Диагностика обструктивных уропатий у детей методами ядерной медицины

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Диагностика обструктивных уропатий у детей методами ядерной медицины

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия; 14.00.35 - детская хирургия)

Фомин Дмитрий Кириллович

Москва - 2008

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (директор - академик РАМН, профессор В.П.Харченко).

Научные консультанты: академик РАМН, профессор В.П.Харченко доктор медицинских наук С.П. Яцык

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.Н. Цыгин

Доктор медицинских наук, профессор Р.И. Габуния

Доктор медицинских наук И.О. Томашевский

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита состоится «23» марта 2009 г. на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (117997, Москва, Профсоюзная ул., д. 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий».

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор З.С. Цаллагова.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Проблема своевременной диагностики функционального состояния почек и мочевыводящих путей у детей с обструктивными уропатиями не теряет своей актуальности. Количество больных с нефроурологической патологией в последние годы постоянно растет и в 2003 г. составило в различных регионах Российской Федерации от 29 до 84 на 1000 (М.С.Игнатова, 2004 г).

В последние три десятилетия возможности инструментальной диагностики в нефрологии и урологии существенно расширились. Применение ультразвукового исследования почек, в том числе с функциональными пробами, а также усовершенствованной техники при рентгеноурологическом обследовании позволило повысить эффективность диагностического процесса и снизить лучевую нагрузку на пациентов (И.Н.Хворостов, 2005). Однако, несмотря на вышеперечисленное, у 16% детей с вновь выявленными обструктивными заболеваниями мочевыводящих путей диагносцируется хроническая почечная недостаточность (Woolf A.S., 2001). Это обстоятельство обусловило повышенный интерес зарубежных исследователей к изучению возможностей методов функциональной визуализации состояния почек, и, прежде всего, радионуклидной диагностики (Wallin L et al,2001).

Опыт клинического применения сцинтиграфии у детей в ряде клиник Западной Европы показал принципиальную возможность опережающей, по сравнению с методами анатомической визуализации, диагностики функционального состояния почечной паренхимы и нарушений внутри- и внепочечного оттока с применением специализированных нагрузочных проб (Lonergan G-L, 1998 ). Однако, разрозненный и несистематических характер этих исследований не привел к формированию единой концепции применения методов ядерной медицины в нефроурологической клинике (Rosseleigh M.A., 2001). Существующие протоколы обследования не адаптированы к особенностям детского организма и чаще всего представляют собой копии режимов проведения радионуклидных исследований у взрослых с поправкой лишь на меньшую массу тела (Caione R. et al 2004). Перечисленные обстоятельства определили цель настоящего исследования и его задачи.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения обструктивных уропатий на основе создания интегрированного, специализированного для педиатрической практики, протокола оценки состояния уродинамики суправезикального сегмента и жизнеспособности почечной ткани методами ядерной медицины.

В соответствии с целью исследования нами были сформулированы следующие задачи.

1. Разработать методику комплексной динамической сцинтиграфии мочевыводящих путей.

2. Обосновать выбор типа радиофармпрепарата для динамической сцинтиграфии почек, физиологической эвакуаторной пробы и непрямой радионуклидной цистографии.

3. Определить оптимальную активность радиофармпрепарата и другие физико-технические параметры регистрации сцинтиграмм для многоэтапного исследования у взрослых и детей различных возрастных групп.

4. Оценить информативность секреторно-экскреторной фазы, физиологической эвакуаторной пробы и непрямой радионуклидной цистографии у детей с различными видами обструктивных уропатий, а также при аномалиях развития органов мочевыделительной системы.

5. Разработать конкретные цифровые показатели выраженности нарушений оттока из почек, а также пузырно-мочеточникового рефлюкса.

6. Разработать методику статической сцинтиграфии почек с определением интегрального захвата радиофармпрепарата для определения объема функционирующей почечной паренхимы.

7. Выявить пределы технических возможностей визуализации очаговых изменений в почечной паренхиме при использовании несинхронизированной с дыханием статической сцинтиграфии и определить пороговые значения локальных изменений активности радиофармпрепарата на сцинтиграммах почек, свидетельствующих о наличии нежизнеспособной ткани.

8. Определить особенности накопления и распределения нефротропной метки на статических сцинтиграммах и проследить закономерности в развитии дефицита функционирующей почечной ткани в динамике формирования нефросклероза.

9. Разработать методику психопрофилактической подготовки детей различного возраста к проведению радионуклидных методов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексная динамическая сцинтиграфия мочевыводящих путей с использованием тубулотропных соединений на основе меченого Тс-99м метилглицерина является высокоинформативным малоинвазивным и безопасным методом диагностики функции почек и состояния оттока при обструктивных уропатиях у детей.

2. Особенностями проведения динамического радионуклидного исследования оттока мочи у детей являются:

- выбор оптимальной активности радиотрейсера в зависимости от поставленной диагностической задачи, особенностями кинетики радиофармпрепарата, конституциональными особенностями организма, а также метаболическими размерами исследуемых органов у детей различных возрастных групп;

- адекватная возрасту и психоэмоциональному статусу ребенка психопрофилактическая подготовка и индивидуальный выбор положения пациента;

- проведение физиологической эвакуаторной и микционной проб, позволяющих дифференцировать стойкую и преходящую задержку внутрипочечного оттока, а также диагносцировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс, в том числе и транзиторный.

3. Статическая нефросцинтиграфия с определением интегрального захвата радиофармпрепарата является единственным на сегодняшний день методом оценки объема функционирующей паренхимы, выраженности нефросклероза и дисплазий почечной ткани, в том числе и при аномалиях развития почек. Основой суждения об объеме функционирующей ренальной паренхимы является определение индекса интегрального захвата радиофармпрепарата почкой.

Научная новизна:

1. Впервые в Российской Федерации разработана методика комплексной динамической сцинтиграфии мочевыводящих путей, включающая секреторно-экскреторную фазу, физиологическую эвакуаторную пробу и непрямую радионуклидную цистографию.

2. На основании применения оригинальной методики псевдодинамической записи определены оптимальные активности радиофармпрепарата и протоколов исследований радионуклидных исследований почек для детей различных возрастных групп.

3. Впервые в мировой практике разработана методика статической сцинтиграфии почек с определением интегрального захвата радиофармпрепарата.

4. Впервые в Российской Федерации изучены закономерности развития радиологических признаков нефросклероза у детей с обструктивными уропатиями и определены цифровые параметры жизнеспособности почечной ткани в норме, а также на различных стадиях заболевания.

Практическая значимость:

1. Разработан интегрированный протокол комплексного радионуклидного исследования мочевыделительной системы у детей, позволяющий получить максимальный объем информации о степени и конкретных формах нарушения уродинамики, а также об объеме функционирующей почечной ткани у детей.

2. Определены и научно обоснованы методические особенности психопрофилактической подготовки ребенка к проведению радионуклидного исследования мочевыводящих путей.

3. Установлены физико-технические параметры регистрации изображения, позволяющие получить максимально информативные сцинтиграммы для последующей их адекватной интерпретации у детей различных возрастных групп.

4. Показана высокая информативность малоинвазивных ядерно-медицинских диагностических технологий, позволяющая в перспективе ограничить показания к проведению рентгеноурологических исследований у детей, особенно при катамнестическом наблюдении.

Внедрение в практику: Разработанные методики внедрены в практику в ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий».

Аппробация работы: материалы диссертации доложены на научно-практической конференции ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (декабрь 2007г)., заседании Московского отделения МОО «Общество ядерной медицины» (октябрь 2008г.), III и IV Съездах МОО «Общество ядерной медицины» (2003, 2004 гг.), Невском радиологическом форуме (апрель 2005 г.), форумах « Радиология- 2005», «Радиология- 2006» (май 2005, 2006 г).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 2 монографии, 17 статей в периодической печати (8 - в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией), получен 1 патент на изобретение и 1 положительное решение о выдаче патента.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации поясняют 34 рисунка и 26 таблиц. Библиографический указатель содержит 242 литературных источников, из них 121 отечественный и 121 зарубежный.

Содержание работы

Методы исследования и клинические наблюдения.

В соответствии с целями исследования, нами были анализированы результаты обследования и лечения 250 пациентов, 220 детей в возрасте от 1 до 18 лет и 30 взрослых (от 18 до 45 лет), а также выполнены 30 экспериментальных радионуклидных исследований с использованием подвижного жидкостного фантома собственной конструкции.

Для реализации поставленных задач все 250 больных были разделены на следующие группы.

Первую группу составили 80 пациентов, 20 взрослых и 60 детей в возрасте, проходивших ежегодные контрольные радионуклидные исследования почек в отделе радиационной медицины РНЦРР по назначению лечащих урологов. У этих пациентов параметры уродинамики на протяжении двух последовательных исследований были стабильными, отсутствовали аномалий развития органов мочевыводящей системы и тяжелых нарушений деривации мочи.

Вторая группа больных была представлена 44 детьми, обследованными в связи с впервые выявленной инфекцией мочевыводящих путей, которая служила условной нормой.

Третью группу составили 34 ребенка с хроническим обструктивным пиелонефритом, развившимся на фоне аномалий развития органов мочевыводящей системы (представленных подвздошной и тазовой дистопией почек), а также гипотонии чашечно-лоханочной системы.

Четвертая группа состояла из 55 детей, у которых причиной развития нарушений уродинамики явился пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

В пятую группу были включены 25 пациентов с гидронефрозом. Из них 9 детей были обследованы до операции, остальные 16 - после хирургического восстановления проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента.

Шестая группа была представлена 12 детьми с уретерогидронефрозом. Из них 5 обследованы до операции, 7 - в сроки от трех до 12 месяцев после оперативного лечения.

У больных первой группы анализу были подвергнуты лишь результаты комплексной динамической сцинтиграфии мочевыводящих путей.

Все остальные пациенты, поступившие в стационар, проходили комплексное обследование. Анализировались данные анамнеза и особенностей наследственности ребенка, история развития настоящего заболевания, данные предшествующего обследования, жалобы и клинические проявления болезни в данную госпитализацию.

Общеклиническое обследование включало в себя:

1) развернутый анализ крови;

2) биохимический анализ крови с исследованием белкового (протеинограмма, остаточный азот, мочевина, креатинин) и электролитного обменов, холестерина, билирубина, трансаминаз;

3) общий анализ мочи, исследование мочевого осадка по методу Аддиса-Каковского, концентрационной и выделительной функции почек с помощью пробы Зимницкого;

4) посев мочи, а при высеве флоры определялась ее чувствительность к антибиотикам;

5) Ультразвуковое сканирование почек, мочеточников и мочевого пузыря выполнялось на аппаратах « General Eleсtric » и «Logic 9 », США;

6) рентгеноурологическое исследование, включающее внутривенную экскреторную урографию и ретроградную цистографию;

7) радионуклидные методы исследования - динамическую нефросцинтиграфию с физиологической эвакуаторной и микционной пробой, а также статическую нефросцинтиграфию с определением интегрального захвата (ИИЗ) радиофармпрепарата (РФП), которые подробно описаны ниже. Для проведения сцинтиграфии использовалась твердотельная гамма-камера среднего поля зрения «Дигирад» (США) и широкопольный однофотонный эмиссионный томограф «Миллениум МПР» (США).

Результаты собственных наблюдений.

Проведенный нами анализ литературных данных показал насущную необходимость в модификации существующих протоколов радионуклидных исследований мочевыделительной системы при обструктивных уропатиях у детей путем получения следующих данных:

- определения оптимальных параметров регистрации изображения, активности и типа РФП;

- дифференциальной диагностики функциональных нарушений уродинамики и нарушений проходимости суправезикального сегмента мочевыводящих путей без применения небезопасной диуретической пробы;

- сопряженной с традиционной секреторно-экскреторной фазой динамической сцинтиграфии непрямой радионуклидной цистографии с целью диагностики латентного и определения количественных характеристик ранее диагносцированного пузырно-мочеточникового рефлюкса;

- объективного вычисления объема функционирующей почечной паренхимы и количественного определения степени склеротического поражения почек при обструктивных уропатиях за счет модификации стандартной методики статической нефросцинтиграфии.

Для исследования были отобраны пациенты, у которых на протяжении двух последовательно выполненных исследований не было отмечено существенных различий в функциональном состоянии почек и внепочечного оттока.

На первом этапе сцинтиграфия почек выполнялась с радиофармпрепаратом Тс-99м-пентатех, при последующем обращении пациента на следующий год - с меченым Тс-99м технемагом и, на завершающем этапе, - с иодом-123-гиппуратом. Активность вводимого радиофармпрепарата рассчитывалась согласно рекомендациям сборника стандартизированных методик радиоизотопной диагностики (Обнинск, 1987 г), основанных, главным образом, на различии в весе взрослого и ребенка.

С целью определения оптимальных физико-технических условий регистрации изображения нами был использован разработанный в РНЦРР способ псевдодинамической записи исследований. Суть метода заключается в использовании записи первичных сцинтиграмм с экстремально низкими значениями продолжительности серийного кадра. Затем, с помощью программного обеспечения, инсталлированного на обрабатывающей станции гамма-томографа, производилось виртуальное увеличение продолжительности записи серийной сцинтиграммы путем математического сложения двух, трех и более кадров, что условно соответствует просмотру изображения с активностью радиофармпрепарата большей в два, три раза и так далее. Далее, методом экспертных оценок, с участием трех независимых диагностов, определялись минимальные значения продолжительности записи сцинтиграмм и размеров ячеек поля зрения, при которых достигалось уверенное чтение полученного изображения. На основании полученных результатов делался вывод о минимально приемлемой активности метки для данного вида исследования с применением конкретной модели гамма-камеры. Это позволило избежать проведения серии исследований с различными активностями и аппаратными параметрами записи у одного пациента, что неприемлемо как с точки зрения радиационной безопасности, так и по этическим соображениям.

Исходя из поставленных задач, запись первичного материала производилась путем регистрации серийных сцинтиграмм продолжительностью в 1 секунду на протяжении 20 минут. Далее пациенту, в течение 30 минут предписывалась умеренная физическая нагрузка и предлагалось употреблять внутрь жидкость (любой приемлемый для пациента напиток) до появления интенсивного позыва на мочеиспускание. После этого производилась регистрации серии кадров с вышеописанными параметрами в течение 1 минуты для оценки эффективности опорожнения собирательной системы почек, а при появлении у пациента желания опорожнить мочевой пузырь производилась динамическая сцинтиграфия таза и поясничной области в положении сидя на судне в состоянии покоя, при натуживании, мочеиспускании и в течении 2-х минут после микции с теми же параметрами регистрации изображения.

Включение радиофармпрепарата в почку на паренхиматозной фазе оценивалось экспертами на 3 минуте исследования. Участвующим в исследовании врачам-радиологам предлагалось оценить в процентах от 0 до 100% возможность оценить форму, размеры, контуры почек, а также наличие грубых очаговых изменений в почечной паренхиме. Результаты этого анализа приведены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты экспертных оценок изображения почек на паренхиматозной фазе динамической сцинтиграфии с различными нефротропными радиофармпрепаратами.

Вид метки и качество визуализации почек Возрастные группы	Тс-99м-пентатех -	Тс-99м-технемаг	Иод-123-гиппурат
До 18 лет	75%	100%	100%
Старше 18 лет	53%	70%	50%

Полученные нами данные свидетельствовали от том, что визуализация паренхиматозной фазы максимально полноценно реализовывалась при использовании тубулотропных агентов (Тс-99м- технемаг и Иод-132-гиппурат) - экспертные оценки составили 70-100%. У взрослых максимально качественная визуализация обеспечивалась применением Тс-99м-технемага по сравнению со всеми прочими радиофармпрепаратами.

При исследовании качества изображения на экскреторной фазе 100% оценку качества изображения с тубулотропными радиофармпрепаратами дали все эксперты, качество же сцинтиграмм, выполненных с Тс-99м- ДТПА, оценивалось в 47-71% в зависимости от возраста больного. Та же тенденция прослеживалась при экспертной оценке возможности дифференциальной диагностики внутрипочечных нарушений оттока (неравномерное опорожнение собирательной системы или внутрипочечный рефлюкс).

С целью дифференциальной диагностики нарушений уродинамики нами выполнялась физиологическая эвакуаторная проба, которая заключалась в назначении пациенту 30-минутной двигательной активности (после окончания секреторно-экскреторной фазы исследования). Экспертная оценка отсроченных сцинтиграмм показала максимально высокое качество исследований с Тс-99м-технемагом (оценка в 80-100%). Несколько худшими оказались результаты исследования с Иод-123-гиппуратом (70-85%); неудовлетворительными оказались результаты ДТПА-сканирования (оценка качества изображения составила 25-50% в различных возрастных группах).

С целью диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса всем обследованным выполнялась непрямая радионуклидная цистография. Оценивалась возможность визуализации мочеточников вне зависимости от пути их заполнения (анте- или ретроградного) у 27 пациентов с визуально определяемыми мочеточниками. Результаты экспертных оценок представлены в таблице 2.

Таблица 2. Качество визуализации мочеточников с использованием различных типов нефротропных радиофармпрепаратов (32 контрастированных мочеточника у 27 больных).

Вид метки Показатели Качества визуализации	Тс-99м-пентатех -	Тс-99м-технемаг	Иод-123-гиппурат
Экспертная оценка	12,5%	100%	93,75%
«Очаг-фон»	1,1	1,89	2,04

Как следует из данных, представленных в таблице, оба тубулотропных радиофармпрепарата продемонстрировали практически одинаковую эффективность, в то время как результаты непрямой цистографии с Тс-99м- ДТПА показали непригодность полученных изображений для интерпретации. Это, в первую очередь, объясняется высокой фоновой активностью при проведении сцинтиграфии с ДТПА.

Обобщающие данные об эффективности визуализации на всех этапах комплексной динамической сцинтиграфии приведены на рисунке 1.

Рисунок 1. Качество визуализации почек и мочевыводящих путей на различных этапах комплексной динамической сцинтиграфии.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали несомненное преимущество применения тубулотропных меток для комплексного динамического исследования. Однако значение лучевой нагрузки при использовании выбранных активностей радиофармпрепаратов составило для Тс-99м-технемага - 0,8, а для Иод-123-гиппурата -4 Мзв, что делает первый препаратом выбора для использования в детской нефроурологической практике.

Для выработки оптимальной продолжительности серийных сцинтиграмм и активности вводимого радиотрейсера нами были использованы различные варианты реконструкции сцинтиграмм в серийные кадры. Результаты сравнительного анализа снимков с различной экспозицией представлены на рисунке 2.

Как следует из представленных данных, оптимальной продолжительностью кадра, обеспечивающей надежную визуализацию нарушений внутрипочечного оттока, является 1 минута. Значительно меньшие интервалы смены кадра приводят к ухудшению качества визуализации, по-видимому, за счет худшей статистики распадов на единицу площади изображения. При увеличении длительности записи серийной сцинтиграммы до 1.5 минут и более происходит снижение качества изображения за счет динамической нерезкости.

При оценке результатов непрямой радионуклидной цистографии тем же способом было установлено, что оптимальная продолжительность серийных кадров на непрямой радионуклидной цистографии составляет 5 секунд.

С целью определения оптимальной (то есть наименьшей при сохранении возможности адекватной визуализации) активности нефротропного радиофармпрепарата нами была проведена экспертная оценка реконструированных снимков. Для виртуального уменьшения активности из всего массива 1200 серийных кадров формировали группы с 1 по 60, с 61 по 120 и так далее изображений. Затем из каждой группы вычитали четвертый, третий, второй кадры, после чего суммировали оставшиеся. Тем самым получали сцинтиграммы с регистрированным числом распадов в 1,25; 1,33; 2 раза меньше, чем при суммации всей группы снимков.

Полученные данные показали, что у детей в возрасте до 7 лет адекватная визуализация элементов собирательной системы становится возможной при введении Тс-99м-технемаг активностью 37 МБк, 7-12 лет - 45 МБк, 8-18 лет - 54 МБк, а у взрослых - 65 МБк, что соответствовало значению величины среднего счета над собирательной системой почки в 70 распадов на пиксел.

Однако, для уверенной визуализации мочеточников, требуется введение существенно большей активности метки - так у детей до 6 лет необходимо введение 74 МБк, от 7-до 12 - 89 МБК, от 12 до 18 - 109 МБк, и взрослым - 133 МБк меченого метилглицерина. Средний счет над мочеточником, необходимый для его уверенной идентификации, составил 15 распадов на пиксел.

Нами также были разработана система мер по психопрофилактической подготовке ребенка к исследованию в зависимости от возраста, наличия в анамнезе травматичных процедур и психоэмоционального статуса.

Указаний на особенности психологической подготовки ребенка к проведению радионуклидного исследования в отечественной литературе мы не встретили. В связи с этим, нами были взяты за основу рекомендации Педиатрического комитета Европейского общества ядерной медицины (EANM, 2003 г), которые предусматривали:

обязательное присутствия родителей при проведении исследования; при необходимости, во время записи ребенок находится на руках у сопровождающего;

четкое и взвешенное разъяснение родителям в присутствии детей сути планируемых процедур;

предварительное ознакомление ребенка с помещением и оборудованием, возможность наблюдать за "своим" изображением во время записи,

контакт с детьми, прошедшими ранее данное обследование.

непрерывный контакт исследователя с ребенком и родителями в течение всей записи.

выполнение внутривенной инъекции наиболее опытным персоналом.

достаточный запас времени для проведения исследования.

В дополнение к этим рекомендациям, мы придерживались следующих принципов.

У детей в возрасте до двух лет для проведения исследования выбирали время сразу после сна, исходя из индивидуального распорядка дня конкретного ребенка. Изучение венозного доступа проводили во время предварительной беседы с родителями, не привлекая внимание ребенка к осмотру и не фиксируя пациента. На выбранную конечность накладывалась широкая манжетка (не вызывающая неприятных ощущений при сдавливании), которая вплоть до момента введения радиофармпрепарата не затягивалась.

Для регистрации секреторно-экскреторной фазы комплексной динамической сцинтиграфии оттока мочи использовалось - для детей не умеющих сидеть - положение полулежа на детекторе гамма-камеры с твердотельным детектором среднего поля зрения, для пациентов в возрасте одного-двух лет - сидя на коленях у родителя с полуопорой спиной на детектор. Для удобства обследуемого детектор гамма камеры накрывали мягким, прозрачным для гамма-квантов чехлом.

Инъекция метки осуществлялась максимально быстро, без предварительного уведомления родителей, что снижало тревожность как ребенка, так и его окружающих. Принципиальным считали необходимость «смены персонала», так, чтобы медицинские работники, производившие инъекцию, сразу после процедуры покидали помещение и не возвращались в него до окончания исследования. В свою очередь, инженер-радиолог и врач, наблюдающий за самочувствием ребенка во время записи сцинтиграмм, появлялись в поле зрения ребенка не ранее 3-4 минуты записи, когда ребенок, как правило, эмоционально стабилизировался.

Больным в возрасте от трех до 10 лет (особенно получавшим ранее болезненные манипуляции) предоставлялась возможность наблюдать за проведением исследований у других детей, а также внимательно изучить помещение, в котором проводится сцинтиграфия. Исходили из того, в данном возрасте незнакомая обстановка, наличие непривычного оборудования, посторонних шумов и медицинских инструментов вызывает не меньший страх, чем собственно кратковременные болевые ощущения. Как и у детей младшего возраста, уделяли особое внимание максимально непродолжительному присутствию процедурной сестры, как источника страха у пациента, однако считали необходимым сдержанное, но подробное комментирование ее действий, поскольку дети этого возраста, как правило, в состоянии осознать начало и конец событий, являющихся причиной тревожности. Исследование проводилось в положении сидя спиной к детектору, рядом располагались родители или доверенные лица.

Для максимально эффективной подготовки ребенка к физиологической эвакуационной и микционным пробам пациенту и родителям объясняли, что последующие мероприятия не потребуют физического контакта ребенка с персоналом и будут осуществлены пациентом самостоятельно или с помощью родителей. Разъяснения, давали спокойным и уверенными тоном, до появления соответствующих вопросов у ребенка в доступной для него форме («Когда ты вернешься к нам, никто тебя трогать не будет. Нужно будет сесть на горшок и пописать. Кроме мамы, никто к тебе больше не подойдет. Мы только сделаем фотографии, как в детском саду и отдадим их маме») и пр. Из этических соображений, а также ввиду длительности и многоэтапности исследования мы не обещали ребенку возможности избежать инъекции, так как по нашему мнению, недоверие к исследователю обеспечивает максимально негативное поведение пациента на всех этапах регистрации информации.

У детей более старшего возраста считали возможным ограничиться выяснением конкретной причины страха перед исследованием и разъяснением, либо демонстрацией легкой переносимости всех необходимых манипуляций.

Особенного внимания заслуживали дети, перенесшие ранее неадекватно проведенные болезненные манипуляции, в частности рентгеноконтрастную цистографию, а также девушки, проходящие обследование во время менструации. Требовалось немало времени и усилий, чтобы разъяснить им отсутствие необходимости в катетеризации мочевого пузыря. Именно поэтому особое внимание уделяли предварительному разговору с родителями при записи на исследование с описанием всех его этапов, поскольку именно с этого момента начинается формирование благоприятного для всех участников обследования нейтрального отношения ребенка к предстоящим процедурам.

Детям с выявленным при предварительной беседе истероидным типом личности инъекцию радиофармпрепарата выполняли максимально быстро, не комментируя происходящее, прибегая к кратковременной (на одну-две минуты) фиксации конечности в трех точках. Во время инъекции проводили отвлекающие беседы, направленные на создание критичного отношения ребенка к собственному поведению (например, объявляли об участии ребенка в конкурсе самого громкого пациента года и предлагали плакать максимально громко и долго), что способствовало быстрой (в течение первых трех минут записи) эмоциональной стабилизации. Вопреки расхожему мнению, у детей с подобным складом характера недопустимо использовать запугивание и высказывания, могущие унизить ребенка, поскольку они лишь способствуют концентрации негативного отношения больного к исследователю.

Что касается обеспечения неподвижности обследуемых органов пациента во время исследования, мы старались максимально облегчить задачу ребенку и родителям, ставя целью лишь неподвижность поясницы и таза. При невозможности сохранить неподвижность во время всего исследования допускали однократное перемещение пациента, исходя из того, что при обработке сцинтирамм значительно проще устранить искажение от одного, пусть даже существенного смещения, чем от множественных мелких неконтролируемых движений.

Эффективность предложенного нами подхода была изучена методом экспертных оценок у 15 детей, проходивших ранее исследования в лабораториях, практикующих механическую фиксацию ребенка в положении лежа с использованием вакуумных матрасов и привязных ремней. Анализу были подвергнуты заключения, выданные на руки родителям, содержащие покадровые распечатки сцинтиграмм и кривые «активность-время». Сравнению подлежала лишь накопительно-экскреторная фаза исследования с ДТПА (поскольку в других лечебных учреждениях иные фазы комплексной сцинтиграфии не применяются).

Результаты оценки бумажных копий исследования представлены в таблице 3.

Таблица 3. Информативность и качество бумажных копий сцинтиграфических исследований в зависимости от способа обеспечения неподвижности ребенка (n=15).

Способ иммобилизации Анализируемый Параметр	Механическая фиксация в положении лежа	Психопрофилактическая подготовка + «мягкое» удерживание в положении сидя или полулежа
Количество кадров с динамически нерезким изображением, обусловленным значительным смещением (более чем на 1\2 размера почки) - количество наблюдений	1	3
Наличие динамической нерезкости на всех представленных кадрах, обусловленное повышенной амплитудой дыхательных движений - количество наблюдений	6	1
Качество изображения представленных серийных кадров. ( в процентах от 0 до 100)	42,2	68,8
Качество кривых «активность- время» ( наличие неустранимых артефактов, препятствующих интерпретации ренограмм) в процентах от 0 до 100)	71,1	93,3
Время полувыведения из почки (в среднем) (минут)	32	26

Как следует из представленных данных, использованный нами режим регистрации изображений имел свои недостатки, обусловленные более частым наличием однократных сдвигов большой амплитуды. Однако, такое искажение почти не мешает визуальному анализу - непригодным для визуализации оказываются один либо два кадра, и лишь несколько ухудшает качество ренограмм. Как правило, мы использовали построение двух кривых «активность-время» - из зон интереса до смещения и после него, с последующим их «сшиванием» или реконструировали ренограмму, покадрово вычисляя активность в зоне интереса.

Значительно большие трудности вызывало восстановление ренограмм при многократном движении почек, имеющем место при глубоком дыхании, обусловленном беспокойством ребенка. Наличие динамической нерезкости на большинстве серийных кадров не позволяет адекватно очертить зоны интереса, и резко затрудняют визуальный анализ изображения.

Кроме того, обращает на себя внимание достоверные различия в среднем времени полувыведения, полученные при различных способах регистрации изображения. Мы склонны объяснять это двумя причинами - во первых искажением ренограмм, обусловленных неадекватным выделением фона, а во-вторых - нефизиологическим состоянием почечного оттока у фиксированного ребенка, когда отсутствует гравитационная составляющая деривации мочи из почки, и непрогнозируемо изменяется состояние вегетативной нервной системы (вследствие стрессовой ситуации - механической иммобилизации ребенка), координирующей сократимость мочевыводящих путей. радиофармпрепарат сцинтиграфия почечный

Таким образом, «дружественный» ребенку протокол проведения сцинтирафии позволяет не только обеспечить комфортные для пациента и его родителей условия обследования, но и существенно улучшить качество сцинтиграмм, а следовательно, и достоверность результатов радионуклидного исследования.

В целях создания усовершенствованного протокола статической сцинтиграфии почек мы провели серию фантомных исследований, направленных на уточнение параметров регистрации и обработки статических сцинтиграмм.

Для имитации реальных условий записи нами был использован пустотелый подвижный фантом, емкость которого соответствовала реальным размерам почки. Внутри фантома были фиксированы шары диаметром от 0.5 до 3 см, изготовленные из относительно прозрачного для используемого гамма-излучения материала. Имитация аттенуации излучения проводилась путем экранирования фантома кожно-мышечными лоскутами поясничной области свиньи, толщина которых соответствовала усредненным нормальным значениям для трех исследованных нами возрастных диапазонов - от 0 до 6 лет от 7 до12 и от 12 до 18 лет.

Статистическая обработка результатов измерений показала удовлетворительное значение ошибки при определении размеров с помощью аппаратной математики в стандартных условиях записи. Было также установлено, что дифференцировать артефакты, обусловленные динамической нерезкостью с реально существующими очагами пониженной активности возможно с использованием порога в 10%, что использовалось впоследствии для клинической интерпретации.

Кроме того, нами получены показатели аттенуации для трех возрастных групп, составившие 1,3 для детей младшей возрастной группы, 1.15 для детей 7-12 лет и единицу -для детей от 13 лет и старше.

Таким образом, мы сочли возможным представить расчет объема функционирующей почечной ткани в виде формулы:

ИИЗ (справа/слева) = (U справа/слева - B справа/слева ) *КА*100 /(SF-SE-I)

Где ИИЗ - индекс интегрального захвата РФП, U- сумма захвата РФП почками в тысячах импульсов в зоне интереса в передней и задней проекции при длительности записи 2 минуты, B - сумма активности «метки» в окружающих тканях (фон) в передней и задней проекции (в тысячах импульсов в зоне интереса), КА - коэффициент аттенуации (значения приведены выше), SF - активность полного шприца (в тысячах импульсов за 20 секунд), SE - активность пустого шприца (в тысячах импульсов за 20 секунд), I - количество РФП в месте инъекции (в тысячах импульсов за 20 секунд).

Значение ИИЗ в норме и патологии было определено нами при дальнейших исследованиях 44 у детей с впервые выявленной инфекцией мочевыводящих путей, которые составили первую группу (условная норма). Указанные пациенты были комплексно обследованы, включая лабораторные, ультразвуковые и рентгеноурологические исследования по результатам которых наличие воспалительной, обструктивной патологии, а также аномалий развития суправезикального сегмента мочевыводящих путей было исключено. По данным секреторно-экскреторной фазы комплексного динамического исследования уродинамики нарушений почечного трансфера РФП также выявлено не было.

При проведении физиологической эвакуаторной пробы очищение собирательной системы по сравнению с последним кадром динамической записи составило 6,9+2,3 раза. По данным непрямой цистографии, являвшейся заключительным этапом комплексного радионуклидного исследования уродинамики у 13 детей (29,5%) был выявлен неинтенсивный рефлюкс в нижнюю треть мочеточников длительностью от 5 до 10 секунд.

Статическая сцинтиграфии почек с определением ИИЗ РФП была выполнена всем детям. При этом у 8 детей было получено однородное изображение почечной паренхимы, а у 30 больных определялись очаги снижения накопления до 10% , которые, согласно изложенным выше данным, мы считали незначимыми для интерпретации. У шести детей определялись умеренно выраженные очаговые изменения почечной паренхимы, при этом у четверых при контрольном исследовании через шесть месяцев они не определялись, а у двоих - сохранились, что свидетельствовало в пользу формирующегося нефросклероза.Значения ИИЗ у данной группы больных составили от 39 до 70 единиц (ед) для каждой почки, суммарный индекс - от 79 до 101 ед. Средние значения ИИЗ составили: суммарный - 115+ 25,0 ед, для одной почки - 57+15,0 ед. Исходя из этого, мы считали далее нормальным значение индекса интегрального захвата для обеих почек - 93.5-140.5 ед, для одной почки - 45.15-72.85 ед.

Нами также были анализированы результаты обследования 34 детей клинико-инструментальными признаками пиелонефрита, у которых, по результатам рентгеноурологического исследования не было выявлено нарушений проходимости лоханочно-мочеточникового и уретеро-везикального сегментов (вторая группа). Нарушения уродинамики развились у 24 больных на фоне гипотонии лоханки, а у 10 пациентов были обнаружены аномалии положения почек в виде подвздошной и тазовой дистопии.

Степень нарушений выделительной функции почек была различной. Так у 9 детей она носила умеренный характер, период полувыведения (Т1/2) из почек составлял от 14 до 20 минут, в среднем - 16,0+-1,6. минут. В 7 случаях были выявлены нарушения средней степени выраженности - Т 1/2 на кривых «активность-время» не определялся, а выведение РФП за 20 минут составляло от 30% до 49%, в среднем -39,6+-4,3%. Выраженные нарушения выделительной функции регистрировались у 6 детей, выведение РФП за 20 минут составляло при этом 29% и менее, в среднем - 23,0+-6,1%.

При проведении физиологической эвакуаторной пробы определялось опорожнение собирательной системы почек в 4-8 раз, в среднем - в 5.7+1,55 раз.

Двусторонние нарушения оттока определялись в 65% случаев; в остальных наблюдениях отмечалась задержка эвакуации из собирательной системы левой и правой почки.

При выполнении непрямой радионуклидной цистографии значимый рефлюкс не был выявлен ни у одного пациента.

По данным статической нефросцинтиграфии с определением ИИЗ РФП у всех вышеперечисленных детей были выявлены очаги пониженной функциональной активности почечной паренхимы.

Наиболее часто мы определяли наличие очаговых изменений средней степени выраженности, как на стороне поражения так и в контрлатеральной почке (50%). Расположение очагов пониженной жизнеспособности внутри почки было представлено преимущественно в проекции собирательной системы у 24 больных, а у 7 детей, помимо этого - по латеральной поверхности почек.

Суммарный показатель индекса интегрального захвата у детей с гипотонией собирательной системы колебался от 69 до 113 ед, в среднем - 99.1+28.2 ед, для почки на стороне поражения - от 23 до 48 ед, в среднем - 36+12.6 ед, в контрлатеральной почке - от 46 до 85 ед, в среднем - 63.7+21.4 ед.

Аномалии положения почек были выявлены у 10 детей (у 7 из них - справа) - у четырех почка была расположена в подвздошной области, а у остальных шести - в малом тазу.

При проведении комплексного динамического исследования уродинамики на паренхиматозной фазе дистопированная почка определялась в виде очага накопления РФП неправильной округлой формы, что, как правило, обусловлено отклонением ее верхнего полюса кпереди зоной относительной гипофиксации в центре (а не по медиальному краю), что соответствует проекции ротированной собирательной системы. При тазовой дистопии отмечалось положение почки латеральным краем нижнего или среднего сегмента книзу. Изображение почки на экскреторной фазе также имело свои особенности. Так верхняя группа чашечек контрастировалась слабее, по сравнению с нижней группой чашечек и лоханкой, изображение лоханки и нижней группы чашечек, как правило, сливались. Изображение дистопированной почки было визуально меньшим за счет уменьшения вертикального размера по сравнению с контрлатеральной почкой и данными ультразвукового исследования.

По визуальным данным и при анализе ренограмм признаков замедления секреторной функции почек выявлено не было ни у одного ребенка. Выделительная функция почек была умеренно нарушена у всех детей с подвздошной дистопией, у троих - в аномально расположенной почке, у одного - с обеих сторон, во всех наблюдениях - за счет задержки эвакуации из лоханки. У троих больных с тазовой дистопией отмечено нарушение выделительной функции средней степени выраженности, у одного ребенка - выраженная задержка эвакуации из собирательной системы; во всех наблюдениях - на стороне дистопии.

При анализе ренограмм обращало на себя внимание уменьшение высоты пика максимального накопления и захвата РФП на 2-3 минуте в дистопированной почке в 1.7-2,1, в среднем - в 1.9 раза, что формально, могло быть расценено как ассиметрия объема функционирующей ткани почки. У детей с тазовой дистопией ассиметрия ренограмм составляла в среднем 2,7-4,6, в среднем - 3,7 раз.

При проведении физиологической эвакуаторной пробы у детей с подвздошной дистопией было выявлено уменьшение активности РФП в собирательной системе в 5-8.2 раза, в среднем - в 6.3 раза, а у детей с тазовым расположением почки - в 4-6,2 раза, в среднем - 5,3 раза.

При проведении статической сцинтиграфии почек с определением ИИЗ захвата РФП были получены следующие результаты. Умеренно выраженные очаговые изменения были выявлены у трех детей в обеих почках, у одного ребенка в дистопированной почке определялись изменения средней степени выраженности. Еще у одного ребенка дистопированная почка однородно накапливала РФП. В ортотопично расположенных почках отмечались умеренно выраженные очаговые изменения.

Индекс интегрального захвата составил: для дистопированной почки - от 44 до 68 ед, в среднем - 53.2+7,6 ед, для контрлатеральной - от 47 до 70 ед, в среднем - 57.8+8,7ед. Суммарный ИИЗ РФП составил от 92 до 136 ед, в среднем - 109.8+15,4. Показатель ИИЗ в аномально расположенной почке при тазовой дистопии был недостоверно ниже, чем при подвздошной.

Обращает на себя внимание отсутствие достоверных различий в объеме функционирующей ткани дистопированной и ортотопично расположенных почек, что находится в явном противоречии с результатами динамической сцинтиграфии. Это обстоятельство обусловлено большим, по сравнению с нормой, экранированием дистопированной почки мягкими тканями и костями таза.

Хотелось бы обратить внимание на тот факт, что опорожнение собирательной системы при проведении ортостатической пробы не имело достоверных различий у детей группы условной нормы (6,9+2,3), у детей с гипотонией лоханки (5,7+1,53) и дистопией почек (6,3+1,2). Учитывая отмеченное выше, отсутствие у всех перечисленных больных признаков суправезикальной обструкции по данным рентгеноурологического обследования, мы в дальнейшем считали опорожнение собирательной системы после ортостатической пробы в 4 раза и более признаком преходящего нарушения уродинамики, а менее чем в 4 раза - стойким нарушением оттока, подразумевая под этим высокую вероятность нарушения проходимости мочевыводящих путей.

Нами анализированы результаты обследования 55 детей, находившихся на лечении в клиниках ФГУ «МНИИ Педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» а также ГУ «Научный центр здоровья детей РАМН» по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР).

Четких УЗ-признаков при ПМР 1-3 степеней не выявлялось; ПМР 4 стадии характеризовался увеличением размеров почки, уменьшением толщины паренхимы, стойким расширением чашечно-лоханочной системы и мочеточника на всем протяжении.

При рентгенологическом обследовании на обзорной и серии экскреторных урограмм выраженные анатомо-функциональные изменения выявлялись лишь при наличии ПМР 3-4 степени на стороне поражения.

При проведении комплексного динамического исследования было установлено, что у 49 детей показатели секреторной функции были в пределах нормы. У всех этих детей имел место кратковременный ПМР с длительностью заболевания менее 2-х лет без осложнений в виде артериальной гипертензии, либо изменений биохимического состава крови. Очаговые изменения, выявленные при ДМСА сканировании расценивались как рефлюкс-нефропатия 1-2 степени.

У 6 детей было выявлено нарушение секреторной функции почки на стороне поражения. При выполнении статической нефросцинтиграфии у всех упомянутых детей были выявлены выраженные двусторонние диффузно-очаговые изменения, со снижением объема функционирующей паренхимы у троих пациентов.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у всех этих детей по данным радионуклидной и рентгеновской цистографии был высоким - в верхнюю треть мочеточника и у двоих - в лоханку. Продолжительность рефлюкса колебалась от 20 до 130 секунд и у пяти пациентов превышала 40 секунд. Длительность заболевания колебалась от 2 до 5 и составила в среднем 3,2+0,6 лет.

У 10 пациентов на серии сцинтиграмм определялось раннее и интенсивное контрастирование собирательной системы с одновременной эвакуацией РФП из паренхимы, равномерная эвакуация большей части нефротропного агента в течение исследования. На ренографических кривых период полувыведения РФП не превышал 12 минут.

При дальнейшем обследовании у всех детей было установлено наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Длительность заболевания не превышала одного года у 4 детей, у остальных рефлюкс был выявлено впервые.

При анализе характеристик рефлюкса оказалось, что в подавляющем большинстве случаев (85,7%) высота его не превышала средней трети мочеточника, а длительность его в среднем составила от 10 до 35 секунд. Исходя из этого, можно сделать вывод, что кратковременный неинтенсивный рефлюкс не приводит к нарушению почечной уродинамики.

По данным статической нефросцинтиграфии, у всех детей в почках определялось локальное снижение жизнеспособности почечной ткани, расцененное у четырех пациентов как рефлюкс-нефропатия I степени и II степени - у шестерых. ИИЗ у 8 детей был в пределах нормы, у двоих отмечалось снижение показателя до 78 и 84 ед соответственно. Следовательно, что отсутствие нарушений оттока на динамической фазе комплексной сцинтиграфии мочевыводящих путей не означает отсутствия патологических изменений в почечной ткани. Учитывая высокую распространенность заболевания, стертость клинической картины и раннее развитие нефросклероза, это обстоятельство нацеливает на обязательность применения микционной пробы при обследовании ребенка с признаками инфекции мочевыводящих путей.

У троих детей с наиболее тяжелыми нарушениями секреторной функции почек нами также было отмечено замедленное выведение РФП из почечной паренхимы, позднее начало контрастирования собирательной системы. Дополнительным признаком, свидетельствующим о недостаточном транзите РФП через почки, являлось позднее и скудное контрастирование мочевого пузыря. Измерения на ренограммах характеризовались сдвигом пика вправо и пологим характером нисходящего сегмента кривой. Мы склонны рассматривать указанное явление как следствие нарушения секреторной функции почки, а не как самостоятельный семиотический признак.

У 37 детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом нами были выявлены нарушения выделительной функции почек различной степени выраженности, которые были связаны с задержкой эвакуации РФП из собирательной системы.

Помимо традиционной оценки выраженности задержки оттока из почек, предусматривающей три степени нарушения ренальной экскреции, мы использовали физиологическую эвакуаторную пробу как дифференциально-диагностический тест характера изменений уродинамики - стойких или преходящих.

Преходящая задержка эвакуации из собирательной системы была отмечена у 32 больных в возрасте от 2 до 11 лет, среди которых было 15 мальчиков и 17 девочек.

По данным динамической нефросцинтиграфии у всех пациентов регистрировались нарушения выделительной функции почек. Так у 11 детей она носила умеренный характер, период полувыведения из почек составлял от 14 до 20 минут, в среднем - 16,0+1,8минут. В 9 случаях были выявлены нарушения средней степени, Т1/2 на кривых «активность-время» не определялось, а выведение РФП за 20 минут составляло от 30% до 49%, в среднем - 37,1+4,3%. Выраженные нарушения выделительной функции регистрировались у 12 детей, выведение РФП за 20 минут составляло при этом 29% и менее, в среднем -23,2+4,8%.

Однако, во всех наблюдениях, на отсроченных кадрах регистрировалось опорожнение собирательной системы более чем в 4 раза (в среднем - в 6,3+2,1 раза), что, согласно полученным нами данным, являлось признаком функционального характера нарушения уродинамики.

При сопоставлении степени нарушения выделительной функции почек с высотой и продолжительностью рефлюкса получены следующие данные.

У детей с умеренно выраженным нарушением выделительной функцией почек определялся рефлюкс продолжительностью от 10 до 55 секунд, в среднем - 32,3+19,2 секунд. Верхняя граница рефлюкса соответствовала средней трети мочеточника у пятерых детей, верхней - у шести пациентов, пузырно-лоханочный рефлюкс определялся у одного ребенка. В пяти наблюдениях из 9 сторона, на которой обнаруживался рефлюкс, не совпадала со стороной обнаружения нарушения почечного оттока.

У 7 больных с нарушением выделительной функции почек средней степени выраженности средняя продолжительностью рефлюкса составила 56,4+23,2 секунд (от 25 до 100 секунд). Рефлюкс до средней трети мочеточника определялся у троих детей, до верхней трети мочеточника - у пятерых, пузырно-лоханочный рефлюкс зафиксирован не был. Сторона нарушения выделительной функции почки и обнаружения рефлюкса совпадала у четырех детей.

...