Анализ равномерности распространения по шести районам отдельных наследственных заболеваний с АД типом наследования показал, что локально высокие частоты выявлены для восьми доминантных заболеваний. Это синдром множественных экзостозов и синдром деформирующей арахнодактилии в Чебоксарском районе. В Моргаушском районе обнаружено накопление ихтиоза и ладонно-подошвенного гиперкератоза. Высокие значения распространенности нейрофиброматоза выявлены в Мариинско-Посадском районе. В Цивильском районе определено накопление наследственной моторно-сенсорной нейропатии и катаракты. Доминантная нейросенсорная тугоухость с высокой частотой встретилась только в Алатырском районе.

Разнообразие аутосомно-рецессивных заболеваний у населения Чувашской Республики

Нозологический спектр АР заболеваний, выявленных у населения шести районов Чувашской Республики, составил 58 заболеваний. Большая часть (72%) АР заболеваний уже встречалась в других исследованных российских популяциях [Зинченко Р.А. и др., 2004].

К частым АР заболеваниям (с распространенностью 1: 50000 и чаще) можно отнести 10 болезней: нейросенсорную тугоухость (1: 4334), пигментный ретинит (1: 11498), врожденный гипотрихоз (1: 13221), недифференцированную олигофрению (1: 14690), врожденную катаракту (1: 17628), микроцефалию с олигофренией (1: 22035), микрофтальм с микрокорнеа (1: 44070), врожденный гипотиреоз (1: 23780), гипофизарный нанизм (1: 24319) и ихтиозиформную эритродермию (1: 37774).

Анализ территориального распространения отдельных заболеваний по обследованным районам показал статистически достоверное накопление только для наследственного гипотрихоза и несиндромальной нейросенсорной тугоухости в Мариинско-Посадском районе и пигментного ретинита у русских в Алатырском районе.

Разнообразие Х-сцепленных заболеваний у населения Чувашской Республики

Нозологический спектр Х-сц. заболеваний представлен 11 формами. Частыми, т.е. с распространенностью 1: 50000 мужчин и чаще, выявлено 6 заболеваний: олигофрения (1: 6610), гемофилия А (1: 22035), ихтиоз (1: 26442), наследственная моторно-сенсорная нейропатия, нистагм и хореодеремия с распространенностью 1: 44070. Наиболее частые для других российских регионов Х-сц. заболевания (прогрессирующая мышечная дистрофия, тип Дюшенна и Беккера, наследственная моторно-сенсорная нейропатия) оказались распространены исключительно среди русского населения.

Анализ территориального распространения Х-сц. заболеваний выявил локальное накопление семейной олигофрении в Мариинско-Посадском районе (4 семьи - 15 больных). Все остальные заболевания встречались ранее и являются частыми не только по данным генетико-эпидемиологических исследований, проведенных в России, но и по данным мировой литературы.

Нозологический спектр наследственных болезней, выявленных среди детского населения шести районов Чувашии

Наследственные болезни характеризуются многообразием клинической картины и различным возрастом начала. К периоду новорожденности проявляется до 25% заболеваний. К трем годам манифестируют уже до 70% наследственных болезней, а к концу пубертатного периода практически 90% наследственной патологии имеют развернутую клиническую картину.

Нозологический спектр наследственных болезней, выявленных только среди детского населения, составил 106 заболеваний (57 с АД типом наследования, 44 с АР и 6 с Х-сц.) [Кириллов А.Г. и др., 2006].

В табл.7 представлен спектр частой АД патологии, расположенной в зависимости от распространенности среди детского населения. Наиболее частым оказался простой ихтиоз, который зарегистрирован у 42 больных детей из 35 семей. Практически у всех детей дебют заболевания пришелся на первые месяцы жизни. Распространенность простого ихтиоза составила 1: 1616 детского населения. Второй по частоте встречаемости среди детей оказался нейрофиброматоз I типа, распространенность которого составила 1: 9694. В шести из семи выявленных семей нейрофиброматоз у детей проявлялся только в виде множественных "кофейных пятен" на теле.

Таблица 7

Нозологический спектр аутосомно-доминантной патологии, выявленной среди детского населения 6 районов Чувашской Республики

	ОMIM	Диагноз	Распространенность
1	146700	Простой ихтиоз	1: 1616
2	162200	Нейрофиброматоз, тип I	1: 9694
3	154700	Синдром Марфана	1: 13572
4	174200	Постаксиальная полидактилия	1: 13572
5	116200	Врожденная катаракта	1: 16965
6	186000	Синдактилия, тип II	1: 16965
7	183600	Эктрадактилия	1: 16965
8	133700	Синдром множественных экзостозов	1: 16965
9	173800	Синдром Поланда	1: 16965
10	156200	Несиндромальная олигофрения	1: 22620
11	148400	Ладонно-подошвенная кератодермия	1: 22620
12	121050	Синдром арахнодактилии, деформации пальцев	1: 22620
13	АД	Синдром Халлермана-Штрайфа	1: 22620
14	131300	Синдром Энжельмена	1: 22620
15	124490	Несиндромальная нейросенсорная тугоухость	1: 22620
16	178300	Врожденный птоз	1: 33930
17	163000	Синдром множественных невусов	1: 33930
18	100800	Ахондроплазия	1: 33930
19	113000	Брахидактилия, тип В	1: 33930
20	149900	Синдром Клиппель-Треноне-Вебера	1: 33930
21	176270	Синдром Прадера-Вилли	1: 33930
22	130000	Синдром Элерса-Данло	1: 33930

В табл.8 представлены частые АР заболевания, выявленные среди детей. Наиболее частыми (с распространенностью чаще, чем 1: 20000) оказались 11 заболеваний: врожденная несиндромальная нейросенсорная тугоухость (1: 1786), олигофрения (1: 8483), микроцефалия с олигофренией (1: 9694), врожденная катаракта (1: 9694), ихтиозиформная эритродермия (1: 9694), врожденный гипотрихоз (1: 9694), пигментный ретинит (1: 11310), врожденный гипотиреоз (1: 11310), альбинизм (1: 16965), гипофизарный нанизм (1: 16965) и летальный инфантильный остеопетроз (1: 16965).

Таблица 8

Нозологический спектр аутосомно-рецессивной патологии, выявленной среди детского населения шести районов Чувашской Республики.

	ОMIM	Диагноз	Распространенность
1	220700	Несиндромальная нейросенсорная тугоухость	1: 1786
2	249500	Несиндромальная олигофрения	1: 8483
3	251200	Микроцефалия, олигофрения	1: 9694
4	212500	Врожденная катаракта	1: 9694
5	242100	Ихтиозиформная эритродермия	1: 9694
6	604379	Гипотрихоз	1: 9694
7	268000	Пигментный ретинит	1: 11310
8	241400	Врожденный гипотиреоз	1: 11310
9	251600	Микрофтальм, микрокорнеа	1: 16965
10	257400	Врожденный нистагм	1: 16965
11	259750	Летальный инфантильный остеопетроз	1: 16965
12	203320	Альбинизм, желтый	1: 22620
13	262400	Гипофизарный нанизм	1: 22620
14	270800	Болезнь Штрюмпеля	1: 33930
15	250100	Лейкодистрофия	1: 33930
16	253340	Спинальная мышечная атрофия, тип III	1: 33930
17	255300	Врожденная миопатия	1: 33930
18	231300	Врожденная глаукома	1: 33930
19	265050	Врожденный птоз	1: 33930
20	242300	Ламелярный ихтиоз	1: 33930
21	277300	Спондило-костальный дизостоз	1: 33930
22	225360	Синдром Элерса-Данло	1: 33930
23	221300	Синдром микротии с атрезией наружных слуховых проходов и кондуктивной глухотой	1: 33930
24	241000	Синдром олигофрении, гипогенитализма	1: 33930
25	АР	Синдром олигофрении, гипертелоризма и ЧАДЗН	1: 33930
26	АР	Болезнь Гиршпрунга, олигофрения	1: 33930
27	236200	Гомоцистинурия	1: 33930
28	261600	Фенилкетонурия	1: 33930

Среди Х-сц. заболеваний (табл.9) наиболее частыми оказались олигофрения (1: 3393 мальчиков), гемофилия А (1: 6786) и ихтиоз (1: 8483).

Таблица 9

Нозологический спектр Х-сцепленной патологии, выявленной среди детского населения 6 районов Чувашской Республики.

	ОMIM	Диагноз	Распространенность
1	320200	Олигофрения	1: 3393
2	306700	Гемофилия А	1: 6786
3	308100	Ихтиоз	1: 8483
4	310700	Нистагм	1: 11310
5	310100	Прогрессирующая мышечная дистрофия, тип Беккера	1: 16965
6	305400	Синдром Аарскога	1: 16965
7	310200	Прогрессирующая мышечная дистрофия, тип Дюшенна	1: 33930

Спектр частых заболеваний у детей оказался сходным со спектром частых заболеваний у всего населения обследованных районов. Большинство из перечисленных частых наследственных заболеваний не очень сильно влияют на приспособленность их носителей. Из этого следует, что распространенность этих заболеваний должна быть сходной для разных возрастных групп. В то же время многие наследственные заболевания характеризуются резко сниженной приспособленностью и практически не встречаются у взрослого населения. Поэтому их распространенность среди населения в целом задается их распространенностью у детей. К таким заболеваниям можно отнести инфантильный летальный остеопетроз, муковисцидоз, спинальную мышечную атрофию и т.д.

Большинство из заболеваний инвалидизирующие, требующие социальной адаптации ребенка, а также значительных моральных и материальных затрат со стороны родителей. Данные результаты говорят о необходимости более пристального внимания к больным с наследственной патологией со стороны медико-генетической службы и в целом системы здравоохранения.

Особенности спектра наследственных заболеваний у чувашей

Для выявления особенностей наследственных болезней у чувашей Чувашской Республики проведен сравнительный анализ накопления отдельных заболеваний (АД, АР и Х-сц.) в сравнении с ранее обследованными этническими группами и популяциями России: русскими (Кировской, Костромской, Ростовской областей, Краснодарского края), адыгейцами (Республики Адыгея), марийцами (Республики Марий Эл), удмуртами (Удмуртской Республики) [Зинченко Р.А. и др., 2007]. Анализ проводился только в популяциях примерно равноценной численности. Основная цель, которую мы преследовали, заключалась в том, чтобы прежде всего охарактеризовать наследственные заболевания среди чувашского населения, определить сходство и различие спектров отдельных этнических групп и регионов и выявить статистически достоверные очаги локального накопления отдельных нозологических форм у чувашей по сравнению с другими российскими популяциями. Сводный нозологический спектр, выявленный в обследованных популяциях России, состоит из 412 заболеваний с разным типом наследования (199 АД заболеваний, 165 - АР и 48 - Х-сц.).

В табл.10 представлен спектр АД, АР и Х-сц. заболеваний, обнаруживших накопление среди чувашей Чувашской Республики, в сравнении с другими популяциями Российской Федерации. Сравнительный анализ показал, что среди доминантных форм 11 заболеваний обнаружили накопление среди чувашского населения в сравнении с другими популяциями России. Причем два заболевания - брахидактилия В и синдром Халлермана-Штрайфа - в других российских популяциях при генетико-эпидемиологических исследованиях не зарегистрированы [Кириллов А.Г. и др., 2007].

Особо хотелось бы выделить брахидактилию В, т.к. эта достаточно редкая форма выявлена в Чувашской Республике с высокой распространенностью. Все больные по национальности являются чувашами, проживают в трех из шести обследованных районах республики (Моргаушском, Чебоксарском и Цивильском). Частота встречаемости брахидактилии В среди чувашского населения составила 1: 14894 человека. Во всех семьях наблюдался межсемейный клинический полиморфизм заболевания, а в двух семьях - и внутрисемейный. Проведенное молекулярно-генетическое исследование в выявленных семьях с брахидактилией В показало, что во всех семьях причиной заболевания оказалась наиболее частая для европейских популяций мутация TGFBR1 в гене ROR2 (локус 9q22).

В целом частота встречаемости Х-сц. заболеваний, выявленных среди чувашей, сравнима с таковой в европейских популяциях. Однако хотелось бы обратить внимание на отсутствие в спектре Х-сц. заболеваний у чувашей частых для российских и европейских популяций заболеваний - прогрессирующей мышечной дистрофии Дюшенна и Беккера и накопления семейной наследственной олигофрении (табл.10).

Среди аутосомно-рецессивной патологии (табл.10) восемь заболеваний обнаружили накопление у чувашей. Причем наследственный гипотрихоз в генетико-эпидемиологических исследованиях выявлен также среди марийцев республики Марий Эл, а остеопетроз - только среди чувашей. Среди чувашей с высокой частотой также встречается аутосомно-рецессивный эритроцитоз, подробное изучение которого было проведено в республике вне рамок данной работы.

Таблица 10

Нозологический спектр аутосомно-доминантных, аутосомно-рецессивных и Х-сцепленных заболеваний, обнаруживших накопление среди чувашей Чувашской Республики

	Диагноз	Среди чувашей	В других популя- циях России
Аутосомно-доминантные заболевания
1	Простой ихтиоз	1: 2.180	1: 4.853
2	Нейрофиброматоз	1: 8.936	1: 21.557
3	Ладонно-подошвенный гиперкератоз	1: 9.406	1: 26.597
	Брахидактилия, тип В	1: 14.894	0
5	Олигофрения	1: 22.340	1: 53.760
6	Синдром контрактурной арахнодактилии	1: 25.531	1: 1.023.969
7	Синдром Поланда	1: 35.574	1: 204.794
8	Торзионная дистония	1: 44.681	1: 1.023.969
9	Синдрома множественных невусов	1: 44.681	1: 409.588
10	Синдром Энжельмена	1: 44.681	1: 511.585
11	Синдром Халлермана-Штрайфа	1: 59.574	0
Аутосомно-рецессивные заболевания
12	Несиндромальная нейросенсорная тугоухость	1: 3.885	1: 7.600
13	Врожденный гипотрихоз	1: 8.501	1: 170.662
14	Врожденная катаракта	1: 12.766	1: 34.132
15	Гипофизарный нанизм	1: 19.858	1: 56.887
16	Врожденный гипотиреоз	1: 22.340	1: 75.850
17	Врожденный нистагм	1: 35.744	1: 1.023.969
18	Микрофтальм с микрокорнеа	1: 44.681	1: 341.323
19	Летальный инфантильный остеопетроз	1: 44.681	0
Х-сцепленные заболевания
20	Несиндромальная олигофрения	1: 4.468*	1: 18.608*

* - Х-сцепленная патология рассчитана на мужское население.

Таким образом, анализ разнообразия наследственной патологии, выявленной среди всего населения, только у чувашей и характерной для детского возраста, показал, что основная часть наследственных заболеваний, выявленных среди чувашского населения, встречается и в других российских и европейских популяциях со сходными частотами. Однако ряд заболеваний обнаруживает локально высокие значения распространенности среди чувашей, при этом либо вообще не встречаясь в других популяциях, либо выявляясь с очень низкой частотой ["Генетическая структура и наследственные болезни чувашской популяции", Кириллов А.Г. и др., 2006].

Среди чувашского населения реже, чем среди русского населения, встречаются фенилкетонурия, муковисцидоз, прогрессирующие мышечные дистрофии Дюшенна, Беккера. Напротив, с очень высокими частотами распространены только среди чувашей и несколько реже среди марийцев как минимум три аутосомно-рецессивных заболевания. Это наследственный летальный остеопетроз, тотальный врожденный гипотрихоз и эритроцитоз (частота гена среди чувашей 1,68%, 2,72% и 1,84% соответственно). Частоты генов всех этих трех заболеваний близки или даже превышают полиморфный уровень. Такое генетическое сходство чувашей и марийцев неслучайно. По историческим данным, заселение чувашского края болгаро-суварами интенсивно шло до середины XIV века с одновременным оттеснением местного марийского населения и смешением с ним. Соотношение этих компонентов при возникновении чувашей остается неясным. По-видимому, булгары, вторгшиеся на земли, занятые марийцами, представляли собой генетически довольно однородное племя. Происходило более интенсивное смешение этих двух народов, чем общепринято в литературе, что привело к накоплению редкой для других этносов и популяций наследственной патологии, в частности остеопетроза, гипотрихоза и эритроцитоза. В последнем случае трудно было бы ожидать столь небольшую генетическую дифференциацию как внутри марийцев, так и внутри чувашей, а также при сравнении этих двух этнографических групп между собой.

Учитывая высокую частоту трех аутосомно-рецессивных заболеваний у чувашей, остановимся более подробно на генетике, эпидемиологии, клинической картине этих наследственных заболеваний. Данный анализ поможет врачам, работающим в Чувашской Республике и в соседних регионах, без труда ориентироваться в клинике этих заболеваний и не сталкиваться с трудностями в постановке диагноза, как это происходит сейчас.

Изолированный тотальный аутосомно - рецессивный гипотрихоз

Гипотрихоз может быть приобретенным или иметь наследственную природу. Наследственный гипотрихоз существует как изолированное состояние, а также является составной частью клинической картины более 250 наследственных синдромов. Изолированный наследственный гипотрихоз считается редким заболеванием. На данный момент известно всего 14 заболеваний, связанных с изолированным нарушением роста волос. Из них с рецессивным типом наследования зарегистрировано только 3 генетические формы изолированного гипотрихоза. Клинически заболевание характеризуется отсутствием замещения волос плода, которые, как правило, выпадают вскоре после рождения ребенка ["Наследственные болезни в популяциях человека", 2002; "Генетическая структура и наследственные болезни чувашской популяции", 2006].

Волосы на голове мягкие, шерстистые, короткие (средняя длина волос составляет 4-5 см), встречаются многочисленные участки алопеции. У взрослых больных в период полового созревания наблюдается некоторое прогрессирование выпадения волос на голове. В подмышечных впадинах и на лобке волосяной покров вырастает скудным. На теле пушковые волосы практически отсутствуют. Наблюдается гипотрихоз и в области бровей и ресниц. Вместе с тем поражение других производных эпидермиса, в частности зубов и ногтей, а также потовых желез, у больных не наблюдается, что дает возможность проводить дифференциальную диагностику с эктодермальной дисплазией, а также с другими заболеваниями, при которых гипотрихоз является лишь одним из симптомов болезни. Других клинических проявлений болезни не отмечается (рис.5 а, б, в).

а) б) в)

Рис.5. Внешний вид больных с врожденным гипотрихозом

Было проведено картирование и идентификация гена, ответственного за развитие гипотрихоза. В исследование были включены как марийские, так и чувашские семьи с данным заболеванием. Удалось показать, что гипотрихоз обусловлен мутацией в гене LIPH, картированном в локусе 3q27. Ранее не было известно, что этот ген принимает участие в развитии и росте волос человека. Ген LIPH экспрессируется в волосяных фолликулах и кодирует фосфолипазу, регулирующую продукцию биоактивных липидов [Kazantseva A. et al., 2006].

Анализ популяционной частоты гена среди проскринированных здоровых индивидов (386 чувашей и 311 марийцев) показал, что частота гена среди марийского населения составила 1,91%, а среди чувашей - 2,72%.

Аутосомно - рецессивный эритроцитоз

Еще одно заболевание, встречающееся с высокой частотой у чувашей, выявлено вне рамок настоящего исследования. Это рецессивный эритроцитоз, частота которого в республике составляет примерно 1: 5300. Эритроцитозы бывают приобретенные и наследственные. Наследственные эритроцитозы (НЭ) - это гетерогенная группа врожденных состояний, связанных с повышенным объемом эритроцитарной массы крови. Среди семейно-наследственных эритроцитозов выделяют аутосомно-рецессивную доброкачественную полицитемию. Это редкое заболевание, характеризующееся эритроцитозом, нормальным количеством лейкоцитов и тромбоцитов, увеличенной продукцией эритропоэтина (OMIM 263400). Заболевание выявляется преимущественно в детском и юношеском возрасте. В мировой литературе описано небольшое число случаев этого заболевания.

Основными клиническими проявлениями болезни являются упорные головные боли, быстрая утомляемость, у школьников - снижение концентрации внимания и усвоения предмета в школе, одышка при умеренных физических нагрузках, кардиалгии, носовые кровотечения, боли в животе не связанные с приемом пищи, тянущие боли в ногах, реже головокружения, нарушение зрения, парастезии ["Генетическая структура и наследственные болезни чувашской популяции", 2006].

В 2002 году Ang et al. при полногеномном скрининге образцов ДНК нескольких чувашских семей обнаружили сцепление локуса эритроцитоза с хромосомой 3р25. Исследование ДНК 34 больных и 40 их здоровых родственников из 14 чувашских семей, проведенное в лаборатории ДНК-диагностики ГУ МГНЦ РАМН, показало, что все больные являются гомозиготными носителями мутации Arg200Trp в гене VHL.

Популяционная частота носительства мутации Arg200Trp в гене VHL среди чувашей составила 1,84%, расчетная частота заболевания - 1: 3000 человек [Вассерман Н.Н. и др., 2005]. Определены популяционные частоты мутации Arg200Trp среди соседних с чувашами народностей Волго-Уральского региона. Для марийцев аллельная частота мутантного аллеля составила 0,87%, расчетная частота заболевания - 1: 13 150 человек, для удмуртов аллельная частота - 0,47%, расчетная частота заболевания - 1: 44 600 человек. Среди башкир и русских мутация Arg200Trp не выявлена.

Аутосомно - рецессивный остеопетроз

Генерализованный остеопетроз (болезнь Альберс-Шёнберга, мраморная болезнь, врожденный злокачественный остеопетроз, генерализованный остеосклероз) - редко встречающееся наследственное заболевание, характеризующееся системным склерозированием костей всего скелета, резким снижением плацдарма медуллярного кроветворения и, как следствие, развитием очагов экстрамедуллярного кроветворения в различных паренхиматозных органах.

По литературным данным, заболевание встречается в различных популяциях мира с частотой 1: 100000. Среди наследственных заболеваний, регистрируемых на территории Чувашской Республики, генерализованный остеопетроз занимает особое место. Это, во-первых, обусловлено тем, что патология, хотя и относится к редким врожденным заболеваниям, однако на территории Чувашии встречается значительно чаще, чем в среднем по России. Во-вторых, заболевание наблюдается исключительно среди детей, родители которых относятся к коренной, чувашской, национальности. В-третьих, прогноз заболевания до настоящего времени остается неблагоприятным при традиционной патогенетической терапии и заканчивается летальным исходом в раннем детском возрасте.

Остеопетроз (ОП) относится к группе генетически гетерогенных заболеваний и может встречаться как с аутосомно-доминантным, так и с аутосомно-рецессивным типом наследования. Сегрегационный анализ, проведенный для чувашских семей с больными остепетрозом, показал, что заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Сегрегационная частота составила 0,33±0,07 (границы сегрегационной частоты при 95% доверительном интервале от 0, 202 до 0,497). Эпидемиологический анализ показал, что частота ОП среди чувашей - 1 больной на 3879 новорожденных. Каждый тысячный брак между чувашами - это брак гетерозигот.

Клиническое течение заболевания у больных с остеопетрозом

Для описания полной клинической картины и установления динамики клинических признаков проанализированы данные о 48 пациентах с ОП. Анализ клинической картины заболевания у детей с ОП проводился согласно возрастным эпикризным срокам, принятым в педиатрической практике.

Диагноз ОП верифицируется преимущественно у детей I и II возрастной групп, что может свидетельствовать как о раннем проявлении выраженных клинических признаков данного заболевания, так и своевременной диагностике ОП в лечебно-профилактических учреждениях республики. При анализе данных о 48 больных с ОП диагноз заболевания установлен в течение первого полугодия жизни (90,9%), при этом в первые три месяца жизни - у 73,3% детей.

Анализ клинической картины у детей разных возрастных групп показал, что наблюдаемый в Чувашии ОП имеет прогредиентное течение. Уже со II эпикризного срока (1-3 мес.) выявляются клинические, лабораторные и рентгенологические признаки поражения различных органов и систем организма.

Средняя продолжительность жизни больных ОП детей составляет 25,3 ± 3,9 мес. или примерно 2,1 года, а средняя выживаемость - 21,5 ± 3,8 мес. или - примерно 1,8 года. Ежегодно в Чувашской Республике погибает от 2 до 5 детей, больных ОП, и примерно в таком же количестве выявляются новые больные.

К III эпикризному сроку (4-6 мес.) у всех больных формируется своеобразный внешний вид, который рассматривается нами как отдельный симптомокомплекс, характерный для ОП (рис.6,7). Формируется большая, "тяжелая" на вид голова, брахицефалической формы череп, лоб "нависает" за счет сильно развитых надбровных дуг и седловидного носа. Прогрессируют гидроцефалия и гиперостозы черепа, нарастает диспропорция между лицевым и мозговым черепом с развитой венозной сетью и полнокровием подкожных вен головы, выраженными становятся такие симптомы, как экзофтальм, косоглазие, нистагм горизонтальный и реже - вертикальный, симптом "плавающих" глазных яблок. У больных прогрессирует гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром гипервозбудимости, синдром вегето-висцеральной дисфункции, миатонический синдром. Клиническая картина ОП у пациентов 7 - 12 мес. больше схожа с симптоматикой заболевания в III эпикризном сроке.

У всех больных ОП с рождения в том или ином сочетании присутствовали стигмы дисэмбриогенеза: "короткая" шея, гипертелоризм глаз и сосков, седловидный нос, низко расположенное пупочное кольцо, "готическое" небо; низко расположенные деформированные ушные раковины, "кукольное" лицо, клинодактилия, микрогнатия.

Рис.6. Вид больного в возрасте 6 мес. Рис.7. Вид больного в возрасте 2 лет 3 мес.

Прогрессирующий гепатолиенальный синдром выявляется у 100% наблюдаемых больных и является одним из патогномоничных синдромов для ОП. Характерными являются изменения в периферической крови. Прежде всего, рано развивается эритроцитопения. Содержание эритроцитов в периферической крови снижается сравнительно быстро, достигая к месячному возрасту показателей 2,4Ч10¹². У всех больных в крови имеется нормобластоз, более выражен анизо - пойкилоцитоз, значительно чаще наблюдаются гиперлейкоцитоз и гиперлимфоцитоз.

Анализ показателей ФР, ПМР, НПР больных свидетельствует, что при ОП страдает развитие ребенка в целом, однако больные в большей мере отстают в физическом, психомоторном развитии и в меньшей мере в нервно-психическом развитии.

Характерная рентгенологическая картина изменений костей лицевого, аппендикулярного и осевого скелета до настоящего времени остается основным диагностическим критерием данного заболевания, что подтверждают и наши наблюдения. На рентгенограммах выраженный диффузный остеосклероз, нормальная костная структура отсутствовала; в длинных трубчатых костях костномозговой канал не прослеживался полностью; в метафизах длинных трубчатых костей умеренно выраженные булавовидные (бокаловидные) вздутия, больше проявляющиеся в дистальных метафизах. Эта особенность положена в основу разработки УЗ-диагностики остеопетроза: определение индекса отношения диаметра дистального метафиза бедренной кости к диаметру ее диафиза в наиболее узкой ее части, условно названного индексом KG (Кириллова - Гинтера).

Методика ультразвуковой пренатальной и постнатальной диагностики остеопетроза

Индекс KG у больных ОП значительно, от 2,68 до 3,24 раза, превышает соответствующий показатель у здоровых детей. Кроме того, показатель KG больных с их возрастом меняется в сторону увеличения, чего у здоровых детей не наблюдается. В качестве контрольной группы индекс KG определен у 450 здоровых детей первого года жизни (как мальчиков, так и девочек) в IV возрастных группах и у детей старше года.

Таким образом, наличие более чем 2-кратного превышения показателя KG у больного ребенка первого года жизни над показателями здоровых детей в возрасте до одного года позволило предположить, что эта разница должна также наблюдаться в показателях KG у пораженных остеопетрозом и здоровых плодов. Эту разницу можно использовать в качестве основного критерия ультразвуковой пренатальной диагностики ОП (рис.8). По методике, аналогичной описанной выше, индекс KG был определен нормальным плодам при сроке 21-22 недели гестации, критическом для решения вопроса пролонгирования беременности, а также при сроке 28-29 недель, когда ещё возможно прерывание беременности больным плодом по медицинским показаниям (по 100 плодов каждого гестационного возраста). Результаты исследования показали, что индекс KG у плодов при сроке беременности 21-22 недели составляет 1,34±0,01, а у плодов при сроке гестации 28-29 недель - 1,30±0,02. У плода же с диагнозом ОП индекс KG оказался равным 3,24.

Рис.8. Определение параметров, необходимых для расчета индекса KG. Крестиками указаны точки на бедренной кости, через которые проходят линии L1, L2 и L3

Важным моментом в наших исследованиях является и то, что введенный в республике ультразвуковой скрининг, проводимый всем беременным женщинам при сроке 21-22 недели гестации с целью пренатальной диагностики пороков развития плода и определения индекса KG, не требует дополнительных затрат и ресурсных вложений.

Молекулярная диагностика остеопетроза

В лаборатории ДНК-диагностики медико-генетического центра РАМН [Близнец Е.А. и др., 2005а, б; Близнец Е.А. и др., 2006, Bliznetz E. A. et al., 2006] на группе больных с диагнозом остеопетроз проведено картирование и идентификация гена ОП в Чувашии. Сбор биологического материала для картирования и идентификации молекулярно-генетической природы заболевания проводился в течение четырех лет, т.к. в среднем в год рождается 2-3 ребенка с ОП и не все родители позволяют взять кровь у тяжелых детей, больных данным заболеванием. В результате проведенного анализа установлено, что таким геном является ген TCIRG1 (Т-клеточный иммунный регулятор 1), который локализован на хромосоме 11q13.4-q13.5 Он кодирует остеокластспецифичную а₃ изоформу одной из субъединиц трансмембранного вакуолярного АТФ-зависимого протонного насоса. Была найдена не описанная ранее транзиция в гомозиготном состоянии в донорном сайте сплайсинга интрона 8 (IVS8+5ga). Обнаруженная мутация приводит к нарушению процесса сплайсинга в 8 интроне и к соответствующему изменению длины продуктов транскрипции и трансляции. Возможно даже нарушение самого процесса трансляции, т.к., по данным литературы, с такими выраженными нарушениями структуры данный белок вообще не определяется в клетках.

Указанная мутация приводит к исчезновению сайта узнавания рестрикцирующей эндонуклеазы PspN4I. Этот факт был использован для разработки системы, в основе которой лежит ПДРФ-анализ, позволяющий легко и быстро идентифицировать данную мутацию. Было установлено, что она находится в гомозиготном состоянии у всех исследованных больных, в гетерозиготном - у их родителей. Все больные оказались гомозиготными по одному гаплотипу, их здоровые родители - гетерозиготными по этому "больному" гаплотипу, и ни один здоровый родственник не был гомозиготным по нему.

Частота мутации с.807+5G>A в гене TCIRG1 исследована на 327 образцах крови, полученных от чувашей, проживающих в Чувашии, 299 образцах крови, полученных от марийцев, проживающих в Марий Эл, и 396 образцах крови, полученных от удмуртов, проживающих в Удмуртии.

Среди 327 обследованных чувашей было выявлено 11 гетерозиготных носителей мутации, т.е. частота мутации составила 1,7% (расчетная частота заболевания - 1: 3500 новорожденных). У марийцев частота мутации составила 0,8% (5 гетерозиготных носителей; расчетная частота ЗАРО - 1: 14000). В образцах крови удмуртов мутация с.807+5G>A не выявлена. Неравновесие по сцеплению, изученное по 4 полиморфным маркерам, тесно сцепленным с геном заболевания, показало, что у всех больных двух национальностей (марийцы, чуваши) был обнаружен один и тот же гаплотип по этим маркерам в гомозиготном состоянии. Такое неравновесие по сцеплению объясняется, скорее всего, эффектом основателя, а высокая частота мутантных хромосом в популяции - дрейфом генов.

За последние 3 года проведена ДНК-диагностика наследственного остеопетроза в 11 семьях, в том числе 3 - пренатальные (прогноз благоприятный), 3 - носительства (случаи ОП у родственников), в 5 семьях у больных диагноз подтвердился.

Таким образом, молекулярно-генетическая природа АР ОП в Чувашии установлена, что открывает возможности для молекулярно-генетической диагностики гетерозиготного носительства гена ОП у супружеских пар. Такая работа уже началась в республике. Ей предшествовали серьезные организационные и информационные мероприятия.

Система профилактики остеопетроза

Система профилактики ОП в Чувашии включает разработанный алгоритм профилактики рождения больных ОП и схему организации медицинской помощи семьям с высоким риском рождения детей с ОП.

Информация о больных ОП и сведения об их семьях концентрируются в республиканском регистре остеопетроза (РРО) при РДКБ, который постоянно пополняется сведениями на вновь выявляемых больных. Между РРО, ГУЗ "Республиканский перинатальный центр" (ГУЗ РПЦ) и всеми женскими консультациями лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) республики налажен постоянный обмен информацией как о больных остеопетрозом, так и о репродуктивных планах каждой семьи, отнесенной к группе риска рождения детей с этим заболеванием.

При установлении факта беременности женщина с высокой группой риска рождения больного ОП берется под наблюдение в ГУЗ РПЦ и при сроке 21-22 недели гестации проходит ультразвуковой скрининг параллельно в двух учреждениях: ГУЗ РПЦ и ГУЗ "Республиканский диагностический центр" с обязательным определением индекса KG.

В случае выявления ультразвуковым исследованием признаков поражения плода ОП в виде значительного отклонения показателя индекса KG от нормы женщине предлагается рентгенологическое обследование, являющееся информативным при данном сроке гестации, по результатам которого решается вопрос пролонгирования беременности.

При не подтвердившемся диагнозе ОП у плода беременность сохраняется и при благоприятном ее течении заканчивается родами в ГУЗ РПЦ.

В случае рентгенологического подтверждения у плода остеопетроза женщине предлагается прерывание беременности и, с обязательного согласия последней, беременность элиминируется (по медицинским показаниям со стороны плода) в гинекологическом отделении ГУЗ "Президентский перинатальный центр".

Плод, с целью окончательной верификации диагноза, подвергается патолого-анатомическому исследованию в МУЗ "Городское патологоанатомическое бюро" г. Чебоксары, где накоплен достаточный опыт патоморфологической диагностики остеопетроза.

Выводы

1. Определены основные характеристики груза наследственных болезней для населения Чувашской Республики: средневзвешенное значение отягощенности АД патологией городского населения составило 0,750,01 (у чувашей 0,880,03), сельского - 1,610,01 (у чувашей 1,790,06), АР патологией - 0,790,01 (у чувашей 1,010,06) и 1,170,09 (у чувашей 1,250,06) на 1000 человек обследованного населения соответственно. Выявлены достоверные различия в размерах груза аутосомной патологии между городской и сельской популяциями. Значение отягощенности населения Х-сцепленной патологией составило для городской популяции - 0,55±0,0,06, для сельской - 0,56±0,0,08 на 1000 обследованных мужчин.

2. Установлено, что груз наследственных болезней у детского населения республики более чем в 2 раза превышает размеры груза всего населения. В структуре груза преобладает отягощенность АР по сравнению с АД патологией. Суммарный груз наследственной патологии среди детского населения обследованных районов Чувашии оказался высоким и составил 5,330,28 на 1000 детей, т.е. каждый 188 ребенок имеет то или иное наследственное заболевание.

3. Нозологический спектр заболеваний в обследованном населении 6 районов Чувашии представлен 150 наследственными заболеваниями: 81 АД, 58 АР и 11 Х-сцепленных. Показано, что разнообразие наследственной патологии у чувашей характеризуется специфическим для данной этнической группы спектром наследственных заболеваний. Выявлено статистически достоверное локальное накопление 20 наследственных заболеваний, среди которых только 5 являются частыми для других российских популяций.

4. Дрейф генов и эффект основателя являются ведущими факторами популяционной динамики, оказывающими основное влияние на формирование груза и спектра наследственной патологии в Чувашской Республике, что подтверждают высокие коэффициенты корреляций между значениями локального инбридинга а и значениями груза АД и АР патологии - 0,830,23 и 0,900,17 соответственно.

5. Выявлены три эндемичных для чувашей АР заболевания: врожденный эритроцитоз, летальный остеопетроз и врожденный изолированный гипотрихоз. Идентифицированы гены и определены мутации для всех заболеваний (для 2 в ходе выполнения настоящего исследования). У чувашей частоты мутантных генов данных заболеваний составили 1,84%, 1,68% и 2,72% соответственно. Для каждого из заболеваний у марийских и чувашских больных неравновесием по сцеплению обнаружены одни и те же гаплотипы в гомозиготном состоянии, что говорит об эффекте основателя как ведущего фактора распространения соответствующих мутантных генов.

6. Анализ клинической картины остеопетроза показал, что заболевание характеризуется мультисистемным поражением, прогредиентным течением, ранней летальностью. Средняя продолжительность жизни больных остеопетрозом составляет 25,3±3,9 месяцев. Создан республиканский Регистр больных с остеопетрозом, впервые разработан и внедрен алгоритм медицинской помощи семьям с высоким риском рождения детей с остеопетрозом. Разработана и внедрена в практическое здравоохранение методика обязательного проведения УЗ-диагностики остеопетроза в пренатальный и постнатальный периоды жизни ребенка. Внедрена система ДНК-диагностики остеопетроза, включающая: выявление больных, пренатальную диагностику, а также выявление гетерозиготных носителей мутации среди брачующихся пар.

7. Создана научно обоснованная база для оптимизации медико-генетической помощи с организацией генетического мониторинга больных с наследственной патологией в Чувашской Республике. В работу медико-генетической службы республики внедряется региональный Регистр всей наследственной патологии, региональные программы по эндемичным наследственным заболеваниям, расширяется проспективное медико-генетическое консультирование.

Практические рекомендации

1. В целях совершенствования медико-генетической помощи больным с наследственной патологией во II полугодии 2008 года разработать и внести на утверждение Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики "Региональную программу профилактики врожденной и наследственной патологии" на 2008-2010 годы, включающей: создание регистра всей наследственной патологии, наблюдаемой в республике; внедрение пренатального скрининга на этнически приуроченные заболевания; расширение проспективного консультирования.

2. Полученные в ходе исследования данные о нозологическом спектре наследственной патологии и дифференциации населения Чувашии по грузу наследственных заболеваний довести до сведения сотрудников медико-генетической консультации ГУЗ "Президентский перинатальный центр", использовать при обучении студентов старших курсов ГОУ "Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова", последипломной подготовки врачей на кафедрах терапии, педиатрии, семейной медицины (общей врачебной практики) ГОУ "Институт усовершенствования врачей" Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.

3. Результаты изучения генетической структуры и наследственных болезней в Чувашской Республике в целях оптимизации медицинской компоненты демографического процесса использовать при разработке и составлении плана основных мероприятий республиканской целевой "Программы демографического развития Чувашской Республики" на 2008-2010 годы.

4. Основные дифференциально-диагностические критерии летального остеопетроза, аутосомно-рецессивного гипотрихоза, наследственного эритроцитоза в виде методических рекомендаций и информационных писем направить во все лечебно-профилактические учреждения Чувашской Республики, а также регионов Приволжского федерального округа с компактным проживанием чувашской диаспоры.

5. На основе разработанной в период выполнения настоящей работы методики ДНК-диагностики аутосомно-рецессивного остеопетроза, в рамках реализации мероприятий республиканской целевой программы "Дети Чувашии" на 2007-2010 годы, утвержденной постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 21.09.2007 №236 "О республиканской целевой программе "Дети Чувашии" на 2007-2010 годы", расширить число брачующихся пар, охваченных скринингом на гетерозиготное носительство остеопетроза и наращивать пренатальную молекулярную диагностику заболевания у плодов.

6. Вести широкую просветительскую работу среди педиатров, неврологов, ортопедов, офтальмологов, оториноларингологов, психиатров и сурдологов с целью активного выявления и формирования ориентированного потока пациентов для оказания медико-генетической помощи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Краснов, М.В. Показатели перинатальной смертности Чувашской Республики и пути ее снижения / М.В. Краснов, В.И. Кузьмин, А.Г. Кириллов и др. // Актуальные проблемы перинатологии. Материалы Всерос. науч. - практ. конф. Чебоксары, 1994. С.100-101.

2. Кириллов, А.Г. Динамика младенческой смертности в Чувашской Республике / А.Г. Кириллов, М.В. Краснов, Т.В. Зольникова и др. // Экология и здоровье детей Чувашской Республики материалы науч. - практ. конф. Чебоксары, 1997. С.51-59.

3. Краснов, М.В. Проблема снижения перинатальной заболеваемости и смертности новорожденных - важнейшая задача родовспомогательных и педиатрических учреждений / М.В. Краснов, О.В. Шарапова, А.Г. Кириллов и др. // Экология и здоровье детей Чувашской Республики материалы науч. - практ. конф. Чебоксары, 1997. С.61-64.

4. Шарапова, О.В. Охрана здоровья детского населения Чувашской Республики / О.В. Шарапова, А.Г. Кириллов, М.В. Краснов и др. // Экология и здоровье детей Чувашской Республики тез. науч. - практ. конф. Чебоксары, 1997. С.44-48.

5. Гинтер, Е.К. Генетико-эпидемиологическое изучение трех районов Чувашской Республики / Е.К. Гинтер, Р.А. Зинченко, Г.И. Ельчинова и др. // Генетика. 2001. Т.37. № 6. С.840-847.

6. Гинтер, Е.К. Аутосомно-рецессивный остеопетроз в Чувашии / Е.К. Гинтер, А.Г. Кириллов, Е.И. Рогаев // Генетика. 2001. Т.37. № 8. С.1152 - 1155.

7. Зинченко, Р.А. Эпидемиология наследственных болезней в Чувашской Республике / Р.А. Зинченко, Г.И. Ельчинова, С.И. Козлова и др. // Медицинская генетика. 2002. Т.1. № 1. С.24-33.

8. Матвеева, Н.А. Этническо-территориальные особенности физического развития детей в регионах Приволжского федерального округа / А.Н. Матвеева, Ю.Г. Кузьмичев, Е.С. Богомолова и др. // Нижегородский медицинский журнал. Спецвып. № 1.2003. С.133-139.

9. Краснов, М.В. Итоги всеобщей диспансеризации детей Чувашской Республики / М.В. Краснов, А.Г. Кириллов, В.М. Краснов и др. // Здравоохранение Чувашии. № 1.2004. С.46-50.

10. Бушуева, Э.В. Этнические и территориальные особенности физического развития детей / Э.В. Бушуева, Н.Н. Емельянова, А.Г. Кириллов и др. // Здравоохранение Чувашии. 2004. № 1. С.28-29.

11. Гинтер, Е.К. Аутосомно-рецессивный остеопетроз метод. указания / Е.К. Гинтер, М.В. Краснов, А.Г. Кириллов. Чебоксары, 2004.36 с.

12. Гинтер, Е.К. Клиника, диагностика, профилактика и лечение остеопетроза. Информ. письмо / Е.К. Гинтер, М.В. Краснов, А.Г. Кириллов. Чебоксары, 2004.17 с.

13. Кириллов, А.Г. Опыт пренатальной диагностики врожденного остеопетроза / А.Г. Кириллов, Е.К. Гинтер // Медицинская генетика. 2004. Т.3. № 10. С.490-492.

14. Bliznetz, E. A. The molecular genetic cause of osteopetrosis in Chuvashia / European Hum. Gen. conference may 7-10 2005, Prague / E. A. Bliznetz, S. M. Tverskaya, R. A. Zinchenko et al. // European J. of Hum. Gen. 2005. V.13. - Suppl. P.279.

15. Близнец, Е.А. Молекулярно-генетическое исследование аутосомно-рецессивного остеопетроза в Чувашии (Тезисы) / V Съезд мед. генетиков. Уфа, май 2005/Е.А. Близнец, А.Г. Кириллов, Е.К. Гинтер и др. // Медицинская генетика. 2005. Т.4. № 4. С.159.

16. Краснов, М.В. Роль и место врача-педиатра в семейной медицине / М.В. Краснов, А.Г. Кириллов, Л.В. Семенова и др. // Казанский медицинский журнал. 2005.Т. LXXXVI. С.70-71.

17. Близнец, Е.А. Молекулярно-генетическое исследование аутосомно-рецес-сивного остеопетроза в Чувашии / Е.А. Близнец, А.Г. Кириллов, Е.К. Гинтер и др. // Медицинская генетика. 2005. Т.4. № 7. С.315-321.

18. Кириллов, А.Г. Патоморфологическая верификация остеопетроза. Информ. письмо / А.Г. Кириллов, А.С. Фадеев. Чебоксары, 2005.16 с.

19. Гинтер, Е.К. Пренатальная ультразвуковая диагностика аутосомно-рецес-сивного остеопетроза. Информ. письмо / Е.К. Гинтер, А.Г. Кириллов. Чебоксары, 2005.7 с.

20. Ельчинова, Г.И. Анализ репродуктивных параметров городского и сельского населения Чувашии / Г.И. Ельчинова, Р.А. Зинченко, А.Г. Кириллов и др. // Генетика. 2005. Т.41. № 6. С.850-854.

21. Ельчинова, Г.И. Краткое описание этногенеза чувашского народа / Г.И. Ельчинова, А.Г. Кириллов // Генетическая структура и наследственные болезни чувашской популяции / под ред. Е.К. Гинтера, Р.А. Зинченко. Чебоксары, 2006. С.11-18.

22. Кириллов, А.Г. Неонатальный скрининг новорожденных на адреногенитальный синдром, муковисцидоз, галактоземию Информ. письмо / А.Г. Кириллов, Н.Н. Емельянов, Е.Н. Саваскина. Чебоксары, 2006.22 с.

23. Зинченко, Р.А. Отягощенность населения Чувашии менделирующей наследственной патологией / Р.А. Зинченко, А.Г. Кириллов, Е.К. Гинтер // Генетическая структура и наследственные болезни чувашской популяции / под ред. Е.К. Гинтера, Р.А. Зинченко. Чебоксары, 2006. С.69-85.

24. Зинченко, Р.А. Связь отягощенности наследственной патологией и генетической структуры чувашской популяции / Р.А. Зинченко, Г.И. Ельчинова, А.Г. Кириллов и др. // Генетическая структура и наследственные болезни чувашской популяции / под ред. Е.К. Гинтера, Р.А. Зинченко. Чебоксары, 2006. С.86-99.

25. Зинченко, Р.А. Разнообразие наследственной патологии в чувашской популяции / Р.А. Зинченко, А.Г. Кириллов, Е.К. Гинтер // Генетическая структура и наследственные болезни чувашской популяции /под ред. Е.К. Гинтера, Р.А. Зинченко. Чебоксары, 2006. С.100-135.

26. Зинченко, Р.А. Брахидактилия, тип В / Р.А. Зинченко, А.Г. Кириллов, Е.К. Гинтер и др. // Генетическая структура и наследственные болезни чувашской популяции /под ред. Е.К. Гинтера, Р.А. Зинченко. Чебоксары, 2006. С.152-158.

27. Зинченко, Р.А. Наследственный рецессивный гипотрихоз / Р.А. Зинченко, А.В. Абрукова, А.Г. Кириллов и др. // Генетическая структура и наследственные болезни чувашской популяции /под ред. Е.К. Гинтера, Р.А. Зинченко. Чебоксары, 2006. С.158-166.

28. Кириллов, А.Г. Аутосомно-рецессивный остеопетроз / А.Г. Кириллов, Е.А. Близнец, А.В. Поляков // Генетическая структура и наследственные болезни чувашской популяции / под ред. Е.К. Гинтера, Р.А. Зинченко. Чебоксары, 2006. С.167-202.

29. Кириллов, А.Г. Современные аспекты этиологии и патогенеза аутосомно-рецессивного остеопетроза / А.Г. Кириллов, И.А. Вакатова // <...