Магнитно-резонансная томография в диагностике новообразований

Размещено на http://www.allbest.ru/

Магнитно-резонансная томография в диагностике новообразований

Общая характеристика работы

томография почка новообразование

Актуальность исследования. Общеизвестно, что первым шагом в лечении больного является правильно установленный диагноз. Не составляют исключение и заболевания мочеполовых органов. Еще двадцать лет назад диагностика этой группы болезней была одна из самых сложных, не зря количество симптомов, носящих имя известных мировых светил превышает 200 наименований.

Несмотря на различие в этиологии и клинике заболеваний верхних и нижних мочевых путей врач, предполагая патологию, хотел бы ясно представлять их визуальную картину. Современные диагностические методы, используемые для выявления новообразований урогенитального тракта обладают высокой информативностью. Дополнительного исследования требует вопрос тактики лечения - хирургическое или консервативное. Ответ на этот вопрос зависит, как и от анамнеза, так и от результатов диагностических методов, знания возможностей и ограничений этих методик.

За счет совершенствования эндоскопического и лапароскопического инструментария, а также накопления опыта эндоурологических вмешательств, врачи теперь располагают большим выбором хирургических подходов к лечению новообразований мочеполовой системы. Этот выбор простирается от радикальной резекции больших опухолей до лапароскопической абляции тканей при небольших опухолях и до ретроградного эндоскопического иссечения врожденных стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента. Адекватное вмешательство в каждом конкретном случае существенно зависит от анатомии, размеров и локализации опухоли, ее характера и взаимоотношений пораженного органа с окружающими тканями и сосудистыми структурами. Роль того или иного визуального методов обследования определяется его информативностью, как для подтверждения диагноза, так и обоснования выбора тактики лечения.

Когда урологи встречаются с диагнозом образование почки, им необходимо провести исследования, направленные на выявление природы поражения. Это киста или плотная опухоль? Она происходит из паренхимы или собирающей системы? Каковы размеры и локализация опухоли? К примеру, большинство образований почек выявляются (нередко случайно) на основании данных ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ). С ростом частоты случайного обнаружения опухолей возрастает значение методов получения изображений для принятия клинического решения.

В частности, алгоритм обследования при первых признаках заболевания верхних мочевых путей (ВМП), в настоящее время включает обзорную экскреторную урографию (ЭУ) и УЗИ. Однако по данным разных авторов, чувствительность и специфичность обзорной и экскреторной урографии почек колеблется в пределах 44-77% и 80-87%, к тому же информативность этого метода ограничена при рентгенонегативном уролитиазе или при папиллярных опухолях ВМП, обструктивных заболеваниях верхних мочевых путей, а 5-10% населения страдают непереносимостью контрастных препаратов [Hasegawa N., 1999]

Наличие опухоли почки диаметром более 3см с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) можно установить у 96% больных [Игнашин Н.С., 1997, Аляев Ю.Г., 2002]. Однако недостатком этого метода является большая зависимость достоверности получаемой информации от опыта врача ультразвуковой диагностики. До последнего времени УЗИ и цистоскопии отводилось первостепенное значение и при новообразованиях мочевого пузыря, которые составляют 4% от всей онкологической патологии. Но во многих случаях при использовании этих методов, возможна недооценка стадии опухоли, что может стать основной причиной неудачного лечения [Barentsz J., 1993, Лопаткин Н.А., 1998].

Проблема ранней выявляемости и точного стадирования рака предстательной железы, который в структуре онкологических заболеваний ряда стран занимает 2-3 место, обусловлена не только поздней обращаемостью пациентов, но и недостаточной точностью традиционных диагностических методов. Существующие диагностические методы, такие как определение уровня простатспецифического антигена (ПСА), трансуретральное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), пальцевое ректальное исследование (ПРИ), дают большой процент ложноотрицательных результатов при определении местнолокализованного и местнораспространенного рака [Chadwick D.J., 1991, Bree R.L, 1997]. В 30 - 60% случаев после радикальной простатэктомии при гистологическом исследовании макропрепаратов клиническая стадия заболевания оказывается заниженной [Engelhard K., 2000].

Приведенные литературные данные свидетельствуют о том, что в той или иной мере проблема разрешающей способности и соответственно информативности современных диагностических методов сохраняется. И трудности диагностики, которые нередко встречаются у пациентов с онкологической патологией, несмотря на использование различных подходов, требуют использования в клинике новых методов визуализации.

К числу наиболее перспективных диагностических инструментов выявления той или иной патологии, а также в определении тактических задач и планирования оперативного пособия относятся методы магнитно-резонансной (МРТ) и мультиспиральной томографии (МСКТ), получающие широкое распространение в мире, в том числе и в нашей стране [Терновой С.К., 1997]. Внедрение в клиническую практику такого высокоэффективного метода как МРТ создало реальную основу для ранней диагностики различных видов урологический патологии, в том числе и новообразований. Использование МРТ для изучения состояния внутренних органов представлялось перспективным уже на заре ее появления [Higgins Ch.B., 1987].

МРТ обеспечивает высокую тканевую дифференциацию, позволяет проводить исследование, по меньшей мере, в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, не связана с лучевой нагрузкой. Метод постоянно совершенствуется, внедряются все более быстрые и сверхбыстрые импульсные последовательности. Все это, вкупе с применением парамагнитных контрастных средств позволяет проводить и динамические исследования. Использование неинвазивных, бесконтрастных методик МР-ангиографии, МР-урографии расширяют возможности радиолога в комплексном обследовании пациентов с урологической патологией, в том числе, что особенно актуально и с почечной недостаточностью. Все это, значительно сокращает использование других диагностических процедур, в том числе и инвазивных, что позволит клиницисту урологу за короткий срок определиться в выборе тактики и метода лечения [Ринк П., 2003]

Все это диктует необходимость дать комплексную оценку возможностям и информативности магнитно-резонансной томографии в уроонкологической практике. Постоянное совершенствование методик МРТ требуют от специалиста по лучевой диагностике необходимости четкого понимания их возможностей, выработки рационального подхода к их применению, то есть получения большего объема информации за максимально короткое время исследования. Объективная оценка возможностей МРТ в диагностическом алгоритме обследования пациентов с онкологической патологией сократит количество неоправданных исследований, в том числе связанных с лучевой нагрузкой.

Проведение подобного исследования представляется актуальным, так как позволит лучше понять место и роль МРТ в уроонкологии (учитывая информативность других методов исследования), исключив случаи неоправданного использования этого дорогостоящего метода.

Цель исследования:

Объективная оценка роли и значимости использования магнитно-резонансной томографии в диагностике новообразований почек мочевых путей и предстательной железы и определение места этого метода в комплексном обследовании пациентов.

Задачи исследования:

1. Провести комплексный анализ возможностей магнитно-резонансной томографии в диагностике новообразований почек, мочевых путей и предстательной железы.

2. На основе верифицированного материала провести ретроспективный анализ и описать МР-семиотику злокачественных и доброкачественных новообразований почек, мочевых путей и предстательной железы.

3. Определить информативность МРТ, в том числе и с контрастным усилением, в выявлении и оценке распространенности опухолей мочевыводящей системы.

4. Предложить необходимый объем и последовательность применения различных методик МРТ, который позволил бы за короткое время, в рамках одного исследования выявить патологию, оценить ее характер и распространенность.

5. Дать обоснованные рекомендации по роли, месту и целесообразности использования МРТ в диагностике и оценке лечения у данной категории пациентов.

Научная новизна:

В представленном исследовании впервые, на большом верифицированном клиническом материале, всесторонне и в сравнительном аспекте, в сопоставлении с другими методами исследования, в частности с МСКТ, будет изучена диагностическая ценность и значимость МРТ в диагностике новообразований верхних и нижних мочевых путей.

Будут отработаны методологические вопросы использования МРТ при опухолях почек, мочевого пузыря, предстательной железы и оценены возможности МРТ в стадировании онкологических заболеваний в урологии.

Планируется оценить информативность МРТ, в том числе и с контрастным усилением в выявлении небольших опухолей, дать оценку динамической простатовезикулографии в выявлении рака предстательной железы на ранних стадиях.

Впервые планируется систематизировать основные МР-признаки опухолей и дать развернутую характеристику новых МР-методик с точки зрения возможности и целесообразности их использования (по отдельности или в сочетании друг с другом) при определении тактики лечения.

Практическая значимость:

Результаты данной работы позволять сформулировать основные показания к использованию многочисленных методик МРТ в уроонкологии. В зависимости от уровня поражения мочевыделительного тракта, а также различных модификаций магнитно-резонансных томографов будут даны конкретные практические рекомендации по выбору параметров импульсных последовательностей. На основании МРТ клинико-патоморфологических сопоставлений будут разработаны и внедрены в клиническую практику дифференцированный подход к использованию различных МРТ методик.

Разработанные в диссертации положения будут способствовать выбору оптимальной тактики лечения пациентов с новообразованиями мочеполовых органов, будучи неинвазивными и безопасными могут применяться многократно, в динамике, что позволит, повысит точность диагностики и в большинстве случаев отказаться от инвазивных методов.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы отдела томографии Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК Росмедтехнологий и кафедры урологии ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 работ и 1 принята в печать.

Апробация диссертации состоялась 8 июля 2008 года на заседании Ученого совета НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК Росмедтехнологий.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и терапии и кафедры урологии ММА им. И.М.Сеченова. Основные положения диссертации были представлены на: конгрессах Европейского общества радиологов (Вена, ECR-2000 и ECR- 2004); 3-м Конгрессе Европейского общества по проблемам импотенции (Барселона, 2000); 19-м Конгрессе Европейского общества по магнитному резонансу в медицине и биологии (Канны, 2002); на 18-м Конгрессе Европейского общества по гипертонии (Берлин, 2008); на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2003); на Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (Москва, 2007); на научно-практической конференции Центрального Федерального округа РФ «От традиционной рентгенологии к новым направлениям лучевой диагностики и интервенционной радиологии» (Москва, 2008);

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 246 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, результаты собственного исследования и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 5 диаграммами и 153 рисунками. Список литературы включает в себя 412 работ отечественных и зарубежных и авторов.

Материал и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов МР-томографии, а также в большинстве наблюдений данных МСКТ примененных нами при комплексном обследовании 624 пациентов с новообразованиями почек, мочевых путей и предстательной железы, проходивших стационарное или амбулаторное лечение в Институте кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК и клинике урологии ММА им. И.М. Сеченова за период с 1998 по 2007 годы (Табл. 1). Среди обследованных было 480 мужчин (77 %) и 144 женщины (23%) в возрасте от 24 до 84 лет.

МРТ и МСКТ пациентам выполнялись после предварительного обследования, включающего физикальное, лабораторное исследование и как минимум ультразвуковое обследование.

Таблица 1. Распределение больных по характеру патологии, методу и количеству исследований

В исследование было включено 322 пациента с больных с новообразованиями почки и верхних мочевых путей. Из них мужчин - 204 (63,4%), женщин - 118 (36,6%).

Количество пациентов с опухолями мочевого пузыря составило 124 человека, из них мужчин - 98 (79%), женщин - 26 (21%).

В исследование было включено 178 пациентов с раком предстательной железы и доброкачественной гиперплазией. Средний возраст больных с заболеваниями предстательной железы составил 62,1 лет (от 46 до 82 лет): критериями включения в исследование являлись повышение уровня PSA (t) более 4 нг/мл, подозрительные уплотнения в простате при пальцевом ректальном исследовании или гипоэхогенные фокусы при ТРУЗИ простаты.

Материалом верификации данных томографии служили результаты биопсий и патоморофологических исследований. В общей сложности получены данные 451 гистологического исследования.

МР-томография. Основная часть МР-исследований выполнена на высокопольных (1,5 тесла) МР-томографах Magnetom Avanto (1,5Т, Siemens) и Signa Horizon LX (1,5Т, General Electric).

Все указанные томографы обладают возможностью подключения шиммирующих катушек, и являются высокопроизводительными аппаратами предназначенным для исследования всего тела. Системы позволяют выполнять не только сканирование, но и реконструкцию изображений, просмотр, вывод на пленку, передачу по сети и дополнительную обработку. Для исследования органов брюшной полости и малого таза использовалась поверхностная радиочастотная катушка. Дополнительные катушки при большом охвате зоны исследования дают возможность использовать ультракороткие по времени программы с высоким уровнем пространственного разрешения и соотношением «сигнал\шум», создают стабильное магнитное поле высокой однородности.

Для получения МР - томограмм базовыми импульсными последовательностями в нашей работе при исследовании брюшной полости и забрюшинного пространства, а так же органов малого таза являлись спин-эхо (SE-spin-echo) и градиентные (GRE) последовательности в режиме Т1 и Т2-взвешенных изображений. Также в стандартный протокол исследования с целью дифференциальной диагностики включались импульсные последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани (STIR) в режиме Т1 и Т2 и методика МР-урографии (она использовалась для визуализации мочевыводящих путей), МРТ с контрастным усилением. Кроме того, в частности при опухолях почки для оценки почечной ножки, инвазии образования в сосудистые структуры применялись методики МР-ангиографии (артерио-и флебографии).

Наряду с бесконтрастной МРТ, в нашей работе применялась контрастная, в том числе динамическая магнитно-резонансная томография с использованием парамагнитных контрастных средств. Использовались парамагнитные контрастные препараты (Магневист, Омнискан) на основе хелатов гадолиния (GD-DTPA), в дозе 0,2мл на кг веса пациента. Динамическая МРТ проводилась всем пациентам с подозрением на рак предстательной железы, а также для оценки инвазии опухоли мочевого пузыря в мышечный слой.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). МСКТ проводилась на 4-х (Somatom, Siemens) и 64-х (Aquilion Multi, Toshiba) спиральных томографах, позволяющими выполнять 4 и 64 среза соответственно с толщиной от 0,5 мм до 10 мм за один оборот трубки с временем сканирования 0,5 секунды. Система многорядного детектора используется для обеспечения высокоскоростного томографирования с высоким разрешением. Минимальная толщина среза составляет 0,5 мм и может быть выбрана из диапазона значений от 0,5мм, 1мм, 2мм, 3мм, 4мм, 5мм, 8мм, 10мм в соответствии с характером проводимого исследования. Контрастирование выполняли через катетер, установленный в кубитальной вене. Использовались неионные контрастные препараты с содержанием йода 300-370мг/мл. Контрастный препарат вводили в объеме 80-100мл, автоматическим инжектором со скоростью 3мл/сек. В нашей работе использовались томографирования с малой толщиной среза как методика, обеспечивающая высокое пространственное разрешение и более сглаженные 3D и MPR-изображения. В постобработке полученных данных вне зависимости от зоны исследования использовали следующие доступные виды реконструкций: 3D- трехмерная реконструкция (Volume rendering techniques), мультипланарная реконструкция (МPR), виртуальная эндоскопия (VE) и проекции максимальной интенсивности (MIP).

Дополнительные методы исследования. Ультразвуковое исследование почек и мочевых путей выполнялись всем больным с помощью ультразвуковых приборов Siemens Sonoline SL-1 (Германия), Эхо-Диагност (Россия) и Acuson 128xp/10 (США) с использованием линейного, конвексного и секторального датчиков с частотой 3,5, 5 и 7 МГц. Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы (ТРУЗИ) выполнено 188 пациентам с целью оценки структуры простаты, локализации патологического процесса, определения ее формы и размеров. Трансректальная ультразвуковая диагностика проводилась с помощью ультразвуковых приборов Acuson 128xp/10 (США), с использованием ректального датчика с частотой 5 МГц.

Рентгенологические методы исследования включали в себя: обзорный снимок мочевых путей, экскреторную урографию, ретроградную пиелографии (по показаниям). Рентгенологические исследования выполнялись на аппаратах “Siemens siriscop SX”, “Siemens BD-CX “ и “Siemens Polyphos 30M “ (Германия). Всего экскреторные урограммы выполнены 395 пациентам.

Эндоскопические методы исследования (цистоскопия, уретроскопия) проводились с использованием эндоскопического оборудования фирм «Richard Wolf», «Karl Storz» (Германия), «Olympus» и «Pentax» (Япония). Всего выполнено 124 процедуры.

Статистическая обработка полученных данных. Статистическая обработка материала проводилась с помощью стандартных методов вариационной статистики М+m, где М- среднее арифметическое значение, m - ошибка репрезентативности. При этом соблюдались общие рекомендации для медицинских и биологических исследований.

Результаты исследования и их обсуждение

Магнитно-резонансная томография в диагностике опухоли почки и верхних мочевых путей.

Нами проанализированы результаты магнитно-резонансной томографии 186 пациентов, из них 175 с подозрением на опухоль паренхимы почек и 11 пациентов с уроэпителиальным раком. 106 пациентам проводилась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с оценкой трех фаз контрастирования. У 49 пациентов из 175 по данным МРТ опухоль почки не обнаружена.

МРТ в комбинации с другими диагностическими исследованиями, макро- и микроскопическими операционными находками при опухоли почки проведена нами у 126 пациентов. Из них мужчин 74, женщин 52. Возраст больных от 23 до 79 лет. Средний возраст 53,9 лет. 32 (25,4 %) пациента имели размер новообразования не более 3 см (от 1,4 до 3,0 см, средний размер 2,6 см). У одного из этих пациентов имела место двухсторонняя синхронная опухоль почки. Оба новообразования имели размер до 3 см. Таким образом, опухолей до 3 см было 33. У 94 (74,7 %) пациентов опухоль была более 3 см в диаметре (от 3,2 до 16,5 см, средний размер 4,3 см).

Чувствительность МРТ в отношении выявления опухоли почки в наших наблюдениях составила- 96,2%, специфичность - 95,9%, точность - 97,8%.

Гистологический материал был получен у 25 пациентов (26 опухолей) с образованиями менее 3см, которые все были прооперированы. Анализ МР картины маленьких опухолей показал, что однородная структура образования как на Т1 так и на Т2-взвешенных изображениях имела место у 18 из 26 опухолей. У 8 опухолей структура была неоднородная за счет жидкостных включений. При однородной структуре новообразований интенсивность МР сигнала от них у всех 18 приближалась к интенсивности сигнала от паренхимы почки на Т1-взвешенных изображениях. На Т2-взвешенных изображениях при этом опухоль либо так же была практически идентична по интенсивности к паренхиме (у 11 образований), либо имела повышенную интенсивность МР сигнала (у 7 образований). Мы провели сравнительный анализ МР картины маленьких опухолей почки с их гистологическим типом. 25 из 26 опухолей имели строение почечно-клеточного рака. В 1 наблюдении диагностирована мультикистозная нефрома. Результаты анализа представлены в таблице 2.

Таблица 2. Сопоставление гистологических типов опухоли почки до 3 см с характеристиками их МР сигнала.

Таким образом, в наших случаях на Т1-взешенных изображениях от всех образований отмечался однородный изоинтенсивный сигнал практически идентичный сигналу от паренхимы. При этом в 2 случаях светлоклеточного рака и в 1 смешанноклеточного сигнал был изоинтенсивным и на Т2. Гиперинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях отмечался в 5 случаях светлоклеточного рака. Неоднородность МР-сигнала лучше выявлялась на Т2-взвешенных изображениях и была преимущественно гиперинтенсивной в 3 наблюдениях при светлоклеточном раке, в 2 смешанноклеточном и по 1 наблюдению при остальных гистологических формах.

Неоднородный МР сигнал от опухоли в этой группе пациентов имел место у 8 образований и был обусловлен, прежде всего, кистозными включениями в опухолевую ткань вне зависимости от ее гистологического типа, что давало преимущественно повышенную интенсивность МР сигнала на Т2-взвешенных изображениях. При этом на Т1-взвешенных изображениях данные зоны имели пониженную интенсивность сигнала. Ниже приводится одно из наших наблюдений, касающихся МР - диагностики малых новообразований почки.

Проведение МР и патоморфологических сопоставлений в наших наблюдениях с маленькой опухолью не позволило выявить каких-либо характерных проявлений различных гистологических типов почечно-клеточного рака на МР томограммах, также как и обнаружить четкие признаки злокачественного либо доброкачественного процесса. По нашему мнению на основании МР картины опухоли, ее способности накапливать контрастное вещество, неправомочно делать заключения относительно гистологического типа образования.

При экстраренальном распространении опухоли в ее выявлении помогает соответствующая деформация контура почки, но при интраренальном расположении и изоинтенсивном сигнале от опухоли трактовка МР-томограмм может быть весьма затруднительной. В подобных ситуациях следует прибегать к применению контрастных веществ.

Мы проанализировали результаты 16 динамических исследований при новообразованиях почки различного размера. Во всех наблюдениях динамика накопления контрастного вещества в опухоли отличалась от накопления в неизмененной паренхиме.

Интенсивность накопления варьировала от 160 до 240 ед. Эти параметры напрямую зависят от функционального состояния почек. В исследуемой группе пациентов не были зарегистрированы, какие либо значимые изменения функции почек.

Динамика контрастирования опухоли может иметь разнообразные характеристики, как скорости накопления, так и интенсивности, но интенсивность накопления во всех исследуемых наблюдениях была ниже, чем в неизмененной паренхиме. Кроме того, как правило, кривая накопления контрастного вещества в опухоли характеризовалась неравномерностью в отличие от достаточно ровного графика паренхимы (рис. 28).

Было проведено измерение интенсивности сигнала от опухоли до и после контрастного усиления. Процент усиления вычисляли по формуле:

х100%

где ИС_pre - интенсивность сигнала до введения контраста, а ИС_post - после.

Площадь зоны измерения у разных пациентов была различной, но не менее 0,7 см², и располагалась в пределах двух третей центральной зоны опухоли почки или участка усиления ткани опухоли. Средняя преконтрастная ИС опухолей почек составляла 107,8 44,8, а постконтрастная - 206,5 97.3 через 1 минуту, 222,4 79.8 через 2 минуты, 229,0 78,8 через 3 минуты, 218,3 77.4 через 4 минуты и 210,4 79.4 через 5 минут.

По нашему мнению, хотя доконтрастные МР-изображения дают важную о наличии жировой ткани, кровоизлияний или кистозных структур в опухоли, применение только бесконтрастных импульсных последовательностей может затруднить дифференциацию простых кист от кистозной формы ПКР. В связи с тем, что способность к контрастированию является отличительной чертой ПКР, динамическое контрастирование применялось нами во всех случаях при подозрении на опухоль почки и при опухолях менее 3см.

Если маленькая опухоль при МРТ без контрастирования может быть видна не вполне четко, то выявление опухоли более 3 см, как правило, не вызывает затруднений. Во всех 94 наших наблюдениях, в которых опухоль была более 3 см в диаметре, при МРТ она была четко визуализирована даже без контрастирования. Патоморфологические процессы, происходящие в опухолях в виде кровоизлияний и некроза, представляют собой естественный контраст при МРТ, что обусловливает четкую визуализацию новообразований. Это позволяет выявлять как экстраренально распространяющиеся новообразования, так и интраренально расположенные опухоли, причем визуальная картина опухоли на МР томограммах без контрастирования может быть более демонстративной, чем на компьютерных томограммах с контрастированием.

Нами при гистологическом исследовании из 95 опухолей более 3 см в диаметре в 88 наблюдениях выявлен почечно-клеточный рак, в 1- фибросаркома, в 4- ангиомиолипома, в 1 наблюдении ксантогранулематозный пиелонефрит, еще в 1- онкоцитома.

Из 88 наблюдений с почечно-клеточным раком светлоклеточный его вариант встретился у 61 пациентов (69,3%), смешанноклеточный - у 14 (15,9%), Зернистоклеточный - у 7 (8%), аденокарцинома - у 6 (6,8%). Во всех этих наблюдениях МР картина опухоли была неоднородной. В этих наблюдениях мы провели сопоставление данных МРТ и патогистологических результатов с целью определения возможности МР в выявлении того или иного гистологического типа почечно-клеточного рака. Учитывая, что во всех 88 наблюдениях новообразования имели неоднородную структуру, мы в каждом наблюдении выбирали преимущественный МР сигнал. Результаты анализа представлены в таблице 3.

Анализ результатов показал, что на Т2-взвешенных изображениях при светлоклеточном варианте рака 78,7% образований были преимущественно гиперинтенсивными, 21,3% - изоинтенсивными. При смешанноклеточном раке 64,3% образований были гиперинтенсивными, 35,7% - изоинтенсивными. При зернистоклеточном раке 57,1% были изоинтенсивными, а 42,9% - гиперинтенсивными. При аденокарциноме 50% образований были изоинтенсивными и столько же гиперинтенсивными. Гипоинтенсивных образований на Т2-взвешенных изображениях среди наших наблюдений не было.

На Т1-взвешенных изображениях процентное соотношение интенсивности сигнала в каждой гистологической группе было следующим: при светлоклеточном раке 78,7% образований были преимущественно гипоинтенсивными, изоинтенсивными- 16,4%, гиперинтенсивными - 4,9%; при смешанноклеточном раке изоинтенсивными были 71,4%, гипо - и гиперинтенсивных образований было по 14,3%; при зернисто-клеточном варианте изоинтенсивными был 57,2% образований, гиперинтенсивными - 28,6%, гипоинтенсивными - 14,2%; при аденокарциноме 66,7% образований имели изоинтенсивный сигнал и 33,3 % гипоинтенсивный. Только при зернистоклеточном варианте рака изоинтенсивный сигнал от опухоли встречался значительно чаще, чем другие характеристики сигнала, как на Т1, так и на Т2-взвешенных изображениях, но эта разница статистически не достоверна (в соответствии с точным критерием Фишера р > 0,4).

Таблица 3. Результаты сопоставления МР картины почечно-клеточного рака с вариантами гистологического его строения в 88 наблюдениях.

* - имеется в виду преимущественная интенсивность МР сигнала от опухоли (гипоинтенсивный, изоинтенсивный, гиперинтенсивный).

При светлоклеточном раке 78,7% опухолей имели гиперинтенсивный сигнал на Т2 и гипоинтенсивный на Т1. Вероятнее всего, это связано с тем, что для светлоклеточного варианта почечноклеточного рака, более чем для других его форм, характерно кистообразование, как проявление истинного опухолевого роста. При этом проявления вторичных изменений в опухолевой ткани в виде очагов некроза и кровоизлияний могут также давать похожие изменения МР сигнала. В связи с этим, по нашему мнению, невозможно оценивая МР картину новообразования делать даже предположение относительно его морфологической структуры.

Как уже было отмечено выше, в группе опухолей более 3 см помимо 88 наблюдений почечно-клеточного рака, в 3 случаях диагностирована ангиомиолипома, в 1 - фибросаркома и в 1 - ксантогранулематозный пиелонефрит, в 1-онкоцитома.

Доброкачественные опухоли с преимущественным жировым компонентом, такие как липомы и ангиомиолипомы были высокоинтенсивными как на Т1 так и на Т2-взвешенных изображениях, то есть сигнал от них гиперинтенсивный (ярким). Для подтверждения липидной природы образования необходимым являлось применение импульсных последовательностей в режиме подавления сигнала от жировой ткани. При использовании данной последовательности уменьшается вклад жировой составляющей в формировании изображения. Это приводит к тому, что МР-сигнал от всех структур содержащих жировой компонент является низкоинтенсивным (темным). Таким образом, если диагностировано новообразование гиперинтенсивное, как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях, а при сканировании в режиме подавления сигнала от жира оно низкоинтенсивное, можно утверждать, что данное новообразование имеет жировое происхождение.

Сложности возникают в том случае, если в состав образования входят не только жировые компоненты, но и участки кровоизлияния, например при ангиомиолипомах или широкая сеть кровеносных сосудов. По нашим данным, четкие ровные границы ангиомиолипомы, усиленных химическим артефактом сдвига, отражают доброкачественную, неинфильтративную особенность роста.

В наблюдениях фибросаркомы, и ксантогранулематозного пиелонефрита характерных именно для этих заболеваний МР признаков мы не отметили. Также, нет четких, характерных МР-признаков позволяющих отдифференцировать доброкачественные образования, в частности онкоцитомы от почечно-клеточного рака.

Следует подчеркнуть, что в большинстве наблюдений, выявить опухоль почки позволяет как МСКТ, так и МРТ. Но, надо учитывать, что для проведения МСКТ почек необходимо внутривенное контрастирование, а при МРТ только в случаях малых (менее 3см) образований. Поэтому, если выполнение МСКТ с контрастированием противопоказано, МРТ в этих случаях является полноценной альтернативой.

Магнитно-резонансная томография обладает очень важной особенностью. Она, в отличие от компьютерной томографии, позволяет обнаруживать псевдокапсулу опухоли почки.

Среди наших наблюдений псевдокапсула обнаружена при МРТ у 14 новообразований до 3 см (42,4%) и у 26 новообразований более 3 см (27,6%). Мы проанализировали гистологические варианты опухолей, у которых при МРТ диагностирована псевдокапсула. Среди опухолей с псевдокапсулой подавляющее большинство в наших наблюдениях составлял светлоклеточный вариант почечно-клеточного рака, причем высокой степени дифференцировки. При других гистологических видах почечно-клеточного рака в единичных наблюдениях также выявлялась псевдокапсула опухоли. Умеренная степень дифференцировки раковых клеток имела место только в 5 наблюдениях (19,2%) почечно-клеточного рака при размерах опухоли более 3 см и в 1 наблюдении (7,2%) при новообразованиях до 3 см, где была обнаружена псевдокапсула опухоли. Низкой степени дифференцировки раковых клеток у пациентов, имеющих псевдокапсулу опухоли, в наших наблюдениях не было. Следует отметить, что во всех 4 наблюдениях ангиомиолипомы нам удалось четко визуализировать псевдокапсулу.

Сопоставления данных МРТ с морфологическими данными в наших наблюдениях показали, что магнитно-резонансная томография позволяет достаточно четко визуализировать псевдокапсулу опухоли в наблюдениях, где последняя хорошо выражена и определяется макроскопически. В тех наблюдениях, где псевдокапсула опухоли при МРТ не визуализировалась, макроскопический анализ операционного материала так же не позволил нам ее выявить. Четкость визуализации капсулы на МР томограммах напрямую зависит от степени ее выраженности (чем толще капсула, тем лучше она видна на томограммах) и от интенсивности сигнала от опухоли. Наиболее оптимальным для выявления псевдокапсулы является Т2-взвешенное изображение, на котором она представляется в виде низкоинтенсивного ободка вокруг опухоли на фоне умеренно высокоинтенсивной паренхимы и высокоинтенсивной опухоли. В случае, когда опухоль гипо или изоинтенсивная выявление капсулы затруднительно. Контрастирование в наших наблюдениях не давало дополнительной информации и в целом не способствовало выявлению капсулы. Это вероятно связано, с тем, что фиброзная ткань капсулы медленно (фактически в паренхиматозную фазу) накапливает препарат и дифференцировать псевдокапсулу на фоне накопления препарата всей паренхимой затруднительно. Для дифференциации химического артефакта сдвига от капсулы, ее наличие оценивалось на границе опухоли и паренхимы, так как данный артефакт часто отмечается на границе опухоли и околопочечной жировой тканью. Ни в одном наблюдении нам не удалось выявить псевдокапсулу опухоли почки при спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии.

Возможности МРТ в выявлении псевдокапсулы опухоли почки, на наш взгляд, могут иметь очень большое значение в планировании объема и характера оперативного вмешательства.

Мы проанализировали информативность МРТ в стадировании рака почки в обеих группах пациентов, сопоставив стадии болезни, установленные при МРТ, с окончательными, морфологически верифицированными. Поскольку у пациентов с опухолью почки в большинстве наблюдений (n=106) выполнялась МСКТ, мы имели возможность сравнить результативность МРТ и МСКТ в стадировании процесса. Стадирование проводилось согласно классификации TNM по следующим параметрам: идентификация и характеристика опухоли (локализация и распространение), наличие псевдокапсулы опухоли (тонкий слой фиброзной ткани и уплотненной паренхимы вокруг очага поражения) или проникновения опухоли в перинефральную клетчатку (определяемую по наличию небольших прослоек и узелков, окружающих очаг поражения), вовлечение в процесс надпочечников или окружающих тканей, наличие сателлитных поражений в пределах фасции Герота, поражение лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов. Операционные результаты у больных с венозной инфильтрацией использовались в дополнение к гистопатологическим данным для оценки распространенности опухолевого тромбоза.

По нашим данным вне зависимости от применяемой методики трудно отдифференцировать I стадию от II, а также наибольшие трудности стадирования возникают при разграничении опухолей в стадиях Т1\Т2 от опухолей в стадии Т3 (распространение процесса в паранефральную жировую клетчатку.). Распространение опухолевого процесса на паранефральную жировую клетчатку часто имеет микроскопический характер, и визуальными методами определить это невозможно. Если образование достигало капсулы почки, то это оценивалось как инфильтрация околопочечного жира, проводилось измерение толщина фасции Герота рядом с опухолью, а также оценивалось изменение сигнала в околопочечной жировой ткани. При наличии этих признаков выставлялась стадия T3а.

На МР-изображениях оценивалось отсутствие сигнала от кровотока в НПВ при различных импульсных последовательностях. При этом по нашим наблюдениям градиент-эхо импульсная последовательность с так называемой методикой «яркой» крови была наиболее информативной в плане выявления нарушений потока в почечной вене, и нижней полой вене и подтверждения наличия опухолевого тромбоза. Яркость изображения кровотока зависит от притока и является оптимальной при TR, равном примерно 35 мс, и коротком TE (1-5 мс). Эффект притока становится максимальным в аксиальной плоскости, что позволяет получить изображения сосудов наилучшего качества. Примечательно, что эти изображения лишены артефактов потока, но его нарушения в НПВ временами могут имитировать тромбы. В этих случаях можно применить быструю градиент-эхо последовательность с кардиосинхронизацией, поскольку при наличии тромба имел место стойкий дефект наполнения в течение всего сердечного цикла. Также с кардиосинхронизацией применяли МР-венокаваграфию с последующей трехмерной реконструкцией нативных изображений. При этом на фоне высокой интенсивности сигнала от кровотока, отмечалась зона выпадения сигнала на всем протяжении опухолевого тромба. В случаях с венозной инфильтрацией, оценивалось распространение опухолевого тромба вниз как T3b, а за пределы диафрагмы как T3c.

При венозной инфильтрации на МСКТ оценивались все три фазы контрастирования. Результаты радиологической стадии были коррелированны с гистопатологическими и интраоперационными результатами. Результаты анализа представлены в таблице 4.

Таблица 4. Сравнение информативности стадирования ПКР по данным МСКТ, МРТ и морфологического исследования.

Из таблицы видно, что результаты обеих томографических методик имеют тенденцию к завышению стадии при дифференциации Т1 и Т3а стадий. По данным МСКТ дооперационный диагноз совпал с морфологическим при опухоли до 3см у 11 новообразований (42,3%), при опухоли более 3 см - в 72 наблюдениях (83,7%). По данным МРТ эти цифры были 15 (57,7%) и 81 (92%) соответственно. Таким образом, по нашим данным МРТ оказалась точнее МСКТ при стадировании рака почки. Существуют объективные причины, объясняющие эту разницу. По результатам МСКТ, которая не позволяет визуализировать почечную капсулу, невозможно судить об ее инвазии. Если новообразование выходит за контур почки устанавливается стадия Т3а. При МРТ почечная капсула также не визуализируется, но применение импульсных последовательностей с подавлением сигнала от жира в ряде наблюдений позволяет зафиксировать изъеденность внешнего, граничащего с паранефрием, контура новообразования, что может свидетельствовать о разрушении капсулы почки и инвазии паранефрия. Эта особенность метода позволила в наших наблюдениях повысить информативность стадирования рака почки, по сравнению с информативностью МСКТ, при образованиях до 3см на 11,7%, а при образованиях большего размера на 6,4%. По нашим данным нарушение целостности псевдокапсулы опухоли внутри почечной паренхимы свидетельствует об инвазии опухоли. Однако, на границе опухоли с жировой тканью часто возможны артефакты химического сдвига, симулирующие псевдокапсулу. В этих случаях использование последовательностей с подавлением сигнала от жировой ткани позволяло нам достоверно уточнить стадию процесса.

Мы располагаем 14 наблюдениями почечно-клеточного рака с венозной инвазией, которым в комплексе диагностических мероприятий выполнялась МРТ и МСКТ. Во всех наблюдениях при помощи магнитно-резонансной томографии без контрастирования был точно установлен факт опухолевого тромбоза вен. В одном наблюдении опухолевый тромб не выходил за пределы почечной вены, в остальных трех наблюдениях имело место его распространение в нижнюю полую вену, но не выше уровня печеночных вен. Инвазии опухоли в сосудистую стенку в этих наблюдениях не было. Ни в одном из этих наблюдений у нас не было необходимости в выполнении рентгеновской каваграфии. МРТ представляла весь необходимый спектр информации в отношении тромба. При МСКТ с контрастированием диагноз опухолевого тромбоза был выставлен точно в 13 случаях, и лишь в одном наблюдении не была выявлена инвазия в почечную вену.

Современное программное обеспечение МР-томографов позволяет проводить обработку полученных в процессе исследования данных в очень широком диапазоне. Построение трехмерной модели нижней полой вены вместе с впадающими в нее сосудами, возможность вращения данной модели в любом направлении и осуществление просмотра из любого ракурса позволяет получить подробную информацию относительно проксимальной части опухолевого тромба, который выглядит при этом исследовании как дефект наполнения. Также возможно получение ценной информации относительно состояния соседних с нижней полой веной сосудов. Кроме того, важным моментом предоперационной подготовки является достоверная визуализация взаимного расположения опухоли и чашечно-лоханочной системы, оценка васкуляризации опухоли, визуализация подходящих сосудов.

Свежее кровоизлияние на Т2-взвешенных изображениях определяется как зона пониженного МР сигнала (темная). Гипоинтенсивность сменяется на гиперинтенсивность к середине первой недели. На Т1-взвешенных изображениях уже с первых суток определяются гиперинтенсивные участки по периферии кровоизлияния, которые увеличиваются с течением времени, и к началу второй недели гематома становится гиперинтенсивной. Таким образом, к концу первой недели и на Т1, и на Т2 гематома выглядит гиперинтенсивной (светлой), обычно окруженная зоной гипоинтенсивности. Постепенно зона гипоинтенсивности увеличивается и гематома в стадии организации становится гипоинтенсивной как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях.

Из 126 наших наблюдений новообразования почки, которым выполнялась МРТ, инвазия в окружающие органы, подтвержденная интраоперационно, имела место у 2 пациентов. В одном наблюдении инфильтрация большой поясничной мышцы при ксантогранулематозном пиелонефрите, в другом - инфильтрация правой доли печени при почечно-клеточном раке. В обоих наблюдениях, как при МРТ, так и при МСКТ, факт вовлечения в патологический процесс соседних с почкой органов был правильно установлен. Необходимо отметить, что при МРТ визуальная картина опухолевой инвазии более демонстративна, чем при МСКТ, что связано, как мы уже отмечали, с высокой межтканевой дифференциацией. Кроме того, очевидно, что оценку распространенности процесса наиболее точно можно установить, имея томограммы в нескольких различных проекциях. МСКТ позволяет получать истинные томографические срезы в аксиальной проекции. Однако, по нашим данным высокоинформативными, в особенности при планировании операции являются трехмерные реконструкции. МРТ же позволяет проводить мультипланарное исследование с получением истинных томографических срезов в любой плоскости, что является ее бесспорным преимуществом. В одном наблюдении МРТ позволила исключить инвазию опухоли левой почки в поясничную мышцу, притом, что МСКТ давала информацию о прорастании.

Наш собственный опыт диагностики папиллярных опухолей чашечно-лоханочной системы с использованием МРТ МСКТ состоит из 11 наблюдений. У обследованных нами 11 пациентов основными симптомами заболевания были периодическая боль в поясничной области и макрогематурия. На экскреторных пиелограммах у 6 пациентов выявлены дефекты наполнения ЧЛС и мочеточника. Данные УЗИ с фармакоэхографией имелись у 8 пациентов, при этом опухоль в 5 случаях располагалась в лоханке, в 1 случаев верхней трети мочеточника и в 2-х случаях в нижней трети.

Всем пациентам была выполнена МРТ и МСКТ с использованием контрастных препаратов. Трехмерная реконструкция и виртуальная пиелоуретроскопия выполнена 4 пациентам. При в\в контрастировании опухоль дает дефект наполнения чашечно-лоханочной системы или мочеточника. Помимо дефекта наполнения, признаками опухоли лоханки и мочеточника являются накопление контрастного препарата, несимметричность толщины стенки мочеточника, сужение просвета и неровный контур в зоне роста опухоли.

В 9 наблюдениях данные МРТ и МСКТ были практически идентичными, но в 1 наблюдении при наличии опухоли лоханки по данным МРТ, при МСКТ было выявлено лишь утолщение ее стенки.

В другом случае, при опухоли лоханки МРТ была неинформативной, в то время как при МСКТ были получены убедительные признаки опухоли в виде дефекта наполнения лоханки. Таким, образом, чувствительность и точность МСКТ и МРТ одинаковы и составили 90,9%. Оба метода дают исчерпывающую информацию для определения тактики лечения.

Оценка лимфогенного метастазирования, как при МРТ, так и при КТ, осуществляется на основании обнаружения увеличенного в размерах одного или нескольких регионарных лимфоузлов. К сожалению ни один из этих методов не позволяет дифференцировать доброкачественное увеличение лимфоузла от его метастатического поражения.

Из 126 наших пациентов увеличение регионарных (одного или нескольких) лимфоузлов выявлено у 10, а у 8 из них при гистологическом послеоперационном исследовании доказано метастатическое поражение. В 1 наблюдении увеличение лимфоузла было связано с реактивной гиперплазией лимфоидной ткани. Во всех этих наблюдениях, как МРТ, так и КТ, позволяли точно установить факт увеличения лимфоузлов.

Таким образом, в нашем исследовании проведена качественная и количественная оценка диагностических возможностей МРТ с различными импульсными последовательностями по обнаружению и характеристике опухолей паренхимы почки и сравнение в большинстве случаев с данными МСКТ. Оба метода получения изображений могут использоваться для повседневного клинического применения в данной области. Точное стадирование почечно-клеточного рака для обоих методов все еще остается проблемой. Однако процесс венозной инвазии в виде опухолевых тромбов все же лучше выявляется при МРТ с применением градиентных эхо-последовательностей. Также, по нашим данным информативность МРТ в отношении наличия псевдокапсулы и визуализации распространения опухолевого процесса за пределы фасции Герота предоставляет дополнительные критерии хирургу при планировании объема и характера вмешательства. Мультиспиральная КТ имеет преимущества по простате применения, скорости обследования и объему визуализации анатомических областей. В целом при подозрении на опухоль почки как МСКТ, так и быстрые импульсные последовательности МРТ дополняют друг друга и в состоянии дать ответы на важные клинические вопросы для обеспечения адекватного лечения. Так как, обычно хирурги стараются захватить 1 см нормальной ткани почки глубже удаляемой опухоли, им необходима информация о взаимном расположение опухоли и собирающей системы, опухоли и крупных сосудов. Чтобы ответить на поставленные вопросы, по нашим данным необходим комплексный подход: варьирование различными импульсными последовательностями, использование контрастного усиления, МР и КТ ангиографии, получение трехмерных объемных реконструкций, МР и КТ урографии. Все это, позволяет наметить расположение линий резекции для получения адекватного хирургического края. Используя полученные комплексные данные, урологи, могут прогнозировать объем реконструкции собирающей системы, а также планировать перевязку или пластику крупных сосудов.

МРТ и МСКТ при кистозных образованиях почек.

Многие из кистозных образований почек, являются случайными находками на УЗИ, КТ или МРТ. Большинство из них простые почечные кисты и нет необходимости в дальнейшем наблюдении. Однако, осложненные кисты, некоторые из которых, являются злокачественными, требуют хирургического вмешательства, в то время как другие, динамического наблюдения.

Диагностика простых, неосложненных кист с помощью МСКТ и МРТ не представляет трудностей. На КТ-изображениях простые кисты имеют тонкие ровные стенки, однородное содержимое плотностью <20HU, не усиливаются при контрастировании. Также, четкие характеристики простые кисты имеют и на МР-изображениях: высокая интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях и МР-урограммах и низкая на Т1-взвешенных изображениях, четко отграничены от паренхимы, с ровными контурами, не накапливают контрастный препарат. Метод зачастую на Т2-взвешенных изображениях выявляет крайне малые (менее 3мм) кисты. Проведенный нами анализ результатов МРТ при простых кистах почки показал 100% чувствительность метода вне зависимости от размеров кисты и глубины расположения в паренхиме. Стенка небольших простых кист не всегда очевидна на МР-изображениях, но перегородки отчетливо дифференцируются. Критерии диагностики простых кист почек включали в себя следующие признаки: незначительно выраженная стенка кисты, четкая граница перехода между кистой и паренхимой почки, круглая или овальная форма, отсутствие усиления изображения стенки после внутривенного введения контрастного препарата и простое жидкое содержимое. Кистозные поражения почек, не удовлетворяющие этим критериям, расценивались как сложные и неопределенные образования, с белковым, геморрагическим содержимым, кальцинатами, кальцинированными стенками, внутренними перегородками, узлами.