Социологическое обоснование концепции непрерывного контроля качества медицинских услуг

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Социологическое обоснование концепции непрерывного контроля качества медицинских услуг

14.00.52 - социология медицины

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

На правах рукописи

Шипунов Дмитрий Александрович

Волгоград - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный консультант академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор ПЕТРОВ Владимир Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор МОРОЗОВ Павел Николаевич;

доктор медицинских наук, профессор ФОКИН Виктор Петрович;

кандидат медицинских наук, доктор социологических наук, профессор ДЕЛАРЮ Владимир Владимирович.

Ведущая организация: Кубанский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится 29 марта 2008 года в ___ ч. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4 - 07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « » __________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент Л.М. Медведева

Актуальность темы исследования. Реформирование государственной системы здравоохранения идет почти 15 лет, но, по мнению многих авторов, несоответствие управленческих и экономических механизмов его функционирования, недоучет традиций в организации отрасли до сих пор поддерживает кризисное состояние в ней. Это снижает эффективность работы системы и ведет к развитию негативных процессов в состоянии здоровья населения.

Здравоохранение развивается не только с учетом потребностей населения в здоровье, но и в соответствии с возможностями общества по удовлетворению этих потребностей. Процессы реформирования экономики в целом неизбежно влияют на развитие всех отраслей народного хозяйства. Рыночные отношения диктуют необходимость радикальных перемен и в организации здравоохранения.

Закон РФ «О медицинском страховании граждан» декларирует «равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования» всем гражданам России. Фактически же, в условиях финансирования здравоохранения даже не по остаточному принципу, а по кризисному варианту, бесплатное лечение с момента принятия этого документа осуществляется лишь в «объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования», а это автоматически привело к значительному расширению платных медицинских услуг, доступных далеко не всем.

Основную часть населения страны составляют люди со средним и низким достатком, что позволяет им тратить на поддержание здоровья весьма скромные средства. Эта категория граждан в основном пользуется услугами, предоставляемыми по полису ОМС. При этом возможности лечения по традиционной ранее схеме, с последовательной сменой стационарной помощи на амбулаторную, и завершением курса восстановительным лечением, практически не используется в связи с отрицательным отношением работодателей, как частных, так и государственных предприятий, к длительному пребыванию своих сотрудников на «больничном листе». Это приводит к хронизации заболеваний, а в случае отказа от стационарного лечения - к утяжелению состояния больных, к росту инвалидизации и, в конечном итоге, влечет за собой увеличение материальных затрат государства на восстановление утраченного гражданами здоровья. Лишь незначительное количество состоятельных россиян готово оплачивать свое лечение из личных средств или по системе добровольного медицинского страхования (ДМС), позволяющего расширить объем медицинской помощи, получить сервисные услуги в учреждениях здравоохранения.

Значительные трудности в создавшихся условиях испытывает медицинский персонал ЛПУ. Заработная плата медиков, работающих в системе ОМС, соответствует 6 - 14 разряду единой тарифной сетки (ЕТС) и лишь незначительно превышает размер прожиточного минимума. Это вынуждает врачей и медицинских сестер работать на 1,5 - 2,0 ставки (часто в двух - трех разных лечебных учреждениях). Интенсификация труда в рамках ограниченного времени приема пациентов, по опубликованным данным, так же приводит к снижению качества оказания медицинской помощи. Реализация Национального проекта «Здоровье» внесла лишь незначительные изменения в распределение ресурсов здравоохранения, улучшилось положение участковых врачей и медицинских сестер, тогда как узкие специалисты, в чью подготовку вложены большие средства, по-прежнему относятся к низкооплачиваемым группам населения.

Все сказанное заставляет говорить о качестве оказания медицинской помощи не как о ведомственном показателе, а как о важнейшей социальной задаче, затрагивающей интересы не только пациентов-потребителей этой помощи, но и всех медицинских работников - непосредственных предоставителей медицинских услуг. Дело в том, что качество оказания медицинской помощи является источником конфликтов в ЛПУ. С другой стороны, наличие конфликтов ведет к снижению качества медицинской помощи. Существование подобной прямой и обратной связи требует создания научно-обоснованной системы контроля качества медицинской помощи (КМП). Но здесь возникает серьезная трудность в связи с появлением в результате перехода к рыночным отношениям нового понятия медицинская услуга, и связанного с ним представления о качестве предоставления медицинских услуг. Можно ли сказать, что медицинская помощь трансформируется в систему медицинских услуг? Если так, то качество здесь будет измеряться по той же шкале. А если нет, то встает вопрос о специальных методах измерения и контроля качества оказания медицинских услуг.

И на уровне теории, и на уровне практики медицина тесно связана с ценностно-мировоззренческими представлениями людей. Аксиомой является то, что система знаний о здоровье человека не ограничивается медицинскими аспектами, а предполагает социально-гуманитарный подход, то есть изучение всей совокупности отношений между врачом и пациентом в диапазоне от традиционной заботы о психическом состоянии больного до принципов этического и законодательного регулирования врачебной деятельности. Поэтому разрабатывать новую концепцию качества медицинских услуг можно только с учетом всех социально экономических, этико-деонтологических и собственно клинических факторов медицинской деятельности. А это возможно только на базе доказательного социологического исследования.

Цель диссертации - разработка концепции непрерывного контроля качества медицинских услуг в муниципальном лечебном учреждении на основе социологического исследования необходимых и достаточных условий данного процесса.

Цель исследования достигается путем решения следующих исследовательских задач:

· Сформировать методологические установки исследования, путем дифференциации понятий «качество медицинской помощи» и «качество медицинской услуги»;

· На материале социологического исследования дать характеристику социальных субъектов контроля КМП;

· Показать этико-деонтологические и клинические преимущества и недостатки существующей системы контроля качества медицинской помощи;

· На материале компаративного социологического исследования эксплицировать отношение пациентов и медицинских работников к КМП и качеству медицинских услуг (КМУ);

· На основе собранного и обобщенного материала разработать общие принципы концепции непрерывного контроля качества медицинских услуг;

· Предложить механизм реализации данной концепции в муниципальном лечебном учреждении.

Объект исследования - система медицинского обслуживания муниципального лечебного учреждения.

Предмет исследования - качество медицинских услуг и социологические способы его контроля в организации.

Гипотеза исследования. Интеграция системы медицинского обслуживания в рыночные отношения предполагает переход от системы оказания медицинской помощи к системе предоставления медицинских услуг. Пока отношение медицинских работников и пациентов к этой новой системе не сформировалось, они не трактуют ее как естественное развитие системы медицинской помощи в новых социальных условиях. Следовательно, необходимо структурирование системы предоставления медицинских услуг на новой концептуальной основе, которая предполагала бы четкое распределение социальных ролей участников медицинского процесса, критерии качества предоставляемых услуг и механизм контроля этого качества. Поскольку система предоставления медицинских услуг компонентно шире системы оказания медицинской помощи, требуются специальные медико-социологические исследования для определения структурно-функциональных параметров новой модели КМУ.

Научная новизна исследования заключается в медико-социологическом обосновании и разработке концепции контроля качества медицинских услуг в муниципальном ЛПУ.

Диссертант проанализировал соотношение феноменов, обозначаемых понятиями КМП и КМУ на основе разработанной в западной социологии медицины теории потребления медицинских услуг, сформулировал понятие «медицинская услуга» и показал его отличие от понятия медицинская помощь».

Диссертант исследовал этико-правовой статус пациента как потребителя медицинских услуг и показал, что он является формализованным и описан как в юридических документах («Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», «Закон о защите прав потребителей», подзаконные акты, приказы МЗ и СР РФ, отраслевые стандарты), так и в документах этических (Конвенция о правах человека и биомедицина, Хельсинская Декларация и др.). Однако правовая регуляция предполагает бинарность статуса потребителя медицинских услуг - как пациента, нуждающегося в помощи, и как клиента, приобретающего медицинскую услугу.

Диссертант по социологическим источникам изучил эффективность ведомственных субъектов КМП и показал, что клинико-экспертные комиссии (КЭК) осуществляют регулирование профессиональной деятельности медицинских работников на операциональном уровне. Он является базовым при оказании медицинской помощи, но не достаточен для экспертизы качества медицинской услуги. Предмет интереса КЭК требует высокого уровня медицинской компетенции, поэтому они не привлекают к своей деятельности юристов, психологов, пациентов или представителей общественности, чье мнение необходимо при оценке качества услуги.

Диссертант разработал по результатам исследования Положение об измеряемом стандарте качества оказания медицинских услуг в учреждении (ИСО - КМУ), апробировал позиции этого Положения на практике и доказал его эффективность.

Научная новизна исследования эксплицируется в положениях, выносимых на защиту:

1. Медицинская услуга направлена на особое благо - здоровье человека. Результат медицинской услуги обнаруживается, как правило, по ее завершении. Он может быть также отделен от наступления предполагаемых последствий для здоровья тем или иным промежутком времени (период реконвалесценции, реабилитации).

2. Теория потребления медицинских услуг может рассматриваться как методология концепции качественной медицинской помощи, однако в России она пока не развита настолько, чтобы выполнять эту функцию. Современный уровень исследования потребления медицинских услуг в России соответствует третьему периоду становления этой концепции в западной социологии медицины: Социокультурный контекст формулируется как «Кризис здравоохранения», Ориентация исследований сосредоточена на изучении объема современного потребления услуг научной медицины (доказательная медицина), основной проблемой является доступность и качество услуг.

3. Качество оказания медицинской помощи и качество предоставления медицинской услуги - это характеристики взаимоотношений социальных субъектов в медицине, соответствующие разным этапам ее развития. КМП трансформируется в КМУ под влиянием изменения социально-экономической ситуации в обществе. Интеграция медицины в изменившуюся систему отношений социальных институтов (в данном случае переход к рыночным отношениям) предполагает изменение отношений взаимодействующих в ней субъектов: медицинских работников и пациентов, пациентов и ЛПУ, медицинских работников и ЛПУ.

4. Личность пациента как потребителя медицинских услуг, реализация им своих прав в области охраны здоровья, его самостоятельность в принятии решений не оцениваются и не учитываются КЭК в процессе экспертизы. Целью их деятельности не является оценка уважения автономии пациента как составной части качества оказания медицинской помощи. Следовательно, работа КЭК необходима, но не достаточна для целостного регулирования качества медицинского процесса и соблюдения прав пациента на охрану здоровья. Она ориентирована на экспертизу помощи, но не на экспертизу медицинских услуг и является сугубо корпоративной.

5. Пациенты не различают свое право на качественную медицинскую помощь и право на качественные медицинские услуги. В применении к последним существует мнение, что услуги могут быть только платными и, чем выше стоимость, тем качественнее услуга. Они хорошо информированы о том, что они обладают правами на качественную медицинскую помощь, но не могут их четко сформулировать. Ярко выражены патерналистские настроения, согласно которым государство предоставляет медицинскую помощь бесплатно. Именно так отражается в сознании большинства пациентов система ОМС.

6. Неудовлетворенность пациентов КМП в среднестатистическом стационарном ЛПУ связана с квалификацией врачей (31%), большой долей среди необходимых пациенту мероприятий платных услуг (15%), низким уровнем организации лечебно-диагностического процесса (13%), проблемой обеспечения ЛС (13%). Большинство врачей склонны к патерналистской модели взаимоотношений с пациентами. Они считают ее оптимальной для обеспечения высокого качества медицинской помощи.

7. Врачам психологически удобнее работать с пациентами, которые не разбираются в вопросах медицины, они считают вмешательство пациента в ход лечения фактором риска, способным спровоцировать врачебную ошибку и, следовательно, снижающим качество оказываемой помощи. Врачи также пока плохо ориентируются в понятиях «качество помощи» и «качество услуг», склоняясь к мнению, что услуги - это дополнительная помощь, оказываемая не в рамках страховой медицины, а за деньги клиентов.

8. В стационарах г. Москвы медицинскую помощь на платной основе получали 41,%, не получали - 48,2%, 10,8% затруднились ответить на данный вопрос. В г. Волжском все 100% пациентов стационара получали помощь по ОМС, только 7% воспользовались дополнительными платными диагностическими услугами, а 4% - дополнительными платными услугами по реабилитации. Поэтому бесперспективным представлялось выяснение вопроса о сравнительном качестве платной и бесплатной помощи, большинство пациентов опытом пользования платными услугами не обладали.

9. Анализ результатов внедрения ИСО-КМУ в г. Волжском (2005 г.) показал изменения в удовлетворенности пациентов уровнем КМП и КМУ: отношения стали более доброжелательными (12%), повысился уровень обслуживания (16%), возросла ответственность врачей за КМП (25%), повысилась материальная заинтересованность в количестве и качестве пролеченных больных (37%).

10. Принципиальным положением ИСО-КМУ является методологический принцип неразрывного единства комплексов: учета выполненной работы, контроля ее выполнения и собственного оценивания результата деятельности. С этих позиций можно сделать вывод о противоречии применяемой сегодня в здравоохранении организационной единицы оценки деятельности, выражаемой интегрированным понятием «койко-день» и «посещение», как некорректной оценки результата медицинских услуг в отношении как характеристик телесного объекта - здоровья индивида, так и самого процесса.

Методологическая база исследования. Исследование выполнялось в категориальном поле социологии медицины с использованием методов медицинской статистики и организации здравоохранения.

Автор опирался на труды отечественных (А.В.Решетников, Ю.Д.Щепин, Денисов, Лисицин и др.) и зарубежных (Brown P. Light D.W Merton R.K. Pescosolido B. et el.) ученых. Компаративный анализ проводился на основе работ С.А.Ефименко, П.Н.Морозова, Л.М.Астафьева. Динамика показателей корректировалась по данным реализации Национального проекта «Здоровье». Оценка этико-деонтологических показателей статуса пациента как потребителя медицинской услуги дана по критериям, разработанным В.И.Петровым, Н.Н.Седовой.

Методика конкретных социологических исследований прошла рецензирование в Лаборатории социологии медицины ВНЦ РАМН.

Теоретическая и практическая значимость работы. Исследование показало возможность и необходимость использования теоретических моделей и конкретных методов социологии медицины для оценки качества медицинских услуг.

Разработанная автором Концепция непрерывного контроля качества медицинских услуг доказала свою эффективность и может быть рекомендована к применению во всех медицинских учреждениях муниципального уровня. Концепция комплементарна Национальному проекту «Здоровье» и способствует повышению эффективности его реализации.

Апробация работа. Диссертант обсуждал результаты исследования на научно-практических конференциях разных уровней (Москва, 2005, 2007; Волгоград, 2002, 2004, 2005, 2006, 2007; Киев, 2005 и др.), а также в центральных и региональных научных журналах.

Разработанные автором Положения концепции обсуждались в Комитетах по здравоохранению Администраций Волгоградской области, гг. Волгограда и Волжского, их реализация закреплена актами внедрения. Получен патент (№2313285) на изобретение.

Диссертантом разработаны методические пособия по реализации Концепции и ее внедрению для работников здравоохранения: «Социологические методы изучения КМУ на муниципальном уровне», «Непрерывный контроль качества медицинских услуг», «Пациент как потребитель медицинских услуг».

По материалам диссертации опубликовано 35 научных работ.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, шести глав, Заключения, списка литературы (413 источников) и Приложения (60 страниц) Объем работы - 338 страниц.

контроль качество медицинский услуга

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обосновывается актуальность темы, выдвигается гипотеза исследования, показывается научная новизна и практическая значимость, характеризуется степень апробированности результатов.

Глава 1 «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» посвящена характеристике отечественных и зарубежных достижений в области изучения качества медицинской помощи, способов его контроля, а также обзору позиций разных авторов по проблеме правомерности замены понятия КМП понятием «качество медицинской услуги».

В §1.1 «Влияние реформ в здравоохранении на динамику качества оказания медицинской помощи» определяется по данным литературных источников место проблемы контроля КМП в контексте современной реформы отечественного здравоохранения. Автор выделяет три этапа реформы здравоохранения и показывает, что в настоящее время исследователи этого процесса все чаще обращаются к понятию «медицинская услуга», которое более полно отражает всю совокупность происходящих изменений.

§1.2 « Основные направления в изучении КМП» содержит обзор отечественных источников за последние 10 лет. В данном параграфе отмечается, что исследования КМП в здравоохранении в последние годы были серьезно дополнены изучением данного феномена средствами социологии медицины, что позволило более полно учитывать такие переменные как удовлетворенность пациентов КМП, региональные особенности предоставления медицинских услуг и т.д. Принципиальными для данного исследования диссертант считает работы Г.М. Гайдарова, 1996; А.Л. Линденбратена, 1996; В.К. Юрьева и В.Л. Сажина, 1998; Е.С. Железняка, 1999; А.В. Решетникова, 2000, 2002; М.А. Татарникова, 2002, Л.М.Астафьева, 2003; О.П.Щепина, 2003; П.Н.Морозова, 2004; С.А.Ефименко, 2004, 2007.

В §1.3 «Качество предоставления медицинских услуг как предмет интереса социологии медицины» показаны возможности социологии медицины в решении такой сложной проблемы как введение в медицинскую терминологию понятия «качество медицинской услуги». Анализ дается на основе теории потребления медицинских услуг, детально разработанной в западной социологии медицины. Данную теорию автор считает достаточным методологическим основанием для дальнейшего анализа. История вопроса прослеживается по работам Kadushin C. 1986; Aday L., 1995; Ajzen and Fishbein 1980; Champion 1994; Eisen, Zеllman and MacAlister 1992; Hyman and Baker 1992; Walker et al. 1993; Weinstein 1993. В диссертации делается вывод, что современное состояние проблемы в России соответствует третьему этапу развития теории медицинских услуг в западной социологии медицины. В этом контексте дается социально-правовая характеристика понятия «медицинская услуга» по материалам отечественных источников (Абашин Н.Н.,1998; Дронова Ю.А., 2003; Зайцева Н.В., 2004; Красильникова И.П., 2000; Ломакина Н.Г., 1999; Николаев К.В., 2003; Мохов А.А., 2006 и др.).

§1.4 «Региональные компоненты повышения качества оказания медицинской помощи и предоставления медицинских услуг» посвящен обсервационным исследованиям и отчетным документам, касающимся состояния КМП и КМУ в конкретном регионе. В качестве исследовательского поля выступает Волгоградская область. Диссертант высоко оценивает деятельность контрольно-экспертных комиссий, но высказывает предположение о недостаточности их функций в контроле качества медицинских услуг. Здесь же обсуждаются данные о работе этических комиссий ЛПУ.

Глава 2 «Материалы и методы исследования» содержит три параграфа. В первом - «Характеристика исследовательского поля» - описан материал исследования, дана полная информация о контингенте респондентов по полу, возрасту, образованию, семейному и социальному положению, обращаемости за медицинской помощью, описаны способы квотирования выборочных совокупностей.

§2.2 «Методы изучения КМП и КМУ в здравоохранении» содержит информацию о наиболее часто применяемых методах исследования КМП и КМУ в здравоохранении, их преимуществах и недостатках, а также обоснование предпочтений тех методов исследования, которые применялись автором.

В §2.3 «Социологические методы исследования» указывается, что в диссертации применялись традиционные методы социологии медицины: контент-анализ, анкетный опрос, простое интервью. Исследование проводилось в течении пяти лет, на разных его этапах применялись разные или совместимые методики. Репрезентативные группы в полевом исследовании представлены пациентами и врачами МУЗ гг. Волгограда и Волжского. Интервью организаторов здравоохранения - в Волгоградском регионе (областной уровень). КМП и КМУ пациентам стационара изучалось с использованием компаративного анализа. Объекты сравнения - стационары г.Москвы и г.Волжского, компарация паспортных данных представлена в табличном виде.

Для анализа деятельности ведомственных (корпоративных) социальных субъектов контроля качества медицинской помощи была выбрана Волгоградская область. Деятельность этических комитетов ЛПУ анализировалась по материалам Регионального этического комитета Волгоградской области. Юридическая регламентация контроля КМП и КМУ изучалась на материалах Отдела этической и правовой экспертизы в медицине Волгоградского Научного Центра РАМН.

Главы 3,4,5 и 6 диссертации посвящены представлению собственных результатов и их обсуждению.

В главе 3 «Социальные субъекты контроля качества медицинской помощи» представлены результаты исследования существующей системы контроля КМП и отношения к ней пациентов и медицинских работников.

Основные отличия КМП и КМУ автор определяет в § 3.1 «Качество медицинской помощи (КМП) и качество предоставления медицинской услуги (КМУ)». Анализ существующих теорий, данный в главе 1, свидетельствует о многообразии концептуальных подходов к обеспечению КМП что, в первую очередь, связано с трактовкой понятия «обеспечение качества». По определению в соответствии с международными (ISO 8402) национальных (ГОСТ 15467) стандартов «качество - это совокупность свойств и характеристик услуги, которые определяют их способность удовлетворять установленным или предполагаемым требованиям». Вполне справедливо в этом определении, как и в большинстве других, само понятие качества формулируется через условия его обеспечения и содержит целый ряд составляющих («формула КМП», без которых невозможно достижение высокого качества, включая: высокую квалификацию персонала; обеспечение надлежащей технологии оказания медицинской помощи; единство профилактической и лечебной работы; наличие достаточных материально-технических ресурсов и их оптимальное использование; обеспечение удовлетворенности непосредственного потребителя медицинской услуги, т.е. пациента.

Диссертант дискутирует с Л.М.Астафьевым, который подходит к медицинской помощи как к некоторому производственному процессу, выделяя три основных аспекта, тесно связанных между собой: медицинская помощь как процесс, т. е. деятельность медицинских работников; условия ее осуществления (здания, медицинское оборудование, лекарственные препараты и т. д.); исходное состояние пациента (тяжесть заболевания, сопутствующая патология, поведенческие реакции и т. д.). По мнению диссертанта, такая типология проведена по разным основаниям, поэтому оставляет простор для неоднозначной трактовки понятия КМП. Кроме того, данная типология не предполагает возможность сравнения КМП и качества предоставления медицинских услуг, что в настоящее время является актуальной проблемой.

Рассматривая вопрос о систематизации услуг в сфере медицинского обслуживания, по мнению автора, целесообразно разделить услуги по критерию, в основу которого кладется оплата услуги. В результате чего появятся две основные группы данной правовой категории: а) Услуги, оказываемые потребителям без непосредственной оплаты и б) Услуги, оплачиваемые их потребителями. Данная классификация услуг представляется наиболее удобной для сферы медицинского обслуживания.

Диссертант приходит к выводу, что характеристики медицинской помощи могут существенно различаться, что также сказывается на методах оценки и подходах к обеспечению качества. Качество помощи и качество услуги можно трактовать как синонимы, но реально это разные вещи. Поэтому, прежде чем рассмотреть особенности каждой из них, целесообразно остановиться на категории «качество», являющейся родовым понятием по отношению к терминам КМП и КПМУ (качество предоставления медицинских услуг). Это сделано в §3.2. Сущность КМП и отношение к нему пациентов».

Изучение качества возможно как с позиций процесса оказания медицинской помощи, так и с позиции сферы потребления медицинской услуги. Автор придерживается, в отличие от упоминавшейся позиции Л.Астафьева, следующей трактовки понятия “качество”:

1. Совокупность характеристик данного объекта, отличающих его oт других объектов.

2. Степень превосходства потребительских свойств объекта по сравнению с другим объектом, имеющим то же функциональное предназначение. (Н.И.Вишняков, В.В.Стожаров, 2000).

Ссылаясь на данные авторского социологического исследования, диссертант отмечает оценки пациентов, которые показывают, что существует тесная взаимосвязь и взаимодополняемость всех типов КМП по критерию удовлетворенности пациентов ее оказанием. Следовательно, КМП предстает для них как интегративное единство. Но интеграция здесь достигается исключительно за счет повышения каждого типа качества. При этом существующая система контроля КМП не является совершенной в связи с тем, что а) не выступает как пациенториентированная (см. Ефименко С.А., 2007) и б) динамика современного здравоохранения такова, что требует включения в объект контроля все новых элементов. Поэтому правильнее ставить вопрос о трансформации системы контроля КМП в систему контроля КМУ. Тем более, что основные элементы здесь уже отработаны. Какие именно?

Для того, чтобы оценить накопленный опыт контроля КМП и возможности его использования в создании системы КМУ этот опыт рассмотрен подробно в §3.2 «Преимущества и недостатки системы контроля КМП: этико-деонтологический аспект».

Диссертант последовательно рассматривает деонтологические аспекты структурного качества или качества процесса (это составляющая качества медицинской помощи, описывающая условия ее оказания), качества технологии (это составляющая качества медицинской помощи, описывающая процесс оказания медицинской помощи) и качества результата (это составляющая качества медицинской помощи, описывающая отношение фактически достигнутых результатов с реально достижимыми или планируемыми).

Обычно в системе качества медицинской помощи выделяются три взаимосвязанных элемента: 1. участники контроля (т. е. кто должен осуществлять контроль); 2. средства (с помощью чего осуществляется контроль); 3. механизмы контроля (каким образом осуществляется контроль, последовательность действий).

Деонтологическое обеспечение качества связано с первым элементом. Вторым элементом системы обеспечения качества медицинской помощи являются средства контроля. Основными средствами контроля в настоящее время признаются : медицинские стандарты; экспертная оценка; показатели деятельности медицинского работника, ЛПУ, показатели здоровья населения.

По мнению автора, приходится признать, что механизмы контроля качества медицинской помощи являются несовершенными, во многом спорными, а потому сопоставление с ними механизмов этического контроля не представляется возможным. Разработка механизмов контроля КМП предполагает определенный уровень алгоритмизации, которого пока нет, но даже если он будет, этическая компонента в него “не впишется”, в силу своей специфики. В диссертации обсуждается необходимость изменения стандартов при переходе к системе контроля качества медицинских услуг с учетом деонтологического компонента.

В § 3.3.«Преимущества и недостатки системы контроля КМП: клинический аспект» по материалам исследований в Волгоградской области анализируется уже сложившаяся система контроля КМП и ее эффективность. Для этого использовался контент-анализ.

На территории Волгоградской области с 2002г. в медицинских учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения созданы клинико-экспертные комиссии, которые и осуществляют функцию контроля качества. Клинико-экспертная комиссия медицинского учреждения имеет 3 уровня контроля качества оказываемой медицинской помощи: I уровень - экспертиза под руководством зав. отделением; II уровень - экспертиза под руководством главного врача; III уровень - специальные комиссии в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения.

При проведении структурного анализа выявленных в 2005 г. дефектов в медицинских учреждениях в процентном соотношении: на 1 месте - организационные дефекты - 66 %; на 2 месте - тактические дефекты - 23,2%; на 3 месте - лечебно-диагностические - 10,8%

Структурный анализ дефектов представлен на рисунке:

Среди организационных дефектов на первом месте (19%) - «небрежное оформление медицинской документации», на втором месте (9%)- «дневниковые записи не отражают тяжесть течения заболевания, эффект от проводимой терапии, на третьем месте (7 %) - «отсутствует план лечения и обследования больного» и «отсутствие записи заведующих отделениями в медицинской документации».

Среди тактических дефектов на первом месте (15%) - «позднее обращение за помощью»; на втором месте (11%) - «отсутствие консилиума и осмотра необходимых специалистов»; на третьем месте - (9%) «несвоевременное выполнение или отсутствие необходимых диагностических или лечебных мероприятий».

Среди лечебно-диагностических дефектов 54,8% составляют дефекты диагностики, 34,6 % - дефекты лечения - то есть из общей группы лечебно-диагностических дефектов превалируют дефекты диагностики и, в меньшей степени, дефекты лечения. При этом на первом месте - «диагностические мероприятия проведены не в полном объеме»; на втором месте - «недооценка или неправильная интерпретация заключения инструментальных и лабораторных методов исследования; на третьем месте - «лечение проводилось не в полном объеме».

Анализ корпоративных регуляторов качества медицинской помощи, представленных в Волгоградской области специально созданными клинико-экспертными комиссиями, показал, клинико-экспертные комиссии осуществляют регулирование профессиональной деятельности медицинских работников на операциональном уровне. Он является базовым при оказании медицинской помощи, но не может сам по себе обеспечить ее высокое качество. Клинико-экспертные комиссии не привлекают к своей деятельности юристов, психологов, пациентов или представителей общественности, поскольку предмет их интереса требует высокого уровня медицинской компетенции. Личность пациента как потребителя медицинских услуг, реализация им своих прав в области охраны здоровья, его самостоятельность в принятии решений не оцениваются и не учитываются КЭК в процессе экспертизы. Целью их деятельности не является оценка уважения автономии пациента как составной части качества оказания медицинской помощи. Вывод подтверждает гипотезу исследования: работа КЭК необходима, но не достаточна для целостного регулирования качества оказания медицинской помощи и соблюдения прав пациента на охрану здоровья. Она ориентирована на экспертизу помощи, но не на экспертизу медицинских услуг и является сугубо ведомственной.

Глава 4 «Отношения врачей и пациентов в системе контроля качества медицинской помощи и качества медицинских услуг» содержит интерпретацию социологических исследований, проводившихся диссертантом в течении шести лет.

Главными субъектами оценки качества медицинской помощи выступают ее потребители - пациенты. Они же инициируют защиту своих прав в этой области. Поэтому в §4.1 «Отношение пациентов к своему праву на качественную медицинскую помощь» подводятся итоги опроса пациентов двух поликлиник и двух стационаров г. Волгограда. Были выбраны среднестатистические ЛПУ и получены сходные данные. Всего было опрошено 546 человек, однако, некоторые анкеты оказались неподдающимися обработке (испорченными), поэтому для анализа были оставлены 500 анкет. Выборка квотная. В выборке представлены половозрастные группы пропорционально половозрастному составу пациентов ЛПУ. Опрашивались только пациенты с низким уровнем психосоматогении (нетяжелые больные). Опрос анонимный. Лечащие врачи при опросе не присутствовали.

По результатам опроса выяснилось, что граждане не осведомлены или плохо осведомлены о таких принципиальных для реформы здравоохранения гарантиях качества оказания медицинской помощи, как право на выбор ЛПУ, право на выбор врача и право на выбор страховой медицинской организации. Можно согласиться с тем, что их преднамеренно плохо об этом информируют, так как при той модели страховой медицины, которая внедряется сейчас, и ТФОМСам, и муниципальным учреждениям здравоохранения выгодно а) планирование медицинских услуг населению и б) отсутствие конкуренции со стороны частной медицины (Ткач Е.П., 2006).

Несмотря на то, что пациенты по-прежнему больше всего доверяют в соблюдении своих прав на КМП администрациям ЛПУ (63%), появились новые социальные субъекты, которые фигурируют в этой связи в ответах респондентов - вызывают общества по защите прав потребителей (42%). Это говорит о том, что пациенты постепенно начинают относится к системе медицинской помощи как к системе оказания услуг.

В целом опрос показал, что пациенты хорошо информированы о том, что они обладают правами на качественную медицинскую помощь (62%), но не могут их четко сформулировать (только 24,2% положительных ответов). Пока в обществе очень мало людей, которые осознают свои социальную роль как пациентов и могут активно выступить в защиту своих прав. Ярко выражены патерналистские настроения, согласно которым государство предоставляет медицинскую помощь бесплатно. Та помощь, за которую приходится платить, расценивается как услуга. Многие пациенты (31% опрошенных) вообще считают, что платные услуги оказывает частная медицина, а государство обеспечивает бесплатную помощь.

Кого же считают пациенты предоставителями медицинских услуг? Этот вопрос обсуждался в §4.2. «Отношение пациентов к врачам как предоставителям медицинских услуг», где показано, что восприятие пациентами врачей как предоставителей услуг у пациентов носит противоречивый характер. Диссертант ссылается на материалы ряда социологических опросов, проводившихся в других регионах России. Общим для этих опросов является показатель удовлетворенности качеством медицинского обслуживания: приблизительно 40% им удовлетворены, а 45% - нет. Причем, не удовлетворены именно качеством работы врачей, которых обвиняют в равнодушии (деонтологические претензии- 16%), низкой квалификации (клинические претензии - 11%), в коррумпированности (этико-правовые претензии - 4%). Требования пациентов к платным услугам оказались выше.

По результатам опроса диссертант делает вывод, что пациенты считают предоставителями медицинских услуг врачей, хотя таковыми реально выступают ЛПУ (как юридические лица). Кроме того, услуга, оплаченная ОМС, в глазах пациентов услугой не является, она расценивается как бесплатная медицинская помощь. Это значит, что пациенты пока не готовы принять систему здравоохранения как систему оказания медицинских услуг. Следовательно, они не могут выступать компетентными референтами при оценке их качества, что существенно затрудняет разработку и, главное, внедрение стандартов КМУ.

К сожалению, уровень подготовленности врачей к принятию таких стандартов, также не высок, о чем говорится в §4.3 «Отношение врачей к пациентам как потребителям медицинских услуг».

Диссертант ссылается на исследования О.В.Костенко, Е.П.Ткач и О.А.Чеботаревой (2006), которые показали, что врачам трудно признать право пациента на свободу выбора медицинской услуги как одно из условий высокого качества медицинской помощи. Они воспринимают это как нравственную, а не медицинскую норму.

Диссертант изучил вопрос о том, как связано в сознании и поведении врачей представление о правах пациентов и о качестве предоставляемых медицинских услуг. Было опрошено 1000 врачей различных МУЗ г.Волгограда и г.Волжского. Возраст опрошенных, от 27 лет до 67 лет. Все респонденты имели высшее медицинское образование и работали по специальности. Диссертанта интересовало мнение практикующих врачей по поводу характера взаимоотношений между врачом и пациентом - стали они рыночными или остались патерналистскими. Оказалось, что ни один из респондентов не хочет иметь дело с пациентом, который выступает как компетентный потребитель конкретных медицинских услуг. Другими словами, врачи выбирают традиционную модель отношений врача и пациента где врач играет в лечении ведущую роль. Эта роль ассоциирована с оказанием помощи, а не с предоставлением услуги. При этом 12 % - это врачи, которым легче иметь дело с теми пациентами, кто хоть что-то знает о медицине. 24% респондентов хотят иметь дело с теми пациентами, которые не обладают медицинскими знаниями, но бережно относятся к своему здоровью и полностью доверяют врачу. 18% полагают, что обращение к врачу предполагает согласие на полное ему подчинение. 3% врачей говорят о том, что врачу ближе пациент, который ничего не понимает в медицине.

Из этих данных складывается образ пациента, который удовлетворяет врача - это не покупатель услуги, имеющий право выдвигать свои требования и оценивать ее качество, а пассивный объект медицинского вмешательства, целесообразность и качество которого определяется исключительно медицинскими работниками. Опрос подтвердил предположение, что врачи также пока плохо ориентируются в понятиях «качество помощи» и «качество услуг», склоняясь к мнению, что услуги - это дополнительная помощь, оказываемая не в рамках страховой медицины, а за деньги клиентов.

К восприятию медицинской помощи как процессу предоставления медицинских услуг менее других адаптированы врачи и пациенты стационаров. И дело не только в том, что платные услуги ассоциируются у них с амбулаторно-поликлинической практикой, а в том, что сама стационарная помощь воспринимается, скорее, как неотложная, недоговорная. Подробно данный вопрос рассмотрен в §4.4. «отношение больных к качеству оказания стационарной помощи».

Проводя социологический опрос пациентов стационара по вопросу качества медицинской помощи и качества медицинских услуг, необходимо исходить из того, что концепция контроля качества КМУ должна быть ориентирована на среднестатистического пациента стационара. Но здесь встает вопрос о разнице в организации медицинского обслуживания на региональном уровне. Поэтому методика исследования была основана на компарации данных по клиникам г. Москвы и стационарам г.Волжского Волгоградской области (типичный средний российский город). Материал по г.Москве представлен в докторской диссертации П.Н.Морозова Морозов П.Н. «Социальный портрет стационарного лечебно-профилактического учреждения современной России» Дис. на соиск. уч. ст. докт. мед. науки. М. 2005, материал по г.Волжскому собран автором. При этом использовалась идентичная методика для получения достоверных результатов.

Обнаружились отличия в социальном портрете пациента московской клиники и пациента стационара среднестатистического российского города. В провинции больше одиноких пациентов и женщин, контингент пациентов, сравнительно, моложе, образовательный уровень значительно ниже. В Москве основной контингент стационара - служащие, в г. Волжском - рабочие и служащие. И, разумеется, в провинции пациенты беднее. Как эти различия сказываются на отношении к качеству медицинской помощи и медицинских услуг?

Оценка технологического уровня КМП в московской клинике выше, чем в провинции, в среднем на 8%, на 3% больше оценок «низкий», на 14% меньше оценок «средний». Все это позволяет говорить о большей удовлетворенности пациентов в столице технологическим качеством медицинской помощи. По сравнению со стационаром г.Москвы, оценка процесса оказания медицинской помощи также ниже в провинции: «отлично» и «хорошо» здесь составляют 66% (по сравнению с 70,3% в Москве), «удовлетворительно» - 15% (по сравнению с 20,3% в Москве), а «неудовлетворительно» - 12,5% по сравнению с московскими 7,3%.

На вопрос: «Изменились ли за последнее время взаимоотношения между врачом и пациентом?», который задавался пациентам, повторно проходящим лечение в данном стационаре, были получены следующие ответы (см. таблицу 1)

Таблица 1

	МОСКВА	ВОЛЖСКИЙ
Да	38,2%	62%
Нет	28,7%	31%
Затрудняюсь ответить	33,1%	7%

На вопрос «С чем связаны эти изменения, мы получили также ответы, сильно отличающиеся от результатов московского опроса (см. таблицу 2)

Таблица 2

	МОСКВА	ВОЛЖСКИЙ
Более доброжелательные отношения	27,6	12
Повысился уровень обслуживания	24	16
Возросла ответственность врачей за КМП	23,3	25
Повысилась материальная заинтересованность в количестве и качестве пролеченных больных	16,5	37

Чем объясняется такая разница? Исключительно временем проведения двух указанных опросов. П.Н.Морозов выполнял свое исследование в 2003 году, а мы - в 2005-2006. Уже «работали» два фактора - реализовывался Национальный проект «Здоровье» и опробировалась в Волжском стационаре авторская модель контроля качества оказания медицинских услуг. Именно поэтому в г. Волжском такое большое количество пациентов отметили фактор повышения материальной заинтересованности медицинских работников как фактор изменения качества медицинского обслуживания. Поскольку речь идет о стационаре, то влияние Национального проекта «Здоровье» сказалось, в основном, в сфере материально-технического оснащения. А модель контроля качества оказала влияние на личную позицию медицинских работников в обслуживании пациентов.

Принципиальные особенности этой модели рассматриваются в главе 5 «Общие принципы концепции непрерывного контроля качества медицинских услуг»

В §5.1 «Организационные предпосылки разработки концепции непрерывного контроля КМУ на муниципальном уровне» характеризуются социальные условия, определившие необходимость разработки Концепции непрерывного контроля качества медицинских услуг в конкретном регионе.

Ситуация, в которой находится здравоохранение, неоднозначна, особенно на муниципальном уровне. Проблемы и приоритеты здравоохранения обусловлены социально-экономическими характеристиками территории - демографией, социально-экономическим положением населения, уровнем заболеваемости, уровнем развития здравоохранения, наличием производственных факторов и т.д.

Эти соображения и предопределили разработку Управлением здравоохранения г.Волжского Волгоградской области Концепции развития муниципального здравоохранения города на период до 2004 г., целью которой стала стабилизация системы муниципального здравоохранения в послекризисный период. К разработке концепции были привлечены руководители учреждений здравоохранения, представители органов власти, общественность. Одновременно проводился анализ альтернативных вариантов. Концепция развития муниципального здравоохранения была утверждена Волжским городским Советом народных депутатов в 1999 г. Реализация концепции обеспечивалась нормой Устава г.Волжского, с ответственностью за ее выполнение органами власти территории, медицинскими организациями, должностными лицами муниципального образования. На основании Концепции Управлением здравоохранения г.Волжского в 1999 г. реализованы ее отдельные положения - «Усовершенствование управления» и «Усовершенствование финансирования» с реализацией приоритетных направлений медицинской помощи: скорой и неотложной, кардиологической, педиатрической и т.д.

В диссертации подробно объясняется смысл и механизм реализации концепции. Основным выводом является тот, что Реализация Концепции выявила некорректность в употреблении понятий «качество медицинской помощи» и «качество медицинской услуги», что не позволило ранжировать контрольные мероприятия и дифференцировать субъекты контроля качества. В связи с этим возникла необходимость научно-практической разработки документа, названного автором «Концепция непрерывного контроля качества медицинских услуг (КМУ) на муниципальном уровне».

Структурные позиции данной концепции излагаются в §5.2 «Операциональная база: стандарт контроля качества медицинского процесса и стандарт качества медицинской услуги». Результаты исследований, приведенные в предыдущих главах работы, показали, что экспертиза медицинской деятельности в современных (рыночных) условиях уже не может использовать критерий качества медицинской помощи, должны быть эксплицированы и установлены стандарты качества медицинской услуги. При реализации упоминавшейся в предыдущем параграфе Концепции также было отмечено то обстоятельство, что в современных условиях одно из центральных мест в системе управления функциями отводится оценке медицинской деятельности.

За основу организации оценки медицинской деятельности должен быть взят главный методологический принцип, заключающийся в неразрывном единстве комплексов: учета выполненной работы, контроля ее выполнения и собственного оценивания результата деятельности.

Высокое качество медицинской услуги как результата медицинского процесса может быть достигнуто только при высоком качестве самого процесса, определяемого его (процесса) содержанием - ресурсами (человеческими, материально-техническими, финансовыми и т.д.), которые обладают свойствами взаимодействия со свойствами отрицательного воздействия заболевания (заболеваний) на здоровье человека. Это взаимодействие определяет время протекания медицинского процесса, предел которого устанавливается субъективной оценкой гражданина (пациента) состояния своего здоровья и объективной оценкой специалиста (врача) по медицинским показателям.

Поэтому для целей измерения процессов применен метод количественного учета времени протекания процесса для каждого вида клинико-статистического заболевания, встречающегося в учреждении. Предел времени процесса определяется опытно-статистическим путем и устанавливается как норма качества процесса, как оценка соответствия, которая проводится в форме контроля качества процесса.

Норма качества сформулирована как стандарт качества медицинских услуг, образуемый совокупностью количественных оценок (по балльной шкале оценок) потребителя (пациента), производителя (врача-специалиста), поставщика (учреждения в лице администрации). Критерии этих показателей, с помощью натурально-стоимостного выражения, могут соответствовать как потребительной стоимости, так и потребительской, т.к. отражают сущность, как результата деятельности, так и самого процесса. При этом идентификация процесса по клинико-статистическому заболеванию позволяет определить категорию потребителей с адресным обеспечением финансовыми ресурсами оказываемой медицинской услуги.

При этом автор исходил из того, что результат реализации реформ, основного их направления, структурной перестройки управления по многоуровневому характеру привели к тому, что отрасль здравоохранения в настоящее время стала малоуправляемой как по вертикали, так и по горизонтали. В ее систему встроены два способа общественного финансирования: бюджетное и страховое, имеющие одного получателя, но при этом функционирующие по разным, нескоординированным правилам и временным циклам.

Учреждения в условиях представленной самостоятельности лишены возможности использовать такой мощный фактор, как качество услуг для обеспечения своей платежеспособности, денежного обеспечения работников и развития учреждений. Качество услуг выражает потребительскую стоимость, являющуюся по своей сути нормой инвестирования. Учреждению не выгодно, да и фактически невозможно нести дополнительные расходы на улучшение потребительских свойств медицинских услуг, к тому же в здравоохранении до настоящего времени данные свойства четко не обозначены. В то же время, поставщикам услуг (государству, субъекту РФ, муниципальному образованию) также невыгодно платить по более высокой цене, прежде чем не будет доказана способность большей экономии средств.

Одна из причин недостаточной разработки эффективности медицинской деятельности содержится в самом понятии «медицинская помощь», т.к., по сути, она формулирует лишь определение предметной области деятельности и формы осуществления медицинской деятельности, как действий, направленных в помощь, на пользу и интересы других лиц. В данном понятии отсутствует определение качественного свойства этих действий, являющееся признаком, обуславливающим их сходство и различие по содержанию.

...