Терапия острой почечной недостаточности в критических случаях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Терапия острой почечной недостаточности в критических случаях

Список сокращений

почечный терапия медикаментозный диализный

Актуальность исследования

Лечение острой почечной недостаточности (ОПН) остается одной из важных и сложных проблем медицины. По данным Bellomo R. (2004) частота ОПН в отделениях интенсивной терапии составляет от 5% до 15%. В проспективном мультицентровом исследовании при анализе 17 126 больных, поступивших в 30 клиник Австрии, выявил, что у 839 (4,9%) пациентов развилась ОПН, требовавшая проведения заместительной почечной терапии. Летальность при этом составила 62,8%. В группе без ОПН летальность была 15,6% (Metnitz P.G., 2002). При сепсисе острая почечная недостаточность развивается у 19% больных, при тяжелом сепсисе - у 23%, а при септическом шоке - в 51% случаев. Сочетание острой почечной недостаточности и сепсиса увеличивает летальность до 70% (Шраер Р., 2004).

Активное внедрение различных методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) существенно изменило течение ОПН. С помощью экстракорпорального очищения крови устраняется эндотоксемия, связанная как с уремией, так и с септической интоксикацией, массивным цитолизом, ферментемией. Кроме того, ЗПТ обеспечивает возможность проведения объемных инфузий и гиперкалорического питания при олигурии, когда больные не способны самостоятельно поддерживать гомеостаз (Бирюкова Л.С., 2002). Однако, несмотря на широкое внедрение этих методов в клиническую практику, летальность при ОПН даже в ведущих клиниках мира сохраняется на уровне 55% - 75%, не снижаясь в течение последних десятилетий (Ympa Y.P., 2005). Возможной причиной этого является то, что ОПН все чаще сочетается с недостаточностью других органов и систем. Особое значение имеет ОПН, осложняющее различные критические состояния, при которых «расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем и органов не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной или полной коррекции или замещения функций» (Рябов Г.А., 1988). В связи с этим при критических состояниях чаще всего страдают все четыре механизма транспорта кислорода в организме - дыхательный, циркуляторный, гемический и тканевой, и поэтому гипоксия, как правило, носит смешанный характер (Мороз В.В., 1994). Накопление олигопептидов на мембранах эритроцитов препятствует газообменным процессам (Ливанов Г.А., 2003). Перечисленные факторы вызывают генерализованное повреждение всех органов и систем, в том числе почек, в то время как утрата их детоксикационной и гомеостатической функций приводит к накоплению токсических метаболитов и многократно усиливает гистотоксическую (тканевую) гипоксию, замыкая патологический «порочный круг». Результаты лечения больных в критических состояниях принципиально зависят от сохранности функции почек. Несмотря на то, что во многих исследованиях (de Mendonca A., 1995; Chertow G.M., 2005) доказана значительная разница в выживаемости больных с неолигурической и олигурической формой ОПН, нерешенными остаются основные вопросы, касающиеся возможности консервативного лечения (нефропротекции), направленного на предупреждение развития наиболее тяжелой олигурической формы. Различные авторы неоднозначно трактуют эффективность лекарственной терапии ОПН, противопоставляя эти методы заместительной почечной терапии (Ливанов Г.А., 2005), при этом отсутствуют и общепринятые показания к началу проведения гемодиализа. До сих пор дискутабельным является вопрос о влиянии заместительной почечной терапии на остаточную функцию почек, в связи с чем отсутствует однозначное мнение об оптимальном времени начала его проведения, и, как правило, в клинической практике применяется отсроченный принцип начала гемодиализа. Наиболее тяжелое состояние развивается при одновременном выпадении детоксикационной функции почек и печени - острой печеночно-почечной недостаточности (ОППН), как правило, являющейся следствием тяжелого гипоксического повреждения. Лечение ее долгие годы было неразрешимой проблемой, сопровождавшейся почти 100% летальностью, однако в последнее время новые возможности открылись с появлением системы альбуминового диализа, применение которого до сих пор крайне ограничено, поэтому клинические эффекты использования альбуминового диализа (АлД) исследованы недостаточно.

Итак, критические состояния, связанные с выраженной гипоксией внутренних органов, осложняются их повреждением различной степени. Утрата функции детоксикационных систем (почек и печени) влечет за собой прогрессирование эндотоксикоза, развитие гистотоксической гипоксии и усугубление нарушения газообмена во всех органах и системах, в том числе и в самих органах детоксикации. Таким образом формируется «порочный круг», определяющий крайне высокую летальность при острой почечной и печеночно-почечной недостаточности. Изменить результаты лечения можно лишь «разорвав» этот круг, предупреждая и устраняя гипоксическое воздействие на органы и системы, в том числе на органы детоксикации (почки).

В связи с этим цель исследования - предупреждение и лечение острой почечной недостаточности при критических состояниях путем усовершенствования медикаментозной и заместительной почечной (диализной) терапии.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Оценить частоту различных этиологических факторов острой почечной недостаточности.

2. Разработать диагностические критерии для раннего выявления острой почечной недостаточности

3. Сравнить гемодинамическое и нефропротективное действие стандартной и высокообъемной гемофильтрации при септическом шоке, осложненном острой почечной недостаточностью.

4. Изучить влияние высокообъемной гемофильтрации на доставку и потребление кислорода при септическом шоке.

5. Выявить оптимальный сосудистый доступ для обеспечения высокообъемной гемофильтрации при септическом шоке путем оценки рециркуляции в экстракорпоральном контуре.

6. Исследовать катаболическое влияние гемодиализа путем оценки углеводного обмена во время его проведения, а также возможности коррекции возникающих нарушений.

7. Изучить возможности элиминации водо- и жирорастворимых токсинов у больных с печеночно-почечной недостаточностью при проведении альбуминового диализа и гемодиафильтрации.

8. Оценить влияние альбуминового диализа на гемодинамику и функцию почек при острой печеночно-почечной недостаточности.

9. Определить эффективность комплексного лечения, включающего медикаментозную и заместительную почечную терапию при острой почечной недостаточности.

10. Разработать алгоритм предупреждения и лечения острой почечной недостаточности при различных критических состояниях.

Научная новизна

Обосновано, доказано и внедрено в практику раннее применение усовершенствованной медикаментозной и заместительной почечной терапии при острой почечной недостаточности, что позволяет устранить гистотоксическую гипоксию и является средством предупреждения развития полиорганной недостаточности. Доказано, что содружественное их применение у большинства больных позволяет избежать развития анурической формы острой почечной недостаточности и существенно улучшает исходы лечения. Показано, что острая почечная недостаточность не только является осложнением эндотоксикоза, но и значительно отягощает последний.

Выявлено положительное влияние высокообъемной гемофильтрации на гемодинамику при септическом шоке. Показано позитивное влияние гемофильтрации на восстановление соответствия доставки и потребления кислорода.

Обосновано и внедрено в практику применение высокообъемной гемофильтрации как средства, позволяющего восстановить функцию почек при септическом шоке.

На основании исследования рециркуляции в экстракорпоральном контуре впервые определены наилучшие параметры проведения гемодиализа с использованием различных вариантов вено-венозного сосудистого доступа.

Доказан катаболический эффект гемодиализа по данным оценки состояния углеводного обмена, который проявляется в потере тепловой энергии и глюкозы в экстракорпоральном контуре и сопровождается снижением концентрации инсулина и нарастанием уровня глюкагона в плазме. Предложены способы устранения нарушений углеводного обмена, являющихся побочным действием гемодиализа.

Доказано, что при острой печеночно-почечной недостаточности в настоящее единственным жизнеспасающим методом является альбуминовый диализ, проведение которого позволяет немедленно восстановить и функцию почек. Предложен критерий оценки перспективности проводимого лечения.

Практическая значимость работы

Обоснованы, разработаны и внедрены в практику принципы предупреждения и интенсивной терапии острой почечной недостаточности при критических состояниях, включающей раннюю диагностику повреждения почек, нефропротективную медикаментозную терапию, а также показания для начала проведения гемодиализа, что позволило снизить летальность при острой почечной недостаточности на 34,2 %.

Проанализированы результаты исследования рециркуляции в экстракорпоральном контуре при использовании различных вариантов вено-венозного сосудистого доступа. Даны рекомендации по оптимальным параметрам гемодиализа и обосновано применение двухходовых тоннелированных катетеров при острой почечной недостаточности, что позволило практически реализовать возможность клинического применения высокообъемной гемофильтрации.

Показано, что эффективность гемодиализа можно повысить, если компенсировать развивающиеся в результате его проведения нарушения углеводного обмена.

Доказана неэффективность гемодиафильтрации в лечении острой печеночно-почечной недостаточности. Показано, что проведение альбуминового диализа приводит к резкому уменьшению гипербилирубинемии и гипераммониемии, восстановлению гемодинамики и компенсации проявлений энцефалопатии и у больных с печеночно-почечной недостаточностью.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее частой причиной ОПН в многопрофильном лечебном учреждении является нарушение системной гемодинамики в результате септического или геморрагического шока, гиповолемии, острой сердечно-сосудистой недостаточности. Поскольку острая почечная недостаточность циркуляторного генеза в 98% случаев сочетается с недостаточностью других органов и систем (чаще всего сердечно-сосудистой) ее следует рассматривать не как изолированное моноорганное повреждение, а как компонент полиорганной недостаточности.

2. Ранняя диагностика и своевременное начало интенсивной медикаментозной терапии позволяет у 49 % больных предотвратить развитие тяжелого почечного повреждения. Отсутствие выраженного диуретического эффекта в течение 12 часов или нарастание азотистых шлаков крови более чем в 1,5 раза при острой почечной недостаточности является показанием для начала проведения заместительной почечной терапии, не дожидаясь развития тяжелых уремических осложнений.

3. Проведение гемодиафильтрации с замещением 90 мл/кг/час при септическом шоке позволяет стабилизировать гемодинамику, существенно снизить дозы адреномиметиков и в 92% случаев предотвратить развитие анурической острой почечной недостаточности, поэтому высокообъемную гемофильтрацию следует включать в комплексную терапию септического шока и следует рассматривать как средство нефропротективной терапии.

4. Гемодиализ оказывает выраженный катаболический эффект, проявляющийся в потере за 4 часа стандартного диализа до 2000 кДж энергии и до 37,4 г глюкозы в экстракорпоральном контуре, что сопровождается снижением концентрации инсулина и нарастанием уровня глюкагона в плазме. Оптимальная компенсация катаболического эффекта достигается применением изотермического диализата с интрадиализной инфузией глюкозо-инсулиновой смеси.

5. Альбуминовый диализ является эффективным методом элиминации как гидрофобных, так и гидрофильных токсических веществ, накапливающихся при острой печеночной и печеночно-почечной недостаточности. В результате проведения альбуминового диализа устраняются проявления энцефалопатии, происходит стабилизация гемодинамики и нормализация суточного диуреза, что позволяет рассматривать альбуминовый диализ не только в качестве средства заместительной терапии, но и как метод лечения острой печеночно-почечной недостаточности.

Практическая реализация результатов работы. Основные результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии и реанимации, гемодиализа, детоксикации Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко и 7 центрального военного клинического авиационного госпиталя. Результаты исследований используются в лекционном и учебном материале ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, а также Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко: «Интенсивные методы лечения в клинической практике» 1996, «Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике» 1997, «Внепочечные методы очищения крови в специализированной медицинской помощи» 1997, «25 лет Центру анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия в госпитале за 40 лет» 2000, «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития» 2004; VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, 1998; научных конференциях НИИ ОР РАМН «Критические технологии в реаниматологии» 2003, «Реаниматология. Ее роль в современной медицине» 2004; IV и V международных конференциях «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» 2004, 2006; XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 2005; V межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» СПБ 2005; заседании и ежегодной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов 2006, 2007; 11 и 12 Российской конференции «Гепатология сегодня» 2006, 2007; Межрегиональной научно-практической конференции «Сепсис: вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии» Кемерово, 2006; IV международной конференции «Современные аспекты заместительной почечной терапии» Тунис, 2006; международной конференции «Инновационные технологии Гамбро в лечении почечной недостаточности» Прага, 2006; научной конференции «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)» Москва, 2006; Российско-французской школе-семинаре «Передовые рубежи нефрологии» Москва, 2007; Международной научно-практической конференции “Актуальні питання замісної ниркової та печінкової терапії” Киев 2007; международном симпозиуме «Острое повреждение легких, острый дистресс синдром, пневмонии при критических состояниях» Прага, 2007.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 222 страницах текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Список литературы включает 310 источников, в том числе 248 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 36 рисунками, 20 таблицами.

Характеристика больных

В работе выполнен анализ лечения 276 больных и пострадавших с острой почечной недостаточностью, лечившихся в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Основную группу (более 70%) составили мужчины (табл. 1).

Таблица 1 Распределение больных по полу и возрасту

Чаще ОПН развивалась в пожилом возрасте. В 48 наблюдениях (17,4%) острая почечная недостаточность развилась на фоне предшествующего заболевания почек и хронической почечной недостаточности I ст. Выделены следующие состояния, приведшие к ОПН (рис. 1) - циркуляторный (преренальный) механизм (септический шок, кардиогенный шок, гиповолемия), ренальное повреждение (рабдомиолиз, токсико-аллергическая реакция на лекарственные препараты, инфекционное повреждение при ГЛПС и лептоспирозе), почечный блок (уретеро и нефролитиаз, внутриканальцевая обструкция при миеломе и подагре), печеночно-почечная недостаточность.

Рис. 1. Частота различных механизмов ОПН

В 17 случаях отмечено сочетание механизмов почечного повреждения - у 10 больных гемодинамической нестабильности и применения нефротоксичных препаратов, еще у 7 - травматического шока и рабдомиолиза.

Наиболее частой причиной ОПН (63,8%) было нарушение системной и органной циркуляции. Основными причинами были сепсис и септический шок, а также гиповолемия, в том числе связанная с секвестрацией внеклеточной жидкости (перитонит, панкреатит) и сердечно-сосудистая недостаточность после кардиохирургических вмешательств (рис. 2). Поскольку ОПН циркуляторного генеза была связана с нарушением системной гемодинамики, сопровождалась нарушением макро- и микроциркуляции во всех органах и системах, как правило она сочеталась с недостаточностью других органов и систем (системы крови в 95 %, дыхательной системы в 61%, ЦНС 59%, ЖКТ- 43 %) и являлась компонентом полиорганной недостаточности.

Ренальную (паренхиматозную) ОПН наблюдали у 33 раненых и больных. Наиболее частыми причинами ее стали варианты рабдомиолиза - ишемический (синдром позиционного сдавления - 12 пострадавших, 36,3 %) и травматический (9 пострадавших (27,3 %), в том числе синдром длительного сдавления - 4 пострадавших, минно-взрывная травма и массивное размозжение мышц - 6 пострадавших). Токсико-аллергическая реакция на лекарственные препараты (аминогликозиды у 4 больных, препараты платины у 3 больных, рентгенконтрастные препараты у одного больного) и ОПН инфекционного генеза встречались реже. Малое количество токсико-аллергической ОПН связано с широким информированием врачей о нефротоксичности различных препаратов и появлением возможности выбора альтернативной медикаментозной терапии. У 2 больных причиной ОПН явился лептоспироз, и у одного больного - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Рис. 2. Этиологические факторы ОПН циркуляторного генеза.

Постренальную ОПН наблюдали у 21 больного - у 9-ти (42,8%) причиной стала двусторонняя обструкция конкрементами или нефролитиаз единственной почки. У 2 больных сдавление мочеточников извне осуществлялось опухолью забрюшинной клетчатки (фибромой), у одной больной гигантская опухоль матки винтообразно деформировала мочеточники, вызвав нарушение оттока мочи и острую почечную недостаточность. У 8 больных наблюдали внутриканальцевую обструкцию - у 6 на фоне парапротеинового криза при меланоме и у 2 - в результате выпадения кристаллов мочевой кислоты при подагре.

У подавляющего большинства больных с ОПН циркуляторного генеза (81,8%) поражение почек развилось во время стационарного лечения, и лишь у 18,2% - на догоспитальном этапе. В отличие от этого, ренальная и постренальная ОПН чаще развивалась вне стационара (72,2% и 96 % соответственно).

Особую группу составили больные с острой печеночно-почечной недостаточностью. Причины совместного повреждения органов детоксикации долгие годы оставались неясными. Однако оно наблюдалось как при изолированных заболеваниях печени (вирусный гепатит), так и при полиорганной недостаточности. Активное развитие хирургии печени и расширение показаний к оперативному вмешательству, а также хирургической агрессии привело к существенному увеличению значимости интраоперационного уменьшения паренхимы печени в качестве причины острой печеночно-почечной недостаточности (рис. 3)

Рис. 3. Этиология острой печеночно-почечной недостаточности

Таким образом, наиболее частой причиной ОПН в многопрофильном госпитале является нарушение системной циркуляции в результате сепсиса или тяжелой сочетанной травмы, гиповолемии, острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Методы исследования.

Больным проводили всестороннее клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. В работе выполнен анализ лабораторных показателей при поступлении больных в стационар, до и после проведения операций экстракорпоральной детоксикации. Состояние больных при поступлении в стационар оценивали по шкале тяжести APACHE 2. При развитии системной гипотонии со снижением САД ниже 70 мм рт.ст. больным выполняли исследование количественного и биохимического состава мочи (мочевина, креатинин, натрий, калий, ?₂ - микроглобулин) (в2мг). Общеклинические исследования крови производили на автоматическом гематологическом аппарате «System 9000» (Baker, США). Определение биохимических показателей крови и мочи выполняли на автоматическом биохимическом анализаторе Technikon (Technikon, США) и биохимическом лабораторном аппарате Spektrum (Abbot, США). У части больных радиоиммунохимическим методом на аппарате Trakor - 1290 (Голландия) определялся уровень ?₂ - микроглобулина (в-2-мг), С-пептида, инсулина и глюкагона крови.

Многокомпонентный неинвазивный мониторинг состояния больного включал динамическое наблюдение за параметрами центральной гемодинамики, балансом водных секторов. Для оценки центральной гемодинамики и состояния водных секторов использовали аппаратно-программный комплекс "Диамант-Р", с помощью которого выполнялась импедансная спектроскопия (по Тищенко М.И.), проводимая до начала лечения и ежедневно в течение всего периода проведения заместительной почечной терапии. Кислотно-щелочное состояние (КЩС) и газы крови определяли на аппарате ABL - 300 (Radiometer, Дания).

Расчет доставки кислорода (DO₂, мл/мин * м²) проводили по формуле:

DO₂ = СИ (мл/мин *м²) * c_aO₂(г/л)/1000 (норм. 550-680 мл/мин*м²).

Потребление кислорода (VO₂, мл/мин * м²) определяется по формуле:

VO₂ = AVR cO₂(г/л)* СИ (мл/мин*м²)/1000 (норм. 115-165 мл/ мин* м²),

где AVR cO₂ - артерио-венозная разница по содержанию кислорода.

Коэффициент экстракции кислорода (КЭК, %) считали по формуле:

КЭК = AVR cO₂(г/л)/ c_aO₂(г/л) *100 (норм 26-34%)(Золотокрылина Е.С., 1997)

Состояние углеводного обмена оценивали по данным «Кибернетического комплекса», разработанного Новиковым В.К. и соавт. (патент №1718822), который основан на одновременном определении ректальной температуры и температуры поверхности тела. С целью контроля температурного баланса во время гемодиализа использовали дополнительный модуль BTM аппарата «Искусственная почка» Fresenius 4008 Н, который позволяет оценить температуру крови в выходящей и входящей магистрали аппарата «Искусственная почка», а также суммарную потерю энергии в процессе гемодиализа (в кДж). Этот же модуль использовали для оценки доли рециркуляции в экстракорпоральном контуре термодилюционным способом. Одновременно с оценкой рециркуляции исследовали клиренс по мочевине, креатинину и фосфатам, рассчитывая его по формуле

где С_a - концентрация вещества перед диализатором

С_v - концентрация вещества после диализатора

Q_b - скорость кровотока (мл/мин)

Заместительная почечная терапия выполнялась в различных режимах - интермиттирующего гемодиализа, продленной гемофильтрации и гемодиафильтрации, а также высокообъемной гемофильтрации. Интермиттирующий гемодиализ выполнялся на аппаратах «Искусственная почка» 2008 С и 4008 Н (Fresenius, ФРГ). Последний аппарат, оснащенный дополнительным блоком «HDF on line», использовался для проведения также гемодиафильтрации и гемофильтрации в режиме производства замещающего раствора из диализата. Продленную гемофильтрацию и гемодиафильтрацию выполняли на специальных гемопроцессорах Prisma и Prismaflex (Gambro, Швеция) и Multifiltrat (Fresenius, ФРГ). Заместительное аппаратное лечение при острой печеночно-почечной недостаточности проводили с использованием комбинации гемодиафильтрации (ГДФ) и гемосорбции на аппарате «Искусственная почка» Fresenius 4008 H, а также альбуминового диализа на аппарате MARS (Gambro, Швеция). В отличие от гемодиализа и гемосорбции в этой системе реализован принцип опосредованной детоксикации через специальную высокопроницаемую мембрану. Перфузия крови осуществляется внутри капилляров диализатора, при этом снаружи роль диализата выполняет донорский альбумин. По градиенту концентраций происходит диффузия токсических субстанций через полупроницаемую мембрану из крови в наружный альбуминовый контур, принимающий на себя токсины. В связи с ограниченной проницаемостью мембраны (до 50 кДа) через мембрану проходят только вещества с малой и средней молекулярной массой, что позволяет избежать потери эндогенных функциональных молекул. В последующем за счет рециркуляции через обычный диализатор, сорбент и анионно-обменную смолу осуществляется регенерация связывающей способности насыщенного токсинами донорского альбумина.

Результаты, полученные при исследовании, обработаны вариационно-статистическим методом по t-критерию Стьюдента. Рассчитывали среднюю арифметическую (Х), среднее квадратическое отклонение (SD), значение t-критерия Стьюдента (t) и уровень значимости различий (р). При сравнении групп данных определяли коэффициент корреляции (k). Учитывая небольшое число наблюдений в группах, проверка статистических гипотез осуществлялась на основе непараметрических методов (Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова). Различие считали статистически достоверным, если уровень значимости был р < 0,05. Статистическая обработка результатов исследований выполнена на персональном компьютере с использованием пакета статистических прикладных программ Microsoft Statistica 6.0 и применением специальных программ непараметрической статистики, определяющих достоверность различий малых групп данных.

Результаты собственных исследований

Наиболее частой причиной ОПН было нарушение почечной перфузии в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности - острая почечная недостаточность циркуляторного генеза, которую диагностировали у 176 больных. Больные с ОПН циркуляторного генеза были разделены на 3 группы.

В первую группу были включены 46 больных, у которых почечное повреждение диагностировалось по снижению суточного диуреза (до олигурии - менее 10 мл/кг мочи в сутки) и нарастанию азотистых шлаков. Им проводили стандартный лабораторно-инструментальный мониторинг. Диагностика почечного повреждения не влекла за собой изменения стандартной интенсивной терапии, а гемодиализ начинали отсрочено (по традиционным показаниям). Эти больные составили группу сравнения.

Во вторую группу были включены 75 больных, которым при снижении темпа диуреза или нарастании креатинина или мочевины начинали применение комплекса лечебных мероприятий, названных нами «нефропротективной терапией», целью которой явилось устранение гипоксии канальцевого эпителия, а по сути и восстановление всей висцеральной микроциркуляции.

В третью группу были включены 55 больных, которым после перенесенного эпизода гипотонии проводили активную диагностику возможного почечного повреждения, включавшую оценку как количественного, так качественного состава мочи (концентрация натрия, суточная экскреция креатинина и мочевины), а также расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ). При выявлении ранних признаков ОПН вне зависимости от уровня азотемии и темпа диуреза в этой подгруппе назначали комплексную «нефропротективную» терапию, а при ее недостаточной эффективности незамедлительно начинали проведение заместительной почечной терапии.

Тяжесть состояния всех больных была значительна и статистически не различалась в подгруппах - по шкале APACHE II в среднем она составляла 29,6±0,6 (12,0 - 38,0) баллов. По шкале оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом - SOFA - тяжесть состояния больных была в среднем равна 14,7±0,5 (6,0 - 20,0) баллов.

В первой группе специального медикаментозного лечения ОПН не проводилось. При лечении первой группы критерии начала ЗПТ соответствовали показаниям, характерным для терминальной почечной недостаточности - неотложными показаниями считались критическая гипергидратация, гиперкалиемия с ЭКГ-признаками, а также не поддающийся инфузионной коррекции декомпенсированный метаболический ацидоз. Плановое диализное лечение начиналось при нарастании азотистых шлаков до уремических значений (мочевины - до 50-60 ммоль/л, креатинина до 700 - 800 мкмоль/л) или появлении признаков уремической интоксикации. Методом выбора диализной терапии в этой группе был стандартный гемодиализ, который проводился 2 - 3 раза в неделю по 4 часа. В среднем было выполнено 7,6 диализов. У 11 больных в результате проводимого лечения отмечена стабилизация состояния, разрешение ОПН в течение в среднем 24,7 ± 6,2 суток. В 35 случаях (76,1 %) отмечен летальный исход на фоне нарастающих проявлений полиорганной недостаточности. У 14 больных (30,5 %) до наступления летального исхода было выполнено 1-2 гемодиализа.

Больным 2 группы при выявлении ОПН начинали проведение интенсивной медикаментозной нефропротекции, целью которой является устранение гипоксии канальцевого эпителия. Для восстановления объема циркулирующей крови и улучшения притока крови к почкам увеличивали объем инфузионной терапии под контролем ЦВД до достижения значений 60 - 80 мм вод. ст. в течение 4-6 часов. Органную перфузию потенцировали применением осмотически активных веществ (20% раствор глюкозы в количестве 400 - 800 мл в сутки, дозированная инфузия 15 % раствора маннита в дозе 2 - 3 мл /кг массы тела в сутки, 10% раствор хлорида натрия при гипонатриемии). При необходимости адреномиметической поддержки использовали дофамин, не превышая «почечных» доз - 1 - 2 мкг/кг/мин. По мере стабилизации гемодинамики через 4 - 6 часов начинали инфузию эуфиллина в дозе 8-10 мг/кг массы тела. Чаще всего в этот период еще сохранялась гипотония и тахикардия, в связи с чем указанная суточная доза вводилась дробно в 4 - 5 приемов. Восстановление кровоснабжения канальцев создает условия для эффективного использования петлевых диуретиков, одним из эффектов которых является блокада Na⁺-K⁺ АТФазы, что опосредованно позволяет значительно уменьшить кислородный долг в почке, улучшить переносимость органом гипоксии (Бреннер Б., 1995). В связи с непредсказуемостью диуретического эффекта фуросемид вводили болюсно в дозе 3 мг/кг, а затем начинали его дозированную инфузию со скоростью 0,5 мг/кг в час под контролем минутного и почасового диуреза. Этот способ введения позволил оперативно изменять дозу салуретика при избыточном диуретическом эффекте, поэтому средняя суточная доза составила 14 ± 9 мг/кг массы тела. Соблюдение последовательности и комплексности назначения лекарственных препаратов, по нашему мнению, имеет принципиальное значение, позволяет осуществить максимальную доставку к нефротелию как кислорода, так и фуросемида. Последний, введенный в условиях централизации кровообращения и спазма почечных артериол не попадает в почечную паренхиму, а напротив, может вызвать системную вазодилатацию и усугубление гипотонии (Машковский М.Д., 2007). Кроме того, при высокой концентрации увеличивается и ототоксический эффект фуросемида.

Применение интенсивной «нефропротективной» терапии имело существенное положительное действие - в течение 12 часов у 28 больных (37,3 %) отмечен значительный диуретический эффект с развитием полиурии и стабилизацией, а у 8 больных - и снижением концентрации азотистых метаболитов крови. У 14 больных (18,6 %) на фоне значимого увеличения диуреза продолжался рост креатинина и мочевины плазмы, что потребовало начала проведения заместительной почечной терапии. В то же время в 33 наблюдениях (44 %) значимого диуретического эффекта не получено. Итак, проведение медикаментозной нефропротективной терапии позволило почти у 40 % больных остановить развитие ОПН, а еще у 20 % удалось добиться «неолигурической» формы ОПН. Критерии начала проведения ЗПТ у больных второй группы не различались с таковыми в первой, а гемодиализ также проводили по стандартам ХПН. Общая летальность в группе составила 62 % (47 больных), однако она была достоверно ниже по отношению к наблюдениям в первой группе (р<0,05). В то же время причиной сохранения высокой летальности, по нашему мнению, была поздняя диагностика и, соответственно, несвоевременное начало целенаправленного лечения.

Поэтому в 3 группу были включены больные, которым после перенесенной интраоперационной или зарегистрированной в реанимационных отделениях гипотонии со снижением САД менее 70 мм рт. ст. проводили активное мониторирование почечной функции, основанное не только на количественной, но и на качественной оценке диуреза. Во-первых, изучали показатели клубочковой фильтрации на основании почасового диуреза, а также экскреции мочевины, креатинина и в2мг. Во-вторых, оценивали канальцевую реабсорбцию по концентрации натрия мочи, определяемого 2 раза в сутки и экскретируемой фракции натрия. Уже через 2 часа после гипотонии у 29 больных отмечено нарастание концентрации натрия в моче более 35 ммоль/л (в среднем 43,8 ± 12,2 ммоль/л). Концентрация азотистых шлаков крови при этом была в пределах нормы, почасовой диурез в среднем 120 ± 32 мл, однако было отмечено значительное снижение скорости клубочковой фильтрации, рассчитываемое по клиренсу в2мг. Наивысшая корреляция получена между показателями снижения скорости клубочковой фильтрации и концентрацией натрия мочи (коэффициент корреляции k =0,79, р<0,05). При повышении концентрации натрия в моче выше 35 ммоль/л в 95 % наблюдений отмечено снижение скорости клубочковой фильтрации более чем в 2 раза, что позволяет рекомендовать исследование натрия в моче в качестве раннего диагностического критерия развивающейся острой почечной недостаточности (рис. 4).

При нарастании концентрации натрия в моче более 35 ммоль/л начинали применение комплекса интенсивной «нефропротективной» терапии. У 27 больных (49%) отмечено сохранение темпа диуреза, однако в последующие сутки наблюдали постепенное нарастание азотистых шлаков крови на фоне уменьшения суточной экскреции креатинина и мочевины с мочой до 12,6 ± 4,5 и 0,6 ± 0,25 г соответственно.

Рис. 4. Зависимость скорости клубочковой фильтрации и концентрации натрия в моче после перенесенной гипотонии.

Через 24 часа после начала интенсивной терапии СКФ, рассчитанная по клиренсу в-2-мг, составила 46 ± 18 мл в минуту, по клиренсу креатинина - 52 ± 19 мл в минуту. Достоверной разницы между этими показателями получено не было. В последующие сутки отмечена стабилизация и постепенное увеличение СКФ, суточной экскреции креатинина и мочевины с мочой. Лечение гемодиализом этим больным не понадобилось, через 5-7 суток нормализовалась выделительная функция почек, что позволило прекратить применение салуретиков.

У 17 больных (31 %) несмотря на достаточный диурез азотвыделительная функция стремительно уменьшалась, в плазме нарастали концентрации азота мочевины и креатинина, а содержание их в моче оказалось крайне низким (4,2 ± 3,6 г мочевины и 0,12 ± 0,11 г креатинина соответственно). Через 24 часа после начала интенсивной терапии СКФ, рассчитанная по клиренсу в-2-мг, составила в среднем 14 ± 9 мл в минуту. Это свидетельствовало о развившемся почечном повреждении и послужило основанием для незамедлительного начала проведения заместительной почечной терапии, однако у этих больных удалось частично сохранить функционирование нефронов и добиться «неолигурической» формы острой почечной недостаточности.

У 11 больных (20%), несмотря на проводимую терапию, отмечено стремительное снижение темпа диуреза вплоть до анурии.

Нарушение выделительной функции почек создает условия для нарастания эндотоксикоза, поэтому начало ЗПТ было ранним и преследовало две взаимодополняющие цели - замещение (протезирование) утраченной функции почек и, одновременно, моделирование выделительной функции почек с целью уменьшения функциональной нагрузки на них и сохранения функционального резерва. Последнее можно расценивать также как средство профилактики почечного повреждения. Поэтому в третьей группе заместительная почечная терапия начиналась, если, несмотря на проведение всего комплекса консервативной нефропротекции, сохранялась олигурия или анурия в течение суток вне зависимости от уровня азотистых соединений крови (у 11 больных - 20%). При наличии позитивного диуретического эффекта у 14 больных с «неолигурической» ОПН суточная экскреция креатинина и мочевины с мочой была снижена и составила в среднем 12,6 и 0,43 г соответственно, а у 3 - напротив повышена, при этом у одного из больных содержание мочевины в суточной моче превысило 70 г, а креатинина - 4 г. Последнее наблюдение, безусловно, свидетельствовало о продукционном характере азотемии. По нашему мнению, это также является показанием для проведения гемодиализа. К выбору метода ЗПТ в третьей группе подходили дифференцировано в зависимости от сохранности функции почек, стабильности гемодинамики и наличия геморрагических осложнений. Раннее начало лечения на невысоком уровне азотемии определило выбор продленной вено-венозной гемофильтрации в качестве метода ЗПТ в 23 случаях. В связи с нестабильностью гемостаза 5 больным проводили ежедневную гемодиафильтрацию в режиме постдилюции с производством замещающего раствора из диализата «от line».

Критерием завершения диализного лечения было полное восстановление выделительной функции почек, которое наблюдалось у 34 больных (61,8%). Только у одного больного исходом лечения оказался кортикальный некроз, что потребовало продолжения хронического гемодиализ. Общая летальность в 3 группе составила 41,8 % и была связана с прогрессированием сердечно-сосудистой и полиорганной недостаточности (14 больных) или септического процесса с вторичными гнойными осложнениями (9 больных). У больных с неолигурической формой ОПН летальный исход наблюдался в 38,9% случаев, а при развитии анурической ОПН - 59,9% случаев.

Таким образом, общепризнанные показания для начала ЗПТ при ОПН циркуляторного генеза (критическая гиперкалиемия и гипергидратация с угрозой развития отека легких) считаем необходимым дополнить - отсутствие диуретического эффекта (вне зависимости от уровня азотемии), снижение скорости клубочковой фильтрации или нарастание азотистых метаболитов крови более чем в 1,5 раза на фоне комплексной интенсивной нефропротективной терапии. Позднее начало гемодиализа недостаточно влияет на течение патологического процесса, что и определяет крайне высокую летальность при ОПН. Оптимальные результаты лечения могут быть достигнуты только при содружественном использовании двух лечебных воздействий - интенсивной нефропротективной терапии и раннего начала проведения ЗПТ, что позволило снизить летальность при острой почечной недостаточности циркуляторного генеза на 34,2 %.

Гемодинамическое и нефропротективное действие высокообъемной гемофильтрации при септическом шоке

Использование гемофильтрации в лечении сепсиса было подробно изучено в ряде отечественных и зарубежных исследований (Ronco C., 2000; Яковлева И.И., 2002) однако предлагаемые дозы гемофильтрации не влияли на системную гемодинамику. Необходимость использования высоких доз была обоснована на экспериментальных моделях (P.Honore, 2002). В нашей работе проведено сравнение гемодинамического и нефропротективного эффекта гемофильтрации в высокой (90 мл / кг/час) и стандартной (35 мл/кг/час) дозе замещения. В первую группу были включены 24 больных, во вторую - 17 больных. Чаще наблюдали сепсис абдоминальной этиологии, реже - как следствие тяжелой сочетанной травмы и анаэробной инфекции мягких тканей (рис. 5).

Рис. 5. Этиология септического шока, леченного с использованием гемофильтрации.

Исходно тяжесть состояния больных в группах не различалась, и по шкале АРАСНЕ II составила в среднем 28,1±3,6 баллов, а гемодинамика соответствовала картине септического шока. Все больные требовали адреномиметической поддержки, как правило дофамином в средней дозе 16,5±4,2 мг/кг массы тела. У 5-ти дофамин комбинировали с адреналином, у 4 - с мезатоном. Решение о проведении гемофильтрации принимали при диагностике первых признаков почечного повреждения (снижении темпа почасового диуреза менее 0,5 мл/кг/час в условиях устраненной гиповолемии), однако по техническим причинам на момент начала гемофильтрации уже наблюдалась анурия в течение 1-4 часов.

В течение первых двух часов статистически достоверной разницы в гемодинамическом профиле между группами не отмечалось, однако на 3-м часу в первой группе САД увеличилась на 19,3%, а еще через два часа - на 47,6 % от исходного (рис. 6). К началу седьмого часа у 15 больных первой группы (63%) системная гемодинамика стабилизировалась, что позволило прекратить инфузию катехоламинов и проведение высокообъемной гемофильтрации. У остальных к этому времени удалось снизить исходные дозы дофамина и адреналина в четыре и более раз и полностью от них отказаться к концу 1-х суток лечения. Во 2-й группе нормализация показателей гемодинамики отмечалась только к исходу 12 часов гемофильтрации, а дозу дофамина до 3-4 мкг/кг/ч мин удалось снизить лишь к концу первых суток.

Рис. 6. Среднее артериальное давление во время высокообъемной (1 группа) и стандартной (2 группа) гемофильтрации при септическом шоке

Исходные показатели газообмена в группах не различались и определялись характерным для септического шока снижением доставки и нарушением утилизации кислорода тканями, накоплением недоокисленных продуктов и прогрессированием тканевой гипоксии со снижением ВЕ до - 5,7 и -6,4 ммоль/л соответственно (табл 2). Проведение высокообъемной гемофильтрации позволило уже через 6 часов существенно повлиять на состояние газообмена - отмечено значимое увеличение доставки кислорода (с 419 49 до 560 ± 78 мл/мин/м²), сопровождавшееся однако и увеличением его потребления (с 172 31 до 196,0 ± 22 мл/мин/м²)что свидетельствует о восстановлении микроциркуляции и перфузии внутренних органов (в том числе почек). Это подтверждается нормализацией лабораторных показателей тканевой гипоксии - снижением концентрации лактата венозной крови с 4,9 0,9 до 2,1 ± 0,4 ммоль/л (р< 0,05) и устранением дефицита оснований (ВЕ вырос - 5,7 ± 2,1 до -1,2 ± 0,9 ммоль/л). К исходу первых суток газообмен в первой группе не претерпевал существенных изменений. Продолжался характерный для септического состояния рост доставки кислорода, обусловленный гипердинамическим типом кровообращения после купирования септического шока.

В отличие от этого, во второй группе через 6 часов и 24 часа лечения, несмотря на относительную стабилизацию гемодинамики, сохранялись проявления выраженной гипоксии, связанной как со снижением доставки кислорода, так и с недостаточной его утилизацией. Это подтверждалось сохранением повышенной концентрации лактата венозной крови (3,9 ± 2,1 ммоль/л), снижением насыщения кислородом гемоглобина в смешанной венозной крови (68,1 ± 3,1 %).

Рис. 7. Почасовой диурез при проведении высокообъемной (1 группа) и стандартной (2 группа) гемофильтрации при септическом шоке.

По мере стабилизации артериального давления и уменьшения доз адреномиметиков в первой группе наблюдалось постепенное восстановление диуреза (рис.7). Уже через 4-6 часов почасовой диурез нормализовался количественно, однако в 59% случаев наблюдалась гипернатриурия и снижение СКФ, что потребовало в последующем проведения ЗПТ. Во второй группе у 11 больных (53 %) нормализация почасового диуреза отмечена лишь на 15 часу лечения, а у 8 больных (47 %) сохраняла анурия. Быстрота стабилизации гемодинамики, восстановления почечной перфузии и устранения смешанной гипоксии существенно повлияла на дальнейшее течение ОПН (табл. 3). Наиболее тяжелая анурическая ее форма в первой группе развилась лишь у 2 больных (8 %). У 14 больных (59%) диагностировали «неолигурическую» ОПН, а у 8-ми (33 %) почечное повреждение не развилось вовсе. Во второй группе у 8 больных (47 %) септический шок осложнился анурической ОПН, еще у 8-ми (47 %) развилась неолигурическая ОПН и лишь у 1 больного (6%) функция почек оставалась интактной

Таблица 2Показатели газообмена по ходу гемофильтрации при септическом шоке

* - р<0.05 при сравнении между группами по этапам исследования

** - р<0.01 при сравнении между группами по этапам исследования

Таблица 3.Частота развития ОПН по группам

Острая почечная недостаточность, развивающаяся при септическом шоке, является отражением общего нарушения органной перфузии на макро и микроциркуляторном уровне. Стабилизация гемодинамики, возможность уменьшения доз адреномиметиков и восстановление функции почек свидетельствует о возможной нормализации всего висцерального кровотока, что позволяет не допустить развития полиорганной недостаточности.

Итак, высокообъемная ГФ (с замещением 90 мл/кг/час) по сравнению со стандартной (с замещением 35 мл/кг/час) является эффективным средством стабилизации гемодинамики при септическом шоке. Быстрое восстановление в 59 % случаев позволяет предупредить развитие анурической ОПН, а в 33 % и вовсе избежать почечного повреждения. Это может быть объяснено элиминацией провоспалительных медиаторов, либо неизвестных пока токсических субстанций, выявление которых будет задачей последующих исследований. В то же время, мы считаем, что можно рекомендовать включение высокообъемной гемофильтрации в комплекс терапии септического шока, в том числе как средства нефропротекции, профилактики развития не только острой почечной, но и полиорганной недостаточности.

Рециркуляция при использовании вариантов вено-венозного сосудистого доступа для гемодиализа.

Рециркуляция в экстракорпоральном контуре - это попадание очищенной крови от венозной к артериальной кровопроводящей магистрали без прохождения капиллярной системы тела человека, что нивелирует эффект экстракорпоральной детоксикации. Особое значение проблема рециркуляции в сосудистом доступе приобретает при использования высокообъемной гемофильтрации - ведь для замещения 80 - 100 мл/кг/час требуется ежеминутный обмен 120 - 150 мл жидкости, следовательно, применение наиболее эффективного способа «постдилюции» требует достижения скорости экстракорпорального кровотока 350 - 500 мл в минуту. Поэтому крайне важным становится выбор сосудистого доступа, который бы мог обеспечить такой кровоток без значимой рециркуляции. Для оценки рециркуляции крови в экстракорпоральном контуре в зависимости от скорости кровотока при различных вариантах вено-венозного сосудистого доступа проводили у 47 больных. Долю рециркуляции определяли термодилюционным способом на основе анализа температуры крови в артериальной магистрали после охлаждения диализатом на 2-3^оС крови, возвращаемой в организм через венозную магистраль.

При катетеризации подключичной вены двухпросветным катетером кровоток до 200 мл в минуту не приводил к значимой рециркуляции и сопровождался увеличением клиренсов. При кровотоке 250 мл в минуту рециркуляция в среднем составила 8,4 %, клиренсы значимо не отличались от таковых при кровотоке 200 мл в минуту. Дальнейшее увеличение кровотока вело к росту рециркуляции - при кровотоке 300 она составила в среднем 28,9 %, а при кровотоке 350 мл в минуту - 43,3 % (рис. 8).

Наибольшие очищающие возможности реализовывались при кровотоке 250 мл/мин, а в последующем рециркуляция пагубно сказывалась на клиренсовых показателях, и при кровотоке 350 мл/мин они оказались достоверно меньше, чем при кровотоке 150 мл в минуту (табл. 4).

Использование билатеральной подключичной катетеризации уже при кровотоке 200 мл в минуту приводило к рециркуляции в среднем 16,4%, а при кровотоке 250 мл/мин - 29,5%.

Таблица 4.Клиренсовые показатели в зависимости от скорости кровотока при использовании двухпросветного подключичного катетера

* р < 0.05 по сравнению с клиренсами на кровотоке 250

При катетеризации бедренных вен применяли катетеры длиной 20 м и 15 см соответственно. Рециркуляция в сосудистом доступе при использовании 20 см бедренных катетеров была сходна с таковой у больных с двухпросветными подключичными катетерами, и была даже несколько меньше на максимальных кровотоках, что позволило эффективно увеличивать клиренсовые показатели с достижением максимальных значений на кровотоке 300 мл в минуту (рис.8)

Рис. 8. Рециркуляция в сосудистом доступе в зависимости от скорости кровотока при использовании бедренных катетеров различной длины в сравнении с подключичной катетеризацией.

Проведение высокообъемной гемофильтрации требовало достижения скорости кровотока более 350 мл в минуту. Использование стандартных вариантов катетеризации центральных вен не позволило достигнуть этого значения, поэтому 4 больным мы использовали специальные тоннелированные двухходовые катетеры, которые имплантировали под контролем ангиографии через внутреннюю яремную вену (табл. 5).