Позитронная эмиссионная томография в комплексной диагностике ишемической болезни сердца

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Позитронная эмиссионная томография в комплексной диагностике ишемической болезни сердца

Рыжкова Дарья Викторовна

Томск - 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи"

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Тютин Леонид Аврамович

доктор медицинских наук, профессор Нифонтов Евгений Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чернов Владимир Иванович

доктор медицинских наук Семенов Станислав Евгеньевич

доктор медицинских наук Трифонова Ольга Юрьевна

Ведущая организация:

Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова, г.Санкт-Петербург

Защита состоится «______»______________2008г. в_____часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН (634012, г.Томск, ул.Киевская, 111а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Автореферат разослан «______»______________________2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Ворожцова И.Н.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Уже на протяжении нескольких последних десятилетий ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения устойчиво лидируют в печальной статистике инвалидизации и смертности трудоспособного населения индустриально развитых стран. Так, если в структуре причин общей смертности в России на долю сердечно-сосудистой патологии приходится более 55%, то внутри класса ИБС занимает основное место (47%), причем явно просматривается тенденция к неуклонному росту этих показателей (Вялков А.И., 2002, Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. с соавт., 2002). В свете сказанного становится очевидным, что совершенствование ранней диагностики коронарной недостаточности с использованием радионуклидных методов визуализации, в том числе, позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) является важным фактором повышения эффективности вторичной профилактики данной патологии (Шальнова С.А., Оганов Р.Г., 2004, Шумаков В.И., Остроумов Е.Н. 2003; Лишманов Ю.Б., Чернов В.И., 2004).

В зарубежной литературе представлен большой материал, касающийся диагностических возможностей ПЭТ при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (Gould K.L. 2000; Phelps M.E. 2004, Kaufmann P.A. 2005, de Kemp R. 2007). В этих исследованиях показана исключительно высокая роль ПЭТ в диагностике ишемической болезни сердца. Однако сведения о диагностических возможностях ПЭТ, особенно при использовании нескольких радиофармацевтических препаратов (РФП) в сочетании с функциональными пробами и оценкой результатов в свете данных инвазивной и неинвазивной коронарографии, весьма противоречивы. Фактически отсутствует общее мнение по вопросу о состоянии миокардиальной микроциркуляции в бассейнах коронарных артерий с различной степенью кальциноза атеросклеротических бляшек и в бассейнах ангиографически неизмененных коронарных артерий у больных ИБС (Vliegenthart R., 2002; Koepfli P., 2004; Bai-Ling Hsu B.L., Bateman T.M., 2007). Практически не изучались диагностические возможности ПЭТ в комплексной оценке коронарной гемодинамики у больных с различными типами геометрии гипертрофированного миокарда левого желудочка (Akinboboye O.O., 2004). Сведения о сравнительной информативности ПЭТ и традиционных методов лучевой диагностики ИБС в рамках одного исследования крайне ограниченны (Fricke E., 2005; de Kemp R., 2007). Несмотря на то, что ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой до настоящего времени сохраняет позиции «золотого стандарта» в оценке жизнеспособности миокарда, все еще не преодолены проблемы методической унификации ПЭТ-обследования пациентов с патологией углеводного обмена. Так, остается спорным вопрос выбора оптимального способа подготовки пациентов с сопутствующим сахарным диабетом (Vitale G D., 2001, Schinkel A.F.L. 2003, Christenson S.D., 2004,). Весьма противоречивы сравнительные данные, касающиеся информативности и прогностической ценности радионуклидных исследований с 18F-ФДГ или 11С-жирными кислотами в определении метаболической активности зон инотропной дисфункции левого желудочка и в предсказании обратимости выявленных нарушений дисфункции после хирургической реваскуляризации (Zanco P., 2000; Iwasaki T. 2000). Как известно, серьезные, порой непреодолимые, диагностические трудности возникают в процессе определения жизнеспособности миокарда в области межжелудочковой перегородки у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса (Altehoefer C., 1995, Zanco P.,2000; Витько Н.К., 2004, Thompson K, 2006). Следовательно, поиск оптимального метода исследования, позволяющего выявить жизнеспособный миокард у данной категории больных, сохраняет свою актуальность.

Известно, что своевременная оценка функциональной значимости коронарного атеросклероза, определение бассейна симптом-связанной коронарной артерии, а также диагностика жизнеспособности миокарда в участках контрактильной дисфункции левого желудочка играют первостепенную роль в решении вопроса об эффективности хирургического лечения ИБС. Вышесказанное свидетельствует о необходимости привлечения методов лучевой диагностики, позволяющих получать наиболее надежную информацию о состоянии коронарной микроциркуляции и метаболизма кардиомиоцитов. Внедрение в практику современных технологий требует научного обоснования для выбора визуализирующего метода, позволяющего оптимально решить конкретную клинико-диагностическую задачу. Аналитическое сопоставление возможностей ПЭТ и других методов лучевой диагностики, несомненно, будет способствовать разработке оптимальных алгоритмов обследования больных ИБС. Поэтому направление предпринятых исследований следует признать актуальным.

Цель работы атеросклероз кальциноз томография ишемический

Разработать методические основы повышения эффективности диагностического использования позитронной эмиссионной томографии с различными радиофармацевтическими препаратами в алгоритме комплексного обследования пациентов с ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования

1.Определить значение позитронной эмиссионной томографии сердца с 13N-аммонием для анализа функциональной значимости коронарного атеросклероза и оценки влияния коронарного кальциноза и факторов сердечно-сосудистого риска на состояние коронарной микроциркуляции.

2. С помощью позитронной эмиссионной томографии сердца с 13N-аммонием оценить состояние коронарной гемодинамики в бассейнах ангиографически неизмененных венечных артерий при гипертрофии миокарда левого желудочка и эндотелиальной дисфункции.

3. На основании сравнительного анализа результатов стресс-эхокардиографии, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) и ПЭТ миокарда с 13N-аммонием обосновать показания к выполнению последней и разработать алгоритм обследования больных ИБС.

4. Разработать и внедрить в радиологическую практику методику обработки ПЭТ-изображений сердца с новым отечественным радиофармпрепаратом 11С-бутиратом натрия и оценить ее диагностическую эффективность при ИБС. Предложить количественные критерии, характеризующие степень угнетения метаболизма жирных кислот у пациентов с разной степенью стенозирования коронарных артерий.

5. Выполнить сравнительный анализ результатов ПЭТ сердца с 11С-бутиратом натрия или 18F-фтордезоксиглюкозой для определения жизнеспособности миокарда и прогностической оценки обратимости регионарной систолической дисфункции левого желудочка после хирургической реваскуляризации у больных ИБС. Обосновать критерии выбора РФП для оценки объема жизнеспособного миокарда у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

6. Определить факторы, влияющие на качество томосцинтиграмм левого желудочка при ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой и предложить способ улучшения качества получаемого изображения за счет специальной подготовки пациентов к исследованию.

Научная новизна

Работа является первым обобщающим научным трудом, посвященным целенаправленному изучению диагностических возможностей ПЭТ при хронических формах ИБС.

Впервые:

всесторонне изучена ПЭТ-семиотика стенозирующего атеросклероза коронарных артерий и проведена комплексная оценка показателей коронарной гемодинамики в зависимости от степени тяжести поражения венечных артерий. Установлено, что прогрессирование заболевания, как правило, не приводит к нарушению миокардиальной перфузии в покое, за исключением постинфарктных зон, но сопровождается снижением удельного венечного кровотока на фоне пробы с дипиридамолом, что указывает на дефицит коронарного резерва;

установлена высокая диагностическая ценность ПЭТ с 13N-аммонием в оценке функциональной значимости стенозирующего атеросклероза коронарных артерий и определена пороговая величина коронарного резерва при гемодинамически значимом стенозе;

в рамках одного исследования обнаружено диагностическое преимущество ПЭТ с различными РФП перед другими современными методами лучевой визуализации (перфузионной однофотонной эмиссионной томографией и стресс-эхокардиографией) для определения функционально значимой ишемии в бассейне правой коронарной артерии, а также при трехсосудистом поражении;

детально изучены особенности коронарной гемодинамики у больных ИБС в бассейнах ангиографически неизмененных артерий и установлено, что основными факторами, ухудшающими состояние миокардиального кровотока, являются: гипертрофия миокарда левого желудочка, длительный стаж курения, нарушение липидного и углеводного видов обмена;

выявлено негативное влияние диастолической дисфункции гипертрофированного левого желудочка на величину коронарного резерва;

при помощи ПЭТ миокарда в сочетании с холодовым тестом и ультразвукового исследования дилатации плечевой артерии в ответ на ускорение в ней кровотока (проба Celermajer) получены объективные доказательства генерализованного характера эндотелиальной дисфункции у больных с факторами риска сердечно-сосудистых осложнений и ангиографически неизмененными коронарными артериями;

рассчитана пороговая величина аккумуляции 11С-бутирата натрия, характеризующая жизнеспособность миокарда в диссинергичных сегментах ЛЖ;

установлена более высокая, по сравнению с 18F-ФДГ, положительная прогностическая ценность ПЭТ с 11С-бутиратом натрия для предсказания обратимости регионарной систолической дисфункции левого желудочка для зон а- и дискинезии;

отмечено улучшение качества томосцинтиграфического изображения левого желудочка, полученного при ПЭТ 18F-ФДГ у больных ИБС с сопутствующей патологией углеводного обмена при использовании авторской методики подготовки пациентов с использованием препарата «Триметазидин».

Практическая значимость работы

На основании сравнительного анализа диагностических возможностей ПЭТ с другими методами лучевой визуализации разработан и внедрен в практику алгоритм обследования больных с подозрением на ИБС.

Неинвазивная оценка эндотелиальной функции и выраженности структурного ремоделирования коронарных артерий методом ПЭТ с 13N-аммонием в сочетании с функциональными пробами у лиц с факторами риска кардиоваскулярных осложнений и ангиографически неизмененными коронарными артериями позволяет оптимизировать фармакотерапию, направленную на коррекцию факторов риска.

Предложена и апробирована новая медицинская технология подготовки больных к ПЭТ исследованию сердца с 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ), способствующая улучшению качества сцинтиграфического изображения левого желудочка при ИБС с сопутствующей патологией углеводного обмена.

Научно обоснован выбор 11С-бутирата натрия как наиболее эффективного РФП для оценки объема жизнеспособного миокарда в области межжелудочковой перегородки у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

Разработана оптимальная методика обработки результатов ПЭТ-исследования сердца с новым отечественным РФП 11С-бутиратом натрия и обоснованы количественные критерии, характеризующие тяжесть стенозирующего атеросклероза коронарных артерий.

Сопоставление прогностической ценности ПЭТ с 18F-ФДГ и 11С-бутиратом натрия позволяет дифференцированно решать вопрос о выборе оптимального РФП для индикации гибернированного миокарда и прогностической оценки перспектив восстановления сократительной функции левого желудочка после реваскуляризации миокарда в зависимости от конкретной клинической задачи.

Оптимизирован алгоритм лучевого обследования больных с нарушением регионарной систолической функции левого желудочка для решения вопроса о жизнеспособности диссинергичного миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту:

ПЭТ с 13N-аммонием, 18F-ФДГ и 11С-бутиратом натрия является высокоинформативным методом оценки функционального состояния коронарного русла и определения гемодинамической значимости атеросклероза венечных артерий, а также диагностики жизнеспособного миокарда и прогноза обратимости регионарной систолической дисфункции левого желудочка после хирургической реваскуляризации.

Использование ПЭТ с 13N-аммонием позволяет с высокой точностью дифференцировать участки стресс-индуцированной ишемии миокарда и зоны постинфарктного кардиосклероза. Количественная обработка результатов ПЭТ увеличивает эффективность диагностики «сбалансированной» ишемии при ИБС, особенно у пациентов с трехсосудистым коронарным атеросклерозом. Позитронная эмиссионная томография с 13N-аммонием обладает более высокой, по сравнению с перфузионной ОФЭКТ и стресс-эхокардиографией, диагностической точностью в определении функционально значимой ишемии в бассейне правой коронарной артерии.

Применение комплекса нагрузочных проб при выполнении ПЭТ с 13N-аммонием в сочетании с МСКТ-коронарографией расширяет возможности неинвазивной оценки структурно-фунционального состояния коронарного русла у больных ИБС, а также у лиц с факторами риска кардиоваскулярных осложнений в сочетании с ангиографически интактными коронарными артериями.

При использовании ПЭТ с 11С-бутиратом натрия удается получать достоверные признаки ИБС без проведения нагрузочных проб у пациентов со стенозами коронарных артерий более 75% от просвета диаметра коронарной артерии. Для оценки функциональной значимости промежуточных стенозов приоритетным методом является ПЭТ с 13N-аммонием на фоне фармакологической пробы.

ПЭТ с 18F-ФДГ обладает высокой чувствительностью, но более низкой специфичностью в определении жизнеспособного миокарда у пациентов ИБС с регионарной левожелудочковой дисфункцией по сравнению с 11С-бутиратом натрия. Положительная прогностическая ценность ПЭТ с 18F-ФДГ для предсказания восстановления регионарной и глобальной сократительной функции левого желудочка после реваскуляризации миокарда зависит от исходной степени тяжести регионарной систолической дисфункции левого желудочка. Для определения жизнеспособности миокарда межжелудочковой перегородки у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса предпочтительно использование ПЭТ с 11С-бутиратом натрия.

Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (СПб, 2002), Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (СПб, 2003), Всероссийском научном форуме «Радиология 2004» «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» (Москва, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), Юбилейной Конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2004), 10-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004), Невском радиологическом форуме (СПб, 2005; 2007), Международном славянском конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца и IX-ой Всероссийской конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Кардиостим-2006) (СПб, 2006), VII Всероссийском научном форуме «Радиология 2006» (Москва, 2006), Седьмой всероссийской конференции "Современные возможности холтеровского мониторирования" (СПб, 2006), VIII Всероссийском научном форуме «Радиология 2007» (Москва, 2007), на 15 и 16 Европейских Конгрессах Радиологов (ECR 2004, ECR 2005, Вена, Австрия), Европейских Конгрессах Ядерной Медицины (EANM 2005, Стамбул, Турция, EANM 2006, Афины, Греция, EANM 2007, Дания, Копенгаген), Европейском Конгрессе по вопросам сердечной недостаточности (Лиссабон, Португалия, 2005)

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационной работы нашли отражение в лекциях, семинарах и практических занятиях с врачами-слушателями, клиническими ординаторами ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (Санкт-Петербург), СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и используются в практической работе отдела лучевой диагностики врачами ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (Санкт-Петербург), Медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург), кафедры факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург), ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (Санкт-Петербург), городской больницы N 2 (Санкт-Петербург). Разработана и внедрена в радиологическую практику оптимальная методика обработки ПЭТ-изображений сердца с РФП 11С-бутиратом натрия. Предложены и активно используется в клинике количественные критерии, характеризующие степень угнетения метаболизма жирных кислот у пациентов с разной степенью стенозирования коронарных артерий.

По материалам диссертационного исследования получен патент «Способ диагностики жизнеспособности миокарда» № 2005102501/14(003223), приоритет установлен по дате 02.02.2005

Результатом выполненной работы явилась утвержденная Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в 2007 году новая медицинская технология выявления жизнеспособного миокарда в участках диссинергии левого желудочка с помощью 18F-ФДГ у больных ИБС с сопутствующей патологией углеводного обмена.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 48 научных работ, из них в центральных научных журналах, рекомендованных ВАК - 14, в зарубежных изданиях - 13 (из них рекомендованных ВАК - 6), в отечественных сборниках материалов научных конференций - 17, патент на изобретение - 1 (2006 год), методические рекомендации - 1 (2001 год), новая медицинская технология - 1 (2007 год), пособие для врачей - 1 (2001 год).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, восьми глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 53 отечественных и 434 зарубежных источников. Диссертация изложена на 343 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц и 101 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты 608 ПЭТ-исследований у 317 лиц с подозрением на ИБС, выполненных за период с 1999 по 2006 год. Диагностика ИБС основывалась на клинико-анамнестических, лабораторных данных, результатах ЭКГ, селективной коронарографии, МСКТ-коронарографии, эхокардиографии и изотопного исследования. При этом диагноз ИБС был подтвержден у 216 больных. Анализу была подвергнута также группа обследуемых (в количестве 79 человек) без клинико-инструментальных признаков ИБС, но с наличием факторов риска прогрессирования атеросклероза. Кроме того, была сформирована контрольная группа (в количестве 22 человек), которую составили лица без указаний на гипертрофию миокарда левого желудочка, сахарный диабет, выраженную дислипидемию, длительный стаж курения и имевшие в общей сложности не более 2 факторов сердечно-сосудистого риска. Распределение больных по характеру патологического процесса представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по характеру заболевания

Сведения об объеме и характере лучевого обследования больных с подтвержденным заболеванием и подозрением на ИБС представлены в таблице 2.

Таблица 2

Объем и характер выполненного лучевого обследования

Позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ): проводили на аппаратуре "Ecat-Exact-47" фирмы "Siemens" (Германия) и включала трансмиссионное и эмиссионное сканирование. Трансмиссию выполняли с помощью встроенных в томограф калибровочных источников 68Ge. Эмиссионное сканирование осуществляли с тремя радиофармацевтическими препаратами (РФП): 13N-аммонием, 11C-бутиратом натрия (11C-БН), и 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ).

Позитронную эмиссионную томографию с 13N-аммонием проводили в покое, на фоне пробы с физической нагрузкой, холодовой пробы и/или медикаментозной нагрузки дипиридамолом. Временной интервал между инъекциями РФП составлял около 100 мин (10 периодов полураспада 13N). 13N-аммоний вводили внутривенно болюсно в дозе из расчета 450 МБк на единицу площади поверхности тела пациента, в среднем 550-900 МБк. Эмиссионное сканирование начинали сразу после инъекции РФП. Сбор данных осуществляли в статическом режиме по протоколу 4 кадра по 5 мин. или в динамическом режиме по протоколу: 6 кадров по 10 с., 4 кадра по 30 с., 2 кадра по 60 с. и 1 кадр - 480 с. Холодовую пробу выполняли по методике, описанной Campisi R.(2002). Левую верхнюю конечность пациента по локоть погружали в холодную воду со льдом, через 45 с. После ее погружения выполняли инъекцию 13N-аммония в правую кубитальную вену, после инъекции РФП пробу продолжали еще 1 мин. Эмиссионное сканирование начинали сразу после инъекции 13N-аммония. Фармакологическую пробу выполняли с дипиридамолом из расчета 0,56 мг вещества/кг массы тела пациента в течение 4 минут. Инъекцию РФП выполняли на 6-ой минуте от начала инфузии дипиридамола, либо в момент появления любого из критериев прекращения пробы (типичный приступ стенокардии, нарушения ритма, ишемические изменения на ЭКГ). Сбор данных в динамическом режиме осуществляли непосредственно после инъекции РФП по указанному выше протоколу. Визуальную оценку распределения 13N-аммония в миокарде выполняли по срезам, построенным по вертикальной, горизонтальной и короткой осям левого желудочка с толщиной среза - 0,5 см. Полуколичественный анализ результатов проводили по 4-х балльной шкале: 1 - нормальная аккумуляция - захват изотопа 70% и более от максимального включения в миокард, 2 - умеренно выраженные дефекты перфузии (от 50% до 69% включения изотопа), 3 - значительно выраженные дефекты перфузии (от 25% до 49% включения изотопа), 4 - аперфузионные очаги (включение РФП - менее 25%) (Schelbert H.,1982). Абсолютные значения удельного миокардиального кровотока (МК) получали при использовании метода экстракции РФП при первом прохождении (Choi Y., 1999). Коронарный резерв (КР) рассчитывался как отношение МК на пике дипиридамол-индуцированной гиперемии к МК в покое.

Позитронная эмиссионная томография с 18F-ФДГ. За 4-5 ч. до начала исследования пациент получал легкий углеводный завтрак. Восьмидесяти двум пациентам за 1 ч. до инъекции РФП назначали пероральный прием 50 г. сухой глюкозы. При наличии сопутствующего компенсированного сахарного диабета больной получал 25 г сухой глюкозы. Однако, если уровень гликемии превышал 7 ммоль/л, прием глюкозы исключали и выполняли болюсную инъекцию 5 Ед. инсулина короткого действия. Девятнадцати пациентам за две недели до обследования назначали триметазидин в дозе 20 мг х 3 раза в день или предуктал МВ в дозе 35 мг х 2 раза в день. Тридцати восьми пациентам выполняли внутривенную инфузию глюкозы и инсулина по методике эугликемический-гиперинсулинемический клемп - ЭГ клемп (Vitale G.D., 2001). Через 1 ч. после перорального приема глюкозы или от начала инфузии глюкозы и инсулина выполняли внутривенное введение 180 МБк 18F-ФДГ. Для оценки качества ПЭТ-изображения использовали коэффициент дифференциального накопления (КДН) «миокард/полость левого желудочка». Диагностику жизнеспособного миокарда осуществляли с использованием полуколичественного анализа. При одноизотопном исследовании с 18F-ФДГ жизнеспособным считали сегмент, в котором аккумуляция РФП составляла 50% и более от максимального накопления в интактном миокарде (C.Rossetti, 1995). При сочетанном исследовании в качестве критерия жизнеспособности использовали показатель «перфузия/метаболизм глюкозы». Пропорциональное снижение аккумуляции 13N-аммония и 18F-ФДГ в дисфункциональном сегменте (захват перфузионного РФП менее 70% от максимального значения, соотношение «перфузия/метаболизм глюкозы» менее 1,1) обозначали как «согласованный дефект» в участках кардиосклероза. Жизнеспособный миокард характеризовался сочетанием гипоперфузии 13N-аммония (захват 50-70% от максимального накопления) с высоким захватом 18F-ФДГ (соотношение «перфузия/метаболизм глюкозы» более 1,1) и обозначался нами как «несогласованный дефект» (Giorgetti A. 2004).

Позитронную эмиссионную томографию с 11С-БН выполняли в покое, натощак. Дозу 11С-БН рассчитывали по формуле 150 МБк х 1м2 поверхности тела. Сбор данных осуществляли в динамическом режиме по протоколу: 6 кадров по 10 с., 4 кадра по 1 мин, 2 кадра по 2 мин, 6 кадров по 4 мин. Для получения изображения, характеризующего захват 11С-БН миокардом (статическое изображение) суммировали кадры от момента окончания прохождения болюса до конца фазы накопления (7 кадров, длительностью 1 мин.). Коэффициент регионарной аккумуляции 11С-БН в миокарде (КРА %), косвенно отражающий степень экстракции жирных кислот кардиомиоцитами, вычисляли как процентное отношение среднего значения активности (Bq/cc) в каждом сегменте левого желудочка к максимальному включению РФП в миокард. Для оценки скорости утилизации жирных кислот на реконструированном изображении сердца выбирали зоны интереса, соответствующие сегментам левого желудочка, строили графики «активность/время» и определяли вид функции, описывающей график: биэкспоненциальная (y(t) = a*e(-k1*t1) + b*e(-k2*t2)) или моноэкспоненциальная (y(t) = a*e(-kmono*t) ). Графики подвергали математической обработке с использованием стандартных математических пакетов программы «Matlab 6.5», выполняли их аппроксимацию, логарифмирование и в итоге рассчитывали коэффициент, отражающий скорость затухания экспоненты - коэффициент затухания экспоненты (КЗЭ (мин.-1), которым являлись значения k1 при биэкспоненциальной функции или kmono для моноэкспоненциального графика. Жизнеспособность миокарда оценивали на основании пороговой величины КРА (%).

Методика проведения однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с 99mТс-технетрилом в покое и с физической нагрузкой. Однофотонную эмиссионную компьютерную томографию проводили по двухдневному протоколу на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе “E.CAM” фирмы Siemens. Сбор данных производили в статическом режиме через 1 ч. после в/в введения 370 МБк РФП при исследовании в покое и через 0,5 часа - при исследовании с нагрузкой. Оценку результатов осуществляли в соответствии с международными рекомендациями (Port S C. 1999, Kaminek M. 2003).

Эхокардиографическое исследование в покое проводили по общепринятой методике (Nomenclature and Standardsin Two-dimensional Echo-cardiography, 1979) на аппарате SONOLINE OMNIA фирмы «Siemens».

Ультразвуковая методика определения эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии с созданием реактивной гиперемии. Оценку эндотелий зависимой вазодилатации осуществляли путем определения прироста диаметра плечевой артерии в ответ на механический стимул. Методика разработана в 1992 г. D. Celermaer, модифицирована Y. Hirooka с соавт. (1994) и О.В. Ивановой с соавт. (1998).

Стресс-эхокардиографическую пробу с физической нагрузкой проводили по стандартной методике велоэргометрии. Критериями прекращения пробы служили появление локальной дисфункции левого желудочка в двух и более сегментах или усугубление исходных нарушений сократимости.

Топическую оценку распределения РФП и нарушений регионарной сократительной функции проводили с использованием унифицированной 16-сегментарной модели ЛЖ. Антиангинальные препараты короткого действия отменяли за 24 ч. до проведения исследований, пролонгированного действия - за 48 часов.

Морфологическое состояние коронарного русла исследовали методом рентгеноконтрастной селективной коронарографии по Judkins или многослойной спиральной компьютерной томографии коронарных артерий (МСКТ-коронарография). Кальциевый индекс (КИ) рассчитывали по методике Agatston (1990).

Статистическую обработку результатов исследований осуществляли с использованием пакета программ статистической обработки Statistica ver. 6.0. Данные приведены в виде средних значений (M) стандартное отклонение (). Различия считали достоверными при p<0,05. Для сравнения распределения качественных признаков использовали критерий 2. При ожидаемых частотах менее 5 - точный тест Фишера. При сравнении переменных в нескольких группах использовали тест ANOVA/MANOVA. Для оценки отличий количественных признаков между группами применяли критерий Стьюдента для больших выборок с распределением, приближенным к нормальному. Для малых выборок и ненормальном распределении использовали непараметрические статистики - тест Манна-Уитни, для нескольких групп - тест Крускала-Уоллиса. Анализ зависимостей проводили методами корреляционного и регрессионного анализа, в том числе, методом пошаговой множественной регрессии. Рассчитывали общепринятые критерии информативности: чувствительность, специфичность, диагностическая точность, положительная и отрицательная прогностическая ценность. Для выделения пороговых величин выполняли построение характеристических кривых (ROC-анализ).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Состояние коронарной гемодинамики по данным ПЭТ с 13N-аммонием у больных с атеросклерозом коронарных артерий. Для оценки диагностических возможностей ПЭТ с 13N-аммонием проанализированы результаты обследования 67 пациентов (51 мужчина и 16 женщин) с ангиографически верифицированным стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий (основная группа) и 22 человека контрольной группы (14 мужчин и 8 женщин). Обе группы были сопоставимы по возрасту (55,45,8 лет и 51,96,7 н.д.). Обследование лиц контрольной группы позволило выявить закономерности захвата и распределения 13N-аммония в норме. При визуальной оценке томографических срезов миокарда для изображения левого желудочка (ЛЖ) характерным оказалось равномерное накопление РФП во всех отделах, за исключением области верхушки ЛЖ, базального сегмента задней стенки ЛЖ и базального сегмента межжелудочковой перегородки (МЖП), в которых, как правило, выявлялась гипоаккумуляция РФП (до 60% от максимального накопления в базальном сегменте задней стенки ЛЖ и до 50% - в области верхушки и базальном сегменте МЖП). Интенсивность захвата РФП в правом желудочке соответствовала фону.

У пациентов основной группы оценку распределения 13N-аммония в участках миокарда ЛЖ, принадлежащих к разным бассейнам КА, проводили с учетом наличия постинфарктного повреждения (по данным ЭКГ), тяжести коронарного атеросклероза, типа кровообращения и степени развитости коллатерального кровотока (на основании результатов коронарографии). При анализе сцинтиграфической картины постинфарктного кардиосклероза определяли стабильные (в 51,8% сегментов), частично-обратимые (в 31,1% сегментов) и обратимые (в 17,1% сегментов) дефекты перфузии, которые располагались в сегментах левого желудочка, соответствующих бассейнам инфаркт-связанных КА, дистальнее места стеноза. В сегментах с обратимыми и частично-обратимыми дефектами перфузии, в отличие от стабильных дефектов, было обнаружено хорошо развитое коллатеральное кровообращение по данным ангиографии. У большинства пациентов (69,3%) с признаками трансмурального повреждения по данным ЭКГ (инфаркт с зубцом Q) в зоне рубца наблюдались стабильные дефекты перфузии, что свидетельствовало об отсутствии остаточной ишемии в участке постинфарктного кардиосклероза. Частично-обратимые дефекты перфузии практически с равной частотой (30,7% и 46,4%) наблюдались у пациентов с ЭКГ-признаками перенесенного Q-инфаркта и нетрансмуральным инфарктом миокарда (без зубца Q). Их наличие доказывало существование остаточной перфузии миокарда в постинфарктной зоне. У 53,6% пациентов, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q, аккумуляция 13N-аммония в постинфарктных участках оставалась в пределах нормальных значений (70% от максимального значения), а дефекты перфузии носили обратимый характер и визуализировались лишь при исследовании с фармакологической нагрузкой. В бассейнах атеросклеротически измененных, но инфаркт-несвязанных КА нарушения перфузии обычно выявлялись только при выполнении пробы с фармакологической нагрузкой.

Различия средних значений МК в покое в сегментах ЛЖ, относящихся к бассейнам стенозированных инфаркт-несвязанных и ангиографически неизмененных КА, а также в группе контроля, были недостоверными (66,5615,7 мл/мин/100 г. ткани против 72,0518,2 мл/мин/100 г. ткани против 74,214,61 мл/мин/100 г. ткани). У пациентов, перенесших трансмуральный инфаркт миокарда, МК в покое в сегментах левого желудочка, относящихся к бассейнам инфаркт-связанных КА был ниже, по сравнению с остальными группами (44,815,71 мл/мин/100 г. ткани, p<0,01). Проведенные исследования показали, что в процессе фармакологической пробы с дипиридамолом происходит прогрессивное снижение МК при стенозе ? 50% от диаметра просвета КА. При стенозах, превышающих 95% от диаметра просвета КА, обнаружено отсутствие прироста МК, по сравнению с исходными значениями. Аналогичная картина наблюдалась и для средних значений КР. Отмечена тесная обратная корреляционная связь между степенью стеноза коронарных артерий и МК на фоне дипиридамол-индуцированной гиперемии (r=-0,704; р<0,001), а также степенью стеноза КА и КР (r=-0,79; р<0,001). Интегральным показателем, характеризующим коронарную гемодинамику, является КР, который выбран нами как наиболее надежный критерий тяжести коронарного атеросклероза. Анализ характеристических кривых показал, что пороговое значение КР 1,7 с чувствительностью 94,3% и специфичностью 93,9% свидетельствует о наличии стеноза коронарной артерии более 50% от диаметра просвета сосуда. В таблице 3 представлены сведения о показателях информативности ПЭТ с 13N-аммонием, в зависимости от протокола исследования и способа обработки полученных результатов.

Таблица 3

Информативность ПЭТ с 13N-аммонием у пациентов с гемодинамически значимым атеросклерозом коронарных артерий по данным коронарографии, в зависимости от протокола исследования и способа обработки результатов

Ч - чувствительность; С - специфичность; ДТ - диагностическая точность.

При ПЭТ-исследовании в покое истинно положительные результаты определялись лишь у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом: в 100% случаев инфаркта миокарда с трансмуральным повреждением и в 44,4% случаев - без зубца Q. Ложноположительные результаты ПЭТ с 13N-аммонием в состоянии покоя наблюдались у пациентов с сочетанием стенокардии напряжения и вазоспастической стенокардии. Их появление было обусловлено вазоспазмом коронарных сосудов в момент исследования. Информативность метода существенно увеличивалась при выполнении фармакологической пробы. Чувствительность возрастала прямо пропорционально увеличению степени стеноза КА. Локализация стеноза не оказывала существенного влияния на чувствительность метода. При полуколичественном способе обработки данных ПЭТ ложноотрицательные результаты наблюдались в случаях «сбалансированной» ишемии миокарда, вследствие трехсосудистого поражения коронарного русла, когда сегментарная аккумуляция перфузионного РФП уменьшается параллельно с максимальными значениями, обусловливая отсутствие существенных изменений полуколичественных показателей.

Расчет МК и КР позволил избежать диагностических ошибок и существенно увеличил чувствительность метода. В ходе детального анализа причин ложноотрицательных результатов было обнаружено, что значения КР, превышающие пороговую величину, встречаются преимущественно при промежуточных стенозах КА - от 50% до 70% от диаметра просвета сосуда. Формально, результаты ПЭТ можно считать ложноотрицательными. Однако, скорее всего, наблюдается расхождение в «ангиографической» и «физиологической» оценках степени тяжести коронарного атеросклероза. Таким образом, диагностическая точность ПЭТ с 13N-аммонием существенно возрастает при выполнении нагрузочной пробы. Стресс-индуцированное нарушение МК свидетельствует о функциональной значимости коронарного атеросклероза. При этом по локализации дефекта накопления РФП можно определить симптом-связанную КА. У пациентов с ЭКГ-признаками трансмурального повреждения миокарда ПЭТ позволяет объективизировать состояние МК в зонах постинфарктного кардиосклероза, а полученная информация может быть использована при выборе адекватной тактики ведения пациентов, в частности, при решении вопроса о необходимости и об объеме хирургической реваскуляризации миокарда. Количественная обработка результатов ПЭТ сердца с 13N-аммонием способствует объективному повышению чувствительности метода (83,3% против 94,3%; 2=7,72; р<0,05), но при этом наносит несущественный ущерб специфичности (98,8% против 93,9%; 2=3,69; р=0,06).

С целью изучения морфологического строения атеросклеротических бляшек и их функциональной значимости нами выполнен сравнительный анализ результатов ПЭТ с 13N-аммонием и многослойной спиральной компьютерной томографии коронарных артерий (МСКТ) у 33 пациентов. При низких значениях КИ (0-10 Ед.) стресс-индуцированные дефекты перфузии встречаются относительно редко (в 12,5% случаев) по сравнению с другими группами. Случаи транзиторной ишемии миокарда наблюдались с равной частотой (55% и 50%) при умеренном (11-100 Ед.) и при высоком (более 400 Ед.) значениях КИ (рис. 1).

Рис. 1. Частота и распределение стресс-индуцированных нарушений перфузии миокарда в бассейнах коронарных артерий, в зависимости от величины кальциевого индекса.

Тесной взаимосвязи между степенью кальциноза венечных артерий и нарушением коронарной микроциркуляции в настоящем исследовании обнаружено не было (коэффициент корреляции между величинами КИ и КР составил r=0,02; p>0,05). Видимо, это связано с высокой частотой гемодинамически значимых стенозов, образованных “мягкими” или “смешанными” бляшками (72,7%) в группе обследованных лиц. Нами установлено, что умеренное значение КИ (менее 100 Ед.) не является надежным признаком отсутствия гемодинамически значимого атеросклероза коронарных артерий.

Изучение параметров коронарной гемодинамики у пациентов с атеросклерозом в бассейнах непораженных КА. У пациентов с ИБС выполнен анализ состояния кровотока в бассейнах ангиографически интактных КА. Значения КР и МК в бассейнах непораженных КА на фоне стресс-индуцированной гиперемии у лиц с ИБС были достоверно ниже, чем в контрольной группе (150,849,4 мл/мин/100 г. ткани против 202,115,4 мл/мин/100 г. ткани, p<0,01 и 2,20,54 против 2,90,2, p<0,01; соответственно). Нами проанализирована связь различных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений с величиной КР в бассейнах интактных КА у пациентов с ИБС. Установлено, что наибольшие значения коэффициента корреляции наблюдаются при ГЛЖ (rSpearmen= -0,38, p<0,01) и длительном стаже табакокурения (rSpearmen = -0,44, p<0,01). Значение этих факторов было подтверждено и при проведении множественной пошаговой регрессии (= -0,72; p=0,00001 и = -0,35; p=0,03; соответственно). Не было выявлено связи между КР и концентрацией общего холестерина плазмы крови. Тем не менее, в отношении индекса атерогенности обнаруживалась отрицательная связь (r= -0,56; p<0,01). Другие факторы риска самостоятельного значения не имели. Таким образом, снижение КР может быть и следствием анатомического сужения магистральных КА, и результатом влияния на сосудистый тонус факторов риска сердечно-сосудистых поражений.

Динамика миокардиального кровотока на фоне холодовой пробы у лиц с эндотелиальной дисфункцией периферических артерий: оценка функционального состояния коронарного русла. Для изучения функционального состояния КА нами обследовано 38 больных (24 мужчины и 14 женщин) в возрасте от 38 до 61 года (средний возраст 52,68,95 лет). Из них у 7 пациентов (18,4%) была диагностирована ИБС, стенокардия напряжения I функционального класса с выраженным колебанием толерантности к физической нагрузке. Отсутствие гемодинамически значимого стенозирующего атеросклероза КА было подтверждено у 4 пациентов при выполнении селективной рентгеноконтрастной коронарографии и у 3 пациентов - МСКТ - коронароангиографии. У 31 (81,6%) пациента клинико-инструментальные признаки ИБС не определялись, но у каждого из них имелось два и более факторов риска сердечно-сосудистых поражений. На основании результатов пробы с реактивной гиперемией были выделены две группы: пациенты с эндотелиальной дисфункцией (ЭД) периферических артерий (основная группа - 20 человек) и лица без нарушения функции эндотелия (контрольная группа - 18 человек). Средние значения МК в покое в основной и контрольной группах достоверно не отличались (71,814,7 мл/мин/100 г. ткани против 70,412,8 мл/мин/100 г. ткани). При выполнении холодовой пробы (ХП) у 12 пациентов с эндотелиальной дисфункцией определялся незначимый прирост МК до 78,514,1 мл/мин/100 г. ткани, а у 8 пациентов отмечалось снижение МК до 65,814,2 мл/мин/100 г. ткани от исходных значений. Следует отметить, что в эту подгруппу вошли все 7 пациентов с клиническими проявлениями стенокардии покоя. В контрольной группе установлено достоверное увеличение МК на фоне ХП (с 70,713,8 мл/мин/100 г. ткани до 94,118,3 мл/мин/100 г. ткани, р<0,05). Следует отметить, что у лиц контрольной группы процент увеличения МК на фоне ХП был прямо пропорционален проценту прироста двойного произведения (ДП) (r = 0,73, р<0,05), тогда как у пациентов с ЭД корреляционной зависимости между величиной прироста ДП и процентом увеличения МК выявлено не было. В ходе корреляционного анализа установлена отрицательная взаимосвязь между процентом увеличения МК на фоне ХП и длительностью стажа курения (rSpearmen = - 0,67; p<0,001), наличием сахарного диабета (rSpearmen = - 0,72; p<0,01), дислипидемии (rSpearmen = - 0,6; p<0,01), а также общим количеством факторов риска (rSpearmen = - 0,64; p<0,05). Следует отметить, что в обеих группах прослеживалось отрицательное влияние гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) на величину коронарного резерва, выявленное в ходе корреляционного анализа (rSpearmen = - 0,68; p<0,005 и rSpearmen = - 0,76; p<0,005), а также пошаговой регрессии при объединении обеих групп (=-0,66; р<0,05).

Таким образом, у пациентов с нормальной функцией эндотелия холодовая проба сопровождается увеличением МК пропорционально приросту двойного произведения. Незначимое увеличение или снижение МК в ответ на холодовую пробу отражает нарушение эндотелий-зависимой релаксации КА. Факторы риска развития сердечно-сосудистых поражений, такие как гипертрофия левого желудочка, курение, дислипидемия, сахарный диабет существенно влияют на функциональное состояние коронарных артерий. Следует отметить, что гипертрофия миокарда левого желудочка является самостоятельным фактором, влияющим на величину коронарного резерва, и в сочетании с эндотелиальной дисфункцией ухудшает состояние коронарной микроциркуляции.

Оценка параметров коронарной гемодинамики при гипертрофии миокарда левого желудочка. Выполнен анализ результатов ПЭТ-обследования 47 человек: 39 мужчин и 8 женщин в возрасте 51,39,16 лет (от 36 до 62 лет) с гипертрофией миокарда левого желудочка (ГЛЖ), установленной при эхокардиографии (индекс массы миокарда левого желудочка для мужчин более 134 и для женщин более 110 г/м2), сформировавшейся на фоне гипертонической болезни (Savage D. et al.,1987). Критерием включения в исследование считалось отсутствие каких-либо сопутствующих заболеваний, которые могли бы оказать влияние на структурно-функциональное состояние сердца (ИБС, клапанные поражения, кардиомиопатии, сахарный диабет, обструктивные заболевания легких, сердечная недостаточность, гемодинамически значимые нарушения ритма, спортивное сердце и др.). При выполнении ПЭТ с 13N-аммонием в покое у 37 пациентов (78,8%) отмечалось диффузно-неравномерное распределение РФП во всех отделах левого желудочка, что отражало неоднородность МК. У 10 пациентов (21,3%) с ГЛЖ и у лиц контрольной группы распределение 13N-аммония в миокарде оказалось равномерным. На фоне фармакологической пробы с дипиридамолом диффузно неравномерное распределение РФП у пациентов с ГЛЖ сохранялось. В 3 случаях выявлены стресс-индуцированные нарушения перфузии. Однако коронарографическое исследование не подтвердило наличия стенозирующего атеросклероза эпикардиальных КА, что свидетельствовало о нарушении перфузии на уровне микроциркуляторного русла. Средние значения МК в покое в группе пациентов с ГЛЖ и в контрольной группе достоверно не различались (72,312,33 мл/мин/100 г. ткани против 72,917,08 мл/мин/100 г. ткани, н.д.). При проведении пробы с дипиридамолом значения МК и КР были достоверно ниже в группе пациентов с ГЛЖ (153,549,7 мл/мин/100 г. ткани. против 219,653,9 мл/мин/100 г. ткани; р<0,05 и 2,11±0,37 против 2,86±0,22; р<0,05; соответственно). Индекс массы миокарда ЛЖ не оказывал значимого влияния на параметры коронарной гемодинамики (r= 0,14; p=0,66). Состояние коронарной гемодинамики у пациентов с ГЛЖ детерминировалось также наличием или отсутствием диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ (F=8,34; р=0,007). Величина КР обнаруживала обратно пропорциональную зависимость от времени изоволемического расслабления ЛЖ (r= -0,69; p<0,05) и соотношения пиков Е и А - параметру, характеризующему наполнение ЛЖ (r= -0,72; p<0,05). В группе пациентов с ДД ЛЖ отмечалось существенное снижение КР и МК на фоне пробы с дипиридамолом, вне зависимости от типа геометрии ГЛЖ.

Таким образом, МК в состоянии покоя при ГЛЖ практически не отличается от нормальных значений. Ответ коронарного русла на вазодилатацию под влиянием дипиридамола существенно снижен при ГЛЖ, что свидетельствует о структурном ремоделировании КА. Параметры коронарной гемодинамики на фоне реактивной гиперемии зависят от структурно-функционального состояния ЛЖ.

Сопоставление информативности ПЭТ с 13N-аммонием и ОФЭКТ с 99mТс-технетрилом в диагностике функционально значимого атеросклероза коронарных артерий. Сравнительный анализ информативности ОФЭКТ с 99mТс-технетрилом и ПЭТ с 13N-аммонием определил явное превосходство ПЭТ в диагностике функционально значимого атеросклероза коронарных артерий по показателям чувствительности, специфичности и диагностической точности (табл.4).

Нами установлено, что чувствительность ОФЭКТ с 99mТс-технетрилом возрастает прямо пропорционально увеличению степени стеноза КА. Ложноотрицательные результаты ОФЭКТ с 99mТс-технетрилом наблюдались преимущественно у пациентов со «сбалансированной» ишемией, вызванной трехсосудистым поражением коронарного русла, а также при промежуточных стенозах КА. Ложноположительные результаты при выполнении перфузионной ОФЭКТ чаще встречались в виде стабильных дефектов перфузии (64,3% случаев), однако в 35,7% наблюдений диагностировались обратимые или частично-обратимые дефекты.

Таблица 4

Сопоставление информативности ПЭТ с 13N-аммонием и ОФЭКТ с 99mТс-технетрилом в диагностике функционально значимого атеросклероза коронарных артерий.

Ч - чувствительность; С - специфичность; ДТ - диагностическая точность.

В ходе детального анализа нами были выявлены несколько причин появления ложноположительных результатов: полная блокада левой ножки пучка Гиса, эпикардиальные мышечные мостики и особенности конституции пациентов. Мышечные мостики, создававшие препятствие на пути прохождения эпикардиальных артерий и перекрывающие их просвет на 75%, могли стать объективной причиной нарушения коронарной перфузии. Однако эта аномалия развития была диагностирована лишь у 2 пациентов и не объясняла столь низкий показатель специфичности. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) послужила причиной дефектов перфузии (как в покое, так и на фоне нагрузки) в бассейне передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Существование данного феномена широко обсуждается в литературе и имеет множество противоречивых объяснений (Le Guludec D, 1995, Zanco P., 2000, Phelps 2004). Однако авторы сходятся во мнении о том, что ПБЛНПГ является показанием к выполнению перфузионной ПЭТ, являющейся более точным диагностическим методом. Специфичность ОФЭКТ с 99mТс-технетрилом зависела от конституции пациентов. Так, частота ложноположительных результатов преобладала у гиперстеников (17 из 25 случаев), по сравнению с группой астеников (2 из 25 случаев) и нормостеников (6 из 25 случаев). При этом ложноположительные результаты наблюдались, преимущественно, в бассейне правой коронарной артерии (83,3%). Ложноположительные результаты в бассейне передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии встречались у женщин. Обнаруженные закономерности можно объяснить экранированием или неравномерным поглощением фотонной энергии окружающими мягкими тканями. Ткань молочной железы у женщин и диафрагма у лиц гиперстенической конституции являются «анатомическим препятствием» для гамма-квантов, что приводит к неравномерной потере фотонной энергии и отражается на сцинтиграмме в виде дефекта аккумуляции РФП в миокарде ЛЖ (Phelps, 2005). Обязательный компонент ПЭТ - трансмиссионное сканирование - и более высокая энергия гамма-квантов при позитронном исследовании позволяют устранить влияние «анатомических препятствий» (аттенюации излучения) и избежать появления ложных дефектов перфузии. Этот факт следует учитывать при выборе оптимального метода визуализации ишемии миокарда с учетом предполагаемого бассейна симптом-связанной коронарной артерии и объективизации состояния миокардиальной перфузии у пациентов с подозрением на патологию микрососудистого русла.