Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, как медико-социальная, клиническая и организационная проблема регионального здравоохранения (на примере Ленинградской области)

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, как медико-социальная, клиническая и организационная проблема регионального здравоохранения (на примере Ленинградской области)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Заславский Денис Владимирович

Санкт-Петербург - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Юрьев Вадим Кузьмич

доктор медицинских наук, профессор Горланов Игорь Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кувакин Владимир Иванович

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович

доктор медицинских наук, профессор Разнатовский Константин Игоревич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова»

Защита состоится 2008 г. на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.12 при ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан 2008 г.

Ученый секретарь совета, доктор медицинских наук профессор Иванов В.В.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Социально-экономический кризис 90-х годов привел к ряду негативных последствий для здоровья населения страны, в частности к обвальному росту заболеваемости инфекциями, передающимися преимущественно половым путем (ИПППП), принявшей характер эпидемии. Эпидемическая ситуация, связанная с ростом ИПППП, была настолько серьезной, что послужила темой специальных слушаний на Совете безопасности России и привела к необходимости принятия комплекса мер на федеральном уровне (Скрипкин Ю.К. с соавт.,2001; Медик В.А., Юрьев В.К.,2003). Правительством РФ была принята федеральная целевая программа "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)", в ходе реализации которой наметилась тенденция к снижению роста заболеваемости ИПППП. В то же время, достигнутый уровень заболеваемости остается далеким от оптимального, наблюдается рост заболеваемости ИПППП подростков, увеличивается число случаев нейросифилиса. В связи с этим, в послании Президента Российской Федерации В.В.Путина Федеральному Собранию РФ на 2005 и 2006 годы было указано, что приоритетами государственной политики в сфере здравоохранения является снижение заболеваемости населения социально значимыми заболеваниями, совершенствование и внедрение методов профилактики и ранней диагностики социально значимых болезней, повышение эффективности лечения и реабилитации при социально значимых заболеваниях. ИПППП отнесены к группе тех социально значимых болезней, борьба с которыми требует принятия стратегических решений на государственном уровне. В связи с этим, Правительством РФ была принята новая федеральная целевая программа "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)".

Медико-социальная значимость ИПППП обусловлена не только их широким распространением, но и тем, что вспышки данных инфекций носят периодический характер (Милич М.В.,1987; Скрипкин Ю.К. с соавт.,1996; Самцов А.В. с соавт.,2003); венерические болезни могут иметь тяжелые последствия для больного, негативно влиять на его сексуальную функцию, репродуктивное здоровье, значительно увеличивают риск передачи ВИЧ-инфекции, наносят значительный экономический ущерб государству (Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А.,1996; Старченко М.Е., Смирнова Т.С.,1996; Тихонова Л.И.,1999; Аковбян В.А.,1999; Кучеренко В.З., Розенфельд И.В.,2003; Горланов И.А., 2007; Bowie S.,1998). Возрастание удельного веса скрытых форм сифилиса, снижение активного выявления больных ИПППП указывают на позднюю обращаемость пациентов, недостаточную выявляемость инфицированных и позволяют предполагать значительное превышение реальной распространенности ИПППП над официально зарегистрированной. В связи с этим, углубленное изучение и прогнозирование заболеваемости ИПППП в современных условиях является актуальной задачей (Крутских Е.С. с соавт.,1998; Мавров И.И.,2002).

Одной из причин сложившейся неблагополучной обстановки с ИПППП является дезорганизация единой государственной системы по борьбе с венерическими болезнями, предусматривающей полный учет и госпитализацию больных с заразными формами сифилиса и основанной на доступной бесплатной диагностической, лечебной и профилактической помощи (Скрипкин Ю.К. с соавт.,1996; Брико Н.И., Тихонова Л.И.,1999; Кулагин В.И.,2001), наличие сформировавшегося нерегламентированного государством рынка медицинских услуг по лечению ИПППП (Кунгуров Н.В.,1998; Вислобоков А.В.,2006). В настоящее время в стране постоянно совершенствуются и обогащаются новыми организационными формами мероприятия, направленные на борьбу с распространением ИПППП, разрабатываются и внедряются единые методы и принципы лечения и профилактики венерических заболеваний. В то же время, сложившаяся ситуация требует комплексного подхода к решению указанных проблем как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов РФ, продолжения исследований, касающихся научного обоснования оптимизации существующей системы лечебно-профилактической помощи больным ИПППП.

В последние годы выполнен ряд диссертационных исследований, посвященных региональным особенностям заболеваемости и организации лечебно-профилактической помощи при ИПППП: Е.Б.Перщетская (Санкт-Петербург,2005), И.А.Корженко (Калининград,2006), Е.А.Бугреева (Кировская обл., 2006), Т.В.Абабкова (Архангельская обл.,2006), А.В.Вислобоков (Орловская обл.,2006), В.А.Терзян (Ставропольский край,2007) и др. В то же время, необходимость продолжения изучения региональных особенностей заболеваемости, медико-социальных и клинических особенностей ИПППП подчеркивают все основные нормативные документы. До настоящего времени в Ленинградской области, являющейся одним из двух субъектов Российской Федерации без своего областного центра, имеющей свои особенности условий, образа жизни населения, свои социальные преимущества и социальные проблемы, особенности организации лечебно-профилактической помощи населению и до сих пор не обладающей региональной программой борьбы с ИПППП, подобных исследований не проводилось.

Цель исследования: на основании комплексного изучения распространенности и прогноза заболеваемости ИПППП, особенностей медико-социальной характеристики больных, анализа состояния и оценки качества деятельности дерматовенерологической службы Ленинградской области разработать научно-обоснованные рекомендации по оптимизации специализированной лечебно-профилактической помощи больным ИПППП в субъекте РФ

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить современные представления об ИПППП, как медико-социальной, клинической и организационной проблеме здравоохранения.

2. Представить анализ особенностей заболеваемости ИПППП в Ленинградской области за период 1944-2006 гг. Сделать прогноз заболеваемости ИПППП в области до 2012 г.

3. Установить особенности медико-социальной характеристики, сексуального поведения, уровня информированности в вопросах профилактики венерических заболеваний больных ИПППП, оценить медицинскую активность больных, их отношение к заболеванию и соблюдение мер по профилактике распространения ИПППП.

4. Дать научный анализ деятельности дерматовенерологической службы области, оценить её ресурсное обеспечение.

5. Представить социально-демографическую и профессионально-квалификационную характеристику врачебных кадров дерматовенерологической службы.

6. Оценить качество лечебно-профилактической помощи больным ИПППП в условиях Ленинградской области. Дать клинико-статистическую оценку качества обследования и стационарного лечения больных сифилисом в Ленинградском областном кожно-венерологическом диспансере.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем изучена заболеваемость ИПППП в Ленинградской области за весь период после окончания Великой Отечественной войны и до настоящего времени, дан анализ её трендов, выявлены основные тенденции распространенности отдельных клинических форм сифилиса, острой и хронической гонорейной инфекции, хламидийной инфекции, трихомониаза, урогенитального герпеса, остроконечных кондилом, сделан прогноз заболеваемости ИПППП в области до 2012 г. Выявлены характерные для региона особенности медико-социальной характеристики, сексуального поведения, отношения к заболеванию больных сифилисом и гонореей, установлена степень информированности больных в вопросах профилактики ИПППП, их медицинская активность, дана оценка соблюдения больными мер по профилактике распространения ИПППП, представлена медико-социальная характеристика группы риска по данной патологии. В новых экономических условиях дан комплексный научный анализ состояния и ресурсного обеспечения дерматовенерологической службы Ленинградской области. Новой является полученная путем анкетирования социально-демографическая и профессионально-квалификационная характеристика врачей-дерматовенерологов. Проведена оценка качества лечебно-профилактической помощи больным ИПППП с нескольких позиций - путем анализа динамики основных качественных показателей, изучения мнения пациентов и врачей, клинико-статистической оценки качества обследования и лечения в условиях ЛОКВД.

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволившими разработать и предложить для внедрения систему научно-обоснованных мер по улучшению качества лечебно-профилактической помощи больным и профилактике ИПППП. Проведенное исследование дало возможность представить в органы власти и управления, а также учреждения практического здравоохранения объективную информацию об особенностях заболеваемости ИПППП в Ленинградской области за 63-летний период наблюдения, определить спектр диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным в области. Результаты оценки социально-демографических и профессионально-квалификационных параметров врачебных кадров позволили предложить меры, направленные на сохранение кадрового потенциала службы, улучшение условий труда и повышение уровня профессиональной подготовки врачей-дерматовенерологов. Важное практическое значение имеет субъективная оценка пациентами и врачами качества деятельности дерматовенерологической службы области, которая дала возможность выявить недостатки в системе лечебно-профилактической помощи больным ИПППП и учесть предложения населения и врачей, направленные на совершенствование деятельности службы.

Внедрение результатов работы. Материалы диссертации были использованы при разработке Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)", используются при разработке высокотехнологичных тест-систем для диагностики сифилиса, по результатам настоящего исследования, изданы учебно-методические рекомендации «Нейросифилис. Патогенез, классификация, клиника, диагностика и лечение», утвержденные начальником Главного Военно-медицинского управления МО РФ (СПб.,2007.-47с.) и учебное пособие «Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика сифилиса» (СПб.,2007.-48с.), разработаны и представлены в Законодательное собрание Ленинградской области предложения для включения в областную программу «Предупреждение и борьба с ИПППП в Ленинградской области».

Материалы диссертации рекомендованы к практическому применению Администрацией Президента РФ (письмо Аппарата Полномочного представителя Президента в СЗФО от 29.04.08 №А51-2155); внедрены в практическую деятельность: Комитета по вопросам семьи, женщин и детей Государственной думы РФ (акт от 10.04.08 №ННК-0015), Европейской академии дерматовенерологии (акт от 01.04.08.), Законодательного собрания Ленинградской области (акт от 23.04.08) , Ленинградского областного кожно-венерологического диспансера (акт от 03.04.08), Краснодарского краевого клинического КВД (акт от 18.03.08), Астраханского областного КВД (акт 11.03.08), в процесс преподавания в ВМА им. С.М.Кирова (акт 11.03.08) и СПбГПМА (акт от 22.05.08).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, проведен анализ первичной медицинской документации, отчетных материалов, выкопировка сведений из первичной медицинской документации, анкетирование и тестирование пациентов, анкетирование врачей. Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными консультантами. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором самостоятельно. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статистической обработке - более 80%, а в обобщении и анализе материала - 95%.

Основные положения, выносимые на защиту. На защиту выносятся следующие положения:

1. Уровень, возрастно-половая и клинико-статистическая структура заболеваемости ИПППП населения Ленинградской области имеет свои особенности, характерные для специфических условий региона, и тесно связанные с социально-экономическими изменениями, происходящими в обществе. Уровень заболеваемости характеризуется периодами резкого подъема и значительного снижения и в настоящее время по большинству нозологических форм находится ниже средних значений по СЗФО и РФ в целом.

2. Больные ИПППП представляют собой особую социальную группу, имеющую особенности медико-социальной характеристики, условий и образа жизни. Среди больных, по сравнению с популяцией, значительно больше тех, кто не работает и работает в сфере обслуживания. Среди больных широко распространены курение, злоупотребление алкоголем, многие употребляют наркотики, имеют судимости. Большая часть заболевших ИПППП плохо информированы о путях передачи ИПППП, способах первичной профилактики, о мерах по предупреждению распространения заболевания. Заболевшие ИПППП отличаются рисковым сексуальным поведением, часто не знают источник заражения и не заботятся о том, чтобы не заразить окружающих.

3. Дерматовенерологическая служба области имеет низкое ресурсное обеспечение. Больные и врачи весьма низко оценивают качество лечебно-профилактической помощи больным ИПППП. В области отмечаются серьезные проблемы с кадровым обеспечением - низкие обеспеченность, укомплектованность, уровень квалификации, удовлетворенность врачей своей работой. Более половины врачей хотели бы перейти работать из государственной структуры в частную.

4. Оценка основных показателей деятельности ЛОКВД, анализ мнения больных и врачей указывают на наличие неиспользованных резервов улучшения качества его работы. Клинико-статистическая оценка качества обследования и лечения больных сифилисом в ЛОКВД показали их соответствие «Протоколу…» по основным параметрам, однако в диспансере практически не проводятся аппаратные исследования, редко проводятся инструментальные исследования, психологическая адаптация. Используемые в ЛОКВД схемы лечения больных сифилисом достаточно эффективны.

5. На защиту выносится основанный на результатах исследования комплекс мероприятий, направленных на оптимизацию деятельности специализированной дерматовенерологической службы региона с учетом имеющихся ресурсов здравоохранения.

Апробация диссертации. Основные материалы диссертации доложены на заседаниях международных: VI междунар. научно-практич. конференции «Здоровье и образование в ХХI веке» (М.,2005); 15 Конгресса Европейской академии дерматологии и венерологии (Греция,2006); Симпозиума по микоплазменной инфекции (Словения,2006) 16 Конгресса Европейской академии дерматологии и венерологии (Вена,2007); VII междунар. конференции «Здоровье и образование в ХХI веке» (М.,2006); всероссийских: I Российского конгресса дерматовенерологов (СПб.,2003); Всероссийской научно-практич. конференции «Молодежь и семья: проблемы и перспективы развития» (СПб.,2005); IX Всероссийского съезда дерматовенерологов (М.,2005); Х Конгресса педиатров России (М.,2006); Х Всероссийской конференции дерматовенерологов «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях» (М.,2006); Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии» (СПб.,2008); Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы» (М.,2008), а также региональных: Юбилейной конференции СПбГПМА (СПб.,2005), 40 научно-практич. конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей (СПб.,2005); 41 научно-практич. конференции «Стратегия и тактика работы дерматовенерологической службы» (СПб.,2006) научных конгрессов, совещаний, конференций.

Публикации. Всего по теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК РФ - 18, монографий - 2, учебно-методических пособий - 2.

Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора основных литературных источников, методики, программы и организации исследования, восьми глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 334 страницах, содержит 95 таблиц и 77 диаграмм. Библиографический указатель включает 309 источника, в том числе 176 отечественных и 133 зарубежных.

Содержание работы

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных истории изучения венерических заболеваний, а также современным медико-социальным и организационным проблемам оказания помощи при инфекциях, передающихся преимущественно половым путем.

Во второй главе дано описание организационно-методического обеспечения исследования. Настоящее исследование проводилось в Ленинградской области, относящейся к СЗФО, где на 01.01.06 г. проживало 1642100 человек. венерический заболевание сексуальный

С целью изучения распространенности ИПППП (табл. 1) были изучены годовые отчеты ЛОКВД за период 1944-2006 гг., а также ф.9 и ф.34 за тот же период. Анализ распространенности сифилиса проводился как по всем формам суммарно, так и по основным клиническим формам в отдельности. Изучение заболеваемости гонококковой инфекцией осуществлялось как в целом, так и отдельно по острой и хронической гонорее. Распространенность других ИПППП изучалась с начала периода их официальной регистрации: трихомониаза - с 1965 г., хламидийной инфекции и урогенитального герпеса - с 1991 г., остроконечных кондилом - с 1993 г. Заболеваемость населения ИПППП анализировалась с учетом возраста, пола, места проживания заболевших. При анализе полученных данных решались такие задачи, как описание изучаемых параметров в группах, оценка значимости различия количественных и качественных показателей в группах, прогнозирование значений динамического ряда. В ходе исследования применялись следующие процедуры и методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных; оценка соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова; оценка значимости различий количественных показателей в независимых выборках по U_критерию Манна-Уитни (Mann-Whitney U Test); проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции проводилась на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот; для оценки значимости различия качественных показателей применялся критерий Пирсона ч² (Pearson Chi-square), при его неустойчивости использовался двусторонний точный тест Фишера (Fisher exact test); проводился анализ временных (динамических) рядов.

Таблица 1 - Задачи исследования и методика их реализации

Для описания динамических рядов заболеваемости ИПППП использованы основные стандартные характеристики: уровень, прирост, темп роста, а также темп прироста. В ходе анализа временного ряда заболеваемости ИПППП оценивались: систематическое изменение показателя (тренд) с помощью регрессионного анализа; периодическая компонента, связанная с многолетними изменениями заболеваемости. Процедуры анализа и моделирования временных рядов заболеваемости ИПППП выполнены методом, разработанным Боксом и Дженкинсоном (1976), основанным на авторегрессии и расчете интегрированного скользящего среднего (ARIMA). Коэффициенты модели временного ряда получены при выполнении процедуры ARIMA методом нелинейных наименьших квадратов Макварта, путем последовательных приближений к оптимальному решению, при котором коэффициенты модели имеют требуемые точность и надежность.

Для изучения особенностей медико-социальной характеристики больных ИПППП, оценки ими качества лечебно-профилактической помощи были разработаны четыре специальные анкеты: «Анкета больного сифилисом» и «Анкета больного гонококковой инфекцией» отдельно для мужчин и женщин. С целью оценки информированности больных в вопросах профилактики ИПППП была разработана специальная «Карта оценки уровня знаний об ИПППП», содержащая тесты, позволяющие решить эту задачу. С учетом рассчитанного минимально необходимого репрезентативного объема выборки было проведено анкетирование и тестирование 540 больных сифилисом и 310 больных гонореей.

Оценка состояния и качества лечебно-профилактической помощи больным ИПППП проводилась комплексно - путем анализа основных показателей работы, изучения мнения пациентов и врачей, клинико-статистической оценки качества лечения. С целью расчета и оценки основных показателей работы дерамато-венерологической службы области были изучены аналитические справки ЛОКВД и проанализированы следующие документы: «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (ф. 30), «Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем» (ф. 34), «Сведения о деятельности стационара» (ф. 14), «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах» (ф. 17), «Сведения о численности и заработной плате работников по видам деятельности» (ф. 1-Т), «Отчет медицинского учреждения за ____ квартал 200_ г.» (ф. 83-к) за 2002-2006 гг. Всего было проанализировано 50 отчетных форм. Для клинико-статистической оценки качества лечения больных сифилисом в условиях стационара была разработана специальная «Карта обследования и лечения больного сифилисом». С учетом рассчитанного минимально необходимого репрезентативного объема, методом механической выборки было отобрано 620 «Медицинских карт стационарного больного», из которых и проводилась выкопировка данных. Полученные данные сопоставлялись с «Протоколом ведения больных сифилисом», утвержденным приказом МЗРФ № 327 от 25.07.03 г.

В целях оценки ресурсного обеспечения дерматовенерологической службы области была составлена социально-демографическая и профессионально-квалификационная характеристика врачей-дерматовенеролов. Для выполнения этой задачи была разработана специальная «Анкета медико-социальной и социально-трудовой характеристики врача-дерматовенеролога». Для субъективной оценки врачами организации и качества лечения больных ИПППП в анкету был включен специальный блок вопросов. Анкетирование проводилось анонимно, при формировании выборки был использован метод основного массива. Всего было проанкетировано 49 врачей.

Для сравнения полученных данных со средними показателями по РФ, СЗФО и субъектам СЗФО были использованы статистические материалы ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава» и ФГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Росмедтехнологии» за 2004-2006 гг.

На основании полученных в ходе исследования данных, были разработаны рекомендаций по оптимизации специализированной дерматовенерологической помощи населению Ленинградской области.

Статистический анализ результатов исследования выполнялся с использованием IBM-совместимого компьютера класса Pentium 4D с объемом ОЗУ 1024 Мб и тактовой частотой 2800 МГц в стандартной конфигурации. В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 6.0 - для статистического анализа, MS Office 2003 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм.

В третьей главе представлены результаты изучения и дан прогноз заболеваемости сифилисом.

Заболеваемость сифилисом населения Ленинградской области в течение длительного времени превышала средний уровень по РФ и лишь с 1996 г. показатель стал ниже среднеросссийского. В последние годы среди 11 субъектов СЗФО Ленинградская область стабильно занимает восьмое-девятое места.

Прошедшая война, оккупация привели к серьезным демографическим изменениям. В конце войны основную часть населения составляли лица, пережившие оккупацию, вернувшиеся из эвакуации, а также репатрианты, в 1945 г. на территорию области возвратились демобилизованные из армии военнослужащие. Все это не могло не сказаться на заболеваемости венерическими болезнями. В 1944 г. уровень первичной заболеваемости сифилисом в Ленинградской области составил 51,76 на 100 тыс. населения (рис.1), к 1945 г. показатель возрос до 86,03, а к 1946 г. - до 156,08 на 100 тыс. населения. Начиная с 1947 г. первичная заболеваемость сифилисом стала снижаться (1947 г. - 117,55) и к 1950 г. достигла уровня 40,27, к 1960 г. - 4,28, а к 1965 г. - 3,58 на 100 тыс. населения. За весь изучаемый исторический период самые низкие показатели заболеваемости были зафиксированы в начале 60-х годов (1963 г. - 2,15, 1964 г. - 2,12 на 100 тыс.). С конца 60-х годов наметилась тенденция роста показателя, которая продолжалась до 1981 г. (30,44 на 100 тыс.). В 80-е годы первичная заболеваемость вновь стала снижаться. Это снижение продолжалось до 1989 г. (4,82 на 100 тыс.). В начале 90-х годов параллельно с нарастанием социально-экономического кризиса был отмечен беспрецедентный рост заболеваемости сифилисом, которая за период с 1990 по 1996 гг. возросла в 44,6 раза. Лишь с 1997 г., по мере стабилизации социально-экономической обстановки, первичная заболеваемость сифилисом стала снижаться. Несмотря на снижение показателя, его современный уровень остается на весьма высоких цифрах, которые соответствуют заболеваемости конца 40-х годов.

Рисунок 1 - Динамика заболеваемости сифилисом в Ленинградской области (на 100 тыс. населения)

Анализ динамики распределения заболевших сифилисом по месту проживания показал, что в 1945 г. удельный вес городских и сельских жителей был практически одинаков (город - 50,1%, село - 49,9%), к 1950 г. удельный вес жителей городов возрос до 55,5%, а затем значительно снизился (1955 г. - 48,8%; 1960 г. - 40,4%). Со второй половины 60-х годов удельный вес городских жителей среди заболевших сифилисом стал возрастать, значительно превысив в начале 70-х годов долю жителей сельской местности. Превышение удельного веса городского населения в структуре заболевших сифилисом сохраняется до настоящего времени и, очевидно, тесно связано с проходящим, как по всей стране, так и в Ленинградской области, процессом урбанизации. В конце 40-х - начале 50-х годов заболеваемость сифилисом городского населения была достоверно выше заболеваемости сельского населения. Эта тенденция в основном сохранялась до начала 90-х годов. В 90-х годах уровень заболеваемости сифилисом городского и сельского населения практически сравнялся, а уже с начала нынешнего века заболеваемость жителей сельской местности стала статистически достоверно выше заболеваемости горожан. В настоящее время показатель заболеваемости сифилисом сельского населения области превышает средний уровень заболеваемости по России и по СЗФО.

В первые послевоенные годы, в 50-е и в начале 60-х годов женщины со значительным отрывом преобладали в половой структуре заболевших сифилисом. В середине 60-х годов удельный вес мужчин и женщин сравнялся, а затем вплоть до начала 90-х годов среди заболевших стали преобладать мужчины. В 1990 г. удельный вес мужчин и женщин был одинаков, а затем женщины вновь заняли лидирующие позиции в половой структуре заболевших. Начиная с 1995 г. наметилась тенденция снижения удельного веса женщин в структуре заболевших, однако их доля все еще выше, чем удельный вес мужчин.

Анализ динамики возрастной структуры заболевших показал, что в первые послевоенные годы, как и в настоящее время, среди заболевших сифилисом преобладали лица в возрасте 20-29 лет, на долю которых приходилось более 40% больных. К 1960 г. значительно возрос удельный вес больных в возрасте 40 лет и старше, то есть сифилис «постарел». Параллельно с этим, в основном за счет врожденного сифилиса, возрос и удельный вес детей в возрасте до 15 лет. Довольно высокий удельный вес больных в возрасте 30 лет и старше в возрастной структуре продолжал сохраняться вплоть до начала 70-х годов, после чего сифилис стал «молодеть». В 90-е годы имел место беспрецедентно высокий рост удельного веса молодежи, заболевшей сифилисом. Так, если в 1985 г. в возрастной структуре заболевших удельный вес лиц в возрасте 15-19 лет составлял всего 3,5%, то в 1990 г. их было уже 16,3%. После 1995 г. наметилась тенденция сокращения доли молодежи в возрастной структуре заболевших и значительное увеличение удельного веса больных в возрасте 40 лет и старше. Несмотря на это, в настоящее время все еще каждый десятый больной сифилисом не достиг возраста 20 лет. В возрастной структуре заболевших в 2006 г. больные в возрасте до 15 лет составляли 1,3%, 15-19 лет - 10,2%, 20-29 лет - 42,1%, 30-39 лет - 23,7%, 40 лет и старше - 22,7%.

Анализ динамики структуры сифилиса по отдельным клиническим формам показал значительные изменения, которые происходили в структуре в течение всего периода наблюдения. В первые послевоенные годы около половины всех случаев приходилось на вторичный сифилис, 2/3 которого составлял вторичный рецидивный. В дальнейшем удельный вес вторичного сифилиса сокращался вплоть до начала 60-х годов, после чего вновь стал расти. В период с конца 60-х до второй половины 90-х годов на долю вторичного сифилиса в клинической структуре приходилось около 50%. С начала нынешнего столетия доля вторичного сифилиса стала снижаться. Удельный вес первичного сифилиса с середины 40-х до середины 60-х годов постоянно снижался, однако в 1965 г. резко возрос и составил почти треть всех случаев. С начала 70-х годов наметилась четкая тенденция снижения данного показателя. Динамика удельного веса раннего скрытого сифилиса в клинической структуре носила волнообразный характер с резкими подъемами (1949, 1955-1963 гг.) и снижениями (1950, 1954, 1975 гг.), однако начиная с 1978 г. отмечается четкая тенденция роста удельного веса этой клинической формы. В 50-е годы резко возрос удельный вес прочих форм сифилиса, в основном за счет клинически неуточненных форм. В 2004-2006 гг. в структуре заболеваемости сифилисом наибольший удельный вес принадлежал раннему скрытому сифилису (43,8-48,3%), на втором месте был вторичный сифилис (свежий и рецидивный): 35,9-38,5%, на третьем месте с удельным весом 13,7-15,9% - первичный сифилис. На долю прочих форм сифилиса приходилось 1,8-4,4%. Среди прочих форм сифилиса удельный вес врожденного и всех форм позднего сифилиса составлял в среднем 1,2%, позднего скрытого - 0,8%, скрытого неуточненного - 0,1%, нейросифилиса (раннего и позднего) - 0,6%. Сравнение клинической структуры сифилиса в Ленинградской области с таковой по стране в целом и по СЗФО статистически достоверных отличий не выявило.

Полученная оценочная прогностическая модель для заболеваемости сифилисом и его отдельными клиническими формами позволила предположить, что в период до 2012 г. в Ленинградской области продолжится снижение заболеваемости не только суммарно всеми формами сифилиса, но и каждой выделенной клинической формой в отдельности, за исключением нейросифилиса и поздних форм сифилиса. В 2012 г. уровень прогнозируемой заболеваемости всеми формами сифилиса составит 48,71, первичным сифилисом - 6,91, вторичным свежим - 6,98, ранним скрытым - 24,5 и прочими формами сифилиса - 1,38 на 100 тыс. населения. Однако сделанный прогноз справедлив при условии отсутствия воздействия значительных непрогнозируемых внешних факторов, в частности, таких как социальные потрясения, техногенные и природные катастрофы, военные конфликты и т.п.

В четвертой главе дается анализ и прогноз заболеваемости гонококковой инфекцией, а также другими ИПППП.

В 1944 г. уровень заболеваемости гонококковой инфекцией в Ленинградской области составлял 126,5 на 100 тыс. населения, к 1945 г. показатель вырос до 198,8 на 100 тыс., а начиная с 1946 г. стал снижаться (рис.2). Тенденция снижения с небольшими подъемами наблюдалась вплоть до 1959 г. Однако с 1960 г. заболеваемость вновь стала расти, достигнув максимума - 241,5 на 100 тыс. - в 1979 г. Начиная с 1980 г. уровень заболеваемости гонореей вновь стал снижаться до уровня 107,4 на 100 тыс. в 1987 г. С 1988 г. наметился очередной подъем заболеваемости гонококковой инфекцией, который продолжался до 1993 г. и достиг уровня 238,5 на 100 тыс. С 1994 г. уровень заболеваемости опять стал снижаться. Тенденция снижения сохранилась и до настоящего времени, в 2006 г. уровень заболеваемости гонококковой инфекцией достиг минимального значения за весь изучаемый период и составил 25,3 на 100 тыс. В 2004-2006 гг. Ленинградская области имела самый низкий в СЗФО показатель заболеваемости гонококковой инфекцией, который более чем в 2,5 раза был ниже среднего по РФ и СЗФО.

Рисунок 2. Динамика заболеваемости гонококковой инфекцией населения Ленинградской области (на 100 тыс. населения)

В 1944 г. удельный вес острой гонореи превышал удельный вес хронической ненамного и составлял почти половину всех зарегистрированных случаев - 54,3%, после чего удельный вес острой гонореи стал расти, достигнув 64,9% в 1954 г. Вплоть до 1958 г. этот показатель превышал 60%, затем опять снизился до 49,5% в 1963 г. Начиная с 1965 г. наметилась тенденция постоянного роста удельного веса острой гонореи в клинической структуре гонококковой инфекции, который в 90-ые годы уже превышал 90%. Анализ динамики заболеваемости острой и хронической гонореей показал, что первый подъем заболеваемости гонореей (первые послевоенные годы) был обусловлен ростом как хронической, так и острой гонококковой инфекцией. Подъем конца 70-х годов в большей степени был обусловлен острой гонореей. Подъем заболеваемости гонококковой инфекцией начала 90-х годов был связан исключительно с ростом заболеваемости острой гонореей, в то время как заболеваемость хронической гонореей в этот период снижалась.

Заболеваемость гонококковой инфекцией городского населения в течение всего периода наблюдения, за исключением середины 80-х годов, статистически достоверно превышала заболеваемость жителей сельской местности. Однако в последние годы эти показатели практически сравнялись, в то время как в целом по стране и по СЗФО заболеваемость гонореей городского населения в 1,5-2 раза превышала заболеваемость сельского населения. В половой структуре заболевших гонореей в первые послевоенные годы преобладали женщины, к 1950 г. удельный вес мужчин и женщин в структуре заболеваемости практически сравнялся, а с начала 90-х годов мужчины стали статистически достоверно преобладать над женщинами в половой структуре заболевших.

В течение всего периода наблюдения среди заболевших гонореей преобладали больные в возрасте 20-29 лет. Наибольший удельный вес пациентов данной возрастной группы наблюдался в 1975-1985 гг. Самая высокая доля больных 30-39 лет была отмечена в 1945 г. - 38,3%; в этот же период был отмечен и самый высокий удельный вес больных гонореей детей. Самый высокий удельный вес молодежи в возрасте 15-19 лет отмечался в 1990 г. - 21,6% и 2000 г. - 23,3%. В 2006 г. возрастная структура заболевших была следующей: до 15 лет - 0,2%, 15-19 лет - 11,1%, 20-29 лет - 54,6%, 30-39 лет - 19,7%, 40 лет и старше - 14,4%.

В 1965 г., в связи с неполным учетом и недостаточно качественной диагностикой, уровень зарегистрированной заболеваемости трихомониазом был весьма низким - 44,5 на 100 тыс. По мере налаживания системы учета, роста настороженности в отношении данной патологии постепенно возрастал и уровень заболеваемости. В период 1967-1980 гг. отмечался незначительный темп прироста, а в отдельные годы - снижение показателя. К 1980 г. заболеваемость трихомониазом постепенно достигла уровня 109,0 на 100 тыс., после чего в период 1981-1982 гг. наблюдался резкий скачок заболеваемости (1981 г. - 224,0, 1982 г. - 549,0 на 100 тыс.), темп роста показателя в этот период составлял: 1981 г. - 115,0%, 1982 г. - 325,0%. После этого скачка последовало столь же резкое снижение (в 1983 г. абсолютное снижение составило 263,8 на 100 тыс.). Второй, менее значительный подъем заболеваемости трихомониазом был отмечен в 1995 г. (233,6 на 100 тыс.), начиная с 1999 г. и по настоящее время этот показатель находится на весьма высоком уровне и не опускается ниже 200 на 100 тыс. Уровень заболеваемости трихомониазом в Ленинградской области в 2004-2006 гг. в основном соответствовал среднему показателю по РФ и незначительно превышал средний уровень по СЗФО.

В первые годы после начала регистрации трихомониаза в половой структуре заболевших со значительным перевесом преобладали мужчины. В дальнейшем удельный вес мужчин стал сокращаться, а женщин соответственно расти и в 1975 г. картина стала обратной - 33,2% мужчин и 66,8% женщин. В начале 80-х годов на фоне резкого скачка заболеваемости резко возрос и удельный вес мужчин в структуре заболевших. В период с середины 80-х до середины 90-х годов удельный вес мужчин и женщин не имел статистически достоверных различий, однако с конца 90-х годов наметилась тенденция роста удельного веса женщин в половой структуре заболевших. В настоящее время на долю мужчин приходится лишь 21,0%.

В первые годы после начала регистрации хламидийной инфекции, урогенитального герпеса (1991 г.) и остроконечных кондилом (1993 г.) заболеваемость была на очень низком уровне: хламидийная инфекция - 2,93, урогенитальный герпес - 0,24, остроконечные кондиломы - 12,33 на 100 тыс. Однако к 1998 г. заболеваемость хламидийной инфекцией возросла до 105,4, урогенитальным герпесом - до 18,4, остроконечными кондиломами - до 16,3 на 100 тыс. За период с 1998 по 2006 гг. заболеваемость хламидийной инфекцией имела периоды незначительного подъема и снижения, однако существенно не менялась и в 2004-2006 гг. оставалась в пределах 116,5-127,5 на 100 тыс. Заболеваемость остроконечными кондиломами в течение первых лет наблюдения имела четко выраженную тенденцию роста. В 2003 г. было зафиксировано максимальное значение показателя - 30,2 на 100 тыс., после чего уровень заболеваемости стал снижаться. Заболеваемость урогенитальным герпесом постоянно возрастала и достигла своего максимального уровня в 2006 г. - 40,1 на 100 тыс. Заболеваемость хламидийной инфекцией в Ленинградской области в настоящее время выше средних показателей по РФ, но ниже среднего уровня по СЗФО. Областной показатель заболеваемости урогенитальным герпесом в 2006 г. был выше, чем в среднем по РФ и СЗФО. Уровень заболеваемости аногенитальными (венерическими) бородавками в регионе в течение 2004-2006 гг. был ниже среднероссийского уровня и уровня СЗФО.

Полученные оценочные прогностические модели для заболеваемости гонококковой инфекцией, трихомониазом и хламидиозом позволили предположить, что в ближайшие годы в Ленинградской области будет наблюдаться стабилизация заболеваемости гонококковой инфекцией с тенденцией к снижению, к 2012 г. уровень заболеваемости гонококковой инфекцией составит 28,37 на 100 тыс. населения, в соответствии с результатами работы модели прогноза в 2012 г. можно ожидать некоторое снижение заболеваемости трихомониазом и рост заболеваемости хламидийной инфекцией примерно до уровня 139,0 на 100 тыс. и 127,9 на 100 тыс. соответственно.

В пятой главе изучены особенности медико-социальной характеристики больных ИПППП.

Среди обследованного контингента больных 89,1% были жителями Ленинградской области, из которых 86,3% проживали на её территории длительное время. Лица БОМЖ составили 1,8%. Больные ИПППП имели довольно низкий образовательный ценз - большую часть (78,9%) составляли пациенты со средним образованием, неоконченное высшее и высшее образование имели 15,2%, а образование ниже среднего - 5,9%. В социальной структуре заболевших более половины (56,8%) составляли рабочие, на втором месте были лица без определенных занятий 9,7%), затем служащие (7,8%), учащиеся (7,1%), предприниматели (6,5%), домохозяйки (1,9%) и прочие (10,2%).

Сферы профессиональной деятельности заболевших ИПППП были весьма разнообразны. Почти четверть (23,5%) больных мужчин работали в промышленности, 14,8% - в сфере обслуживания, 9,5% не имели определенных занятий, 9,4% работали в торговле. Несмотря на то, что в области интенсивно развивается сельское хозяйство, среди больных в сельском хозяйстве работали всего 8,7%. Учащиеся составили 6,7%, военнослужащие (РА, ВМФ, МВД, ГУИН и т.п.) - 4,0%. Сфера профессиональной деятельности женщин значительно отличалась от мужчин: более трети не работали, в том числе 23,1% причисляли себя к домохозяйкам, а 14,1% просто не работали и не учились. 14,0% больных женщин работали в сфере торговли, 12,3% - в сфере обслуживания, 11,7% были учащимися, 8,2% работали в промышленности, а 5,1% - в сельском хозяйстве. По официальным статистическим данным, в Ленинградской области 27,7% трудоспособного населения заняты в промышленности, 10,6% - в сельском хозяйстве, 15,4% - в торговле и общественном питании, 6,6% - в сфере обслуживания. Таким образом, среди заболевших ИПППП, по сравнению с популяцией, значительно меньше работающих в промышленности и сельском хозяйстве и больше тех, кто не работает или работает в сфере обслуживания.

Среди заболевших ИПППП имели низкое и ниже среднего материальное положение 20,1% мужчин и 23,5% женщин, выше среднего и высокое - 15,3% и 15,0%, большинство (около 90%) проживали в хороших и удовлетворительных жилищных условиях. По официальным данным Госкомстата, уровень бедности в Ленинградской области составляет около 25%. Таким образом, по уровню материального благосостояния больные практически не отличаются от населения в целом. Большая часть больных на момент обследования не состояли в браке (31,6%), почти треть (31,3%) состояли в так называемом гражданском браке, 19,8% были в зарегистрированном браке, 11,8% - в разводе, а 5,5% вдовели. Для 72,4% больных, состоящих в зарегистрированном браке, это был первый брак, для 20,7% - второй, а для 6,9% - третий и более. 62,9% больных курили регулярно, а 13,1% - эпизодически. Среди мужчин регулярно курили 74,1%, среди женщин - 53,6%. 12,1% больных употребляли алкоголь раз в неделю и чаще, злоупотреблявших алкоголем мужчин было 19,7%, а женщин - лишь 6,0%. Среди респондентов 10,7% ранее употребляли или употребляют в настоящее время наркотические или стимулирующие вещества. Среди мужчин таковых было 17,4%, среди женщин значительно меньше - 5,1%. Оценка отношения больных к алкоголю и наркотикам была субъективной и основывалась на ответах респондентов. Поскольку 9,9% мужчин и 9,0% женщин не захотели отвечать на вопрос об их отношении к алкоголю, а 5,0% мужчин и 8,3% женщин - об отношении к наркотикам, можно предположить, что удельный вес больных, злоупотребляющих алкоголем и употребляющих наркотики, существенно выше полученных в результате анкетирования цифр. Весьма значительный удельный вес среди больных ИПППП составляли лица, имевшие ранее судимости (9,8%), причем среди мужчин таковых было 18,2%, в том числе несколько судимостей - 8,5%. Среди женщин удельный вес имевших ранее судимости был значительно меньше - 2,6%.

Проведенная оценка особенностей сексуального поведения показала, что средний возраст начала половой жизни больными ИПППП составлял 16,7±0,13 лет, причем мужчины начинали половую жизнь раньше, чем женщины - соответственно в 16,4±0,23 и 17,0±0,15 лет (p<0,05). Сравнение среднего возраста начала половой жизни в различных возрастных группах больных подтвердило положение о том, что в последние десятилетия имеет место тенденция снижения возраста сексуального дебюта. Так, если больные в возрасте 40 лет и старше начинали половую жизнь в среднем в 18,6±0,42 года, то пациенты в возрасте до 30 лет - в возрасте 15,2±0,13 года. За период с начала половой жизни у респондентов было в среднем 4,8±0,5 полового партнера. Причем мужчины были значительно более неразборчивы в своих половых связях, чем женщины - у них было в среднем 8,1±0,4 половой партнерши, в то время как у женщин - всего 3,4±0,3 полового партнера (p<0,005). От единственного полового партнера заболели 18,4% мужчин и 16,1% женщин, чаще заболевали от единственного партнера пациенты в возрасте 30-39 лет - 42,0%. В то же время, 29,0% мужчин имели многочисленные половые связи, в том числе 7,8% имели 20 и более половых партнерш. Женщин, имевших более 10 половых партнеров, было значительно меньше - 3,2% имели 11-20 партнеров и 1,0% более 20. Большая часть женщин - 50,6% - имела 2-3 половых партнера. Большей сексуальной неразборчивостью отличались больные в возрасте до 30 лет - среди этой возрастной группы 15,9% имели более 10 половых партнеров.

На наличие внебрачных связей указали 18,5% состоящих в зарегистрированном браке респондентов, в т.ч. 29,5% женатых мужчин и 10,6% замужних женщин. 9,8% женатых мужчин имели одну постоянную любовницу, 6,6% - несколько постоянных партнерш, 13,1% периодически вступали в непродолжительные половые связи. Среди замужних женщин имели одного постоянного полового партнера, помимо мужа, 4,7% заболевших, несколько постоянных партнеров - 1,2%, в непродолжительные внебрачные связи вступали 4,7%.

Значительная часть больных ИПППП - 44,5% - вела регулярную половую жизнь, имея несколько половых актов в неделю, 17,3% совершали половые акты ежедневно или несколько раз в день, 16,6% вели нерегулярную половую жизнь, имея коитус реже, чем раз в месяц. 49,7% мужчин и 40,6% женщин имели опыт орального, а 23,6% мужчин и 8,1% женщин - анального секса. Среди мужчин 38,2% иногда и 11,5% часто занимались оральным, а 20,5% иногда и 3,1% часто - анальным сексом. Среди женщин часто занимались оральным сексом 5,4% заболевших, анальным - 0,7%, а иногда соответственно 35,2% и 7,4%. Каждый пятый из заболевших мужчин пользовался услугами проституток (20,6%), в том числе 19,1% - иногда, а 1,5% - часто. Из тех, кто пользовался услугами проституток, 37,5% вступали с ними в связь 5 раз и более в течение последнего месяца перед заболеванием. Среди женщин только 1,2% признались в том, что занимались коммерческим сексом, можно предположить, что проститутки предпочитают лечиться в других учреждениях или у частнопрактикующих врачей.

Проведенное тестирование по вопросам информированности об ИПППП показало, что только сифилис все опрошенные отнесли к заболеваниям, которые могут передаваться половым путем, в то же время, о том, что половым путем может передаваться гонорея, не было известно 17,1% респондентов, СПИД - 6,1%, трихомониаз - 21,9%, хламидиоз - 29,3%, гепатит - 28,0%.