Размещено на http://www.allbest.ru/

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ШУРЫГИНА ЕЛЕНА ПАВЛОВНА

Москва 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Официальные оппоненты:

Жибурт Евгений Борисович, доктор медицинских наук, профессор, Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова.

Емельянов Сергей Иванович, доктор медицинских наук, профессор, Московский Государственный медицинский стоматологический университет.

Лобаков Алексей Иванович, доктор медицинских наук, профессор, Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Ведущее учреждение: Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко.

Защита состоится « 04 » апреля 2008 года в 14.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70, стр. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава»

Автореферат разослан «…..»……………….2008 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор

Матвеев С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным литературы, количество больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей (ОГИ) составляет среди всех хирургических больных 30 - 35 % [Светухин А.М. и др., 2002; Французов В.Н., 2006; Wittmann D.H. et al., 1991]. В настоящее время тяжесть клинических проявлений гнойно-воспалительных заболеваний возрастает [Звягин А.А. и др., 2002; Абаев Ю.К., 2003; Felice G.A. et al., 1989]. Количество распространенных форм воспаления превышает число ограниченных процессов в 3 - 4 раза [Юхтин В.И. и др., 1997; Котляров А.Н. и др., 2000; Harbarth S. et al., 1999]. По мнению исследователей, это вызвано повышением агрессивности возбудителей, снижением эффективности антибактериальных средств, увеличением популяции людей с несовершенным иммунным ответом [Хуторянский И.Н. и др., 2001; Страчунский Л.С. и др., 2007; Higaki S. et al., 2000]. Проблема имеет не только клиническое, но и существенное социальное значение в связи с большим числом пациентов трудоспособного возраста и длительными сроками их лечения [Конычев А.В., 2002; Цуканов Ю.Т. и др., 2003; Berild D. et аl., 2001]. Увеличение числа больных с ОГИ привело к резкому переполнению отделений гнойной хирургической инфекции.

Современными методами активного хирургического лечения ОГИ являются: хирургическая обработка гнойного очага, дренирование раны и промывание ее антисептиками, возможно раннее закрытие раны, рациональная антибактериальная терапия, повышение реактивности организма. Ерюхин И.А., 2003; Федоров В.Д. и др., 2005; Levine E.M. et al., 1997

Однако несмотря на большое количество различных способов лечения гнойных заболеваний, применяемых в настоящее время, ни один из них полностью не удовлетворяет хирургов в связи со значительной частотой неблагоприятных исходов. Поэтому оправдан поиск новых способов лечения и оптимизация применяемых. [Бархатова Н.А. и др., 2001; Гаркави А.В. и др., 2000; Young M.H. et al., 2005] Особый интерес в этой связи представляет лазерное излучение. Используемые в хирургии виды лазерных технологий оказывают благотворное влияние на течение раневого процесса Скобелкин О.К. и др., 2000; Калиш Ю.И. и др., 2003; Granel F. et al., 1999.

Существенную помощь в оперативном лечении ОГИ может оказать применение ВЭЛИ. Известно, что с помощью сфокусированного луча лазера удаляют гнойно-некротические ткани с поверхности раны, это приводит к сокращению экссудативной фазы воспаления, способствует более быстрому появлению грануляций. Расфокусированный луч в процессе обработки полости гнойника обеспечивает стерилизацию ткани и уменьшение кровоточивости. Ходос В.А., 1989; Дуванский В.А. и др., 2001; Muller G.J. et al., 1989

Одновременно ВЭЛИ оказывает цитопатическое воздействие, которое заключается в продолженном некрозе тканей, извращении действия ферментов [Неворотин А.И., 2000; Башкатов И.П. и др., 2001; Ross E.V. et al., 1996]. Учитывая существование многих видов гнойных заболеваний, различные подходы к выбору объема оперативного вмешательства в зависимости от конкретной клинической ситуации, нет, и не может быть универсального способа применения ВЭЛИ [Берлиен Х.-П. и др., 1997; Скобелкин О.К. и др., 2000]. Эта проблема требует дальнейшего изучения для уточнения показаний и противопоказаний к применению ВЭЛИ различной плотности мощности.

Широко применяется низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) при лечении воспалительного процесса для улучшения микроциркуляции, стимуляции репаративной регенерации, иммунокоррекции и т.д. Толстых П.И. и др., 2001; Карандашов В.И. и др., 2004; Basford J.R., 1995. Результаты лазеротерапии могут быть улучшены применением разных способов НИЛИ в зависимости от индивидуальных особенностей патологического процесса и чувствительности организма к лазерному лучу [Полонский А.К., 1997; Усманов Н.У. и др., 2001; Малиновский Е.Л. и др., 2006]. Существуют сложности выбора дозы лазерного облучения, в том числе и из-за малого количества объективных критериев, особенно биофизических Полосин А.Ю., 1997; В.А. Кузьмин и др., 2001; Heinz Y., 1989. Мало изучен вопрос о целесообразности сочетания НИЛИ с другими видами лечения, в том числе медикаментозного [Шилов В.Н. и др., 1997; Сафин И.А. и др., 2001; Болонкин В.П. и др., 2003]. Уточнение и более глубокое изучение этих вопросов поможет улучшить ближайший исход заболевания, ускорить выздоровление пациентов.

Много внимания уделяется изучению механизмов взаимодействия лазерного излучения с биологическими тканями, что способствует его рациональному применению. Так как первичное действие излучения происходит на клеточном и субклеточном уровне, раскрытию механизмов этого взаимодействия будут способствовать биофизические и биохимические исследования, которыми вскрыт лишь поверхностный слой закономерностей. [Самойлов Н.Г., 2000; Клебанов Г.И., 2001; Гейниц А.В. и др.,2004]

Настоящее исследование входит в отраслевую научно-исследовательскую программу № 29 по физико-химической и лазерной медицине на 2001-2005 гг. «Разработка и усовершенствование лазерных медицинских технологий для диагностики, лечения и профилактики социально значимых заболеваний человека» раздел «Изучение синергических эффектов взаимодействия лазерного луча с лекарственными препаратами при различных заболеваниях».

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета ГОУ ВПО «УГМА Росздрава» (зав.каф.проф. Лисиенко В.М.). Экспериментальная часть работы выполнена в лаборатории клинической биофизики Областного центра лазерной хирургии г. Екатеринбурга (зав.проф. Лисиенко В.М.), в ЦНИЛ УГМА (зав.проф. Липатов Г.Я.). Клиническая часть - в отделении гнойной хирургической инфекции (зав. Барышев В.Е.) МУ «ЦГБ № 7» г. Екатеринбурга (гл.врач Дорнбуш А.А.). хирургический низкоинтенсивный лазерный гнойный

Цель работы - улучшить результаты лечения больных с различными видами острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей путем оптимизации применения разных видов лазерного излучения.

Задачи исследования:

1. Определить в эксперименте оптимальную плотность мощности ВЭЛИ углекислотного лазера для улучшения качества хирургической «неповреждающей» обработки мягких тканей гнойной раны.

2. Исследовать клиническую эффективность применения сфокусированного и расфокусированного ВЭЛИ во время оперативного пособия в зависимости от распространенности воспалительного процесса.

3. Изучить клиническую эффективность применения предлагаемого автором метода послеоперационного проточного диализа гнойных ран в сочетании с одномоментной инфракрасной (ИК) лазеротерапией.

4. Дать сравнительную оценку эффективности применения различных способов НИЛИ в послеоперационном периоде в зависимости от фазы течения раневого процесса и тяжести состояния больного.

5. В эксперименте in vitro исследовать взаимовлияние НИЛИ и антибактериальных препаратов в целях выработки оптимальной последовательности их сочетанного применения.

6. Исследовать клиническую эффективность предложенных методов сочетанного и комбинированного применения НИЛИ и антибактериальных препаратов.

7. Провести клиническую и фармакоэпидемиологическую оценку эффективности комплексного применения лазерных технологий в лечении ОГИ.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Предложена и применена в клинике обоснованная рациональная тактика комбинированного применения различных видов лазерного излучения и способов облучения при лечении ОГИ.

Впервые выявлены синергические эффекты взаимодействия НИЛИ и антибактериальных препаратов. Предложен алгоритм выбора методики их сочетанного применения.

На основе структурно-оптической характеристики сыворотки крови в динамике течения раневого процесса при воздействии различных вариантов лазерного излучения установлена возможность объективизировать индивидуальные показания к лазеротерапии и прогнозировать ее эффективность в гнойной хирургии.

Разработан тест-индекс структурной альтерации сыворотки крови (ИСАСК) для оценки выраженности нарушений структурного гомеостаза, прогноза течения заболевания и эффективности проводимого лечения.

Практическая ценность исследования. Оптимизированы методы применения лазерного скальпеля для хирургической обработки гнойного очага при различных, в том числе и наиболее тяжелых формах воспалительного процесса мягких тканях.

Предложен тест-ИСАСК для оценки тяжести состояния больного, прогноза течения заболевания, эффективности проводимого лечения.

Выработаны показания к применению различных способов НИЛИ в послеоперационном периоде в зависимости от фазы течения раневого процесса и тяжести состояния больного.

Внедрены новые способы сочетанного медикаментозного и лазерного лечения ОГИ с учетом последовательности их применения, позволяющие добиться улучшения течения раневого процесса.

Доказана эффективность комплексного использования разработанных нами лазерных технологий в лечении ОГИ.

Для улучшения результатов лечения разработан алгоритм лечебно-тактических действий при хирургическом лечении ОГИ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наряду с традиционными методами, используемыми в хирургии, структурно-оптические параметры сыворотки крови, в частности разработанный нами ИСАСК, отражают нарушения структурного гомеостаза и степень распространенности гнойно-воспалительного процесса. Могут использоваться для диагностики тяжести состояния больного, прогноза течения заболевания и оценки эффективности лечения.

2. Выбор способа применения ВЭЛИ при оперативном вмешательстве по поводу ОГИ определяется распространенностью процесса. При ограниченном гнойном процессе эффективно использование сфокусированного лазерного луча, при распространенном - расфокусированного лазерного излучения.

3. Выбор способа низкоинтенсивной лазеротерапии в послеоперационном периоде определяется фазой раневого процесса и тяжестью состояния больного. В фазу воспаления следует применять ИК-лазер, в фазу регенерации - красное НИЛИ. Внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК) красным лазером эффективно у больных с признаками синдрома системной воспалительной реакции (ССВР).

4. Для эффективного сочетанного применения НИЛИ и антибактериальных препаратов в лечении ОГИ необходимо учитывать явления их синергизма. Применение сочетанной медикаментозно-лазерной терапии по разработанным нами методикам эффективнее, чем результаты традиционного лечения.

Формы внедрения. Результаты исследований внедрены в практику работы отделения гнойной хирургической инфекции МУ «ЦГБ № 7» г. Екатеринбурга. Выводы и рекомендации, полученные в ходе работы, используются при специализации врачей в Областном центре лазерной хирургии г. Екатеринбурга, при обучении студентов на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета ГОУ ВПО «УГМА Росздрава». Опубликовано учебно-методическое пособие, рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию в качестве учебного пособия для системы послевузовского образования.

На разработанные способы лечения больных ОГИ оформлено 5 заявок, получено 4 патента.

Апробация диссертации. По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, в том числе в реферируемых изданиях - 7. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на Международной конференции «Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии» Москва - Видное (1994); на Международном конгрессе «Проблемы лазерной медицины» Москва - Видное (1997); на IV Международном конгрессе «Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине» в г. Санкт-Петербург (2006); на Всероссийской конференции заведующих кафедрами общей хирургии ВУЗов Российской Федерации г. Ростов-на-Дону (2001); на 2-ой Всероссийской конференции, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого, «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии» г. Красноярск (2005); на научных чтениях, посвященных 130-летию со дня рождения архиепископа В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Москва (2007); на заседаниях Общества хирургов Свердловской области (1992, 2003, 2004), на 1-й и 2-й областных конференциях “Актуальные вопросы лазерной хирургии и медицины” г. Екатеринбург (1995, 1999); на заседаниях проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО «УГМА Росздрава» (2002, 2003); на годичной конференции МУ «ЦГБ № 7» г. Екатеринбурга (1998).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 250 страницах компьютерного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 200 отечественных и 101 иностранных источников. Работа содержит 71 таблицу, 9 рисунков и 17 выписок из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу работы положен анализ 1592 историй болезни пациентов, госпитализированных в отделение гнойной хирургической инфекции МУ «ЦГБ № 7» г. Екатеринбурга: флегмоны различной локализации имели 684 человека, абсцессы - 168, карбункулы - 205, фурункулы - 101, инфицированные раны - 150 и гнойные заболевания пальцев и кисти - 284 больных. Мужчин было 904 (56,78 %), женщин - 688 (43,22 %). Возраст больных колебался от 14 до 93 лет, в среднем составляя 38,50,6 года, пациенты трудоспособного возраста - 1162 (72,99 %) человек. 586 человек (36,81 %) имели сопутствующую патологию, чаще всего заболевания сердечно-сосудистой системы - 270 (16,96 %) и сахарный диабет - 103 (6,47 %). У 77 (4,84 %) человек отмечены заболевания аллергической природы. 92 (5,78 %) больных страдали опиатной наркоманией.

Критериями включения пациентов в исследование были наличие гнойного очага (синдром локального воспалительного ответа, СЛВО) или СЛВО и одного из признаков ССВР. СЛВО наблюдался у 912 (57,29 %) больных. Один из признаков ССВР выявлен у 555 (34,86 %) пациентов. Два признака - у 117 (7,35 %) человек, три признака имели 8 (0,50 %) больных. Пациентов, имевших четыре признака синдрома, в анализируемой группе не встретилось. Критерием исключения пациентов из анализа явилось наличие у них двух и более признаков ССВР (125 больных). Все пациенты были распределены на группы в зависимости от тяжести состояния, оцененной в динамике по шкале SAPS-II. Состояние больных считали удовлетворительным при количестве баллов по шкале SAPS-II 12 и меньше (39,41 % пациентов); средней тяжести - при сумме баллов от 13 до 15 (42,18 %), к категории тяжелых относили больных с суммой баллов больше 16 (18,41% больных).

Общеизвестно, что большое значение в лечении больных с гнойными заболеваниями имеют сроки развития патологического процесса. При исследовании этого вопроса мы обратили внимание на факт поздней госпитализации пациентов по всем анализируемым нозологическим формам. Средние сроки госпитализации от момента заболевания составили 5,3±0,1 дня. У больных с абсцессами мягких тканей поздняя госпитализация наблюдалась в 118 (70,24 %) случаев, у пациентов с карбункулами - в 143 (69,76 %). Через 3 суток от начала заболевания госпитализировано 53 (52,47 %) человека с фурункулами, что связано с поздним обращением больных за медицинской помощью.

Все больные при поступлении в клинику были экстренно оперированы. В подавляющем большинстве случаев использована общая анестезия - 1386 (87,06 %) пациентов, из них у 1206 (75,75 %) человек применено внутривенное обезболивание и у 180 (11,31 %) эндотрахеальный наркоз. В табл. 1 представлены данные о применении различных видов и способов лазерного излучения для лечения больных ОГИ.

Таблица 1

Варианты применения лазерного излучения у больных ОГИ

При исследовании гнойного отделяемого из ран, взятого в момент оперативного пособия у 588 пациентов, грамположительные кокки выявлены у 442 (75,2 %) человек из числа обследованных. Стафилококк золотистый выделен в 386 (65,6 %) случае. Стрептококк найден у 41 (7,0 %) пациента. По нашим данным, за анализируемые годы, возросла частота встречаемости стрептококков с 1,53 % до 3,23 %. Анаэробные микроорганизмы выявлены в 25 (4,2 %) случаях. У 34 (5,8 %) больных выявлены ассоциации микроорганизмов. Наибольшая чувствительность выделенных стафилококковых штаммов имелась к ципрофлоксацину (94,22 %), линкомицину (87,12 %), наименьшая чувствительность - к ампициллину (20,93 %).

Кроме общеклинических анализов в работе использованы биохимические, биофизические, иммунологические, морфологические и бактериологические методы исследования.

Биохимические исследования проведены в ЦНИЛ ГОУ ВПО «УГМА Росздрава» (зав. д.б.н. Андреева О.Л.). Состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали в динамике лечения на 1 - 2 и 7 - 10 сут у 70 пациентов по следующим параметрам: суммарную антиоксидантную активность (АОА) сыворотки крови по методике Теселкина Ю.О. с соавт. (1987); содержание малонового диальдегида (МДА) - по методу Стальной И.Д., Гаришвили Т.Г. (1977). Концентрацию супероксиддисмутазы (СОД) оценивали по Beauchamp Ch., Fridovich Y. (1971), в модификации Шмелевой Л.Т. (1986).

У этих же больных и в эти же сроки проведено исследование параметров, характеризующих свойства связывающих центров сывороточного альбумина методом флуоресцентных зондов с использованием К-35. Определяли общую и эффективную концентрации альбумина (ОКА и ЭКА), рассчитывали интегральный показатель - индекс токсичности (ИТ), равный ОКА/ЭКА, выраженный в процентах. [Грызунов Ю.А., 1994; Амбарцумян Р.В., 1997]

Иммунологические исследования проведены в ЦНИЛ ГОУ ВПО «УГМА Росздрава» (зав. к.м.н. Казанцева С.В.). Иммунный статус 172 пациентов изучали в динамике лечения на 1 - 2 и 7 - 10 сут при помощи комплекса показателей, включающих популяционный состав, рецепторные свойства иммуннокомпетентных клеток, некоторые гуморальные факторы. Оценку иммунограммы проводили стандартными унифицированными методами в соответствии с методическими рекомендациями Института иммунологии (1989).

Определяли следующие показатели: количество Т-лимфоцитов (методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана, Е-РОК); количество В-лимфоцитов (методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши, М-РОК); иммуноглобулины классов А, М, G в сыворотке крови определяли методом, предложенным Mancini G. (1964). Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводили по методу Ю. А. Гриневич, А. Н. Алферова (1981). Уровень комплиментарной активности сыворотки крови по половинному гемолизу (СН₅₀) определялся по методу Cabot A.E. в модификации Резникова Л.С. (1967). Функциональное состояние фагоцитов изучали с помощью НСТ-теста в модификации Демина А.А. (1978). Поглотительную и переваривающую функцию нейтрофилов изучали методом фагоцитоза по Берман В.М., Славской Е.М. в модификации Олейниковой Е.А. (1974). Содержание лизоцима сыворотки крови - по методу Бухарина О.В. и Васильева Н.В. (1974).

Бактериологические исследования проведены в лаборатории ЦГБ № 7 (зав. Рухтаева Г.Д.) у 588 больных. Определяли вид возбудителя и антибиотикограммы, применяли полуколичественный метод дисков со стандартным набором антибиотиков. [Леви М.И., 1999; Чумаков А.А., 2001]

Морфологические исследования проведены в ЦНИЛ УГМА совместно с к.м.н. Крохиной Н.Б. Исследовали биоптаты ран у 30 человек. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином. Проведены: общая морфология, морфометрия с использованием стоточечной сетки Автандилова и измерение величины некротической коагуляционной пленки с помощью окулярного винтового микрометра МОВ-1-16^х по стандартной методике. [Автандилов Г.Г., 1994; Байбеков И.М., 1999] Для объективной оценки динамики течения раневого процесса использовали цитологические отпечатки по методу Покровской М.П. и Макарова М.С. (1942). Обследовано 70 пациентов на 1 - 3-е, 5 - 7-е и 9 - 10-е сут от момента оперативного вмешательства. При оценке цитограмм различали пять типов, считая некротический, дегенеративно-воспалительный и воспалительный характерными для фазы воспаления, воспалительно-регенераторный и регенераторный типы - фазой регенерации.

Биофизические исследования проведены в лаборатории клинической биофизики Областного центра лазерной хирургии у 423 больных. Использовали рефрактометрию и поляризационную микроскопию.

Рефрактометрия - метод исследования и анализа веществ, основанный на измерении их показателя преломления (ПП). Значение ПП связано с биохимическим составом среды, с ее оптической активностью и отражает взаимодействия на атомно-молекуллярном уровне. [Иоффе Б.В., 1983] Измерения ПП сыворотки крови проводили на рефрактометре ИРФ-454 Б (разрешающая способность 2х10^-4).

Поляризационная микроскопия дает возможность наблюдать объекты в поляризованном свете и служит для изучения препаратов, обладающих оптической активностью, обусловленной анизотропией их свойств. Анализ наблюдаемых структур позволяет делать заключения об устойчивости надмолекулярных комплексов - мицелл, везикул, липопротеидных частиц, содержащихся в биожидкости, о наличии, распределении и форме кристаллов солей, чувствительных к лиотропным жидкокристаллическим (ЖК) компонентам. Изучение структур позволяет делать заключение о характере упорядочения в биологической жидкости, в том числе и в сыворотке крови, что коррелирует с ее биохимическим составом, функциональной полноценностью и отражает состояние организма при заболеваниях [Минц Р.И., Кононенко Е.В., 1982; Савина Л.В., 1992; Шаболин В.Н., Шатохина С.Н., 2001; Саркисян А.Г., 2000; Першин В.К. с соавт., 2001]. Использовали оптический поляризующий микроскоп ПОЛАМ Р - 211 в режиме поляризованного света (при скрещенных поляроидах) при увеличении от х70 до х200.

Обработка полученных данных производилась на персональном компьютере «Pentium 150» с использованием пакетов MS Office 7.0 pro. Для каждой исследуемой группы больных формировали случайным отбором контрольную группу и проверяли их однородность, анализируя значимые клинико-лабораторные параметры и шкалу SAPS-II. Использованы методы описательной статистики с определением среднего значения, стандартного отклонения и ошибки средней. Для оценки достоверности различий между средними величинами использован критерий Стьюдента (t), для сравнения относительных величин, выраженных в процентах, использовали ч². В работе принят уровень значимости равный 0,05, получивший наибольшее распространение в медицине. Для анализа фармакоэффективности применения лазерных технологий использована методология ATC/DDD (АТС - анатомо-терапевтическо-химическая классификация лекарственных средств; DDD - стандартная дневная доза) [www.whocc.no/atcddd/]. Проведенные исследования являются нерандомизированными контролируемыми и проспективными, что соответствует III уровню доказательной медицины. [Гельман В.Я., 2002; Шляпников С.А., 2002]

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оптимизация методики применения высокоэнергетического лазерного излучения в оперативном лечении острых гнойных заболеваний мягких тканей. Методика применения сфокусированного ВЭЛИ была традиционной: указка лазерного хирургического аппарата «Скальпель-1» придвигалась вплотную, производилось поэтапное воздействие на мягкие ткани. При этом воспаленные инфильтрированные ткани интенсивно нагревались и достаточно быстро испарялись, осуществлялась некрэктомия. Внешне это выглядело как образование темно-коричневой коагуляционной пленки, выстилающей рану по всей поверхности. [Скобелкин О.К. с соавт., 2000; Неворотин А.И., 2000]

Описанные в литературе методики применения расфокусированного ВЭЛИ противоречивы и неконкретны, что потребовало от нас разработки точной и обоснованной методики «неразрушающей» лазерной обработки гнойной раны (патент № 2217184). Способ выполнялся следующим образом: указка хирургического лазерного аппарата «Скальпель-1» отводилась от раневой поверхности на 10 см (согласно полученным нами экспериментальным данным плотность мощности лазерного излучения при этом создавалась 12,9 Вт/см²) и, перемещалась со скоростью 1 см/с по обрабатываемой ране. При этом внешне раневая поверхность не менялась, но происходила ее стерилизация с минимальными изменениями в подлежащих тканях, как показали наши бактериологические и гистологические исследования у 30 больных.

Эффективность интраоперационного применения различных режимов ВЭЛИ оценивали по клиническим данным течения раневого процесса и методом «мазков-отпечатков» (табл. 2).

Таблица 2

Динамика раневого процесса у больных ОГИ в зависимости от способа операции

* разница достоверна по сравнению с другими группами (р < 0,05)

После применения сфокусированного ВЭЛИ у больных с фурункулами средние сроки окончания 1-й фазы раневого процесса составили 3,4±0,3 сут, этот срок на 44,12±4,21 % меньше, чем при применении традиционного лечения и расфокусированного ВЭЛИ. 2-я фаза при этом длится 2,5±0,2 сут, то есть укорачивается на 24,00±1,89 % по сравнению с длительностью этой фазы при других способах операции. Скорость заживления раны 0,7±0,04 см²/сут, эта цифра на 75,00±5,42 % больше, чем при традиционном способе лечения (р < 0,001).

При оперативном вмешательстве по поводу карбункулов длительность воспалительной фазы раневого процесса после применения сфокусированного ВЭЛИ составляет 5,8±0,2 сут, это на 36,21±2,98 % меньше, чем при традиционном способе операции. Заживление раны при этом 2,7±0,1 см²/сут, или на 42,11±3,21 % больше, чем при традиционном методе (р < 0,05).

После применения расфокусированного ВЭЛИ у больных с абсцессами длительность воспалительной фазы раневого процесса составляла 5,9±0,3 сут, что меньше на 27,12±1,32 %, чем при традиционном методе операции. 2-я фаза при этом продолжительностью 3,3±0,3 дня короче на 51,47±4,39 % по сравнению с традиционным методом лечения. Скорость заживления ран 2,3±0,1 см²/сут, то есть увеличивается на 27,78±1,29 % относительно традиционного способа лечения (р < 0,001).

Применение расфокусированного ВЭЛИ при оперативном вмешательстве по поводу флегмон ускоряет течение фазы воспаления раневого процесса; длительность этой фазы составляет 6,8±0,2 дня, что на 10,29±0,98 % короче, чем при других методах лечения. Фаза регенерации - 6,4±0,7 дня, то есть укорачивается на 23,44±1,11 % по сравнению с временем течения этой фазы при применении сфокусированного ВЭЛИ. Скорость заживления раны 2,4±0,1 см²/сут, что на 26,32±1,09 % быстрее, чем при применении сфокусированного лазерного излучения. Полученные данные свидетельствуют, что применение сфокусированного ВЭЛИ для некрэктомии при оперативном вмешательстве по поводу флегмон удлиняет сроки исчезновения отека, гиперемии и некроза в ране, замедляет образование грануляций, эпителизацию и заживление раны. Мы считаем что, это связано с обширностью раневой поверхности, которую обрабатывают сфокусированным излучением. После лазерной некрэктомии образуется коагуляционная пленка, для лизиса и отторжения которой требуется дополнительное время. В этом процессе нет необходимости при применении расфокусированного излучения для стерилизации раневой поверхности при флегмонах, так как травматизация мягких тканей в этом случае минимальна.

Проведенный анализ выявил целесообразность применения сфокусированного ВЭЛИ при оперативном пособии у больных с фурункулами и карбункулами, а использование расфокусированного ВЭЛИ наиболее эффективно при абсцессах и флегмонах. Более того, применение сфокусированного лазерного излучения при флегмонах затягивает течение раневого процесса. По нашему мнению, это связано с площадью гнойного очага, а не с нозологической формой заболевания, потому что патологоанатомическая характеристика воспаления одинакова при всех видах ОГИ.

Для проверки этой гипотезы проанализировано применение сфокусированного и расфокусированного ВЭЛИ при оперативном вмешательстве у больных с инфицированными ранами в зависимости от площади гнойного очага. По нашим данным, средняя площадь гнойного очага при фурункулах и карбункулах составляла 13,9±1,3 см², что мы условно приняли за ограниченный гнойный процесс. Средняя площадь гнойного очага у больных с абсцессами и флегмонами была 39,9±2,7 см², что условно принято за признак распространенного воспалительного процесса.

Из анализа полученных данных следует, что применение сфокусированного ВЭЛИ у больных с инфицированными ранами, средняя площадь которых условно принята нами как ограниченный гнойный процесс, целесообразнее, чем расфокусированного луча. При этом происходит укорочение сроков течения раневого процесса: фаза воспаления - на 1,6±0,1 сут, что составляет 21,91±1,19 % от длительности 1-й фазы раневого процесса при традиционном способе операции. Фаза регенерации укорачивается на 1,4±0,1 сут, то есть на 35,89±2,15 % длительности течения раневого процесса. Скорость заживления раны увеличивается на 0,40±0,03 см²/сут, или 33,33±2,33 % (р < 0,001).

Приведенные в табл. 2 расчеты показывают, что при оперативном вмешательстве по поводу инфицированных ран мягких тканей, средняя площадь которых принята как распространенный воспалительный процесс, следует применять расфокусированное ВЭЛИ. При этом укорачиваются сроки исчезновения отека краев раны, гиперемии, некроза тканей в ране. Фаза воспаления раневого процесса укорачивается на 2,0±0,1 сут, или 23,26±1,23 % от длительности течения 1-й фазы при применении традиционного способа. Фаза регенерации укорачивается на 1±0,1 сут, или 17,86±1,22 % длительности раневого процесса. Скорость заживления раны увеличивается на 0,50±0,02 см²/сут, то есть на 26,31±1,54 %.

Кроме того, для клинической оценки эффективности применения различных режимов ВЭЛИ проведен анализ количества повторных оперативных вмешательств при гнойных заболеваниях мягких тканей различной локализации. Количество повторных операций можно рассматривать как один из критериев радикальности вмешательства и эффективности лечения. [Бровкин А.Е., 2001; Crandon J.H. et all, 1982] Из 701 больного, прооперированного без применения лазерного скальпеля, повторные вмешательства потребовались в 37 (5,28 %) случаев. У 392 пациентов, оперированных с применением сфокусированного лазерного луча, - в 17 (4,33 %), а из 499 человек, оперированных с применением расфокусированного лазерного излучения, - в 11 (2,20 %) случаев, что в 2,4±0,1 раза меньше (р < 0,05). Для оценки клинической значимости применения расфокусированного ВЭЛИ рассчитана величина снижения относительного риска повторных вмешательств, она составила 52,07 %, по данным клинической эпидемиологии значение более 50 % всегда соответствуют клинически значимому эффекту. [Бащинский С.Е., 1997]

Таким образом, можно сделать вывод о том, что оптимизация применения ВЭЛИ при оперативном пособии у больных острой гнойной инфекцией мягких тканей заключается в выборе режима применения лазерного скальпеля в зависимости от распространенности гнойного процесса: при ограниченных гнойных процессах целесообразнее применять сфокусированный лазерный луч, при распространенных - расфокусированное лазерное излучение.

Способ завершения оперативного пособия зависит от многих обстоятельств: вида заболевания, его этиологии, локализации и распространенности гнойного процесса, степени выраженности морфологических изменений мягких тканей и, наконец, способа операции. [Войно-Ясенецкий В.Ф., 1934; Горюнов С.В. и др., 2004] Мы проанализировали зависимость способа завершения оперативного вмешательства от вида примененного ВЭЛИ - сфокусированный луч или расфокусированный лазер.

Для этого сформированы три группы, в которые вошли больные с абсцессами, флегмонами и инфицированными ранами мягких тканей различной локализации. При формировании исследуемых групп исключили из анализа больных с обширными (больше 60 см²) гнойно-некротическими изменениями тканей, так как в этом случае принципы выбора способа завершения операции отличаются.

После оперативного вмешательства по поводу острой гнойной инфекции без применения лазерного излучения наложение первичных швов произведено у 10 (2,65 %) больных и закрытое дренирование - у 21 (5,57 %), то есть заживление раны по типу первичного достигнуто у 31 (8,22 %) пациента. Применение во время операции сфокусированного ВЭЛИ позволило применить первичные швы в 6 (2,31 %) случаях и закрытое дренирование - в 43 (16,54 %), то есть заживление раны по типу первичного произошло в 49 (18,85 %) случаях. При использовании расфокусированного ВЭЛИ применили первичный шов у 15 (4,11 %) больных, закрытое дренирование - у 54 (14,79 %), то есть заживление раны по типу первичного наступило в 69 (18,90 %) случаях. Эти данные показывают, что в результате применения различных режимов ВЭЛИ при оперативном пособии частота заживления ран одинакова - 18,87 %. Однако первичный шов накладывали в 1,8 раза чаще при использовании во время оперативного вмешательства расфокусированного ВЭЛИ: у 4,11 % больных против 2,31 % при использовании сфокусированного луча. Наложение швов с перфорированным сквозным дренажом использовали в 1,2 раза чаще после применения сфокусированного ВЭЛИ: в 16,54 % случаях против 14,79 % при использовании расфокусированного лазера. (р = 0,05)

В 13 (13,40 %) случаях при наложении дренажно-промывной системы после применения ВЭЛИ мы наблюдали инфильтрацию и гиперемию краев раны, увеличение гнойного отделяемого по дренажам на 3 - 5-е сутки послеоперационного периода, что заставило снять дренажную систему и вести рану открытым способом.

Эти неудачи побудили нас разработать и апробировать способ сочетанного одномоментного применения стандартной дренажно-промывной системы и ИК-лазеротерапии тканей раны в послеоперационном периоде. Способ заключается в следующем: в момент проведения диализа раны фурацилином 1:5000 в количестве 400 мл одновременно осуществляется облучение раны ИК-лазером длиной волны 0,88 мкм, плотностью мощности 0,9 Вт/см² в течение 4 мин. Мы использовали аппарат «Узор» (заявка № 2002114636/14).

Проведя расчеты, выявили, что применение проточного диализа и ИК-лазеротерапии ускоряет течение раневого процесса. Явления воспаления краев раны при этом купируются на 2,5±0,1 дня раньше по сравнению с применением только проточного диализа. При нашем способе ведения послеоперационного периода экссудация прекращается на 2,8±0,1 дня раньше, чем при применении только лазеротерапии. О купировании воспалительного процесса свидетельствуют и лабораторные показатели воспаления и интоксикации (уровень лейкоцитоза, ЛИИ, ПОЛ, параметры, характеризующие свойства связывающих центров сывороточных белков), которые после совместного применения проточного диализа и лазеротерапии нормализуются, чего не происходит при других способах ведения послеоперационного периода. Это приводит к закономерному уменьшению сроков госпитализации на 3,4±0,5 дня по сравнению с другими способами лечения (р < 0,001).

Таким образом, проанализировав зависимость способа завершения оперативного вмешательства от режима применения ВЭЛИ, можно сделать вывод о том, что при прочих равных условиях (распространенность гнойного процесса, степень выраженности морфологических изменений мягких тканей) после использования сфокусированного лазерного луча следует применять проточное дренирование по разработанной нами методике.

Обоснование рациональных способов применения низкоинтенсивного лазерного излучения в послеоперационном периоде при гнойных заболеваниях мягких тканей. Для достижения наилучших результатов применения НИЛИ важно выбрать оптимальный способ лазеротерапии в зависимости от фазы раневого процесса и тяжести состояния больного.

Мы проанализировали эффективность применения трех вариантов НИЛИ. Лазеротерапия проводилась с индивидуальным подбором дозы по методике, разработанной в нашей клинике [Лисиенко В.М. и др., 1987].

Первый способ - ИК-лазеротерапия. Длина волны непрерывного лазерного излучения 0,88 мкм, плотность мощности 0,9 Вт/см² (аппарат «Узор»). Лазеротерапия проводилась ежедневно в первой половине дня в интервале от 10 до 12 час местно на рану (можно через сухую повязку). Время облучения колебалось от 4 до 8 мин, в среднем - 4,32±0,09 мин, количество процедур в среднем - 7,5±0,2.

Второй способ - местное облучение красным НИЛИ. Длина волны непрерывного лазерного излучения 0,63 мкм, плотность мощности 2 мВт/см² (аппарат «АФЛ-1»). Лазеротерапия проводилась ежедневно в первой половине дня с 10 до 12 час местно на рану в момент перевязки после тщательного туалета антисептиками. Время лазерного воздействия составляло от 10 до 25 мин, в среднем - 13,5±0,9 мин, количество процедур - от 5 до 12, в среднем - 7,2±0,3.

Третий способ - больным проводилось ВЛОК. Длина волны 0,63 мкм, мощность 1 мВт (аппарат «АФЛ-1»). Для этого в вену вводили кварцевый световод, процедуру осуществляли ежедневно. Время лазерного воздействия от 10 до 25 мин, в среднем - 15,2±0,7 мин, количество процедур составляло от 3 до 6, в среднем - 4,7±0,2. Результаты представлены в табл.3 и 4.

Таблица 3

Динамика раневого процесса в зависимости от способа лазеротерапии

* разница статистически достоверна (р < 0,05)

Согласно нашим данным, для коррекции репаративной регенерации в воспалительную фазу раневого процесса наиболее эффективно местное применение ИК-лазеротерапии, а в регенераторную - местно НИЛИ в красном диапазоне. При таком лечении ускоряется течение раневого процесса: фаза воспаления до 5,5±0,1 сут, что на 20,15±1,98 % короче, чем при других способах; фаза регенерации - до 4,4±0,1 сут, то есть на 27,22±2,55 % короче. Скорость заживления раны при этом возрастает до 1,75±0,1 см²/сут, то есть на 14,29±0,91 % больше, чем при других способах ведения послеоперационного периода (р < 0,05).

Таблица 4

Динамика показателей структурного гомеостаза у больных ОГИ в зависимости от способа лазеротерапии

* разница достоверна по сравнению с контрольным значением (р < 0,05),

** разница достоверна по сравнению с исходным значением (р < 0,05),

*** разница достоверна по сравнению с другими группами (р < 0,05).

Проведенные исследования показали, что у больных ОГИ показатели ПОЛ изменяются: МДА возрастает в 2,14 раза, АОА тормозится в 2,06 раза, активность СОД падает в 1,66 раза. Выраженность нарушений антиоксидантной защиты тем больше, чем тяжелее состояние пациентов. Так, если при поступлении у больных в удовлетворительном состоянии показатели ПОЛ и АОА ухудшались на 17,54±1,52 %, то у пациентов в тяжелом состоянии подобные отклонения достигали 75,21±5,64 %. (р < 0,05).

В процессе лечения происходит нормализация измененных показателей ПОЛ. При этом степень их нормализации различна в зависимости от способа лечения, полной нормализации показателей не выявлено ни при каком способе лечения ни по одному из параметров. Ближе всего к контрольным значениям оказались показатели при применении ВЛОК, они составляли 80,79±5,21 % от контрольных значений, тогда как при других способах лечения - только 66,58±3,41 % (р < 0,05).

По нашим данным параметры, характеризующие свойства связывающих центров сывороточных альбуминов значительно изменяются у больных с гнойной патологией: ОКА уменьшается на 15,06±1,50 %, ЭКА - на 32,04±2,42 %, ИТ возрастает на 210,53±11,51 %, отношение ЭКА/ОКА уменьшается на 24,60±1,51 % (р < 0,001).

В процессе лечения показатели нормализуются, наиболее эффективным способом лазеротерапии при этом является применение в послеоперационном периоде ВЛОК. Показатели, характеризующие свойства связывающих центров сывороточного альбумина, после лечения ВЛОК составляют 95,24±6,23 % от контрольных значений, тогда как при всех других анализируемых способах лечения только 73,89±3,35% (р < 0,001).

Кроме биохимических показателей, характеризующих степень выраженности интоксикации, мы исследовали структурно-оптические свойства сыворотки крови. Согласно существующей теории, проблема гомеостаза имеет два аспекта: 1) биохимический - определение реакций организма, обеспечивающих постоянство внутренней среды и 2) морфологический - выяснение структурных изменений при этих реакциях, структурные основы гомеостаза, нарушение которых предшествует биохимическим изменениям. [Минц Р.И., Кононенко Е.В., 1982; Саркисов Д.С., 1987; Бриль Г.Е., 1999]

У больных с фурункулами ПП сыворотки крови составляет 1,3483±0,0004, а у больных с флегмонами - 1,3464±0,0004. (рис. 1) При увеличении распространенности гнойного процесса ПП сыворотки крови снижается, что свидетельствует о нарушении структурного гомеостаза при ОГИ.

Изменения ПП сыворотки крови у больных с ОГИ в зависимости от тяжести состояния, оцененной по шкале SAPS-II, представлены в табл. 5.

Таблица 5

Изменения ПП сыворотки крови у больных ОГИ в зависимости от тяжести состояния

* разница статистически достоверна (при р < 0,05)

Из анализа данных видно, что ПП сыворотки крови у здоровых людей 1,3501±0,0004 при развитии ОГИ уменьшается, достигая у больных, отнесенных к категории тяжелых 1,3464±0,0002. Сыворотка крови - многокомпонентный разбавленный частично структурированный раствор липидов и белков в слабо солевой среде. При появлении про- и противовоспалительных цитокинов изменяется структура белков и происходит окисление липидов, что особенно выражено у больных с флегмонами. У больных с ограниченными гнойными заболеваниями структурный гомеостаз компенсирован.

Таким образом, ПП сыворотки крови, являясь структурно-оптическим параметром, имеет диагностическое и прогностическое значение у больных ОГИ, отражая степень распространенности гнойного процесса и декомпенсации систем адаптации. Полученные данные перекликаются с данными других авторов, исследовавших структурно-оптические свойства сыворотки крови у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями других локализаций: острый послеродовой мастит, гнойный холангит и др. [Маслов В.А., 1992; Аникина Е.В., 2002]

При проведении поляризационной микроскопии в сыворотке крови наблюдается большое разнообразие оптически активных структур. Опыт предыдущих исследований ЖК статуса биологических жидкостей позволяет нам предложить классификацию оптически активных структур, выявляемых в сыворотке крови: I) оптически активные текстуры, наблюдающиеся в сыворотке крови здоровых людей; II) оптически активные текстуры, встречающиеся в большом количестве в сыворотке крови больных; III) переходные оптически активные текстуры, встречающиеся изредка в сыворотке крови здорового человека и чаще в сыворотке крови больного.

К первому классу («нормальные» оптически активные текстуры) мы относим: 1) конфокальные домены (КД) - точечные ярко светящиеся текстуры; 2) жидкокристаллические линии (ЖКЛ) - светящиеся неярким желтым светом линии произвольной формы (рис.2)