Общественная опасность лиц, страдающих психическими расстройствами (клинико-патогенетический и реабилитационный аспекты)

Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ОБЩЕСТВЕННАЯ ОПАСНОСТЬ ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ (клинико-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ и реабилитационный аспекты)

14.00.18 - «Психиатрия»

Усов Григорий Михайлович

Томск 2008

Работа выполнена в ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН и в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Росздрава

Научный консультант:

доктор медицинских наук, Семке Аркадий Валентинович, профессор ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Сумароков Андрей Алексеевич, профессор Красноярская государственная медицинская академия

доктор медицинских наук, Дресвянников Владимир Леонидович, профессор Новосибирский государственный медицинский университет

доктор медицинских наук Голдобина Оксана Анатольевна, КГУЗ «Алтайская краевая клиническая психиатрическая больница им. Ю.К. Эрдмана»

Ведущая организация: Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росздрава

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения РАМН.

Ученый секретарь

совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций,

кандидат медицинских наук Перчаткина О.Э.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема соотношения психических расстройств, криминального поведения и социума активно дискутируется на протяжении многих лет и в настоящее время она далека от разрешения (Дмитриева Т.Б., 2006; Шостакович Б.В., 2006; Семке В.Я., 2007; Urbaniok F., Rossegger A., Endrass J., 2006). Это связано с ростом преступности (Мохонько А.Р., 2000; Агарков А.А., 2003; Taylor P.J., Gunn J., 1999; Wallace C., Mullen P., Burgess P., 2004), изменениями законодательства (Гусев С.И., Снегирева Г.Я., 2002, Abdalla-Filho E., 2002; Zemishlany Z., 2007), а также клинико-реабилитационных подходов в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами (Стяжкин В.Д., Тарасевич Л.А., 2000, 2006; Ширяев Г.П., Завьялов Н.Е., 2005; Котов В.П., Мальцева М.М., Булыгина В.Г. и др., 2005; Spitzer C., Dudeck M., Liss H. et al., 2001). В связи с сохраняющимся высоким риском совершения психически больными тяжких насильственных правонарушений, предупреждение их общественно опасных деяний является одной из первостепенных задач психиатрии (Котов В.П., Мальцева М.М., 1999, 2006; Lauber C., Rцssler W., 2007).

Несмотря на активное изучение проблемы общественной опасности психически больных, она сохраняет свою актуальность до настоящего момента в связи с недостаточной эффективностью существующей концепции медицинских мер профилактики. Это приводит к совершению больными повторных правонарушений после прекращения активных терапевтических мероприятий (Айсаев А.Т., 2003; Котов В.П., Карпов А.С., Мальцева М.М., 2004; Bartlett A., Hassel Y., 2001; Lamberti J.S., 2007). В последние годы выделены несколько наиболее перспективных направлений дальнейших научных исследований, прогресс в которых позволит приблизиться к решению данной проблемы.

С учетом комплексного подхода к причинам общественно опасных деяний, обусловленных совокупностью клинических, психологических и социальных факторов, определение роли последних позволит прогнозировать и уменьшать вероятность совершения тяжких деликтов (Положая З.Б., 1999, 2000; Хамитов Р.Р., 2003; Кондратьев Ф.В., 2006; Семке А.В., Сторожева Т.А., 2007; Skeem J.L., Mulvey E.P., Appelbaum P. et al., 2004). Данная концепция диктует необходимость поиска новых предикторов общественной опасности психически больных (Агафонов С.Н., 2000; Swartz M.S. et al., 1998; Swanson J. et al., 1999; Monahan J., 2000; Hodgins S., Muller-Isberner R., 2004).

Сохраняется потребность в совершенствовании терапевтических подходов, разрабатываемых с учетом новейших организационных форм оказания психиатрической помощи (полипрофессиональный бригадный подход), а также их адаптация к контингенту опасных пациентов (Дмитриева Т.Б., 2004; Стяжкин В.Д., Тарасевич Л.А., 2004; Букреева Н.Д., Мерзликин А.Д., 2006; Дмитриев А.С., Морозова М.В., Савина О.Ф., 2007; Zigmond A.S., 1998; Spitzer C., Dudeck M., Liss H. et al., 2001; Heskestad S, Tytlandsvik M., 2008). Большое значение имеет также адаптация проводимых мер профилактики к специфике организации психиатрической помощи в регионах (Семке В.Я., 2001; Голдобина О.А., 2003). Несмотря на увеличение роли подразделений амбулаторной службы в работе с опасными больными, основная нагрузка по профилактике общественной опасных деяний ложится на внутрибольничные формы ее осуществления (Котов В.П., Карпов А.С., Мальцева М.М., 2004; Букреева Н.Д., Мерзликин А.Д., 2006). В связи с этим приоритетным является внедрение новых форм работы именно в деятельность психиатрических стационаров.

Актуальной является разработка научно обоснованных инструментов оценки эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, а также критериев прекращения медицинских мер в стационарных условиях (Дмитриев А.С. и др., 2003, 2004, 2006; Лифшиц А.Е., Лифшиц А.А., 2004; Верходанова Т.В., 2006; Reed J., 1997; O'Reilly R.L., 2001). Не реализована концепция оценки реальной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами, основанная на широком эпидемиологическом изучении репрезентативных групп пациентов (Недопил Н., 2001; Cure S., Chua W.L., Duggan L. et al., 2005) с выделением различных форм их общественно опасного поведения (Королькова И.И., Дресвянников В.Л., 2000). опасный поведение психический расстройство

Цель исследования - выявление клинико-патогенетических закономерностей формирования общественно опасных форм поведения у лиц, страдающих психическими расстройствами, и разработка на этой основе дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления и динамику психических расстройств в тесной связи с характером общественно опасного деяния и применяемой мерой медицинского характера, а также спрогнозировать потребность в данном виде психиатрической помощи на ближайшие годы.

2. Определить социальные характеристики пациентов, к которым применяются стационарные формы профилактики общественной опасности, и оценить их роль в совершении правонарушений.

3. Оценить совокупность клинических и социальных характеристик в группах пациентов с криминальным и некриминальным уровнем общественной опасности (находящихся на принудительном лечении и госпитализированных недобровольно), определяющих их принадлежность к названным уровням.

4. Оптимизировать оказание специализированной помощи пациентам, представляющим общественную опасность, с помощью разработки и внедрения научно обоснованных дифференцированных программ лечебно-реабилитационных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту.

1. Общественная опасность лиц, страдающих психическими расстройствами, проявляется в двух уровнях опасного поведения: криминального и некриминального, что соответствует принудительному лечению и недобровольной госпитализации по критерию опасности для окружающих.

2. Формирование общественной опасности криминального уровня определяется взаимодействием клинических проявлений заболевания с антисоциальными личностными тенденциями и отрицательным влиянием микросоциума; некриминальная опасность обусловлена преимущественно клиническим компонентом и имеющим место в ряде случаев фактором средового неблагополучия.

3. Комплексные лечебно-реабилитационные программы, разработанные с учетом роли выявленных факторов в генезе противоправной активности пациентов, позволили добиться достоверной положительной динамики психического состояния (р<0,01) и снижения уровня общественной опасности (р<0,01).

4. Перевод на амбулаторный этап профилактики общественной опасности должен осуществляться после достоверного улучшения по всему комплексу факторов, реализовавшихся при совершении опасного деяния.

Научная новизна исследования.

В процессе выполнения работы в масштабе региона проведена оценка применения стационарных принудительных и непринудительных мер медицинского характера с определением их вклада в общий объем психиатрической помощи.

Получены систематизированные сведения о закономерностях клинических проявлений и динамики психических расстройств у пациентов, представляющих общественную опасность. Изучена патогенетическая роль микросоциально-средовых и личностных факторов, участвующих в совершении общественно опасных деяний этими больными.

В сравнительном аспекте дана характеристика пациентов, совершивших уголовно наказуемые общественно опасные деяния и получавших различные виды стационарного принудительного лечения. Установлены достоверные различия между пациентами, находившимися в трех типах больниц: общей, специализированной и специализированной с интенсивным наблюдением.

На основе данных факторного анализа выделены два уровня общественной опасности: криминальный и некриминальный. Комплексная оценка вклада клинических, личностных и социальных переменных позволила определить их приоритет в формировании противоправного поведения пациентов с продуктивно-психотическим и негативно-личностным механизмом совершения криминальных общественно опасных деяний, а также противоправных деликтов, некриминального уровня. Предложена комплексная модель формирования антисоциального поведения психически больных, учитывающая роль выделенных факторов.

С учетом полученных данных об особенностях формирования и проявлений общественно опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами, были разработаны и апробированы дифференцированные поэтапные лечебно-реабилитационные программы. Их разработка основывалась на результатах кластерного анализа для четырех групп больных со специфическим набором клинических, личностных и социально-бытовых характеристик, соответствующих степени их участия в реализации опасного деяния. На основании оценки эффективности предложенных схем лечения и реабилитации были предложены критерии перевода на амбулаторный этап, основанные на показателях, свидетельствующих о достаточной редукции психопатологической симптоматики и степени общественной опасности.

Практическая значимость результатов исследования

Полученные на основе клинико-эпидемиологического анализа сведения о масштабе применения стационарных форм первичной и вторичной профилактики общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами, позволили составить прогноз потребности в них на ближайшие годы. Учет динамических колебаний численности и особенностей контингента больных используется при планировании работы стационарного звена психиатрической службы Омской области.

Знание патогенетических факторов, участвующих в формировании опасного поведения психически больных, позволило определить направления воздействия для лечебных и реабилитационных мероприятий. С помощью кластерного анализа обосновано выделение четырех самостоятельных групп больных, нуждающихся в разработке терапевтических программ. Предложенные дифференцированные схемы лечебно-реабилитационных мероприятий, разработанные с учетом клинико-социальных особенностей и уровня опасности больных, позволили достоверного улучшить психическое состояние и добиться редукции степени общественной опасности при осуществлении стационарных форм первичной и вторичной профилактики. Внедрение разработанных программ и критериев выписки позволило стандартизировать процесс оказания психиатрической помощи, обеспечить сопоставимость врачебных оценок.

Полученные сведения о клинико-динамических особенностях психических расстройств у пациентов, представляющих общественную опасность, а также о механизмах формировании у них противоправного поведения имеют значение для дальнейшего научного изучения проблемы, а также могут быть использованы в последипломном преподавании психиатрии и судебной психиатрии.

Внедрения в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику здравоохранения на базе следующих психиатрических учреждений: ГУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова»; КГУЗ «Алтайская краевая клиническая психиатрическая больница им. Ю.К. Эрдмана»; ОГУЗ «Новосибирская областная психиатрическая больница №6 специализированного типа»; ГУЗ Читинской области «Областная психиатрическая больница №2»; КГУЗ «Пермская краевая клиническая психиатрическая больница №1»; ГУЗ «Республиканская психиатрическая больница» г. Чебоксары. В своей деятельности ими используются разработанные дифференцированные лечебно-реабилитационные программы, а также критерии выписки из стационара при осуществлении внутрибольничных форм первичной и вторичной профилактики общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами.

Материалы диссертации включены в программу обучения интернов и клинических ординаторов по специальности «психиатрия», а также используются при реализации образовательных программ в рамках циклов последипломного образования по психиатрии для врачей в следующих вузах: ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Росздрава (кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии); ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Росздрава (кафедра психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППС); ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия» Росздрава (кафедра психиатрии и наркологии с курсом последипломного образования); ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Росздрава (кафедра психиатрии, наркологии и медицинской психологии); ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. Е.А. Вагнера» Росздрава (кафедра последипломной подготовки врачей по психиатрии, психотерапии, медицинской психологии и наркологии); ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Росздрава (кафедра психиатрии); ГОУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей» Росздрава (кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии).

Апробация диссертации. По материалам диссертации опубликована 45 работа, 9 из которых - в ведущих научных журналах, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.

Основные положения работы доложены на региональных, межрегиональных, Всероссийских и международных конференциях, в числе которых: X, XII и XIII отчетные научные сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2001, 2005, 2007); межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной психиатрии» (Омск, 2002); I Всероссийская междисциплинарная конференция «Депрессивные расстройства: фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы» (Томск, 2003); Межрегиональная конференция «Психическое здоровье населения Сибири» (Барнаул, 2003); Международная научно-практическая конференция «Конституция Российской Федерации 1993 года и развитие отечественного государства и права» (Омск, 2003); Рабочее совещание «Профилактика общественно опасных действий лиц с тяжелыми психическими расстройствами во внебольничных условиях» (Тверь, 2004); Российская конференция «Современные тенденции оказания психиатрической помощи» (Москва, 2004); Межрегиональная конференция «Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией» (Томск, 2004); Первый национальный конгресс по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе» (Москва, 2004); Российская конференция «Дискуссионные вопросы наркологии: профилактика, лечение и реабилитация» (Иваново, 2005); XIV съезд психиатров России (Москва, 2005); Всероссийское совещание «Современные подходы к управлению качеством психиатрической и судебно-психиатрической служб страны» (Санкт-Петербург, 2006); Научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 25-летию ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (Томск, 2006); Межрегиональное рабочее совещание «Качество и эффективность профилактики опасных действий психически больных» (Омск, 2006); Второй национальный конгресс по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» (Москва, 2006); Межрегиональная научно-практическая конференция «Агрессия и психическое здоровье населения Сибири» (Новосибирск, 2006); Межрегиональная научно-практическая конференция «Вопросы охраны психического здоровья» (Барнаул, 2007); Всероссийская школа молодых ученых в области психического здоровья «Психиатрия XXI века: традиции и инновации» (Суздаль, 2007); Всероссийская конференция «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007); Вторая Всероссийская конференция с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 444 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы (484 наименования, из них 244 зарубежных), а также приложения. В работе представлены 34 таблицы, 68 рисунков. Исследование проиллюстрировано 6 клиническими наблюдениями.

Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе ГУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова» (ГУЗ ОО «КПБ»). В соответствии с современной концепцией изучения опасности на материале эпидемиологически репрезентативных групп пациентов, нами были исследованы две популяции больных: находившиеся на стационарном принудительном лечении, и недобровольно госпитализированные в связи с непосредственной опасностью для окружающих.

Реализация научной программы осуществлялась в несколько последовательных этапов. На первом этапе - эпидемиологическом - определялся масштаб применения стационарных форм профилактики общественной опасности (принудительного лечения и недобровольной госпитализации) в Омской области. Распространенность данного явления оценивалась за девятилетний период времени - с 1997 по 2005 годы. Данные временные рамки были установлены исходя из того, что в 1997 году вступил в силу ныне действующий Уголовный кодекс РФ. Это предполагало единство подходов в квалификации общественно опасных деяний и обеспечивало сопоставимость данных, полученных за разные годы.

Основным материалом для исследования на данном этапе послужили данные, полученные из базы данных отдела автоматизированных систем управления ГУЗ ОО «КПБ». В итоге были получены сведения о 3097 недобровольных госпитализациях по критерию опасности для окружающих и 1324 случаях назначения стационарного принудительного лечения.

Второй этап был посвящен изучению двух групп лиц, страдающих психическими расстройствами, с различной степенью общественной опасности. В основную группу сплошным методом было включено 475 пациентов, находившихся на стационарном принудительном лечении в 2002-2005 годах (средний возраст 31,7+11,7 лет, соотношение мужчин и женщин - 9,8:1). Внутри нее были выделены три подгруппы в зависимости от применяемой меры: 237 человека из больницы общего типа, 149 человек из стационара специализированного типа и 89 - из больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением. Группа сравнения была сформирована методом случайного выбора из всего массива больных, поступивших в недобровольном порядке по критерию опасности для окружающих в 2002-2005 годах. Ее объем составил 237 человек. Средний возраст пациентов в группе сравнения составил 40,4+14,2 года, а соотношение больных по полу было 2:1 в пользу мужчин.

В результате углубленного изучения этих групп нами была получена подробная описательная характеристика клинических, социальных и личностных особенностей больных, представляющих общественную опасность. Затем был проведен сравнительный анализ двух субпопуляций пациентов путем последовательного сопоставления их по всем признакам, что позволило выявить комплекс характеристик, достоверно отличающих пациентов, совершивших уголовно наказуемые деяния, от лиц, опасность которых не являлась криминальной.

Полный объем научно-клинической информации был получен в результате личного обследования пациентов, расспроса лиц из ближайшего окружения больных и тщательного анализа медицинской документации. В качестве источника сведений о пациентах нами использовались: истории болезни пациентов, находившихся на стационарном принудительном лечении; амбулаторные карты пациентов; постановления судьи (определения суда); заключения комиссии экспертов; акты освидетельствования лиц, находящихся на принудительном лечении, комиссией врачей-психиатров; журнал регистрации амбулаторных пациентов отделения АПЛ с кабинетом АДН (форма №074у); годовые отчетные формы №36 и №36-ПЛ «Сведения о контингентах психически больных» за 1997-2005 г.г.

Третий этап представлял собой аналитическое обобщение полученных результатов, направленное на определение мишеней для терапевтического воздействия и обоснование гетерогенности явления общественной опасности психически больных с выделением ее уровней.

Уточнение роли выявленных признаков, достоверно отличающих изучаемые группы, в формировании криминального поведения психически больных, проводилось с помощью факторного анализа. Он позволил выявить факторы риска (предикторы) криминальной и некриминальной агрессии лиц, страдающих психическими расстройствами. Также удалось уточнить их взаимоотношения и построить иерархическую систему факторов, формирующих противоправное поведение у пациентов с различным уровнем опасности. Фактически речь шла об определении основных мишеней для фармакологических и лечебно-реабилитационных мероприятий, а также о роли каждого их этих методов в профилактике ООД, имеющих различные механизмы совершения.

Четвертый этап был посвящен разработке дифференцированных лечебно-реабилитационных программ и оценке эффективности их применения. Количество необходимых для практической деятельности терапевтических маршрутов было определено путем многомерной классификации (кластеризации) всего массива опасных пациентов, составивших первую и вторую группы (712 человек). В результате были разработаны четыре программы для пациентов с галлюцинаторно-бредовыми и афффектодоминантными формами психозов, а также для лиц с преобладанием психопатоподобных и дефицитарных расстройств. Оценка их непосредственной эффективности проводилась в отношении 24-месячного периода терапии. Кроме того, в процессе катамнестического наблюдения определялась способность разработанных схем лечения и реабилитации предотвращать рецидивы общественно опасного поведения.

Для реализации поставленных задач применялись следующие методы исследования: клинико-психопатологический, психометрический, клинико-динамический, клинико-социальный, клинико-эпидемиологический, клинико-катамнестический, статистические. Объективизация данных, полученных в ходе клинического интервью, проводилась с помощью «Шкалы общего клинического впечатления» (ШОКВ) и «Шкалы продуктивных и негативных симптомов шизофрении» (PANSS). В качестве критерия оценки степени общественной опасности больного применялся индекс потенциальной общественной опасности (ИОО). Основным инструментом исследования являлась стандартизированная базисная карта обследования. Она был разработана на основании указаний и глоссария по заполнению «Базисной карты стандартизированного описания пробанда и родственника» (Рицнер М.С., Логвинович Г.В., Красик Е.Д. и др., 1985).

Статистическая обработка материала проводилась с помощью статистических программ MS Excel 2003 и Statistica for Windows 6.0. В качестве основных методов статистического анализа использовались: описательная статистика, t-критерий Стьюдента, дисперисионный анализ, z-преобразование Фишера, критерий хи-квадрат (²), анализ выживаемости, факторный анализ, кластерный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка применения стационарных форм профилактики общественно опасных деяний (ООД) психически больных в Омской области за девятилетний период (с 1997 по 2005 годы) показала, что наиболее часто применялись непринудительные меры медицинского характера - 3097 случаев недобровольных госпитализаций по критерию опасности для окружающих. Однако основная нагрузка на стационар ГУЗ ОО «КПБ» по профилактике общественной опасности была связана с осуществлением принудительного лечения. В связи с особенностями данного контингента и наличием ряда формальных требований к исполнению принудительных мер, эти пациенты находились в больнице длительное время, что способствовало их накоплению. При средней длительности пребывания на стационарном принудительном лечении более года, число этих больных, одномоментно находящихся в больнице, поступавших в два раза реже, чем недобровольно госпитализированные (1324 случая за девять лет), в среднем составляло 175 человек. Таким образом, лица, совершившие уголовно наказуемые деяния, составляли около 8,3% от контингента психиатрической больницы, а госпитализированные недобровольно - лишь 3,3%. Всего на профилактику общественно опасных деяний требовалось 11,6% от общего числа имеющихся коек.

Среди назначавшихся видов принудительного лечения, два осуществлялись непосредственно в стационарных подразделениях больницы: в психиатрическом стационаре общего типа (44,9%) и специализированного типа (20,4%). Следовательно, около 2/3 невменяемых находилось в отделениях данного профиля. С 1997 года лечение в стационаре общего типа являлось наиболее востребованным видом принудительных мер, на долю которого приходилось до 60% вторичной профилактики криминальных ООД. Однако, начиная с 2002 года, отмечалось постепенное уменьшение нагрузки на данные подразделения, а также постепенное сокращение его длительности, среднее значение которого в три последних года составило около 430 койко-дней. Напротив, все более распространенным становилось лечение в стационаре специализированного типа, что сопровождалось не только увеличением количества направляемых пациентов, но увеличением его продолжительности в последние годы до 680,8 койко-дней.

В абсолютных цифрах к концу периода исследования количество больных в стационаре общего типа стабилизировалось на уровне 70 человек, что позволяет использовать это значение для оценки потребности в данных койках на ближайшие годы. Количество пациентов в отделении специализированного типа в 2002-2005 годах неуклонно увеличивалось и превысило 80 человек. С учетом тенденции последних трех лет, а также планов администрации ГУЗ ОО «КПБ» по открытию второго отделения специализированного типа, в ближайшие годы количество таких коек должно увеличиться до 150.

Динамика недобровольных поступлений в психиатрический стационар в связи с опасностью для окружающих отличалась значительной вариабельностью (от 159 до 624 случаев в год), что составило в среднем 344,1 поступления ежегодно при средней длительности пребывания 65,8 койко-дней. Таким образом, в отделениях одномоментно находились в среднем 71 человек, поступивших в психиатрическую больницу без согласия по критерию непосредственной опасности для окружающих.

Всего для оказания в ГУЗ ОО «КПБ» стационарной помощи лицам, представляющим общественную опасность, в ближайшие годы потребуется одномоментно 290-300 коек. Из них около 220 будут заняты пациентами, находящимися на принудительном лечении (до 150 - в отделении специализированного типа и еще 70 - в отделениях общего типа), а 70-80 предназначены для больных, госпитализированных в недобровольном порядке. Учитывая распределение пациентов по полу, которое является различным в трех названных контингентах, можно рассчитать, что стационар специализированного типа будет по-прежнему на 100% заполнен пациентами-мужчинами. Среди лиц, находящихся на принудительном лечении общего типа, мужчины составляют около 85% контингента с тенденцией к незначительному уменьшению их доли, а в группе недобровольно госпитализированных их соотношение является стабильным и составляет 2:1.

На основании результатов анализ девятилетнего применения стационарных форм принудительных и непринудительных мер медицинского характера и обобщения накопленного опыта был составлен перспективный план развития психиатрической службы региона по первичной и вторичной профилактике опасности психически больных.

Второй этап был посвящен комплексной оценке двух групп психически больных с различной степенью социальной опасности: находящихся на стационарном принудительном лечении и госпитализированных в недобровольном порядке. Для этого была получена подробная описательная характеристика каждой группы по комплексу клинических, социальных и личностных переменных. Затем проводилось межгрупповое сравнение по выделенным признакам. Специфика настоящего исследования позволила вести поиск различий в степени общественной опасности в двух направлениях: сравнивая пациентов, находившихся на различных типах принудительного лечения (внутригрупповой анализ), а также лиц составивших первую и вторую группу (межгрупповое сравнение). В последнем случае недобровольно госпитализированные больные сопоставлялись не со всеми пациентами, находившимися на принудительном лечении, а лишь с той их частью, которая наиболее соответствовала им по изучаемым характеристикам, а именно с контингентом стационара общего типа.

Среди лиц, находившихся на различных типах принудительного лечения, не было выявлено возрастных различий, а имеющиеся расхождения в соотношении лиц мужского и женского пола были обусловлены особенностями организации принудительного лечения на каждом типе, а не истинными различиями в этих контингентах. В стационаре общего типа (основная группа) мужчины составляли постоянное большинство контингента (соотношение по полу 5,8:1). В группе сравнения указанное соотношение составило 2:1. Указанные различия в гендерной структуре являлись статистически значимыми с высоким уровнем достоверности (ч²=27,14; р<0,001), что позволяет сделать вывод о большей сопряженности мужского пола с криминальными ООД.

Средний возраст обследованных, находившихся на принудительном лечении, составил 33,9+13,3 лет. Возраст пациентов группы сравнения составил 40,4+14,2 лет, то есть они были достоверно старше (t=-4,94; p<0,001). Кроме того, в обеих группах женщины были достоверно старше мужчин (t=26,26; p<0,001). Сравнение межгрупповых возрастных различий с учетом половой принадлежности пациентов показало, что для женщин средний возраст значимо не отличался (41,1+13,1 лет в первой группе и 44,7+12,5 - во второй), а недобровольно госпитализированные мужчины были достоверно моложе (32,6+13,3 лет и 26,7+6,7 лет соответственно) при p<0,05.

Установленные особенности социального статуса у пациентов, совершивших общественно опасные деяния, свидетельствовали о недостаточном уровне социальной адаптации. Причем выраженность этих проявлений была неодинаковой у лиц с различной степенью опасности. В основной группе обследованных (находившихся на принудительном лечении) доля больных с низким уровнем образования составила 27,4%, 24,8% и 41,6% соответственно в стационарах общего, специализированного типа и специализированного с интенсивным наблюдением. Достоверные различия при этом были установлены между последней подгруппой и двумя остальными (ч²=8,30; р<0,01).

При оценке трудового статуса оказалось, что доля лиц, не имеющих постоянного места работы, в исследуемых подгруппах составила 76,4%, 81,2% и 93,3% соответственно. Таким образом, наибольшую уязвимость снова продемонстрировали больные, находившиеся в больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением, чьи характеристики достоверно отличались от больных первой и второй подгрупп (ч²=23,42; р<0,001).

Сравнение по уровню доходов пациентов, находившихся на различных типах стационарного принудительного лечения, также выявило тенденцию к нарастанию степени дезадаптации от менее строгого вида к более ограничительному. Доля лиц с низким материальным статусом в трех подгруппах достигала 45,1%, 46,9% и 64,0% при достоверности различий между последней подгруппой и двумя остальными (ч²=12,69; р<0,001). Обобщенная характеристика социального статуса пациентов основной группы представлена на рис. 1.

Рисунок 1. Социальный статус лиц, находившихся на принудительном лечении.

Примечание: ** - достоверность различий р<0,01; *** - достоверность различий р<0,001.

Социальный статус больных из группы сравнения по названным показателям был более высок, чем у лиц, находившихся на принудительном лечении. Среди них доля пациентов с низким уровнем образования составила всего 7,6%, что значительно ниже, чем в основной группе (ч²=19,71; р<0,001). Однако количество лиц, не имеющих места работы, в обеих группах было сопоставимым - 76,4% и 71,3%. Выявленная закономерность обусловлена тем, что среди пациентов, совершивших криминальные ООД, социальная дезадаптация формировалась до дебюта психического расстройства вследствие имевшихся личностных девиаций. Среди недобровольно госпитализированных нарушения приспособления к общественной жизни были обусловлены развитием заболевания, которое «обрывало» успешный жизненный путь. Несмотря на равное количество неработающих в двух группах, доля лиц с низким уровнем доходов материальным положением была достоверным выше среди пациентов, находившихся на принудительном лечении - 45,1% и 28,7% (ч²=19,71; р<0,001).

Наличие стойких девиантных и делинквентных форм поведения в преморбидном периоде считается важным фактором риска совершения ООД психически больными. В основной группе частота совершения девиантных поступков составила 50,2%; 49,7% и 74,2% соответственно. Статистически достоверно по данному показателю отличались только лица, находившиеся в стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением (ч²=31,36; р<0,001). Сопоставление по количеству уголовно наказуемых (делинквентных) деяний, совершенных на донозологическом этапе, выявило последовательное увеличение доли больных по мере нарастания степени ограничения принудительного лечения. Среди пациентов в больнице общего типа указания на наличие в анамнезе криминальных ООД, предшествовавших началу болезни, составило всего 19,4%. В стационарах специализированного типа и специализированного с интенсивным наблюдением данный показатель составил 31,6% и 43,8%. Таким образом, достоверность в различиях между всеми изучаемыми выборками достигла статистически значимого уровня (между подгруппами 1 и 2 - ч²=6,89; р<0,01; между подгруппами 2 и 3 - ч²=6,05; р<0,05; между 1 и 3 - ч²=24,19; р<0,001).

В группе сравнения указания на совершение девиантных и делинквентных поступков в преморбидном периоде встречались достоверно реже. Среди недобровольно госпитализированных их частота составила 22,4% (ч²=30,91; р<0,001) и 8,0% (ч²=6,72; р<0,01).

Анализ частоты совершения общественно опасных деяний в состоянии алкогольного или наркотического опьянения среди пациентов основной группы показал, что достоверно реже она встречалась у больных, находившихся в стационаре общего типа (46,8%). Они достоверно (ч²=5,24; р<0,05) отличались от контингентов больницы специализированного типа (55,7%) и специализированного с интенсивным наблюдением (65,2%). Однако еще более низкие показатели были выявлены у пациентов в группе сравнения, совершавших ООД в состоянии опьянения всего в 19,0% случаев (ч²=50,12; р<0,001). Все перечисленные различия между изучавшимися группами по социальным параметрам наглядно представлены на рис. 2.

Рисунок 2. Сравнение групп пациентов по социальным параметрам.

Примечание: ** - достоверность различий р<0,01; *** - достоверность различий р<0,001.

Сопоставление нозологической структуры психических расстройств у пациентов, находившихся на принудительном лечении, выявило отчетливое преобладание шизофренией и расстройствами шизофренического спектра во всех трех подгруппах. Кроме того, отмечалось отчетливое увеличение доли больных с данной патологией по мере нарастания степени общественной опасности. Среди лиц, находившихся в больнице общего типа, указанные расстройства встречались в 51,5% случаев. У пациентов стационаров специализированного типа и специализированного с интенсивным наблюдением он увеличивался до 70,5% и до 83,2% (ч²=17,35; df=2; р<0,001).

Наряду с этим прослеживалось достоверное сокращение доли обследованных с умственной отсталостью с 25,3% до 14,1% и 6,7% (ч²=10,36; df=2; р<0,01). Количество пациентов с органическими психическими расстройствами достоверно сократилось от общего типа к специализированному с 18,1% до 9,4%, после чего стабилизировалось на уровне 10,1% в третьей подгруппе (ч²=8,89; df=2; р<0,01). Динамика структуры психических расстройств у пациентов, находившихся на различных типах принудительного лечения, представлена на рис. 3.

Рисунок 3. Нозологическая структура психических расстройств у пациентов основной группы (на принудительном лечении).

Примечание: ** - достоверность различий р<0,01; *** - достоверность различий р<0,001.

Встречаемость перечисленных нозологических форм в группе сравнения имела наибольшее сходство с контингентом стационара специализированного типа с интенсивным наблюдением. Это обстоятельство показало, что принципиальные различия в проявлениях психических расстройств у пациентов с разной степенью социальной опасности не обусловлены их нозологической принадлежностью. Поэтому основное внимание было уделено клинико-динамическим особенностям заболеваний в изучаемых группах.

У больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, находившихся на разных типах принудительного лечения, была выявлена различная встречаемость патологических вариантов личностного преморбида. Среди пациентов, составивших контингент больниц общего и специализированного типа, в доболезненном периоде преобладали неустойчивые (43,4% и 39,7%) и возбудимые (21,1% и 26,0%) черты. В стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением соотношение между данными типами патологического преморбида изменилось и возбудимость встречалась чаще (53,9%; ч²=31,9; df=2; р<0,001), чем эмоционально-волевая неустойчивость (18,0%; ч²=31,33; df=2; р<0,001).

Среди недобровольно госпитализированных (группа сравнения) патологические варианты личностного преморбида встречались достоверно реже (ч²=15,02; р<0,001). Особо следует отметить низкую долю лиц с возбудимыми чертами, сформировавшимися в доболезненном периоде (ч²=12,29; р<0,001).

В клинико-динамическом аспекте опасность больных основной группы преимущественно ассоциировалась со стабильными дефицитарными состояниями, с преобладанием в клинической картине негативных расстройств. Их распространенность в трех подгруппах не имела достоверных различий (52,5%, 57,1% и 56,8%). Доля пациентов, совершивших общественно опасное деяние в хроническом психотическом состоянии, постепенно увеличивалась по мере усиления степени ограничения режима (21,3%, 21,9% и 43,2% соответственно). Кроме того, неуклонно сокращалось количество больных с острыми психозами: в стационаре общего типа они встречались у 26,2% больных шизофренией, в специализированном отделении их доля сократилась до 21,0%, а среди лиц с наибольшей степенью опасности такие состояния не встречались. Выявленные различия в клинико-динамических характеристиках являлись статистически достоверными (ч²=10,50; df=2; p<0,01) для подгруппы пациентов из стационара спецтипа с интенсивным наблюдением.

В группе сравнения острые психотические расстройства определяли состояние 62,5% больных, то есть достоверно чаще (ч²=68,15; р<0,001). Хронические психозы встречались среди пациентов стационара общего типа и в группе недобровольно госпиатлизированных примерно с равной частотой (21,3% и 26,7% соответственно), а совершение ООД в ремиссии или состоянии дефекта, свойственное больным с криминальным уровнем опасности (52,5% в стационаре общего типа), было нетипичным для лиц из группы сравнения (10,8%; ч²=180,50; р<0,001). Таким образом, в основной группе опасность 2/3 обследованных была обусловлена негативными расстройствами, а в группе недобровольно госпитализированных пациентов в 79,8% случаев опасность для окружающих определялась продуктивной психопатологической симптоматикой (ч²=125,62; р<0,001).

Точное соотношение продуктивных и негативных расстройств у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с различной степенью опасности мы оценили с помощью подшкал P и N шкалы PANSS. С помощью дисперсионного анализа было выявлено достоверное уменьшение выраженности продуктивных симптомов и нарастание негативных проявлений заболевания от менее строго вида принудительного лечения к более ограничительному (F=12,47; p<0,01). Еще более наглядно эта закономерность была отражена с помощью значений композитного индекса (рис. 4). Средние значения этого показателя достоверно отличались во всех трех подгруппах пациентов, что и было подтверждено методом дисперсионного анализа (F=22,17; p<0,001).

Рисунок 4. Значения композитного индекса у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в основной группе.

Примечание: *** - достоверность различий р<0,001.

Межгрупповое сравнение выраженности продуктивных и негативных расстройств с помощью шкалы PANSS проводилось по всему массиву пациентов основной группы и группы сравнения. Средние значения по шкале Р в основной группе составили 28,3+8,6 баллов, а в группе сравнения - 38,2+10,6 баллов. Соответствующие средние значения по шкале N составили 26,9+8,7 и 15,1+5,2 баллов. Оценка статистической значимости различий с помощью t-критерия показала высокую степень их достоверности (p<0,001) для каждой из подшкал. Также были выявлены достоверные межгрупповые различия по значениям композитного индекса (рис. 5): 1,5+0,4 балла в основной группе и 16,8+5,9 - в группе сравнения (t=122,8; р<0,001).

Рисунок 5. Значения композитного индекса у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в изучаемых группах.

Примечание: *** - достоверность различий р<0,001.

Значения индекса общественной опасности свидетельствовали у больных шизофренией, находящихся на различных типах принудительного лечения, составили 2,3+0,6; 3,0+1,0 и 3,5+0,9 баллов соответственно. Это свидетельствовало о достоверном нарастании уровня общественной опасности по мере усиления степени ограничения режима (F=18,63; p<0,01).

Среди пациентов с умственной отсталостью по мере увеличения степени общественной опасности мы наблюдали сокращение неосложненных форм олигофрений. Наряду с этим отмечалось достоверное нарастание доли больных с грубыми нарушениями поведения с 70% до 81,5% и 100% соответственно (ч²=9,35; p<0,01). Объективная оценка степени общественной опасности лиц с умственной отсталостью также показала достоверное ее увеличение в данном континууме. Средние значения индекса в изучаемых подгруппах составили 1,9+0,5; 2,6+0,7; и 3,1+0,9 баллов (F=9,48; p<0,01).

Сравнивая пациентов с органическими психическими расстройствами, находящимися на разных типах принудительного лечения, не удалось выявить клинико-динамических стереотипов, ассоциированных с высоким уровнем опасности. Несмотря на это, также наблюдалось достоверное увеличение значений индекса общественной опасности в изучаемых подгруппах с 2,5+0,8 до 3,3+1,2 и 3,4+1,3 баллов (F=6,79; p<0,05).

Анализ синдромальной структуры показал, что опасность больных, совершивших криминальные ООД, преимущественно обусловлена психопатоподобными расстройствами и галлюцинаторно-бредовыми (рис. 6). По мере нарастания степени общественной опасности доля этих состояний достоверно увеличивалась в изучаемых подгруппах. Удельный вес психопатоподобных синдромов возрастал с 39,2% у пациентов стационара общего типа до 53,7% в отделении специализированного типа (ч²=8,46; p<0,01) и увеличивался далее до 66,3% (ч²=32,87; p<0,001). Рост числа галлюцинаторно-бредовых расстройств был менее выражен: в трех подгруппах доля больных с этими состояниями составила 21,9%, 26,8% и 33,7% при достоверном отличии последнего значения (ч²=6,23; p<0,05).

Опасность пациентов из группы сравнения в 60,8% случаев определялась галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, что достоверно отличала их от лиц с криминальным уровнем опасности (ч²=32,87; df=4; р<0,001).

Рисунок 6. Распространенность психопатологических синдромов в изучаемых группах.

Примечание: * - достоверность различий р<0,05; ** - достоверность различий р<0,01; *** - достоверность различий р<0,001.

В основной группе нарастание степени социальной опасности сопровождалось достоверным изменением структуры ООД (ч²=26,37; df=2; p<0,001). Оно выражалось в увеличение доли агрессивных деликтов в соответствующих подгруппах с 40,0% до 47,7% и 64,0%. Наряду с этим происходило сокращение удельного веса имущественных правонарушений с 45,1% до 38,9% и 29,3% соответственно. Оценка встречаемости различных ООД в группе сравнения не проводилась в связи с отсутствием подходов к квалификации деяний, не подпадающих под действие Уголовного кодекса РФ.

Исходя из того, что гетерогенность изучаемых групп была подтверждена по целому ряду параметров, мы оценили их вклад в формирование противоправного поведения с помощью факторного анализа. Процедура статистической обработки проводилась раздельно для лиц, находившихся на принудительном лечении и совершивших ООД по продуктивно-психотическому и негативно-личностному механизмам в понимании М.М. Мальцевой и В.П. Котова (1995), а также для недобровольно госпитализированных пациентов.

Было установлено, что при продуктивно-психотическом механизме криминальных деяний непосредственной причиной их являлись клинические проявления заболевания с определенной фабулой. Состояние алкогольного или наркотического опьянения практически не принимало участия в реализации агрессии таких больных. Однако необходимым условием для осуществления противоправных деяний было наличие определенных личностных установок, формировавшихся до манифестации психического расстройства. Именно в сочетании клинической и персонологической составляющей срабатывали триггеры агрессивного поведения, определявшие направленность и степень тяжести ООД.

Первостепенная роль в генезе криминальной активности пациентов с негативно-личностным механизмом ООД принадлежала стойким антисоциальным личностным установкам, реализация которых облегчалась при нарастании проявлений психического расстройства (пренебрежение социальными нормами, удовлетворение эгоистических потребностей). При отсутствии корригирующих влияний со стороны микросоциума совокупность этих условий достигала критического уровня и приводила к совершению общественно опасного деяния. Данные факторы находились в динамических взаимоотношениях: преобладание личностной составляющей лежало в основе так называемых инициативных деликтов, а доминирование фактора «ситуация» обусловливало совершение ситуационно спровоцированных действий.

Совершение общественно опасных деяний некриминального уровня практически полностью определялось клиническими проявлениями заболевания. Они в наибольшей степени зависели от содержания психопатологической симптоматики и практически не были связаны с реальной ситуацией. По силе корреляционной связи опасного поведения с тяжестью продуктивной симптоматики, больные с некриминальным уровнем агрессии явно отличались от лиц, находившихся на принудительном лечении. Роль других условий, в том числе ситуационно-средовых, составивших второй фактор, была минимальна. Они проявлялись у пациентов с хроническими психозами и явлениями психического дефекта. В результате этого, на фоне обострения при дополнительном стечении внешних обстоятельств, порог адаптационных возможностей прорывался, что приводило к совершению опасных деяний.

Таким образом, с помощью факторного анализа была доказана неоднородность явления общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами. Его формирование происходило в динамическом взаимодействии целого ряда факторов. Их неповторимое сочетание, в конечном итоге укладывалось в три выделенные нами формы, из которых первые две соответствовали криминальному уровню общественной опасности, а последняя - некриминальному. Это служило основанием для применения к ним различных форм профилактики в виде принудительного лечения, либо недобровольной госпитализации в психиатрический стационар.

Сопоставив результаты факторного анализа с данными описательной части исследования, мы предлагаем иерархическую схему, определяющую взаимоотношение между основными факторами в группе больных с криминальным уровнем общественной опасности (рис. 7а). Она включает в себя все выделенные факторов, обозначенные как клинический, выражающийся в наличии определенных продуктивных и негативных расстройств, имеющих криминогенное значение; социальный - отрицательное влияние микросоциума; и наиболее значимый, фундаментальный - личностный. Последний не только играл главную роль в становлении и развитии антисоциальных наклонностей пациента, но и включался в их формирование раньше остальных.

В отношении больных с некриминальным уровнем общественной опасности указанная схема нуждалась в видоизменении (рис. 7б). Поскольку факторный анализ не выявил существенных нагрузок на переменные из группы «Личность», был сделан вывод об их менее значительном вкладе в генез противоправного поведения недобровольно госпитализированных больных. Аналогичные данные были получены и при сравнительном клинико-социальном изучении данной группы, которая выгодно отличалась от лиц, находившихся на принудительном лечении, по целому ряду признаков. Особенно четко данные различия прослеживались по совокупности характеристик, указывающих на отсутствие у недобровольных больных стойких, спаянных с личностью антиобщественных тенденций. В конечном итоге, иерархическая структура факторов, определяющих формирование некриминальной опасности психически больных, включила в себя базисный клинический компонент и имеющий место в ряде случаев фактор средового неблагополучия, отличительные признаки которого были приведены выше. Установленный приоритет клинической составляющей определял отсутствие стойких противоправных тенденций у больных данного группы и объяснял высокую частоту реализаций ООД в состоянии психоза.