Позитронная эмиссионная томография в комплексной диагностике ишемической болезни сердца

Сопоставление результатов ПЭТ с 13N-аммонием и стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ). Согласно полученным нами результатам, стресс-ЭхоКГ по всем показателям информативности уступала ПЭТ с 13N-аммонием, чувствительность, специфичность и диагностическая точность которой составила, соответственно, 78%, 88,3% и 84,1%. Детальный анализ ложноотрицательных результатов стресс-ЭхоКГ позволил обнаружить интересный факт: у пациентов с анамнестическими указаниями на перенесенный инфаркт миокарда и ЭКГ-признаками трансмурального повреждения резидуальная ишемия в зонах постинфарктного кардиосклероза была диагностирована, по данным стресс-ЭхоКГ, лишь в 26 (53,0%) из 49 сегментов ЛЖ, а по результатам ПЭТ - во всех (100%) сегментах. Однако при оценке информативности стресс-ЭхоКГ не по количеству сегментов ЛЖ, а по числу пациентов, резидуальную ишемию в бассейне инфаркт-связанной артерии не удалось диагностировать лишь в 4 из 13 случаев. Возможно, что причиной ложноотрицательных результатов при этом явилась изначально резко выраженная акинезия ишемизированных сегментов, степень усугубления которой не удалось обнаружить в ходе выполнения нагрузочной пробы. К объективным недостаткам стресс-ЭхоКГ следует отнести и неудовлетворительную ультразвуковую визуализацию отдельных сегментов или групп сегментов ЛЖ, вследствие конституционных особенностей пациентов, а также сопутствующих заболеваний легких или ожирения. Все это, по видимости, может привести к недооценке распространенности и степени тяжести обструктивного поражения коронарного русла. Кроме того, на результаты стресс-ЭхоКГ существенно влияют субъективные факторы, связанные с особенностями УЗИ-лоцирования сердца тем или иным оператором, и отсутствие четких сонографических критериев количественной оценки индуцированного нарушения локальной инотропной функции ЛЖ. Анализ результатов информативности различных методов лучевой диагностики позволил обосновать алгоритм обследования больных с подозрением на ИБС (схема 1).

Размещено на http://www.allbest.ru//

Как видно из представленной схемы, обследование целесообразно начинать с неинвазивных методов, включающих в себя нагрузочные ЭКГ и ЭхоКГ-тесты, МСКТ-коронарографию. Наши исследования показали, что ПЭТ с 13N-аммонием позволяет получить объективную информацию о состоянии коронарной микроциркуляции при атеросклерозе венечных артерий и других патологических состояниях, способных оказывать влияние на структурно-функциональное состояние коронарного русла. В связи с этим, при возможности ПЭТ с 13N-аммонием следует выполнять всем пациентам с подозрением на ИБС. С другой стороны, необходимо учитывать высокую стоимость и малую доступность данного метода лучевой диагностики, что ограничивает его широкое применение в клинической практике. Следовательно, к ПЭТ с 13N-аммонием следует прибегать, главным образом, при наличии у пациентов промежуточных стенозов КА для оценки их функциональной значимости, а также у лиц с тяжелыми нарушениями ритма и проводимости, при которых другие методы комплексного лучевого исследования неинформативны, а полученные результаты сомнительны. К оценке состояния коронарной микроциркуляции методом ПЭТ с 13N-аммонием целесообразно прибегать также в сложных диагностических случаях для определения тактики лечения у лиц без признаков стенозирующего атеросклероза КА, но с сопутствующими факторами риска кардиоваскулярной патологии.

Определение информативности ПЭТ с меченой жирной кислотой 11С-бутиратом натрия (11С-БН) в диагностике ИБС. Нами обследован 41 пациент (36 мужчин и 5 женщин, средний возраст 54,16,0 лет) с хроническими формами ИБС. Контрольную группу составили 13 человек (8 мужчин и 5 женщин, средний возраст 49,110,3 лет), в анамнезе которых отсутствовали четкие указания на заболевания сердечно-сосудистой системы и не обнаруживались ишемические изменения на ЭКГ и ЭхоКГ ни в покое, ни при нагрузке. У лиц без сердечно-сосудистой патологии график «активность/время», построенный над областью миокарда левого желудочка, представляет собой биэкспоненциальную кривую и включает в себя фазу «плато», отражающую накопление РФП в миокарде, за которой следуют две фазы элиминации 11С-БН - быстрая, соответствующая процессу бета-окисления, и медленная, имеющая отношение к образованию и утилизации фосфолипидов и триглицеридов.

У пациентов с коронарным атеросклерозом графики «активность/время», построенные из зон интереса, соответствующих сегментам миокарда ЛЖ, относящимся к бассейнам КА с гемодинамически значимыми стенозами, имеют более пологую моноэкспоненциальную форму по сравнению с кривыми, относящимися к секторам миокарда, получающим кровоснабжение из бассейнов неизмененных КА. При визуальной оценке томосцинтиграмм на статическом изображении сердца у пациентов с атеросклеротическим поражением КА отмечалось заметно более низкое накопление 11С-БН в зонах ишемии по сравнению с интактными отделами ЛЖ. С увеличением степени стеноза КА отмечалось постепенное уменьшение средних значений коэффициента регионарной аккумуляции (КРА) указанного РФП. Однако достоверное отличие от контрольной группы было обнаружено лишь при стенозировании КА 75% от диаметра просвета сосуда. Аналогичная тенденция наблюдалась и для средних значений коэффициента затухания экспоненты (КЗЭ) графика «активность/время» в участках ЛЖ, относящихся к бассейнам стенозированных КА. Коэффициент регионарной аккумуляции 11С-БН и КЗЭ в сегментах ЛЖ, получающих кровоснабжение из КА с промежуточными стенозами достоверно не отличались от контрольной группы (70,714,64% против 73,86,03% и 0,0390,012 мин.-1 против 0,0410,0055 мин.-1; соответственно).

В участках постинфарктного кардиосклероза, независимо от глубины повреждения, было обнаружено статистически значимое снижение КРА 11С-БН в миокарде и КЗЭ, по сравнению с интактным миокардом (45,314,17% против 73,86,03%, р<0,01 и 0,0130,0009 мин.-1 против 0,0410,0055 мин.-1, р<0,01 соответственно). Также отмечалось достоверное различие значений КРА 11С-БН в миокарде и КЗЭ в зонах постинфарктного кардиосклероза между участками Q-инфаркта и субэндокардиального повреждения (45,314,17% против 57,010,10%; р<0,01 и 0,0130,0009 мин.-1 против 0,0410,0055 мин.-1 р<0,01 соответственно). Это вполне объяснимо более тяжелым характером поражения в участках ЭКГ-идентифицированного трансмурального склероза.

Анализ характеристических кривых показал, что при пороговом значении КРА 69% можно предполагать наличие стеноза КА 75% (с чувствительностью 82% и специфичностью 82,1%), а при пороговом значении КЗЭ 0,038 мин.-1 есть основание диагностировать наличие функционально значимой коронарной обструкции (с чувствительностью 84,2% и специфичностью 84%). Таким образом, показатели информативности ПЭТ с 11С-БН по обоим критериям были сопоставимыми. Обнаружено совпадение результатов ПЭТ с 11С-БН и 13N-аммонием при диагностике участков постинфарктного кардиосклероза в 100% случаев. Тем не менее, из 123 сегментов со стресс-индуцированными дефектами перфузии, нарушение утилизации жирных кислот было обнаружено лишь в 98 сегментах (79,6%). В оставшихся 25 (20,4%) сегментах с обратимыми дефектами перфузии признаки гипоксии миокарда по данным ПЭТ с 11С-БН отсутствовали, что свидетельствовало о хорошем кровоснабжении и достаточной оксигенации кардиомиоцитов в условиях покоя. В целом же, по своей диагностической значимости ПЭТ с 11С-БН уступает нагрузочной ПЭТ с 13N-аммонием в выявлении участков транзиторной ишемии миокарда, т.к. позволяет идентифицировать зоны гипоксии лишь при степени стенозирования КА 75%. К преимуществу ПЭТ с 11С-БН следует отнести возможность получения объективных признаков ИБС без проведения нагрузочных проб.

Информативность и прогностическая ценность ПЭТ с 11С-БН в оценке обратимости регионарной систолической дисфункции левого желудочка после хирургической реваскуляризации у больных ИБС. Как известно, наибольшее значение для решения вопросов практического характера имеет не столько чувствительность и специфичность метода исследования, сколько его прогностическая ценность. В данной серии наблюдений мы обследовали 24 пациента, которым была выполнена хирургическая реваскуляризация миокарда. Полученные результаты верифицировали данными последующего ЭхоКГ-наблюдения за восстановлением регионарной сократительной функции в зонах дооперационной диссинергии. На основе анализа характеристических кривых нами было установлено пороговое значение исходного коэффициента регионарной аккумуляции 11С-БН 63%, при котором с чувствительностью 91,8%, специфичностью 91,6% и диагностической точностью 91,7% следует ожидать улучшения регионарной сократительной функции после хирургической реваскуляризации. В итоге, положительная прогностическая ценность ПЭТ с 11С-БН, по выявленным признакам (значениям КРА 63%), составила 91,78% и отрицательная прогностическая ценность - 91,63%.

Сопоставление прогностической ценности ПЭТ с 11С-БН и ПЭТ с 18F-ФДГ в предсказании обратимости хронической ЛЖ дисфункции после хирургической реваскуляризации. Сравнительная оценка показала, что ПЭТ с 11С-БН уступает 18F-ФДГ по чувствительности (91,2% против 97,9%) и отрицательной прогностической ценности (90,7% против 97,2%). Тем не менее, по показателям специфичности (92,8% против 76%) и положительной прогностической ценности (93,7% против 80%) ПЭТ с 11С-БН существенно превосходила ПЭТ с 18F-ФДГ в предсказании обратимости регионарной левожелудочковой дисфункции после оперативного лечения. Различие по прогностической ценности обоих методов, в большей степени, зависело от характера диссинергии, т.е. от глубины повреждения миокарда (табл.5).

Таблица 5.

Сопоставление прогностической ценности ПЭТ с 18F-ФДГ и 11С-БН для различных видов регионарной дисфункции ЛЖ

Показатель прогностической ценности	Гипокинезия	А-и дискинезия
	18F-ФДГ	11С-БН	18F-ФДГ	11С-БН
ППЦ (%)	92,6	94,6	62,5	90,9
ОПЦ (%)	83,3	75,0	100	94,3

ОПЦ - отрицательная прогностическая ценность;

ППЦ - положительная прогностическая ценность.

Положительная прогностическая ценность ПЭТ с 18F-ФДГ и 11С-БН для гипокинетичных сегментов была приблизительно одинаковой (94,6% против 92,3%). Наибольшее различие нами было обнаружено в отношении положительной прогностической ценности для а-и дискинетичных сегментов ЛЖ (62,5% против 90,9%). Так, в нашем исследовании наблюдались случаи, когда в участках миокарда, активно накапливающих 18F-ФДГ, исследование с 11С-БН не выявляло признаков жизнеспособности, а восстановление регионарной сократимости ЛЖ после хирургического лечения отсутствовало. Как известно, ПЭТ с 18F-ФДГ позволяет идентифицировать признаки метаболической активности в сегментах с тяжелыми, в том числе необратимыми, ишемическими изменениями, причем даже в случаях, когда реваскуляризация миокарда не сопровождается восстановлением сократимости (Phelps M., 2004; Allman K.C., 2002; Bax JJ. 2004). Улучшение систолической функции ЛЖ наблюдается только при наличии 50% жизнеспособных кардиомиоцитов в толще поврежденной ткани, а ПЭТ с 18F-ФДГ позволяет обнаружить метаболическую активность уже при наличии 25% жизнеспособных кардиомиоцитов (Baumgarten H. 1998).

Таким образом, сохранный метаболизм жирных кислот является более надежным прогностическим маркером улучшения регионарной и, соответственно, глобальной сократительной функции ЛЖ после оперативного лечения. Однако выявление малого количества поврежденных, но жизнеспособных кардиомиоцитов, находящихся в состоянии хронической ишемии, ассоциируется с высоким риском острых коронарных осложнений (Di Carli MF, 1994, Auerbach M.A.,1999). Следовательно, выбор оптимального метода идентификации жизнеспособного миокарда зависит от конкретной клинической задачи: для предсказания обратимости систолической дисфункции после хирургической реваскуляризации целесообразно использовать ПЭТ с 11С-БН, а для индикации жизнеспособных кардиомиоцитов в толще необратимо поврежденной ткани - ПЭТ с 18F-ФДГ. Функциональная обратимость ЛЖ диссинергии существенным образом зависит от площади жизнеспособного миокарда (Auerbach M.A., 1999, Bax JJ., 2004). Нами было отмечено, что между количеством близлежащих жизнеспособных сегментов (по данным ПЭТ с 11С-БН) и динамикой фракции выброса ЛЖ после хирургической реваскуляризации выявляется позитивная корреляция (r=0,53, р<0,05). При этом положительная зависимость между количеством жизнеспособных близлежащих сегментов, аккумулирующих 18F-ФДГ и динамикой глобальной сократительной функции ЛЖ в аналогичных условиях оказалась слабовыраженной, хотя и достоверной (r=0,32, р=0,04).

Оценка жизнеспособности миокарда у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса. При обследовании больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) кардиологи сталкиваются с определенными трудностями, связанными с диагностикой жизнеспособного миокарда в области межжелудочковой перегородки (МЖП), т.к. нарушение внутрижелудочковой проводимости, само по себе, может привести к локальной систолической дисфункции. Многочисленные публикации указывают на высокое число ложноотрицательных результатов традиционных лучевых методов исследования, в том числе ПЭТ с 18F-ФДГ (Витько Н.К., 2004; Delonca J, 1992; Zanco 2000). Между тем, в литературе встречаются единичные работы, демонстрирующие хорошие результаты использования для достижения указанной цели ПЭТ с мечеными жирными кислотами (C. Altehoefer, 1995). Это стало предпосылкой к изучению диагностических возможностей ПЭТ с 11С-БН для решения данной проблемы.

Нами отмечено, что при согласованном снижении перфузии и метаболизма глюкозы в области МЖП признаки жизнеспособности кардиомиоцитов по данным ПЭТ с 11С-БН также отсутствовали (КРА < 63% от максимального накопления). В сегментах с нормальной или умеренно сниженной перфузией и выраженным снижением метаболизма глюкозы в 91,8% (22/24) случаев отмечена высокая аккумуляция 11С-БН, что свидетельствовало о жизнеспособности миокарда в дискинетичных сегментах МЖП (КРА 63%). Отсюда следует, что ПЭТ с 11С-БН обладает большей диагностической эффективностью для корректной оценки объема жизнеспособного миокарда и рубцовой ткани в области МЖП и является приоритетным методом при наличии у пациента сопутствующего нарушения проводимости по типу ПБЛНПГ.

Накопленный опыт позволил нам предложить оптимальный, с нашей точки зрения, диагностический алгоритм обследования пациентов с ИБС и регионарной систолической дисфункцией ЛЖ (схема 2).

Размещено на http://www.allbest.ru//

Как видно из этой схемы, выбор оптимальной методики зависит от тяжести исходного нарушения локальной сократительной функции. В случае преобладания зон гипокинезии следует отдавать предпочтение стресс-ЭхоКГ с малыми дозами добутамина, как более распространенному и относительно дешевому методу лучевой диагностики (Baumgarten H., 1998). Жизнеспособный миокард в гипокинетичных сегментах, установленный на основании результатов стресс-ЭхоКГ, является показанием для хирургической реваскуляризации миокарда. Однако отсутствие эхокардиографических критериев жизнеспособности вовсе не исключает наличия гибернированного миокарда в зоне гипокинезии, в связи с чем следующим этапом диагностического алгоритма является ПЭТ. Учитывая сопоставимую чувствительность 18F-ФДГ и 11С-БН (97% против 94,6%) для зон гипокинезии, предпочтение следует отдавать последнему, т.к. короткий период физического полураспада изотопа 11С позволяет уменьшить лучевую нагрузку на пациента по сравнению с 18F. Как известно, наличие жизнеспособных клеток даже при функционально необратимом повреждении миокарда ассоциируется с неблагоприятным прогнозом и является показанием к хирургической реваскуляризации участка регионарной дисфункции (Di Carli MF, Davidson M, 1994 Auerbach M.A., Schoder H.,1999). В свете сказанного, ПЭТ с 18F-ФДГ, несмотря на относительно низкую положительную прогностическую ценность, является наиболее предпочтительным методом идентификации жизнеспособности кардиомиоцитов для зон а- и дискинезии в силу своей высокой чувствительности. Отсутствие метаболической активности в а-и дискинетичных сегментах свидетельствует о глубоком функционально необратимом трансмуральном повреждении. В таких случаях прямую реваскуляризацию миокарда имеет смысл считать неперспективной, ограничившись консервативной терапией и наблюдением. Для диагностики жизнеспособного миокарда в области МЖП у пациентов с ПБЛНПГ приоритетным методом является ПЭТ с 11С-БН.

Факторы, влияющие на качество сцинтиграфического изображения ЛЖ и способы оптимизации подготовки пациентов к ПЭТ с 18F-ФДГ. На основании визуального анализа ПЭТ-изображений миокарда с 18F-ФДГ нами были выделены три вида томосцинтиграмм ЛЖ: хорошего, удовлетворительного и неудовлетворительного качества. На томосцинтиграммах хорошего качества определялись четкие контуры миокарда ЛЖ в сочетании с низким фоновым накоплением 18F-ФДГ. При удовлетворительном качестве томосцинтиграмм отмечалась нечеткость контуров миокарда ЛЖ и относительно низкий фоновый захват 18F-ФДГ. Томосцинтиграммы плохого качества характеризовались низким миокардиальным и высоким фоновым накоплением 18F-ФДГ. Томосцинтиграммы плохого качества чаще наблюдалась у пациентов, принимавших перед исследованием 50 г или 25 г глюкозы перорально (28,9%). Предшествующий ПЭТ исследованию с 18F-ФДГ двухнедельный прием триметазидина уменьшал вероятность возникновения томосцинтиграмм плохого качества до 10,5%. Томосцинтиграммы хорошего качества во всех случаях достигались применением методики «ЭГ-клемп». Для выявления взаимосвязи между качеством томосцинтиграмм, клиническими параметрами выборки (возраст, индекс массы тела (ИМТ), гипертоническая болезнь, сахарный диабет, функциональный класс стенокардии напряжения и сердечной недостаточности) использовали метод корреляционного анализа. Выявлено, что значение коэффициента дифференциального накопления «миокард/полость ЛЖ» наиболее тесно коррелируют с ИМТ и наличием у пациента сахарного диабета (r=-0,6; p<0,01 и rSpearmen=0,4; p<0,01). Поскольку ИМТ и сахарный диабет были связаны между собой (r=0,39; p<0,05), мы провели в данной системе анализ частных корреляций для исключения взаимного влияния признаков. Его результаты продемонстрировали, что ИМТ и сахарный диабет являются самостоятельными факторами, влияющими на качество томосцинтиграмм. Частный коэффициент корреляции для ИМТ при устранении влияния сахарного диабета составил -0,53 (p<0,001) и для сахарного диабета при устранении влияния ИМТ составил -0,33 (p<0,05). Индекс массы тела оказался самостоятельным достоверным предиктором низкого качества томосцинтиграмм как при пероральной подготовке глюкозой (p<0,001), так и на фоне приема триметазидина (р=0,003). Отрицательная взаимосвязь между качеством томосцинтиграмм и наличием сахарного диабета у пациентов, получавших триметазидин, была слабовыраженной и недостоверной, частный коэффициент корреляции составил -0,32 (p=0,15). К основным метаболическим сдвигам в кардиомиоцитах при сахарном диабете относятся: нарушение окисления глюкозы и высокая зависимость энергетического обмена от метаболизма жирных кислот. Триметазидин ингибирует процесс бета-окисления жирных кислот за счет блокады последнего фермента цикла - 3-кетацил коэнзим А тиолазы, что способствует увеличению утилизации углеводов (Quentzel S. 2001). Этот метаболический механизм позволяет обосновать увеличение захвата 18F-ФДГ жизнеспособными кардиомиоцитами при патологии углеводного обмена. Таким образом, у пациентов с компенсированным сахарным диабетом 2 типа без сопутствующей избыточной массы тела следует ожидать хорошее качество томосцинтиграмм ЛЖ при данном способе подготовки к ПЭТ с 18F-ФДГ. Избыточная масса тела (ИМТ > 25) и сахарный диабет не оказывали существенного влияния на качество томосцинтиграмм при использовании методики «ЭГ-клемп» (частные коэффициенты корреляции составили -0,12 и -0,23; р>0,05). Подготовка к ПЭТ исследованию с 18F-ФДГ по методике «ЭГ-клемп» является приоритетной для пациентов с ИМТ > 25 независимо от наличия у них патологии углеводного обмена.

ВЫВОДЫ

Позитронная эмиссионная томография сердца является высокоинформативным методом изучения перфузии и метаболизма миокарда при ишемической болезни сердца. Применение ПЭТ сердца с 13N-аммонием позволяет с высокой точностью судить о функциональной значимости атеросклероза коронарных артерий. ПЭТ с 11С-бутиратом натрия и 18F-фтордезоксиглюкозой расширяет возможности диагностики жизнеспособного миокарда и предсказания обратимости регионарной систолической дисфункции левого желудочка после хирургической реваскуляризации.

При значениях коронарного резерва 1,7 с чувствительностью 94,3% и специфичностью 93,9% диагностируется стеноз коронарной артерии, превышающий 50% диаметра просвета сосуда. Чувствительность ПЭТ сердца с 13N-аммонием возрастает прямо пропорционально степени стенозирования коронарных артерий. Низкое (0-10 Ед.) или умеренное (11-100 Ед.) значение кальциевого индекса не исключает наличия гемодинамически значимого атеросклероза коронарных артерий.

Повышению чувствительности метода ПЭТ с 13N-аммонием способствует количественная обработка результатов (94,3% при количественном анализе против 83,3% при полуколичественной обработке, р<0,05) за счет корректной диагностики «сбалансированной» ишемии миокарда у больных с трехсосудистым поражением коронарного русла.

Коронарный резерв, определяемый по ответу коронарного русла на фармакологическую вазодилатацию дипиридамолом, существенно снижен при гипертрофии миокарда левого желудочка, что свидетельствует о развитии относительной коронарной недостаточности. Концентрический тип гипертрофии сердечной мышцы сопровождается более выраженным снижением коронарного резерва, связанным с нарушением диастолической функции левого желудочка. Сочетание гипертрофии миокарда левого желудочка с эндотелиальной дисфункцией усугубляет нарушение коронарной микроциркуляции.

Показателем эндотелиальной дисфункции коронарных артерий при выполнении ПЭТ сердца с 13N-аммонием является отсутствие достоверного увеличения миокардиального кровотока в ответ на холодовую пробу. Сравнительный анализ результатов ультразвукового исследования плечевой артерии в условиях реактивной гиперемии и ПЭТ сердца с 13N-аммонием на фоне холодовой пробы свидетельствует о том, что нарушение функции эндотелия при этом носит генерализованный характер.

ПЭТ сердца с 13N-аммонием превосходит перфузионную ОФЭКТ с 99mТс-технетрилом в диагностике функционально значимого атеросклероза по диагностической точности (94,1% против 78,3%). Используемый при ОФЭКТ полуколичественный способ обработки результатов не позволяет корректно диагностировать «сбалансированную» ишемию миокарда у больных с трехсосудистым поражением коронарного русла. У больных с нарушением внутрижелудочковой проводимости по типу полной блокады левой ножки пучка Гиса и у женщин увеличивается частота ложноположительных результатов в бассейне передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, а у пациентов гиперстенической конституции - в бассейне правой коронарной артерии.

Позитронная эмиссионная томография c 13N-аммонием обладает более высокой, по сравнению со стресс-эхокардиографией, информативностью в оценке объема индуцированной ишемии миокарда левого желудочка, преимущественно у пациентов с ЭКГ-признаками перенесенного Q-инфаркта миокарда. При наличии гипертрофии миокарда левого желудочка увеличивается частота ложноположительных результатов в бассейне правой коронарной артерии.

Позитронная эмиссионная томография c 13N-аммонием, в первую очередь, показана для оценки функциональной значимости промежуточных стенозов коронарных артерий (50%-70% от диаметра просвета сосуда) у больных ИБС, а также для определения миокардиальной перфузии у пациентов с тяжелыми нарушениями ритма и проводимости или у лиц без признаков стенозирующего атеросклероза венечных артерий, но с сопутствующими факторами риска кардиоваскулярных осложнений, когда результаты других методов комплексного лучевого исследования сомнительны.

Нарушение метаболизма жирных кислот наблюдается в бассейнах коронарных артерий со степенью коронарного стеноза превышающего 75% диаметра просвета сосуда. По диагностической точности ПЭТ с 11С-БН уступает ПЭТ с 13N-аммонием (84% против 94,1%). Отрицательный вклад в информативность метода вносят развитие коллатерального кровообращения, а также факторы риска ИБС, приводящие к нарушению коронарной микроциркуляции без признаков стенозирующего атеросклероза эпикардиальных коронарных артерий.

Различие положительной прогностической ценности в предсказании восстановления регионарной дисфункции для ПЭТ с 11С-БН и 18F-ФДГ оказалось более заметным для а- и дискинетичных сегментов, чем для сегментов с гипокинезией. С помощью ПЭТ с 18F-ФДГ удается идентифицировать признаки метаболической активности в сегментах с тяжелыми, в том числе необратимыми, ишемическими изменениями, когда хирургическая реваскуляризация миокарда не восстанавливает сократительной функции.

Наличие у больных ИБС избыточной массы тела и сопутствующего сахарного диабета предопределяет ухудшение качества ПЭТ-сканограмм миокарда левого желудочка с 18F-ФДГ и требует специальной подготовки пациента к исследованию. У лиц с компенсированным сахарным диабетом без сопутствующей избыточной массы тела качество томосцинтиграмм левого желудочка, как правило, улучшается после двухнедельного приема триметазидина. Методика «эугликемический-гиперинсулинемический клемп» является приоритетной для пациентов с индексом массы тела более 25, независимо от наличия у них патологии углеводного обмена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В ходе постпроцессинговой обработки результатов ПЭТ с 13N-аммонием необходимо выполнять расчет удельного миокардиального кровотока и коронарного резерва, не ограничиваясь полуколичественным анализом полученных данных.

У пациентов с ЭКГ признаками трансмурального повреждения необходимо оценивать состояние миокардиальной перфузии в зонах постинфарктного кардиосклероза, т.к. наличие резидуальной ишемии является неблагоприятным прогностическим фактором риска возникновения острых коронарных осложнений.

Пациентам без клинических проявлений ИБС, факторами риска кардиоваскулярных осложнений в сочетании с низким или умеренным значением кальциевого индекса по данным МСКТ-коронарографии следует выполнять ПЭТ с 13N-аммонием для исключения безболевой ишемии.

При сомнительных результатах ОФЭКТ, особенно у лиц с факторами риска ИБС и клинико-инструментальными признаками ишемии миокарда целесообразно выполнение ПЭТ с 13N-аммонием. Это позволит объективизировать состояние коронарной микроциркуляции и избавит от необходимости выполнения селективной коронарографии как диагностической процедуры. Следует иметь в виду вероятность появления нарушений коронарного кровообращения у лиц без атеросклеротического поражения коронарных артерий при наличии факторов риска ИБС, прежде всего, гипертрофии миокарда левого желудочка.

При планировании объема хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС с сопутствующим нарушением внутрижелудочковой проводимости по типу полной блокады левой ножки пучка Гиса для оценки объема жизнеспособного миокарда целесообразно выполнение ПЭТ с 11С-бутиратом натрия.

Для получения хорошего качества томосцинтиграмм при исследовании жизнеспособности дисфункционирующего миокарда с 18F-ФДГ у пациентов с компенсированным сахарным диабетом без сопутствующей избыточной массы тела следует использовать препарат «Триметазидин». Рекомендуется ежедневный двухнедельный прием препарата «Триметазидин» в дозе 20 мг х 3раза в день или «Предуктал МВ» в дозе 35 мг х 2 раза в день. Для пациентов с индексом массы тела более 25, независимо от наличия у них патологии углеводного обмена, методом выбора подготовки к исследованию является эугликемический-гиперинсулинемический клемп.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Применение позитронной эмиссионной томографии с новым радиофармпрепаратом 11С-бутиратом натрия для оценки состояния миокарда у пациентов с ИБС.// Вестник рентгенологии и радиологии.-1999.- № 5.- С. 18-21 (В соавт. с Савичевой И.Ю., Тютиным Л. А., Савелло В.Е.).

Сравнительная оценка информативности позитронной эмиссионной томографии с новым радиофармпрепаратом 11С-бутиратом натрия и стресс-эхокардиографии с малыми дозами добутамина в диагностике жизнеспособности миокарда у больных ишемической болезнью сердца с дисфункцией левого желудочка // Вестник рентгенологии и радиологии.- 2001.- № 4.- С.4-9 (В соавт. с Костениковым Н.А., Нифонтовым Е.М., Шляхто Е.В., Савелло В.Е., и др.).

Метаболизм миокарда при хронической сердечной недостаточности и современные возможности метаболической терапии // Сердечная недостаточность.- 2005.- Т.6, № 4.- С. 148-155 (В соавт. с Шляхто Е.В., Галагудзой М.М., Нифонтовым Е.М., Цырлиным В.А.).

Современные методы неинвазивной визуализации коронарных артерий в диагностике коронарного атеросклероза // Кардиология. - 2007. - N 7. - С. 83-93 (В соавт. с Врублевским А.В., Бощенко А.А., Ицкович И.Э., Карповым Р.С., Трофимовой Т.Н., Тютиным Л.А.).

Сочетанное применение перфузионной ПЭТ и МСКТ ангиографии для диагностики стенозирующего атеросклероза венечных артерий у пациентов с различной степенью коронарного кальциноза // Регионарное кровообращение и микроциркуляция.- 2004.- Том 2, № 10.- С. 20-25 (В соавт. с Тютиным Л.А., Ицкович И.Э., Кофаль Л.А.. Костениковым Н.А., Розенгаузом Е.В.).

Состояние коронарной гемодинамики при гипертрофии миокарда левого желудочка по результатам позитронной эмиссионной томографии с 13N-аммонием // Артериальная гипертензия.- 2005.- Том 11.- N 3. - С. 185-188 (В соавт. с Красильниковой Л.А., Нифонтовым Е.М., Тютиным Л.А.).

Метаболизм миокарда при ишемической болезни сердца: возможности фармакологической коррекции // Кардиовaскулярная терапия и профилактика.- 2004.- №3 часть I.- C.36-48 (В соавт. с Шляхто Е.В., Нифонтовым Е.М., Яковлевым А.Н.).

Сочетанное применение многослойной спиральной компьютерной томографии и позитронной эмиссионной томографии для диагностики атеросклероза коронарных артерий // Медицинская визуализация.- 2005.- N. 1.- С. 95-102 (В соавт. с Ицкович И.Э., Тютиным Л.А., Розенгаузом Е.В., Кофаль Л.А.).

Возможности метаболической терапии у больных с ишемическими желудочковыми аритмиями // Вестник аритмологии.- 2006.- № 44.- С. 5-11 (В соавт. с Шляхто Е.В., Трешкур Т.В., Пармон Е.В., Михайловым Е.Н., Полумисковым В.Ю.).

Позитронная эмиссионная томография как метод неинвазивной оценки миокардиального кровотока и коронарного резерва // Артериальная гипертензия.- 2006.- Том 12, №3. -С. 200-211 (В соавт. с Тютиным Л.А., Нифонтовым Е.М.).

Прогностическое значение жизнеспособности дисфункционирующего миокарда, выявляемой при проведении стресс-эхокардиографических тестов. // Артериальная гипертензия.-2001.- Том 7, №1.- С. 28-31 (В соавт. с Нифонтовым Е.М., Рудомановым О.Г., Казариным В.В., Вахрамеевой И.В., Линкевичем С.В.).

К вопросу о прогностическом значении различных видов стресс-эхокардиографических проб у больных ишемической болезнью сердца // Артериальная гипертензия.- 1999.- Т.5, № 4.- С. 85-86 (В соавт. с Нифонтовым Е.М., Рудомановым О.Г., Захаровым Д.В., Казариным В.В.).

Неинвазивная оценка функции эндотелия коронарных артерий методом позитронной эмиссионной томографии // Артериальная гипертензия.- 2006.- Том 12. (Приложение) С. 69. (В соавт. с Красильниковой Л.А., Нифонтовым Е.М., Тютиным Л.А.).

Оценка состояния перфузии и метаболизма миокарда при неишемической желудочковой аритмии // Вестник аритмологии.- 2006. - (Приложение A.)- C.51 (В соавт. с Пармон Е.В., Михайловым Е.Н.).

Применение современных методов диагностики при ишемической болезни сердца и их значение для выбора врачебной тактики. // Пособие для врачей.- Санкт-Петербург.- 2001.- 48 С. (В соавт. с Нифонтовым Е.М., Рудомановым О.Г. Под редакцией Шляхто Е.В., Савелло В.Е.).

Использование неинвазивных визуализирующих методов для оценки тяжести коронарной обструкции у больных ишемической болезнью сердца с изначально измененной злектрокардиограммой // Методические рекомендации № 2001/100. МЗ РФ, СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Санкт-Петербург 2001г. 21 С. (В соавт. с Шляхто Е.В., Амосовым В.И., Нифонтовым Е.М., Рудомановым О.Г., Казариным В.В., Кацевым В.М.).

Решение о выдаче патента на изобретение. Заявка N 2005102501/14(003223), приоритет установлен по дате 02.02.2005 Патентообладатели: ЦНИРРИ, Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова «Способ диагностики жизнеспособности миокарда» (В соавт. с Тютиным Л.А., Нифонтовым Е.М., Шляхто Е.В., Костениковым Н.А.).

Позитронная эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой в диагностике жизнеспособного миокарда у больных с сопутствующей патологией углеводного обмена // Новая медицинская технология. Регистрационное удостоверение N ФС-2007/037 от 28.02.2007. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. 15 С.

Значение стресс-эхокардиографии с малыми дозами добутамина в оценке жизнеспособности дисфункционирующего миокарда // Сборник научных трудов "100 лет кафедре факультетской терапии имени академика Г.Ф.Ланга. Важнейшие достижения и верность традициям".- 2000.- Санкт-Петербург.- С.183-184. (В соавт. с Нифонтовым Е.М.,Савичевой И.Ю.,Костениковым Н.А., Рудомановым О.Г., Казариным В.В., Савелло В.Е., Тютиным Л.А.).

Возможности позитронной эмиссионной томографии с 11С-Бутиратом натрия и перфузионным агентом 13N-Аммонием в диагностике ишемической болезни сердца. // Российский национальный конгресс кардиологов. Сборник тезисов конгресса. С-Пб, 8-11 октября 2002. - С. 289 (В соавт. с Нифонтовым Е.М., Шляхто Е.В.).

Влияние триметазидина на захват 18F-фтордезоксиглюкозы и глобальную сократимость у больных с участками дисфункционирующего миокарда / Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (СПб, 18-20 сентября 2003 г.)- « Кардиология СНГ».- 2003 г.- т.1.- С. 20 (В соавт. с Нифонтовым Е.М., Казариным В.В., Вахрамеевой И.В., Рудомановым О.Г., Яковлевым А.Н., Калмансон Л.М.).

Оценка перфузии миокарда у пациентов без клинических проявлений ишемической болезни сердца и низким значением кальциевого индекса.// Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2004» «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики», Москва, 18-21 мая 2004, с. 192-193 (В соавт. с Ицкович И.Э., Тютиным Л.А., Костениковым Н.А.Кофаль Л.А.. Савелло В.Е., Мостовой М.И.).

Значение сочетанного использования многослойной спиральной компьютерной томографии и позитронной эмиссионной томографии для выявления ишемических изменений миокарда Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2004» «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики», Москва, 18-21 мая 2004, С. 241-242 (В соавт. с Тютиным Л.А., Ицкович И.Э., Розенгаузом Е.В., Кофаль Л.А.).

Возможности ПЭТ с 13N-аммонием оценки миокардиального кровотока и коронарного резерва у пациентов с различной степенью обструктивного поражения коронарных артерий. // Материалы Национального конгресса кардиологов 12-14 октября 2004. г. Томск.-2004.-C. 459 (В соавт. с Костениковым Н.А. Нифонтовым Е.М, Тютиным Л.А., Шляхто Е.В., Кофаль Л.А., Савелло В.Е.).

Возможности неинвазивных методов лучевого исследования в диагностике коронарогенных и некоронарогенных заболеваний // Материалы Юбилейной Конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», Санкт-Петербург, 8-10 декабря 2004. -С. 123-124 (В соавт. с Ицкович И.Э., Тютиным Л.А., Розенгаузом Е.В., Кофаль Л.А., Дерюгиным М.В., Суховым В.Ю).

Сравнительный анализ степени кальциноза коронарных артерий при многослойной спиральной компьютерной томографии и перфузионной позитронной эмиссионной томографии миокарда // Материалы Юбилейной Конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», Санкт-Петербург, 8-10 декабря 2004.- С. 124-125 (В соавт. с Ицкович И.Э., Тютиным Л.А., Розенгаузом Е.В., Кофаль Л.А.).

Современные лучевые технологии в диагностике ишемической болезни сердца // Материалы Невского радиологического форума, Санкт-Петербург, 9-12 апреля 2005, С. 111 (В соавт. с Грановым А.М., Тютиным Л.А., Ицкович И.Э., Зверевым О.Г., Ялфимовым А.Н., Симоновой О.Н., Красильниковой Л.А.).

Диагностические возможности позитронной эмиссионной томографии в кардиологии и кардиохирургии // Материалы Невского радиологического форума, Санкт-Петербург, 9-12 апреля 2005, С. 118 (В соавт. с Тютиным Л.А., Костениковым Н.А.).

Восстановление кардиопульмонального барорефлекса у больных ишемической болезнью сердца с жизнеспособным миокардом после операции аортокоронарного шунтирования // Материалы Российского национального конгресса кардиологов: Сборник тезисов. - СПб.- 2002. - С. 465-466. (В соавт. с Шляхто Е.В., Нифонтовым Е.М., Бродской И.С., Гордеевым М.Л., Мамонтовым О.В.).

Особенности перфузии и метаболизма миокарда у пациентов с ишемической и некоронарогенной дилатационной кардиомиопатией // Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология 2006», Москва, 25-28 апреля, 2006, С. 209. (В соавт. с Нифонтовым Е.М., Тютиным Л.А., Зверевым О.Г.).

Клинический опыт применения позитронной эмиссионной томографии в кардиологии // Материалы IV международной научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования филиала № 2 Государственного научного центра - институт биофизики “Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения (MEEIR-IV)”, Северск-Томск, 11-12 апреля, 2007, С. 219-220 (В соавт. с Красильниковой Л.А, Корнюшиной М.К., Зверевым О.Г.).

Применение позитронной эмиссионной томографии с 11С-Бутиратом натрия у пациентов ИБС с постинфарктным кардиосклерозом. // Материалы научной конференции, посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ С-Пб, 8-10 октября 2003.- С. 131-132 (В соавт. с Тютиным Л.А., Шляхто Е.В., Савелло В.Е., Савичевой И.Ю., Нифонтовым Е.М., Костениковым Н.А.).

Сравнительная оценка информативности стресс-эхокардиографии и ПЭТ с 13N-аммонием в диагностике ишемической болезни сердца // Материалы Невского радиологического форума, Санкт-Петербург, 7-10 апреля 2007, С 568-569 (В соавт. с Красильниковой Л.А., Тютиным Л.А.).

Диагностические возможности позитронной эмиссионной томографии для неинвазивной оценки параметров коронарной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца. // Материалы Невского радиологического форума, Санкт-Петербург, 7-10 апреля 2007, С. 569-571 (В соавт. с Зверевым О.Г., Сидорчуком А.В., Корнюшиной М.К., Тютиным Л.А.).

Myocardial blood flow response to cold pressor testing in patients with endothelial dysfunction of peripheral arteries // Eur. J Nucl. Med. And Molec. Imaging.- 2005.- Vol.33 (Suppl 2).- P. S231(In coll. Krasilnikova L.A., Tyutin L.A.).

Myocardial blood flow and coronary flow reserve in patients with left ventricular hypertrophy: a study with [13N]-ammonia and positron emission tomography // Eur. J Nucl. Med. And Molec. Imaging.- Vol. 32 (Suppl 1).- 2005.- P.S245 (In coll. Krasilnikova L.A., Tyutin L.A.).

Effect of metabolic therapy on energy metabolism and arrhythmic myocardial activity // J. Cardiovascular Electrophysiology.- 2007.- Vol. 18 (Suppl. 2).- P.S85-S86 (In coll. Treshkur T., Parmon E., Polumiskov V., Nabokova A.).

The relation between myocardial blood flow and severity of coronary artery stenosis: a study with PET and [13N]-ammonia // Eur. J Nucl. Med. And Molec. Imaging. - 2007.- Vol. 34 (Suppl 2).- P.S268 (In coll. Nifontov E.M., Krasilnikova L.A., Kornushina M.K., Nikiforov A.A.).

PET imaging for differentiation diagnosis of dilated cardiomyopathy from ischemic cardiomyopathy in patients with cardiomegaly and heart failure // Eur. J Nucl. Med. And Molec. Imaging.- 2007.- Vol. 34 (Suppl 2).- P.S277 (In coll. Krasilnikova L.A., Kornushina M.K.).

Cardiopulmonary baroreflex before and after surgical revascularization viable dysfunctional myocardium // European Journal of Heart Failure.- 2005.- Vol. 4(Suppl. 1).- Р. 119 (In coll. Mamontov O., Brodskaya I., Shlyakhto E.).

Significance of combined use of MSCT and PET for detection of ischemic myocardial lesions // Eur. Radiology.-2004.-Vol. 14 (Suppl. 2).- P. 394 (In coll. Tyutin L.A., Itskovich I.E., Rozengaouz E.V., Kofal L.A.).

The relationship between coronary calcium score and myocardial perfusion disease // Eur. Radiology.- 2005.- Vol. 15 (Suppl. 1).- P. 402.E (In coll. Itskovich I.E., Tiutin L.A., Rozengaouz E.V., Kofal L.A).

Autologus intracoronary mononuclear bone cell transplantation in patients with dilated cardiomyopathy // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery.- 2006.- Vol. 5 (Suppl. 1).- P. S71 (In coll. Nemkov A.S., Sedov V.M., Afanasyev B.V., Zverev O.G., Belyj S.A., Shlojdo E.A.).

Use of positron emission tomography and [13N]-ammonia to estimate the relation between regional myocardial blood flow and coronary stenosis severity in patients with coronary heart disease. // Eur. Radiology.- 2005- Vol. 15 (Suppl. 1).- P.402 ( in coll. Mostova M., Zverev O., Tyutin L.).

Positron emission tomography and 13N-ammonia application for diagnosis microvascular heart disease // Eur. Radiology.-2003.-Vol. 13 (Suppl. 1).- P. 410.(In coll. Kofal L.A., Tyutin L.A., Savello V.E., Itskovich I.E., Schukin E.V., Pavlenko K.S.).

Comparative analysis of MSCT and PET diagnostic potential detection of ischemic myocardial lesion // Eur. Radiology.-2003.-Vol. 13 (Suppl. 1).- P. 415. (In coll.Tyutin L.A., Itskovich I.E., Rozengaouz E.V., Zhukova E.A., Kofal L.A.).

Noninvasive assessment of coronary microcirculatory function in postmenopausal women by positron emission tomography and 13N ammonia // Eur. Radiology.-2004.-Vol. 14 (Suppl. 2).-P. 394 (In coll. Kostenikov N.A., Tyutin L.A., Savello V.E.).

PET and MSCT-angiography dual imaging for diagnosis of flow-limiting coronary artery stenoses in asymptomatic patients with mild coronary calcification // 9th International SAS Seminar on New Trends on Positron Emission Tomography (PET). Physics, Radiochemistry, Modeling, Pharmacology and Clinical application.-2006.- P.57-58 (In coll. Tyutin L.A., Itskovich I.E., Trofimova T.N.).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка;

ДП - двойное произведение;

ИБС - ишемическая болезнь сердца;

ИМТ - индекс массы тела;

КДН - коэффициент дифференциального накопления;

МК - удельный миокардиальный кровоток;

КР - коронарный резерв;

КРА - коэффициент регионарной аккумуляции;

КЗЭ- коэффициент затухания экспоненты графика «активность/время»;

КА - коронарная артерия;

КИ - кальциевый индекс;

ЛЖ - левый желудочек;

МСКТ-коронарография - многослойная спиральная компьютерная томография коронарных артерий;

МЖП - межжелудочковая перегородка;

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография;

ПБЛНПГ - полная блокада левой ножки пучка Гиса;

ПЭТ - позитронная эмиссионная томография;

РФП - радиофармацевтический препарат;

стресс-ЭХОКГ - стресс-эхокардиография;

ХП - холодовая проба;

ЭКГ - электрокардиография;

ЭГ клемп - методика «эугликемический-гиперинсулинемический клемп»;

11С-БН - 11С-бутират натрия;

18F-ФДГ - 18F-фтордезоксиглюкоза.

Размещено на Allbest.ru

...