.

Выделено 19 характеристик, оказавших статистически значимое влияние на хроническую патологию подросткового населения: длительность проживания на территории Омской области; проживание в экологически неблагоприятных районах; длительность проживания в экологически неблагоприятных районах; регулярность питания; микроклимат учебных помещений; освещенность; контроль со стороны педагогов за правильным рассаживанием учащихся (в школе); продолжительность работы в компьютерном классе; организация горячего питания в общеобразовательном учреждении; длительность нахождения в пути до места учебы; наличие медицинских знаний; характер жилищных условий; микроклимат жилых помещений; наличие отдельной комнаты у подростка; наличие заболеваний у родителей; диспансерное наблюдение в детстве; нуждаемость в консультациях узких специалистов; наличие узких специалистов по месту жительства; предоставление обязательного и дополнительного объема медицинских исследований на бюджетной основе.

В суммарную общность наибольший вклад вносили 12 факторов, из них: 4 относились к учебно-воспитательным (30,6%), 3 - к экологическим (21%) и по 1 - к медико-социальному - 11,7%, биологическому - 10,9%, социальному - 10,2%, медико-демографическому - 8,6%, медицинскому - 7,0% (рис. 12).



Рисунок 12 - Вклад факторов в суммарную общность (в %)

Во второй категории проанализировано влияние тех же самых факторов на уровень физического развития, но информативная значимость и сила их влияния имеют свои отличия.

Выделено 20 характеристик, среди которых следует отметить те, которые не имели статистически достоверного подтверждения в предыдущей группе - это курение подростков, наличие вредных привычек у родителей, наличие хронических заболеваний у подростков, регулярность диспансерного наблюдения.

В суммарную общность факторов наибольший вклад вносили 10 факторов, из них экологический - 14,5%.

Очевидна информативная значимость медицинских факторов, которые занимали 2,4,6 ранговые места и составляли 33,9%. Третье (и девятое) ранговое место принадлежало учебно-воспитательным факторам (17,7%), что также подтверждало влияние школьной среды на степень физического развития (рис. 13).

В третьей категории было оценено воздействие психосоциальных факторов. Изменение характерологических черт личности ухудшает здоровье подростков и нарушает нормальную адаптацию к социальной среде.

Изучение личностных особенностей подростков показало, что группу риска по факторам А, С, Н, О, Q4, составляют большинство подростков - 68%. Неустойчивое психоэмоциональное состояние в большей степени выражено у юношей по сравнению с девушками (табл. 3).

Рисунок 13 - Вклад факторов, влияющих на уровень физического развития подростков, в суммарную общность (%)

Таблица 3 - Распределение сельских подростков 17 лет по характерологическим чертам, %

Факторы по Кеттелу	Подростки, составляющие группу риска (со значением факторов 1-3 и 8-10 стенов) (по Кеттелу)
	Подростки с хронической патологией	Здоровые подростки	Всего
	М	Ж	М	Ж	М	Ж
А	27,6	10,2	15,7	4,7	23,7	8,3
С	35,2	14,9	27,5	4,7	32,7	11,5
Н	24,8	10,2	15,7	4,0	21,8	8,1
О	19,0	10,8	11,8	8,1	16,7	9,9
Q4	44,8	20,0	23,5	14,8	37,3	18,2

В четвертой категории ранжирование вероятности возникновения более высокого уровня инвалидности и установление причинно-следственных связей показало, что инвалидность тем выше, чем дальше от города расположен сельский район, чем ниже уровень обеспеченности ресурсами здравоохранения, чем меньше число амбулаторно-поликлинических посещений на одного подростка, чем ниже уровень подушевого финансирования, что в конечном итоге связано с качеством и доступностью квалифицированной врачебной помощи.

В пятую категорию входили факторы, влияющие на смертность.

Высокий удельный вес насильственных причин смертности подростков был связан с сезонными колебаниями, влияние которых в целом коррелирует с теплым временем года (с мая по сентябрь) (рис.14).

Это характеризует не только особенности подростковой среды: отсутствие занятий в учебных заведениях, ограниченная занятость подростков, усиливающееся действие девиантного поведения старшеклассников, сезонное увеличение численности транспортных средств, но и недостаточный уровень профилактических мер по охране здоровья подрастающего поколения.

Рисунок 14 - Индексы сезонных колебаний внутригодовой смертности подростков за 1997-2004 гг., %

В сельских районах Омской области сохранялась негативная тенденция к росту уровня смертности, выраженная вариабельность которого по территориям определялась в основном комплексом экономических, социальных и медицинских факторов: обеспеченностью ресурсами, врачебными кадрами, числом амбулаторно-поликлинических посещений, охватом медицинскими осмотрами.

Среди всех изученных факторов риска, влияющих на здоровье подростков, установлено пять ведущих групп (экологические, учебно-воспитательные, медицинские, социально-экономические, поведенческие), среди которых наибольшее значение принадлежало медицинским и социально-экономическим факторам.

Шестая глава посвящена основным направлениям муниципально ориентированной системы профилактики потерь здоровья подростков и оценке её эффективности.

Существовавшая система наблюдения подростков на территории Омской области, уровень подготовки и укомплектованность врачами-педиатрами, узкими специалистами, отсутствие специализированных центров современного типа для охраны здоровья подростков не позволяли качественно и на высоком уровне проводить профилактические осмотры, что затрудняло своевременную диагностику подростковой патологии в начальных формах её проявления.

Разработанные профилактические программы в регионе существенно не повлияли на негативные тенденции формирования здоровья подростков.

Выявленные уровни, тенденции, территориальные особенности и ведущие факторы, определившие основные потери здоровья подростков, позволили обосновать новый подход к организации профилактической деятельности. Модель территориальной системы профилактики патологий подростков включала три уровня (рис. 15).

Первый уровень связан с оценкой потерь здоровья по демографическим показателям (смертность), общей и первичной заболеваемости по обращаемости, инвалидности, использованием скрининговых методов исследования (физическое и психоэмоциональное состояние), оценкой среды жизнедеятельности (риск развития хронических патологических, рефлекторных, канцерогенных реакций, эпидемической опасности в результате употребления питьевой воды и гигиенической оценкой показателей учебно-воспитательного процесса).

Второй уровень включает оценку, анализ и управление факторами развития болезни, инвалидизации, смертности, ограничения жизнедеятельности с выделением наиболее неблагоприятных территорий риска.

Третий уровень содержит систему методов аналитического контроля эффективности и качества системы профилактики и включает разделы: мониторинг здоровья, разработку адекватных профилактических программ, выявление ведущих проблем подростковой патологии, оценку эффективности и качества.

Рисунок 15 - Организационная модель системы профилактики патологий подростков

Для повышения эффективности конечного результата, определения адекватных путей выхода из сложившейся медико-демографической ситуации были разработаны «Критерии оценки профилактики потерь здоровья подростков (15-17 лет) на уровне сельского района». В основе предлагаемой методологии лежит комплексная оценка 5 уровней профилактической работы подростковой патологии по интегральным межотраслевым показателям. Они были сгруппированы по следующим направлениям: управление и финансовое обеспечение профилактических программ со стороны муниципальной и региональной власти, работа органов и учреждений образования, культуры, СМИ в формировании у подростков стереотипов здорового образа жизни, работа управления правоохранительных органов по снижению риска распространенности наркомании, инфекций, передаваемых половым путем, дорожно-транспортного травматизма, условия жизнеобеспечения подростков, а также организационно-методическая, лечебно диагностическая и профилактическая работа учреждений здравоохранения (выделено 36 информативных показателей).

...