Использование стента из мононити нитинола в решении проблемы чрескожных реконструкций в хирургии гепатобилиарной и сосудистой систем

Прямая портография с введением рентгеноконтрастного вещества в селезеночную вену позволила выявить значительное расширение и деформацию селезеночной, левой и коротких желудочных вен. Наряду с этим были выявлены высокие цифры давления крови на уровне 17 - 39 мм. рт. ст.(в среднем 29,6 ± 7,4 мм.рт.ст). Спонтанный спленоренальный анастомоз с резко замедленным продвижением рентгеноконтрастного вещества в сторону левой почечной вены определялся у одной пациентки. Безуспешность катетеризации воротной вены из чрезъяремного доступа на фоне выраженного уменьшения правой доли печени, деформацией внутриорганных ветвей и повышенной плотности печени встретились в одной процедуре.

Эмболизация варикозных гастроэзофагеальных вен выполнена 13 из 14 пациентов. Только в одном случае катетеризация ствола воротной вены была безуспешна и правая печеночная вена была соединена с правой ветвью воротной вены. Для создания окклюзии использовались комбинации различного числа металлических спиралей и этилового алкоголя. Максимальным было введение 10 спиралей и 35 мл 96° этилового спирта. Полнота эмболизации расширенных коллатеральных путей контролировалась тестовыми инъекциями и на рентгенограммах после введения рентгеноконтрастного вещества в селезеночную вену.

Дилатация пункционного канала в печени осуществлялась баллонным катетером диаметром 10,0 мм и длиной 4,0 см путем индефляции под давлением в течение 30 - 60 сек. Наличие признака «талии» на баллоне соответствовало положению стенок воротной и печеночной вен. Большей степени выраженности такая узурация отмечалась в области воротной вены. Эта часть вмешательства была наиболее болезненной и для аналгезии внутривенно вводился фентанил в дозе до 50 мг. Канал в ткани печени укреплялся введением металлического эндопротеза. Были использованы 4 коротких стента диаметром 12 мм и длиной 50 мм у 3 больных (одному из них было установлено 2 стента для надежного формирования всей длины соустья). Остальным 11 пациентам устанавливались стенты диаметром 12 мм и длиной 80 мм. Последняя модификация позволила с достаточным запасом перекрыть длину паренхиматозного сообщения в печени. Доставка, позиционирование и имплантация стента протекали без осложнений во всех вмешательствах. После имплантации дислокация эндопротеза была зарегистрирована в одном наблюдении. Во всех процедурах на контрольных рентгенограммах определялось быстрый сброс рентгеноконтрастного препарата по портокавальному анастомозу в правые камеры сердца без признаков ретроградного кровотока по венам пищевода и желудка.

Давление крови в воротной вене после вмешательств составило 6 - 28 мм. рт. ст. (в среднем 20,8 ± 5,9 мм.рт.ст.). Контрольная допплерография в ранние сроки показала хорошую функцию шунта у всех больных. В отдаленном периоде окклюзия внутрипеченочного шунта отмечена в одном наблюдении (7,1%) через 1 месяц после вмешательства.

Процедура TIPS была успешной в остановке 3 из 4 острых тяжелых кровотечений из расширенных гастроэзофагеальных вен. В одном случае формирования соустья правых печеночных и воротных вен системной портальной декомпрессии было недостаточно для остановки кровотечения, а вены пищевода были недоступны для эмболизации. Пациент скончался на 6 сутки. Повторное кровотечение с летальным исходом было у одной пациентки через 6 месяцев после успешного вмешательства. Развитие ранее не диагностированной гепатоцеллюлярной карциномы привело к тотальной опухолевой окклюзии шунта. Причиной летального исхода другого больного через 4 месяца после вмешательства было прогрессирование печеночной недостаточности. Помимо угрозы кровотечения показанием к процедуре было нахождение пациента на листе ожидания для трансплантации печени. На вскрытии был выявлен свободно проходимый анастомоз с хорошей неоинтимальной выстилкой. Отчетливо проявившая энцефалопатия отмечалась у 1 больного и была успешно контролирована назначением лактулозы. Наиболее значимым эффектом процедуры TIPS являлось успешное прекращение острого профузного кровотечения у больных с начинающимися признаками печеночной недостаточности.

В отдаленные сроки повторные вмешательства при стенозировании шунта от 50 до 90% выполнены у 3 (21,4%) человек в сроки от 5 месяцев до 5 лет, причем в одном случае дважды. Снижение скорости кровотока в шунте до 60 см/с являлось показанием к выполнению контрольного флебографического исследования для ревизии и измерения давления.Баллонная дилатация была достаточной для восстановления просвета анастомоза и снижения градиента давления. Во всех случаях была успешно выполнена дилатация сужений чрескожным чрезвенозным доступом с восстановлением просвета, снижением портального давления и улучшением проходимости рентгеноконтрастного вещества. Участки стенозирования были устранены дилатацией баллонными катетерами 8,0 или 10,0 мм диаметром и индефляцией под давлением до 8 - 10 атмосфер. Болевых ощущений при этом не наблюдалось. Все повторные диагностические флебографические исследования выполнялись амбулаторно трансфеморальным доступом и через 2 - 3 часа пациенты самостоятельно возвращались к месту проживания.

Методика на основе применения разработанного стента позволила снизить число осложнений в данной группе больных на 13,6 %. В решении проблемы лечения больных с осложненными формами цирроза печени выполнение малоинвазивных внутрисосудистых вмешательств с использованием стента из мононити нитинола решает конкретную клиническую задачу, а адекватное и своевременное использование этих методик оказывает значительный лечебный эффект.

Чрескожное стентирование стриктур желчных протоков

В связи с неэффективностью баллонной дилатации было имплантировано 20 металлических эндопротезов. Во всех процедурах установки металлических стентов и в течение 30 суток после имплантации осложнений не было. Все пациенты были выписаны из госпиталя на 3-4-е сутки после процедуры стентирования.

За время наблюдения рецидив обтурирующего поражения в основной группе был отмечен у двух больных, где повторная обтурация общего печеночного протока выявлена через четыре месяца после эндопротезирования. Причиной повторной окклюзии явилась пролиферация грануляций в среднем сегменте эндопротеза, что было подтверждено данными чрескожной биопсии атерэктомическим катетером. Для восстановления проходимости обтурированного сегмента был имплантирован эндопротез с покрытием из тефлона.

Проведенные исследования показали вполне приемлемые характеристики сохранения геометрических внутрипросветных параметров в отдаленном периоде у подавляющего большинства больных. Использование нитинолового стента позволяет в группе больных со стриктурами желчных протоков минимизировать развитие в отдаленном периоде рестеноза (снижение до 7%, постимплантационного хронического холангита (снижение до 3,2%), снизить послеоперационную летальность в целом на 23,5%, в группе больных с высоким операционно-анестезиологическим риском - на 35,9%, снизить число осложнений на 18,5%.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 6 Профиль специфического качества жизни популяционной нормы и больных с доброкачественной стриктурой биллиарного тракта после стентирования

Сравнительный анализ специфического качества жизни между подгруппами больных (рис. 6) после имплантации разработаннго нитинолового и пластикового стента выявил более лучшие показатели в подгруппе с оригинальным стентом по шкалам диспепсии (Д), питания (П), социальной адаптации (СА) и эмоционального функционирования (ЭФ). Статистически значимо снижение в основной группе по шкале абдоминальная боль (АБ) опросника, приближаясь к популяционной норме.

Полученные в результаты показывают, что использование металлических стентов при доброкачественных стриктурах желчных протоков и билиодигестивных анастомозов является эффективным и безопасным средством восстановления пассажа желчи, а частота рецидивирования низкая. Выполнение первым этапом наружно-внутреннее холангиодренирование позволяет ликвидировать дилатацию желчевыводящих путей, более достоверно оценить протяженность стриктуры.

Чрескожная внутрипросветная биопсия холедоха с помощью атерэктомической камеры при механической желтухе

С целью улучшения верификации причины окклюзии внепеченочных желчных протоков при определении показаний к билиарному стентированию, нами разработана технология чрескожной внутрипросветной биопсии холедоха с помощью атерэктомической камеры. Методика проведена 26 больным со стриктурами внепеченочных желчных протоков, которым проводились мининвазивные вмешательства, направленные на купирование желтухи. Средний возраст больных составил 56,4 ± 1,6 лет. Всем пациентам для диагностики уровня поражения билиарного тракта и степени стенозирования просвета выполнялась чрескожная чреспеченочная холангиография.

Процедура выполняется в условиях существующего наружно - тонкокишечного биллиарного дренажа. В дренаж устанавливается стандартный проводник, тип «J» 0,035 дюйма. По проводнику вводится интродьюссер 9,0F дистальнее места обструкции. Параллельно основному проводнику вводится коронарный проводник 0,014 дюйма по которому атерэктомическая камера доставляется к области забора материала. Поворотом катететра атерэктомическая камера утанавливается окном в сторону объекта (области максимального видимого поражения на рентгеновских снимках. В баллонный катетер осуществляется индефляция рентгеноконтрастного препарата, разбавленного физиологическим раствором в соотношении 1:1 под давлением 6 - 8 атмосфер. Таким образом происходит механический прижим окна камеры к пораженной стенке желчного протока. Забор материала осуществляется продольным движением фрезы вперед одновременно с вращением последней в любом направлении. После получения материала, рентгеноконтрастный препарат из баллонного катетера аспирируется, что позволяет повернуть окно камеры к другому участку стенки желчного протока. Забор следующего фрагмента материала проводится по описанной методике. После проведения получения 5 - 6 проб атерэктомическая камера и коронарный проводник удаляются. Процедура завершается заменой интродьюссера на дренажный катетер, устанавливаемый по основному проводнику.

В 2 случаях из 26 выявлена опухолевая природа стеноза (гистологически низкодифференцированная аденокарцинома), что потребовало проведения радикального вмешательства. В 12 случаев верифицирована выраженный гипертрофическиий фибропролиферативный процесс, в остальных случаях - сформированная рубцовая ткань. Этим больным проведено успешное протезирование нитиноловыми стентами. В одном случае получить материал не удалось, чувствительность метода составила 93,4%, специфичность - 97%.

Таким образом, чрескожная внутрипросветная биопсия с помощью атерэктомической камеры - эффективная мининвазивная процедура ранней верификации природы стеноза внепеченочных желчных протоков.

Полученные результаты показывают что клиническое использование оригинального нитинолового стента повышает эффективность чрескожных реконструкций при резистентных к баллонной дилатации поражениях и устраняет локальные осложнения баллонной дилатации, а также обеспечивает оптимальные геометрические параметры межсосудистого анастомоза.

ВЫВОДЫ

1. Уточненная рентгеноморфологическая оценка характера атеросклеротического поражения артерий имеет определяющее значение в прогнозировании результатов ангиопластики. Ведущими факторами высокого риска являются атерокальциноз и окклюзия артериального просвета, с частотой осложнений при баллонной дилатации 30% и 63,6%, соответственно. Остаточные анатомические дефекты с неровными контурами относятся к признакам неэффективной ангиопластики. Градиент систолического давления более 10 мм.рт.ст. подтверждает гемодинамическую значимость резидуального стеноза. Эксцентрический характер и изъязвление бляшки не определяют прогноз дилатации.

2. Высокая гибкость разработанного нитинолового стента и низкопрофильная транспортная система (7,0F) снижают инвазивность манипуляции и увеличивают возможности реконструкции труднодоступных артериальных сегментов.

3. Диссекция интимы является ограничивающим поток фактором при длине лоскута более 2,0 см с субинтимальным депонированием рентгеноконтрастного препарата. Риск острой артериальной окклюзии возрастает на 89% при направлении интимального лоскута против кровотока.

4. Предложенный эндопротез на основе нитиноловой нити является основой для формирования тромбоцитарной выстилки на третьи сутки после имплантации. Фибропролиферативная реакция достигает наибольшей величины к 6 мес. Интенсивность этой реакции снижается к 12 мес. и компенсируется атрофией среднего слоя артериальной стенки. Такая же тенденция наблюдается при формировании внутрипеченочного портосистемного анастомоза, при стентировании билиарного тракта интенсивность реакции выражена более интенсивно, что в 10% случаев определяет неэффективность сохранения просвета в отдаленном периоде.

5. Основными условиями сохранении геометрических параметров просвета артериальных магистралей, внутрипеченочного портосистемного анастомоза и биллиарного тракта в ближайшие и отдаленные сроки, безопасности и повышении технологической доступности чрескожных реконструктивных вмешательств являются характер структуры материала стента, обеспечивающая эффекты псевдоупругости и памяти формы, минимальное проявление фибропролиферативной реакции, его конструктивных особенностей, включающих различия в характере плетения нитей в зависимости от топографического положения стента, и оптимальных условий его применения.

6. В клинических условиях эндопротезирование позволяет расширить показания к проведению чрескожной реконструкции и выполнять вмешательства при резистентных к ангиопластике поражениях. При локальных осложнениях баллонной дилатации имплантация стента эффективно устраняет поток - ограничивающие факторы артериального просвета.

7. Имплантация нитинолового эндопротеза позволяет обеспечить длительное сохранения просвета артериального сегмента у пациентов, обеспечить сравнимые результаты в группах с различными рентгеноморфологическими формами просвета, оптимизировать просвет портосистемного анастомоза, желчных протоков при рецидивирующих стриктурах.

8. Эндоваскулярные вмешательства с использованием стента из мононити нитинола эффективны и безопасны в лечении облитерирующих поражений артерий, портальной гипертензии и желтухи, связанной с доброкачественными стриктурами желчных протоков.

9. Использование нитинолового стента позволяет минимизировать развитие в отдаленном периоде рестеноза после проведения чрескожных артериальных реконструкций (снижение до 7%), постимплантационного хронического холангита (снижение до 3,2%), снизить послеоперационную летальность в целом на 23,5 %, в группе больных с высоким операционно-анестезиологическим риском - на 35,9%, снизить число осложнений в группе больных с критической ишемией конечности на 14,7 %, обтурирующими поражениями биллиарного тракта - на 18,5%, с портальной гипертензией - на 13,6 %.

10. Внутрипротоковая биопсия при чрескожном реконструктивном вмешательстве на желчных протоках в 97,6% позволяет верифицировать причину стриктуры и внести адекватные изменения в дальнейшую лечебную тактику.

11. Оптимальным алгоритмом лечебной тактики при окклюзионных заболеваниях артерий, стриктурах биллиарного тракта, и формирования портосистемного анастомоза является широкое внедрение в лечебный процесс методов рентгеноэндоваскулярной и эндобиллиарной хирургии, базовым технологическим приемом является сочетание использования различных методик баллонной дилатации с последующим стентированием эндопротезом на основе нитиноловой нити с ежегодным контролем состояния внутрипросветной геометрии. Принципы применения таких технологий включают концепцию многоэтапного, многоуровнего и разнонаправленного применения разработанных вариантов стентов на основе нити нитинола.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексная оценка артериального русла нижних конечностей производится по данным ультразвуковой допплерографии и артериографии по схеме run - off. Для определения рентгеноморфологических характеристик поражения целесообразно многопроекционное исследование в режиме адекватного увеличения изображения.

2. Данные математического анализа позволяют провести адекватную оценку геометрических параметров пораженного артериального сегмента. Выбор оптимального диаметра баллонного катетера и стента производится на основании измерений пораженной артерии в неизмененном сегменте, или контрлатеральной одноименной артерии.

3. Для реканализации окклюзированного артериального сегмента подвздошного русла ретроградный доступ обеспечивает наибольшую безопасность вмешательства. Антеградная катетеризация обоснована при локализации поражения в дистальных сегментах наружных подвздошных артерий.

4. Ангиопластика в условиях окклюзии артериального просвета может быть неэффективной и сопровождаться резидуальными гемодинамически значимыми изменениями в подавляющем большинстве случаев. Пациенты с этим типом артериального поражения могут рассматриваться как потенциальные кандидаты для проведения эндопротезирования. В этом случае преддилатация обеспечивает беспрепятственное проведение эндопротеза к месту имплантации.

5. Прямая манометрия является определяющим исследованием при решении вопроса о гемодинамической эффективности портосистемного анастомоза.

6. Для оценки причины стриктуры желчных протоков на различных уровнях окклюзии целесообразно выполнять внутрипротоковую биопсию с использованием атерэктомического катетера.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Щукин С.В. Патент N 2053734 Российской Федерации. Внутрисосудистый каркас. / С.В.Щукин, С.А.Пульнев, А.В Карев // Заявители и патентообладатели Щукин С.В., Пульнев С.А., Карев А.В - заявка № 5065007, заявл. 11.09.92, приоритет 11.09.92. опуб. 10.02.96, Бюл. №4. 10 с.

2. Карев А.В. Использование сплавов с эффектом памяти формы в интервенционной радиологии / А.В. Карев, С.А. Пульнев, С.В. Щукин // Материалы 4-й Европейской конференции «Восток-Запад» по материалам и технологиям, 1994. Т. 2. С. 115.

3. Karev A. The experimental study of spare knitted self-expanding Nitinol stents and the early clinical experience/ A.Karev, V. Ryzhkov, S. Pulnev, S. Tschukin // Abstr. ECR' 95, Viena, Austria, March 5-10, 1995. Europ. Radiol. 1995. Vol. 15. Suppl. P. S 225.

4. Карев А.В. Эндобилиарные вмешательства как вспомогательный метод в лечении пациентов с обтурационными гипербилирубинемиями/ А.В. Карев, В.К. Рыжков // Материалы III конф. хирургов гепатологов «Новые технологии в хирургической гепатологии»., СПб, 1995. С.123.

5. Karev A. Nitinol Endoprostheses in the Treatment of Arterial Occlusion and Aneurysm/ A. Karev, V. Ryzhkov, V. Uchvatkin // Abstr. Meeting Radiological Society of North America 1995 (RSNA' 95), Chicago, Nov. 27 - Dec. 3. Radiology. 1995. V. 197(P). Suppl. P. 316.

6. Рыжков В.К. Использование внутрипеченочного портосистемного шунта в лечении портальной гипертензии / В.К. Рыжков, А.В. Карев, Е.В. Краевский, В.Г. Учваткин // Материалы 1-ой Российской гастроэнтерологической недели, М., 1995. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1995. Т. 5. № 3. С. 206.

7. Рыжков В.К. Внутрисосудистое стентирование в восстановлении проходимости артерий и для образования сосудистых анастомозов/ В.К. Рыжков, А.В. Карев, В.Г. Учваткин // Тез. докл. Междунар. конф. «Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии». М., 1995. Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. № 2. С. 72.

8. Рыжков В.К. Первый опыт использования внутрипеченочного портовенозного анастомоза в лечении портальной гипертензии/ В.К. Рыжков, А. В. Карев, П.Г. Таразов // Международный симпозиум по сердечно-сосудистой и интервенциональной радиологии. М, 1995. С. 30-31.

9. Карев А.В. Новый нитиноловый эндопротез в лечении окклюзионно-стенотических и аневризматических поражений артериального русла. Экспериментальные и ранние клинические результаты / А.В. Карев, В.К. Рыжков, В.Г. Учваткин, С. А. Пульнев, Ф.К. Жеребцов, Д.В. Горбач // Международный симпозиум по сердечно-сосудистой и интервенциональной радиологии. М, 1995. С. 30.

10. Рыжков В.К. Первый опыт клинического использования чрескожного внутрипеченочного портосистемного шунта / В.К. Рыжков, А.В. Карев, П.Г. Таразов // Новые технологии в хирургической гепатологии. Мат. III конф. хирургов гепатологов. СПб, 1995. С. 204 - 205.

11. Ryzhkov V The New Nitinol Stents in Practice of interventional Radiology / V. Ryzhkov, A. Karev, V. Uchvatkin // Abstr. 2^nd International Workshop on Interventional Radiology, Prague, June 15 - 17. 1995. P. A 86.

12. Тришин В.М. Опыт использования универсального ангиографического комплекса «Integris V 3000» в условиях специализированной многопрофильной больницы / В.М. Тришин, В.Г. Учваткин, С.Г. Шилоносова, В.К. Рыжков, А.В. Карев // Тез. науч. конф. «Новые технологии в радиационной медицине». СПб, 1995. С. 72 - 74.

13. Рыжков В.К. Внутрипеченочный портосистемный шунт в лечении осложненной портальной гипертензии / В.К. Рыжков, А.В. Карев, В. Г. Учваткин, П.Г. Таразов // Календарь Хирургического Общества Пирогова, 2098 заседание. СПб., 1996. С. 10 - 11.

14. Карев А.В., Крупноячеистый стент в лечении аневризм брюшной аорты / А.В. Карев, В.К. Рыжков, В.Г. Учваткин, К.М. Гринев, Д.В. Горбач, С.А. Пульнев // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1997. Т. 156. № 5. С. 73 - 75.

15. Карев А.В. Крупноячеистый эндопротез в лечении аневризм и окклюзионных поражений / А.В. Карев, В.К. Рыжков, К.М. Гринев, К.А. Карлов, О.Н. Резник // (2096 заседание Хирургического общества Пирогова, 9.10.1996)// Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1997. Т. 156. № 6. С. 86.

16. Рыжков В.К., Чрезъяремный внутрипеченочный портосистемный анастомоз в лечении осложненной портальной гипертензии / В. К. Рыжков, А. В. Карев, В.Г. Учваткин, П.Г. Таразов // 2101 заседание Хирургического общества Пирогова, 1997) // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1997. Т. 156. № 6. С. 91-92.

17. Петрова С.Н. Сопоставление данных коронарографии с частотой атерокальциноза венечных артерий / С.Н. Петрова, А. В. Карев, В.К. Рыжков // Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии. Материалы научной конференции. СПб, 1997. С. 76.

18. Карев А.В. Эндоваскулярная реконструкция в лечении сегментарных атеросклеротических поражений / А.В. Карев, В.К. Рыжков, С.Н. Петрова, Т.Н. Енькина // Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии. Материалы научной конференции. СПб, 1997. С. 128.

19. Карев А.В., Нитиноловый стент из мононити в оптимизации артериального просвета при внутрисосудистых реконструкциях / А. В. Карев, В.К. Рыжков, В.Г. Учваткин, К.М. Гринев // Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии. Материалы научной конференции. СПб, 1997. С. 129.

20. Рыжков В.К Значение комбинированных внутрисосудистых вмешательств в повышении эффективности лечения варикоцеле/ В.К. Рыжков, А.В. Карев, С.Н. Петрова // Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии. Материалы научной конференции. СПб, 1997. С. 138.

21. Рыжков В.К Внутрипеченочный портосистемный шунт в лечении портальной гипертензии / В.К. Рыжков, А.В. Карев, П.Г. Таразов, В.Г. Учваткин // Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии. Материалы научной конференции. СПб, 1997. С. 139.

22. Митрошин Г.Е. Опыт хирургического лечения больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии / Г.Е.Митрошин, В.А.Батрашов, В.А.Иванов, В.К.Рыжков, А.В.Карев, О.В.Пинчук, Ю.А.Ларин, С.В. Плюснин, Б.Ш.Бадуров, А.С. Смирнов, В.В.Горбаков, А.А.Домникова. // Тез. VI Международной конф. хирургов гепатологов «Актуальные проблемы хир. гепатологии», Киев, 1998. Анналы хирургической гепатологии, 1998. Т. 3, № 3. С. 152.

23. Рыжков В.К. Комбинированные методы внутрисосудистых вмешательств в лечении варикоцеле/ В.К. Рыжков, А.В. Карев, П.Г. Таразов, С.Н. Петрова // Урол. нефрол. 1999. № 3. С. 18 - 22.

24. Karev A. The Early and mid-term Results of Abdominal Aortic Aneurysms by Noncovered Selfexpanding Nitinol Stent / А. Karev, V. Ryzhkov, S. Petrova, A. Titkov // Abstr. ISIR & JSAIR 7^th International Symposium of Interventional Radiology & New Vascular Imaging. 28^th Annual Meeting of the Japanese Society of Angiography & Interventional Radiology. Osaka, Japan, May 16 - 19, 1999, P. S 70.

25. Карев А.В. Артериальное стентирование / А.В. Карев, В.К. Рыжков, С.Н. Петрова // Мир медицины. СПб. 1999. Т. 5-6. С. 26 - 29.

26. Рыжков В.К. Чрезяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование в хирургии портальной гипертензии/ В.К. Рыжков, А.Е. Борисов, А. В. Карев, В.А. Кащенко // Сборник трудов научной конференции посвящ. 95-летию акад. Ф.Г.Углова “Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии”, Санкт-Петербург, 1999. С. 131 - 132.

27. Карев А.В. Артериография при критических изменениях артериального русла/ А. В. Карев, В.К. Рыжков, К.М. Гринев, С.Н. Петрова // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1999. Т. 158, № 1. С. 58 - 61.

28. Рыжков В.К. Прямая портальная декомпрессия в сочетании с другими внутрисосудистыми вмешательствами в лечении цирроза печени / В.К. Рыжков, А.Е. Борисов, А.В. Карев, В.А. Кащенко, А.А. Борисов // Сборник науч. трудов Ленинградской областной клинической больницы. СПб.: Эскулап, 2000. С. 108 - 110.

29. Рыжков В.К. Эмболизация селезеночной артерии в лечении осложненных форм цирроза печени/ В. К. Рыжков, А.В. Карев, С.Н. Петрова // Сборник науч. трудов Ленинградской областной клинической больницы. СПб.: Эскулап, 2000. С. 111 - 116.

30. Карев А.В Стентирование, как метод оптимизации результатов чрескожной баллонной дилатациии / А.В. Карев, В.К. Рыжков, С.Н. Петрова // Сборник науч.трудов Ленинградской областной клинической больницы. СПб.: Эскулап, 2000. С. 42 - 45.

31. Петрова С.Н. Предварительные результаты использования эмболизации маточных артерий при фибромиоме / С.Н. Петрова, И.В. Сергеева, В.С. Кузьмичев, Е.Б. Троик, А.В. Карев, В.К. Рыжков // Сборник науч. трудов Ленинградской областной клинической больницы. СПб.: Эскулап, 2000. С. 85 - 88.

32. Рыжков В.К. Значение флебографии и комбинированной склероэмболизации внутренних семенных вен для лечения и предупреждения рецидивов варикоцеле / В.К. Рыжков, А.В. Карев, С.Н. Петрова // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 2001. Т. 160, № 6. С. 31-34.

33. Карев А.В. Новый стент из мононити нитинола в создании чрескожного чрезпеченочного портосистемного соустья / А.В.Карев, В.К. Рыжков, С.Н. Петрова, А.Е. Борисов // Вестник рентгенологии и радиологии. 2003. №5. С. 40 - 42.

34. Петрова С.Н. Применение методики катетеризации и эмболизации маточных артерий в лечении фибромиомы/ С.Н. Петрова, В.К. Рыжков, А.В. Карев, Е.Б. Троик // Вестник рентгенологии и радиологии. 2003. №5. С. 47 - 50.

35. Петрова С.Н. Оценка эффективности эмболизации маточных артерий в лечении фибромиомы/ С.Н. Петрова, Е.Б. Троик, В.К. Рыжков, А.В. Карев, И.В. Сергеева, Л.Ю. Птушкина, М. Дайе // Материалы Международного Конгресса «Профилактика диагностика и лечение гинекологических заболеваний». М., 2003. С. 27.

36. Троик Е.Б. Органсохраняющее лечение шеечной беременности с использованием билатеральной эмболизации маточных артерий / Е.Б. Троик, С.Н. Петрова, В.К. Рыжков, А.В. Карев, И.В. Сергеева, Л.Ю. Птушкина, М. Дайе // Материалы Международного Конгресса «Профилактика диагностика и лечение гинекологических заболеваний». М., 2003. С. 29.

37. Рыжков В.К. Использование чрескатетерной суперселективной эмболизации ветвей внутренних верхнечелюстных артерий в лечении тяжелых носовых кровотечений / В.К. Рыжков, С.В. Пашкова, В.Г. Портнов, А.В. Карев // Материалы научной конф. «Современные технологии в клинической медицине». СПб., 2003, С. 163 - 164.

38. Карев А.В. Субинтимальная реканализация в лечении протяженных атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей / А.В. Карев, В.К. Рыжков, С.Н. Петрова // Сборник науч. трудов Ленинградской областной клинической больницы. СПб., 2003. С. 96 - 100.

39. Кузмичев В.С. Клинический эффект эмболизации овариальных вен при лечении синдрома тазовых болей / В.С. Кузмичев, В.К. Рыжков, И.В. Сергеева, С.Н. Петрова, А.В. Карев, С.В. Мельник // Сборник науч. трудов Ленинградской областной клинической больницы. СПб., 2003. С. 101 - 103.

40. Петрова С.Н. Применение постоянной и временной эмболизации маточных артерий в лечении больных с маточными кровотечениями / С. Н. Петрова, Е.Б. Троик, И.В. Сергеева, В.С. Кузмичев, А.В. Карев, В.К. Рыжков // Сборник науч. трудов Ленинградской областной клинической больницы. СПб, 2003. С. 130-133.

41. Петрова С.Н. Оценка эффективности эмболизации маточных артерий в лечении фибромиомы / С.Н. Петрова, Е.Б. Троик, В.К. Рыжков, А.В. Карев, И.В. Сергеева, В.С. Кузмичев, Л.Ю. Птушкина // Акушерство и гинекология. 2004, № 1. С. 27 - 28.

42. Карев А.В. Оригинальный стент из мононити нитинола в чрескожной реконструкции артерий подвздошного сегмента / А.В. Карев, В.К. Рыжков, С.Н. Петрова, А.Е. Борисов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. Т. 10, № 1. C. 51 - 53.

43. Карев А.В. Внутрисосудистая реконструкция при протяженных окклюзирующих поражениях артерий (предварительное сообщение) / А.В. Карев, В.К. Рыжков, С.Н. Петрова // Вестник рентгенологии и радиологии. 2004, № 2. С. 34 - 37.

44. Карев А.В., Металлические эндопротезы в лечении доброкачественных стриктур билиарного тракта/ А.В. Карев, В.К. Рыжков, С.Н. Петрова // Вестник рентгенологии и радиологии. 2004, № 4. С. 30 - 32.

45. Рыжков В.К. Внутрипеченочный портокавальный шунт в лечении портальной гипертензии при циррозе печени / В.К. Рыжков, А.В. Карев, А.Е. Борисов, С.Н. Петрова // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 2007. T. 166, № 4. С.11-15.

46. Борисов А.Е.. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей под ред. А.Е. Борисова / А.Е. Борисов, Л.М. Краснов, В.А. Кащенко, А.В. Карев, и др. // СПб.: Скифия, 2003. 360 с.

47. Борисов А.Е., Эндовидеоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Руководство для врачей / А.Е. Борисов, Л.М. Краснов, В.А. Кащенко, А.В. Карев и др. / под ред. Борисова А.Е. Книга 1. СПб: «Скифия-принт», 2006. 500 с.

Размещено на Allbest.ru