Расстройства пищевого поведения при ожирении (эпидемиологический, клинико-динамический, превентивный, реабилитационный аспекты)

При дальнейшем действии стрессорного фактора, формировалась привычка есть без чувства голода, «перекусывать за компанию», повышать количество пищи с легкоусваемыми углеводами и употреблять высококалорийные продукты. Гипералиминация приводила к неизбежной прибавке веса, что способствовало развитию избыточной массы тела и в дальнейшем к ожирению.

Изменение внешнего вида с развитием ожирения становилось причиной формирования психопатологических расстройств (депрессивных, тревожных симптомов). Периоды гипералиминации сменялись периодами ограничения в еде и очистительным поведением. Таким образом, процесс принятия пищи и очистительные процедуры, масса тела и способы её коррекции становились главным смыслом жизни человека. Увеличение массы тела сопровождалось развитием артериальной гипертензии, нарушенной гликемии натощак или нарушением толерантности к глюкозе или развитию сахарного диабета II типа, и увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Развитию экстернального типа расстройства пищевого поведения способствовали культурально-обусловленные стереотипы отношения к приему пищи как к средству коммуникации и поощрения. Формированию эмоциогенного типа расстройства пищевого поведения, а также переходу от экстернального типа расстройства пищевого поведения к эмоциогенному в 20,71 % случаев, предшествовали в 89,3 % случаев невротические, связанные со стрессом (тревожные расстройства, реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации), в 10,71 % случаев - аффективные расстройства (дистимия, циклотимия).

Частота коморбидных экзогенно-конституциональному ожирению заболеваний сердечно-сосудистой системы (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца) одинакова, независимо от типа расстройства пищевого поведения. При эмоциогенном типе расстройства пищевого поведения отмечается большая частота нарушений углеводного обмена, проявляющаяся в виде нарушенной гликемии натощак, нарушении толерантности к глюкозе и сформировавшимся сахарным диабетом II типа, чем при экстернальном типе расстройства пищевого поведения.

Психологические особенности женщин с нарушениями пищевого поведения, ассоциированными с экзогенно-конституциональным ожирением, и особенности личностного реагирования на болезнь

В группе пациенток, проходивших групповую и индивидуальную психотерапию с целью коррекции избыточной массы тела был проведен опрос о степени реализации физиологических потребностей с оценкой от 0 % до 100 %. Было установлено, что физиологические (базовые) потребности (по A. Maslow, 1968)- в пище, воде, сне, отдыхе, сексе у обследованных женщин реализованы на 90, 100, 80, 60 и 40 % соответственно; потребность в безопасности, самозащите - на 50 %; потребность в принадлежности и любви - на 48 %; потребность в уважении, самоуважении, стремлении к реализации своих способностей, достижение высокого уровня личностного развития - на 55 %; потребность самоактуализации - на 56 %. Таким образом можно сделать вывод, что для успешного снижения веса и изменения пищевого поведения на более рациональный, необходимо работать с мотивационной сферой, личностным развитием, увеличением стрессоустойчивости каждого пациента и изменением реализации в процентном содержании пищевой потребности на более рациональные. Желание вкусно поесть возникает не в связи с чувством голода, а провоцируется влечением к удовольствию, и появление аппетита связано с сексуальной неудовлетворённостью, усталостью, недовольством собой (Лобин К. В., 2006).

В структуру клинических проявлений расстройств пищевого поведения входят психические нарушения, обусловленные реакцией на заболевание, которые значительно ухудшают приверженность к лечению, снижают степень социально-трудовой адаптации (Смулевич А. Б., 2000; Ивинова Л. В., 2001).

По данным проведённого исследования, в структуре отношения к болезни у пациентов с расстройствами пищевого поведения были выявлены эргопатический - 27 %, тревожный - 22,4 %, ипохондрический - 16,4 %, неврастенический - 11,8 %, гармоничный - 6,3 %, сенситивный - 10,5 %, эгоцентрический - 5,6 % типы отношения к болезни.

Отмечена взаимосвязь личностных расстройств в преморбиде с развитием эргопатической - 20,4 %, тревожной - 16,4 % и ипохондрической - 14,5 % реакций на болезнь (p< 0,05); и невротических расстройств в преморбиде при расстройствах пищевого поведения с формированием неврастенической (8,6 %) и тревожной (5,9 %) реакций (p<0,05).

Определено у пациентов амбулаторного приёма (I группа) преобладание расстройств пищевого поведения в возрастной группе от 40 до 50 лет (46,0 %). Экстернальный тип пищевого поведения с большей частотой наблюдается в возрастной группе от 20 до 30 лет (43,8 %), для эмоциогенного типа характерен возрастной пик в группе 40--50 лет (53,8 %). Ограничительный тип пищевого поведения превалирует в возрастной группе от 50 до 60 лет (26,7 %). Рациональный тип пищевого поведения характерен для женщин - от 20 до 30 лет (12,5 %) и от 30 до 40 лет (12,1 %), что требует поддержание и развитие данного пищевого поведения в дальнейшие возрастные периоды.

Выявлено, что экстернальный тип пищевого поведения женщин I группы амбулаторного приёма связан с избыточной массой тела (37,3 %) и в меньшей степени с ожирением второй степени (26,9 %) (p>0,5). При эмоциогенном типе пищевого поведения чаще встречаются женщины с ожирением третьей степени (75,0 %). Ограничительный тип пищевого поведения исследуемых женщин при небольшом превалировании встречается у пациенток с ожирением третьей степени (25,0 %) и с избыточной массой тела (22,4 %). Рациональный тип пищевого поведения был выявлен у женщин избыточной массы тела (9,0 %) и ожирения второй степени (7,7 %).

Во второй группе пациентов амбулаторного приёма выявлено преобладание лиц с расстройством пищевого поведения в возрастной группе от 40 до 50 лет (31,0 %). При экстернальном типе пищевого поведения наблюдается преобладание женщин в возрасте от 30 до 40 лет (31,0 %) и от 20 до 30 лет (30,0 %), для эмоциогенного - возрастной пик в группе 30--40 лет (45,6 %). Ограничительный тип пищевого поведения превалирует в возрастной группе от 30 до 40 лет (48,3 %), рациональный тип пищевого поведения характерен в возрасте от 50 до 60 лет (29,2 %).

Определено, что экстернальный тип пищевого поведения у пациенток II группы связан с ожирением первой степени (29,1 %) и в меньшей степени с ожирением третьей степени (14,3 %) (p>0,5), при эмоциогенном типе пищевого поведения - в 52,7 % случаев наблюдалось ожирение первой степени.

Энергетическая ценность и химический состав рациона питания пациентов с различным типом пищевого поведения

Энергетическая ценность рациона среди пациентов амбулаторного приёма была самой высокой в группе с экстернальным типом пищевого поведения (2555±219,4). В этой же группе потреблялось самое большое количество углеводов (358,21±42,0), жиров (105,7±9,3), белка - 70,5±6,4. Наибольшая доля продуктов с высоким гликемическим индексом (ГИ) определялась в рационе пациентов с эмоциогенным типом ПП - 24,1 % (p<0,05).

В 66,5 % случаев пациенты отмечали, что в вечернее время (после 18 часов) потребляют более 55 % суточного рациона. Чаще других это нарушение наблюдалось у лиц с эмоциогенным типом ПП (70,0 %).

Алгоритм психотерапевтической помощи пациентам с расстройствами пищевого поведения при ожирении

Основные принципы и методы лечения расстройств пищевого поведения, которые клинически выражаются в ожирении, включают применение диетотерапии, медикаментозных методов лечения, физической нагрузки, психотерапии.

Для успешного лечения требуется от пациента изменение образа жизни и необходимость следования терапевтическому режиму. В питании этих пациентов важен учет и ограничение высококалорийных продуктов (Анциферов М. Б. и др., 2002; Clouse R., 2003). Знание психологических особенностей, оказывающих выраженное влияние на поведение пациента, связанное с заболеванием, дает возможность осуществить психотерапевтический контроль для достижения и поддержания планируемого результата и привлечения пациентов к активному участию в процессе лечения (Кошанская А. Г., 2008).

Организация работы «Школы коррекции избыточного веса»

Низкая эффективность и широко рекламируемые методы лечения ожирения без учёта типа пищевого поведения, требуют включения в круг лечащих специалистов не только диетологов, эндокринологов, терапевтов, но и неврологов, психиатров, психотерапевтов.

В 2003 г. мы разработали программу «Комплексный способ лечения избыточной массы тела и ожирения (диетологический и психотерапевтический аспект)». По разработанной программе была организована работа в «Школе коррекции избыточного веса». Работают два специалиста: врач диетолог-эндокринолог (имеющий сертификаты по этим специальностям) и психотерапевт-психолога (имеющий диплом врача и психолога). Программа обучения больных с избыточной массой тела и ожирением при расстройствах пищевого поведения рассчитана на 15 занятий. Пациенты в группе имеют возможность обменяться опытом, получить поддержку не только обучающего, но и друг друга, наблюдать положительную динамику в течение заболевания на примере других пациентов. Метод изложения материала - лекция, беседа, практические занятия - психологические тренинги (групповая форма работы с решением личностных проблем, вопросов межличностного общения, коррекции эмоциональной сферы). Структура занятия, рассчитанного на 90 минут, включала: 15 минут - предоставление информации по теме, 30 минут - работа диетолога-эндокринолога с параллельным разбором дневников питания пациентов, 45 минут - работа психотерапевта-психолога. Курс наблюдения и лечения в «Школе коррекции избыточной массы тела» проводился на протяжении 6 месяцев (всего 15 занятий): в течение первых 3 месяцев - еженедельные занятия (12 занятий), в последующие 3 месяца по 1 «визиту поддержки» в месяц (3 занятия). Самой частой причиной «пищевого срыва» являются негативные эмоции и стресс. «Визиты поддержки» позволяют врачу вместе с пациентом проанализировать сложившуюся ситуацию, помочь ему преодолеть негативные последствия «срыва» и вернуться к выполнению программы формирования рационального пищевого поведения и снижения веса.

Работа врача диетолога-эндокринолога заключалась в следующем: индивидуальное определение индекса массы тела у пациентов; объяснения структуры и особенности ведения дневника питания; оценка дневников питания; коррекция плана снижения веса в процессе лечения; составление гипокалорийных диет. Пациентам излагалась врачом информация по следующим темам: понятие энергетического баланса. Потребность организма в энергии. Как считать калории; определение суточной калорийности рациона; принципы рационального питания. Краткие современные представления о значении пищевых веществ и продуктов при ожирении. Значение белков и алкоголя; анализ и обсуждение дневников питания у наиболее успешных пациентов; значение отдельных пищевых веществ в возникновении избыточной массы тела и лечении ожирения (жиры животного и растительного происхождения); значение отдельных пищевых веществ в возникновении избыточной массы тела и лечении ожирения (усвояемые и неусвояемые углеводы). Гликемический индекс продуктов и блюд; диетотерапия при расстройствах пищевого поведения и ожирения. Принципы и требования к диетотерапии. Разгрузочные дни; особенности приготовления здоровой пищи; основы индивидуального выбора продуктов для рационального питания и принцип замены высококалорийных продуктов на продукты, содержащие меньшее количество килокаллорий.

Особенности формирования запроса на психотерапевтическую помощь у пациентов с расстройствами пищевого поведения при ожирении (стадии готовности к изменениям

Protachaska, Di Glemente (1993) разработали теорию мотивации на изменение поведения, которая зависит от стадии готовности пациента к этим изменениям. Определяют 5 стадий готовности изменения поведения пациентов: предваряющую, размышления, подготовки, активного действия, сохранения результата.

Неверно считать, что все размышления по стадиям выглядят линейно. Чаще всего наблюдается спиральная модель изменений. Возможен срыв на каком-то этапе, после чего снова возобновляются попытки. При этом человек думает, что потерпел полный провал, и все его тяжкие усилия потрачены в пустую. Однако это - не движение по кругу, а восходящая спираль. Отмечается стадия «А» - не готов к изменению, «В» - не уверен в готовности, «С» - готов к изменению.

Среди пациентов амбулаторного приёма находились на I стадии 7,2 %, на II стадии - 25 %, на III стадии - 17,8 %, на IV стадии - 31,9 %, на V стадии - 18,1 %. Таким образом, на момент лечения большинство пациентов находились на стадии «размышления», они обдумывали свои проблемы. У них имелось желание предпринять действия для изменения образа жизни и питания, но они еще сомневались в своих силах относительно изменений в своей жизни. Пациенты осознали, что их лишний вес является проблемой.

Оценка готовности пациента к лечению складывается из нескольких показателей: мотив обращения к врачу; предшествующий опыт по уменьшению массы тела; владение информацией о причинах развития заболевания и его отрицательного влияния на здоровье; готовность к длительной работе с врачами по изменению образа жизни; наличие сопутствующей патологии; других вредных привычек; установление доверительных отношений с врачом и веры в успех лечения. Работа в группе более продуктивная, так как позволяет пациентам обмениваться опытом, общаться с людьми, имеющими положительные результаты лечения, что укрепляет мотивацию.

Результаты проведённого исследования пациентов выявили определённые мотивации к лечению (табл. 1).

Таблица 1

На первое место выступала причина, побудившая обратиться на лечение - это проблемы со здоровьем (75,0 %), продвижение по служебной лестнице (37,3 %), самоутверждение (26,4 %) и на последнем месте - «за компанию с подругой, мамой, коллегой» (4,0 %), без мотивации («просто решила снизить вес» (3,9 %).

В настоящее время одним из путей повышения эффективности лечения многих неинфекционных заболеваний является повышение комплайенса (англ. - compliance).

Факторы, влияющие на комплайенс. Самая большая сложность, с которой сталкиваются исследователи при изучении вопросов комплайенса, - это мультифакторность. В настоящее время идентифицировано порядка 250 факторов, так или иначе обусловливающих отношение больных к соблюдению режима терапии (Rzewuska M., 2002).

Психологические факторы, определяющие комплайенс, относятся к числу наименее изученных. Хотя многие личностные параметры являются важными для исследования, на данный момент представляется, что наиболее перспективными факторами, определяющими комплайенс, является внутренняя картина болезни (ВКБ) пациента.

В настоящее время в структуре внутренней картины болезни выделяют 4 уровня: 1) сенситивный - уровень ощущений; 2) эмоциональный - различные варианты реагирования на отдельные симптомы заболевания; 3) интеллектуальный - когнитивная проработка и формирование представления больного о своём заболевании; 4) мотивационный - отношение больного к своему заболеванию.

Особое место как крайняя степень негативного влияния врача на формирование внутренней картины болезни занимают информационные ятрогении - психические реакции на неосторожные высказывания или действия медицинских работников (Незнанов Н. Г., 2004; Белоусов Ю. Б., 2004).

Значение диады «врач - пациент» в вопросе комплайентности. Врачебная квалификация является необходимым базовым условием достижения хорошей комплайентности со стороны больного. По данным С. Н. Мосолова (2002), около 50 % случаев неэффективности терапии нарушений аффективной сферы связано с ее неадекватным применением медицинских средств.

Хорошей принято считать такую приверженность к лечению, когда рекомендации выполняются не менее чем на 80 %. В действительности, через 6 месяцев после начала амбулаторного лечения лекарства продолжают принимать лишь 30--80 % пациентов. Приверженность к диетотерапии еще ниже и составляет от 3 до 50 %.

При лечении ожирения практикуются кратковременные курсы лечения (1--3 месяца) и отсутствует долговременная стратегия терапии с учётом типа расстройств пищевого поведения. Иногда врач не информирует больного об особенностях процесса снижения веса, о том, что во время лечения возможно развитие «весового плато» - прекращение снижения веса на фоне продолжающейся терапии и у пациентов возможен эмоциональный срыв, неверие в эффективность лечения и его прекращение. В результате этого, рикошетный набор веса, развивающийся после прекращения курса лечения, также будет способствовать развитию рецидива заболевания (Аникина Е. Б., 2005).

Изложенные выше аспекты комплайентности пациентов к лечению показывают, насколько эта проблема сложна, и как необходимо учитывать причины возникшего негативного процесса, чтобы, исправив ситуацию, повысить эффективность лечения пациентов с расстройствами пищевого поведения, ассоциированными с избыточной массой тела и ожирением.

Факторы повышения комплайентности. 1. Оптимальный уровень психологического комфорта и хорошее физическое самочувствие. 2. Индивидуализация диетических рекомендаций. 3. Позитивный характер общения с пациентом.

Таким образом, в настоящее время для повышения комплайентности пациентов с неинфекционными заболеваниями, и расстройствами пищевого поведения, ассоциированного с ожирением, необходимо расширить сотрудничество врачей первичного звена здравоохранения с психотерапевтами, психиатрами, обучится приёму убеждения с помощью рациональной психотерапии. Помимо этого, необходимо сосредоточить внимание на повышении уровня знаний медицинских работников в области психологии (варианты реагирования пациентами на болезнь, психологический портрет больного, техника «активного слушания» со стороны врача и др.). Это позволит повысить эффективность терапевтического процесса, в частности создать оптимальные отношения в диаде «врач - пациент» и оптимизировать лечебный процесс. Нами разработана учебная программа факультативных занятий по теме: «Повышение психологической компетенции медицинских работников» для курсантов циклов ОУ и ТУ НГИУВ Росздрава (72 часа).

Разработаны программы превенции и реабилитации с учётом типа пищевой аддикции. Они отличаются между собой объёмом психотерапевтических и психофармакологических мероприятий, которые направлены на личностный рост, повышение самооценки, укрепление мотивации на лечение, нормализацию и поддержание рационального пищевого поведения.

Первая программа. Для пациентов с избыточной массой тела. Включала рациональную, суггестивную, косвенную, поведенческую психотерапию; холоколорную (воздействие цветом); тренинг психологической устойчивости (совместно с людьми, окружающими пациента в семье); диетпрограмму.

Вторая программа. Для пациентов с эмоциогенным типом ПП. Содержала рациональную (с заключением психотерапевтического контракта) психотерапию; формирование значимой мотивации на лечение; нейролингвистическое программирование; диетпрограмму, психофармакотерапию.

Третья программа. Для пациентов с экстернальным типом ПП. Включала рациональную психотерапию (с заключением психотерапевтического контракта); формирование активной положительной эмоционально-волевой мотивации на достижение конечной цели; косвенные внушения (с учётом репрезентативной системы); суггестивную психотерапию; диетпрограмму; психофармакотерапию.

Четвертая программа. Превенции расстройств пищевого поведения для студентов. Состояла из психологического тренинга для повышения стрессоустойчивости и программы повышения образовательного уровня в вопросах здорового питания.

Программа лечения расстройств пищевого поведения при избыточной массе тела

В комплексном лечении пациентов с избыточной и нормальной массой тела при расстройствах пищевого поведения мы применяли рациональную психотерапию, суггестивную, косвенную, холоколорную (воздействие цвета) (Змановская Е. В., 2005), поведенческую психотерапию с формированием аверсии на продукт вызывающий чрезмерный аппетит, путём визуализации этого продукта и вызывающих отвращение объектов, тренинг психологической устойчивости совместно с людьми, окружающими пациента в семье, индивидуальную диетпрограмму.

Объяснение механизмов воздействия цвета через зрительные анализаторы на психофизиологическое состояние организма позволяет повысить мотивацию на лечение. Тренинг психологической устойчивости совместно с людьми, окружающими пациента в семье способствует изменению пищевых привычек всех членов семьи на рациональные.

Комплексное лечение пациентов с ожирением при эмоциогенном типе пищевого поведения

В комплексном лечении пациентов с эмоциогенным типом пищевого поведения мы применяли рациональную психотерапию (с заключением психотерапевтического контракта), формирование значимой мотивации на лечение, нейролингвистическое программирование и определённую диетпрограмму.

Предлагаемый алгоритм лечения предпочтителен тем, что вместо того, чтобы работать с содержанием проблемы, он реорганизует внутренние процессы человека благодаря максимальному использованию ресурсов и свободному потоку коммуникаций внутри человека. Он базируется на привлечении творческих способностей человека, используя которые он сможет с помощью психотерапевта, а в дальнейшем сам моделировать свое пищевое поведение. Поскольку поведение человека многообразно, имеется необозримое множество частей, формирующих его. Поэтому мы вводим понятие часть личности, ответственную за то или иное поведение, за тот или иной симптом, в частности за пищевое поведение пациента. С «частью личности» можно вступать в контакт, задавать ей вопросы и получать ответы. Вопросы мысленно задает сам пациент. Ответы поступают в любой свойственной человеку модальности: в виде слов, картин, звуков. Часто это кинестетические образы - чувство потепления или похолодания, появление какого-то нового ощущения или исчезновение его. Фактически это работа с подсознанием, что делает человека более гибким и дает ему возможность применить приобретенное изменение в других жизненных ситуациях, а также предполагает проработку возможных причин, приведших к избыточному весу. Именно выяснение причин и устранение их на психологическом уровне позволяет не только сбросить лишние килограммы, но и сохранить достигнутый результат. Диетологический аспект обеспечивает знания о том, как определить нормальный вес (по индексу массы тела); на сколько килограмм и за какое время рекомендуется снизить вес; в каком диапазоне возможны для данного индивидуума колебания массы тела без увеличения риска нарушения здоровья; оценку калорийности и пищевой ценности необходимого набора продуктов и блюд (с учетом индивидуальных предпочтений), которые следует использовать в соответствии с рекомендуемой схемой диетотерапии. Пациент обучается ведению пищевого дневника.

Соединение диетологических и психологических аспектов в лечении ожирения с учетом типа нарушения пищевого поведения, позволяет, выработать индифферентное, безразличное и спокойное отношение к пище при стрессе и достигнуть стойкого снижения веса на длительный период.

Пациентам назначали флуоксетин в дозе 20--40 мг, однократно в первой половине дня в течение 3 месяцев. Он хорошо переносится, способствует выработке новых пищевых навыков, облегчает соблюдение диеты, повышает насыщаемость, физическую активность, нивелирует проявления различных типов нарушений ПП, способствует снижению массы тела и уменьшению психопатологической симптоматики (Сафонов В. А., 2000).

Дифференцированная программа лечения пациентов с ожирением при экстернальном типе пищевого поведения

В комплексном лечении пациентов с экстернальным типом пищевого поведения мы применяли рациональную психотерапию (с заключением психотерапевтического контракта), формирование активной положительной эмоционально-волевой мотивации на достижение конечной цели при лечении, косвенные внушения (с учётом репрезентативной системы), суггестивную психотерапию, диетпрограмму.

Использование при проведении психотерапии косвенных внушений, составленных с учётом выявленной основной репрезентативной системы восприятия информации, позволяет повысить эффективность воздействия и увеличить продолжительность полученного положительного результата.

Флуоксетин назначали в дозе 20--40 мг, однократно в первой половине дня в течение 3 месяцев.

Пищевые ограничения пациента рекомендовались обязательно и для других членов семьи, что позволяло снизить экстернальное пищевое поведение, избежать ненужной напряжённости в семье и сделать близких не пассивными наблюдателями, а единомышлиниками и активными участниками процесса снижения веса пациента.

Таким образом, предлагаемый способ лечения ожирения при экстернальном типе нарушения пищевого поведения, позволяет достичь снижения веса за намеченное время, сохранить достигнутый результат в течение длительного времени.

Пациентки курса индивидуальной психотерапии (n=130) проходили такой же курс психотерапии, как и пациенты «Школы…», с целью закрепления здоровых форм реагирования на любую жизненною ситуацию, без заедания высококалорийными продуктами, мотивирования и стимулирования пациентов на рациональный тип пищевого поведения, повышения эффективности лечения. Врач диетолог-эндокринолог консультировала только один раз с целью исключения церебральной и эндокринной форм ожирения, и дачи рекомендаций по ведению дневника питания. По разным причинам (график работы, не возможность оставить маленького ребёнка во время работы «Школы…», желание работать индивидуально с врачом, так как уже имели опыт групповой работы) эти пациентки не могли работать в «Школе…».

Принципы превенции расстройств пищевого поведения студентов методом психологического тренинга с обучением стресспреодолевающему поведению

По данным нашего исследования, экстернальный тип пищевого поведения наблюдается у 62,7 % студентов, а рациональный тип пищевого поведения у студентов не встречается, чем обращает на себя внимание в плане дальнейшего наблюдения и коррекции.

В начале первого семестра на первом курсе на кураторском часе врач психотерапевт, используя вербальное воздействие, проводит беседу со студентами о распространенности различных видов аддиктивного поведения и стресса среди студенческой молодежи, о значении формирования коппинг-поведения для их профилактики с учётом основной репрезентативной системы восприятия информации. Он сообщает, что у человека существует три системы восприятия информации и каждый человек передаёт и обрабатывает её своим уникальным способом.

В зависимости от ведущей репрезентативной системы восприятия информации врач психотерапевт формирует группы студентов, где проводит вербальное воздействие путем повторения первой беседы. Когда информация подается с учетом ведущей репрезентативной системы, она лучше усваивается и воспринимается человеком.

Наиболее перспективным является превентивное направление, ориентированное на предупреждение причин, снижение факторов риска расстройств пищевого поведения, формирование здорового образа жизни и развитие личности. Исходя из нашего практического опыта, эффективный подход в профилактике данных расстройств основывается на концепции стресспреодолевающего поведения (коппинг-поведения). Главное - научить преодолевать психологический стресс, используя позитивные формы поведения.

Обучение стресспреодолевающему поведению можно получить в тренинговой группе, которая является естественной формой преодоления эмоциональных затруднений, профессиональной и социальной адаптации.

Мы проводили работу со студентами в три этапа по 10 часов. Тренинг психологической устойчивости сопровождается музыкальным оформлением и видеосъёмкой с последующим просмотром и обсуждением, когда студенты просматривают тренинг - обогащают свой видео ряд смысловой информацией, что усиливает мотивацию на здоровый образ жизни.

Развитие внутреннего ресурса самоконтроля и устойчивости к стрессорному фактору без «заедания» высококалорийными продуктами, помогает ответственно управлять своими чувствами, свободе самовыражения, самоуважению, уверенности в своих силах, умению брать ответственность на себя, принимать решения.

Студенты в будущем будут обеспечивать здоровье и интеллект нации в производственных условиях, организациях, учреждениях, в семье и обществе. Здоровый образ жизни - это система мышления, поведения и стиль жизни, направленные на сохранение и укрепление здоровья, обеспечение нормального физического и нервно-психического развития, высокого уровня трудоспособности, на профилактику заболеваний (Гребняк Н. П., 2007). Здоровье студентов - одна из важных проблем современного общества и самих студентов.

После тренинга дарится каждому студенту лист (приятный на ощупь) с изображением красочной «Пирамиды здорового питания» и информация о рациональном питании.

Клинико-катамнестическая оценка состояния психического здоровья пациентов, прошедших дифференцированные программы реабилитации

Подтверждена эффективность реабилитационных программ, позволивших добиться устойчивого выздоровления «А» у пациентов «Школы …» с нарушением пищевого поведения по эмоциогенному типу в 64,2 %, состояния практического выздоровления «В» у 30,8 %, состояние с неполной редукцией психопатологических расстройств «С» у 5 % пациентов. На фоне терапии по «Шкале клинико-динамической эффективности» у пациентов с нарушением пищевого поведения по экстернальному типу было выявлено полное выздоровление «А» у 50,8 %, практическое выздоровление «В» - у 40,2 %, неполная редукция психопатологических расстройств «С» - у 9,0 % пациентов. У пациентов с нарушением пищевого поведения по ограничительному типу было выявлено полное выздоровление «А» у 54 %, практическое выздоровление «В» - у 30,2 %, неполная редукция психопатологических расстройств «С» - у 8,8 % пациентов, незначительное выздоровление «Д» - у 7,0 %. У пациентов курса индивидуальной психотерапии с нарушением пищевого поведения по эмоциогенному типу 54,2 %, состояние практического выздоровления «В» - у 25,8 % , состояние с неполной редукцией психопатологических расстройств «С» - у 15,0 % пациентов, незначительное выздоровление «Д» - у 3,0 %, отсутствие выздоровления «О» - у 2,0 %.

Снижение массы тела первые 6 месяцев у пациентов с расстройствами пищевого поведения и ожирением в среднем по группе на 6,0 %, стабилизация массы тела и формирование рационального пищевого поведения с 6-го по 12-й месяц в среднем на 9 % от первоначального, на этапе динамического наблюдения пациентов с 12-го по 36-й месяц масса тела в среднем по группе снизилась на 14 % от первоначальной массы тела.

Индекс массы тела (ИМТ) снизился у пациентов за первые 6 месяцев с 34,3±5,45 до 32,1±1,3; с 6-го по 12-й месяц ИМТ снизился с 32,1±1,3 до 27,2±2,65; через 24 месяца ИМТ снизился с 27,2±2,65 до 24,8±4,75.

Снижение эмоциогенного (с 2,69 до 1,9) и экстернального (с 3,5 до 2,85), а некоторое повышение ограничительного типов пищевого поведения (с 2,50 до 2,59) подтверждает изменение нарушенного пищевого поведения в результате лечения на рациональный тип.

В результате проведенного лечения в целом по группе произошла редукция депрессивного синдрома в 66,5 % случаев у пациентов «Школы…» и 54,6 % у пациентов курса индивидуальной психотерапии. Выраженность депрессивного синдрома снизилась с 3,000,38 до 0,280,25 балла (p<0,01). В результате проведенного лечения произошла редукция тревожного синдрома. У пациентов «Школы…» на 66,4 % у пациентов курса индивидуальной психотерапии 52,5 %. Выраженность тревожного синдрома снизилась с 3,45±0,14 до 0,26±0,15 (p<0,01). Пациенты отмечают отсутствие тревожной суетливости, внутреннего напряжения, улучшение настроения.

После лечения увеличилось число пациентов (n=112) с нормонозогнозическим типом отношения к болезни - гармоничным (с 6,3 до 36,8 %), которые адекватно оценивали своё состояние и были готовы во всём активно содействовать успеху лечения, перестали беспокоиться по поводу возможного неблагоприятного течения болезни, осложнений, неэффективности лечения. Также уменьшилось число пациентов (n=42) с гипонозогнозическим типом - эргопатическим (с 27,0 до 13,8 %) и гипернозогнозическим - тревожным (n=51) (с 22,4 до 16,8 %), ипохондрическим (n=36) (с 16,4 до 11,8 %), неврастеническим (n=28) (с 11,8 до 9,3 %), сенситивным (n=23) (с 10,5 до 7,6 %), эгоцентрическим (n=12) (с 5,6 до 3,9 %) типами реагирования.

Комплексные программы, с включением психотерапевтического, диетологического, психофармакологического методов у пациентов с расстройствами пищевого поведения при ожирении являются эффективными, так как отмечается снижение массы тела, редукция психопатологических симптомов, нормализация пищевого поведения - снижение эмоциогенного и экстернального, а повышение ограничительного. Пациентки отмечали, что у них изменились пищевые пристрастия: они стали меньше употреблять высокоуглеводную, сладкую, жирную пищу.

Таким образом, несмотря на то, жалуется человек на нарушения пищевого поведения или отрицает их, следует наводящими вопросами и специальными анкетами выявить расстройство пищевого поведения у пациентов с лишним весом для дальнейшего эффективного лечения.

Лечение расстройств пищевого поведения в соотношении с ожирением и психопатологическими симптомами должно быть обязательно комплексным и включать психотерапию, диетотерапию, физическую активность (пешие прогулки не менее 30--40 минут), психофармакотерапию. Основной задачей врача является выработка у пациента новых долговременных навыков правильного пищевого поведения, которое должно остаться с ним на всю жизнь. Правильный образ жизни может явиться залогом отсутствия рецидивов заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Безвыборочное скрининг-исследование организованных групп населения (металлурги, шахтеры - 1659 человек; медицинские работники, учителя - 825 человек; студенты - 399 человек) позволило определить особенности пищевого поведения, его распространенность в зависимости от вида профессиональной деятельности, пола и возраста. Частота расстройств пищевого поведения в группе лиц, занятых тяжелым физическим трудом, составила 84,87%; в группе лиц, занятых умственным трудом, - 72,61%.

1.1. Частота экстернального типа пищевого поведения в группе лиц, занятых тяжелым физическим трудом, в 2,6 раза превышала данный показатель в группе лиц умственного труда, при этом частота эмоциогенного типа пищевого поведения - в 1,9 раза была меньше, чем в группе лиц, занятых умственным трудом, которые также отличались наличием ограничительного типа пищевого поведения, отсутствовавшего у лиц, занятых тяжелым физическим трудом.

1.2. В группе лиц, занятых тяжелым физическим трудом, в 1,8 раза реже, по сравнению с группой лиц умственного труда, отмечались случаи рационального пищевого поведения, обеспечивающего сбалансированное, полноценное питание. В группе студентов не выявлено рационального типа пищевого поведения, преобладает экстернальный тип пищевого поведения (62,41%).

1.3. Не было выявлено статистически значимых гендерных различий по частоте изучаемых типов пищевого поведения во всех обследованных группах населения.

1.4. В группе лиц, занятых тяжелым физическим трудом, избыточная масса тела и ожирение встречались у 54,97% обследованных, половина из которых обнаруживала экстернальный тип расстройства пищевого поведения. Среди лиц, занятых умственным трудом, избыточную массу тела и ожирение имели 47,5%, среди студентов - 3,76% обследованных.

1.5. В возрастной группе 20-29 лет и 40-49 лет у мужчин, занятых физическим трудом, наиболее высокий удельный вес расстройств пищевого поведения (более 54%), у женщин, занятых умственным трудом, наиболее высокий показатель (более 40%) отмечается в возрастной группе до 20 лет и 30-39 лет.

1.6. Нарушения пищевого поведения, выявленные во всех обследованных группах, были взаимосвязаны с субсиндромальными тревожными и депрессивными расстройствами, с одинаковой частотой представленными у мужчин и женщин, занятых умственным трудом и студентов. При экстернальном типе пищевого поведения у мужчин, занятых физическим трудом, депрессивные нарушения встречались реже, чем тревожные.

1.7. Среди обследованных пациентов эндокринологического отделения (n=1003), выявлено преобладание экстернального типа пищевого поведения 44,8 %) у мужчин и эмоциогенного типа - у женщин (37,7%), более, чем в половине случаев ассоциированные с ожирением первой степени.

2. На основании ретроспективного анализа биографических данных и динамики формирования нарушения пищевого поведения и развития избыточной массы тела условно выделены 3 типа расстройств пищевого поведения, отличающиеся формой мотивации, стилем пищевого поведения, характером и мотивом взаимодействия с окружением, взаимосвязью с личностными особенностями пациенток: экстернальный, три варианта эмоциогенного и смешанный типы. Предложенная дифференциация типов расстройства пищевого поведения определяет направление психотерапевтической тактики.

3. В результате клинико-динамического и клинико-катамнестического исследования, проведенного в группе пациентов, проходивших амбулаторное лечение по поводу экзогенно-конституционального ожирения и избыточной массы тела, были прослежены факторы и закономерности формирования расстройства пищевого поведения при ожирении.

3.1. Развитию экстернального типа расстройства пищевого поведения способствуют культурально-обусловленные стереотипы отношения к приему пищи как к средству коммуникации и поощрения. Формированию эмоциогенного типа расстройства пищевого поведения предшествуют психопатологические расстройства: невротические, связанные со стрессом расстройства (смешанная тревожная и депрессивная реакция; пролонгированная депрессивная реакция, кратковременная депрессивная реакция; другие смешанные тревожные расстройства; генерализованное тревожное расстройство) и аффективные расстройства (дистимия; циклотимия).

Возможен переход от «экстернального» к «эмоциогенному» типу расстройства пищевого поведения после длительного пребывания в ситуации хронического стресса (пролонгированной депрессивной реакции).

3.2. Ведущими патогенетическими факторами формирования расстройств пищевого поведения у женщин с эмоциогенным типом расстройства пищевого поведения, наряду с наследственной предрасположенностью к избыточной массе тела, низкой двигательной активности, являлись психогении микросоциального уровня, касающиеся семейных, реже производственными отношений.

3.3. Частота коморбидных экзогенно-конституциональному ожирению заболеваний сердечно-сосудистой системы (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца) одинакова, независимо от типа расстройства пищевого поведения. При «эмоциогенном» типе расстройства пищевого поведения отмечается большая частота нарушений углеводного обмена, проявляющаяся в виде нарушенной гликемии натощак, нарушении толерантности к глюкозе или сформировавшимся сахарным диабетом 2 типа, чем при «экстернальном» типе расстройства пищевого поведения.

3.4. Групповую форму медицинской помощи предпочитают женщины с экзогенно-конституциональным ожирением, ассоциированным с «экстернальным» типом расстройства пищевого поведения; индивидуальную психотерапию - пациентки с большей частотой депрессивных симптомов.

Психопатологические расстройства, актуальные в период терапии в амбулаторных условиях, были представлены субсиндромальными тревожными и депрессивными расстройствами.

4. Отношение к болезни при расстройствах пищевого поведения, ассоциированных с ожирением, определяется личностными особенностями пациентов и соответствует эргопатическому, тревожному или ипохондрическому типам реакции.

5. Для пациентов с экстернальным типом пищевого поведения характерна самая высокая энергетическая ценность рациона (2555, ± 219,4) с потреблением наибольшего количество углеводов (358,21± 42,0), жиров (105,7± 9,3), белка - 70,5±6,4. Наибольшая доля продуктов с высоким гликемическим индексом в рационе питания характерна для пациентов с эмоциогенным типом - 24,1% (p<0,05); в этой же группе у 66,5% пациентов отмечалось самое большое количество потребления углеводов, жиров, белка в вечернее время (после 18 часов) более 55% суточного рациона.

6. Разработаны и внедрены программы превенции и реабилитации с учётом типа нарушенного пищевого поведения. Они отличаются между собой объёмом психотерапевтических, психофармакологических и психопрофилактических мероприятий, которые направлены на личностный рост, повышение самооценки, укрепление мотивации на лечение, нормализацию и поддержание рационального пищевого поведения. I программа для пациентов с избыточной массой тела включает рациональную, суггестивную, косвенную, поведенческую психотерапию; холоколорную (воздействие цветом); тренинг психологической устойчивости (с привлечением родственников); диетпрограмму. II программа предназначена для пациентов с эмоциогенным типом ПП и включает рациональную (с заключением психотерапевтического контракта) психотерапию; формирование значимой мотивации на лечение; нейролингвистическое программирование; диетпрограмму, психофармакотерапию. III программа для пациентов с экстернальным типом ПП включает рациональную психотерапию (с заключением психотерапевтического контракта); формирование активной положительной эмоционально-волевой мотивации на достижение конечной цели; косвенные внушения (с учётом репрезентативной системы); суггестивную психотерапию; диетпрограмму; психофармакотерапию. IV программа превенции расстройств пищевого поведения для студентов состоит из психологического тренинга для повышения стрессоустойчивости и программы повышения образовательного уровня в вопросах здорового питания.

7. Клинико-катамнестическое изучение выявило, что снижение массы тела первые 6 месяцев у пациентов с расстройствами пищевого поведения составляет в среднем по группе на 6%, стабилизация массы тела и формирование рационального пищевого поведения с 6-го по 12-й месяц в среднем на 9% от первоначального, на этапе динамического наблюдения пациентов с 12-го по 36-й месяц масса тела в среднем по группе снизилась на 14% от первоначальной массы тела.

Индекс массы тела (ИМТ) пациентов амбулаторного приёма снизился за первые 6 месяцев с 34,3 ± 5,45 до 32,1± 1,3; с 6-го по 12-й месяц - с 32,1± 1,3 до 27,2 ± 2,65; через 24 месяца - с 27,2 ± 2,65 до 24,8 ± 4,75.

8. Разработанная и апробированная форма специализированной медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и экзогенно-конституциональным ожирением «Школа коррекции избыточного веса» позволяет повысить эффективность предложенных психокоррекционных программ, поскольку основана на последовательности, преемственности и тесном взаимодействии пациента с психотерапевтом в течении длительного периода закрепления результатов лечения. Эффективность реабилитационных программ, реализованных в условиях «Школы коррекции избыточного веса» выше, чем в ситуациях выбора пациентами индивидуального метода психотерапевтической коррекции.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Для повышения эффективности мероприятий по снижению избыточной массы тела и ожирения необходимо при первичном обследовании пациента исключить аддиктивное пищевое поведение. Эффективным инструментом для этого является Стандартный международный опросник выявления нарушений пищевого поведения (DEBQ) (Van Strien T., 1986), разработанная нами «Анкета определения пищевого поведения, настроения, состояния эндокринной системы» и специальный опросник по определению типа пищевого поведения (Вознесенская Т. Г., 2004).

2. Применение дифференцированных программ превенции и реабилитации с включением психотерапевтического, диетологического, превентивного аспектов показано для лечения пациентов с расстройствами пищевого поведения (F50.4). Обязательными условиями для эффективности лечения нарушений пищевого поведения являются: наличие мотивации на лечение; заключение психотерапевтического контракта (за какое время, на сколько килограмм рекомендуется снизить вес и закрепить правильный тип пищевого поведения, обязательное условие - ведение пищевого дневника); дифференцированность программ (с учетом типов пищевого поведения); длительность психотерапии, не менее 6 месяцев (с учетом сложности клинической картины) с «визитами поддержки»; комплексность (работа одновременно нескольких специалистов - психотерапевт, психолог, диетолог, эндокринолог).

3. Целесообразно проводить лечение пациентов с расстройствами пищевого поведения в форме «Школы коррекции избыточного веса», учитывая все правила проведения групповой психотерапии.

4. Контроль динамики изменений проводится со следующей периодичностью - после терапии и через 6 месяцев, 6--12 месяцев, 12--36 месяцев по следующим сферам: эмоциональной сфере (уровень депрессии, тревоги, реактивной и ситуативной тревожности); когнитивной сфере (отношение к еде - изменение пищевых пристрастий и стереотипов).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хвостова, О. И. Новый подход в лечении ожирения (диетологический, психологический, психотерапевтический аспекты) / О. И. Хвостова, Е. Н. Лобыкина, В. З. Колтун // Социально-значимые болезни: материалы межрегиональной научно-практической конференции (24--27 февраля 2004г.). - Кемерово, 2004. - С. 7--8.

2. Хвостова, О. И. Значение комплексного подхода в лечении избыточного веса и ожирения / О. И. Хвостова, Е. Н. Лобыкина, В. З. Колтун // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2004. - № 6. - С. 48--50.

3. Лобыкина, Е. Н. Значение диетотерапии с учётом гликемического индекса продуктов в комплексном лечении избыточного веса / Е. Н. Лобыкина, О. И. Хвостова, В. З. Колтун // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2004. - № 5. - С. 5--7.

4. Хвостова, О. И. Депрессивные нарушения при ожирении и подходы в лечении / О. И. Хвостова // Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией: материалы межрегиональной конференции (23--24 ноября 2004 г.) / под науч. ред. проф. А. В. Семке. - Томск : Изд-во «РАСКО», 2004. - С. 123--127.

5. Хвостова, О. И. Современные подходы к лечению избыточной массы тела и ожирения / О. И. Хвостова, Е. Н. Лобыкина, В. З. Колтун // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2005. - № 1. - С. 60--62.

6. Лобыкина, Е. Н. Комплексный подход в коррекции избыточной массы тела и ожирения / Е. Н. Лобыкина, О. И. Хвостова, В. З. Колтун // Клиническая медицина. - 2005. - № 3. - С. 66--68.

7. Хвостова, О. И. Коррекция экстернального пищевого поведения при ожирении / О. И. Хвостова // Актуальные проблемы современной науки: материалы 1-го Международного Форума (12-- 15 сентября 2005). - Самара, 2005. - С. 188--190.

8. Хвостова, О. И. Психотерапевтический подход в лечении ожирения / О. И. Хвостова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2005. - № 3. - С. 64--67.

9. Хвостова, О. И. Современные подходы к лечению ожирения при эмоциогенном типе нарушения пищевого поведения / О. И. Хвостова, Е. Н. Лобыкина, В. З. Колтун // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2005. - № 4. - С. 51--53.

10. Хвостова, О. И. Значение современных методов психотерапии в коррекции пищевого поведения / О. И. Хвостова // Оптимальное питание - здоровье нации (к 75-летию ГУ НИИ питания РАМН): материалы VII всероссийского конгресса (26--28 октября 2005 г.). - М., 2005. - С. 267.

11. Хвостова, О. И. К вопросу коррекции экстернального пищевого поведения / О. И. Хвостова // Вятский медицинский вестник. - 2005. - №3. - С 29--33.

12. Хвостова, О. И. К вопросу коррекции эмоциогенного пищевого поведения /О. И. Хвостова// Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2005. - № 3. - С. 65--66.

13. Хвостова, О. И. Эффективность комплексного лечения пациентов с избыточной массой тела и ожирением в «Школе коррекции избыточного веса» / О. И. Хвостова, Е. Н. Лобыкина, В. З. Колтун // Вестник Кузбасского научного центра (Кемерово). - 2005. - № 1. - С. 35--40.

14. Хвостова, О. И. К вопросу коррекции нарушений пищевого поведения / О. И. Хвостова // Психическое здоровье населения Сибири : клинико-динамические и превентивные аспекты: материалы межрегиональной научно-практической конференции (Барнаул, 25--26 мая 2006 г.) / под ред. акад. В. Я. Семке. - Барнаул, Томск : Изд-во Алт. ун-та, 2006. - С. 483--486.

15. Хвостова, О. И. Психологический тренинг в профилактике аффективных нарушений у молодёжи / О. И. Хвостова, И. С. Хвостова // Современное образование. Карьера, Занятость: материалы конференции в рамках Всекузбасской выставки-ярмарки. - Кемерово, 2006. - С. 68--71.

16. Лобыкина, Е. Н. Оценка эффективности комплексного лечения пациентов с избыточной массой тела и ожирением / Е. Н. Лобыкина, О. И. Хвостова // Вестник Кузбасского научного центра. - Кемерово, 2006. - №2. - С. 85--87.

17. Хвостова, О. И. Психотерапия в лечении ожирения как психосоматического заболевания / О. И. Хвостова // Психосоматическая медицина: материалы 1-го Международного конгресса (8--9 июня 2006 г.). - СПб. : ООО «Медлай-Медиа», 2006. - С. 193.

18. Хвостова, О. И. Современные методы психотерапии в коррекции пищевого поведения : учебно-методическое пособие / О. И. Хвостова. - Новокузнецк, 2006. - 44 с.

19. Хвостова, О. И. Психотерапия при патологических влечениях: учебно-методическое пособие / О. И. Хвостова. - Новокузнецк, 2006. - 37 с.