Микробиологические аспекты и факторы противомикробной защиты в генезе невынашивания беременности в I триместре

Уровни БОФ здоровых беременных значительно отличались от показателей у небеременных женщин. Средние значения СРБ, 1-ИП в сыворотке крови у здоровых беременных были достоверно выше, а ОР - достоверно ниже (р<0,05), чем у небеременных женщин (67,08±5,49 мкг/мл; 1,76±0,17 мг/мл и 0,30±0,04 мг/мл; 44,0±3,13 мкг/мл, 0,94±0,08 мг/мл и 0,65±0,07 мг/мл, соответственно). Результаты исследования БОФ у женщин с различным течением гестации показали достоверное (Р0,05) увеличение ОР в сыворотке крови во всех группах женщин с невынашиванием по сравнению со здоровыми беременными ( в I-й группе составлял 0,52±0,07 мг/мл, во IIа группе - 0,57±0,07 мг/мл, во IIб группе - 0,52±0,07 мг/мл, а в контрольной группе не превышал 0,30±0,04 мг/мл). В то же время уровень СРБ в группе пациенток с сохраненной беременностью соответствовал уровню у здоровых беременных, но был достоверно (р0,05) выше у женщин с прервавшейся беременностью. Среднее значение СРБ в сыворотке крови в I-й группе беременных составляло 69,28±0,33 мкг/мл, во IIа группе - 93,7±12,19 мкг/мл, во IIб группе - 132,20±12,92 мкг/мл и в группе контроля - 67,08±5,49 мкг/мл (табл. 2). При сопоставлении средних значений изучаемых показателей у пациенток с различными вариантами течения невынашивания беременности оказалось, что СРБ в сыворотке крови у женщин с неразвивающейся беременностью был достоверно (р0,05) выше, чем у беременных с начавшимся или самопроизвольным выкидышем, что, возможно, связано с одной из биологических функций этого белка, которая заключается во взаимосвязи его с ядерными антигенами некротических клеток, что препятствует накоплению и отложению этих антигенов в тканях и ингибирует аутоиммунные реакции (Du Clos T., 1996). Этот показатель у беременных IIб группы отличался от его значений у беременных I-й группы почти в 2 раза и от показателей у пациенток IIа группы - в 1,5 раза и составлял 132,2±12,92 мкг/мл, 93,71±12,19 мкг/мл, 69,28±4,33 мкг/мл, соответственно. Однако в группе женщин с произошедшим самопроизвольным выкидышем уровень 1-ИП оказался достоверно выше (р<0,05), чем у беременных с начавшимся выкидышем, но сохраненной беременностью (2,14±0,28 мг/мл, 1,59±0,16 мг/мл, соответственно).

Согласно экспериментальным данным ( Дорофейков В.В. и соавт., 2000; Kshirsagar A.V. et al.,2007), основными индукторами БОФ являются цитокины. Однако в литературе имеются лишь единичные клинические примеры взаимодействия цитокинов и БОФ ( Назаров П.Г., 1999; Szalai A.J. et al., 1999).

Таблица 2

Концентрация белков острой фазы у пациенток с невынашиванием беременности

Примечание: достоверность различий (p0,05): * - по сравнению с контрольной группой; ** - по сравнению с I-й и контрольной группой; *** - по сравнению с I и IIа группами; **** - по сравнению с I-й группой.

С целью изучения комплексного взаимодействия и возможности его использования в диагностике невынашивания беременности произведена оценка содержания острофазных белков в сопоставлении с медиаторами воспалительной реакции - цитокинами. Проведенный корреляционный анализ выявил наличие сильной положительной корреляции (r=0,96; р<0,05) между СРБ и провоспалительным цитокином ИЛ-8 и отрицательной корреляции (r=-0,51; р<0,05) между СРБ, ГГ и противовоспалительным цитокином ИЛ-4. Отмечена положительная связь (r=0,68; р<0,05) между ИФ и ОР, а также между ФНО и 1-ИП (r=0,74; р<0,05).

Таким образом, достоверное (р<0,05) увеличение ИЛ-8, ИФ в слизи цервикального канала и достоверное (р<0,05) повышение уровней СРБ, ОР в сыворотке крови у беременных с прервавшейся беременностью, по сравнению со здоровыми беременными, подтвержденное также наличием тесной корреляционной связи между этими показателями, свидетельствует о возможности их использования в качестве дополнительных маркеров риска невынашивания беременности.

По данным Л.В. Козлова и соавт. (2001), определение функциональной активности изотипов С4А, С4В и соотношение С4А/С4В позволяют оценить наследственную предрасположенность врожденных дефицитов изотипов С4 к различным заболеваниям. Нами впервые проведено изучение частоты встречаемости дефицита С4 компонента комплемента у беременных с различным течением гестации, которое показало, что у здоровых беременных частота встречаемости врожденных дефицитов изотипов компонентов составляла для С4А 25% и для С4В 17%, что согласуется с данными других авторов о наличии высокой частоты врожденных дефицитов компонента С4 комплемента в популяции (Козлов Л.В. и соавт., 2001; Скороходова Т.Г. и соавт., 1999) (рис. 4) .

Изучение частоты встречаемости врожденных дефицитов компонента С4 комплемента у женщин с невынашиванием беременности свидетельствует, что в группе пациенток с прервавшейся беременностью процент распределения женщин с врожденными дефицитами достоверно (р<0,05) отличался от процента пациенток с нормально протекающей беременностью или от тех, у кого беременность была сохранена, причем наиболее выраженные изменения отмечены по изотипу С4В.

Рис. 4. Частота встречаемости врожденных дефицитов изотипов С4А и С4В компонента С4 комплемента в сыворотке крови у обследованных беременных.

Примечание: достоверность различий показателей (р<0,05): * - между II-й группой и I-й, контрольной группами.

Так, в группе женщин с начавшимся выкидышем, но сохраненной беременностью частота дефицита компонента С4В комплемента не отличалась от таковой в группе здоровых беременных и составляла 16,7%. В то же время у беременных с прервавшейся беременностью дефицит изотипа С4В встречался почти в 2 раза чаще, чем у здоровых или беременных с пролонгированной беременностью (р<0,05).

Схематично патогенез невынашивания, с точки зрения интегрированной оценки микробиологических, иммунологических и биохимических показателей реактивности организма, можно представить следующим образом (Приложение 1). Различные эндогенные и экзогенные факторы могут приводить к нарушению нормоценоза слизистых. В связи с этим происходит активация гуморальных факторов противоинфекционной защиты слизистых. Снижение локальных иммуноглобулинов способствует развитию дисбиотических нарушений с увеличением УПМ, которые, в свою очередь, приводят к активации системы цитокинов на уровне цервикального канала. При высокой концентрации провоспалительных цитокинов происходит смещение баланса в сторону Т-хелперов 1 типа и нарушению иммунной толерантности по отношению к плоду, а также увеличению простагландинов, лейкоцитарной инфильтрации и повышению тонуса матки, что может быть причиной прерывания беременности. Кроме того, высокие уровни провоспалительных цитокинов нарушают принцип локальности, попадают в кровоток и приводят к системным изменениям, показателем которых является увеличение выработки белков острой фазы воспаления печенью, необходимых в борьбе с патогенами. Таким образом, проведенные исследования показали наличие последовательной цепочки изменений в организме беременных с невынашиванием беременности, пусковым моментом которых являются нарушения локальных факторов иммунной защиты. Отличие показателей микробиоценоза, секреторных иммуноглобулинов, цитокинов и белков острой фазы от показателей, характерных для нормально протекающей беременности, можно рассматривать в качестве маркеров угрозы прерывания беременности. Алгоритм обследования пациенток для выделения групп риска по невынашиванию беременности представлен в приложении 2.

Выводы

Микробиоценоз влагалища во всех обследованных группах беременных характеризовался большой вариабельностью количественных и качественных показателей микроорганизмов в просветной и пристеночных областях. Однако у пациенток с невынашиванием беременности, по сравнению со здоровыми беременными, имелся более выраженный дисбаланс микрофлоры, проявляющийся снижением индигенной и увеличением степени обсемененности факультативной микрофлорой влагалища. В 72% случаев наблюдалось формирование 3-5- компонентных ассоциаций УПМ с повышением колонизации до 5,5±05 lg КОЕ/г (нормативные показатели 3-4 lg КОЕ/г).

Микробиоценоз полости рта у беременных с осложненным течением гестации, по сравнению со здоровыми беременными, характеризовался более

широким спектром УПМ и выявлением микроорганизмов, не свойственных данному биотопу (в-гемолитический стрептококк, кишечная палочка). В 45,3% случаев наблюдалось формирование 3-5-компонентных ассоциаций, но в отличие от

микробиоценоза влагалища средняя интенсивность колонизации УПМ в

полости рта у беременных с невынашиванием была достоверно ниже и составляла 4,5±0,4 lg КОЕ/г.

У беременных основной группы микробиоценоз кишечника отличался от такового в контрольной группе достоверным снижением индигенной флоры с расширением спектра и интенсивности колонизации УПМ. 4-6-компонентные ассоциации УПМ с увеличением средней интенсивности колонизации до 5,7±0,5 lg КОЕ/г отмечены в 77,3% случаев у беременных с невынашиванием, а у здоровых беременных в нормальной концентрации, составляющей 4,3±0,3 lg КОЕ/г, только в 30% случаев.

Корреляционный анализ микробиологических и иммунологических показателей биотопа влагалища, полости рта и кишечника выявил наличие отрицательной корреляции между основными классами иммуноглобулинов и степенью обсемененности слизистых в указанных биотопах. Достоверное снижение уровней иммуноглобулинов приводит к нарастанию УПМ и свидетельствует о резко сниженной местной иммунологической резистентности при беременности, осложненной невынашиванием.

Комплексное исследование микробиоценоза, по данным

микроскопического, бактериологического и иммунологического

исследований, позволило выявить различной степени выраженности дисбиотические изменения во влагалище, полости рта и кишечнике у обследованных беременных. Наиболее выраженные нарушения отмечены у пациенток с прервавшейся беременностью, у которых в 100% случаев наблюдался дисбиоз во влагалище, полости рта и в 95,7% - в кишечнике. Сопоставление показателей дисбиоза различных биотопов показало наличие у каждой третьей пациентки равноценных изменений, что свидетельствует о системном характере дисбиотических нарушений у беременных.

Осложненная невынашиванием беременность ассоциировалась с нарушением формирования гестационной иммуносупрессии, проявляющейся усилением продукции Th1 цитокинов. Наиболее высокие значения ИФ, ИЛ-8 и индекса ИФ/ИЛ-4 в цервикальной слизи выявлены у пациенток с прервавшейся беременностью, что может явиться критерием риска невынашивания беременности. Наличие прямой корреляционной зависимости между выработкой ИФ, ИЛ-8 и воспалительным процессом влагалища свидетельствует о тесной взаимосвязи факторов противоинфекционной защиты на уровне нижнего отдела гениталий. Нормализация иммунитета и микробиоценоза влагалища будет способствовать профилактике невынашивания.

Нормально протекающая беременность характеризуется достоверным (р0,05) увеличением СРБ, 1-ИП и снижением ОР по сравнению с небеременными женщинами, что свидетельствует об участии БОФ в гестационном процессе. В отличие от здоровых беременных у женщин с невынашиванием регистрировалось достоверное повышение СРБ, 1-ИП и ОР, причем наиболее высокий уровень СРБ отмечен у пациенток с неразвивающейся беременностью. Наличие прямой достоверной корреляционной связи между СРБ и провоспалительным цитокином ИЛ-8 и обратной - между СРБ и противовоспалительным цитокином ИЛ-4, прямой положительной зависимости между ИФг и ОР, а также между ФНОб и 1-ИП у беременных с невынашиванием является подтверждением роли цитокинов в выработке БОФ как системных показателей воспалительного процесса и дополняет наши представления о патогенезе невынашивания беременности.

Отмечена высокая частота встречаемости (60%) дефицита изотипа С4В компонента С4 комплемента у пациенток с прервавшейся беременностью. Исследование изотипа С4В как одного из факторов, свидетельствующих о врожденной предрасположенности к развитию воспалительных процессов, может быть использовано в качестве дополнительного маркера системного воспаления и выделения групп повышенного риска женщин по невынашиванию беременности.

На основании комплексного изучения клинико-иммуномикробиологических маркеров противомикробной защиты организма представлен патогенез невынашивания беременности и создан алгоритм обследования для выделения групп риска и обоснования тактики ведения беременных с невынашиванием в I триместре гестации (Приложение 1, 2).

Практические рекомендации

При планировании беременности необходимо осуществлять программу предгравидарной подготовки, включающей: санацию хронических экстрагенитальных и генитальных воспалительных заболеваний и повышение иммунорезистентности организма; проведение исследования микробиоценоза не только влагалища, но и полости рта и кишечника для выявления наличия дисбиотических нарушений и своевременной их коррекции; проведение комплексной оценки микробиоценозов с определением просветной и пристеночной микрофлоры и показателей локальных IgG, IgM, sIgA, sc, как более информативного метода по сравнению с традиционным микробиологическим исследованием; определение дефицитов С4В компонента комплемента в сыворотке крови для выделения группы женщин повышенного риска осложнений во время беременности.

Обследование пациенток с невынашиванием беременности должно начинаться с момента их поступления в стационар и, помимо общеклинических методов, включать исследования с предложенным алгоритмом обследования, что позволяет прогнозировать исход гестационного процесса и выделять группы риска по невынашиванию беременности. На основании данных, полученных у пациенток с прервавшейся беременностью, маркёрами риска прерывания беременности являются: наличие дисбиотических нарушений влагалища, полости рта и кишечника; снижение концентрации секреторных IgG менее 5,0 мкг/мл и повышение УПМ более 3,0 lg КОЕ/г во влагалище; снижение IgA менее 2,0 мкг/мл и sIgA менее 10,0 мкг/мл и повышение УПМ более 3,0 lg КОЕ/г в слюне; снижение IgА менее 3,0 мкг/мл и sIgA менее 2,0 мкг/мл, sc менее 5,0 мкг/мл и повышение УПМ более 4,0 lg КОЕ/г в кишечнике; повышение концентрации цитокинов ИФ более 40 пг/мл, ИЛ-8 более 3000 пг/мл и индекса ИФ/ИЛ-4 более 0,4 в слизи цервикального канала; увеличение концентрации СРБ более 70 мкг/мл, ОР более 0,5 мг/мл и 1-ИП более 2,0 мг/мл в сыворотке крови; выявление частоты дефицита С4В более 60%.

Наличие последовательной цепочки изменений в организме беременных с невынашиванием, пусковым моментом которых являются нарушения локальных факторов иммунной защиты, микробиоценоза влагалища, тесно связанного с микробиоценозом полости рта и кишечника, является теоретическим обоснованием необходимости своевременной коррекции дисбиотических нарушений данных биотопов с включением в комплексную терапию невынашивания беременности пробиотических и иммуномодулирующих препаратов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Макаров О.В., Алешкин В.А., Савченко Т.Н., Камоева С.В., Шайков К.А. Состояние местного иммунитета при воспалительных заболеваниях придатков матки и эффективность иммуномодулятора кипферон в коррекции данной патологии. // Int. J. on immunoreabilit.- 2001- №1.- С.20-21.

Макаров О.В., Алешкин В.А., Савченко Т.Н., Шайков К.А., Панурина Р.Л. Состояние местного иммунитета при воспалительных заболеваниях женских половых органов и влияние на него иммуномодулятора кипферон. // Материалы юбилейного сборника, посвящённого 200-летию ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова и 80-летию совместной работы кафедры и больницы.- М., 2002.- С.126-132.

Макаров О.В., Савченко Т.Н., Сумеди Т.Н., Гиммельфарб Е.И. Изменение показателей иммунитета на локальном уровне у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза. // Там же.- М., 2002.- С.45-49.

Макаров О.В., Алешкин В.А., Савченко Т.Н., Гиммельфарб Е.И. Видовое распределение грибов рода Сandida и обоснование патогенетической терапии у больных с вагинальным кандидозом. // Материалы 9-го Российского научного конгресса «Человек и лекарство».- Москва.- 2002.- С.111-112.

Савченко Т.Н., Сумеди Т.Н. Содержание цитокинов в периферической крови и слизи цервикального канала у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза. // Инновационные методы диагностики, лечения и реабилитации (сборник научных трудов ГКБ № 55).- М., 2003.- С.81-83.

Доброхотова Ю.Э., Савченко Т.Н., Игнатченко О.Ю. Лапароскопия в комплексном лечении воспалительных заболеваний придатков матки. // Там же.- М., 2003.- С.120-122.

Макаров О.В., Савченко Т.Н., Сумеди Т.Н., Доброхотова Ю.Э., Гиммельфарб Е.И. Изменение показателей иммунитета на локальном уровне у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза. // Там же.- М., 2003.- С.117-119.

Макаров О.В., Савченко Т.Н., Шайков К.А., Алешкин В.А., Доброхотова Ю.Э., Панурина Р. Л. Показатели местного иммунитета при воспалительных заболеваниях органов малого таза. // Там же.- М., 2003.- С.126-130.

Доброхотова Ю.Э., Савченко Т.Н., Игнатченко О.Ю. Неразвивающаяся беременность: оптимизация тактики ведения и реабилитации. // Там же.- М.,2003.- С.123-126.

Алешкин В.А., Савченко Т.Н., Леонова А.В., Кострова О.М., Скирда Т.А. Динамика изменения уровня специфических антител при различных формах урогенитального хламидиоза. // Вестн. РГМУ.- 2004.- №5 (36).- С.69-71.

Савченко Т.Н., Гиммельфарб Е.И. Влияние эмпирического лечения урогенитального микоплазмоза на развитие резистентных штаммов. // Там же.- 2004.- №5 (36).- С.63-66.

Савченко Т.Н., Макаров О.В., Гиммельфарб Е.И. Влияние эмпирического лечения урогенитального уреаплазмоза на развитие резистентных штаммов. // Материалы 11-го Российского научного конгресса «Человек и лекарство».- Москва.- 2004.- С.473.

Алешкин В.А., Савченко Т.Н., Шайков К.А., Панурина Р.Л., Новикова Л.И. Применение иммуномодулятора кипферон в схеме лечения обострения хронического двухстороннего сальпингоофорита. // Вестн. РГМУ.- 2004.- №5 (36).- С.66-68.

Савченко Т.Н., Гиммельфарб Е.И., Точиева М.Х., Дондуп О.М. Частота встречаемости Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum у женщин репродуктивного возраста, сравнительная оценка различных методов диагностики. // Сборник материалов международной Российско-американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства».- Тула.- 2004.- С.158-159.

Макаров О.В., Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Савченко Т.Н., Сумеди Т.Н. Изменения цитокинов в периферической крови и слизи цервикального канала у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза. // Материалы VI Всероссийского научного форума « Мать и дитя».- Москва.- 2004.- С.123.

Макаров О.В., Савченко Т.Н., Сумеди Т.Н. Изменение показателей иммунитета на локальном уровне у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза. // Материалы 11-го Российского научного конгресса «Человек и лекарство».- Москва.- 2004.- С.457.

Савченко Т.Н., Сумеди Т.Н. Роль иммунологических показателей в патогенезе невынашивания беременности у женщин с урогенитальной инфекцией. // Вестн. РГМУ.- 2004.- №5 (36).- С.32-34.

Макаров О.В., Алешкин В.А., Савченко Т.Н., Точиева М.Х., Пухальский А.Л., Шмарина Г.В. Маркеры генитального кандидоза у женщин с угрозой невынашивания беременности. // Материалы 12-го Российского научного конгресса «Человек и лекарство».- Москва.- 2005.- С.568.

Макаров О.В., Савченко Т.Н., Сумеди Т.Н., Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. Применение препарата «Суперлимф» в лечении женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза. // там же. - М., 2005.- С. 455.

Макаров О.В., Савченко Т.Н., Сумеди Т.Н., Шайков К.А., Долгина Е.Н. Содержание цитокинов в периферической крови и слизи цервикального канала у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза. // Russian J of immunology.- 2005.- №9, 2.- С.93-102.

Хашукоева А.З., Юшакова Е.И., Савченко Т.Н., Бурденко М.В. Радиотермометрия в диагностике и мониторинге воспалительных заболеваний органов малого таза. // Материалы Международного конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний».- Москва.-2005.- С.101-102.

Хашукоева А.З., Юшакова Е.И., Савченко Т.Н., Бурденко М.В. Новые возможности диагностики воспалительных заболеваний женских половых органов. // Материалы VII Всероссийского научного форума «Мать и дитя».- Москва.- 2005.- С.534.

Макаров О.В., Алешкин В.А., Савченко Т.Н., Точиева М.Х., Пухальский А.Л., Шмарина Г.В., Сумеди Т.Н. Особенности реакции иммунной системы у женщин с генитальным кандидозом и угрозой невынашивания беременности. // там же.- М., 2005.- С.136.

Шмарина Г.В., Пухальский А.Л., Алешкин В.А., Точиева М.Х., Макаров О.В., Савченко Т.Н. Генитальный кандидоз на ранних сроках беременности: лечить или не лечить? // Материалы Междисциплинарного симпозиума «От экспериментальной к интегральной медицине».- Судак, Крым, Украина.- 2006.- С.89-91.

Савченко Т.Н., Точиева М.Х., Гиммельфарб Е.И., Протопопова Л.О., Дондуп О.М. Определение видового состава и чувствительности к антимикотическим препаратам у беременных с кандидозным вульвовагинитом на ранних сроках беременности. // 1-Й Международный конгресс по репродуктивной медицине.- Москва.- 2006.- С. 221-222.

Макаров О.В., Савченко Т.Н., Козлов П.В., Новикова Л.И., Дондуп О.М., Протопопова Л.О., Точиева М.Х. Выявление врожденных изотипов С4 компонента комплемента при нарушениях беременности и родов. // Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя».- Москва.- 2006.- С.150.

Макаров О.В., Савченко Т.Н., Точиева М.Х., Пухальский А.Л., Шмарина Г.В., Протопопова Л.О. Состояние общего и местного иммунитета у беременных с генитальным кандидозом в первом триместре беременности. // там же.- М., 2006.- С.150-151.

Макаров О.В., Алешкин В.А., Савченко Т.Н., Новикова Л.И., Протопопова Л.О., Козлов П.В., Точиева М.Х. Изучение маркеров острой фазы при беременности. // там же.- М., 2006.- С.147-148.

Хашукоева А.З., Леонова Е.И., Савченко Т.Н. Новые методы диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза. // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний (под редакцией Л. В. Адамян).- М., 2007.- С.156-157.

Хашукоева А.З., Савченко Т.Н., Протопопова Л.О. Особенности взаимодействия слизистых генитального и пищеварительного трактов при невынашивании беременности в I триместре. // Материалы IХ научного форума « Мать и дитя ».- Москва.- 2007.- С.282.

Хашукоева А.З., Леонова Е.В., Савченко Т.Н. Глубинная микроволновая радиотермометрия в диагностике и мониторинге воспалительных заболеваний органов малого таза. // Материалы 14-го Российского научного конгресса «Человек и лекарство».- Москва.- 2007.- С.457.

Инфекции в акушерстве и гинекологии (под редакцией О. В. Макарова, А. В. Алешкина, Т. Н. Савченко ). М.: Медпресс-информ.- 2007.- 462с.

Савченко Т.Н., Точиева М.Х., Протопопова Л.О. Цитокиновый статус и активность нейтрофильной эластазы у женщин с невынашиванием беременности и генитальным кандидозом в ранние сроки гестации. // Рос. вестн. акуш.-гин. - 2007.-том 7, №4.- С.4-6.

Хашукоева А.З., Савченко Т.Н., Протопопова Л.О. Микробиологические и иммунологические особенности биотопов слизистых генитального и пищеварительного трактов и их коррекция при невынашивании беременности в первом триместре. // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии.- №2, февраль 2007.- С.38-47.

Хашукоева А.З., Протопопова Л.О., Савченко Т.Н., Ибрагимова М.И. Комбинированные иммунобиологические препараты в лечении вирусно-бактериальной инфекции в гинекологии. // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии.-№3, май 2007.- С.12-15.

Савченко Т.Н., Точиева М.Х., Дондуп О.М., Гиммельфарб Е.И. Роль нейтрофильной эластазы в активации кандидозного вульвовагинита у беременных с невынашиванием. // II Международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». - Москва.- 2008.- С.125.

Хашукоева А.З., Савченко Т.Н., Протопопова Л.О., Ибрагимова М.И. Роль дисбиотических нарушений слизистых генитального и пищеварительного трактов при невынашивании беременности. // Там же. - М., 2008.- С.146-147.

Савченко Т.Н., Гиммельфарб Е.И., Холодова Ж.Л., Стрижова Н.В. Динамика частоты встречаемости урогенитального микоплазмоза у женщин репродуктивного возраста. // Там же. - М., 2008.- С.226-227.

Савченко Т.Н., Точиева М.Х., Дондуп О.М., Гиммельфарб Е.И. Значение нейтрофильной эластазы в активации кандидозного вульвовагинита у беременных с невынашиванием в I триместре. // XV Российский научный конгресс «Человек и лекарство».- Москва.- 2008.- С.470.

Хашукоева А.З., Савченко Т.Н., Протопопова Л.О., Ибрагимова М.И. Дисбиотические нарушения слизистых генитального и пищеварительного трактов у женщин с невынашиванием беременности в I триместре. // XV Российский научный конгресс «Человек и лекарство».- Москва.- 2008.- С.477.

Хашукоева А.З., Савченко Т.Н., Ибрагимова М.И., Леонова Е.И., Калмыков А.А. Использование иммуномодуляторов в лечении больных хроническим сальпингоофоритом. // Вопр. гин., акуш. и перинатологии.- 2008.- т 7, №2.- C.71-74. беременность гестация противоинфекционный

Савченко Т.Н., Новикова Л.И., Дондуп О.М., Протопопова Л.О. Маркеры острой фазы воспаления при невынашивании беременности в ранние сроки гестации. // Рос. вестн. акуш.-гин. - 2008.- Т. 7, №2.- С.13-15.

Воропаева Е.А., Алешкин В.А., Макаров О.В., Хашукоева А.З., Афанасьев С.С., Савченко Т.Н., Протопопова Л.О. Микрофлора биотопов влагалища, ротоглотки и кишечника женщин с угрозой прерывания беременности на ранних сроках. // Вестн. Российской академии медицинских наук. - 2008. - №2. - С. 6-12.

Размещено на Allbest.ru