Экзогенно-органические психические расстройства в общей структуре психических заболеваний (клинико-эпидемиологическое исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Экзогенно-органические психические расстройства в общей структуре психических заболеваний (клинико-эпидемиологическое исследование)

14.00.18 - «Психиатрия»

На правах рукописи

Шереметьева Ирина Игоревна

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Пивень Борис Нафанаилович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Овсянников Сергей Алексеевич;

доктор медицинских наук, Калинин Владимир Вениаминович;

доктор медицинских наук, Зайцев Олег Семенович.

Ведущая организация: ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Защита состоится «_»___________ 2008 года в «__» часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (115419, Москва, ул. Донская, д. 43).

Почтовый адрес: г. Москва, 127473, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_____»__________________2007г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент У. Х. Гаджиева.

Актуальность работы

экзогенный органический психический расстройство

Экзогенно-органические психические расстройства (экзогенно-органические заболевания головного мозга) представляют одну из наиболее значимых медико-социальных проблем психиатрии. Важность данной проблемы обусловлена большой их распространенностью как в популяции в целом, так и в психиатрической и общесоматической практике (Пивень Б.Н., 1998; Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2000; Жариков Н.М., Гиндикин В.Я., 2002; Прокудин В.Н., 2005; Bustamente J., Ford C., 1981; Dilling H., Weyerer S., 1984). Эти расстройства характеризуются хроническим, нередко прогредиентным течением, приводящим во многих случаях к инвалидизации больных (Голодец Р.Г., 1975; Тазлова Р.C., Галкина Т.А., 2000; Трифонов Б.А. с соавт., 2000; Усольцева Л.В., 2000; Бухановский А.О., Солдаткин В.А., 2001; Багрий Н.В., 2006; Bocker F., 1981; Glotzner F., 1986).

Существенной составляющей данной проблемы является значительное число лиц с экзогенно-органическими поражениями головного мозга среди призывников и военнослужащих, что сказывается на их возможности исполнять воинские обязанности (Соколовский В.Н., 2004; Бочарникова Н.А., Андреев М.К., 2005; Лазук-Бендас Т.И., Лукьянчук О.Т., 2005).

Экзогенно-органические психические расстройства занимают заметное место в судебно-психиатрической практике (Наталевич Э.С., 1995; Бухановский А.О., 1996; Бережной М.Р., 1998; Вандыш В.В., 1998-2005; Усюкина М.В., 2004; Лень Д.Г., Король И.С., 2005; Чередниченко О.Ю., 2005) и с большой частотой встречаются у лиц, отбывающих наказание (Балашов П.П., Миневич Н.А., 2000), что во многом определяется склонностью имеющих эти нарушения к агрессивным действиям (Лапицкий М.А., Ваулин С.В., 2000; Сафуанов Ф.С., Дмитриева Т.Б., 2000; Вандыш-Бубко В.В., 2004; Зиньковский А.К. с соавт., 2004; Барденштейн Л.М., Можгинский Ю.Б., 2005; Иванов М.В., Корнилов А.А., 2006).

Отмечается тенденция к росту числа больных, имеющих экзогенно-органические психические расстройства. Она обусловливается масштабами патогенных экзогенных воздействий на население (Чуркин А.А. 1998; Селедцов A.M., 1998; Буркин М.М. с соавт., 2001; Доровский И.В., Зайцев О.С., 2001; Боев И.В., 2004; Рохлина М.Л., Козлов А.А., 2004; Трошкина Е.Н., 2005), а также появлением новых экзогенных факторов, способных вызывать органическое поражение головного мозга (Крамаренко А.В., Тан Ю., 2003; Коркина М.В. с соавт., 2004; Croft R. et al., 2002; Heitanen M. et al., 2002).

Экзогенные воздействия нередко имеют средовой характер, в силу чего вызываемые ими расстройства приобретают экологическое звучание (Александровский Ю.А. с соавт., 1989; Боев И.В., 1990, 2004; Румянцева Г.М. с соавт., 1993; Филиппов В.Л., 1993, 1995; Краснов В.Н., 1995; Семин И.Р. с соавт., 1995; Напреенко А.К., Логановский К.Н., 1997; Говорин Н.В. с соавт., 2000, 2005; Яхин К.К., Амиров Н.Х., 2004; Оруджев Я.К. с соавт., 2005).

Об актуальности проблемы экзогенно-органических психических расстройств свидетельствует ряд крупных российских психиатрических форумов (М. - 1995, 1999, 2004, 2005 гг.), на которых рассматривались разные аспекты этой патологии.

Тем не менее, экзогенно-органические психические расстройства остаются мало изученным разделом психиатрии. До сих пор нет четкого разграничения органических заболеваний, и под названием «экзогенно-органические» нередко обозначаются разные по сути состояния, в результате чего этот термин теряет смысловую нагрузку.

В последние годы в организационной психиатрии происходят коренные изменения, заключающиеся в переходе от доминировавшей больничной помощи к внебольничной (Ястребов B.C., 1998; Гурович И.Я., 2001-2005; Казаковцев Б.А., 2001-2005; Агарков А.П., 2004; Косенко В.Г. с соавт., 2004, Steenfeldt-Foss O., 1991; Хехтен П.Й.Л., 1995). Важная роль придается формированию таких направлений, как промышленная психиатрия (Положий Б.С., Дмитриева Т.Б., 2004), общественно ориентированная психиатрия (Гурович И.Я., 2004; Казаковцев Б.А., 2004) и психиатрическая помощь в общемедицинской практике (Ромасенко Л.В., 2004; Козырев В.Н., 2005). Причем непременным условием совершенствования психиатрической помощи является создание соответствующей научной базы (Дмитриева Т.Б., 2005), важной составляющей которой является хорошее знание контингентов больных, структуры их заболеваемости, знание тенденции динамики болезненных состояний (Ястребов B.C., 2000; Жариков Н.М., Гиндикин В.Я., 2002; Иванец Н.Н., 2005), что в отношении экзогенно-органической патологии известно крайне недостаточно.

Не удается найти выверенных данных о распространенности этих расстройств у пациентов разных звеньев психиатрической службы.

Требуют существенного уточнения границы полиморфизма рассматриваемых расстройств, отмечаемого во многих работах (Голодец Р.Г., 1975; Снежневский А.В., 1983; Дереча В.А. с соавт., 2000; Ялдыгина А.С., 2000; Циркин С.Ю., 2002; Калинин В.В., Корень С.В., 2004; Дмитриев А.С. с соавт., 2005).

В последнее время в изучении контингентов больных большое внимание уделяется гендерному аспекту (Дмитриева Т.Б. с соавт., 2000; Калинин В.В., Полянский Д.А., 2003; Качаева М.А., Качнова Н.А., 2004; Цыганков Б.Д. с соавт., 2004; Бохан Н.А., 2005; Лобачева Л.С., 2005; Прощенко И.В., Зиньковский А.К., 2005; Семке В.Я., 2005; Железнова Е.В., 2006) и смешанным (сочетанным) формам психической патологии (Пивень Б.Н., 1998, 2004; Буторина Н.Е. с соавт., 2000; Магалиф А.Ю., Магалиф А.А., 2003; Савенко Ю.С., 2003; Гофман А.Г., 2004; Литвинцев С.В., Мишуровский Э.Э., 2005; Обросов И.Ф., Костицын А.А., 2005; Погосов А.В. с соавт., 2005; Бохан Н.А., 2006; Румянцева Г.М., 2006; Allan J., 1999; Volkov N.D., 2001; Piven B., 2005), но эти стороны экзогенно-органических психических расстройств не нашли должного освещения в литературе.

Нуждается в совершенствовании диагностика этих расстройств. Их труднокурабельный характер указывает на необходимость поиска оптимальных терапевтических подходов.

Термин «экзогенно-органический» прочно укоренился в отечественной литературе. Психические заболевания с таким названием были включены в классификационные системы, предлагаемые рядом известных специалистов (Снежневский А.В., 1983; Ковалев В.В., Сосюкало О.Д., 1984; Тиганов А.С., Хохлов Л.К., 1984), но официального признания они не получили - в действующей классификации, какой является МКБ-10, не выделено для них рубрик, что не идет на пользу многолетним клиническим традициям, и такое положение дел нуждается в специальном обсуждении.

С учетом изложенного и было предпринято настоящее исследование.

Цель и задачи исследования.

Цель исследования заключалась в определении роли и места экзогенно-органических психических расстройств в общей структуре психической патологии и создании информационной базы об этих расстройствах и контингентах имеющих их больных, способствующей совершенствованию системы лечебно-реабилитационной помощи.

В соответствии с намеченной целью были поставлены следующие задачи:

1. Изучение распространенности и характера клинических проявлений экзогенно-органических психических расстройств и вызывающих их причин у контингентов больных основных звеньев психиатрической службы и определение удельного веса этих расстройств в общей структуре психических заболеваний и заболеваний, вызванных органическими поражениями головного мозга.

2. Изучение распространенности экзогенно-органических психических расстройств и вызывающих их причин у больных алкоголизмом, самостоятельно обращающихся за помощью.

3. Анализ распространенности экзогенно-органических психических расстройств у лиц, проходящих военно-врачебную, медико-социальную и судебную психиатрические экспертизы.

4. Оценка роли экзогенно-органических психических расстройств в формировании смешанных форм психических заболеваний.

5. Исследование связи экзогенно-органических психических расстройств с возрастным фактором и его влияния на проявления экзогенно-органической патологии.

6. Сравнительный анализ показателей экзогенно-органических психических расстройств у мужчин и женщин - пациентов основных звеньев психиатрической службы и больных алкоголизмом, самостоятельно обращающихся за помощью.

7. Определение путей повышения качества диагностики экзогенно-органических психических расстройств и разработка их диагностического алгоритма.

8. Поиск путей оптимизации терапевтических подходов в отношении больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга.

9. Создание доказательной базы необходимости включения экзогенно-органических психических расстройств в МКБ-10 и внесение предложений по его реализации.

Научная новизна.

В работе впервые в результате комплексного клинико-эпидемиологического исследования контингентов больных основных звеньев психиатрической службы и больных алкоголизмом, самостоятельно обращающихся за медицинской помощью, а также лиц, проходящих военно-врачебную, медико-социальную и судебную психиатрические экспертизы получена база данных, позволяющая утверждать, что экзогенно-органические психические расстройства являются одной из наиболее значимых проблем психиатрии.

Дана дифференцированная оценка показателей распространенности экзогенно-органических психических расстройств у пациентов психотических отделений психиатрической больницы, у пациентов дневных стационаров для психотических и непсихотических форм патологии, у больных врачебного участка психоневрологического диспансера и у больных алкоголизмом. Проведен детальный анализ причин, вызвавших у этих групп больных экзогенно-органические поражения головного мозга.

Впервые сопоставлены удельно-весовые характеристики органических заболеваний головного мозга разной природы и других форм психических заболеваний у контингентов больных основных звеньев психиатрической службы. Показано, что в общей структуре психической патологии наибольший удельный вес приходится на долю заболеваний органического спектра. При этом в структуре последних ведущее место занимают экзогенно-органические психические расстройства. Данные расстройства являются и одной из наиболее распространенных составляющих смешанных форм психических заболеваний.

Проведен сравнительный анализ частотных характеристик экзогенно-органических психических расстройств и вызывающих их причин с учетом половых и возрастных признаков больных. Установлено, что у мужчин эти расстройства развиваются с большей частотой, чем у женщин. Мужчины же чаще подвергаются и экзогенным воздействиям. Наряду с этим обнаружено, что для развития органического поражения головного мозга у женщин требуется меньше по количеству перенесенных экзогенных вредностей, чем у мужчин, а это предполагает меньшую устойчивость женщин к экзогенным воздействиям. Показано нарастание частоты изучаемых расстройств в мужских и женских контингентах больных по мере увеличения их возрастного фактора.

Обоснована необходимость включения экзогенно-органических психических расстройств в МКБ-10, предложен механизм его реализации, что открывает путь к ее совершенствованию.

Результаты выполненного исследования позволили создать подробную информационную базу о контингентах пациентов основных звеньев психиатрической службы и больных алкоголизмом с экзогенно-органическими психическими расстройствами, которая открывает перспективы для дальнейшего изучения данной патологии и разработки эффективных лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий.

Практическая значимость.

Впервые получены необходимые для проведения адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий и организации оптимальной системы психиатрической помощи детальные данные о контингентах больных основных звеньев психиатрической службы, характеризующие распространенность у них экзогенно-органических психических расстройств, удельный вес этих расстройств в общей структуре психической патологии и в структуре органических заболеваний головного мозга, а также у больных со смешанными формами психических заболеваний.

На основании анализа переносимых больными экзогенных патогенных воздействий составлен их спектр, что может быть использовано при проведении мероприятий по профилактике экзогенно-органических заболеваний головного мозга.

Установлены важные для дифференцированных терапевтических подходов к больным отличия показателей экзогенно-органических психических расстройств у мужских и женских контингентов больных, а также у больных разных возрастных групп.

Результаты работы указывают на частое сочетание алкоголизма с экзогенно-органическими психическими расстройствами, что важно учитывать в наркологической практике.

Разработан алгоритм диагностики экзогенно-органических психических расстройств, позволяющий повысить качество их распознавания, а следовательно, и эффективность помощи больным.

Выделен ряд особенностей подхода к лечению больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга новыми препаратами, вводимыми в психиатрическую практику.

Даны предложения по включению экзогенно-органических психических расстройств в МКБ-10, реализация которых может играть существенную роль в диагностике этих форм патологии, придав им официальный статус.

Результаты исследования могут быть использованы при создании все шире входящих в практику здравоохранения стандартов качества диагностики и лечения психических расстройств.

Внедрение в практику.

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедр психиатрии и наркологии Алтайского и Новосибирского государственных медицинских университетов и кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Кемеровской государственной медицинской академии, а также внедрены в практику Томской областной клинической психиатрической больницы, Казанской городской психоневрологической больницы им. В.М. Бехтерева, Красноярского краевого психоневрологического диспансера, Алтайского краевого наркологического диспансера, военно-врачебной комиссии военного комиссариата Алтайского края, санатория «Россия» курорта Белокуриха.

Личный вклад автора.

Вся медицинская документация 4949 больных была изучена и проанализирована автором. Было проведено анкетное исследование 640 больных алкоголизмом, с последующим анализом их психопатологических проявлений. Было осуществлено клиническое исследование 117 больных со смешанными формами психических заболеваний, а также 160 больных с экзогенно-органическими заболеваниями, шизофренией, неврозами. Автором проанализированы материалы военно-врачебной комиссии военного комиссариата Алтайского края (2002-2004 гг.), Филиала № 8 ФГУ «Главное бюро МСЭ по Алтайскому краю» (2002-2004 гг.) и отделения амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы Алтайской краевой клинической психиатрической больницы (2005 г.), относящиеся к экзогенно-органической патологии. Обобщен опыт кафедры психиатрии терапии больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга. Создана доказательная база включения экзогенно-органических психических расстройств в МКБ-10. Лично автором проведена статистическая обработка полученных данных.

Публикация материалов исследования.

Основные положения диссертации изложены в 29 печатных работах, в том числе 7 работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, а также в 2 статьях в специализированных журналах. Их список приводится в конце автореферата.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Алтайской психиатрической ассоциации (Барнаул, 2003, 2004, 2005), итоговых научных конференциях Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2005, 2006, 2007), XIII съезде психиатров России (Москва, 2000), Межрегиональной конференции с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке» (Новосибирск, 2005), XIII World Сongress of Psychiatry (Cairo, 2005, Egypt), Научно-практической конференции СФО с международным участием «Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга» (Кемерово, 2006), Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006), а также представлены для обсуждения в материалах Первого национального конгресса по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе» (Москва, 2004), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2005), ХIV съезда психиатров России (Москва, 2005), ХIII и XIV Российских национальных конгрессов «Человек и лекарство» (Москва, 2006, 2007), Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007) и в материалах Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Экзогенно-органические психические расстройства являются одной из наиболее значимых проблем психиатрии.

2. Экзогенно-органические психические расстройства занимают заметное место в общей структуре психических заболеваний и доминируют в структуре заболеваний головного мозга органического спектра и смешанных форм психической патологии. Эти расстройства с большой частотой встречаются в экспертной практике.

3. У больных алкоголизмом в значительной части случаев развиваются органические поражения головного мозга, в генезе которых существенную роль играют перенесенные больными экзогенные воздействия неалкогольной природы.

4. Экзогенно-органические поражения головного мозга вызываются разнообразными экзогенными факторами, в спектре которых большой удельный вес приходится на черепно-мозговые травмы и сочетанные воздействия.

5. Экзогенно-органические психические расстройства развиваются с большей частотой у мужчин, чем у женщин. Мужчины же чаще подвергаются и экзогенным воздействиям. Наряду с этим предполагается меньшая устойчивость женщин к данным патогенным влияниям.

6. В мужских и женских контингентах больных идет нарастание частоты развития экзогенно-органических психических расстройств по мере увеличения их возрастного фактора.

7. Большая распространенность экзогенно-органических психических расстройств у разных контингентов больных и клинические традиции диктуют необходимость включения этих форм патологии в МКБ-10.

8. Разработанный алгоритм диагностики экзогенно-органических психических расстройств и выделенный ряд особенностей подхода к лечению больных с этими расстройствами дает возможность повысить эффективность помощи, оказываемой им.

9. Результаты исследования позволили создать информационную базу об экзогенно-органических психических расстройствах и контингентах больных, имеющих их, использование которой может существенно оптимизировать лечебно-реабилитационные мероприятия.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 312 страницах и состоит из введения, главы с аналитическим обзором литературы, 10 глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 423 источника, приложений. Диссертация иллюстрирована 68 таблицами и 42 рисунками.

Материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач было проведено:

1. Клинико-статистическое исследование 4949 больных - пациентов основных звеньев психиатрической службы (больничного, дневных стационаров и амбулаторного).

Исследование проводилось на базе Алтайской краевой клинической психиатрической больницы, представляющей собой объединение, состоящее из собственно больничного комплекса и краевого психоневрологического диспансера, имеющего диспансерное отделение, структурированное по врачебным участкам, и три дневных стационара. Объединение охватывает психиатрической помощью практически всех жителей г. Барнаула - административного центра Алтайского края, нуждающихся в ней, а также жителей ряда районов края.

Исследование основывалось на анализе медицинской документации (амбулаторные карты, истории болезни, карты выбывших из стационара) больницы и осуществлялось в четыре этапа (2004-2006 гг.).

На первом этапе безвыборочным методом была изучена медицинская документация 4949 больных: 1) всех 934 больных, пролеченных в течение года в мужском (493 человека) и женском (441 человек) психотических отделениях психиатрической больницы; 2) всех 2994 больных, пролеченных в течение года в трех дневных стационарах психоневрологического диспансера - одного (904 человека) преимущественно для больных с психотическими формами патологии, одного (983 человека) - для больных с психотическими и непсихотическими формами и одного (1107 человек) - преимущественно для больных с непсихотическими формами; 3) 1021 больного врачебного участка психоневрологического диспансера, в течение года находящихся на диспансерном наблюдении и получающих лечебно-консультативную помощь. Среди больных было 2369 мужчин и 2580 женщин.

На втором этапе из медицинской документации общего числа 4949 больных была выделена и проанализирована документация пациентов, в которой фигурировал диагноз, а также содержались описания, отражающие органическую патологию (00-09 по МКБ-10). Всего таких больных оказалось 2354. На их долю пришлось 47,6 % всего контингента больных основных звеньев психиатрической службы, медицинская документация которых анализировалась.

На третьем этапе из медицинской документации больных, у которых имелись органические психические расстройства, была выделена и изучена медицинская документация пациентов с психическими расстройствами экзогенно-органической природы.

Учитывая, что экзогенно-органические психические расстройства не имеют своей рубрификации в МКБ-10, выделение медицинской документации больных, страдающих данными нарушениями, не могло основываться на официальных диагностических заключениях. Поэтому отбор документации пациентов с рассматриваемыми расстройствами осуществлялся при установлении наличия в ней убедительных данных о связи имеющейся у больных органической психической патологии с перенесенными ранее экзогенными воздействиями.

В качестве основного клинического выражения органических поражений головного мозга был взят психоорганический синдром. В его констатации мы опирались как на содержащиеся в медицинской документации диагностические заключения, так и на оценку приводимых в ней описаний психического статуса больных. В части диагностических заключений была прямая формулировка психоорганического синдрома. Во многих случаях его наличие отражалось такими рубриками МКБ-10, как:

F 06.6 - «Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство»; F 06.7 - «Легкое когнитивное расстройство»; F 07.0 - «Расстройство личности органической этиологии».

Всего больных с экзогенно-органическими психическими расстройствами оказалось 1349. Их удельный вес в общем числе больных составил 27,3 %.

На четвертом этапе осуществлялся анализ удельно-весовых характеристик экзогенно-органических психических расстройств, вызывающих их причин и их клинических проявлений дифференцированно по контингентам больных разных звеньев психиатрической службы, возрастным и половым признакам.

2. Исследование 640 больных алкоголизмом, обращающихся самостоятельно за медицинской помощью в наркологический кабинет поликлиники «Доверие» (г. Барнаул).

Исследование проводилось методом анонимного анкетирования при помощи специально составленной анкеты, ответы обследуемых на вопросы которой позволяли судить о наличии / отсутствии у них признаков органической патологии. Заключение о наличии проявлений органических поражений головного мозга основывалось на диагностических принципах МКБ-10, то есть на выявлении у обследуемых комплекса признаков. За такой комплекс мы приняли наличие не менее трех из тех, что отражают органическую мозговую патологию.

Исследование проводилось в течение 7 месяцев (март-сентябрь 2005 г.) и имело практически безвыборочный характер - анкеты предлагались для заполнения всем обращающимся в наркологический кабинет в течение этого периода времени.

У подавляющей части больных диагностировалась средняя (вторая) стадия алкоголизма по МКБ-10.

Всего было роздано и собрано 640 анкет. При их изучении 52 анкеты из исследования были исключены из-за не качественного заполнения и последующий анализ основывался на сведениях, содержащихся в 588 анкетах. Среди обследованных оказалось 506 мужчин и 82 женщины.

Исследование этих больных проводилось с помощью сравнительного анализа групп обследованных, дифференцированных по двум осям: 1) на отмечавших и не отмечавших у себя дополнительные экзогенные воздействия, способные вызывать органические поражения головного мозга, и 2) по половому признаку.

3. Клиническое исследование 117 больных со смешанными (сочетанными) формами психической патологии. Группа составлена из наблюдавшихся нами пациентов (1998-2001 гг.). Она формировалась методом случайной выборки. Критериями включения являлось наличие у больных двух либо более психических заболеваний.

Обследование больных проводилось традиционными для психиатрии методами. Они включали клиническое интервьюирование (беседу) и наблюдение за больным, сбор и оценку субъективных и объективных анамнестических и катамнестических сведений. Анализировалась медицинская документация. В необходимых случаях больным проводились дополнительные исследования. Среди больных было 43 мужчины и 74 женщины.

Из данной группы были выделены больные, у которых в качестве одной из составляющих сочетанной формы были экзогенно-органические заболевания головного мозга. Таких больных оказалось 86 человек (73,5 %).

4. Клиническое исследование 160 больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга (51 человек), шизофренией (58 человек) и неврозами (51 человек).

Группа составлена из обследованных нами больных (2005-2006 гг.) методом случайной выборки. Критериями включения были: 1) непременное наблюдение / лечение у психиатра до нашего исследования; 2) установленный при этом диагноз одного из вышеназванных заболеваний.

Клиническое исследование проводилось в соответствии с подходами, изложенными в п. 3. Среди больных было 62 мужчины и 98 женщин.

5. Анализ относящихся к экзогенно-органической патологии показателей в экспертной психиатрической практике по материалам военно-врачебной комиссии военного комиссариата Алтайского края (2002-2004 гг.), Филиала № 8 ФГУ «Главное бюро МСЭ по Алтайскому краю» (2002-2004 гг.) и отделения амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы Алтайской краевой клинической психиатрической больницы (2005 г.), любезно предоставленных нам Е.П. Милосердовым, Ю.В. Чехловым и Е.В. Алешкевич.

6. Обобщение приобретенного кафедрой психиатрии Алтайского государственного медицинского университета опыта внедрения в практику терапии больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга психофармакологических препаратов.

7. Разработка доказательной базы включения экзогенно-органических психических расстройств в МКБ-10 и внесение соответствующих предложений (совместно с Б.Н. Пивень и В.Б. Голландом).

Материалы исследования получили математическую обработку с определением ошибок репрезентативности и расчетом статистически достоверных различий сравниваемых парных показателей (критерий Стьюдента).

Все клинические исследования и терапевтические мероприятия проводились при информированном согласии больных. Работа прошла экспертизу этического комитета Алтайского государственного медицинского университета.

Результаты исследования.

Проведенное исследование, основанное на анализе медицинской документации представительных контингентов больных (4949 человек) основных звеньев психиатрической службы, дало возможность воспроизвести достаточно объективную картину распространенности экзогенно-органических психических расстройств у пациентов психиатрической службы, определить их удельный вес в общей структуре психической патологии и в структуре органических заболеваний головного мозга разной природы.

Было установлено, что экзогенно-органические психические расстройства фиксировались в медицинской документации у 1349 человек из общего числа 4949. Таким образом, на долю больных с изучаемой патологией пришлось 27,3 % всех больных основных звеньев психиатрической службы. При этом число больных шизофренией, получающих помощь в тех же подразделениях психиатрической службы, составило 1026 человек, то есть их удельный вес в общем контингенте больных оказался равным 20,7 %, заметно уступая удельному весу больных с экзогенно-органическими психическими расстройствами (Р < 0,001).

Всего же больных, имеющих разные формы органической патологии, как это следовало из медицинской документации, среди изученных контингентов больных было 2354 - 47,6 %. Причем среди больных, имеющих органические поражения головного мозга разной природы, доминировали (Р < 0,001) больные с экзогенно-органической патологией (57,3 %). За ними следовали больные с органическими заболеваниями мозга сосудистого генеза (24,8 %). Удельный вес больных иными заболеваниями органического спектра был относительно невелик. У 4,2 % больных диагностировалась эпилепсия, у 4,7 % - резидуально-органическая патология, у 0,1 % - болезнь Альцгеймера, в 1,3 % - иные органические заболевания и в 7,6 % причин органического поражения мозга не было выявлено.

Анализ структуры психической патологии в разных звеньях психиатрической службы также показал, что, несмотря на существенные отличия выполняемых ими функций и различия контингентов больных, получающих в них помощь, экзогенно-органические психические расстройства имеют среди их пациентов значительный удельный вес, уступая лишь в части случаев в подразделениях, оказывающих помощь больным психотического уровня патологии, шизофрении.

На долю больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга и шизофренией пришлось: в мужском отделении психиатрической больницы - 32,0 % и 39,8 % (соответственно); в женском отделении психиатрической больницы - 17,5 % и 51,9; в дневном стационаре для психотических форм - 19,7 % и 38,5 %; в дневном стационаре для психотических и непсихотических форм - 36,5 % и 12,6 %; в дневном стационаре для непсихотических форм - 25,7 % и 0,3 % и на врачебном участке - 29,2 % и 12,6 %.

Изучение структуры органических заболеваний головного мозга у пациентов перечисленных подразделений психиатрической службы показало, что во всех из них среди органических форм доминировали (Р < 0,001) экзогенно-органические: 78,2 %, 59,7 %, 54,1 %, 61,9 %, 55,0 % и 49,2 % (соответственно). Для сравнения отметим, что на долю больных с сосудистой патологией, второй по численности среди пациентов с органическими поражениями головного мозга, в этих же подразделениях пришлось: 4,0 %, 27,1 %, 27,1 %, 14,3 %, 35,0 % и 31,7 %.

При экзогенно-органических поражениях головного мозга у больных может развиваться разнообразная психопатологическая симптоматика (Голодец Р.Г., 1975; Усюкина М.В., Бережной М.Р., 1996; Дереча В.А. с соавт., 2000; Конева О.П., 2000; Ялдыгина А.С., 2000; Циркин С.Ю., 2002; Дмитриев А.С. с соавт., 2004, 2005; Калинин В.В., Корень С.В., 2004; Jlatzel J., Begriff J., 1980; Marneras A., 1982).

Между тем при признании в психиатрии полиморфного характера экзогенно-органических психических нарушений, вопрос о его степени, его пределах остается дискуссионным. В соответствии с концепцией А.В. Снежневского (1983) о синдромообразовании, органическим заболеваниям головного мозга свойственен «наибольший полиморфизм (наибольший диапазон, круг известных симптомов)». По мнению А.В. Снежневского, в этот круг включены практически все известные в психиатрии расстройства. Наряду с этим Б.Н. Пивень (1998) показывает, что перечень психопатологических явлений, вызываемых экзогенно-органическими поражениями головного мозга, заметно ограничен.

В связи с изложенным считаем необходимым отметить, что решение вопроса о характере полиморфизма экзогенно-органических психических нарушений имеет не только теоретическое значение, но и важно в практическом отношении, так как во многом определяет диагностические подходы, а, следовательно, и лечебно-реабилитационную тактику, в сфере которых в повседневной врачебной деятельности, как это видно из ряда публикаций (Конева О.П., 2000; Ялдыгина А.С., 2000; Калинин В.В., Корень С.В., 2004; Schiffer R., 1983; Lipowiski Z., 1984), возникают заметные сложности.

Полученные нами данные позволяют, по нашему мнению, внести определенный вклад в решение рассматриваемого вопроса.

Анализ клинической структуры психических нарушений 1349 больных с экзогенно-органическими поражениями головного мозга, выделенных из общей группы 4949 пациентов, медицинская документация которых изучалась, хотя и подтвердил точку зрения о полиморфном характере психических расстройств, наблюдающихся у больных экзогенно-органическими заболеваниями, но наряду с этим показал, что имевшиеся у них психические расстройства существенно отличались частотными характеристиками, а некоторые психопатологические состояния вообще не наблюдались у них.

Так, выраженные в большей или меньшей степени проявления психоорганического синдрома отмечались у всех больных. В заметном числе случаев фиксировались депрессивные состояния (25,6 % больных) и разного вида эпилептические пароксизмы (11,7 %). В то же время только у ограниченного числа больных регистрировались такие расстройства, как слуховой галлюциноз (4,7 %), бредовые синдромы (3,3 %), аффективно-бредовые состояния (0,7 %), маниакальные состояния (0,2 %), ипохондрические (1,5 %) и обсессивные (1,1 %) явления.

В плане проводимого анализа важно отметить, что установленная дифференциация расстройств, развивающихся при экзогенно-органических поражениях головного мозга, по их частотным параметрам оказалась свойственной группам больных всех основных звеньев психиатрической службы.

Близкая к приведенной дифференциация психических нарушений при экзогенно-органических поражениях головного мозга, была обнаружена и при клиническом исследовании 51 больного. Во всех случаях у них диагностировался психоорганический синдром. У 66,7 % больных наблюдались разные варианты депрессивных состояний. В заметном числе случаев развивались, нередко сочетаясь, разнообразные пароксизмальные расстройства: дисфорические явления (70,6 %), психосенсорные расстройства (25,5 %), сумеречные состояния сознания (2,0 %), амбулаторные автоматизмы (7,8 %), сомнамбулизмы (3,9 %). И только в отдельных случаях у наблюдавшихся больных имели место слуховой галлюциноз (2,0 %), обсессивные (3,9 %) и ипохондрические (3,9 %) явления.

Полученные нами данные о дифференциации психических расстройств, наблюдающихся при экзогенно-органических поражениях головного мозга, по своим значительно отличающимся частотным характеристикам подтверждают точку зрения Б.Н. Пивень (1998) о неоднородности структуры экзогенно-органических психических расстройств. На основании сопоставления частотных параметров расстройств и характера их связи с органическими поражением головного мозга, определяемой по разработанному им методу, автор показал, что для экзогенно-органических поражений головного мозга типичными являются только психоорганический синдром, депрессивные и эпилептические расстройства. А это именно те расстройства, которые и по нашим результатам имеют наибольшие частотные значения. Остальные же расстройства, которые могут возникать у больных органическими заболеваниями, по мнению Б.Н. Пивень, являются менее типичными для экзогенно-органической патологии. Они имеют относительно небольшие частотные величины, что, кстати, получено и в наших исследованиях, а в их генезе определенную роль играют наследственно-преморбидные факторы. О значении наследственно-преморбидных факторов в генезе бредовых, галлюцинаторных, ипохондрических и обсессивных расстройств при экзогенно-органических поражениях мозга свидетельствуют и работы ряда авторов (Иванец Н.Н., 1971; Шумский Н.Г., 1983; Бобров А.С., 1984; Тиганов А.С., Хохлов Л.К., 1984; Циркин С.Ю., 2002).

Экзогенные факторы, способные вызывать органические поражения головного мозга, хорошо известны. Тем не менее нам не удалось найти в литературе точных и подробных сведений об их структуре. В этой связи полагаем, что полученные нами данные о частоте выявления экзогенных факторов у больных зкзогенно-органическими заболеваниями могут представлять определенный интерес не только в области расширения знаний об экзогенно-органической патологии, но и в деле профилактики экзогенно-органических психических расстройств.

В общей группе больных основных звеньев психиатрической службы (1349 человек) наибольшее число из них (63,2 %) перенесли черепно-мозговые травмы разной степени тяжести (Р < 0,001). Второе место (39,7 %) по частоте фиксации заняли различные интоксикации (отравления угарным газом, органическими растворителями, электросварочные работы, отравления токсичным («паленым») алкоголем, наркоз, токсичные лекарственные препараты). У 10,1 % больных имели место различные инфекции (грипп, перенесенный «на ногах», клещевой энцефалит, арахноидиты). В 2,6 % случаев был отмечен радиационный фактор. Важно заметить, что в значительном числе случаев (33,9 %) имелись сочетанные воздействия, включающие в себя комбинации названных экзогенных вредностей.

При анализе перенесенных больными экзогенно-органическими заболеваниями экзогенных воздействий в разных звеньях психиатрической службы (отделений психиатрической больницы, дневных стационаров разного профиля, врачебного участка) оказалось, что их структура аналогична в своих основных проявлениях.

Клиническое исследование 51 больного с экзогенно-органическими психическими расстройствами также показало, что на первом месте в ряду их причин стоят черепно-мозговые травмы с потерей (80,4 %) и без потери (37,3 %) сознания, за ними следуют интоксикации (угарный газ - 23,5 %, бензин - 3,9 %, наркоз - 60,8 %, органические растворители - 3,9 %, ртуть - 5,9 %, токсичный алкоголь - 2,0 %) и инфекции (грипп в тяжелой форме - 17,6 %, энцефалит - 2,0 %, менингит - 2,0 %, арахноидит - 5,9 %, хронический гайморит - 2,0 %, хронический отит - 7,8 %). В заметном числе случаев (11,8 %) выявлен радиационный фактор. При этом во многих случаях больные переносили сочетанные воздействия отмеченных экзогенных причин.

В литературе имеется большое число публикаций, посвященных экзогенно-органическим поражениям головного мозга и алкоголизму. Тем не менее, многие вопросы, относящиеся к этому сочетанию, остаются недостаточно изученными либо требуют пересмотра существующих о нем представлений.

Проведенное нами исследование 588 больных алкоголизмом, самостоятельно обращающихся за наркологической помощью, позволяет, в известной степени, прояснить некоторые из этих вопросов.

Так, нам удалось лишь в относительно ограниченном числе публикаций (Бекшибаев А.Н., 1992; Пивень Б.Н., 1998) найти подробные сведения о частоте развития экзогенно-органических поражений головного мозга у больных алкоголизмом. По нашим данным, в значительной степени приближающимся к показателям, приводимым названными авторами, у 57,0 % лиц, больных алкоголизмом, имелась выраженная в большей или меньшей степени органическая психопатологическая симптоматика. При этом оказалось, что значительная часть больных (78,4 %) перенесли прежде или имели экзогенные вредности неалкогольной природы, способные вызывать органические поражения мозга.

Детальное изучение этих факторов выявило их широкий спектр (черепно-мозговые травмы, бензин, токсичный алкоголь, сварочные работы, краски и растворители, угарный газ, менингит). Причем у 49,1 % обследованных отмеченные факторы действовали в комплексе, включавшим от двух до четырех их видов. Основными составляющими этого комплекса были черепно-мозговые травмы и отравление токсичным («паленым») алкоголем. В целом черепно-мозговые травмы перенесли 31,3 % больных. Отравление токсичным алкоголем - 26,7 %.

В литературе практически аксиомой является точка зрения о том, что к органическим поражениям головного мозга у больных алкоголизмом приводит хроническая алкоголизация. Лишь отдельные авторы (Пивень Б.Н., 1998) не разделяют этой позиции. По его мнению, органические поражения головного мозга у больных алкоголизмом вызываются не столько самим алкоголем, сколько дополнительными патогенными воздействиями, переносимыми больными, а также токсичными веществами, содержащимися в некачественных алкогольных продуктах.

Результаты нашего исследования позволяют говорить об обоснованности точки зрения этого автора. Сравнивая частоту развития органических поражений головного мозга у больных, не отмечавших у себя, кроме алкоголизации, иных патогенных факторов, способных вызывать органическую патологию (127 человек), и у больных, отмечавших их наличие (461 человек), мы обнаружили существенные отличия ее показателей (Р < 0,001). Если у первой группы больных органические поражения головного мозга выявлялись в 34,6 % случаев, то во второй - в 63,1 %. Отметим также, что у больных второй группы была выше и степень выраженности признаков органической патологии.

Проведенный анализ относящихся к экзогенно-органическим заболеваниям головного мозга показателей в экспертной психиатрической практике дает основание утверждать, что они имеют значительную негативную социальную значимость. У призывников, освобожденных от военной службы по состоянию здоровья по психиатрическим статьям в разные годы (2002-2004), среди психических расстройств заметное место (13,3 %, 12,7 %, 13,5 %) занимала органическая патология, в которой доминировали экзогенно-органические психические расстройства. Среди лиц, впервые признанных инвалидами в 2002-2004 гг., на долю больных с экзогенно-органическими заболеваниями пришлось 25,1 %, 27,8 % и 22,9 %. При этом данные больные в своем числе были близки к больным шизофренией (23,7 %, 30,1 % и 34,8 %). Из испытуемых, проходящих по уголовным делам амбулаторную судебно-психиатрическую экспертизу, 23,6 % случаев составили лица с органическими формами патологии, среди которых преобладали экзогенно-органические поражения головного мозга.

Результаты исследования показали, что в контингентах психически больных имеется заметное число пациентов со смешанными формами психических заболеваний, одной из составляющих которых являются экзогенно-органические психические расстройства.

Из 4949 больных основных звеньев психиатрической службы, как следовало из медицинской документации, у 225 человек (4,5 %) имелось сочетание экзогенно-органических поражений головного мозга с другими психическими заболеваниями (шизофренией, шизоаффективным психозом, МДП, депрессивными состояниями разного генеза, неврозами, алкоголизмом и наркоманиями, расстройствами личности). Причем в группе больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга, состоящей из 1349 человек, на долю больных, у которых органическая патология сочеталась с другими психическими заболеваниями, пришлось 16,7 %.

В основных звеньях психиатрической службы (отделения психиатрической больницы, дневные стационары разных профилей и врачебный участок) в общей структуре психических заболеваний смешанные формы, включавшие в себя экзогенно-органическую патологию, составили соответственно 5,5 %, 2,7 %, 1,4 %, 5,4 %, 9,5 % и 1,5 %. При этом в группах больных экзогенно-органическими заболеваниями этих звеньев на долю смешанных форм пришлось соответственно 17,1 %, 15,6 %, 7,3 %, 14,8 %, 37,9 % и 5,0 %.

При клиническом исследовании 117 больных со смешанными формами психических заболеваний было установлено, что в 92,3 % случаев одной из их составляющих являлось органическое поражение головного мозга. Причем у 73,5 % - экзогенно-органическое.

В качестве сравнения отметим, что из наблюдавшихся 117 больных различные формы неврозов, как одна из составляющих смешанных форм, диагностировались в 59,0 % случаев, а шизофрения - в 8,5 %.

Наше клиническое исследование 58 больных шизофренией и 51 больного неврозами, наблюдавшихся и лечившихся прежде у психиатров, показало, что смешанные формы психических заболеваний развиваются у больных с большей частотой, чем диагностируются в повседневной врачебной практике. В группе больных шизофренией, как это было видно из медицинской документации, в 12,1 % случаев одновременно диагностировалось и органическое заболевание головного мозга, причем в 10,3 % - экзогенно-органического характера. Между тем наше исследование данных больных показало, что у значительно большей (Р < 0,001) части из них (48,3 %) выявлялись выраженные в большей или меньшей степени признаки органической патологии, имевшие у 46,6 % человек экзогенно-органическую природу. В группе больных неврозами в медицинской документации в 45,1 % случаев было отмечено сочетание невротических расстройств с органическими заболеваниями головного мозга в виде «органически неполноценного фона» сосудистого и экзогенного происхождения. По результатам нашего исследования у этих больных органическая психопатологическая симптоматика имелась в 60,8 % случаев, которая у 41,2 % больных расценивалась как экзогенно-органическая.

Одним из практически не разработанных вопросов, относящихся к экзогенно-органическим психическим расстройствам, является их возрастной аспект. Между тем можно полагать, что возраст в значительной степени определяет контингенты больных с данной патологией (Бурцев Е.М., Бобров А.С., 1986; Барденштейн Л.M., Можгинский Ю.Б., 2005).

В связи с изложенным с целью изучения возможного влияния возрастного фактора на формирование экзогенно-органических психических расстройств, мы проанализировали их частотные показатели у больных разных возрастных групп, выделенных нами в соответствии с отражаемой ими социальной активностью населения: до 25 лет, от 25 до 55 лет и от 55 лет и выше - пациентов основных звеньев психиатрической службы.

В результате изучения медицинской документации 4949 больных с высокой степенью достоверности (Р < 0,001) было установлено значительное увеличение удельного веса лиц с экзогенно-органическими поражениями головного мозга в группах больных по мере увеличения их возрастного ценза.

Так, в возрастной группе до 25 лет из 1391 больного экзогенно-органические психические расстройства были отмечены у 266 человек - в 19,1 % случаев. В группе больных от 25 до 55 лет, состоящей из 2516 человек, изучаемая патология фиксировалась у 691, что составило 27,5 %. В старшей возрастной группе, включавшей 1042 больных в возрасте от 55 лет и выше, у 392 человек, то есть у 37,6 %, в медицинской документации имелись указания на экзогенно-органическую патологию.

Отмеченная тенденция нарастания удельного веса больных экзогенно-органическими заболеваниями с увеличением их возраста наблюдалась и у пациентов всех основных звеньев психиатрической службы (отделений психиатрической больницы, дневных стационаров разного профиля и врачебного участка).

Выявленная закономерность, характеризующая связь частоты развития экзогенно-органических психических расстройств с возрастным фактором, отчасти находит объяснение в работах Е.М. Бурцева и А.С. Боброва (1986) и Б.Н. Пивень (1998). Авторы полагают, что имевшиеся прежде экзогенные воздействия могут длительное время не сказываться на здоровье перенесших их. С возрастом же, при присоединении так называемого сосудистого фактора, следы экзогенного воздействия значительно оживляются и переходят в патологический процесс.

Кроме того, как считает Б.Н. Пивень (1998), у людей по мере увеличения возраста в процессе их жизни возрастает число перенесенных ими экзогенных воздействий, во многих случаях даже незначительных. В итоге же накапливается их суммарный патогенный эффект, способный приводить к органическим поражениям головного мозга.

Среди практически не изученных сторон экзогенно-органической патологии оказался и сравнительный аспект проявлений экзогенно-органических психических расстройств у мужчин и женщин. Наше внимание к нему привлекли появляющиеся в последние годы все более многочисленные публикации, указывающие на существенные различия психических заболеваний у лиц разных полов (Калинин В.В., Полянский Д.А., 2003; Качаева М.А., Качнова Н.А., 2004; Цыганков Б.Д. с соавт., 2004; Лобачева Л.С., 2005; Демидова О.В., Корнилов А.А., 2006; Железнова Е.В., 2006).

С учетом изложенного мы предполагали, что и экзогенно-органические психические расстройства могут иметь своеобразие, обусловленное половой принадлежностью больных.

С целью выяснения данного предположения был проведен сравнительный анализ проявлений экзогенно-органической патологии у мужчин и женщин - пациентов основных звеньев психиатрической службы (4949 человек) по их медицинской документации. Проведено сопоставление вариантов смешанных форм психических заболеваний в зависимости от половой принадлежности у наблюдавшихся нами 117 больных с сочетанной патологией. Проанализированы проявления экзогенно-органических поражений головного мозга у мужчин и женщин, больных алкоголизмом (588 человек), самостоятельно обращающихся за медицинской помощью. Полученные данные подтвердили наше предположение и показали существенные различия в характере экзогенно-органических поражений головного мозга в зависимости от полового фактора.

При анализе медицинской документации 4949 больных оказалось, что у мужчин значительно чаще (Р < 0,001), чем у женщин, выявлялись экзогенно-органические психические расстройства (30,6 % и 24,1 % - соответственно). Причем у мужчин превалирование этих расстройств отмечено, за единственным исключением (среди пациентов дневного стационара для психотических и непсихотических заболеваний), во всех звеньях психиатрической службы.

...