Расстройства пищевого поведения при ожирении (эпидемиологический, клинико-динамический, превентивный, реабилитационный аспекты)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

Расстройства пищевого поведения при ожирении (эпидемиологический, клинико-динамический, превентивный, реабилитационный аспекты)

Специальность: Психиатрия - «14.00.18»

Салмина-Хвостова О.И.

Томск-2008

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей Росздрава» и ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Научный консультант:

академик РАМН, профессор,

доктор медицинских наук,

Семке Валентин Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Белокрылова Маргарита Фёдоровна

ГУ НИИ психического здоровья Томского

научного центра СО РАМН (Томск)

доктор медицинских наук,

профессор Кокорина Наталья Петровна

ГОУ ВПО Кемеровская государственная

медицинская академия Росздрава (Кемерово)

доктор медицинских наук Елисеев Александр Викторович

ГОУ ВПО «Сибирский государственный

медицинский университет Росздрава» (Томск)

Ведущее учреждение - ФГУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского» (Москва)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В большинстве экономически развитых стран мира прослеживается отчётливая тенденция к увеличению числа больных с нарушением пищевого поведения, сопровождающегося тяжёлыми соматоэндокринными расстройствами и вызывающим стойкую психосоциальную дезадаптацию (Коркина М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В., 1991; Крылов В. И., 1995; Wiederman М. W. et al., 2000, Brydon L., 2008). Пищевое поведение можно представить как образ жизни и действий в различных условиях, включающий в себя поиск, выбор, поглощение пищи с учётом её регуляторных, сенсорных и других свойств для обеспечения организма энергетическими и пластическими материалами, достижение психологического комфорта от её приёма (Ткаченко Е. И. и др., 2006; Chua J. L., 2004), а также оценку этих процессов в соответствии с потребностями, режимом питания, вкусовыми, диетическими, культурными, социальными, семейными, биологическими и иными предпочтениями.

Расстройства приёма пищи (F50) отнесены в МКБ-10 к поведенческим синдромам, связанным с физиологическими нарушениями и физическими факторами. Чаще всего в научных исследованиях речь идёт о нервной анорексии и нервной булимии (Краснопёрова Н. Ю., 2001; Ашурова Г. Ш., 2004; Марков А. А., 2006; Фёдорова И. И., 2007; Yager. J., 2005; Smyth J. M., 2007).

В последние годы увеличивается число исследований, посвященных проблеме соотношений психического и вегетативного, психического и соматического факторов в генезе различных патологических состояний (Семке В. Я., 2004; Александровский Ю. А., 2004; Swinbourne J. M., 2007; Javaras K. N., 2008).

Расстройства пищевого поведения клинически проявляются в избыточной массе тела и ожирении, распространенность которых среди трудоспособного населения Российской Федерации составляет соответственно 30 % и 25 % (Мельниченко Г. А. и др., 2004). По данным ВОЗ, к 2025 г. в России страдать ожирением будут 40 % мужчин и 50 % женщин.

Больные с нарушением пищевого поведения и ожирением часто обнаруживают психопатологические расстройства, такие как депрессия, тревога (Старостина Е., 2005; Gleaves David H. еt al. 1993; Katherine A., 1999; Wegner K. E., 2002; Markowitz S., 2008; Roberts R. E., 2003; Tamashiro K. L. K., 2007; Dunican K. C., 2007; Rucker D., 2007; Wegner K. E., 2008; Petry N. M., 2008).

Различают эмоциогенное, ограничительное и экстернальное пищевое поведение, свойственное пищевым аддиктам (Вознесенская Т. Г., 2000, 2004; Рукавишников И. А., 2006; Shachter S., 1968; Van Strein T., 1986; Heatherton T. F., 1998; Stunkard A. J., 1959, 2003; Telch C. F., 1996; Wolff G. E., 2000; Hilbert A., 2007; Munsch S., 2008). В 60 % случаев у пациентов с ожирением отмечается эмоциогенный тип нарушения пищевого поведения (Вознесенская Т. Г. и др., 2004; Ogden C. L., 2006), 40 % больных ожирением активных жалоб на переедание не предъявляют.

Несмотря на ранее проведённые исследования расстройств пищевого поведения, комплексного эпидемиологического, клинико-динамического анализа среди различных по полу, возрасту и профессиональной деятельности групп населения не проводилось.

Успешное лечение ожирения, как и любых хронических заболеваний, возможно только при эффективном сотрудничестве пациента и врача, владеющего современными принципами комплексного ведения данных пациентов с учётом их индивидуальных особенностей и типа пищевого поведения.

Одновременно с диетотерапией должна проводиться коррекция пищевого поведения методами фармакотерапии и психотерапии, что способствует снижению влечения к пище (Вахмистров А. В. и др., 2001; Faith M. S., 2000) и нормализации веса, редукции психопатологических симптомов.

Остаются недостаточно изученными вопросы дифференцированного подхода в реабилитации лиц, страдающих избыточной массой тела и ожирением, требуется разработка научно обоснованных программ превенции расстройств пищевого поведения с формированием рационального типа пищевого поведения.

Цель исследования: изучить распространённость, условия формирования, типологию расстройств пищевого поведения, их взаимосвязь с психопатологическими симптомами, ассоциированными с избыточной массой тела и ожирением, психологические особенности пациентов, разработать программы превенции и реабилитации.

Задачи исследования:

1. Определить распространённость расстройств пищевого поведения среди различных по полу, возрасту и профессиональной принадлежности групп населения.

2. Оценить клинико-психопатологическую взаимосвязь расстройств пищевого поведения и экзогенно-конституционального ожирения.

3. Выявить факторы, обусловливающие формирование различных типов расстройств пищевого поведения у пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением.

4. Изучить психологические особенности пациентов с расстройствами пищевого поведения, ассоциированными с избыточной массой тела и ожирением.

5. Установить среди пациентов с различным типом пищевого поведения энергетическую ценность и химический состав рациона питания.

6. Разработать и внедрить программы превенции и реабилитации пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением с учётом различной динамики расстройств пищевого поведения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Структура расстройств пищевого поведения взаимосвязана с характером трудовой деятельности, полом, возрастом: у лиц, занятых физическим трудом, преобладает экстернальный тип пищевого поведения, ассоциированный с избыточной массой тела и ожирением; у лиц, занятых умственным трудом, чаще встречается эмоциогенный тип пищевого поведения. Ограничительный тип пищевого поведения характерен для лиц умственного труда. В группе студентов преобладает экстернальный тип пищевого поведения, не выработаны стереотипы рационального пищевого поведения.

2. Развитию экстернального типа расстройства пищевого поведения способствуют культурально-обусловленные стереотипы отношения к приему пищи как к средству коммуникации и поощрения. Формированию эмоциогенного типа расстройства пищевого поведения, в том числе при трансформации экстернального типа расстройства пищевого поведения, предшествуют невротические, связанные со стрессом (тревожные расстройства, реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации), или аффективные расстройства (дистимия, циклотимия).

3. Для пациентов с экстернальным типом пищевого поведения характерна высокая энергетическая ценность рациона. Рацион питания пациентов с эмоциогенным типом пищевого поведения отличает большая доля продуктов с высоким гликемическим индексом и потребление более 55 % суточного рациона в вечернее время (после 18 часов). Ведущими патогенетическими факторами формирования расстройств пищевого поведения, наряду с наследственной предрасположенностью к избыточной массе тела, подтверждаемой отягощенным семейным анамнезом по ожирению по линии одного и обоих родителей, и особенностями пищевого рациона, являются психогении микросоциального уровня (неудовлетворенность семейными отношениями, неустроенность личной жизнью, развод, ревность, конфликты на производстве, неудовлетворенность работой, недовольство собой, заниженная самооценка и др.), что определяет обязательное включение в программу психотерапевтической коррекции данных расстройств путём психологического тренинга для повышения стрессоустойчивости.

4. У женщин с экзогенно-конституциональным ожирением, ассоциированным с эмоциогенным типом расстройства пищевого поведения, наблюдается более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем при экстернальном типе расстройства пищевого поведения, в связи с большей частотой ассоциированных факторов риска: ожирения, нарушения углеводного обмена (нарушенная гликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет II типа) и артериальной гипертензии.

5. Дифференцированные в зависимости от типа пищевого поведения программы реабилитации пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением способствуют становлению рационального пищевого поведения, снижению массы тела, редукции тревожных и депрессивных расстройств, улучшению качества жизни и превенции сердечно-сосудистых осложнений при ожирении.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в регионе Сибири проведен сравнительный анализ распространённости расстройств пищевого поведения в различных группах населения: у металлургов, шахтёров, медицинских работников, учителей, студентов. Нарушения пищевого поведения выявлены у 84,9 % лиц, работающих в условиях крупного промышленного предприятия, с преобладанием экстернального типа нарушения пищевого поведения, наиболее выраженного в группе мужчин и ассоциированного в половине случаев с избыточной массой тела и ожирением первой степени. В группе лиц, занятых умственным трудом, нарушения пищевого поведения выявлены в 72,6 % случаев с преобладанием эмоциогенного типа. Показано отсутствие статистически значимых различий между группами лиц с различным характером труда по частоте избыточной массы тела и ожирения (55,0 и 47,5 %). Выявлено отсутствие в группе лиц юношеского возраста (студентов) рационального типа пищевого поведения при высоком удельном весе (62,4 %) экстернального типа пищевого поведения, сопряженного в 3,76 % с ожирением первой степени.

Изучены коморбидные соотношения расстройств пищевого поведения с депрессивными и тревожными расстройствами. Установлена, независимо от возраста и характера занятости обследованных, взаимосвязь расстройств пищевого поведения и субсиндромальных тревожных и депрессивных расстройств; прослежена взаимосвязь экстернального типа пищевого поведения и депрессивных нарушений у женщин с экзогенно-конституциональным ожирением.

Установлено, что ведущими патогенетическими факторами формирования расстройств пищевого поведения у пациентов, страдающих экзогенно-конституциональным ожирением, являются психогении микросоциального уровня (семейные, производственные), наряду с наследственной предрасположенностью, культурально-обусловленными стереотипами питания и особенностями пищевого рациона, низкой двигательной активностью.

Предложена типология и описана динамика расстройств пищевого поведения в процессе формирования экзогенно-конституционального ожирения. Выделены экстернальный, 3 варианта эмоциогенного и смешанный типы расстройств пищевого поведения. Представлены основные показатели дифференциации указанных типов, рекомендуемые для планирования психотерапевтической коррекции, в том числе: форма мотивации, интенсивность и мотивы взаимодействия с окружающими, личностные особенности пациентов.

Показано, что формирование экстернального типа расстройства пищевого поведения может предшествовать развитию эмоциогенного типа расстройства пищевого поведения и взаимосвязано с культуральными паттернами пищевого поведения. Формированию эмоциогенного типа расстройства пищевого поведения, в том числе при трансформации экстернального типа расстройства пищевого поведения, предшествуют связанные с фрустрацией и хроническим стрессом невротические расстройства (тревожные расстройства, реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации) или аффективные расстройства (дистимия, циклотимия). Представлен сравнительный анализ коморбидной соматической патологии у пациентов с различными типами расстройства пищевого поведения, ассоциированными с экзогенно-конституциональным ожирением. Установлено преобладание эргопатической, тревожной и ипохондрической реакций на заболевание.

Разработана методология оказания специализированной помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением и внедрена организационная форма амбулаторной психотерапевтической помощи «Школа коррекции избыточного веса». Представлено научное обоснование дифференцированных психотерапевтических программ в зависимости от типа пищевого поведения для пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Апробированы алгоритмы терапевтической тактики и реабилитационных мероприятий для пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением, ассоциированным с различными типами расстройств пищевого поведения.

Практическая значимость. Результаты сравнительного клинико-эпидемиологического анализа распространённости расстройств пищевого поведения в различных социальных группах могут стать основой для разработки и внедрения превентивных программ формирования здорового образа жизни, включающего сбалансированное питание, коррекционных программ для лиц, занятых тяжёлым физическим трудом (работников металлургического комбината и шахтёров), и для лиц, занятых умственным трудом (учителя, медицинские работники). Выявленные нарушения пищевого поведения у лиц юношеского возраста (студентов) являются основанием для проведения превентивных мероприятий, активизации пропаганды рационального питания в более раннем возрасте.

Предложенная типология расстройств пищевого поведения, ассоциированных с экзогенно-конституциональным ожирением, позволяет осуществлять ориентированную на определенные зоны эмоциональной уязвимости психокоррекцию, способствуя достижению комплайенса с врачом и повышению эффективности психотерапевтического взаимодействия.

Разработаны и внедрены программы превенции и реабилитации пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением с учётом типа расстройства пищевого поведения, дифференцированные по объёму, направленности и содержанию психотерапевтических мероприятий и рациональному использованию психофармакотерапии. Подтверждена эффективность реабилитационных программ.

Опубликованы практические рекомендации для врачей по ведению и лечению пациентов с расстройствами пищевого поведения в учебно-методических пособиях: «Современные методы психотерапии в коррекции пищевого поведения»; «Оптимизация лечения пациентов на основе повышения комплайентности (на примере работы «Школы коррекции избыточного веса»)»; «Индивидуальная медицинская карта здоровья пациентов, обучающихся в «Школе коррекции избыточного веса»«.

Результаты проведенного исследования обобщены и оформлены в виде рационализаторских предложений по методам исследования пищевого поведения, патентов по способам лечения ожирения при нарушениях пищевого поведения. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МЛПУ «Городской клинической больницы № 5» г. Новокузнецка; ГУЗ «Новокузнецкой клинической психиатрической больницы»; в психиатрической больнице № 8 г. Первоуральска, Свердловской области; в учебный процесс по методам диагностики нарушений пищевого поведения, превенции и лечения пациентов с ожирением при расстройствах пищевого поведения в ГОУ ВПО «Уральской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на курсе психиатрии, наркологии, психотерапии ФПК и ППС; в ГОУ ДПО «Иркутском институте усовершенствования врачей Росздрава» на кафедре психиатрии; в ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН в отделении пограничных состояний; в ГОУ ВПО «Сибирском государственном медицинском университете Росздрава» на кафедре эндокринологии. Программа «Превенции расстройств пищевого поведения при избыточной массе тела у студентов» внедрена в учебный процесс обучения студентов очного и заочного отделений гуманитарного факультета по специальности «Психология» Новокузнецкого филиал-института ГОУ ВПО «Кемеровского государственного университета». Материалы исследования используются в последипломной подготовке врачей на кафедрах психиатрии, кардиологии, терапии, эндокринологии и диабетологии и на кафедре общей врачебной практики (семейного врача) ГОУ ДПО «Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей Росздрава».

Впервые полученные данные исследования нашли практическое применение в медицинских учреждениях, что обеспечивает своевременную диагностику расстройств пищевого поведения, повышает качество жизни лиц трудоспособного возраста, страдающих расстройствами пищевого поведения, ассоциированными с избыточной массой тела и ожирением.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования были изложены в докладах и обсуждены на конгрессах Международного (Москва, 2006; Санкт-Петербург, 2006); Национального (Москва, 2006); Всероссийского уровня (Москва, 2005, 2006); на Международном форуме (Самара, 2005); на Украинско-Российском симпозиуме (Киев, 2006); Всероссийской научно-практической конференции (Новокузнецк, 2004; Тверь, 2006); научно-практической конференции с международным участием (Новокузнецк, 2004; Томск, 2005); межрегиональной научно-практической конференции (Кемерово, 2004; Томск, 2004; Новокузнецк, 2005, 2006, 2007, 2008; Барнаул 2006; Пенза, 2006; Тюмень, 2008; Новосибирск, 2008); межведомственных семинарах, совещаниях, конференциях врачей психотерапевтов, психиатров, эндокринологов, кардиологов и врачей общей врачебной практики; заседании апробационного совета ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2008).

Публикации. Материалы диссертации отражены в 46 публикациях, 16 из них в журналах по перечню ВАК РФ, 6 патентах и монографии.

Объём и структура диссертации. Диссертационное исследование состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 3 рисунками и 2 схемами. Библиографический указатель включает 688 литературных источников, из них 379 отечественных и 309 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данная работа явилась частью комплексного исследования, посвященного диагностике, превенции, реабилитации пациентов при расстройствах пищевого поведения с избыточной массой тела и ожирением, и входит в план научно-исследовательской работы ГОУ ДПО «Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей Росздрава» (ректор - доктор медицинских наук, профессор А. В. Колбаско).

От каждого пациента было получено информированное согласие на участие в исследовании, проведение дополнительных методов диагностики и лечения с соблюдением добровольности обследования в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (в редакции ФЗ от 21.07.1998 № 117-ФЗ; от 21.07.2002 № 116-ФЗ; от 10.01.2003 № 15-ФЗ).

Алгоритм исследования предусматривал несколько этапов. Сравнительное клинико-эпидемиологическое исследование было проведено в г. Новокузнецке на организованных популяциях лиц, занятых тяжелым физическим трудом (металлурги - 1036 человек; шахтеры - 623 человека); лиц, занятых умственным трудом (медицинские работники, учителя - 825 человек); студентов - 399 человек; пациентов эндокринологического отделения № 2 МЛПУ «ГКБ №1» г. Новокузнецка - 1003 человека, находившихся на лечении в 2004 - 2005г. г. (рис. 1). Безвыборочное скрининг-исследование предусматривало изучение особенностей пищевого поведения обследованных, распространенность различных типов пищевого поведения и их взаимосвязь с избыточной массой тела и ожирением, коморбидными психопатологическими нарушениями.

Второй этап включал клинико-динамическое исследование, разработку и апробацию дифференцированных реабилитационных программ для пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением и избыточной массой тела. Общее число обследованных на этом этапе составило 304 женщины с экзогенно-конституциональным ожирением, ассоциированным с расстройством пищевого поведения, в возрасте 20 - 60 лет. Средний возраст пациенток составил 38,2±10,1 года. По возрастному распределению отмечалось преобладание женщин в группе от 40 до 50 лет (46,0 %). Индекс массы тела (ИМТ) в среднем соответствовал 34,75±5,75 кг/м² (от 25,25 до 40,55 кг/м²). На момент обследования 168 (55 %) женщин были замужем, 136 (45 %) в браке не состояли.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Этапы исследования расстройств пищевого поведения в различных социальных группах населения и у пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением.

В соответствии с задачами исследования была разработана и внедрена на базе поликлиники при ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава новая организационная форма специализированной медицинской помощи «Школа коррекции избыточного веса» (2003), 174 участницы которой вошли в исследование (I группа), наряду с 130 пациентками (II группа), прошедшими курс индивидуальной психотерапии по поводу избыточной массы тела и экзогенно-конституционального ожирения.

Критерии отбора и исключения пациентов амбулаторно-поликлинического приёма для исследования

Отбор тематических больных и оценка психического состояния осуществлялись в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 с использованием клинико-психопатологического метода и оценочных шкал. В исследование были включены пациенты с пищевой аддикцией по МКБ-10 (F50 Расстройства приёма пищи) - по совокупности общих клинических признаков, необходимых для диагностики нарушений пищевого поведения, приведших к формированию экзогенно-конституционального ожирения (E66 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов). F50.4 - переедание, связанное с другими психологическими расстройствами, что приводит к тучности, как реакции на дистресс. Исключались из исследования пациенты с диагнозом «нервная булимия» (F50.2) и «нервная анорексия» (F50.0). При выявлении субъективно значимых отдельных симптомах депрессии или тревоги определялся субсиндромальный уровень депрессивных и тревожных расстройств. При отборе пациентов для исследования учитывалась сохранность критического отношения к своим переживаниям, стремление понять причины развития заболевания и наличие мотивации на лечение. Все пациенты, составившие тематическую группу, ранее у психиатра не наблюдались; 53,4 % из них неоднократно проходили сеансы краткосрочной психокоррекции избыточного веса в различных медицинских учреждениях города с неустойчивым эффектом.

Процедура отбора предусматривала анализ данных первичной медицинской документации (результаты обследования, выписки в случае предшествовавших госпитализаций в стационары общесоматического профиля); предварительную консультацию врача диетолога-эндокринолога; заполнение разработанной для целей настоящего исследования «Анкеты определения пищевого поведения, настроения, состояния эндокринной системы» (2003). Обследование, разработка алгоритма терапии и организационных форм оказания специализированной помощи, психотерапевтическое, психофармакологическое лечение и катамнестическое наблюдение осуществлялось лично автором.

В исследование не включались пациенты с вторичным ожирением, обусловленным эндокринной патологией, с заболеваниями ЦНС; больные с эндогенными психическими заболеваниями; с актуальными на момент обследования органическими психическими расстройствами. Относительными критериями исключения были выраженность психопатоподобных расстройств, конфликтность, низкий интеллектуальный уровень.

Характеристика методов исследования. Исследование проводилось с использованием эпидемиологического, клинико-психопатологического, клинико-динамического, клинико-катамнестического, экспериментально-психологического, статистического методов.

Для оценки выявления нарушений пищевого поведения использовалась датская анкета пищевого поведения (DEBQ) для оценки ограничительного, эмоциогенного и экстернального пищевого поведения (Van Strien T., 1986).

Оценка количественного состава суточного рациона (белки, жиры, углеводы, калорийность суточного рациона) проводилась с помощью компьютерной программы «Ксеникал & Планировщик Version 2. 04». Энергетическая ценность и химический состав рационов оценивался по критериям, установленным нормами физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения (МЗ СССР №5786-91 от 28. 05. 91).

При исследовании с согласия обследованных применялся ряд экспериментально-психологических методик: шкала Цунга для самооценки уровня депрессии (1965); Шкала Цунга для самооценки уровня тревоги (1980); для самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивной тревожности как состояния) и личностной тревожности (как устойчивой характеристики человека) была использована шкала самооценки Ч. Спилбергера в модификации Ю. Л. Ханина (1983); многомерный опросник для оценки астении MFI-20 (Feuerstein C., 1992); методика ТОБОЛ для психологической диагностики типов отношения к болезни (Вассерман Л. И. и др., 2005).

В соответствии с задачами исследования был разработан диагностический компьютерный вариант анкет и шкал, который способствовал быстрому и эффективному обследованию большого количества лиц за короткий промежуток времени, с автоматическим подсчётом баллов.

Алгоритм психотерапевтической работы с пациентами, страдающими экзогенно-конституциональным ожирением, ассоциированным с различными расстройствами пищевого поведения, в «Школе коррекции избыточной массы тела» включал 15 занятий в течение 6 месяцев.

Клинико- катамнестическим методом было обследовано 235 пациентов амбулаторно-поликлинического приёма (77,3 %). Общая длительность наблюдения составила от 1-3 лет; средняя продолжительность катамнеза - 2,8±0,3 года. Оценивалось состояние соматического и психического здоровья, в том числе коморбидные экзогенно-конституциональному ожирению расстройства, динамика показателя массы тела, тип пищевого поведения, субъективная оценка удовлетворенности собой и своим здоровьем.

Через 2,5 года после выписки из стационара был проведен телефонный опрос 498 пациентов эндокринологического отделения (отклик составил 49,7 %) с целью сравнения динамики их состояния (в том числе динамики массы тела).

В основу оценки эффективности терапии была положена клинико-динамическая «Шкала эффективности терапии больных пограничными состояниями» (Семке В. Я., 1979).

Критерием эффективности предлагаемой терапевтической модели расстройств пищевого поведения являлась динамика клинических и психологических показателей в процессе лечения. Весь период исследования был разделён на три этапа: I - снижение массы тела и изменение пищевого поведения первые 6 месяцев; II - стабилизация массы тела и формирование рационального пищевого поведения с 6-го по 12-й месяц; III - динамическое наблюдение пациентов с 12-го по 36-й месяц. По завершению каждого этапа исследования проводилась оценка эффективности лечения по антропометрическим и поведенческим критериям. До начала и в конце исследования по дневникам питания проводилась оценка питания всех пациентов. Калорийность и процентное содержание жиров в суточном рационе рассчитывались по таблицам калорийности. Всем пациентам в начале лечения и в конце, а также на этапе динамического наблюдения проводилось определение типов пищевого поведения с помощью анкеты DEBQ.

При обработке всего массива данных применялись следующие статистические методы: для сравнения частот встречаемости градаций диагностических признаков (достоверность различий) применяли метод t-критерий Стьюдента, из абсолютных (количественных) показателей при нормальной репрезентативной выборке использовались - средняя, ошибка средней, корреляции и относительные (качественные) - ч², метод сравнения долей.

Статистическая обработка данных производилась на персональном компьютере, нормальность распределения выборки проверялась с использованием пакета стандартных международных прикладных программ «Statistica» for «Windows» (Version 6.0).

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинико-динамическая характеристика расстройств пищевого поведения в различных по полу, возрасту и профессиональной деятельности группах населения

В результате клинико-эпидемиологического исследования, проведённого в различных организованных группах населения, из которых лица умственного труда составили 825 человек, лица тяжелого физического труда - 1659 человек, студенты - 399 человек, пациенты эндокринологического отделения - 1003 человек, и предусматривающего оценку особенностей пищевого поведения, скрининг психопатологических нарушений (тревожных, депрессивных, астенических), ассоциированных с избыточной массой тела и ожирением были выявлены определённые закономерности. У женщин, занятых умственным трудом, преобладал эмоциогенный тип пищевого поведения (ПП) (43,9 %) в возрасте от 30--39 лет. Доля экстернального типа ПП составила 22,5% в возрастной группе 50--59 лет, а рациональный тип ПП составил наибольшую величину - 35,0 % у лиц умственного труда до 20 лет.

В группе мужчин, занятых умственным трудом (95; 13,0 %), было выявлено преобладание пациентов старше 40 лет (54,7 %, p<0,05). При экстернальном типе пищевого поведения наблюдалась тенденция к превалированию лиц моложе 20 лет (26,3 %) относительно остальных мужчин умственного труда. Эмоциогенный тип пищевого поведения был более характерен для 20--30-летних мужчин (45,5 %). Ограничительный тип пищевого поведения чаще всего встречался в группе мужчин в возрасте от 40 до 50 лет (15,8 %), рациональный - у мужчин, занятых умственным трудом, в возрасте от 30 до 40 лет (46,2 %).

В группе женщин, занятых умственным трудом (730; 87,0 %), было определено преобладание пациентов старше 40 лет (60,6 %, p<0,05). При экстернальном типе пищевого поведения наблюдалась тенденция к превалированию женщин от 40 до 60 лет (68,3 %) относительно остальных лиц умственного труда. Эмоциогенный тип пищевого поведения был более характерен для женщин до 20 лет (41,5 %) и в возрасте 30--39 лет (44,4 %), ограничительный тип пищевого поведения в возрастной группе от 20 до 30 лет (22,3 %) и в группе женщин старше 50 лет (19,8 %), рациональный тип пищевого поведения был отмечен у женщин не старше 20 лет (34,2 %).

Было выявлено у мужчин, занятых физическим трудом (1211; 73,0 %), преобладание возрастной группы от 20 до 50 лет (84,6 %, p<0,01), при экстернальном типе пищевого поведения наблюдалась тенденция к превалированию мужчин старше 50 лет (58,5 %) и от 20 до 30 лет (54,7 %). Эмоциогенный тип пищевого поведения был более характерен для среднего возраста от 30 до 40 лет (19,8 %). Ограничительный тип пищевого поведения был выявлен в возрастной группе от 20 до 30 лет (3,4 %), рациональный тип пищевого поведения - у мужчин, занятых физическим трудом, в возрасте до 20 лет (27,3 %). Смешанный тип пищевого поведения был выявлен у 40--50-летних мужчин в 13,5 % случаев.

В результате исследования было показано, что расстройства пищевого поведения у пациентов эндокринологического отделения статистически значимо отличаются по полу (p=0,0001). Так, экстернальный и смешанный типы пищевого поведения преобладали у мужчин (44,8 и 27,0 %) по сравнению с частотой указанных нарушений у женщин (21,8 и 22,2 %). Эмоциогенный и рациональный типы пищевого поведения отличались большей частотой в группе женщин (37,7 и 8,8 %) по сравнению с мужчинами. Ограничительный тип пищевого поведения (9,5 %) был отмечен только среди женщин, проходивших лечение в эндокринологическом отделении. Экстернальный тип пищевого поведения преобладал у женщин старше 30 лет, а эмоциогенный - у 30--50-летних.

Среди госпитализированных в эндокринологическом отделении мужчин преобладали пациенты в возрасте до 30 лет (70,2 %, p<0,05); экстернальный тип пищевого поведения был характерен для пациентов моложе 30 лет (17,6 %), эмоциогенный - в возрасте от 20 до 40 лет (64,4 %), рациональный тип пищевого поведения реже всего отмечался в возрастной группе от 30 до 50 лет (17,1 %), смешанный тип пищевого поведения реже определялся в группах до 20 лет и 40--49 лет (29,3 и 33,3 % соответственно).

Для студентов был характерен экстернальный тип пищевого поведения, выявленный у 63,0 % девушек и 61,7 % юношей. Эмоциогенный тип пищевого поведения был определён соответственно в 4,1 и в 5,6 % случаев, смешанный тип пищевого поведения - в 32,9 и 32,8 % соответственно. Рациональный тип пищевого поведения у студентов не встречался, что обращает на себя внимание в плане дальнейшего наблюдения и коррекции. Необходима разработка превентивных программ для молодежи с целью предотвращения развития пищевой аддикции, избыточной массы тела и ожирения, связанных с ними коморбидной психопатологической патологии.

Расстройства пищевого поведения как фактор формирования избыточной массы тела и развития экзогенно-конституционального ожирения

Было определено, что у мужчин, занятых умственным трудом, экстернальный тип пищевого поведения связан с избыточной массой тела (21,9 %) и ожирением первой степени (20,0 %) (p>0,5). При эмоциогенном типе пищевого поведения чаще встречались мужчины с крайней степенью ожирения - второй (50,0 %) и третьей (100,0 %) и избыточной массой тела (43,8 %). Ограничительный тип пищевого поведения был характерен для мужчин с избыточной массой тела (12,5 %), ожирением первой (10,0 %) и второй степени (16,7 %). Рациональный тип пищевого поведения пытались соблюдать половина мужчин с ожирением первой степени.

Были выявлены статистически значимые различия между типом пищевого поведения и значением индекса Кетле у женщин умственного труда (p=0,00535). Экстернальный тип пищевого поведения был связан с ожирением третьей и первой степени (26,7 % и 23,0 %). Эмоциогенный тип пищевого поведения чаще отмечался у женщин с избыточной массой тела (38,7 %) и первой степенью ожирения (37,2 %). Ограничительный тип пищевого поведения у женщин повторял статистические закономерности, характерные для эмоциогенного типа пищевого поведения - 22,7 % и 19,5 % соответственно. В 26,5 % случаев женщины с ожирением второй степени придерживались рационального типа пищевого поведения.

Проведенный в различных социальных группах скрининг психопатологических нарушений (тревожных, депрессивных), ассоциированных с различными типами нарушений пищевого поведения, а также избыточной массой тела и ожирением, выявил статистически значимые различия по частоте нарушений эмоциональной сферы в виде тревожных и депрессивных расстройств (p=0,0000) у занятых умственным трудом мужчин и женщин с различными типами пищевого поведения. Взаимосвязь экстернального типа пищевого поведения и депрессивных проявлений была обнаружена с одинаковой частотой (p>0,05) как у мужчин (16,4 %), так и у женщин (16,3 %), что не характерно для общепопуляционных взаимоотношений и подтверждает научные исследования о различной частоте встречаемости депрессивных расстройств у работников умственного и физического труда (Счастный Е. Д., 2001). Аналогичная ситуация была обнаружена и при оценке частоты тревожных расстройств - отсутствие преобладания мужчин (28,1 %) над женщинами (21,3 %) (p>0,05). Не выявлено достоверных различий в группах мужчин и женщин с эмоциогенным нарушением пищевого поведения по частоте депрессивных (51,2 и 52,9 %) и тревожных (37,5 и 38,2 % соответственно) симптомов. Формирование ограничительного типа пищевого поведения взаимосвязано с большей частотой депрессивных проявлений у женщин (13,0 %) по сравнению с мужчинами (4,7 %) и сходной частотой тревожных проявлений (21,3 и 18,8 %). Мужчины с рациональным типом пищевого поведения в 1,6 раза чаще имели депрессивные нарушения по сравнению с женщинами, в то время как частота тревожных симптомов у женщин была несколько выше.

Было выявлено статистически значимое различие между типом пищевого поведения и значением индекса Кетле у лиц, занятых тяжелым физическим трудом (p<0,001). В общей группе 1659 обследованных у 54,97 % больных имели место избыточная масса тела и ожирение первой степени, при этом половина обнаруживали экстернальный тип пищевого поведения. Среди 330 лиц с эмоциогенным типом пищевого поведения первая и вторая степени ожирения встречалась в 27,2 и 40,0 % случаев соответственно. Ограничительный тип пищевого поведения пытались придерживаться 2,2 % мужчин с избыточной массой тела и 1,3 % с ожирением первой степени. Смешанный тип пищевого поведения значимо преобладал у мужчин с избыточной массой тела (18,9 %) и ожирением первой степени (5,4 %).

В группе мужчин, занятых физическим трудом, были выявлены статистически значимые различия по частоте нарушений эмоциональной сферы (тревожные, депрессивные расстройства) при различных типах пищевого поведения. При экстернальном типе пищевого поведения депрессивные нарушения (42,9 %) встречались реже тревожных расстройств (63,8 %) (p<0,001), что совпадало с общепопуляционными соотношениями указанных расстройств, подтверждая научные исследования о различной частоте встречаемости тревожных и депрессивных расстройств (Васильева С. Н., 2007). Ограничительный тип пищевого поведения в 5,2 % случаев коррелировал с развитием депрессивной симптоматики, в 1,3 % - с усилением тревоги (p<0,01). Для рационального (12,1 и 12,9 соответственно) и смешанного типов пищевого поведения (8,7 и 9,3 % соответственно) у мужчин, занятых физическим трудом, была характерна сходная частота депрессивных и тревожных проявлений.

Статистически значимые различия были выявлены между типом пищевого поведения и значением индекса Кетле у пациентов мужского пола, находившихся на лечении в эндокринологическом отделении (p=0,0000). Экстернальный тип пищевого поведения достоверно коррелировал с ожирением первой степени (55,5 %), избыточной массой тела (в 44,8 % случаев), с ожирением второй и третьей степени тяжести (в 40,0 и 10,3 % случаев соответственно). В 54,6 % случаев пациенты со второй степенью ожирения и 69,0 % с третьей степенью обнаруживали эмоциогенный тип пищевого поведения. Смешанный тип пищевого поведения значимо превалировал у мужчин с избыточной массой тела и начальной (первой) степенью ожирения.

При экстернальном типе пищевого поведения депрессивные нарушения чаще встречались у мужчин (18,7 %), чем у женщин (7,6 %), что не характерно для общепопуляционных взаимоотношений и подтверждает научную гипотезу о влиянии нарушений в эндокринной системе на развитие депрессивных расстройств. Аналогичная ситуация наблюдалась и при оценке частоты симптомов тревоги - более высокой у мужчин (69,9 %), чем у женщин (54,6 %) (p<0,05). При эмоциогенном типе пищевого поведения было выявлено некоторое преобладание мужчин (65,3 %) над женщинами (54,2 %) при депрессивных нарушениях и преобладание женщин (15,6 %) над мужчинами (14,6 %) при тревожных. Развитие стереотипа рационального пищевого поведения сопровождалось наличием как депрессивных, так и тревожных симптомов, что в группе мужчин было более выражено (13,2 и 8,5 % ; 6,7 и 1,6 % соответственно).

Экстернальный тип пищевого поведения студентов связан с ожирением первой степени и представлен в 3,76 % случаев (15) в группе из 399 17--18-летних юношей и девушек. Частота депрессивных и тревожных расстройств субсиндромального уровня была одинаково (более, чем в 70,0 % случаев и более, чем в 60,0 % случаев соответственно) представлена в группах больных с экстернальным типом пищевого поведения независимо от пола пациентов. Не было выявлено также гендерных различий по частоте нарушений в эмоциональной сфере при эмоциогенном и смешанном типах пищевого поведения.

В целом выявленные в результате проведенного скрининга психопатологические расстройства обнаруживали высокую значимость для самих обследованных, несмотря на то, что проявления тревоги и депрессии оставались в 78,3 % случаев на субсиндромальном уровне и реализовывались через отдельные симптомы соматической или психической тревоги, либо/и скрытыми депрессивными эквивалентами (бессонница, неудовлетворенность собой, обусловленная увеличением массы тела, слабость, апатия, нарастающая неуверенность в себе и т. д.). С целью уточнения диагностики и коррекции клинически очерченных психопатологических нарушений, выявленным в результате скрининга пациентам было предложено пройти курс лечения в условиях поликлиники, на базе которой была организована «Школа коррекции избыточной массы тела».

Клиническая типология и динамика расстройств пищевого поведения у пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением

Клинико-динамическое и клинико-катамнестическое исследования расстройств пищевого поведения у пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением были проведены в группе пациентов, обратившихся за помощью к психотерапевту в условиях амбулаторного приема. Из 304 женщин 174 прошли курс лечения в «Школе коррекции избыточного веса», 130 пациенток предпочли курс индивидуальной психотерапии.

На основании ретроспективного анализа биографических данных и динамики формирования нарушения пищевого поведения и развития избыточной массы тела для совершенствования психотерапевтического взаимодействия и уточнения диагностических критериев условно были выделены 3 типа расстройств пищевого поведения, отличающиеся формой мотивации, стилем пищевого поведения, характером и мотивом взаимодействия с окружением, взаимосвязью с личностными особенностями пациенток. При экстернальном типе расстройства пищевого поведения (n=80; 26,32 %) отмечалось наибольшее значение экстернального типа пищевого поведения по опроснику «DEBQ» (до 3,4--3,6 балла), прослеживалась гедонистическая форма мотивации («пища как удовольствие»), экстраверсия и коммуникабельность со стремлением избежать одиночества; доминирование демонстративных или гипертимных личностных черт. Экстернальный тип расстройства пищевого поведения чаще всего наблюдался у женщин, следующих социально-культуральным нормам и традициям. Их представления, сходные с таковыми в родительских семьях, о большой массе тела и хорошем аппетите расценивались как признак социального благополучия и престижа.

Эмоциогенный тип расстройства пищевого поведения (n=140; 46,05 %) определялся по высокому показателю эмоциогенного типа пищевого поведения по данным опросника «DEBQ» (до 2,6--3,3 балла) и представлен в виде трех вариантов. Первый (n=83; 27,3 %) отличается атарактической формой мотивации («пища для снятия тревоги, беспокойства»); ограничением контактов узким кругом родных и знакомых; неосознаваемым стремлением к дезактуализации страха смерти; преобладанием тревожных, эмотивных, педантичных или демонстративных личностных черт. Второму варианту эмоциогенного типа расстройства пищевого поведения (n=53; 17,43 %) соответствуют антидепрессивная форма мотивации («пища для избавления от депрессивного настроения»), ограничения контактов с окружающими и переживание бессмысленности существования с самовознаграждением на фоне недостатка любви к себе; эмотивные, демонстративные, тревожные, циклотимные личностные черты. Для третьего варианта эмоциогенного типа расстройства пищевого поведения (n=4; 1,32 %) характерна активирующая форма мотивации («пища для устранения пассивности, скуки»); интенсивность взаимодействия с окружающими может не иметь каких-либо особенностей, но чаще определяется стремлением к избеганию эмоциональной неудовлетворенности; взаимосвязан с демонстративными, циклотимными радикалами и эмотивными личностными чертами. Женщины, переживавшие значимые психотравмирующие ситуации в семье, достоверно чаще обнаруживали эмоциогенный тип нарушения пищевого поведения.

Смешанный тип расстройства пищевого поведения (n=4; 1,32 %) был представлен случаями, когда максимальных значений при заполнении опросника «DEBQ» достигали и экстернальный и эмоциогенный типы пищевого поведения. Данному типу расстройства свойственны гедонистическая форма мотивации, сходная с таковой при экстернальном типе, коммуникабельность с высокой интенсивностью взаимодействия с окружением, мотивом которого является снятие возбуждения, утилизация энергии; что чаще проявляется у лиц с экзальтированными, гипертимными, возбудимыми чертами.

Дифференциация трех вариантов эмоциогенного типа расстройства пищевого поведения актуальна при построении психотерапевтической тактики. Остальные пациентки обнаруживали «ограничительный» (49 человек) и «рациональный» типы пищевого поведения, являвшиеся результатом индивидуального способа борьбы с избыточной массой тела.

Проведенный сравнительный анализ коморбидных соматопсихопатологических взаимосвязей при экстернальном и эмоциогенном типах расстройства пищевого поведения, составивших в группе из 304 человек соответственно 26,32 % (80 человек) и 46,05 % (140 человек), показал большую частоту нарушений углеводного обмена (в 90,71 % случаев; гликемия натощак, нарушения толерантности к глюкозе, сахарный диабет II типа) у пациентов с эмоциогенным типом расстройства пищевого поведения. Удельный вес указанных расстройств при экстернальном типе расстройства пищевого поведения составил 61,25 %. Частота артериальной гипертензии в обеих группах не различалась (58,75 % при экстернальном и 59,29 % при эмоциогенном типах); коморбидность с ишемической болезнью сердца составила 21,25 и 25,0 % соответственно.

Ведущими патогенетическими факторами формирования расстройств пищевого поведения у 211 (69,4 %) обследованных пациентов амбулаторного приёма были психогении микросоциального уровня: у 72 человек (24,0 %) - неудовлетворенность семейными отношениями, у 50 (16,0 %) - неустроенность личной жизни, у 22 человек (7,2 %) - развод, у 10 человек (3,1 %) - ревность, у 27 человек (9,2 %) - конфликты на производстве, 30 человек (9,9 %) отмечали недовольство собой и обнаруживали заниженную самооценку. Согласно полученным данным, наибольший процент психогений микросоциального уровня приходился на сферу семейно-бытовых отношений, среди которых ведущее значение имела неудовлетворенность семейными отношениями (24,0 %).

В 17 случаях (9,8 %) в первой группе и 12 случаях (9,2 %) во второй группе наблюдался переход от экстернального к эмоциогенному типу расстройства пищевого поведения после длительного пребывания пациенток в ситуации хронического стресса (пролонгированной депрессивной реакции). Ретроспективный анализ, проведенный в группе женщин с эмоциогенным типом расстройства пищевого поведения (140 человек), позволил проследить предшествовавшие формированию расстройств пищевого поведения психопатологические расстройства. Несмотря на то, что пациенты не обращались за специализированной помощью к психиатру, в анамнезе их были выявлены невротические, связанные со стрессом расстройства (смешанная тревожная и депрессивная реакция - 35,71 %; пролонгированная депрессивная реакция - 26,43 %, кратковременная депрессивная реакция - 10,71 %; другие смешанные тревожные расстройства - 7,14 %; генерализованное тревожное расстройство - 9,3 %) и аффективные расстройства (дистимия - в 7,86 % и циклотимия - в 2,86 % случаев).

Определено статистически значимое различие по частоте аффективных (тревожно-депрессивных) расстройств у пациенток, проходивших курсы групповой и индивидуальной психотерапии с различными типами пищевого поведения (p<0,05) на момент обследования. В общей группе частота проявлений тревоги составила 51,64 %, депрессии - 42,43 %. При этом групповую форму медицинской помощи предпочли пациентки с экзогенно-конституциональным ожирением, ассоциированным с экстернальным типом расстройства пищевого поведения. Индивидуальную психотерапию выбрали пациентки с большей частотой депрессивных симптомов. Проявления тревоги и депрессии были обусловлены реакцией женщин на заболевание, с которым длительное время им приходилось безуспешно «бороться». Клинически эти расстройства оставались на субсиндромальном уровне, за исключением актуального состояния больных с генерализованным тревожным расстройством (13 человек).

Была изучена последовательность формирования расстройства пищевого поведения у пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением. Наличие наследственной предрасположенности к избыточной массе тела по линии одного или обоих родителей, несколько повышенная масса тела по сравнению со сверстниками в ряде случаев уже с детства, привычно низкая двигательная активность являлись общими факторами для всех обследованных пациенток. В определённые периоды жизни под воздействием психотравм формировался начальный этап пищевой аддикции. Длительность стрессорного фактора играла определённую роль в динамике патологии. При непродолжительном воздействии стрессорного фактора включался адаптационный механизм с увеличением аппетита (употребление сладкой пищи) и появлением нарушенных пищевых реакций по типу гипералименации с незначительной прибавкой массы тела. Такое изменение пищевого поведения носило защитный характер, снимало внутренне напряжение и при наличии внутренних ресурсов способствовало адаптации к новым условиям. ожирение питание психологический питание

Более длительные стрессорные факторы, затрагивавшие значимую сферу деятельности человека, приводили к изменению в психологической сфере и во всём организме. Они сопровождались стойким возбуждением лимбико-гипоталамической системы с иррадиацией в соматическую область, что приводило к более глубокой деформации пищевого поведения с появлением расстройств невротического уровня. Данное состояние являлось причиной дезадаптации, а нарушенное пищевое поведение служило эквивалентом или сопровождалось расстройством пограничного уровня. В данном случае включался механизм ухода от реальности: вкусная, но высококалорийная еда становилась средством, помогающим снять внутреннее напряжение. На этой стадии пищевая аддикция являлась способом ухода от реальности, но ещё не захватывала полностью сознание человека.