Магнитно-резонансная томография в диагностике новообразований

С целью определения спектра КТ и МР признаков кистозных образований и корреляции полученных данных с результатами гистологических исследований или динамических наблюдений, нами ретроспективно проанализированы МСКТ и МР изображения 136 пациентов, из них 119 пациентов с кистами и кистозными образованиями почек и 17 пациентов с поликистозом. У 119 пациентов в общей сложности проанализировано 168 кистозных структур, в том числе парапельвикальных кист. В 57 наблюдениях паренхиматозных кист и 21 парапельвикальных кист из 119 анализировались как до, так и постконтрастные изображения, полученные обоими методами. Из 17 пациентов с поликистозом, исследование с контрастированием обоими методами проведено в 11 случаях.

Характеристика и оценка выявленных кистозных образований, и корреляция данных КТ и МРТ проводилась на основе радиологической классификации кист по Bosniak (1986 год). Гистопатологическая корреляция была проведена в 23 случаях. Каждое выявленное кистозное образование классифицировалось вначале по результатам МСКТ-исследования, затем эти данные сравнивались с результатами МРТ.

Толщина стенки и/или перегородок в каждом случае субъективно оценивалась как тонкая (I или II категории по Bosniak), минимально утолщенные (категория IIF), или значительно и неравномерно утолщенные (категории III и IV). Показатели плотности оценивались на до и постконтрастных изображениях. При этом значения единиц Хаунсфилда от кист со сложным содержимым было выше, чем от паренхимы, варьировало в пределах 40-90HU. На доконтрастных МР-изображениях от кистозных образований оценивалась интенсивность сигнала. При этом в качестве сравнительного показателя ИС для Т1 и Т2 последовательностей мы использовали интенсивность сигнала коркового и мозгового вещества почки, мочи, поджелудочной железы, жировой ткани и поясничной мышцы. На Т1 кистозные поражения считались гипоинтенсивными, если уровень сигнала от них был, сопоставим с сигналом от мочи в мочевом пузыре, изоинтенсивными, если их сигнал был, сравним с сигналом коркового вещества почки, и гиперинтенсивными, если его уровень был выше сигнала жировой ткани. На Т1-взвешенных изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани кистозные образования считались гиперинтенсивными, если их сигнал был равен или выше сигнала ткани поджелудочной железы. На Т2-взвешенных изображениях изучаемые поражения расценивались как гипоинтенсивные, если их сигнал был равен или ниже сигнала от поясничной мышцы, изоинтенсивными - если он был, сопоставим с сигналом коркового вещества почки, и гиперинтенсивными, если сигнал был, сопоставим с сигналом от мочи. Кистозные образования с сигналом, отличным от простой (серозной) считались сложными. Факт контрастирования оценивался по повышению интенсивности сигнала на Т1-взвешенных изображениях.

Следует отметить, что на доконтрастных МСКТ-изображениях и Т1-взвешенных МР-изображениях перегородки в кистах не определялись. По нашим данным, при интерпретации МР-томограмм в случаях сложной внутренней структуры кистозных почечных образований, наиболее информативными являлись Т2-взвешенные изображения, и МР-урография тонкими срезами

В 47 случаях (82 %), данные КТ и МРТ МР показали эквивалентные результаты, в то время как в 10 случаях (18 %), были различия в результатах. В 8 случаях (14%) после проведения МРТ была изменена категория, и эти пациенты были отнесены к более высокой. В 2 случаях, различия были не существенные и не приводили к смене категорий.

Толщина перегородок и стенки кист были аналогичными как на МСКТ так на МР изображениях в 49 случаях (86%). При этом в 26 случаях тонкими визуализировались стенка и\или перегородки, незначительно утолщенными в 11 наблюдениях, и значительно или неравномерно утолщенными определялись еще в 11 наблюдениях. В 8 случаях (14 %) после проведения МРТ описание перегородок и\или стенки было пересмотрено от нитевидной до незначительно утолщенной, или от незначительно к значительно и неравномерно утолщенной.

Гистопатологическая корреляция, проведенная у 23 пациентов показала 16 злокачественных образований и 7 доброкачественных. В 14 случаях (88%) злокачественных повреждений как по МСКТ, так и по МР-данным были получены одинаковые результаты, т.е. в 7 наблюдениях была выставлена III категория и еще в 7 случаях IY. В 2 остальных случаях кистозные образования по данным КТ были отнесены к III категории, а по результатам МРТ к IY. Во всех 7 случаях доброкачественных кистозных образований как по МСКТ, так и по МРТ данным были получены одинаковые результаты: в 5 наблюдениях была выставлена III категория и в 2 случаях II.

Наличие перегородок в кистозном образовании, их толщина в являлись важной информацией для оценки в целом. На основе этих данных с использованием классификации Bosniak возможно было соотнести выявленную кисту к той или иной категории. В некоторых случаях, при небольших размерах кистозного образования количество перегородок было настолько большим, что они практически сливались в одну структуру. При этом они визуализировались как утолщенные или неравномерно утолщенные, что типично для III категории. Наше исследование показало, что МРТ более чувствительна в визуализации перегородок, чем КТ, что в некоторых случаях приводит к уточнению категории в сторону повышения.

В связи с этим, еще одним, и наиболее важным фактором в оценке выявленных структур являлось контрастирование и комплексный анализ до постконтрастных изображений. Усиление значительно утолщенных стенок или перегородок в кистозном образовании отмечалось при кистах III категории, хотя они могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Кисты II и IIF категории не накапливали контрастный препарат. Категорию III давали нам основание предположить утолщение, или неровность стенки. Расценивались как опухоль кистозные образования IY категории при наличии мягкотканого контрастирующего компонента. В качестве иллюстрации онкологических процессов в кисте приведем следующее клиническое наблюдение.

Характер накопления контрастного препарата на МСКТ и МРТ изображения при нашем исследовании отличался у 4 пациентов (7%) из 57. При неопределенных данных контрастирования на МСКТ, МРТ с учетом ее высокой мягкотканевой контрастности была более информативной, особенно при «псевдоусилении» на МСКТ изображениях. И также в тех случаях, когда имелись высокие значения единиц Хаунсфилда от кист, и оценка внутренней архитектуры при этом была затруднена высокоплотной жидкостью. Бьльшую информацию давала МРТ и при выраженном кальцинозе, когда по данным МСКТ было трудно определить контрастируется стенка или киста. Так как кальциноз на МР-изображениях не выявляется, его наличие не препятствует оценке накопления хелатов гадолиния.

Кроме этого, в связи с различными временами релаксации простых и геморрагических кист, анализ МР томограмм позволял без применения контрастных препаратов высказать суждение о содержимом. В частности, на спин-эхо последовательностях в режиме Т1 из-за более короткого времени Т1 геморрагические кисты имели высокую интенсивность сигнала, в отличие от низкоинтенсивных структур с серозным содержимым. При этом на Т2-взвешенных изображениях ИС в большинстве случаев была низкой, но от нескольких кист (n=7) сигнал был промежуточным (это обусловлено длительностью кровоизлияния и процессами трансформации гемоглобина). Изоинтенсивный (промежуточный) МР-сигнал был характерен и для кист с высоким содержанием белка.

У всех 17 пациентов с поликистозом почек на МР-урографии, доконтрастных МР-томограммах, и КТ-изображениях определялись характерные признаки: двустороннее поражение, приводящее к неровным полициклическим контурам почек, большое количество кист, различного размера и внутренней структуры.

По результатам МРТ и МСКТ большинство кист имели характеристики простых и данные обоих методов в плане их характеристик коррелировали. Т.е простые кисты имели четкие контуры, гомогенное содержимое, тонкую стенку, не накапливали контрастный препарат. По данным МСКТ единицы плотности кист колебались от -10 до 20, а на МР-изображениях определялась высокая интенсивность сигнала на Т2-взвешеннх изображениях и МР-урографии, низкая на Т1-взвешенных изображениях. Однако у всех 17 пациентов определялись структуры, которые не соответствовали стандартным критериям простых почечных кист. Т.е. некоторые из кист были высокоинтенсивными на Т1 и Т2-взвешенных изображениях, что характерно для кист со сложным, чаще всего геморрагическим содержимым.

У 4 (23,5%) пациентов не было выявлено кист отличающихся по своим характеристикам от простых (контрастное исследование им не проводилось). Анализ томограмм у 13 (76,5%) пациентов в обеих почек выявил структуры высокой плотности (56-84 HU по КТ) и изменение МР-сигнала отличное от простой жидкости. Ни у одного пациента при интерпретации МР-изображений не был выявлен кальциноз. В 1 случае дугообразный кальциноз по задней стенке гиперплотной кисты вывяленный по данным МСКТ, по результатам МРТ был охарактеризован как низкоинтенсивная утолщенная стенка. Другие, вкрапления кальция выявленные по результатам КТ, не находили отражения на МР-томограммах. Тенденция к более частому кальцинозу кист отмечалась во II и III группах и была статистически значимой (p<0,05). Так единичный мелкий кальцинат был выявлен у 1 (25%) пациента I группы, в 5 (71,4%) наблюдениях во II группе и в 5 (83,4%)случаях в III группе.

Ни в одном наблюдении из 17 мы не выявили накопления контрастного препарата в кисте. Анализ томограмм пациентов с поликистозом и проведенные планиметрические измерения выявили следующую, статистически значимую (p<0,05) тенденцию: чем большее количество осложненных высокоплотных кист в почке, тем больше ее линейный размеры и объем. Следует подчеркнуть, что зона исследования при поликистозе охватывала всю брюшную полость и забрюшинное пространство в разных проекциях, с целью оценки паренхиматозных органов, где в 60% случаев также выявлялись кистозные образования.

Таким образом, МСКТ и МРТ позволяют с одинаковой точностью выявлять и характеризовать простую кисту почки. В случаях, осложненных кист для всесторонней оценки и принятия решения о вмешательстве целесообразно использование комплексного подхода, так как методы дополняют друг друга. Важный вопрос - как быть в тех случаях, когда по данным КТ кистозное образование относится к категориям I, II или IIF, то есть доброкачественные и не предполагают хирургического вмешательства, а по данным МРТ относятся к более высокой III категории (хирургической). Так как тканевая контрастность на МРТ выше чем на МСКТ, то на МР-изображениях выявляются и контрастируются структуры не видимые на МСКТ. Однако, тем не менее, учитывая большой опыт применения рентгеновской компьютерной томографии, метод можно использовать для динамического наблюдения. Мы полагаем, что при этом, надо учитывать возраст пациента, размеры, локализацию кисты, что диктует варианты лечения.

Факт кальцинирования играет второстепенную, менее важную роль. МСКТ в выявлении кальцинатов превосходит МРТ. Теоретически возможно, что МРТ классифицирует однополостную почечную кисту с тонкими стенками и с минимальным кальцинозом в стенке как кисту I категории (на МСКТ она будет II). Однако и I и II категории кист доброкачественные и не нуждаются в наблюдении. Иногда при значительном кальцинозе на КТ-изображениях трудно определить контрастируется стенка или киста. В таком случае, МРТ с контрастным усилением может дать бьльшую информацию.

МРТ в диагностике новообразований мочевого пузыря

Нами проанализированы результаты МР-томографии 124 пациентов с подозрением на новообразование мочевого пузыря. 69 из них была проведена МСКТ. У 86 из 124 пациентов до проведения томографических методов имелись данные цистоскопического исследования.

Из 124 пациентов в 23 случаях по данным МРТ и последующих обследований опухоль мочевого пузыря не была выявлена: из них у 13 пациентов никаких изменений обнаружено не было, у 4 отмечалась гиперплазия простаты, симулирующая образование, у 1 - уретроцеле, у 3 - дивертикул мочевого пузыря, у 2 миомы матки деформировали стенку мочевого пузыря.

После анализа данных остальных 97 пациентов в 2 случаях были получены ложноотрицательные данные: не были выявлены небольшие поверхностные образования диаметром 2-3мм (стадия Tis) и 2 случаях результаты заключений были ложноположительными, воспалительные изменения слизистой были расценены как опухоли.

Таким образом, проанализированы патоморфологические данные 95 пациентов, у которых в общей сложности было выявлено 106 опухолей. Из них 35 располагались на задней стенке мочевого пузыря, 24 - на задней и боковой стенках, 13 - на боковых стенках, 13 - в области основания и треугольника, 10 - в области дна и 11 - на передней стенке. В 2 случаях, когда при МР-обследовании опухоли обнаружены не были, они располагались на задней и боковой стенках. В случае нескольких опухолей у одного пациента в анализ включали ту опухоль, стадия которой была наивысшей.

Для анализа полученных МР-изображений (в трех проекциях) использовались следующие критерии: стадия Т1- наличие интактной гипоинтенсивной линии (мышечный слой) в основании опухоли; стадия Т2а- неравномерный внутренний край гипоинтенсивного мышечного слоя; стадия Т2b - разрыв гипоинтенсивной линии без инфильтрации паравезикальной жировой клетчатки; стадия Т3a -разрушение гипоинтенсивного мышечного слоя c признаками микроинфильтрации в преивезикальную клетчатку; стадия Т3b -поражение с неравномерной грубой внешней границей и прослойками с той же интенсивностью сигнала, что и опухолевая ткань в паравезикальной жировой клетчатке; поражение, распространяющееся на прилежащий орган или стенки таза и брюшной полости с сигналом той же интенсивности, что и первичная опухоль - стадии T4a или T4b соответственно. Лимфатические узлы считались пораженными, если минимальный поперечный диаметр был равен или превышал 1см. Патоморфологическое стадирование проводилось в соответствии с доработанной системой TNM Международного союза против рака (1997г.) Оценивали чувствительность, специфичность и точность МРТ, при этом верифицирующим критерием служило гистологическое подтверждение.

На Т1-взвешенных изображениях все 109 визуализированных опухолей были изоинтенсивными, в то время как на Т2-взвешенных изображениях 78 опухолей (82%) были изоинтенсивными и 31 (18%) - умеренно гиперинтенсивными по отношению к мышечному слою стенки мочевого пузыря. Нам не удалось обнаружить каких-либо закономерностей между гистологическим типом опухоли и характеристиками МР-сигнала при использовании различных импульсных последовательностей. Следует отметить, что в большинстве случаев, на фоне высокоинтенсивного сигнала от мочи визуализация образований была менее проблематична на Т2-взвешенных изображений, в отличие от Т1.

Кроме этого, до введения контрастного препарата по Т1-взвешенным изображениям невозможно судить о наличии или отсутствии инвазии опухоли в стенку пузыря, которая практически не визуализируется. Однако применение данных последовательностей является необходимым, для оценки накопления препарата в опухоли и комплексной оценке до и постконтрастных томограмм. В оценке прорастания опухоли в мышечный слой стенки пузыря, до введения контрастного препарата наиболее информативными являлись импульсные последовательности в режиме Т2. При этой последовательности стенка мочевого пузыря имеет низкую интенсивность МР-сигнала, и взаимоотношение основания опухоли и стенки, в том числе нарушение ее целостности, достоверно определяется на фоне высокоинтенсивного сигнала от мочи.

При проведении бесконтрастной МР-урографии опухоли мочевого пузыря определялись как зоны «выпадения» сигнала, т.е. низкоинтенсивный участок на фоне высокоинтенсивного сигнала от мочи. Данная последовательность и режим Т2-взвешенных изображений с подавлением сигнала от жировой ткани, также как и Т1-взвешенные изображения не позволяют судит о стенке мочевого пузыря. Однако ее использование целесообразно, в выявлении вовлеченности в процесс устьев мочеточника.

По нашим данным, как до, так и после контрастирования, информативными являются трехмерные последовательность с так называемым предварительным намагничиванием быстрого эхо градиента и подавлением сигнала от жировой ткани, позволяющие проводить мультиплоскостную реконструкцию изображений. Прорастание опухоли в паравезикальную жировую клетчатку, лимфоаденопатия, с одинаковой степенью достоверности оценивалось как на Т1 и Т2-взвешенных изображениях, так и на трехмерных последовательностях.

Нами проведено 89 исследований с динамическим контрастным усилением, за исключением 6 случаев когда диагноз не вызывал сомнений (2 дивертикула, 1 уретроцеле и 2 пациента в стадии Т4а). Преимущество динамического контрастного метода в сравнении с методикой получения отсроченных изображений состояло в том, что опухоль в раннюю фазу введения препарата интенсивно накапливает его и имеет относительно более интенсивный сигнал, чем подлежащие ткани пузыря сразу, а сигнал от мочи на Т1-взвешенных изображениях низкой интенсивности.

На изображениях, полученных, начиная с 20-й секунды после введения гадолиниума, в 79 случаях (89%) повышение ИС проявлялось рано и было ярко выражено. Изображения 6 опухолей имели гетерогенное усиление на 20-й секунде, а в 2 случаях на отсроченных снимках было отмечено контрастирование по периферии, в 2 случаях ложноотрицательных данных также не было отмечено накопления препарата. Следует отметить что, характер накопления контрастного препарата не является методикой позволяющей дифференцировать доброкачественный процесс от злокачественного, однако его использование позволяет с большей достоверностью обнаруживать небольшие опухоли и в целом повышало точность стадирования. В наших наблюдениях только у 4 пациентов опухоль достоверно не накапливала контрастное вещество. При гистологическом анализе во всех этих наблюдениях была выявлена папиллома.

Таблица. 5. Гистологические варианты опухоли мочевого пузыря

В 62 случаях (65%) опухоли имели вид объемных образований, в то время как в 33 (35%) - имело место диффузное утолщение стенки МП. Размеры опухолей составили 0,6-7,8 см (в среднем 2,6 см).

Из 95 пациентов с опухолью мочевого пузыря были прооперированы 86 больных. 9 пациентам была выполнена ТУР-биопсия перед химио- или лучевой терапией.

При получении окончательных патоморфологических данных оказалось, что в 95 случаях опухолей стадирование было следующим: у 38 пациентов опухоли были в стадии Ta-T1, у 28 - T2a-b, у 26 - T3a-b, у 3 - Т4а. При сравнении полученных данных с результатами МРТ мы оценили возможность метода дифференцировать наличие или отсутствие стадии Т2 (инвазия в мышечный слой). Окончательное суждение проводилось на основе комплексного анализа Т2-взвешенных изображений, а также до и постконтрастных Т1-взвешенных изображений с сигналом подавления от жира. При этом динамическое контрастирование позволяло на фоне раннего накопления контрастного препарата в основном узле опухоли, оценить подлежащую стенку, выявить накопление (аналогичное по времени и интенсивности сигнала) в зоне стенки подозрительной на инвазию в мышечный слой.

Анализ данных в двух больших группах разделенных по принципу поверхностный (Та-Т1) и инвазивный процесс (Т2а и выше), показал, что информативность метода выше при инвазивном процессе. При инвазивной форме рака (Т2а и выше) стадия точно установлена у 44 (77,2%) пациентов из 57, при этом в 4 случаях стадия была занижена, в 9 повышена. При неинвазивном процессе стадия (Та-Т1) точно установлена у 20 (52,6%) пациентов из 38, при этом завышение стадии отмечено в 16 случаях, занижение в 2 случаях.

Вышеописанные данные суммированы в таблице №6 из которой видно, наибольшее количество расхождений диагнозов между данными МРТ и морфологией приходится на стадии Та (76,9%) и T3a (42,9%). Полное совпадение диагнозов с морфологией на стадиях T3b и T4a (100%) и далее по нарастающей на стадиях - Т2а (73,3%) и Т2b (76,9%).

Таблица 6. МРТ в сравнении с морфологическими данными в диагностике и стадировании рака мочевого пузыря у 95 пациентов

Наряду с этим была оценена точность МРТ по разграничению опухолей, находящихся в границах мочевого пузыря, от тех которые вышли за его пределы (T3a и выше). Экстравезикальное распространение достоверно было оценено в 23 случаях из 29 (79,3%): завышение диагноза отмечено в 4 случаях, занижение в 2. В результате по возможностям определения экстравезикальной инвазии чувствительность составила 92%, специфичность- 66,7%, точность-87%.

Кроме того, во всех 3 случаях стадии Т4а было достоверно расценено распространение опухоли в соседние органы (2 случая на прямую кишку, 1-на предстательную железу). В неоднозначных случаях экстравезикальной инвазии мы сравнивали динамику накопления контрастного препарата в центральной зоне опухоли и в зоне, подозрительной на инвазию. Это позволяло с большой доле вероятности визуализировать прорастание.

Таким образом, МРТ в данном наблюдении позволила не только точно определить стадию опухоли мочевого пузыря, но и диагностировать опухоль мочеточника, что определило выбор нефруретерэктомии.

В целом точность МРТ в выявлении и оценке опухоли мочевого пузыря составила 96,7%, чувствительность- 97,9%, специфичность- 95,8%. Ошибки стадирования опухоли связаны, прежде всего, с тем, что ни одна импульсная последовательность не позволяет достоверно визуализировать все слои стенки мочевого пузыря и во многих случаях, стадия устанавливается приблизительно. Следующее клиническое наблюдение наглядно иллюстрирует данный факт.

Кроме трудностей в визуализации слоев стенки мочевого пузыря, переоценка стадии может быть связана с воспалительными изменениями вокруг опухоли, отеком слизистой, МР-сигнал при которых может быть аналогичным новообразованию. Так, затруднительно при поверхностных опухолях оценить, вовлеченность субэпителиальной пластинки. Сложности возникают и в установлении факта микроинвазии в паравезикальную клетчатку.

В 52 случаях нами проведена МСКТ с контрастным усилением и проделан сравнительный анализ с данными МРТ в плане оценки точности обнаружения опухоли мочевого пузыря и распространенности процесса. При ретроспективном анализе данных по этим исследованиям, были получены следующие результаты: в 2 случаях не были обнаружены небольшие (2-3мм) поверхностные образования, у 3 пациентов рецидив заболевания был расценен как воспаление и 2 случаях были диагностированы образования при их отсутствии. В итоге сравнение с патоморфологическими результатами было получено в 50 случаях

Наиболее оптимальным являлось сканирование в нефрографической фазе на 60 секунде, до того как процесс экскреции внутривенно введенного контрастного вещества достигал мочевого пузыря. На изображениях с 60-секундной задержкой карциномы мочевого пузыря выглядели как образования, выступающие в просвет, или как утолщение стенки мочевого пузыря с более высоким усилением в сравнении с прилегающими участками стенки. Далее при отсроченном сканировании опухолевое поражение проявлялось в виде интрамурального узелка на фоне наличия контраста в мочевом пузыре.

При анализе данных МСКТ нами был использован практически тот же принцип классификации, что и при интерпретации данных МРТ. В частности, образование на ножке классифицировали как Т1; опухоль на широком основании - Т2; опухоль на широком основании с утолщением стенки, но без перивезикальной инфильтрации - Т3а; опухоль с неправильной грубой наружной границей и прослойками повышенного ослабления плотности перивезикальной жировой клетчатки - Т3b; вовлечение в процесс окружающих органов - Т4.

При получении окончательных патоморфологических данных оказалось, что в 50 случаях опухолей стадирование было следующим: у 25 пациентов опухоли были в стадии Ta-T1, у 17 - T2a-b, у 8 - T3a-b. При сравнении полученных данных с результатами МСКТ мы также как и при анализе данных МРТ, оценили возможности метода в разграничении стадии Т2 (инвазия в мышечный слой). При этом информативность метода также оказалась выше при инвазивном процессе (Т2а и выше), процесс был достоверно оценен в 17 (56,7%) случаях из 30. В остальных 13 случаях, стадия был завышена в 8 и занижена в 5 наблюдениях. При неинвазивном процессе стадия Та-Т1 точно установлена у 8 (40%) пациентов из 20: в 11 случаев завышение стадии и в 1 случае занижение. Наибольшее количество расхождений диагнозов между данными МСКТ и морфологией было на стадиях Та (88,8%) и T3а (62,5%). Полное совпадение диагнозов с морфологией отмечается на стадии T3b(100%) и далее по нарастающей на стадиях Т2b (71,4%) и Т1 (63,7%).

Наряду с этим была оценена точность МСКТ по разграничению опухолей, находящихся в границах мочевого пузыря, от тех которые вышли за его пределы (T3a и выше) - экстравезикальное распространение.

Экстравезикальное распространение достоверно было оценено в 8 случаях из 13 (61,5%): завышение диагноза отмечено в 3 случаях, занижение в 2. В результате по этому показателю чувствительность составила 80%, специфичность - 62,5%, точность - 72,2%.

Диаграмма. 1. Сравнительный анализ данных МРТ и МСКТ в оценке экстравезикальной инвазии

Методы МСКТ и МРТ выявили наличие метастазов в тазовые лимфоузлы 6 пациентов: у 2 пациентов в области запирательных отверстий, у 4 по ходу подвздошных сосудов. Поперечный диаметр лимфатических узлов, найденных при МСКТ и МРТ, был более 1,5 см, накапливали контрастный препарат. Из-за небольшого числа случаев диагностики лимфаденопатий мы не проводили статистического анализа.

Таким образом, в целом точность МСКТ в выявлении и оценке опухоли мочевого пузыря составила 89%, чувствительность- 96,2%, специфичность- 63,7%.

Нами проведен анализ результатов МРТ у относительно небольшой группы (14 наблюдений) пациентов после резекции опухоли стадии (Т1-Т3а). Промежуток времени между ТУР и МРТ составил в среднем 7 (7-45) дней. Этот интервал для 3 пациентов составил 7 дней, а для остальных 12 пациентов 11-45 дней. У 3 пациентов с интервалом времени между ТУР и МРТ не более 7 дней была диагностирована 1 из 3 карцином (33,3%). У остальных 12 пациентов с интервалом более 7 дней, все 12 опухолей были успешно диагностированы (100%) при проведении МРТ с контрастным усилением.

Небольшое число наблюдений не позволяет сделать окончательных выводов, но прослежена тенденция того, что в ранние сроки (менее 7 дней) после оперативного вмешательства в связи с наличием острого отека и гиперемии бульшая вероятность ложноположительных заключений.

Таким образом, обширный спектр информации (состояние детрузора, лимфатических узлов, паравезикальное распространение, инвазия в соседние органы), который возможно получит за одно исследование при МРТ у пациентов с раком мочевого пузыря, является во многих случаях решающим при выборе тактики лечения и объема оперативного вмешательства. По нашему мнению МРТ должна предшествовать любому оперативному вмешательству. Клиническое стадирование рака мочевого пузыря, включая ТУР или биопсию, может дифференцировать поверхностное поражение от инвазивного, но имеют определенные ограничения при оценке состояния паравезикальных тканей. Для МРТ и МСКТ таких проблем не существует, так как они обеспечивают качественную топографическую визуализацию мочевого пузыря и окружающих тканей. Значимость этого вопроса обусловлена не только выбором тактики ведения пациента, но и тем, что при распространении опухоли за пределы органа повышается риск рецидива и ухудшается выживаемость. Точность МРТ в выявлении и стадировании рака мочевого пузыря, обнаружении рецидива во многом зависит от обоснованного выбора импульсных последовательностей и использования контрастных препаратов. По нашим данным, контрастирование должно быть обязательно динамическим, так как накопление препарата в опухоли после введения гадолиния достигается раньше, чем в стенке мочевого пузыря. В тех случаях, когда контрастное усиление затрудняет диагностику распространения процесса в жировую клетчатку, которая продуцирует сигнал высокой интенсивности необходимо применение последовательностей с подавлением сигнала от жировой ткани. При паравезикальном распространении опухолевого процесса особенно в области купола и основания мочевого пузыря наиболее информативными являются сагиттальная и фронтальная проекции. В плане оценки инвазии в соседние органы контрастирование является информативным как в режиме подавления сигнала от жира, так и без него. Следует отметить высокую информативность и МСКТ в плане оценки перивезикальной клетчатки, которая дает сравнимые с МРТ результаты. В то же время МРТ при оценке прорастания в соседние органы благодаря высокой мягкотканевой дифференциации дает более качественную информацию. В целом, для всесторонней оценки собственно опухоли мочевого пузыря и органов малого таза, лимфоузлов, по нашему мнению достаточно МРТ, и в проведении компьютерной томографии необходимости нет. Основное преимущество МСКТ заключается в возможности провести визуализацию всего тела за одно обследование, что является важным в плане выявления отдаленных метастазов.

Магнитно-резонансная томография в диагностике рака предстательной железы

Мы провели МРТ предстательной железы 178 пациентам, из них у 154 пациентов с целью дифференциальной диагностики рака простаты. Всем 154 пациентам выполнялась динамическая МРТ с контрастированием. Для отработки методики исследования мы предварительно провели динамическую МРТ 10 пациентам с морфологически верифицированным диагнозом рака и 10 пациентам с гиперплазией. Кроме того, была проведена динамическая МРТ простаты у 5 здоровых добровольцев в возрасте от 19 до 35 лет (средний возраст 26,3 года), у которых в анамнезе и при обследовании не обнаружено признаков заболевания предстательной железы. При этом выявлено, что у здоровых людей контрастное вещество накапливается равномерно и симметрично вначале в центральной, а затем в периферической зоне.

У всех 10 пациентов с раком простаты выявлены типичные для этого заболевания изменения. При этом в периферической зоне на Т2-взвешенных изображениях и Т2-взвешенных изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани определялись низкоинтенсивные участки, различного размера и формы. На Т1-взвешенных изображениях до введения контрастного вещества изменения не выявлялись, периферическая зона, и вся железа в целом была гомогенно изоинтенсивной. Однако после введения контрастного препарата характер его накопления оценивался только по Т1-взвешенным изображениям, на которых отмечалось активное раннее накопление в тех низкоинтенсивных участках, которые были выявлены до контрастирования на Т2-взвешенных изображениях.

Мы определили, что в оценке целостности капсулы железы до введения контраста наиболее информативными являлись Т2-взвешенные изображения в поперечной проекции. При этом в случаях повреждения капсулы на Т2-взвешенных изображениях в зоне нарушения ее целостности отмечался МР-сигнал аналогичный по интенсивности очагу неопластического процесса в периферической зоне.

На этапе отработки методики было также отмечено, что в наблюдениях, в которых выявлялось распространение процесса за пределы железы, для более детального описания процесса инвазии целесообразно применение импульсных последовательностей как в режиме Т1, так и Т2-взвешенных изображений в разных проекциях, так как они дополняли друг друга. Не давала дополнительной информации в случае инвазии опухоли за пределы железы, последовательность с подавлением сигнала от жировой ткани. Следует отметить, что во всех 10 наблюдениях характерные изменения на МР томограммах зонально совпадали с результатами биопсии простаты.

Возможности МРТ в диагностике рака простаты были ограничены при его редком варианте расположения в центральной зоне, когда пониженную интенсивность МР сигнала от фокуса рака крайне сложно дифференцировать на фоне низкоинтенсивного и часто неоднородного сигнала от центральной зоны железы. Также малоинформативным при данной локализации было применение динамического контрастирования, поскольку центральная зона железы также как и неопластический очаг накапливают препарат одновременно в раннюю фазу введения, в связи, с чем дифференциация накопления в фокусе рака проблематична. Среди наших наблюдений рака простаты не было пациентов с гистологически доказанным изолированным поражением центральной зоны.

У всех 10 пациентов с гистологически доказанным раком, заболевание сочеталось с гиперплазией центральной зоны, которая имела неоднородный МР сигнал с большим или меньшим количеством разноинтенсивных включений. При этом выраженность периферической зоны зависела от размеров центральной зоны и формы роста узлов гиперплазии. В ряде наблюдений периферическая зона была значительно сдавлена узлами гиперплазии и представляла собой на аксиальных срезах лишь тонкую полоску ткани. Мы отметили, что при толщине периферической зоны менее 3 мм на аксиальных срезах оценить процесс накопления в ней контрастного вещества проблематично. В связи с этим мы определили, что при дифференциальной диагностике рака простаты у пациентов с выраженной гиперплазией и истонченной до 3 мм и менее периферической зоной выполнение динамической МРТ не целесообразно в виду ее малой информативности по сравнению с нативным исследованием. Эта рекомендация не имеет отношения к наблюдениям, в которых при больших размерах гиперплазии по данным нативной МРТ имеют место и признаки рака.

МР-картина, характерная для рака простаты не является строго специфичной только для этого заболевания. Пониженную интенсивность МР сигнала на Т2-взвешенных изображениях могут давать и зоны фиброза в железе, участки активного воспаления, результаты кровоизлияний.

Следует обязательно подчеркнуть, что после выполнения биопсии простаты, какие либо МР-исследования этого органа следует проводить не ранее чем через 3 месяца во избежание получения ложных результатов. Нужно отметить, что нам не удалось выявить ни у одного больного, каких либо характерных постбиопсийных изменений в простате при исследовании более чем через 3 месяца после ее выполнения.

Так как, традиционно для инструментальной диагностики этого заболевания выполняется трансректальное ультразвуковое исследование простаты (ТРУЗИ), которое предшествовало МРТ у большинства наших пациентов, мы сравнили информативность этих двух методов. Результаты анализа информативности ТРУЗИ и МРТ простаты представлены в таблице 7.

Таблица 7. Информативность ТРУЗИ и МРТ в диагностике рака простаты.

Как видно из таблицы 7., МРТ без контрастирования позволила получить большее количество истинно позитивных (44,8%), но и большее количество ложноположительных результатов (12,3%), чем трансректальное ультразвуковое исследование (37 и 9,8% соответственно). Наилучшими среди сравниваемых методов эти показатели были при динамической МРТ (48,7 и 6,5%). В тоже время, ультразвуковое исследование было информативнее, чем МРТ при выявлении не характерных для рака данных, но при этом было максимальное количество и ложноотрицательных результатов (16,2%). Меньше всего ложноотрицательных результатов мы получили при динамической МРТ (5,8%). Результаты подсчета чувствительности, специфичности и точности сравниваемых методов представлены в таблице 8.

Таблица 8. Сравнительная оценка диагностической эффективности ТРУЗИ и МРТ в выявлении рака предстательной железы.

Показатели диагностической эффективности нативной МРТ в целом превосходят ультразвуковое исследование, но применение динамической МРТ, по нашим данным, повышает чувствительность метода с 83,2 до 89,3%, специфичность - с 73,3 до 85,7%, а точность с 78,6 до 87,7%. Полученные данные являются доказательством того, что при дифференциальной диагностике рака простаты следует прибегать к динамической МРТ, как к наиболее эффективному методу.

Диагностическую ценность динамической МРТ увеличивала возможность метода получать графическую информацию о динамике распределения контрастного препарата в тканях простаты. Это выполнялось после получения карты распределения контрастного вещества и совмещения ее с томографической картиной, путем установки курсора в зону интереса. В фокусе ракового поражения пик накопления контрастного вещества выше, чем при гиперплазии.

Динамическая МРТ не только повышала информативность метода, но позволяла планировать биопсию и оптимизировать количества получаемого материала. Из 154 наших пациентов в результате биопсии из 6 традиционных точек рак выявлен у 33 больных (21,4%), а при получении дополнительного материала из подозрительных точек у 60 больных (38,9%). Таким образом, информация по данным МРТ о точной локализации подозрительного на рак участка и прицельная биопсия позволили повысить выявляемость рака простаты в 1,8 раза. Однако, учитывая, что повышение PSA не всегда свидетельствует о неопластическом процессе, МРТ позволяет решить вопрос о необходимости проведения биопсии.

По данным гистологического исследования биопсийного материала из 93 пациентов с раком у 36 (38,7%) выявлена высокодифференцированная аденокарцинома, у 44 (47,3%) - умеренно-дифференцированная, у 13 (14%) - низкодифференцированная. Других гистологических форм рака у наших пациентов не было. Каких либо особенностей МР сигнала от образований различной степени дифференцировки мы не выявили.

Помимо оценки ранней диагностики рака простаты, мы проанализировали роль МРТ в выработке тактики лечения, а точнее в определении возможности выполнения радикальной простатэктомии. Как известно, радикальная операция по поводу рака простаты возможна при локализованных его формах. При этом крайне важное значение имеет информация о состоянии капсулы железы. У 16 (17,2%) пациентов из 93 с гистологически доказанным раком простаты на основании данных МРТ установлена стадия Т2 и выполнена радикальная простатэктомия. В результате анализа операционного материала стадия была подтверждена у всех 16 пациентов. Среди остальных 61 пациентов у 42 (67,2%) выявлена инвазия капсулы простаты, причем у 35 больных это четко визуализировалось на нативных Т2-взвешенных изображениях, а у 7 только на фоне контрастирования. У 12 (19,7%) пациентов помимо инвазии капсулы выявлена инфильтрация семенных пузырьков. При этом на основании ТРУЗИ инвазия капсулы заподозрена у 48 пациентов (51,7%), а инфильтрация семенных пузырьков только у 11 (11,8%).

Безопасность МРТ позволяет выполнять столько контрольных исследований, сколько того требует клиническое течение болезни. Это в полной мере относится и к пациентам, перенесшим брахитерапию. Динамическая МРТ позволяет оценивать эффективность лучевого воздействия по степени регрессии участков с патологическим накоплением контрастного препарата. Это диктует обязательное выполнение исследования до имплантации капсул.

Рассматривая возможности МРТ в стадировании рака простаты нельзя не отметить высокую разрешающую способность этого метода в диагностике метастазов. Поражение лимфатических узлов мы наблюдали у 16 пациентов. Как и при опухолях другой локализации, метастазы рака простаты в лимфоузлы проявляются увеличением их в размерах, которое оценивали на аксиальных изображениях. В тех случаях, когда определяется увеличение лимфоузлов не только в размерах, но и количественное, наиболее информативным является фронтальная проекция.

Костные метастазы имели место у 9 наших пациентов. Метастазы рака простаты чаще дают низкоинтенсивный сигнал, как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях, и высокой интенсивности на импульсных последовательностях с подавлением сигнала от жировой ткани. Помимо диагностики и определения стадии новообразований, МРТ с контрастным усилением обладает широкими возможностями в дифференциации онкологических процессов органов малого таза. Нередки ситуации, когда вовлекает в процесс несколько органов и тогда принципиально важно установить его органную принадлежность.

В заключении следует отметить, что МРТ обладает наилучшими возможностями в определении структуры предстательной железы среди всех современных методов визуализации. Это позволяет прибегать к нему не только как методу ранней диагностики рака, но и использовать для обследования пациентов в динамике после различных методов лечения.

По нашим данным в оценке рака предстательной железы краеугольным камнем из набора импульсных последовательностей являются Т2-взвешенные изображения в аксиальной и фронтальной проекциях. Эти изображения наиболее четко отображают зональную архитектонику железы и в большей степени способствуют выявлению низкоинтенсивных очагов в периферической зоне, внекапсулярного распространения и инвазии в семенные пузырьки.

Диагностический алгоритм должен включать в себя динамическое контрастирование, так комплексный анализ Т2-взвешенных и контрастных изображений повышает точность стадирования. По нашему мнению, любое подозрение на рак предстательной железы является показанием к динамической МРТ. Прежде всего, этот метод позволяет выявлять фокусы рака простаты с точностью до 87,8%. При выявлении подозрительных на рак участков в простате показана ее биопсия, а информация о точном местоположении этих участков позволяет выполнять прицельную биопсию, что повышает выявляемость рака в 1,8 раза. В случае гистологического подтверждения диагноза динамическая МРТ является ведущим методом определения стадии процесса и основой выбора тактики лечения. Если при динамической МРТ не получены данные за рак, то ее результаты послужат основой сравнения с результатами последующих контрольных обследований.

Текущие проблемы при динамическом контрастировании связаны с интерпретацией изображений при сочетании рака и изменений, которые накладывает ДГПЖ, когда рост ее узлов приводит к выраженному сдавлению периферической зоны железы. Если толщина периферической зоны на аксиальных срезах менее 3 мм, то применение контрастирования не целесообразно ввиду малой информативности. Кроме того, различия в усилении сигнала между раком и нормальной простатой или ДГПЖ могут быть минимальными и должны применяться быстрые импульсные последовательности. Противопоказания к динамической МРТ такие же, как к любому другому виду магнитно-резонансных исследований.

Кроме того, МРТ может быть показана при поиске костных метастазов в наблюдениях, где лабораторные данные свидетельствуют о вероятном их наличии (повышение уровня щелочной фосфатазы, крайне высокие цифры PSA), а рентгенография костей и остеосцинтиграфия не дают необходимой информации. МРТ незаменима у пациентов с заболеваниями предстательной железы при невозможности выполнения трансректального ультразвукового исследования, в частности при отсутствии ануса в результате оперативного вмешательства на прямой кишке или его выраженного стеноза.

МР - картина доброкачественной гиперплазии и кист предстательной железы.

Из 154 пациентов, которым выполнялась динамическая МРТ ретроспективно были проанализированы данные 61 пациентов, у которых по результатам МРТ не было данных за рак, а в результате биопсии простаты выявлена ее гиперплазия. При этом в 49 (80,3%) случаях отмечалось увеличение размеров (поперечного и краниокаудального) предстательной железы, объем составлял 67см³ ± 6см³.

Применение различных импульсных последовательностей в трех проекциях позволяло детально оценить интенсивность сигнала от узлов и определить преимущественное направление их роста. В частности, внутрипузырный рост центральной зоны наиболее достоверно определялся в сагиттальной проекции и был выявлен в 36 (59%) наблюдениях,. Следует отметить, что во всех случаях характеристику ИС сигнала от узлов их размеры и количество, возможно, было оценить только на Т2-взвешенных изображениях (в том числе с подавлением сигнала от жировой ткани), так как на Т1-взвешенных изображениях центральная зона железы была гомогенно изоинтенсивной.

Во всех наблюдениях интенсивность МР-сигнала от центральной зоны на Т2-взвешенных изображениях была неоднородной. В 11 (17,9%) случаях определялись гиперинтенсивные узлы, в 9 (14,8%) гипоинтенсивные и у 41 (67,3%) больных ИС от центральной зоны была гетерогенной за счет разноинтенсивных узлов. Количество узлов гиперплазии варьировало от одного у 18 (29,5%) пациентов до пяти у 29 (47,6%). Узлы были четко отграничены от остальной ткани центральной зоны и между собой, преимущественно круглой формы, с ровными контурами. В 14 случаях (22,9%) во внутренней структуре крупных узлов определялись четко отграниченные между собой мелкие разноинтенсивные узелки. Кроме этого, в центральной зоне у 9 (14,8%) пациентов на фоне узлов гиперплазии были выявлены кисты - участки высокой интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях (и МР-урографии) и низкой на Т1. У 8 (13,1%) пациентов при анализе доконтрастных Т1 и Т2-взвешенных изображений определялись мелкие (4-6-8мм) гипоинтенсивные участки, расцененные как конкременты. В дальнейшем это было подтверждено данными МСКТ. В одном из наблюдений, у пациента с задержкой мочеиспускания конкремент был выявлен в дистальной трети простатической части уретры.

Наиболее информативными были Т2-взвешенные изображения и в оценке периферической зоны и капсулы железы. Капсула железы у всех пациентов на Т2-взвешенных изображениях определялась как тонкая линейная гипоинтенсивная структура. Ни в одном из 61 наблюдений по данным МРТ не было выявлено ДГПЖ развивающейся из периферической зоны. У 37 (60,7%) пациентов сигнал от периферической зоны был негомогенным, за счет чередования гипер - и изоинтенсивных зон. У 24 (39,3%) пациентов сигнал был диффузно изоинтенсивным. Истончение периферической зоны отмечалось практически в половине наблюдений,- 30 (49,1%) пациентов. У 6 (9,83%) пациентов визуализировалась хирургическая гипоинтенсивная псевдокапсула, отделяющая центральную зону железы с гиперплазированными узлами от компримированной периферической зоны.

По данным гистологического исследования было выделено 3 группы пациентов: 1-ая с железистой формой гиперплазии -10 пациентов, 2-ая группа с железисто-фиброзной гиперплазией - 28 пациентов, и 3-ая группа с фиброзно-мышечной гиперплазией - 23 пациента.

Нами была прослежена корреляция между гистологическими формами гиперплазии простаты и динамикой интенсивности сигнала. На Т1-взвешенных изображениях во всех трех группах узлы гиперплазии не определялись, были изоинтенсивными по отношению к центральной железе и простате в целом. На Т2-взвешенных изображениях, а также на Т2-взвешенных изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани, все типы ДГПЖ имели гетерогенную интенсивность сигнала.

Участки с измененным МР-сигналом распределялись как симметрично, так и асимметрично в обеих долях железы. Визуальный анализ томограмм показал, что наиболее высокая интенсивность сигнала определялась в группе пациентов с железистой формой гиперплазии. Анализ томограмм во второй группе с железисто-фиброзной формой гиперплазии, с использованием тех же последовательностей выявил гетерогенную структуру железы (как правило, один изоинтенсивный узел с гиперинтенсивными включениями), в некоторых случаях определялась хирургическая капсула. В третьей группе с фиброзно-мышечной гиперплазией интенсивность сигнала колебалась от промежуточной к низкой.

Кроме визуальной оценки зависимости интенсивности сигнала от гистологического типа гиперплазии мы провели количественный анализ ИС, используя встроенное программное обеспечение томографа. Для дифференциации получаемых данных на низко - и высокоинтенсивные в качестве эталона проводили измерение ИС от желтого костного мозга головки бедренной кости, так как сигнал от нее является промежуточным между ИС от гладкомышечных и железистых элементов простаты. На Т2-взвешенных изображениях (TR=4000 мсек, TE = 97мсек) выделяя центральную зону железы и головку бедренной кости, получали гистограмму и определяли среднее значение интенсивности сигнала. Отношение ИС костного мозга головки бедренной кости к ИС центральной зоны равное 1 и более свидетельствовало о преобладании в ней железистых элементов - высокоинтенсивная простата. Значение менее 1 свидетельствовало о преобладании стромальных и мышечных элементов. По данным проведенного нами исследования достоверной корреляции между типами гистологического строения гиперплазии и изменением интенсивности МР-сигнала (p>0,05) выявлено не было.

При проведении динамической простатовезикулографии после введения контрастного препарата отмечалось, быстрое повышение интенсивности МР-сигнала в узлах гиперплазии в раннюю фазу. Скорость повышения интенсивности и её пиковое значение в узловых образованиях диаметром более 20мм превосходили таковые в узлах меньшего размера. Нами была прослежена тенденция, заключающаяся в том, что при железистой и фиброзно-мышечной формах гиперплазии контрастное вещество активно накапливается всей тканью узла, в отличие от железисто-фиброзной формы, при которой накопление определяется преимущественно по периферии. Однако исследования достоверной корреляции между типами гистологического строения гиперплазии и изменением интенсивности МР-сигнала после введения контрастного препарата выявлено не было (p>0,05). Приведем клиническое наблюдение комплексного анализа доконтрастных изображений и результатов перфузии простаты.

Использование программ в режиме быстрого спин-эхо дало нам возможность выявить все основные признаки ДГПЖ предстательной железы. Применение данных последовательностей в различных проекциях позволило нам оценить не только форму и размеры железы, но и направление роста центральной зоны, ее соотношение к мочевому пузырю, прямой кишке, задней уретре. В случаях оперативного вмешательства данная информация позволяла, выстроит план предстоящей операции, судить о ходе задней уретры.