Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, как медико-социальная, клиническая и организационная проблема регионального здравоохранения (на примере Ленинградской области)

О том, что сифилисом можно заразиться при оральном сексе, не знали 18,3% больных, при анальном сексе - 13,4%, в т.ч. 26,7% и 17,8% женщин. В отношении путей передачи гонореи респонденты информированы хуже, чем о сифилисе. О том, что можно заболеть гонореей при оральном сексе, не знали 48,8% тестируемых, в т.ч. 55,6% женщин, при анальном сексе - 41,5%, в т.ч. 51,1% женщин. Большинство респондентов знают о том, что заразиться ВИЧ-инфекцией можно при обычном и анальном половом акте, однако 31,7% не осведомлены о том, что СПИДом можно заразиться и при оральном сексе. В то же время, 22,0% думают, что ВИЧ-инфекция передается при поцелуях, 10,9% - при бытовом контакте, 7,3% - через рукопожатия, 7,3% - через воду, 10,9% - воздушно-капельным путем, причем от 13,4% до 20,7% затруднились ответить на эти вопросы. Анализ информированности пациентов о путях передачи трихомониаза и хламидиоза показал, что об этих двух инфекциях респонденты информированы еще хуже. О том, что трихомониаз передается при обычном половом акте, знали только 86,5% мужчин и 71,1% женщин, хламидиоз - соответственно 70,3% и 71,1%. Около трети респондентов (от 26,8% до 34,2%) затруднились ответить на предложенные тесты о путях передачи хламидиоза и практически каждый пятый (от 15,9% до 26,8%) - трихомониаза. На вопрос о том, какие способы и средства предохранения от заражения ИПППП знают или используют респонденты 39,0% тестируемых не дали ответа, в т.ч. 42,2% женщин и 35,1% мужчин. Из названных средств большинство (42,7%) упомянули презерватив, в т.ч. 45,9% мужчин и 40,0% женщин.

Таблица 2 - Распределение больных в зависимости от источника заражения и пола (в %)

Чаще всего больные не могут точно указать источник заражения ИПППП (табл. 2), так ответили 39,3% респондентов. Более трети больных (33,4%) заразились от случайного полового партнера, 16,1% - от постоянного полового партнера, 8,7% - от мужа или жены, а 2,5% указали, что могли заразиться от нескольких половых партнеров. Женщины чаще не могут указать источник заражения, чаще заражаются от постоянного полового партнера или мужа, мужчины чаще женщин заражаются при случайной связи.

Большая часть больных (69,7%) понимает тяжесть своего заболевания и считает его достаточно серьезным, четверть (25,2%) относит его к заболеваниям средней тяжести, но влияющим на здоровье, и только 5,1% считают свое заболевание пустяком, мелкой неприятностью. Большая часть больных - 53,1% - читают, что их заболевание в дальнейшем может отразиться на половой функции. Только 31,3% больных использовали какие-либо средства для того, чтобы избежать заражения, причем мужчины чаще предохранялись от ИПППП, чем женщины (34,4% против 28,7%). Основным средством, которые использовали респонденты, является презерватив - его назвали 94,9% мужчин и 70,0% женщин. Кроме того, 3,6% предохранявшихся мужчин использовали раствор марганцовки. Среди женщин, оберегавшихся от ИПППП, раствор марганцовки использовали 9,8%, свечи - 6,9%, простое подмывание - 4,9%, лимон - 3,8% и прочие способы - 4,6%. Среди причин, по которым больные не предохранялись от ИПППП, большинство назвали доверие к партнеру, в том числе мужу/жене (77,8% не предохранявшихся женщин и 29,6% мужчин). Не знали, как предохраниться от ИПППП, 27,8% мужчин и 7,4% женщин, не принимали всерьез возможность заболеть и само заболевание 12,1% мужчин и 6,9% женщин. Кроме того, 14,4% мужчин полагали, что предохранение от ИПППП негативно влияет на полноту ощущений при половом акте, а у 6,2% в нужный момент не было необходимых средств предохранения.

В настоящее время презерватив является, хотя и не стопроцентным, но все же одним из наиболее надежных способов предохранения от угрозы заболеть ИПППП. Однако лишь 12,0% мужчин и 8,4% женщин вступали в половую связь только с презервативом. В то же время, 12,0% мужчин и 12,6% женщин часто, а 31,6% мужчин и 40,5% женщин - как правило, вступали в связь без презерватива, подвергая себя реальной возможности заразиться ИПППП.

Больной ИПППП должен соблюдать определенные правила, чтобы не заразить членов семьи, окружающих. Однако в полном объеме были информированы об этих правилах только 52,9% респондентов, 32,8% были информированы не в полном объеме, а 14,3% вообще ничего не знали об этом. Лишь 73,0% респондентов эти меры соблюдали, в то время как 15,2% соблюдали не всегда, а 11,8% вообще не соблюдали. 14,7% мужчин и 14,9% женщин не изменили своего сексуального поведения после того, как узнали, что больны венерическим заболеванием. У 21,2% мужчин и 21,5% женщин были половые контакты после того, как они узнали о своей болезни, в т.ч. 6,6% мужчин и 5,5% женщин занимались сексом без предохранения, то есть заранее зная, что заразят партнера.

В шестой главе представлен анализ ресурсного обеспечения дерматовенерологической службы области.

Таблица 3 - Число учреждений дерматовенерологического профиля, коек в кожно-венерологических стационарах и отделениях (абс.) и обеспеченность населения дерматовенерологическими койками (на 10 тыс.) в СЗФО и РФ

В Ленинградской области дерматовенерологическую помощь оказывают Ленинградский областной кожно-венерологический диспансер, являющийся головным специализированным дерматовенерологическим лечебно-профилактическим учреждением, 37 кожно-венерологических кабинетов и 2 дерматовенерологических стационара (рис.3). Стационарная помощь включает 110 коек в Областном кожно-венерологическом диспансере, в т.ч. 35 для больных ИПППП, 35 коек в стационаре п. Морозовка (25 - круглосуточных и 10 - дневного пребывания), в т.ч. 2 для венерических больных, 10 коек в стационаре г.Тихвина. Из 110 коек КВД 50 коек находятся на бюджетном финансировании и 60 финансируются из средств ОМС. Обеспеченность населения области койками дерматовенерологического профиля составляет 0,9 на 10 тыс. населения, а койками для больных ИПППП - 0,23 на 10 тыс. населения, что ниже среднего уровня по СЗФО и значительно ниже, чем в среднем по РФ (табл. 3).

Рисунок 3 - Схема специализированной дерматовенерологической службы Ленинградской области

Финансирование ЛОКВД осуществляется за счет бюджетных ассигнований, средств, получаемых в рамках ОМС, и платных услуг. Основным источником финансирования является бюджет, на долю которого приходится 68,7% всех фактически полученных средств, на долю ОМС - 30,2% и на долю платных услуг всего 1,1%. Причем из платных услуг только 12,1% финансируется непосредственно населением. Бюджетное финансирование выполняется практически в полном объеме - фактическое составляет 99,2% от планового, в то время как фактическая оплата счетов СМО составляет всего 85,8%, в результате чего общее фактическое финансирование ЛОКВД составляет 94,7% от заявленного. 43,7% расходов диспансера составляют расходы на заработную плату, 18,7% выделяемых средств уходит на ремонт и приобретение оборудования, 11,5% составляют начисления на заработную плату, 11,1% - на приобретение медикаментов, 9,9% - на прочие расходы и 5,1% - на питание больных.

Обеспеченность области врачебными кадрами (табл.4) в области ниже, чем в среднем по РФ и по СЗФО - 0,5 на 10 тыс. населения, однако укомплектованность штатных должностей составляет 100%. Уровень квалификации врачей области довольно низок - лишь 24,7% имеют квалификационную категорию, в том числе 5,9% - высшую, 12,9% - первую и 5,9% - вторую. Квалификация средних медицинских работников выше: квалификационную категорию имеют 48,9%, в том числе 27,3% - высшую, 13,6% - первую и 8,0% - вторую.

Таблица 4 - Динамика числа должностей врачей-дерматовенерологов (абс.), обеспеченность населения (на 10 тыс.) и укомплектованность штатных должностей (в %)

Средний возраст врачей-дерматовенерологов области составляет 42,9±2,3 г., общий врачебный стаж - 18,6±2,4 г., стаж работы дерматовенерологом - 14,7±2,1 г. Большинство врачей области (59,3%) состоят в зарегистрированном браке, у 81,3% есть дети, в т.ч. у 40,6% - один ребенок, у 34,4% - двое и у 6,3% - трое детей и более. Средняя заработная плата врачей-дерматовенерологов, работающих в поликлиническом звене, с учетом бюджета, ОМС и платных услуг, составляет 8347,3 руб. на 1 занимаемую должность и 12752,8 руб. на 1 физическое лицо, в стационарном звене - соответственно 9909,2 руб. и 12221,3 руб. Такой размер заработной платы устраивает только 3,4% врачей, остальных размер заработной платы не удовлетворяет, они считают, что размер материального вознаграждения не соответствует затрачиваемому ими труду. В связи с этим, почти половина врачей (48,4%) вынуждены иметь дополнительную работу вне основной. Из тех, кто совмещает основную работу с дополнительной, 18,8% совмещают в том же учреждении, 31,3% - в другом государственном учреждении, столько же - в коммерческом медицинском учреждении, 6,3% имеют частную практику, а 12,3% дополнительно работают вообще вне медицины. Несмотря на вынужденную подработку, менее трети врачей (31,2%) оценивают материальное положение своей семьи как достаточное, им хватает денег на нормальную жизнь, в то время как более чем половине (53,1%) денег хватает только на питание и приобретение товаров первой необходимости, 9,4% - только на питание, а 6,3% зарабатываемых средств не хватает даже на нормальное питание. Почти половина бюджета семьи врачей уходит на питание - 47,8±5,4%, пятая часть - 21,0±2,9% на коммунальные платежи, 16,9±2,2% - на покупку одежды и приобретение товаров первой необходимости и лишь 5,5±1,3% - на укрепление здоровья и поддержание физической формы, а 6,3±1,1% - на удовлетворение культурных потребностей. Только 43,7% врачей оценивают свои жилищные условия как хорошие, столько же - как удовлетворительные, а 12,6% - как плохие.

Сам трудовой процесс врача и вынужденная подработка сверх установленной нагрузки приводят к тому, что 59,4% респондентов испытывают ощущение перенапряжения в работе, 68,8% считают, что не имеют достаточного времени для отдыха. Большая часть дерматовенерологов (68,8%) старается регулярно знакомиться с новинками литературы по специальности, 28,1% знакомится с ними иногда, а 3,1% этого обычно не делают. Почти половина врачей (43,8%) выписывают периодические медицинские издания, однако 67,8% респондентов не имеют материальной возможности выписывать все медицинские журналы, газеты, покупать медицинскую литературу, которую хотели бы. Чаще всего для индивидуального совершенствования знаний по дерматовенерологии врачи используют общение с коллегами и посещение заседаний научных обществ, конференций, реже - чтение периодической литературы, монографий.

Большая часть врачей - 71,0% - не в полной мере удовлетворена своей настоящей работой, лишь четверть (25,8%) респондентов ответили, что работа их полностью удовлетворяет, а 3,2% работа полностью не удовлетворяет, и на работу они идут «как на каторгу». В то же время, 71,9% на работу идут с желанием, а 24,9% - без особого желания. Основными причинами неудовлетворенности работой врачи называют низкую заработную плату - 71,9%, плохие условия труда - 28,1% и отсутствие дальнейшей перспективы роста - 18,8%. Несмотря на то, что часть респондентов не полностью удовлетворена своей работой, никто из них не выразил желания уйти из дерматовенерологии и, тем более, из медицины, однако 56,7% хотели бы перейти работать из государственной структуры в частную или заняться частной практикой. Лишь 6,9% считают выбор своей профессии ошибкой.

В связи с тем, что заработная плата врачей, работающих в государственном учреждении, весьма низка, она является основным мотиватором к работе только для 34,4% респондентов, для большей же части (56,3%) основным мотиватором к работе является моральное удовлетворение, желание приносить пользу людям. Подавляющая часть врачей (96,8%) в полной мере чувствуют ответственность за качество выполняемой работы, почти у каждого пятого респондента (19,4%) периодически возникают затруднения в общении с пациентами, хотя 71,9% считают, что всегда бывают вежливы и тактичны с больными, лишь 28,1% указали, что иногда срываются.

Большая часть респондентов оптимистично относятся к состоянию своего здоровья: 63,3% оценивают его как хорошее или скорее хорошее, 26,7% - как удовлетворительное, а 10,0% считают свое здоровье плохим или скорее плохим. Несмотря на оптимистичную оценку своего здоровья, 56,7% указали на наличие у них хронических заболеваний, 6,7% отметили, что часто болеют острыми заболеваниями. Основными факторами риска, которые имеют место в жизни дерматовенерологов, большинство считают высокие психоэмоциональные нагрузки (53,3%), несоблюдение режима сна и отдыха (49,8%), низкую физическую активность (46,7%) и нерегулярное, несбалансированное питание. 26,7% врачей курят, 3,3% ответили, что злоупотребляют алкоголем. Несмотря на то, что большинство респондентов указали на наличие в своем образе жизни факторов риска для здоровья, лишь 40,6% предпринимают меры для его улучшения, в том числе 18,8% занимаются спортом, 6,3% делают утреннюю зарядку или прогулки на свежем воздухе, 5,2% выезжают в санаторий. 28,7% врачей при возможности хотели бы, а 10,6% планируют переехать жить в другую климатическую зону.

В седьмой главе приводится субъективная оценка врачами и пациентами качества дерматовенерологической службы области.

Проведенное анкетирование пациентов стационара показало, что почти половина больных предпочитало бы лечиться в 4-местных палатах (46,7%), каждый пятый (21,7%) - в 2-местной палате. Лишь 13,5% респондентов хотели бы проходить лечение в 1-местной, а 18,1% - в 3-местной палате. Однако расположение диспансера в старинном здании, отсутствие необходимых средств не позволяют провести реконструкцию отделений и выполнить пожелания пациентов. Поэтому реальное положение пациентов не соответствует желаемому: большинство больных (51,9%) проходит лечение в многоместных палатах. Санитарное состояние отделения большинство пациентов (59,1%) оценило как удовлетворительное, более четверти (28,3%) - как плохое и очень плохое и лишь 12,6% - как хорошее. Особенно низкие оценки получило санитарное состояние санузла: 44,8% респондентов оценили его как плохое и очень плохое, 23,4% респондентов указали, что уборка в палате делалась нерегулярно. Работу младшего медицинского персонала больные оценили крайне низко - на 3,7 балла, при этом почти каждый пятый поставил ему неудовлетворительную оценку.

Нестабильное финансовое положение здравоохранения отражается на многих сторонах деятельности организаций здравоохранения. Недостаток средств не позволяет своевременно обновлять белье в стационаре, организовать хорошее питание больных. В связи с этим, лишь 17,9% больных признали качество постельного белья хорошим, в то время как 26,3% посчитали его плохим и очень плохим, а 55,8% - удовлетворительным. Проведенная оценка объема предлагаемой пищи, качества и разнообразия питания показала, что большая часть больных считает объем выдаваемой пищи достаточным или даже излишним (69,9%), только 17,9% полагает, что выдаваемый объем недостаточен, а 12,2% - крайне недостаточен. Однако вкусовые качества питания респонденты оценили значительно ниже: лишь 4,4% пациентов сочли вкусовые качества питания хорошими, а 44,4% - нормальными. В то же время, 35,7% полагают, что вкусовые качества питания не очень хорошие, а 15,8% - что плохие. Лишь 18,0% оценили питание как разнообразное, 39,9% считают, что питание не всегда разнообразное, а 42,1% - что однообразное.

Более ѕ пациентов (76,1%) отметили, что их лечащий врач всегда внимателен и тактичен, однако 15,4% указали, что врач уделяет недостаточно внимания больным, 6,9% отметили, что врач бывает нетактичен, груб, а по мнению 1,6%, врач всегда спешит, нетактичен и груб. В целом, человеческие и профессиональные качества врачей больные оценили на 4,6 балла. Медицинские сестры относятся к больным хуже, чем врачи. Лишь 54,7% пациентов отметили, что медицинские сестры всегда внимательны, в то время как 24,1% указали, что медицинские сестры внимательны не всегда, 14,8% - что безразличны, а 6,4% - что грубы. Человеческие качества медицинских сестер больные оценили всего на 4,1 балла, профессиональные - на 4,2 балла.

Медицинские работники диспансера недостаточно требовательны к соблюдению пациентами режима - большинство больных (73,3%) в период лечения курили, 2,7% употребляли алкоголь, 5,2%, несмотря на заболевание, имели половые контакты. Почти половина (45,7%) пациентов не были ознакомлены с перечнем бесплатных медицинских услуг, которые они имеют право получить в стационаре, и даже не знали о его существовании. В то же время, в диспансере редко практикуется взимание платы с больных: лишь 15,3% респондентов указали, что некоторые, а 2,2% - что все лекарства им пришлось приобретать самостоятельно, и только 8,9% сталкивались с необходимостью оплаты каких-либо медицинских услуг, рекомендованных врачом. Подавляющая часть больных (79,6%) считает, что лечение больных ИПППП должно быть полностью бесплатным, лишь 19,9% полагают, что лечение частично, а 0,5% - полностью могли бы оплачивать сами пациенты. В то же время, часть больных готовы оплачивать дополнительные сервисные услуги: 37,8% - палату повышенной комфортности, 30,1% - индивидуальное питание, 15,8% - пользование телевизором, 14,8% - пользование телефоном и холодильником.

Лишь 54,5% пациентов диспансера остались полностью удовлетворены качеством лечения (рис. 4), 41,6% были удовлетворены не в полной мере, а 3,9% - полностью не удовлетворены. Среди причин неудовлетворенности преобладают жалобы, связанные с несоблюдением персоналом принципов этики и деонтологии, низкой комфортностью пребывания в стационаре, а также его санитарно-гигиеническим состоянием. Нарекания респондентов вызывают, в частности, такие проблемы, как отсутствие душа, горячей воды, плохое санитарное состояние отделения и плохое питание. В целом, деятельность диспансера пациенты оценили на 3,75 балла. Лишь 20,1% больных оценили качество работы на «отлично» и 45,3% - на «хорошо», в то время как 6,9% поставили неудовлетворительную, а 27,7% - удовлетворительную оценку.

Рисунок 4 - Распределение больных по полу и удовлетворенности качеством лечения (в % к итогу)

Как показало проведенное анкетирование врачей-дерматовенерологов, лишь 32,3% считают, что помощь больным ИПППП должна быть полностью бесплатной, в то время как более половины (54,8%) полагают, что лечение частично, а 12,9% - полностью должно осуществляться за счет пациента. Если больные готовы оплачивать в основном дополнительные сервисные услуги, то большинство врачей склонно считать, что больным следует оплачивать само лечение и обследование. Так, из тех, кто указал, что помощь должна частично оплачиваться самими больными, 38,9% полагают, что больным следует оплачивать лабораторную диагностику, анализы, 32,3% - покупку препаратов, которые отсутствуют в учреждении, 29,7% - лечение сверх протокола ведения больного, 21,3% - дополнительные услуги по желания пациента, 18,7% - питание.

Таблица 5 Распределение врачей в зависимости от их оценки здравоохранения и дерматовенерологической службы области (в % к итогу)

Врачи-дерматовенерологи крайне низко оценивают деятельность здравоохранения области в целом (табл. 5) и деятельность областной дерматовенерологической службы в частности - в среднем на 3,4 балла. Работу ЛОКВД они оценили значительно выше - на 4,2 балла. Причем оценка деятельности диспансера врачами и пациентами сильно отличается - врачи, по сравнению с больными, поставили значительно более высокие оценки. В то же время, мнения больных и врачей о перечне мероприятий, которые следует провести для улучшения работы диспансера, во многом совпадают. Большая часть предложений врачей касается материально-технического обеспечения диспансера: 37,5% считают необходимым улучшить материальную базу, снабжение диспансера, 29,2% - повысить заработную плату медперсоналу, 20,8% - улучшить финансирование, 16,7% - провести ремонт помещений. Обращает на себя внимание тот факт, что никто из респондентов не считает необходимым улучшить работу по деонтологическому воспитанию персонала, и лишь 8,3% полагают, что следует повысить квалификацию персонала. Свои предложения по улучшению качества помощи больным ИПППП на уровне области высказали 72,7% респондентов. Почти треть давших ответы (31,2%) полагают, что следует улучшить финансирование службы, 23,8% - обеспечение лекарствами, 22,4% - лабораторную базу, снабжение лекарственными препаратами районов области, 18,9% - приобрести современную аппаратуру, 20,6% врачей не нравится проведение диагностики с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), и они предлагают вернуться к старой системе, 14,7% респондентов предлагают вернуться к системе принудительного лечения больных ИПППП.

В восьмой главе дается клинико-статистическая оценка качества лечения и профилактики ИПППП и предлагаются пути его оптимизации.

В Ленинградской области в 2006 г. только 24,1% первичных больных сифилисом обратились в ЛПУ самостоятельно. В течение 2004-2006 гг. удельный вес самообращений в области был ниже средних показателей, как по РФ в целом, так и по СЗФО . Только 1,9% первичных больных обратились самостоятельно в связи с контактом по сифилису, и лишь 3,9% - в анонимные кабинеты.

Удельный вес больных, обращающихся в анонимные кабинеты, в области значительно ниже, чем в целом по РФ и по СЗФО. Значительная часть больных ИПППП Ленинградской области обращаются в поликлинику ЛОКВД. Среднее ежегодное число посещений поликлиники больными ИПППП составляет 11360, однако план посещений поликлиника выполняет лишь на 85,7%.

В связи с низкой самообращаемостью населения, ведущую роль в выявлении ИПППП должны играть активные методы. Всего в области в 2006 г. с целью выявления больных сифилисом было обследовано 418090 человек, или 25,5% населения области, среди всех обследованных 59,3% составили соматические больные. Число проведенных скрининговых тестов на сифилис (RMP, RPR) составило 41953,9 на 100 тыс. населения, что ниже, чем в среднем по СЗФО и РФ в целом. Из всех первичных больных активно было выявлено 75,9%, что выше, чем в среднем по СЗФО и РФ в целом. Чаще всего активно выявляют больных сифилисом дерматологи КВД и специализированных кабинетов ЛПУ - 32,4% всех выявленных активно, или 24,6% всех первичных больных. Из всех активно выявленных врачами КВД и дерматовенерологами амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) 17,9% были выявлены в связи с интеркурентными заболеваниями и 82,1% - по контакту с больными. Всего в области на 1 зарегистрированного больного сифилисом в среднем обследуется 1,4 контакта, в т.ч. 0,85 - бывших в половом контакте. Число обследованных контактов на 1 больного сифилисом соответствует среднему уровню по РФ и выше, чем в СЗФО. Из числа обследованных контактов у 15,3% был выявлен сифилис, и они были привлечены к лечению. Удельный вес выявленных и привлеченных к лечению больных из числа контактных в области выше, чем в среднем по РФ, но несколько ниже, чем по СЗФО. 31,5% активно выявленных больных сифилисом, или 23,9% всех первичных больных, были выявлены в стационарах, из них 24,3% - акушерско-гинекологического профиля, 22,0% - в АПУ помимо ЛОКВД и специализированных кабинетов ЛПУ, среди них 61,7% - акушерско-гинекологического профиля. Только 10,7% первичных больных сифилисом, или 14,1% всех активно выявленных, были выявлены на профосмотрах, что значительно ниже, чем в среднем по РФ и СЗФО. Чаще всего сифилис выявляют на профосмотрах при поступлении на работу - 45,8% и при периодических осмотрах - 32,7%.

Анализ показателей использования коечного фонда отделения ЛОКВД, в котором сосредоточены больные ИПППП, показал, что за последние три года показатель работы койки в отделении резко сократился - с 297,4 до 243,8 дня; естественно, что и процент выполнения плана койко-дней снизился с 95,6% до 74,1%. Средняя продолжительность пребывания больных на койке в течение последних лет сокращается: 2004 г. - 19,1; 2005 г. - 18,9; 2006 г. - 18,2 дня. В 2004 г. оборот койки составил 15,5, в 2005 г. он возрос до 16,3, однако в 2006 г. сократился до 13,4. Среднее время простоя койки в 2004 г. составляло 4,4, в 2005 г. оно сократилось до 3,5, однако в 2006 г. возросло до 9,0 дня. Таким образом, в 2006 г. имело место резкое ухудшение большинства показателей использования коечного фонда отделения для больных ИПППП ЛОКВД.

Среди стационарных больных ЛОКВД, проходивших лечение от сифилиса, 9,2% имели осложнения основного диагноза, в т.ч. у 3,9% был диагностирован фимоз, у 2,8% - дисциркуляторная энцефалопатия, у 1,6% - неврит зрительного нерва, а у 0,9% - двойной паховый склеродермит. Сопутствующие заболевания имели 42,1% больных, в т.ч. одно заболевание - 15,8%, два - 18,4%, три - 6,6%, а четыре и более - 1,3%. В среднем каждый больной сифилисом имел 0,78 сопутствующих заболевания. Среди них преобладали воспалительные заболевания половых органов - 37,3%, на долю трихомониаза приходилось 18,6%, заболеваний кожи - 10,2%, ВИЧ-инфекции - 6,8%, чесотки - 5,1%, болезней уха - 4,9%, болезней глаза - 4,7%, прочих заболеваний - 12,4%. У 15,1% больных сифилитическая инфекция была повторной. Резистентность сифилитической инфекции к антибактериальному лечению имела место у 1,4% больных. В анамнезе у 4,1% больных был гепатит.

В соответствии с «Протоколом ведения больных сифилисом» (приказ МЗ РФ № 327 от 25.07.03), врач должен собрать анамнез, выяснить жалобы, провести визуальный осмотр больного, провести пальпацию. Выкопировка данных из первичной документации показала, что у всех больных был собран анамнез и установлены жалобы, все пациенты были осмотрены визуально. Пальпация высыпных элементов, лимфоузлов проводилась 93,4% пациентов, в т.ч. 52,6% - дважды, а 15,8% - три раза и более. О проведении гинекологической пальпации не было сведений в первичной документации 12,8% женщин, о проведении пальпации мужских половых органов - у 8,2% мужчин. 30,4% пациентов не измерялась масса тела. Осмотр шейки матки в зеркалах был проведен 94,9% женщин, в т.ч. 46,2% - дважды, а 7,7% - три раза и более. Забор уретрального отделяемого проводился у 93,4% пациентов, причем 10,5% - дважды, 1,3% - три и более раз. Цервикальный мазок был взят у всех женщин, в т.ч. у 7,7% - два, а у 2,7% - три и более раз. Сведения о взятии влагалищного мазка были в документах 33,5% больных женщин. У всех больных был осуществлен забор крови из периферической вены, в т.ч. у 13,2% забор проводился дважды, а у 77,6% - три раза и более, в среднем каждому больному было проведено 3,8 взятий крови из периферической вены. Спинномозговая пункция проводилась 22,4% больных сифилисом. Среди обследованных пациентов соскоб был проведен лишь 1,3% больных. Биопсия кожи никому из больных не проводилась.

Анализ частоты лабораторных исследований показал, что микробиологическое исследование влагалищного отделяемого у 30,9% женщин проводилось один раз, у 2,6% - два раза, отделяемого из цервикального канала у 94,8% было проведено один раз, у 3,9% - два раза и у 1,3% - три и более раз; исследование отделяемого из уретры у 78,9% больных было проведено один раз, у 13,2% - два, у 1,3% - три и более раз. Каждому больному сифилисом было проведено в среднем 1,7 общих анализа мочи. По числу общих анализов мочи пациенты распределились следующим образом: 1 анализ - 35,5%, 2 анализа - 56,6%, 3 и более - 7,9%. 76,3% проводилось визуальное исследование мочи.

Всем больным было проведено исследование общего билирубина в крови, 35,5% - исследование уровня фракций билирубина в крови, в том числе исследование общего билирубина в крови 3,9% проводилось два, а 3,9% - три и более раза, а фракций билирубина - соответственно 3,9% и 1,3%.

В ЛОКВД реакция Вассермана была проведена всем пациентам, в т.ч. 38,2% - дважды, 26,3% - три и более раз, в среднем каждому больному реакция Вассермана проводилась 2,1 раза. Серологические реакции проводились 19,6% больных один раз, 15,7% - два раза, 50,2% - три и более раз, и лишь 14,5% они не проводились. Серологическое исследование спинномозговой жидкости и исследование уровня белка в спинномозговой жидкости было проведено только один раз 22,4% пациентов. Цитологическое исследование спинномозговой жидкости было проведено один раз 19,7% больных. Микроскопия соскоба кожи в темном поле была проведена 1,3% больных.

Из инструментальных методов исследования в ЛОКВД используются только ректоскопия, вагиноскопия и кольпоскопия. Ректоскопия была проведена только 1,3% больных сифилисом, вагино- и кольпоскопия - 59,0% женщин, в т.ч. 23,1% - один раз, 30,8% - два раза и 5,1% - три и более раз.

В ЛОКВД отсутствуют аппарат УЗИ, рентгеновский аппарат и электроэнцефалограф, поэтому аппаратные исследования проводятся на базе других ЛПУ, чаще всего на базе областной больницы, причем крайне редко. Из всех аппаратных исследований в обследовании больных сифилисом использовалась лишь электроэнцефалография - 2,6% больных и рентгенография локтевой и лучевой кости - 1,3%. В то же время, никому из больных не было проведено предусмотренное протоколом УЗИ матки и придатков, простаты, яичков, придатков, головного мозга, рентгенография большеберцовой и малоберцовой кости, МРТ исследование ЦНС и головного мозга.

Консультации невролога получили 90,8% больных, в т.ч. 3,9% - два, 1,3% - три и более раз, оториноларинголога - 82,9%, в т.ч. 1,3% - три и более раз, офтальмолога - 90,8% пациентов, в т.ч. 1,3% - три и более раз.

Проведенное анкетирование врачей показало, что для большинства из них (96,6%) основным критерием при выписке лекарственного препарата пациенту при лечении ИПППП является его высокая терапевтическая активность. 86,2% врачей стараются выписывать препараты, имеющие наименьшее количество побочных эффектов или их отсутствие, 75,9% учитывают доступность стоимости препарата. В то же время, 13,8% не считаются с наличием у препарата побочных эффектов, а 24,1% не учитывают стоимость препарата.

Обычно информацию о лекарственных средствах врачи получают из нескольких источников, чаще всего из справочника Видаль - 86,2% и Справочника лекарственных средств М.Д.Машковского - 82,8%. Из Федерального руководства по использованию лекарственных средств и Государственного реестра лекарственных средств черпают информацию только 58,6% врачей. При назначении лечения ИПППП 79,3% врачей учитывают наличие препарата в «Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», 69,0% учитывают Стандарты (Протоколы ведения больных), однако только 51,7% учитывают наличие препарата в «Формулярном списке медицинского учреждения». Основная часть врачей (96,7%) указали, что при назначении лекарственного препарата учитывают соотношение его стоимости и дохода пациента.

При выборе лекарственного препарата для лечения ИПППП большинство врачей ориентируется на собственный опыт - такой ответ дали 93,5% респондентов. Только 77,4% дерматовенерологов при выборе лечения проводят теоретический анализ тактики, 54,8% учитывают интуицию.

В ЛОКВД применяются следующие схемы лечения сифилиса: ранний скрытый сифилис - пенициллин по 500 тыс. ед. 8 раз в сутки в/м в течение 28 дней; вторичный свежий сифилис - пенициллин по 500 тыс. ед. 8 раз в сутки в/м в течение 20 дней; вторичный рецидивный - пенициллин по 500 тыс. ед. 8 раз в сутки в/м в течение 28 дней; нейросифилис - два цикла лечения: первый цикл - пенициллин по 1 млн. ед. 8 раз в сутки в/м в течение 28 дней; после двухнедельного перерыва второй цикл - пенициллин по 1 млн. ед. 8 раз в сутки в/м в течение 14 дней. Указанная схема лечения была назначена 97,3% больных, 2,7% пациентов пенициллин был заменен на цефтриаксон.

В качестве дополнительного лечения, лечения осложнений и сопутствующих заболеваний в ЛОКВД чаще всего используются: витамины и их аналоги (54,7% больных), трихопол (26,7%), преднизолон (22,7%), метионин (21,3%), метилурацил (20,7%), бициллин-5 (10,7%), экстенциллин (8,0%). В полном объеме цикл медикаментозного лечения прошли 97,4% больных, 2,6% не завершили лечения из-за нарушения режима. Все больные сифилисом должны пройти психологическую адаптацию. В то же время, в первичной документации 23,7% больных не было указаний на то, что таковая с ними проводилась.

На эффективность используемых в ЛОКВД схем лечения больных сифилисом указывают его результаты - по окончании лечения у 31,6% больных наступило излечение и у 68,4% улучшение состояния. Случаев прогрессирования заболевания, развития ятрогенных заболеваний, новых заболеваний, связанных с основным, неуспеха лечения не отмечалось.

Рисунок 5. Рекомендуемая организационная структура кожно-венерологического диспансера субъекта РФ

На основании выполненного исследования были разработаны рекомендации по профилактике ИПППП, улучшению качества лечебно-профилактической помощи больным, включающие: реформирование дерматовенерологической службы на уровне субъекта РФ, в частности изменение структуры КВД (рис. 5); внедрение организационных технологий-алгоритмов лечебно-диагностического процесса; динамическое наблюдение (клинико-серологический контроль); психологическую адаптацию, которые обоснованы в данной главе и обобщены в разделе «Практические рекомендации».

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

Выводы

1. Заболеваемость сифилисом в Ленинградской области носит волнообразный характер, за 63-летний период наблюдения отмечалось два значительных подъема заболеваемости-1946,1996 гг. и два существенных снижения-1964,1989 гг. С течением времени меняется возрастно-половая, клиническая структура сифилиса, удельный вес городских и сельских жителей. В настоящее время Ленинградская область относится к территориям со средними показателями заболеваемости, однако ее современный уровень остается высоким и соответствует показателям заболеваемости конца 40-х годов, в клинической структуре сифилиса преобладают ранний скрытый и вторичный сифилис, среди заболевших - лица в возрасте 20-29 лет, женщины, городские жители.

2. Заболеваемость гонококковой инфекцией в течение изучаемого периода имела три подъема (1945-46, 1978-79, 1993 гг.). Современный уровень заболеваемости более чем в 2,5 раза ниже среднего по РФ и СЗФО, в возрастной структуре заболевших преобладают больные 20-29 лет, в половой структуре - мужчины, доля городских и сельских жителей практически одинакова. В последние десятилетия хроническая гонорея не оказывает значимого влияния на динамику показателя. Заболеваемость трихомониазом в настоящее время соответствует, хламидийной инфекцией и урогенитальным герпесом - выше, а аногенитальными (венерическими) бородавками - ниже средней по РФ.

3. Полученные по данным временного ряда методом авторегрессии и интегрированного скользящего среднего оценочные прогностические модели для заболеваемости ИПППП позволяют полагать, что в период до 2012 г. в Ленинградской области будет наблюдаться снижение заболеваемости всеми клиническими формами сифилиса, за исключением нейросифилиса и поздних форм сифилиса, стабилизация заболеваемости гонококковой инфекцией с тенденцией к снижению, снижение заболеваемости трихомониазом и рост заболеваемости хламидийной инфекцией. Сделанный прогноз справедлив при условии отсутствия воздействия значительных непрогнозируемых внешних факторов.

4. Особенностями социальной характеристики заболевших ИПППП является низкий уровень образования, значительно меньший, по сравнению с популяцией, удельный вес работающих в промышленности и сельском хозяйстве и больший - работающих в сфере обслуживания и неработающих. Большинство больных ИПППП не состоит в зарегистрированном браке, среди состоящих в браке более четверти вступали в брак неоднократно. Значительное число больных курит, злоупотребляет алкоголем, употребляет наркотики, имеет судимости. По уровню материального благосостояния и жилищным условиям больные практически не отличаются от населения в целом.

5. По возрасту сексуального дебюта больные ИПППП не отличаются от популяции. Среди заболевших можно выделить две группы больных: первая (58,6%) - это пациенты, которые за всю жизнь имели не более 3 половых партнеров, в том числе 17,8% - всего одного, и вторая (12,6%) - это больные, отличающиеся сексуальной неразборчивостью и имеющие многочисленные половые связи. В первой группе больных преобладают женщины, во второй - мужчины. 16,6% больных не вели регулярную половую жизнь, в то время как 17,3% отличались сексуальной активностью, многие имели опыт орального и/или анального секса. На наличие внебрачных связей указали 29,5% женатых мужчин и 10,6% замужних женщин. Каждый пятый женатый мужчина пользовался услугами проституток. Среди женщин, лечившихся в ЛОКВД, лишь 1,2% занимались коммерческим сексом.

6. Многие больные плохо информированы о путях передачи ИПППП и способах первичной профилактики. Респонденты часто видят опасность там, где ее нет, и, наоборот, не знают о реально существующей опасности. 68,7% заболевших не использовали какие-либо средства предохранения от заражения, в основном из-за доверия партнеру. Большинство понимает тяжесть своего заболевания и возможные последствия. Почти 40% респондентов не знают источник заражения. Больные плохо информированы о мерах по предупреждению заражения окружающих, многие их не соблюдают. Женщины чаще заражаются от постоянного полового партнера или мужа, не предохраняются, доверяя партнеру, лучше информированы о средствах предохранения, более серьезно относятся к возможности заболеть ИПППП.

7. Ленинградская область имеет низкую обеспеченность дерматовенерологическими койками и врачебными кадрами; среди врачей менее четверти имеют квалификационную категорию. Стоящий во главе службы ЛОКВД, имеет плохое материально-техническое обеспечение, показатели использования коечного фонда ухудшаются. Работу дерматовенерологической службы области врачи оценивают лишь на 3,4 балла, работу диспансера - на 4,2 балла. Большая часть предложений врачей по улучшению деятельности диспансера и службы в целом сводится к улучшению финансирования, материально-технического обеспечения, повышению заработной платы.

8. Заработная плата не устраивает подавляющее большинство врачей, более ѕ врачебных семей не имеют нормального материального обеспечения, что вынуждает почти половину врачей подрабатывать, каждый десятый врач имеет плохие жилищные условия. Более 70% врачей не в полной мере удовлетворены выполняемой работой, более половины хотели бы перейти работать в частные структуры. Большинство дерматовенерологов стремится повысить уровень своих профессиональных знаний, однако чаще путем пассивного восприятия информации. Врачи, как правило, пренебрежительно относятся к своему здоровью, редко занимаются его укреплением.

9. Большинство пациентов стационара ЛОКВД находятся в многоместных палатах, что не соответствует их желанию, и оценивают санитарное состояние отделения, состояние постельного белья, вкусовые качества и ассортимент питания как удовлетворительное или плохое. Больные отделения довольно высоко оценивают человеческие и профессиональные качества врачей (4,6 балла), ниже - медицинских сестер (4,1-4,2 балла), еще ниже - санитарок (3,7 балла). Лишь 54,5% респондентов полностью удовлетворены стационарным лечением, деятельность диспансера пациенты оценивают всего на 3,75 балла. Основными причинами неудовлетворенности являются несоблюдение персоналом принципов этики и деонтологии и низкая комфортность пребывания в стационаре.

10. Область имеет более низкие по сравнению со средними по РФ и СЗФО показатели самообращения больных сифилисом, обращаемости в анонимные кабинеты (всего один на область), активного выявления больных на профосмотрах, частоты проведения скрининговых тестов на сифилис. План посещений поликлиники выполняется всего на 85,3%. В то же время, показатели активного выявления больных сифилисом, число обследованных контактов на одного больного, удельный вес выявленных и привлеченных к лечению больных из числа контактных соответствуют или даже превышают средние аналогичные показатели по РФ и СЗФО.

11. Обследование больных сифилисом в ЛОКВД в основном соответствует «Протоколу…», однако в диспансере редко проводятся инструментальные исследования, из-за отсутствия аппаратуры практически не проводятся аппаратные исследования. Больные в необходимом объеме получают консультации невролога, оториноларинголога, офтальмолога. При выборе лекарственных средств основными критериями для врачей являются высокая терапевтическая активность, наименьшее количество или отсутствие побочных эффектов, доступность. Большинство врачей при назначении терапии опираются на собственный опыт, только 69,0% учитывают «Протоколы…». Используемые в ЛОКВД схемы лечения достаточно эффективны - по окончании стационарного лечения у 31,6% больных наступает излечение, у 68,4% улучшение состояния. В то же время, почти четверть больных не проходят психологическую адаптацию.

Практические рекомендации

1. Учитывая широкую распространенность ИПППП и их социальную значимость, в целях обеспечения безопасности населения профилактика и борьба с этой патологией должна рассматриваться как особо приоритетное направление государственной социальной политики и здравоохранения Ленинградской области. В рамках реализации Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)" необходимо принятие региональной целевой программы «Профилактика ИПППП в Ленинградской области». При разработке и реализации программы следует учесть результаты настоящего исследования.

2. Органам исполнительной власти, руководству здравоохранением области целесообразно:

· рассмотреть вопрос о расширении дерматовенерологической службы, о переподчинении кожно-венерологических кабинетов ЛОКВД, об увеличении коечного фонда для венерологических больных, возможно за счет стационарзамещающих форм обслуживания;

· принять меры к обеспечению службы высококвалифицированными кадрами, созданию условий и повышению заинтересованности врачей в повышении квалификации;

· при перспективном планировании предусмотреть строительство нового, оснащенного современным оборудованием диспансера или капитальный ремонт имеющегося;

· в рамках реализации Федеральной программы оснастить диспансер рентгеновским аппаратом, аппаратом УЗИ и другим современным оборудованием, обеспечить нормальные условия пребывания больных в стационаре с небольшим числом больных в палатах;

· расширить сеть кабинетов анонимного лечения для повышения доступности экстренной диагностики и лечения больных ИПППП, преодоления социально-негативных мотиваций, препятствующих обращению населения за данным видом помощи в кожно-венерологические учреждения, снижения числа случаев самолечения;

· усилить работу по гигиеническому обучению и воспитанию населения в области первичной профилактики ИПППП с привлечением СМИ, всех работников ЛПУ, Центра медицинской профилактики;

· для обоснования комплекса организационных мероприятий, имеющих существенное значение для лечения и профилактики расширить информационную платформу эпидемиологического надзора за ИПППП, организовать клинико-эпидемиологический мониторинг.

3. Руководству ЛОКВД необходимо:

· в структуре ЛОКВД организовать отдел первичной профилактики;

· открыть детское дерматовенерологическое отделение;

· обеспечить для жителей области работу телефона доверия;

· активизировать работу врачей по вторичной профилактике ИПППП, информированию больных о необходимости соблюдения мер противоэпидемического характера и об ответственности за несоблюдение этих мер;

· организовать в составе диспансера работающее на договорной основе отделение периодических профилактических медицинских осмотров, шире использовать скрининговые тесты для выявления сифилиса;

· при организации и проведении целевых осмотров особое внимание уделять лицам, имеющим факторы риска заражения ИПППП, установленные в ходе настоящего исследования;

· провести детальный анализ ухудшения показателей использования коечного фонда и невыполнения плана посещения поликлиники амбулаторными больными, на основании которого разработать план мероприятий по интенсификации работы как поликлинического, так и стационарного звеньев учреждения;

· решить вопрос об улучшении питания больных, обеспечении и регулярной замене постельного белья, улучшении санитарного состояния отделения;

· продолжить целенаправленную работу по деонтологическому воспитанию медицинского персонала, особенно среднего и младшего звена;

· шире развивать дополнительные платные сервисные услуги, обеспечив при этом доступность информации об их перечне;

· обеспечить систематический мониторинг по изучению отзывов пациентов и врачей о качестве медицинской помощи для принятия своевременных мер по ее оптимизации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кубанова А.А. Разработка Протокола ведения больных «Гонококковая инфекция» /А.А.Кубанова, В.И.Кисина, Г.Л.Колиева, А.А.Мартынов, Д.В. Заславский //Вестник дерматологии и венерологии.-2004.-№6.-С.26-31.

2. Юрьев В.К. Динамика заболеваемости сифилисом населения Ленинградской области в период 1945-2005 гг. /В.К.Юрьев, Д.В.Заславский //Экология человека.-2006.- 3.-С.59-61.

3. Теличко И.Н. Клинические особенности хронического трихомониаза /И.Н. Теличко, А.М.Иванов, Е.Б.Ходосевич, Н.В.Раздольская, А.Б.Криворучко, Д.В.Заславский //Вестник Российской Военно-медицинской академии.-2007.-№1.-С.452.

4. Теличко И.Н. Гормональные нарушения у мужчин с хроническим специфическим уретрогенным простатитом /И.Н.Теличко, А.М.Иванов, В.В.Деренчук, Д.В.Заславский //Вестник Российской Военно-медицинской академии.- 2007.-№1.-С.452.

5. Теличко И.Н. Микробиологическая характеристика хронического трихомониаза в современных условиях /И.Н.Теличко, А.М.Иванов, Е.Б.Ходосевич, Н.В.Раздольская, А.Б.Криворучко, Д.В.Заславский //Вестник Российской Военно-медицинской академии.-2007.-№1.-С.453.

6. Заславский Д.В. Анализ гигиенической культуры больных сифилисом /Д.В.Заславский, М.В.Сердюцкая //Вестник Российской Военно-медицинской академии.- 2007.-№1.-С.453.

7. Теличко И.Н. Способ определения чувствительности T.Vaginalis к метронидазолу /И.Н.Теличко, А.М.Иванов, Н.В.Раздольская, А.Б.Криворучко, Д.В.Заславский //Вестник Российской Военно-медицинской академии.- 2007.-№1.-С.454.

8. Заславский Д.В. Медико-социальная характеристика больных, заболевших сифилисом в первые послевоенные годы /Д.В.Заславский, М.В.Сердюцкая //Вестник Российской Военно-медицинской академии.- 2007.-№1.-С.454.

9. Заславский Д.В. Некоторые результаты оценки пациентами качества стационарной помощи /Д.В.Заславский, Т.А.Волкова, В.А.Тадтаев, Т.А.Волкова // Вестник. Российской. Военно-медицинской академии.-2007.-№1.-С.454-455.

10. Юрьев В.К. Опыт использования анкетирования пациентов для оценки качества медицинской помощи /В.К.Юрьев, Н.Е.Арефьева, Т.А.Волкова, Д.В.Заславский, А.Д.Рубин, В.А.Тадтаев //Социология медицины.-2007.-№2.-С.28-30.

11. Теличко И.Н. Влияние комплексной терапии на показатели иммунного статуса у больных хроническим трихомониазом /И.Н.Теличко, А.М.Иванов, Н.В.Раздольская, Д.В.Заславский, А.С.Симбирцев //Аллергология и иммунология.-2007.-Т.8, №1.-С.96-97.

12. Заславский Д.В. Особенности «социологического портрета» современных больных ИПППП /Д.В.Заславский, М.О.Горлова, М.А.Савина, К.В.Артамонов //Вестник Российской Военно-медицинской академии.-2008.-№2. -С.561-562.

13. Заславский Д.В. Динамика и прогноз первичной заболеваемости сифилисом населения Ленинградской области /Д.В.Заславский, М.В.Сердюцкая, А.М. Иванов //Вестник Российской Военно-медицинской академии.-2008.-№2. -С.570-571.

14. Горланов И.А. Сравнительный анализ сопутствующей патологии у больных с различными формами сифилиса на примере Ленинградской области /И.А.Горланов, Д.В.Заславский, Р.А.Агаев, Б.Н.Никифоров, Р.А.Никифоров //Вестник Российской Военно-медицинской академии.-2008.-№2.-С.572-573.

15. Заславский Д.В. Эпидемиология и заболеваемость гонококковой инфекцией в Ленинградской области за 52 года /Д.В.Заславский, Б.Н.Никифоров, Ю.С.Егорова, О.В.Оловянишников //Вестник Российской Военно-медицинской академии.-2008.-№2.-С.573-574.

16. Заславский Д.В. Анализ заболеваемости трихомониазом в Ленинградской области за 40 лет /Д.В.Заславский, И.Н.Теличко, О.В.Лунегова, Е.М.Романова, О.В.Оловянишников //Вестник Российской Военно-медицинской академии .-2008.-№2.-С.560-561.

17. Агаев Р.А. Значение серологических показателей при различных методах лечения приобретенного серорезистентного сифилиса: Лечим анализ или больного? /Р.А.Агаев, И.А.Горланов, Б.Н.Никифоров, Д.В.Заславский //Российский аллергологический журнал.-2008.-№1.-С.5.

18. Агаев Р.А. Иммунореабилитация: стратегия и тактика при различных методах лечения приобретенного серорезистентного сифилиса /Р.А.Агаев, И.А.Горланов, Б.Н.Никифоров, Д.В.Заславский, И.Р.Милявская //Аллергология и иммунология.-2008.-Т.9.-№1.-С.63.

19. Юрьев В.К. Репродуктивный потенциал современных мальчиков - будущих отцов /В.К.Юрьев, Т.Ю.Кожуховская, Г.И.Куценко, Д.В.Заславский.-СПб.,2000.-170 с.

20. Никифоров Б.Н. Заболеваемость сифилисом у подростков в Ленинградской области /Б.Н.Никифоров, О.В.Оловянишников, Д.В.Заславский, Р.И.Котина //Тезисы I Российского конгресса дерматовенерологов.-СПб.,2003.-Т.2.-С.80.