Диагностика и лечение сочетанных окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты в условиях городского сосудистого центра

Таблица 17.

Показатели травматичности при операциях на брюшном отделе аорты и артериях нижних конечностей.

Эфферентные методы лечения после реконструкций и рентгеноэндоваскулярных вмешательств при мультифокальном атеросклерозе начинали с первых суток после операции, проводились следующие процедуры: ультрафиолетовое облучение аутокрови, внутрисосудистая модификация крови, плазмаферез. 52 пациента (70%) отметили улучшение состояния, 19 (26%) - не почувствовали каких либо изменений, и 3 (4%) больных отметили ухудшение. Изменения клинического состояния коррелировали с изменениями биохимических показателей плазмы крови. Они характеризовались в первую очередь стойким повышением антиоксидантной активности, что проявлялось увеличением активности СОД в плазме крови сразу после окончания процедуры на 12% и в течение первых суток на 79% (р<0,05). Одновременно снижался уровень конечного продукта ПОЛ--МДА-- на 22% и промежуточного-- ДК--на 25%. Уровень ДК возрастал до исходного значения уже через 24 ч после процедуры, в то время как концентрация МДА у некоторых больных была ниже исходного значения даже по прошествии 5 дней.

Фракция низкомолекулярных белков сразу после процедуры достоверно снижалась, причем в большей степени у больных с Ш степенью ишемии. У них концентрация ФНБ уменьшалась на 13% (р<0,05), однако через 24 ч вновь происходило увеличение их концентрации, причем на 18%, что превосходило исходное значение. Такая картина могла быть связана с улучшением реологических свойств крови. Расценивая в целом результат от проведения плазмафереза у этого контингента больных следует отметить, что одна процедура, сопровождающаяся удалением 1 л плазмы, не вызывала существенных перемен в общем течении заболевания, отмеченные некоторые положительные сдвиги, носили кратковременный характер и ограничивались одной - двумя неделями. Более стойкий результат отмечался при проведении 2 - 3 повторных процедур с интервалом в 5--6 дней.

По окончании курса эфферентной терапии, перед выпиской нами повторно изучались биохимические показатели плазмы крови. При этом была выявлена следующая закономерность. Уровень фибриногена снизился до 3,61 + 1,2; триглицериды и в-липопротеиды снизились до 1,81 + 0,17 и 5,2 + 0,3 соответственно.У 18 больных (24%) по окончании курса эфферентной терапии отмечалось повышение уровня ЦИК на 32 % и МСМ на 18 %. Однако, при повторном заборе анализов через 1-1,5 месяца эти показатели снизились и были меньше, чем при поступлении на 14 % (ЦИК), 32 % (МСМ). У остальных пациентов ЦИК и МСМ снизились в среднем на 56 % и 43 %. Изменение биохимических показателей у обследуемой группы больных при выписке представлено на рисунке 1.

Рис. 1. Изменение биохимических показателей плазмы крови при выписке в процентах.

Таким образом, используя ультрафиолетовое облучение аутокрови, внутрисосудистую модификацию крови и плазмаферез мы предотвратили переход хронического эндотоксикоза в острую фазу и снизили риск осложнений на госпитальном этапе.

Оценка качества жизни была проведена у 142 больных, которым проводилось лечение мультифокального атеросклероза. Из них мужчин было 125, женщин -17. У 49(35%) больных имелась клиника недостаточности мозгового кровообращения. 72(51%) больных имели хроническую критическую ишемию нижних конечностей 3-4 стадии.

Наиболее интересные результаты были получены при анализе данных по влиянию реконструктивных операций у 102 больных (22 больных-одномоментные вмешательства и по 40 больных из каждой группы этапных реконструкций).Достоверное снижение (р<0,001) показателей качества жизни, выявляемое с помощью опросников SF-36 представлено на рис. 2. Наиболее низкие значения наблюдались по шкалам жизнеспособности, ролевого физического функционирования (РФФ) и общего здоровья (ОЗ) - соответственно на 43,3, и 43% меньше, чем в контроле. Достоверные отличия отмечены при сопоставлении шкал психического здоровья (ПЗ) (33%), ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) (31,3%), боли (Б) (31%), социального функционирования (СФ) (27%).

Рис. 2. Показатели качества жизни здоровых лиц и больных мультифокальным атеросклерозом (SF-36).

Примечание: р<0,001 во всех случаях.

Дисперсионный анализ подтвердил значимость различий качества жизни в группах больных с различными степенями и стадиями ишемических поражений при мультифокальном атеросклерозе. Также выявлено, что КЖ не одинаково у пациентов, которым произведены различные сосудистые реконструкции. У больных перенесших реконструкцию в бедренно-подколеном сегменте показатель КЖ в послеоперационном периоде значительно превышает таковой у больных с сосудистой реконструкцией аорто-бедренной зоны по опроснику SF-36.Таблица 18.

Таблица 18.

Влияние вида реконструктивной операции на качество жизни.

р <0,001

Анализ показателей КЖ в разных группах больных с мультифокальным атеросклерозом, после реконструктивных операций, выявил различия таблица 19.

Таблица 19.

Анализ показателей качества жизни в разных группах больных с мультифокальным атеросклерозом после реконструкций.

Анализ показателей КЖ в разных группах больных с мультифокальным атеросклерозом выявил различия по шкалам, характеризующим физическое здоровье - ФФ и влияние физического здоровья на ролевое функционирование- РФ: с увеличением возраста отмечалось ограничение физической активности пациентов с мультифокальным атеросклерозом и снижение оценки пациентом своего состояния здоровья в настоящий момент времени и перспектив лечения. Однако эти различия не были статистически достоверными. Показатели психического здоровья - ПЗ, социальной активности - СА и показатель сравнительной оценки состояния своего здоровья (оценка перспектив лечения) - СС также имели тенденцию к снижению с увеличением объема операции, но достоверных различий у больных не выявлено. Наименьшее различие (2,3 балла) между возрастными группами до 45 лет и старше 60 лет имел показатель - ПЗ.

Изучение КЖ у больных с мультифокальным атеросклерозом служит дополнительным критерием эффективности в лечении.

ВЫВОДЫ

1. В плазме крови у больных с мультифокальным атеросклерозом увеличен уровень продуктов липопероксидации: диеновых коньгат на 48%, маланового диальдегида на 56%. Повышена способность липидов плазмы к индуцированному окислению до диеновых коньюгат на 113% и до маланового диальдегида на 46%. Изолировано или в комбинации с другими показателями липограммы снижен уровень холестерина липопротеидов высокой плотности. При этом у 86,3% имеет место дисфосфолипидемя.

2. Больные с облитерирующими заболеваниями находятся в состоянии хронического эндотоксикоза. Поскольку оперативное вмешательство вызывает его обострение в предоперационном и в ближайшем послеоперационном периодах требуется выполнение эфферентных методов детоксикации, приводящих к стойкому повышению антиоксидантной активности у 70% пациентов.

3. Результаты дуплексного сканирования и ангиографии совпадают в 100% при окклюзии заинтересованных мультифокальным поражением сосудов; при их критическом стенозе 70-90% совпадение в 91% случаев; при стенозе до 50-70% - в84%, а при стенозе менее 50% результаты совпадали только у 68% больных. Результаты дуплексного сканирования и интраоперационной находки совпадают в 94-98%. Таким образом, этод метод можно считать основным диагностическим критерием для скринингого отбора больных.

4. Консервативное лечение мультифокального атеросклероза в какой-то степени может улучшить состояние больного, подготовить его к операции, служить поддерживающей терапией при невозможности ее выполнения. Однако не улучшает ни один из аспектов (физический, психолгический, социальный) качества жизни пациента.

5. Одномоментные реконструктивные операции на брахиоцефальных артериях и терминальном отделе аорты должны выполнятся только при сочетании клинически выраженной ишемии головного мозга, с III-IV стадией атеросклеротического поражения нижних конечностей, с аневризмой аорты или при ее разрыве.

6. При этапных операциях необходимо в первую очередь восстанавливать проходимость брахиоцефальных сосудов и только после стабилизации неврологического статуса вторым этапом выполнять реконструкцию терминального отдела аорты. Такая тактика позволяет снизить послеоперационные инсульты с 9,8% до 4,1%.

7. Искусственная гипертензия эффективный способ защиты головного мозга. При этом в 95% случаев больных при артериальном давлении 150-160, появляется пульсирующий ретроградный кровоток. Таким образом, искусственную гипертензию на таком уровне можно считать нижней границей безопасного вмешательства на брахиоцефальных артериях.

8. У больных со II степенью нарушения мозгового кровообращения каротидная эндартерэктомия не только предотвращает развитие инсульта, но и обеспечивает восстановление трудоспособности, адекватную физическую и социальную активность, приближая этих больных по качеству жизни к здоровой популяции. При III-IVстепенях нарушения мозгового кровообращения реконструктивные операции улучшают только такой показатель качества жизни как «общее здоровье» (+37,9 %; p = 0,03), и в меньшей степени «физическое здоровье», показатель «социальной активности» снижается в два раза (-41,3 %; p = 0,0007), показатель «психическое здоровье» носит отрицательный характер (-5,3 %; р = 0,1).

9. Комбинированные операции с применением рентгеноэндоваскулярной дилатации показаны больным с «многоэтажными» окклюзионно - стенотическими поражениями, сочетающими гемодинамически значимый некальцинированный стеноз протяженностью до 5 см с окклюзированными сегментами сосудов кровоток в которых восстанавливается традиционными методами. При этом рентгеноэндоваскулярную дилатацию целесообразно производить в первую очередь.

10. У пациентов после реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и артериях нижних конечностей при IIБ стадии ишемии нижних конечностей улучшается качество жизни по следующим показателям: «физическая активность» (+18,75%; p = 0,0004); «роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности» (+63,15 %; p = 0,02); «общее здоровье» (+21,7 %; p < 0,00007); «жизнеспособность»(+17,5 %; p = 0,006); «социальная активность» (+9,45 %; p < 0,04); «психическое здоровье» (+11,8 %; p < 0,004). При III-IV стадии по показателям: «физическая активность» (+8,65%; p = 0,0004); «жизнеспособность»(+7,3 %; p = 0,005); по опросникуSF-36.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения риска осложнений особенно при одномоментных операциях следует применять эфферентные методы детоксикации (плазмаферез, ультразвуковое облучение аутокрови, внутрисосудистую модификацию крови).

2. Выполнение эверсионной и стандартной каротидной эндартерэктомии при стенозах внутренних сонных артерий является в одинаковой степени правомочными. Выбор метода каротидной эндартерэктомии определяется квалификацией ангиохирурга. Однако при отсутствии пластического материала целесообразнее выполнение эверсионной каротидной эндартерэктомии.

3. Пульсирующий ретроградный кровоток является абсолютным критерием толерантности головного мозга к ишемии, поэтому во время операции на сонных артериях достаточно ориентироваться на данный показатель, не применяя временного шунтирования.

4. При использовании малоинвазивных рентгенохирургических вмешательств целесообразно на подвздошных артериях применять балонорасширяющие стенты, а на поверхностной бедренной и подколенной артерии их саморасширяющие модификации.

5. При сочетаниях стенозирующих поражений бифуркации сонной артерии и 1 сегмента позвоночной артерии, необходимо проводить операцию транспозиции позвоночной артерии в общую сонную артерию. Преимуществами являются отсутствие необходимости применения аутовены, возможность наложения анастомоза в зоне, лишенной атероматозных изменений, необходимость наложения одного анастомоза.

6. При односторонней локализации поражений позвоночной и внутренней сонной артерии предпочтительней реконструктивные операции выполнять одномоментно, при контрлатеральном сочетании поражений ПА и ВСА очередность выполнения реконструкции зависит от состояния атеросклеротической бляшки в ВСА. При гетерогенной структуре бляшки в первую очередь выполняется реконструкция ВСА, при гомогенной бляшке первой подвергается коррекции ПА.

7. При транспозици ПА в ОСА, исходя из анатомических особенностей расположения ПА (латерально и кзади от ОСА), артериотомию ОСА необходимо выполнять по заднелатеральной поверхности. Для этого ОСА на время наложения анастомоза поворачивается зажимами вокруг своей оси на 45-60 градусов. Сосудистые зажимы на артерию следует накладывать во фронтальной плоскости и перемещать их вперед и медиально так, что бы задняя поверхность ОСА оказалась сбоку. В месте предполагаемого анастомоза в стенке ОСА формируется круглое отверстие, соответствующее диаметру ПА, накладывается непрерывный сосудистый шов.

8. Реконструктивно-восстановительные операции у больных с мультифокальным атеросклерозом должны выполняться с учетом прогнозируемого качества жизни, при этом стандартизацию результатов удобней проводить по ответам на опросник SF-36.

9. При окклюзии подвздошно-бедренного сегмента и IIБ-III стадиях облитерирующего атеросклероза, как правило, достаточно выполнения дистального анастамоза с глубокой бедренной артерией, при стенозе подвздошно - бедренного сегмента более 60% просвета сосуда целесообразнее выполнение двухэтажной реконструкции.

10. Для обеспечения адекватной фармакологической защиты головного мозга при реконструкциях на сонных артериях представляется целесообразным интрооперационно на время пережатия сонных артерий внутривенно вводить 1000мг глеатилина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и хирургическое лечение атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий и сонных артерий //Ангиология и сосудистая хирургия 1998. №2 С.21-22 (соавт. Макаров НА., Терехин В.Н., Волошин В.Н.).

2. Рентгеноэндоваскулярная дилатация и сосудистые реконструкции в реваскуляризации нижних конечностей при тяжелой ишемии //Ангиология и сосудистая хирургия 1998. №2 С.200-201. (соавт. Пугин В.А, Бахтин М.Н., Терехин В.Н.).

3. Послеоперационные осложнения оперативных вмешательств на сонных на сонных артериях. Пути профилактики // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сборник научных трудов под редакцией проф. Макарова Н.А. Арзамас, 1998. С. 75-78. (соавт. Терехин В.Н., Волошин В.Н.).

4. Компьютерная томография в диагностике стенотических поражений сонных артерий //Актуальные вопросы клинической хирургии. Сборник научных трудов под редакцией проф. Макарова Н.А. Арзамас, 1998. С. 75-78. (соавт. Макаров Н.А., Терехин В.Н., Сипатов АИ).

5. Роль глубокой артерии бедра в реконструктивно-восстановительных операциях при облитерирующем атеросклерозе и тяжелой ишемией нижних конечностей //Актуальные вопросы клинической хирургии. Сборник научных трудов под редакцией проф. Макарова Н.А. Арзамас, 1998. С. 65-74. (соавт. Терехин В.Н., Волошин В.Н.).

6. Реконструктивные операции на аорто-брахиоцефальном сегменте. Избранные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии. Сборник научных трудов под редакцией проф. Макарова Н.А. Н. Новгород 2000. С.33-37. (соавт. Терехин В.Н., Пугин В.А).

7. Рентгеноэндоваскулярная дилатация и сосудистая реконструкция в реваскуляризации нижних конечностей при хронической артериальной недостаточности. //Избранные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии. Сборник научных работ под редакцией проф. Макарова Н.А. 2000. С. 29-31. ( соавт. Пугин В.А., Савенков А.Г., Терехин В.Н.).

8. Наш опыт в применении баллонной ангиопластики в хирургии «многоэтажных» атеросклеротических поражений аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов //Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания Том 2 №6, ноябрь - декабрь 2001. С.159. ( соавт Макаров Н.А., Пугин В.А.).

9. Хирургическое лечение многоэтажных атеросклеротических поражений аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов. //Ангиолгилогия и сосудистая хирургия №3 2002. С.144-145 (соавт. Макаров Н.А., Пугин В.А.).

10. Выбор тактического решения при хирургическом лечении больных с распространенным атеросклерозом аорты и её ветвей. // Нижегородский медицинский журнал №1 2002г. С.37-39.(соавт. Зигмантович Ю.М., Загайнов В.Е.).

11. Комбинированные реконструктивно-восстановительные операции при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. //IX международный научный форум посвященный вопросам атеросклероза Н.Новгород. 7июня 2005.С.51-52. (соавт. ПугинВ.А., Савенков А.Г., Макаров Н.А.).

12. Хирургическое лечение изолированных стенотических поражений позвоночных артерий при мозговом инсульте. Сборник статей. Под общей редакцией доктора медицинских наук, профессора Е.П.Камышевой, к.м.н. А.В.Разумовского, к.м.н. Г.В. Шестакова Н.Новгород. 2006.С.57-62.(соавт.Бабак О.Н., Разумовский А.В.).

13. Хирургическое лечение облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей // Сборник статей. Под общей редакцией доктора медицинских наук, профессора Е.П.Камышевой, к.м.н А.В. Разумовского, к.м.н Г.В.Шестакова Н.Новгород. 2006.С.64-69. (соавт. Пугин В.А., Макаров Н.А., Савенков А.Г.).

14. Хирургическое лечение сочетанных стенозирующих поражений сонных и позвоночных артерий //Кардиология. 2006. С118-120. (соавт. Бабак О.Н., Дуданов И.П., Макаров Н.А.).

15. Лечение сочетанных поражений брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей //Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. №11 2006. С.4-7.(соавт. Комаров Р.Н., Зигмантович Ю.М.).

16. Хирургическое лечение вертебро-базилярной недостаточности //Сборник научных трудов. Под редакцией профессора Н.А. Макарова Н.Новгород. 2006.С.8-12. ( соавт. Бабак О.Н., Разумовский А.В., Терехин В.Н.).

17. Характеристика осложнений при реконструктивно-восстановительных операциях стенотических поражений аорто-подвздошного сегмента //Сборник научных трудов. Под редакцией профессора Н.А. Макарова Н.Новгород. 2006. С.46-53. (соавт. Макаров В.Н., Комаров Р.Н., Бабак О.Н..).С.46-53.

18. Хирургическое лечение аневризм брюшного отдела аорты и магистральных артерий //Сборник научных трудов. Под редакцией профессора Н.А.Макарова Н.Новгород. 2006.С.53-59. (соавт. Бабак О.Н., Разумовский А.В., Терехин В.Н.).

19. Комбинированные восстановительные операции при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей //Сборник научных трудов. Под редакцией профессора Н.А.Макарова Н.Новгород. 2006.С.78-82. (соавт. Бабак О.Н., Разумовский А.В.,Терехин В.Н.).

20. Лечение больных с сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий, артерий терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей В.Г.Лютиков // Нижегородский медицинский журнал №1 2007. С.54-58.

21. Анализ результатов одномоментной коррекции магистрального кровотока по аорто-бедренному и бедренно-подколенному сегментам. //Ангиология и сосудистая хирургия №2 2007.С.136-137 (соавт. Митрошин Г.Е., Образцов А.В., Пинчук О.В.)

22. Возможности обследования и лечение больных с мультифокальным атеросклерозом в условиях Городского сосудистого центра В.Г.Лютиков //Сборник научных трудов «Наука и практика в многопрофильном стационаре». Под редакцией д.м.н. Разумовского А.В., к.м.н. Шестаковой Г.В. Н.Новгород. 2008. С.134-144.

23. Профилактика осложнений после комбинированных операций с примененением эфферентных методов детоксикации. «Наука и практика в многопрофильном стационаре». Под редакцией д.м.н. Разумовского А.В., к.м.н. Шестаковой Г.В. Н.Новгород. 2008.С.129-135. (соавт. В.А. Пугин, В.Н. Макаров)

24. Сравнительная оценка инструментальных методов исследования при мультифокальном атеросклерозе. В.Г.Лютиков «Наука и практика в многопрофильном стационаре». Под редакцией д.м.н. Разумовского А.В., к.м.н. Шестаковой Г.В. Н.Новгород. 2008.С.83-93.

25. Сравнение показателей качества жизни у больных с мультифокальным атеросклерозом. В.Г.Лютиков «Наука и практика в многопрофильном стационаре». Под редакцией д.м.н. Разумовского А.В., к.м.н. Шестаковой Г.В Н.Новгород. . 2008.С.73-82.

26. Роль функционирования глубокой бедренной артерии в лечении поздних бедренно-подколенных реоклюзий. В.Г.Лютиков

// Нижегородский медицинский журнал №3 2008. С.125-127.

27. Оценка качества жизни как показатель лечения больных с мультифокальным атеросклерозом В.Г.Лютиков // Нижегородский медицинский журнал №3 2008. С.73-78.

28. Хронический эндотоксикоз при мультифокальном атеросклерозе. В.Г.Лютиков // Нижегородский медицинский журнал №4 2008. С.93-97.

СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ДИССЕРТАЦИИ

БАБЭШ - бифуркационное аорто-бедренное эксплантошунтирование;

БЦА - брахиоцефальные артерии;

ДК - диеновые коньюгаты;

ЖС -- жизнеспособность;

КЭЭ - каротидная эндартерэктомия;

МДА - малоновый диальдегид;

МРА - магниторезонансная ангиография;

МРТ - магниторезонансная томография;

МСМ? молекулы средней массы;

ОЗ -- оценка пациентом своего состояния здоровья;

ОСА - общая сонная артерия;

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения;

ПЗ -- психическое здоровье;

ПОЛ - перекисное окисление липидов;

РФ ? ролевое функционирование;

РЭД - рентгеноэндоваскулярная дилятация;

Са -- социальная активность;

СС -- сравнительная оценка состояния своего здоровья в настоящее время и год назад;

ТКДГ - транскраниальная допплерография;

ТОА? терминальный отдел аорты;

УЗДГ ? ультразвуковая доплерография;

ФФ ? физическое функционирование;

ФНБ - фракции низкомолекулярных белков;

ЦДК ? цветное доплеровское картирование;

ЭКГ? электрокардиография.

Размещено на Allbest.ru