Диагностика и лечение сочетанных окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты в условиях городского сосудистого центра

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Диагностика и лечение сочетанных окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты в условиях городского сосудистого центра

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Лютиков В.Г.

Нижний Новгород 2008 г.

Работа выполнена в МЛПУ городского сосудистого центр «Городская больница №13»г.Н.Новгород (главный врач - доктор медицинских наук Александр Васильевич Разумовский) Нижегородской государственной медицинской академии (ректор -

профессор Борис Евгеньевич Шахов).

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Маркович Зигмантович

Официальные оппоненты:

доктора медицинских наук, профессор Леонид Николаевич Иванов

доктора медицинских наук, профессор Михаил Юрьевич Аверьянов

доктора медицинских наук Валерий Эдгардович Рудуш

Ведущее учреждение:

Российский Научный Центр Хирургии РАМН имени академика Б.В. Петровского РАМН, г. Москва;

Актуальность проблемы. Лечение больных с мультифокальными окклюзирующими поражениями сосудов было и остается одной из сложнейших проблем современной сосудистой хирургии. Распространенность сочетанных окклюзирующих поражений различных артериальных бассейнов составляет около 95%, а избирательное поражение одного сосудистого русла является скорее исключением, чем правилом (Зигмантович Ю.М. с соавт.,2002; Белов Ю.В.,2000; Покровский А.В.,2000; Чернышев В.Н.,1988; Back M.R.,2000; Castriota F.,1999).При этом на комбинацию атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты приходится около 60% всех мультифокальных поражений сосудов (Зигмантович Ю.М. с соавт.,1997; Рудуш В.Э.,1999; Аверьянов М.Ю.,2000; Иванов Л.Н.,2001; Сокуренко Г.Ю.,2002; Fainberg W.M.,1994; Gassel H.J.,2002). Поражения этих артериальных бассейнов приводит к тяжелейшим последствиям. Так, от 40 до 60% больных после ишемического инсульта становятся инвалидами, стойкие резидуальные изменения отмечаются у 30% больных, а трудоспособность восстанавливается только у 10% больных (Рудуш В.Э.,1999; Иванов Л.Н., 2001; Сокуренко Г.Ю., 2002; Fainberg W.M.,1994; Gassel H.J.,2002). Известно, что поражение терминального отдела аорты у 30-52% больных приводит к развитию гангрены (Галкин Р.А. с соавт.,2003; Гавриленко А.В. с соавт.,2001; Brewster D.C.et al.,1993). При этом, необходимо решить какую избрать тактику лечения этих больных: одномоментную или поэтапную реконструкцию сосудов, что восстанавливать первым этапом? Нет окончательного ответа на этот вопрос. Тяжелая ишемия нижних конечностей служит неблагоприятным фактором, приводящим к снижению мозговой перфузии и существенно ухудшает церебральный перфузионный резерв у больных с сочетанными поражениями (Аверьянов М.Ю.,2000; Абалмасов К.Г.,2003; Белов Ю.В.,2002; Зигмантович Ю.М. с соавт.,2002; Бурлева Е.П., 1999; Покровский А.В.,2000; Powell R.J.,2000). Большинство клиницистов, при наличии гемодинамически значимых асимптомно текущих стенозов БЦА, перед реваскуляризацией ТОА проводят коррекцию мозгового кровотока. Сокращая тем самым до минимума возможность возникновения неврологических расстройств во время операции и в послеоперационном периоде, чаще всего, являясь сторонниками этапного восстановления кровотока в пораженных артериальных бассейнах, реже - одномоментного. Тем не менее, ряд авторов считают целесообразным профилактические операции при бессимптомном поражении сонных артерий (Белов Ю.В., 1996; Бокерия Л.А., 2004; Покровский А.В.,1991,1993,2003; Ижмульдин Р.И.,2007; Darling R.C.,1996; Castriota F., 1999; Back M.R.,2000).

В настоящее время показания и объём операций при мультифокальном атеросклерозе видимо следует ставить исходя из социально-экономических и психологических аспектов хирургического лечения сердечно-сосудистых больных, с обязательным учетом качества жизни.

В последние годы большое внимание уделяется нарушению липидного обмена, как компонента развития атеросклероза. Биохимические методики позволяют оценить влияние нарушения липидного обмена на развитие атеросклеротического поражения артерий и развитие осложнений в послеоперационном периоде, прогнозировать их (Овчинников В.А. с соавт.,1990; Дубикайтис А.Ю. с соавт., 1995; Лопухин Ю.М. 1995).

Естественно, чем быстрее диагностировано заболевание, тем больше надежды на хороший прогноз. Учитывая определенную степень риска ангиографии, невозможность ее выполнения в амбулаторных условиях, необходим поиск альтернативных неинвазивных достоверных методов диагностики, позволяющих проводить скрининговый отбор больных.

Цель работы: Определить возможности выявления и лечения, больных с сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий, терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей в условиях городского сосудистого центра для принятия оптимальных тактических и технических решений.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

Задачи:

1. Изучить особенности липидного спектра крови у больных с мультифокальным атеросклерозом.

2. Оценить влияние оперативного вмешательства на биохимические показатели плазмы крови.

3. Уточнить необходимый оптимальный объем диагностических мероприятий у больных с мультифокальным атеросклерозом, как для скринингового отбора, так и для решения тактических задач.

4. Уточнить показания к виду лечения больных и его тактику при мультифокальном поражении сосудов, определить его наиболее оптимальный вариант: консервативное лечение, одномоментные или этапные реконструкции пораженных сосудов.

5. Дать оценку методов защиты головного мозга при реконструктивных операциях на брахиоцефальных артериях.

6. Изучить влияние эндартерэктомии из сонных артерий на течение сосудистой мозговой недостаточности у больных с мультифокальным атеросклерозом.

7. Дать сравнительную характеристику использования эндоваскулярной дилатации, как самостоятельной манипуляции, так и в сочетании ее с типичными реконструктивно-восстановительными операциями.

8. Провести сравнительный анализ эффективности различных вариантов проведенного лечения с оценкой качества жизни пролеченных больных.

Научная новизна.

- Впервые доказано, что пациентов с мультифокальным атеросклерозом следует рассматривать, как больных, находящихся в состоянии хронического эндотоксикоза;

- Впервые доказано, что оперативное вмешательство может стать причиной перехода хронического эндотоксикоза в острый, сопровождающийся значительными изменениями гомеостаза, вплоть до полиорганной недостаточности. Разработаны эфферентные методы детоксикации;

- Отобраны оптимальные диагностические методы для скринингового отбора больных и для принятия тактических и технических решений;

- Определены оптимальные тактические решения при различных клинических проявлениях стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты;

- Разработана техника выполнения эндоваскулярной дилатации в комбинации с традиционными реконструктивно-восстановительными операциями;

- Впервые произведена оценка качества жизни больных после различных вариантов их лечения.

Практическая значимость работы.

- Определены биохимические показатели, дающие возможность объективно оценивать состояние больного в послеоперационном периоде;

- Рекомендованы наиболее оптимальные и достоверные методы выявления больных с мультифокальным атеросклерозом в условиях городского сосудистого центра;

- Определена хирургическая тактика при различных клинических проявлениях мультифокального атеросклероза;

- Представлены различные технические решения при выполнении реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях, терминальном отделе аорты и артериях нижних конечностей, включая эндоваскулярную дилатацию;

- Предложенные тактические и технические решения позволили значительно снизить степень ишемии при «многоэтажных» поражениях, стало возможным выполнение реконструктивно-восстановительных операций одновременно в нескольких артериальных бассейнах, продлить сроки службы трансплантатов и улучшить качество жизни оперированных больных.

Основные положения работы, выносимые на защиту

1. Гипоальфахолестеринемия является основным видом нарушений липидного обмена у больных с мультифокальным атеросклерозом. Она может встречаться как изолированно, так и в сочетании с другими видами нарушений липидного обмена.

2. На результаты хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом в раннем послеоперационном периоде влияют исходные нарушения в биохимических показателях крови, уровень окклюзирующего поражения, степень и стадия ишемии, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, различные хирургические ошибки, а в отдаленные сроки прогрессирование основного заболевания.

3. Показания к реконструктивно-восстановительным операциям при мультифокальном атеросклерозе должны определяться из совокупности клинических данных, данных ультразвуковых и компьютерных исследований.

4. Необходима обязательная направленная предоперационная подготовка больных с мультифокальным атеросклерозом для снижения количества осложнений.

5. «Многоэтажные» окклюзионно-стенотические поражения аорто-подвздошного и бедренно-подколенного артериальных сегментов подлежат комбинированному оперативному лечению, включающему в себя рентгеноэндоваскулярное вмешательство и традиционные реконструкции.

6. Использование внутрисосудистых стентов дает возможность расширить показания к применению рентгеноэндоваскулярной дилатации.

7. Необходимо обоснованно выполнять одномоментные реконструктивные операции на нескольких артериальных бассейнах при наличии показаний к их восстановлению.

Внедрение результатов в практику

Основные результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение в работе отделения сосудистой хирургии городского сосудистого центра больницы №13 и хирургических отделениях больницы № 40 г. Н.Новгорода. Материал диссертации используется в лекциях и практических занятиях с курсантами факультета постдипломного образования на циклах «хирургия» и «сердечно-сосудистая хирургия» Нижегородской медицинской академии, слушателями и клиническими ординаторами Военно-медицинского института (г. Н.Новгород).

Апробация диссертации

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на 8-й(XII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Хирургия брахиоцефальных артерий, диабетическая ангиопатия» в Запорожье,1998; на 9-й (XIII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Реконструктивные операции у больных с критической ишемией, инфекция в сосудистой хирургии» Саратов, 1998; 11-й (XV) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов Москва,2000; 13-й (XVII) седьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов Москва,2001; на Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии» Ярославль,2002; на научно-практической конференции «Неотложные состояния при внутренней патологии» Н.Новгород,2003; на IX Международном научном форуме, посвященном вопросам атеросклероза Н.Новгород,2005; на 18-й (ХХII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию» Новосибирск,2007.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на областном обществе хирургов в г. Арзамасе, 1999, областной научно-практической конференции, посвященной 10-летию Павловского общества хирургов Павлово (Нижегородская область), 2003, клинической конференции МЛПУ «Городская больница №13» декабрь, 2003 года. На заседании научного нейрохирургического общества Н.Новгород, 2006г.

Публикации. Материалы диссертации представлены в 28 публикациях. Семь в центральной печати. Получена одна приоритетная справка на изобретение, 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 270 страницах, и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 41 таблицей и 56 рисунками. Список литературы содержит 557 источника, в том числе 354 - отечественных авторов и 203 - зарубежных.

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Нижегородской государственной медицинской академии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на комплексном клинико-инструментальном обследовании и лечении 524 больных с окклюзирующими поражениями ветвей дуги аорты, её терминального отдела и этажными поражениями артерий нижних конечностей, проходивших стационарное лечение в городском сосудистом центре на базе МЛПУ больницы №13 г.Н-Новгорода с 1995г по 2006г.

Обследование больных начиналось с осмотра и опроса. Комплекс инструментальных методов обследования включал: электрокардиографию в покое; суточное мониторирование ЭКГ; эхокардиографическое исследование в покое; суточное мониторирование артериального давления; рентгенографию сердца и легких; церебральную ангиографию; спиральную компьютерную томографию; магниторезонансную томографию; дуплексное сканирование экстракраниальных артерий; компьютерную томографию головного мозга; исследование крови проводили на автоматическом гематологическом, иммунохемилюминисцентном и биохимическом анализаторе.

Нас заинтересовали данные о влиянии нарушений липидного обмена на возникновение и прогрессирование атеросклероза в различных артериальных бассейнах как возможная причина развития мультифокального атеросклероза.

Проведенные исследования обнаружили в анализах крови с активным течением атеросклероза выраженную дисфосфолипидемию, это подтверждало возможное развитие хронического течения эндотоксикоза. Также обнаружено увеличение активности процессов перекисного окисления липидов в ходе операции, что расценивалось как результат операционного стресса и интрооперационной ишемии с последующим реперфузионным синдромом. Оперативное вмешательство вызывало декомпенсацию хронического эндотоксикоза, что в свою очередь определяло клиническую картину послеоперационного течения. Декомпенсация хронического эндотоксикоза, становилось причиной перехода в острый эндотоксикоз, сопровождающийся значительными изменениями вплоть до полиорганной недостаточности. Такие же результаты, относящиеся к особенностям липидного обмена и у пациентов с преимущественным атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий, ТОА, артерий нижних конечностей.

Для оценки результатов проведенного лечения больных с мультифокальным атеросклеротическим поражением аорты и ее ветвей, мы сочли целесообразным разделить на следующие группы табл. 1.

Таблица 1.

Количественная характеристика больных по выделенным группам.

Группы в зависимости от тактики лечения.	Количество больных
1 группа-консервативное лечение	107
2 группа - одномоментная реконструкция БЦА, ТОА и артерий нижних конечностей	22
3 группа- этапное лечение с первоочередной реконструкцией БЦА	134
4 группа - этапное лечение с первоочередной реконструкцией ТОА и артерий нижних конечностей - реконструкция аорто-подвздошного сегмента -реконструкция бедренно - подколенно - тибиального сегмента ?одномоментная реконструкция аорто-подвздошного и бедренно- подколенного сегмента ? Комбинированные реконструктивные операции с интраоперационным использованием методов рентгеноэндоваскулярной хирургии.	261 91 71 31 68
Всего	524

Первая группа - произведено консервативное лечение 107 больным с мультифокальным атеросклерозом.

Больные, получавшие консервативное лечение условно были подразделены на две подгруппы:

А - больные воздержавшиеся от оперативного лечения - 72;

Б - больные, которым было отказано в оперативном лечении - 35. Это больные после острого нарушения мозгового кровообращения с декомпенсацией сердечной деятельности, нарушением интеллекта после перенесенного ОНМК, пациенты старше 75 лет.

Применялось многоплановое лечение атеросклеротических поражений артерий, направленное на: улучшение микроциркуляции, приостановление прогрессирования атеросклеротического процесса, снятие воспаления, стимуляцию коллатерального кровотока, коррекцию метаболических нарушений, устранение вредных привычек, соблюдение гипохолестеринемической диеты. Применялась "стандартная" лекарственная терапия облитерирующих поражений, включающая трентал, пармидин, фловерин, галлидор, вазонит, солкосерил, реополиклюкин, вазапростан, алопростан, эндурацил, целипронол, клопидогрель, и другие. 30 больным этой группы проводилось лечение различными препаратами группы статинов (зокор, лескол, мевакор, липанор, медастатин, липримар). Для улучшения микроциркуляции в органах и тканях применяли низкомолекулярные гепарины ? клексан, фрагмин, фраксипарин.

С целью улучшения реологических свойств крови применяли методы экстрокорпоральной детоксикации.

Контроль за эффективностью лечения осуществляли каждые шесть месяцев. Регистрировали динамику клинических показателей (дистанцию без болевой ходьбы, жалобы больных). Определяли неврологический статус совместно с неврологом, состояние регионарного кровообращения с помощью ультразвуковой допплерографии, показатели центральной гемодинамики оценивали на основании зхокардиографии. Исследовали в динамике показатели реологических свойств крови, агрегационной активности тромбоцитов и коагулограммы по общепринятым методикам.

Вторую группу составили 22 больных, которым одномоментно была выполнена реконструкция сразу нескольких артериальных бассейнов. Мужчин было 20, женщин 2.

Из 22 больных у 16 (73%) имелась клиника недостаточности мозгового кровообращения, а у 15(68%) пациентов при ультразвуковом исследовании выявлен атероматоз в области атеросклеротической бляшки БЦА. В этой группе 16(72%) больных имели хроническую критическую ишемию нижних конечностей 3-4 стадии, т.е. прямую угрозу ампутации конечности.

Виды реконструктивно-восстановительных операций представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Виды одномоментных реконструктивных операций при атеросклеротическом поражении БЦА, ТОА и артерий нижних конечностей.

Наименование операции	Количество
Каротидная эндартерэктомия + БАБШ	4
Каротидная эндартерэктомия +БАБШ + бедренно - подколенное шунтирование	3
Каротидная эндартерэктомия +резекция аневризы + БАБШ	1
Каротидная эндартерэктомия + бедренно-подколенное шунтирование	11
Каротидная эндартерэктомия + поясничная симпатэктомия + профундопластика	2
Подключично-каротидное шунтирование +бедренно-подколенное шунтирование	1
Всего	22

Показаниями для одномоментных реконструктивных операций при атеросклеротическом поражении ветвей дуги аорты, брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей считали следующие:

- односторонний стеноз ВСА более 70%, даже при отсутствии клиники церебральной недостаточности;

- двухсторонний стеноз ВСА более 60% при наличии клинических проявлений церебральной недостаточности;

- выявленный при ультразвуковом исследовании атероматоз или пристеночный тромбоз ВСА даже в бессимптомной стадии нарушения мозгового кровообращения;

- окклюзия первого сегмента подключичной артерии с клиникой вертебробазилярной недостаточности и клиникой синдрома «обкрадывания мозгового кровообращения»;

- полная окклюзия каких-либо артерий ветвей дуги аорты;

- хроническая критическая ишемия нижних конечностей 3-4 стадии.

Если у больного имели место хотя бы одно из показаний к реконструкции ветвей дуги аорты и хроническая критическая ишемия конечности, выполняли одномоментную реконструкцию сразу нескольких артериальных бассейнов.

Абсолютными противопоказаниями к одномоментным реконструктивным операциям считали следующие: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, стенокардия покоя, дыхательная недостаточность 3-4 степени. Больным с мультифокальным атеросклерозом, нуждающимся в одномоментной реконструктивной операции на нескольких артериальных бассейнах, мы включали в предоперационную подготовку и послеоперационное ведение методы экстрокарпоральной детоксикации (ультрафиолетовое облучение аутокрови, внутрисосудистую модификацию крови, плазмаферез), что в комплексе приводило к значительному улучшению показателей различных органов и систем. Кроме того, проводили соответствующую подготовку больных, назначали сердечные препараты, антиоксиданты, дезагреганты, антибиотикопрофилактику.

Хирургическая тактика состояла их нескольких этапов.

Реконструкция БЦА; ревизия терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей; реконструкция БЦА, ТОА и артерий нижних конечностей; тщательная ревизия операционного поля и сшивание раны.

Одномоментные операции всегда выполнялись двумя бригадами.

Первая бригада хирургов под местным обезболиванием выполняла оперативные вмешательства на экстрокраниальных БЦА.

После выделения сонной либо подключичной артерии вводили 5000 ед гепарина и измеряли ретроградное артериальное давление. При ретроградном давлении ниже 25мм рт. ст. считали оптимальным вариантом использование временного внутреннего шунтирования, далее выполнялась реконструкция стенозированного участка брахиоцефальной артерии. Временный шунт потребовался только в одном случае.

Одновременно вторая бригада хирургов, под эпидуральной анастезией, выполняла ревизию ТОА, бедренных и подколенных артерий. Доступ к ТОА, по возможности, предпочитали забрюшинный. Выполняли реконструкцию ТОА или артерий нижних конечностей.

Третью группу составил 134 больных, которым в первую очередь выполнена реконструкция ветвей дуги аорты. Мужчин было 126, женщин 8.

Все пациенты 3 группы имели сопутствующие заболевания, отягчающие течение стенотических поражений. Степени нарушения мозгового кровообраще6ния у больных 3группы представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Степени нарушения мозгового кровообращения у больных 3 группы

Степени поражения ветвей дуги аорты	Количество
1 степень - бессимптомная	16
2степень - преходящие нарушения мозгового кровообращения	73
3 степень - общемозговая симптоматика	31
4 степень - последствия нарушения мозгового кровообращения	14
Всего	134

По характеру поражения брахиоцефальных артерий больные 3 группы представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Характер поражения БЦА

Характер поражения БЦА	Количество
Изолированные поражения ВСА.	53
окклюзия ВСА.	9
стеноз >60%	29
стеноз<60%	15
Двухстороннее поражение ВСА.	51
окклюзия ВСА.	5
стеноз>60%	26
стеноз<60%	30
Поражение подключичных артерий	17
окклюзия	5
стеноз	12
Сочетанное поражение БЦА.	2
Поражение позвоночных артерий	11
Всего	134

Нами оперировано 134 больных. Характер реконструктивно-восстановительных операций представлен в таблице 5.

Таблица 5.

Характер выполненных операций на аорто-брахиоцефальном сегменте.

Характер операций	Количество
Эндартерэктомия из ОСА, ВСА, НСА	78
Протезирование ВСА	6
Сонно-подключичное шунтирование (протезирование)	17
Имплантация подключичной артерии в ОСА	2
Пластика твердой мозговой оболочкой ОСА, ВСА	26
Ревизия БЦС, периартериальная симпатэктомия	2
Скаленотомия	3
Эндартерэктомия из устья позвоночной артерии	2
Резекция девиации позвоночной артерии	14
Пластика позвоночной артерии по типу «пасть кобры»	7
Артериолиз и декомпрессия позвоночной артерии	6
Аорто-брахиоцефальное протезирование	3
Бифуркационное аорто-сонное подмышечное протезирование справа	2
Аорто-подмышечное шунтирование слева	1
Аорто-сонное протезирование справа	2
Подключично-плечевое шунтирование	4
Подключично-подмышечное шунтирование	3
Резекция с реплантацией ВСА	6
Итого	184

Как видно из таблицы 5 - 184 операции выполнены у 134 больных. Некоторым больным проводилось 2 и более оперативных вмешательств. Наибольшее число операций 78 (42%) составили эндартерэктомии из общей, внутренней и наружной сонных артерий классическим методом и с пластикой области бифуркации твердой мозговой оболочкой.

При выполнении второго этапа хирургического лечения мы руководствовались сроками стабилизации мозговой гемодинамики после реконструкции на СА. Критерием считали полную нормализацию неврологического статуса.

В четвертую группу вошел 261 больной с мультифокальным атеросклерозом, которым при последовательной тактике хирургического лечения в первую очередь была выполнена реконструкция брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей. Из них было 254 мужчин и 7женщин.

Причиной поражения ТОА и артерий нижних конечностей был облитерирующий атеросклероз. У 151 (58%) больного имелась 3-4 стадия ишемии нижних конечностей. В своей работе локализацию облитерирующего атеросклероза ТОА и артерий нижних конечностей разделяли на стадии по классификации А.В. Покровского.

Подход к оперативному вмешательству на ТОА и артериях нижних конечностей выбирался индивидуально для каждого конкретного больного. Пациентам с 2Бст реконструктивные операции выполнялись при отсутствии эффекта от консервативного лечения, при перемежающейся хромоте менее 50 метров, невозможности нормально, с точки зрения больного, выполнять свою работу.

Всегда принимался во внимание характер и выраженность поражения ТОА, артерий нижних конечностей, БЦА - он был определяющим.

81 больным была выполнена только реконструкция ТОА. Показаниями к реконструкции считали низкую или среднюю окклюзию брюшного отдела аорты, окклюзию одной и стеноз другой подвздошной артерии более 50%, стеноз обеих подвздошных артерий более 70%.

71 пациенту изолированно выполнена реконструкция бедренно-подколенно - тибиального сегмента. Показаниями для операции были: окклюзия поверхностной бедренной артерии при стенозе подвздошной артерии менее 50%.

10 больным выполнена резекция аневризмы терминального отдела аорты. 49 пациентам данной группы второй этап операции не производился. 35 пациентов не явились на повторную госпитализацию, 14 больным отказано в операции из-за наличия некорригируемой выраженной сопутствующей патологии.

Типичные реконструктивно-восстановительные операции на аорто - подвздошной зоне выполнены 81 больному. У10 больных произведено иссечение истинной аневризмы терминального отдела аорты + БАБШ.

Характер реконструктивно-восстановительных операций представлен в таблице 6. Резекцию аневризмы инфраренального отдела аорты выполняли по классической методике из лапаротомного доступа с аорто-подвздошным протезированием в 3 случаях, аорто-бедренное протезирование произведено у 7 больных. В таблице 7 представлен характер и стадии поражения ветвей дуги аорты у больных 4 группы.

Нарастание клиники хронической мозговой недостаточности у пациентов, перенесших операции на брюшном отделе аорты и артериях нижних конечностей потребовало, реконструкции БЦА у 51 больного в промежутке до шести месяцев.

Таблица 6.

Реконструктивно-восстановительные операции аорто-бедренного сегмента.

Характер операции	Степень ХАН	Количество
	II б ст	IIIст	IVст
БАБШ	18	29	4	51
Бифуркационное аорто-бедбедренное протезирование	7	14	2	23
Иссечение истинной аневризмы ТОА + БАБШ	3	7	?	10
Одностороннее аорто-глубоко-бедбедренное шунтирование	1	2	1	4
Одностороннее подвздошно-глубоко-бедренное протезирование	1	2	?	3
Итого	30	54	7	91

Таблица 7.

Характер и стадии поражения ветвей дуги аорты у больных 4 группы.

Характер поражения ветвей ветвей аорты	Степени заболевания
	I	II	III	IV
Одностороннее поражение ВСА стеноз < 60% стеноз > 60% окклюзия	28	18	8	4
	21	7	2	-
	7	10	4	2
	-	1	2	2
Двухстороннее поражение ВСА стеноз < 50% стеноз > 50%	21	14	11	7
	19	5	3	2
	2	9	8	5
Стеноз подключичной артерии	6	4	3	2
Окклюзия подключичной артерии	2	3	1	1
Поражение позвоночных артерий	8	2	1	2
Сочетанные поражения ветвей дуги аорты	1	6	4	5
Всего	66	47	28	21

Эверсионная эндартерэктомия в отделении выполняется по разработанной нами методике (приоритетная справка, регистрационный№2008100805) Суть в следующем: производился разрез длиной 10 см в верхней трети бедра по линии Кена, обнажалась бифуркация бедренной артерии. После выделения артерий - накладывались сосудистые зажимы. Поверхностная бедренная артерия отсекалась у устья и отводилась в сторону. Проводилось пересечение перехода общей бедренной артерии тотчас проксимальнее отхождения поверхностной бедренной артерии под углом б равным 45 градусов.

Пинцетами захватывались стенки артерии и выполнялась эндартерэктомия выворачиванием проксимального, и дистального сегментов артерии. После дезоблитерации артерии накладывался непрерывный обвивной шов по задней стенке анастомоза. Образовавшийся ромбовидный дефект стенки артерии замещался аутоартериальной заплатой выкраиваемой по форме из стенки дистального сегмента поверхностной бедренной артерии.

Заявляемый способ эверсионной эндартерэктомии применен в клинике у 24 пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, окклюзией поверхностной бедренной артерии и хронической артериальной недостаточностью IIб, III, IV степенью хронической ишемии нижних конечностей по классификации Фонтейна-Покровского.

Эфферентные методы лечения после комбинированных реконструкций и рентгеноэндоваскулярных вмешательств, как самостоятельный метод лечения, используются в нашей клинике с 1996 года. За это время в послеоперационном периоде курсы эфферентной терапии проведены у 74 пациентов.

Начиная с первых суток после операции, проводились следующие процедуры: ультрафиолетовое облучение аутокрови, внутрисосудистая модификация крови, плазмаферез.

Используя методы эфферентной терапии, мы преследовали несколько целей. Во-первых: улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции; во-вторых: повышение антиоксидантной активности крови и нормализации процессов перекисного окисления липидов в мембранах клеток; в-третьих: снижение количества токсичных метаболитов и атерогенных липопротеидов низкой плотности. Этим достигается продление работы вновь созданного артериального русла.

После проведенного курса лечения осуществлялось наблюдение за пациентами в сроки от 1 до 60 месяцев методом телефонных опросов и диспансерных осмотров, что позволило оценить отдаленные результаты проведенного лечения. С регулярностью один раз в полгода больные госпитализировались для проведения очередного курса «базисной» терапии. Значимых различий в терапевтических схемах, применяемых к пациентам, не было.

Оценка качества жизни была проведена у 142 больных, которым проводилось лечение мультифокального атеросклероза. Показатели качества жизни, определялись с помощью опросников SF-36.

Результаты исследований и обсуждение

В своем исследовании мы изучили как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения больных с мультифокальным атеросклерозом. Эффективность лечения оценивали по изменениям в клинической картине, данным инструментальных методов исследования и качеству жизни. Хорошими ближайшими результатами считали те, когда исчезали клинические признаки ишемии со стороны пораженных органов, отсутствовали послеоперационные осложнения и не было дополнительных хирургических вмешательств на других артериальных бассейнах.

При исследовании биохимических показателей крови выявлены значительные изменения холестеринового обмена.

Компонентный состав плазмы крови представлен в таблице 8.

Таблица 8.

Компонентный состав плазмы крови у обследуемой группы больных.

Показатель	Норма	1-я группа,	2	3	4
ДК, мкмоль/л	75,2±2,6	86,1±2,3*	93,2±1,8*	112,7±11,4**	111,1±11,5**
МДА, мкмоль/л	7,17±0,5	8,3±0,15*	9,3±0,12*	10,25±0,85**	12,39±1,02**
ДКа,мкмоль/г0Л	32,2±0,53	41,3±0,42*	51,3±0,51*	61,31±3,85**	76,78±4,57**
МДАа,мкмоль/г0Л	23,5 ±3,2	29,4±2,2*	38,5±4,1*	46,03±0,41**	46,01 ±2,7**
Свободный холестерин%	15,7±0,06	16,3±1,1*	17,8±2,1*	18,5±1,22**	19,4±0,71**
Триглицериды %	25,01±0,1	24,1±0,12*	25,09±62*	25,9±0,42**	25,8±0,63**
Фосфолипиды %	17,18±0,9	17,1±0,11*	16,8±1,4*	16,6±0,61**	16,9±0,21**

* р<0,05 при сравнении с нормой.

** р <0,05 при сравнении с предыдущей группой.

ДКа, мкмоль/г0Л, МДАа, мкмоль/г0Л - рассматривались на фоне нарастания концентрации промежуточных продуктов ПОЛ и конечных метаболитов МДА. мультифокальный атеросклероз окклюзирующий кровь

Снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, изолированное или в комбинации с другими показателями липидограммы, было обнаружено у 69 из 80 больных, т.е. у 86,3 % обследованных пациентов с мультифокальным атеросклерозом. В анализах крови с активным течением атеросклероза имело место выраженная дисфосфолипидемия.

При II Б ст. ишемии показатели традиционных биохимических анализов не выходили за пределы нормы. Имелись следующие отклонения: фибриноген 3,78 + 1,62 г/л (при норме - 2-4 г/л), триглицериды (ТГ) - 2,17 + 0,15 (при норме 0,3-1,6 м моль/л), в-липопротеиды - 5,9 + 0,5 г/л (при норме - 3-6 г/л). Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - 2,7±0,4 ЕД (при норме - 0-3 ЕД). Отмечено повышение уровня молекул средней массы (МСМ), при этом содержание МСМ1 (не содержащих ароматические кислоты) было повышено до 0,28 ± 0,04 ЕД (при норме - 0,23-0,24 ЕД), а содержание МСМ2 (содержащих ароматические кислоты) составляло 0,37 ±0,01 ЕД (при норме 0,28-0,29 ЕД).

В послеоперационном периоде, выявлена определенная связь между изменением клинического состояния больного с изменениями в биохимических показателях плазмы крови, между ними имелась прямая зависимость. Данные параметры характеризовались в первую очередь стойким повышением антиоксидантной активности супероксиддисмутазы в плазме крови. Уровень ДК возрастал до исходного значения. Фракция низкомолекулярных белков значительно снижалась. У всех больных отмечалась активация процессов перекисного окисления липидов, проявляющегося в снижении уровня ДК. Одновременно увеличивалась фракция низкомолекулярных белков. Других статистически достоверных изменений биохимических показателей плазмы крови не наблюдалось.

При благоприятном течении послеоперационного периода на следующие сутки динамика описанных показателей была обратной. Расценивая в целом, результат от проведения комплекса исследований следует отметить, что больные с облитерирующими заболеваниями находятся в состоянии хронического эндотоксикоза, оперативное вмешательство вызывало декомпенсацию хронического эндотоксикоза.

Нами проведено морфологическое исследование икроножных мышц у 41 больного с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей и аорты. Следует отметить, не смотря на тяжесть морфологических изменений в ишеминизированных конечностях жизнеспособность тканей пораженных конечностей сохраняется, что дает возможность решать вопрос в пользу реконструктивной операции у больных с тяжелой ишемией нижних конечностей.

Окончательный объем лечения, и характер хирургического вмешательства определяли с помощью ангиографии, МРА, МРТ, ультразвуковых исследований - УЗДГ, ЦДК и ТКДГ, позволяющих определить уже в начале обследования уровень окклюзии и локализацию стеноза артерий, характер атеросклеротической бляшки, получить информацию о стенозированном участке артерии, возможность восстановления нормального просвета артерии путем РЭД, предположить необходимость использования внутрисосудистого стента.

Больным с мультифокальным атеросклерозом, где нами была применена консервативная терапия (первая группа-107пациентов), хороший клинический эффект был достигнут у 32(29,9%) пациентов. Субъективно улучшение выражалось в купировании неврологического статуса, снижении ощущения зябкости, похолодания стоп, уменьшении выраженности болевого синдрома, заживлении трофических язв. Клинически улучшение выражалось в достоверном увеличении проходимого до боли максимального расстояния. Отмечалась положительная динамика лодыжечно плечевого индекса давления, улучшение микроциркуляции.

У 49(46%) больных не было отмечено статистически значимой динамики проходимого до боли максимального расстояния, значения ЛПИ остались практически без изменений, без существенной динамики остались агрегация тромбоцитов и реологические свойства крови.

У26(24%) больных отмечена явная неэффективность консервативного лечения.

Наш анализ пятилетнего наблюдения за больными, получавшими консервативное лечение показал: за период наблюдения до года больных, пролеченных медикаментозно, было ампутировано 6 конечностей (6%), за период наблюдения до 5 лет были выполнены еще 15 ампутаций (14%). Смертность составила 17% (18больных). Таким образом, консервативным лечением невозможно восстановить нормальную проходимость сосудов и, следовательно, нельзя полностью восстановить гемодинамику. Медикаментозная терапия позволяет улучшить общее состояние больного, подготовить больного к операции и является поддерживающей при невозможности проведения реконструктивной операции.

Больным, которым одномоментно была выполнена реконструкция сразу нескольких артериальных бассейнов (вторая группа-22пациента), мы постарались проанализировать наиболее характерные показатели травматичности одномоментных операций. Показатели травматичности при одномоментных операциях на БЦА, ТОА и артериях нижних конечностей представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Показатели травматичности при одномоментных операциях на БЦА, ТОА и артериях нижних конечностей.

Показатели травматичности	Средние величины
Продолжительность операции (час)	2,5±0,25
Кровопотеря (мл)	500±50
Длительность ИВЛ (час)	3,0±0,5
Послеоперационный болевой синдром(сутки)	3±1

По основным показателям травматичности одномоментные операции недостоверно отличались от операций изолированного БАБШ, бедренно-подколенного шунтирования, операций на БЦА. Только продолжительность болевого синдрома после операции, увеличивалась почти на сутки.

Осложнениями раннего послеоперационного периода у больных, перенесших одномоментные реконструкции нескольких артериальных бассейнов были: тромбоз аорто-бедренного шунта - 1 больной, тромбоз бедренно-подколенного шунта - 3 больных, одному больному выполнена ампутация. Послеоперационная летальность при одномоментных операциях на БЦА, ТОА и артериях нижних конечностей составила 9%, умерло 2 больных. Смерть одного пациента наступила вследствие левостороннего инсульта после эндартерэктомии из левой внутренней сонной артерии, причина смерти второго больного от сердечной недостаточности, обусловленной инфарктом миокарда.

Исходная тяжесть данного контингента больных заставляла избирательно подходить к выполнению одномоментной реконструкции. По нашим данным летальность составила 9% и значительно превысила летальность при этапных операциях 2-4%.

Больным, которым в первую очередь была выполнена реконструкция БЦА (третья группа 134 больных) обследованы в до - и послеоперационном периоде методами ультразвуковой допплерографии, спектрального анализа ультразвукового допплеровского сигнала, компьютерной томографии. 56 больным выполнена транскраниальная допплерография с функциональными пробами. Все больные до-операции и 18 из них после нее обследованы методом ангиографии с селективным контрастированием обеих сонных артерий.

Изъязвление атеросклеротических бляшек наблюдались в 25 случаях: в 15 - при стенозе внутренней сонной артерии менее 50%, в 7 случаях при стенозе 50-70% и в 3 - при стенозе более 80%.

Оперированные больные были распределены условно на 3 подгруппы:

Больные, которым реконструктивные операции выполнены на одной артерии; этапные реконструкции; одномоментное восстановление нескольких брахиоцефальных сегментов.

Восстановлением проходимости одного брахиоцефального сосуда ограничивались только в том случае, если другие сосуды имели стеноз менее 50% просвета без признаков эмбологенности, была сохранена замкнутость Виллизиевого круга. В других случаях выполняли поэтапное хирургическое лечение 2 или 3 пораженных артерий. Сочетание двухстороннего стеноза ВСА являлось показанием к реконструкции более стенозированной артерии, менее важной в гемодинамическом отношении. Выполнено 8 оперативных вмешательств с реконструкцией ветвей дуги аорты посредством полной срединной стернотомии. Этот доступ позволял выполнять сложные реконструктивные операции с коррекцией кровотока в нескольких бассейнах. В частности, таким способом производили одномоментную реконструкцию плечеголовного ствола и правой подключичной артерии, бифуркационное сонно-подключичное протезирование слева.

Произведено 12 эндартерэктомй из СА у больных перенесших ОНМК. 9 больных с гемипарезом легкой степени, 3 с умеренным гемипарезом, в период от 6 до 12месяцев после ОНМК. Отмечено, что имеющийся легкий гемипарез конечностей в течении 3-5 месяцев имел обратное развитие, полного восстановления двигательной функции у пациентов с умеренным гемипарезом не наступило, но произошло улучшение до степени легкого гемипареза.

Операции, выполненные больным по этапному принципу, подразумевающему в период одной госпитализации первоочередное вмешательство на брахиоцефальных артериях, затем - на терминальном отделе аорты и артериях нижних конечностей, составили 23(17%) больных с интервалом 8-10 дней (табл10). 84(62%) больным из 3группы, потребовалась реконструкция в течении первого года (табл.11).

Таблица 10.

Операции по этапному принципу у больных с поражением БЦА, ТОА и артерий нижних конечностей с интервалом 8-10 дней.

I-Этап операций	Кол-во	II-Этап операций	Кол-во
Эндартерэктомия из СА	4	БАБШ	4
Эндартерэктомия из СА	3	Резекция аневризмы ТОА+БАБШ	3
Эндартерэктомия из СА	11	Бедренно-подколенное шунтирование	11
Эндартерэктомия из СА	2	Подвздошно-бедренное шунтирование	2
Каротидно-подключичное шунтирование	2	Бедренно-подколенное шунтирование	2
Имплантация Пка в ОСА	1	Бедренно-подколенное шунтирование	1
Всего	23		23

Из 23 больных у 16 больных имелась критическая ишемия нижних конечностей, что потребовало оперативного вмешательства на сосудах ТОА и артериях нижних конечностей в кратчайшие сроки после реконструкции на БЦА в первые 8-10 дней. Одному больному с аневризмой инфраренального отдела аорты и симптоматикой разрыва аневризмы на 7 сутки было выполнено бифуркационное-аортобифеморальное протезирование. Одному больному на 4 сутки было выполнено бедренно-подколенное порксимальное аутовенозное шунтирование из-за тромбоза левой бедренной артерии.

14 пациентам было отказано в проведении второго этапа оперативного лечении, риск вмешательства превышал допустимый, в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии (онкология, цирроз печени, хроническая сердечно-легочная недостаточность, нестабильная стенокардия).

13 больных не пришли на госпитализацию для проведения этапной реконструкции.

Таблица 11.

Операции по этапному принципу у больных с поражением БЦА, ТОА и артерий нижних конечностей в течение первого года.

Операции	Количество
Бедренно-подколенное проксимальное шунтирование	18
Бедренно-подколенное дистальное шунтирование	12
Бедренно-подколенное дистальное протезирование	15
Резекция аневризмы брюшного отдела аорты+БАБШ	14
Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование	19
Подвздошно-бедренное шунтирование	6
Всего	84

При выполнении второго этапа хирургического лечения мы руководствовались сроками стабилизации мозговой гемодинамики после реконструкции на СА. Критерием считали полную нормализацию неврологического статуса. У этой группы также проанализированы показатели травматичности.

Таблица12.

Показатели травматичности при операциях на брахиоцефальных артериях.

Операции	Показатели
	Время Операции (час)	Кровопотеря (мл)	Время ИВЛ (час)	Болевой синдром (сутки)
Экстроторокальные	1,2 0,2	100 50	1,2 0,3	2±0,5
Интроторокальные	3,1 0,3	400 100	3,8 0,5	3±1,0
Средние по группе	2,1 0,25	250 72,5	2,5 0,4	2,5±0,75

В ближайшем послеоперационном периоде умерло 5пациентов(4%) один больной от гемморагического инсульта, трое от острого инфаркта миокарда, один - тромбэмболии легочной артерии. У 1 (1%) больного развился центральный парез лицевого нерва, у 5 (4%) ? нестойкий парез подъязычного нерва; у 4 (3%) - гематомы послеоперационных ран, у 4 (3%) ? ишемический инсульт вследствие тромбоза реконструированной ВСА, диагностированный при помощи допплероградии и контрастной ангиографии. Эти больные были оперированы в экстренном порядке с восстановлением кровотока.

Отдаленные результаты первоочередной реконструкции БЦА изучены у 121 больного через 2 года после операции. Умерло от сердечно-сосудистой патологии 13 больных: от острого нарушения мозгового кровообращения - 5 и от острого инфаркта миокарда - 8. От других сопутствующих заболеваний умерло еще 4 больных. Рестеноз после КЭЭ наблюдали у 4 больных, но повторной реконструктивной операции не потребовалось в связи с отсутствием клинических проявлений.

Таким образом, хорошие непосредственные результаты последовательного хирургического лечения больных получены у 58 (48%) из 121 оперированных, а отдаленные - у 62 (58%) из 107 обследованных.

Этапность оперативного вмешательства у больных четвертой группы (261 больной) определялась, прежде всего, компенсацией кровообращения головного мозга при поражении БЦА и максимально сниженным риском возникновения ишемического инсульта после первоочередной реконструктивной операции на ТОА или артериях нижних конечностей. Показанием была хроническая критическая ишемия нижних конечностей 3-4стадии или аневризма аорты. Противопоказания к реконструктивно-восстановительным операциям были следующие: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, декомпенсация сердечной деятельности, деградация после ОНМК, тотальный кальциноз предполагаемой к реконструкции зоны.

Первоначальное тестирование больные проходили после постановки диагноза облитерирующий атеросклероз. Если в дальнейшем был применен другой метод лечения, при тех же объективных данных, то при дальнейших расчетах учитывали последний метод лечения. При переводе больного с консервативного лечения на реконструктивную операцию, возникновение инсульта или критической ишемии конечности, ухудшение состояния больного результат лечения расценивался как неудовлетворительный.

Виды реконструктивных операций на БЦА у больных 4 группы после первоочередной реконструктивной операции на ТОА или артериях нижних конечностей представлены в таблице 13.

Таблица 13.

Виды реконструктивных операций на артериях ветвей дуги аорты у больных 4 группы.

Название операций	Кол-во операций и сроки
	первые 8-10 суток	6-месяцев
Каротидная эндартерэктомия	16	18
Эндартерэктомия из устья позвоночной артерии	-	1
Резекция девиации позвоночной артерии	-	1
Пластика позвоночной артерии по типу «пасть кобры»	2	-
Сонно-подключичное шунтирование (протезирование)	1	3
Подключично-каротидное шунтирование	2	7
Аорто-подключичное протезирование	-

Подобные документы

• Диагностика окклюзирующей патологии сонных, подключичных и позвоночных артерий

  Ведущей причиной ишемии являются атеросклеротические окклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий. Поражения прецеребральных артерий у больных ишемической болезнью. Основными клиническими симптомами окклюзирующего поражения магистральных артерий шеи.
  
  реферат [32,3 K], добавлен 05.07.2007
  

• Опыт первых трех лет работы отделения сосудистой хирургии Краевой клинической больницы в рамках регионального нейро-сосудистого центра

  Ишемический инсульт как медико-социальная проблема. Анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением внутренних сонных артерий. Оценка факторов риска возникновения ранних послеоперационных осложнений.
  
  презентация [1,4 M], добавлен 17.05.2014
  

• Поражение сонных артерий

  Общий обзор поражения сонных артерий и его патологических последствий. Проявления заболевания сонных артерий с точки зрения врача неотложной помощи. Характер коллатерального кровообращения. Локализация атеросклеротических повреждений и их типы.
  
  доклад [26,7 K], добавлен 26.04.2009
  

• Хирургическое лечение атеросклеротичеких поражений артерий каротидного бассейна.

  Профилактика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу. Клинические проявления ишемии головного мозга, обусловленные атеросклеротическим поражением сонных артерий и их ветвей.
  
  курсовая работа [38,0 K], добавлен 05.07.2007
  

• Эндотелиальная дисфункция у больных с дебютом ишемической болезни сердца в разном возрасте

  Состояние артерий у больных сердечно-сосудистой патологией. Биоактивные регуляторы сосудистой стенки. Развитие и прогрессирование атеросклероза. Оценка параметров эластичности сосудистой стенки. Нарушение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии.
  
  статья [70,3 K], добавлен 18.07.2013
  

• Динамика содержания трансформирующего фактора роста бета-1 и эндотелина-1 в сыворотке крови больных гипертоническим вариантом хронического гломерулонефрита на фоне терапии зофеноприлом и телмисартаном

  Формирование артериальной гипертензии. Прогрессирование ремоделирования сердца и сосудов, развитие эндотелиальной дисфункции артерий. Оценка содержания ростовых факторов в плазме крови больных. Оценка антигипертензивной активности телмисартана.
  
  статья [137,0 K], добавлен 01.09.2013
  

• Тромбоз и облитерация мозговых сосудов

  Последствия атеросклероза мозговых сосудов, облитерация сосуда или его тромбоз, ишемическое размягчение и ишемический инсульт. Ишемия в бассейнах средней мозговой и сонной артерий, передней и задней мозговой артерий, нижней задней мозжечковой артерии.
  
  реферат [20,1 K], добавлен 27.06.2010
  

• Эмболия и тромбоз мезентериальных сосудов

  Острое нарушение кровообращения в брыжеечных сосудах вследствии эмболии артерий или тромбоза брыжеечных вен. Заболевания сердца, осложненные образованием тромбов. Атеросклеротические бляшки аорты. Медикаментозная профилактика у больных групп риска.
  
  презентация [1,2 M], добавлен 28.09.2013
  

• Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с методами прямой реваскуляризации у больных с ишемической болезнью сердца

  Анализ осложнений и летальности в ближайшем послеоперационном периоде после сочетанных операций ТМЛР и АКШ. Интраоперационное повреждение миокарда при воздействии лазером. Эффективность вмешательств ТМЛР+АКШ у больных ИБС с поражением коронарных артерий.
  
  магистерская работа [7,3 M], добавлен 19.05.2011
  

• Особенности строения сердечно-сосудистой системы у детей

  Гистологическое строение и эмбриогенез сердечно-сосудистой системы. Особенности внутриутробного кровообращения у детей. Сердце и сосуды в период полового созревания. Гистогенез артерий на примере аорты. Процесс формирования венозных сосудов у детей.
  
  контрольная работа [29,4 K], добавлен 09.11.2015
  

• Изучение противогипоксической активности селенитов и их эффективности в условиях экспериментальных цереброваскулярных расстройств

  Влияние селенита натрия и селенита цинка на устойчивость крыс к гипоксической и циркуляторной гипоксии мозга, вызванной билатеральной окклюзией общих сонных артерий. Влияние исследуемых соединений на артериальное давление и сопротивление мозговых сосудов.
  
  реферат [179,2 K], добавлен 25.04.2009
  

• Лучевая диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы

  Анатомия (строение) сердца. Принципы и стандартные проекции рентгенологического исследования сердца. Воплощение принципа многопроекционности. Томография сердца и аорты. Показания к использованию ангиокардиографии. Реконструкция коронарных артерий.
  
  презентация [11,4 M], добавлен 27.12.2014
  

• Отечественный опыт применения Липобая у больных с дислипидемией

  Изучение характера влияния препарата Липобай (церивастатин) на динамику липидного спектра крови. Данное исследование, проводилось у пациентов мужского (36 че-ловек) и женского (19 человек) пола, средний возраст 53,2 года.
  
  контрольная работа [3,1 K], добавлен 15.11.2005
  

• Артериосклероз артерий конечностей, осложненный ИБС, безболевой ишемии миокарда

  Симптомы, анамнез заболевания пациента. История жизни, данные объективного исследования. Предварительный диагноз и его обоснование. Общие клинические исследования, план лечения. Лечение и показания к операции по поводу артериосклероза артерий конечностей.
  
  история болезни [32,9 K], добавлен 06.04.2014
  

• Эмболии и тромбозы брюшной аорты и периферических артерий

  Понятие "эмболии" и "тромбоза". Эмбологенные и тромботические поражения аорты и переферических артерий, нарушение регионарного кровообращения. Общие закономерности в развитии патологического процесса. Отличие эмболии от тромботической непроходимости.
  
  реферат [38,8 K], добавлен 04.07.2010
  

• Лечение в амбулаторных условиях больных с заболеваниями ЖКТ

  Причины лечения в амбулаторных условиях. Опыт назначения препарата, эффективность диетотерапии. Медикаментозное лечение гастроэнтерологических больных. Лечение язвенной болезни. Использование нетрадиционных средств при резистентности в проводимой терапии.
  
  лекция [15,9 K], добавлен 09.03.2010
  

• Физиологические основы для применения ЛФК для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы

  Классификация тяжести состояния больных с инфарктом миокарда. Комплексная программа их реабилитации. ЛФК при ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии и при хронической сердечной недостаточности. Комплексы лечебной гимнастики для больных.
  
  реферат [41,1 K], добавлен 02.03.2009
  

• Инфаркт миокарда

  Клиника инфаркта миокарда, атипичные формы течения, диагностика. Лечение осложненного инфаркта миокарда. Тромбоз коронарных артерий. Признаки острой сердечной недостаточности. Профилактика и лечение аритмий. Показания к назначению антикоагулянтов.
  
  реферат [33,7 K], добавлен 14.03.2016
  

• Особенности инфузионной терапии в нейрохирургической практике при черепно-мозговой травме

  Патофизиологические особенности, у нейрохирургических больных и больных с черепно-мозговой травмой. Нарушение кровообращения в головном мозге. Терапевтические аспекты в инфузионной терапии. Особенности питания больных с черепно-мозговой травмой.
  
  реферат [24,9 K], добавлен 17.02.2010
  

• Особенности инфузионной терапии в клинике в сердечнососудистой хирургии

  Патофизиологические данные для больных пороками сердца. Принципы инфузионной терапии ацианотичных и цианотичных больных. Тактика при экстракорпоральном кровообращении. Принципы инфузионной терапии у хирургических больных с заболеваниями сосудов.
  
  реферат [28,1 K], добавлен 17.02.2010
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам