Диагностика и хирургическое лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений

Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Диагностика и хирургическое лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений

14. 00. 27 - хирургия

Соболев Владимир Евгеньевич

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет»

Научный консультант - член-корреспондент РАМН профессор, доктор медицинских наук Дуданов Иван Петрович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН профессор доктор медицинских наук Майстренко Николай Анатольевич

член-корреспондент РАМН профессор доктор медицинских наук Поташов Лев Васильевич

доктор медицинских наук профессор Топузов Эскандер Гафурович

Ведущая организация - ГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН»

Защита диссертации состоится 17 сентября 2007 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан «_____» ____________ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Дулаев Александр Кайсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ранние послеоперационные внутрибрюшные осложнения представляют одну из наиболее актуальных и сложных проблем абдоминальной хирургии. Это обусловлено частотой патологии, отмечаемой у 0,3 - 8,6% пациентов, оперированных на органах брюшной полости, неимеющей тенденции к снижению, и сохраняющейся высокой летальностью, достигающей при тяжелых формах послеоперационного перитонита 75-83,7% [Григорьев С. Г. С соавт. 2003, Ефименко Н. А. 1995, Кригер А. Г. С соавт. 2003, Damianov D. et al. 1996].

Главной причиной неудовлетворительных результатов лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений является несвоевременная диагностика их и промедление с выполнением повторного оперативного вмешательства [Брискин Б. С. с соавт. 1998, Жебровский В. В. 2000]. Трудности диагностики усугубляются как объективными причинами: использованием в раннем послеоперационном периоде анальгетических и антибактериальных препаратов; проведением многоцелевой интенсивной терапии [Рычагов Г. П. с соавт. 1997, Prisco B. et al. 1993], так и субъективными: наличием психологического негативизма к повторной операции у хирурга и пациента [Мышкин К. И. 1990].

Отмеченные обстоятельства определяют необходимость использования для диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений методов инструментальных исследований, позволяющих выявить осложнение на «доклинической» стадии [Борисов А. Е. с соавт. 2001, Халилов А. Д. с соавт. 2000]. Признавая в целом необходимость использования дополнительных методов исследования для диагностики этой патологии, современная абдоминальная хирургия не располагает объективными критериями выбора метода инструментального исследования в зависимости от предполагаемого внутрибрюшного осложнения. Применение различных методов инструментальной диагностики ограничивается высокой стоимостью оборудования, трудностью интерпретации получаемой информации и имеющимся риском повреждения органов брюшной полости при их выполнении, а также необходимостью дополнительных затрат времени на проведение исследования. Кроме того, использование всего комплекса инструментальных методов, не приводя к улучшению результатов диагностики, значительно увеличивает временные потери [Качурин В. С. с соавт. 1991].

Из методов инструментальной диагностики особое место принадлежит лапароскопии. Общепризнанным является факт, что это наиболее информативный метод, обладающий универсальными возможностями [Струсов В. В. с соавт. 2002, Федоров А. В. с соавт. 2005]. Вместе с тем показания к исследованию и технические приемы при выполнении лапароскопии в раннем послеоперационном периоде требуют уточнений.

Диагноз внутрибрюшного осложнения является показанием к оперативному вмешательству, поскольку неизбежным следствием отказа от операции является летальной исход [Заверный Л. Г. с соавт. 1993]. До настоящего времени основным вариантом хирургического вмешательства при этой патологии остается релапаротомия. Наибольшие сложности при этом связаны с хирургическим лечением распространенного послеоперационного перитонита - наиболее частого и опасного внутрибрюшного осложнения [Григорьев Е. Г. с соавт. 1996, Кузин Н. М. 1996]. Это определяется необходимостью воздействия на резидуальную инфекцию в послеоперационном периоде, что имеет определяющее значение при выборе способа завершения операции [Комаров Н. М. с соавт. 1996, Кузин Н. М. 1996].

Перспективы хирургического лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений связаны с применением миниинвазивных методов. Операцией выбора при абсцессах брюшной полости является дренирование гнойника под контролем сонографии или компьютерной томографии [Кригер А. Г. с соавт. 2003, Нестеренко Ю. А. с соавт. 2003, Civardi G. et al. 1998, Harisinghani M. G. et al. 2003].

Однако при других внутрибрюшных осложнениях использование миниинвазивных методик не столь бесспорно и является предметом дискуссий. Возможности данных методов в значительной степени расширяются благодаря совершенствованию видеолапароскопических технологий. Универсальные возможности этих методов позволяют использовать их для лечения различных внутрибрюшных осложнений [Бебуришвили А. Г. с соавт. 2006, Ефименко Н. А. с соавт. 2006]. Вместе с тем имеющийся опыт использования миниинвазивных повторных вмешательств при ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнениях не достаточен для определения их роли и значения в проблеме хирургического лечения данной патологии.

Особого внимания заслуживают результаты лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста, поскольку летальность в этой группе пациентов, по сравнению с больными других возрастных категорий, в 2-3 раза выше. В связи с этим необходимо определение причин, затрудняющих своевременную диагностику ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, как определяющего фактора результатов лечения данной патологии у больных пожилого и старческого возраста. Другим направлением улучшения результатов лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста является снижение травматичности вмешательства за счет использования миниинвазивных методов.

Таким образом, основное условие своевременной диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений заключается в применении комплексного подхода, обязательным компонентом которого является использование инструментальных методов исследования. При существующем многообразии методов инструментальной диагностики необходимо определение критериев рационального выбора метода исследования в зависимости от предполагаемого внутрибрюшного осложнения. Использование миниинвазивных методик хирургических вмешательств при ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнениях определяет необходимость обоснования показаний к ним.

Цель исследования. Цель работы - разработать принципы своевременной диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, предусматривающие рациональное использование инструментальных методов исследования. Обосновать целесообразность применения миниинвазивных хирургических вмешательств с лечебной целью при ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнениях, определить показания к ним при данной патологии и разработать технические приемы их выполнения.

Задачи исследования:

На основании изучения клинической картины ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений установить объективные причины, затрудняющие диагностику данной патологии и определить критерии своевременной диагностики ее.

Определить значение методов инструментальных исследований в диагностике ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений и разработать показания к их использованию.

Разработать алгоритмы диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, позволяющие своевременно диагностировать патологию на основании рационального применения инструментальных методов исследования.

Разработать критерии выбора варианта хирургического вмешательства при ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнениях.

Обосновать целесообразность использования миниинвазивных вмешательств с целью лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, определить показания к ним и разработать варианты технического выполнения миниинвазивных методов при патологии раннего послеоперационного периода.

На основании опыта выполнения лапароскопии в раннем послеоперационном периоде разработать классификацию этого исследования.

Положения, выносимые на защиту:

Объективными причинами, затрудняющими своевременную диагностику ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, являются: тяжелое состояние больных, обусловленное основной и сопутствующей патологией; возникшие внебрюшные осложнения, а также пожилой и старческий возраст пациентов.

Главным условием своевременной диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений является рациональное использование методов инструментальной диагностики, основанное на информативности метода при предполагаемом осложнении и затратах времени на его выполнение.

Универсальные возможности и высокая информативность лапароскопии позволяют использовать ее для диагностики различных ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

Изменения в брюшной полости, возникающие в раннем послеоперационном периоде, затрудняют выполнение видеолапароскопии и увеличивают риск повреждения органов брюшной полости, в связи с этим разработанные технические приемы выполнения исследования позволяют профилактировать возможные осложнения.

Релапаротомия, выполняемая по поводу ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, как травматичное оперативное вмешательство сопровождается высокой летальностью, что является основанием для выполнения повторных вмешательств с использованием миниинвазивных методик.

Миниинвазивные методы выполнения повторных оперативных вмешательств могут использоваться с целью лечения различных ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений в соответствии с разработанными показаниями.

Миниинвазивные оперативные вмешательства являются одним из вариантов хирургического лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений и могут быть альтернативой релапаротомии либо составной частью ее в качестве предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

Научная новизна. Определены объективные причины, затрудняющие диагностику ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений и установлены критерии способствующие своевременной диагностике патологии.

Дана комплексная характеристика методов инструментальной диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений и определены показания к их использованию в зависимости от вида осложнения.

Предложены алгоритмы диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, предусматривающие рациональное использование методов инструментального исследования.

Разработан метод одновременного выполнения лапароскопии и ультрасонографии с целью диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, повышающий эффективность исследования.

Предложены методики видеолапароскопических вмешательств при ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнениях и определены показания и противопоказания к ним, а также методы профилактики возможных осложнений при их выполнении.

Предложены устройства, упрощающие выполнение и повышающие эффективность миниинвазивных вмешательств при ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнениях.

Разработана классификация послеоперационных лапароскопий, объединяющая различные варианты и технические приемы выполнения данного исследования.

Практическая значимость:

Разработаны алгоритмы диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, основанные на анализе клинической симптоматики и предполагающие рациональное использование дополнительных методов исследования.

Основными критериями выбора метода инструментальной диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений являются его информативность при конкретном осложнении и затраты времени на проведение исследования.

Предложен дифференцированный подход к диагностике ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений в соответствии с прогнозируемым риском их возникновения.

Определено значение лапароскопии в диагностике ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений и доказаны универсальные возможности этого метода, что позволяет использовать его при подозрении на любое внутрибрюшное осложнение.

Предложен метод одновременного использования лапароскопии и ультразвукового исследования в наиболее трудных случаях диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

Предложенная классификация лапароскопий позволяет выбрать оптимальный способ выполнения исследования в раннем послеоперационном периоде.

Обоснована необходимость использования для лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений миниинвазивных вмешательств и определены показания к ним.

Предложены варианты использования миниинвазивных вмешательств на различных этапах лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

Апробация работы. Основные положения диссертации и выводы были изложены на V Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, февраль, 2002), Международном конгрессе хирургов (Москва, февраль, 2003), VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, февраль, 2003), 7 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, апрель, 2003), IV научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, сентябрь, 2003), VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, февраль, 2004), 8 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, апрель, 2004), научной конференции с международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии» (Москва, февраль, 2005), X ежегодной отчетной научно-практической конференции хирургической службы Больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска (Петрозаводск, март, 2005), IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, февраль 2006), XI ежегодной отчетной научно-практической конференции хирургической службы Больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска (Петрозаводск, март, 2006).

Внедрение в практику. Разработанные методики диагностики и лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений успешно применяются в Шуйской центральной районной больнице Ивановской области, больнице Скорой медицинской помощи г. Петрозаводска

Теоретические положения и практические рекомендации работы используются в преподавании хирургии на кафедре факультетской хирургии Петрозаводского Государственного университета.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 48 научных работ, включая 8 статей в рецензируемых медицинских журналах. На основании результатов исследований изданы 2 учебных пособия «ЛАПАРОСКОПИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ» и «СТАНДАРТЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ». Список работ приведен в конце автореферата. На разработку по теме диссертации выдано 4 удостоверения на изобретение и 11 удостоверений на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 273 страницах машинописного текста и включает 56 таблиц, 7 диаграмм, 11 рисунков, 7 графиков, 7 схем. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. В список литературы включены 355 источников, в том числе 244 отечественных и 111 иностранных.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Проанализированы результаты диагностики и лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, возникших у больных, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства в хирургическом отделении Шуйской центральной районной больницы и Ивановской областной клинической больницы за период с 1986 по 2005 гг. Общее количество больных, включенных в исследование, составило 576. Частота ежегодно выполняемых релапаротомий в течение анализируемого периода была примерно одинаковой, составив в среднем 1,57% от общего количества вмешательств на органах брюшной полости. Различия в частоте повторных операций находились в пределах статистической погрешности. Статистическая обработка данных производилась на персональном компьютере с процессором Celeron 1400 256 RAM, HD 60 GB в среде Microsoft Excel.

В зависимости от использовавшихся методов диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений и вариантов хирургического лечения их все пациенты были разделены на три группы.

Группа I - 26 пациентов с недиагностированным прижизненно ранним послеоперационным внутрибрюшным осложнением. Повторных вмешательств у больных этой группы не выполнялось. Летальный исход наступил во всех случаях.

Группа II - 178 пациентов, которым по поводу ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений выполнялась релапаротомия. Показания к повторной операции определены на основании клинического обследования, лабораторных данных и результатов рентгенологического исследования. У 9 больных этой группы релапаротомии производились с диагностической целью.

Группа III - 372 пациента, у которых для диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений применялся комплексный подход, обязательной составной частью которого являлось использование инструментальных методов исследования (ультрасонографии, компьютерной томографии, лапароскопии). Хирургическое лечение осложнений у больных этой группы, помимо релапаротомии, включало различные варианты миниинвазивных методик.

Возраст пациентов в исследуемых группах составлял от 15 до 95 лет. Распределение больных в зависимости от пола и возраста представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрасту

Возраст (лет)	Группа I	Группа II	Группа III	Всего
	Жен.	Муж.	Жен.	Муж.	Жен.	Муж.
15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-74 75 и старше	- - 1 - 1 8 6	- - - 2 2 5 1	5 13 5 15 17 21 6	11 10 8 18 16 27 5	4 7 7 24 24 81 37	7 13 22 34 35 62 16	27 43 43 93 95 204 71
Итого:	16	10	83	95	187	189	576

В соответствии с представленными в таблице 1 данными достоверных различий по половому признаку среди пациентов различных групп не отмечено. Преобладающей возрастной категорией во всех группах были лица пожилого и старческого возраста, что является статистически достоверным (р<0,05). Абсолютное большинство они составили в первой группе больных (20 из 26), что свидетельствовало о наибольших трудностях, возникавших при диагностике ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений у пациентов этого возраста.

При сравнении хирургической патологии, вида и объема первичных оперативных вмешательств статистических различий между II и III группами больных не отмечено. Для объективизации результатов исследования сравнение тяжести состояния пациентов в послеоперационном периоде производилось по шкале SAPS (J.-R.-Le Gall et al., 1984). Выбор данной системы оценки тяжести состояния определялся наличием всех необходимых клинических и лабораторных показателей у больных, анализируемых этой интегральной системой. Кроме того, указанная система позволяла оценивать состояние пациента на различных этапах лечения (в до- и послеоперационном периоде). При сравнении тяжести состояния больных различных групп по шкале SAPS в ближайшем послеоперационном периоде статистически значимых различий не отмечено.

Структура ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений в анализируемых группах пациентов представлена в таблице 2.

Таблица 2

Структура ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений

Вид осложнения	Группа I	Группа II	Группа III
Распространенный послеоперационный перитонит Абсцесс брюшной полости Кишечная непроходимость Внутрибрюшное кровотечение Послеоперационный панкреатит	20 2 - 4 -	87 39 28 11 4	112 57 31 28 -
Итого	26	169	228

Наиболее часто у пациентов во всех группах отмечался распространенный послеоперационный перитонит, зафиксированный в 219 случаях (51,8%). Вторым по частоте осложнением были абсцессы брюшной полости, имевшиеся у 98 пациентов, что составило 23,4% от общего числа внутрибрюшных осложнений.

Доля ранней послеоперационной механической кишечной непроходимости в общей структуре осложнений равнялась 14,1%, а внутрибрюшного кровотечения - 9,8%.

Основной целью выделения первой группы пациентов было установление причин, которые не позволили диагностировать прижизненно ранние послеоперационные внутрибрюшные осложнения. С этой целью все факторы, препятствовавшие своевременной диагностике патологии, были условно разделены на две группы - объективные и субъективные. Объективные причины оказывали существенное влияние на клиническое течение раннего послеоперационного периода. Результатом этого стало отсутствие характерных, классических для внутрибрюшного осложнения симптомов. послеоперационный внутрибрюшной лапароскопия

Среди объективных факторов основное значение имели те, которые в значительной степени усугубляли тяжесть состояния больного в послеоперационном периоде: тяжелая хирургическая патология, ставшая причиной выполнения объемных и травматичных вмешательств; сопутствующие заболевания; выполнение операций по экстренным показаниям, что сокращало возможности предоперационного обследования и коррекции сопутствующей патологии.

Субъективные причины были связаны с действиями хирурга, которые не соответствовали существующим представлениям о принципах диагностики и хирургического лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

К их числу отнесены: недостаточная ревизия органов брюшной полости в процессе первичного оперативного вмешательства; игнорирование наиболее характерных для внутрибрюшного осложнения клинических симптомов; неадекватная оценка выраженности воспалительного процесса в брюшной полости; отказ от использования методов инструментальной диагностики в сложных диагностических случаях. Перечисленные факторы явились следствием ошибочных действий хирурга в определенной клинической ситуации, что способствовало принятию неверных тактических и технических решений. В частности, это привело к неправильной трактовке тяжести состояния пациентов в раннем послеоперационном периоде и к объяснению наступившего ухудшения состояния больного декомпенсированным течением сопутствующей патологии.

Поскольку преобладающую возрастную категорию в этой группе составили пациенты пожилого и старческого возраста, часто ухудшение состояния после оперативного вмешательства связывалось с «возрастными особенностями».

Это создавало своеобразный «психологический барьер» у хирурга к повторной операции больным пожилого и старческого возраста, что оказывало негативное влияние на результаты диагностики возникшей патологии. В среднем у одного пациента определено по 4,8 фактора, затруднявших диагностику ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений. Наиболее часто отмечались объективные причины, что явилось статистически достоверным (р<0,05).

Диагностика ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений у пациентов группы II, как и в I группе, основывалась на результатах клинического и лабораторного обследования. 9 больным этой группы релапаротомии выполнялась с диагностической целью. При этом предполагаемое внутрибрюшное осложнение в ходе вмешательства не подтвердилось.

Достоверные клинические симптомы внутрибрюшного осложнения (поступление по дренажу содержимого полого органа или крови) отмечены у 7% пациентов с распространенным послеоперационным перитонитом и у 6,9% с внутрибрюшным кровотечением. Другие признаки осложнений, определяемые при клиническом исследовании, не были специфичными и носили вероятностный характер, позволяя лишь с различной степенью достоверности предполагать развитие того или иного внутрибрюшного осложнения. Информативность клинического обследования увеличивалась при определении у больного нескольких симптомов осложнения (2-3 и более). При этом, чем позднее диагностировалось осложнение, тем большее количество признаков осложненного течения послеоперационного периода определялось. Вероятность постановки диагноза на основании результатов клинического обследования увеличивалась у пациентов, когда в послеоперационном периоде отмечалось наличие «светлого промежутка». В этих случаях появление любого симптома, свидетельствовавшего об ухудшении состояния больного, рассматривалось как наиболее вероятное следствие возникшего внутрибрюшного осложнения. Определение клинических признаков ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений существенно ограничивалось у пациентов, которым после вмешательства проводилась продленная ИВЛ. Основными клиническими симптомами, анализируемыми у больных в этой ситуации, являлись гемодинамические показатели (ЧСС, АД) и отсутствие положительной динамики в состоянии пациентов на фоне проводимой интенсивной терапии. Трудности диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений на основании клинического обследования стали причиной того, что у 46 (27,2%) пациентов второй группы показания к повторному оперативному вмешательству установлены через 12-24 часа и более после появления первых клинических симптомов внутрибрюшных осложнений.

У пациентов группы III при подозрении на раннее послеоперационное внутрибрюшное осложнение применялся комплексный подход, составным элементом которого являлось использование методов инструментальной диагностики (УЗИ, лапароскопия, КТ). Выбор конкретного метода определялся на основании разработанного алгоритма, учитывавшего информативность исследования при предполагаемом осложнении и затраты времени на его выполнение (схема 1).

Схема 1

Предложенный алгоритм предусматривал активную тактику диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, основанную на рациональном использовании методов инструментальной диагностики, что позволило избежать их дублирования. С учетом этого основные задачи клинического и лабораторного обследований сосредотачивались на установлении первых признаков возможного внутрибрюшного осложнения. Эффективность клинической диагностики повышалась за счет использования синдромного подхода. С этой целью произведен математический анализ клинической симптоматики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений с выделением различных синдромов. Наиболее часто у больных отмечались следующие синдромы: синдром интоксикации, кровопотери и кишечной непроходимости. Указанные синдромы с различной частотой наблюдались при всех видах ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, что свидетельствовало о неспецифичности синдромного подхода. Поэтому определение синдрома в послеоперационном периоде рассматривалось в качестве показания к использованию методов инструментальной диагностики. Синдромный подход послужил основой для разработки алгоритма клинической диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, представленного на схеме 2.

Схема 2

Алгоритм клинической диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений

В соответствии с разработанными алгоритмами подозрение на распространенный послеоперационный перитонит и внутрибрюшное кровотечение являлись абсолютными показаниями к лапароскопии. Подобная тактика определялась, с одной стороны, информативностью метода, наивысшей по сравнению с другими инструментальными исследованиями при указанных осложнениях, с другой - дефицитом времени, существующим при этих осложнениях. При подозрении на послеоперационную кишечную непроходимость основными методами инструментальной диагностики были рентгенологическое и ультразвуковое исследования. Показания к лапароскопии у этой категории пациентов устанавливались при неинформативности ранее выполненных исследований, а также при использовании видеолапароскопического метода с лечебной целью при ранней спаечной кишечной непроходимости.

Основное значение среди методов инструментальной диагностики абсцессов брюшной полости имело ультразвуковое исследование. Диагностическая точность исследования при этой патологии составила 90,3% и уступала компьютерной томографии, при которой достоверность диагноза равнялась 100%. Ложноположительная и ложноотрицательная диагностика при использовании сонографии отмечалась в 9,7% исследований и была обусловлена малыми размерами гнойника, экранировании его полыми органами и при плащевидной форме гнойной полости.

Компьютерная томография, несмотря на высокую информативность при абсцессах брюшной полости, имела ограниченное использование из-за высокой стоимости оборудования. Исследование применялось в основном с целью дренирования гнойника при неэффективности ультразвукового метода. Лапароскопия при абсцессах брюшной полости выполнялась на заключительном этапе диагностики в случаях неинформативности других инструментальных исследований.

Преимущество лапароскопии перед другими методами заключалось в возможности визуальной оценки всех отделов брюшной полости, что позволяло диагностировать сопутствующую патологию (спаечную кишечную непроходимость). Эффективность диагностики абсцессов брюшной полости увеличивалась за счет применения разработанного метода одновременного использования лапароскопии и ультрасонографии, что способствовало более точному определению локализации гнойника в брюшной полости и уменьшало риск повреждения полых органов при выполнении дренирования абсцесса.

Показанием к рентгенологическому исследованию являлось подозрение на послеоперационную кишечную непроходимость. Отмечена высокая информативность ультразвукового исследования при данном осложнении. При сравнении информативности этих методов отмечена большая разрешающая способность ультразвукового исследования при ранних стадиях осложнения, а рентгенологического метода при поздних. Данное обстоятельство определило показания к более широкому использованию сонографии в послеоперационном периоде.

Одно из центральных мест в диагностике ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений отводилось лапароскопии. Это объяснялось следующими обстоятельствами: высокая информативность и универсальные возможности метода позволили использовать его при всех видах внутрибрюшных осложнений; доступность исследования в связи с широким использованием видеолапароскопических вмешательств в абдоминальной хирургии; минимальные материальные затраты на проведение вмешательства.

Основное значение при выполнении лапароскопии имела профилактика возможных осложнений. Безопасное выполнение исследования в раннем послеоперационном периоде предполагало использование одного из вариантов открытого способа введения первого троакара у пациентов с подозрением на распространенный послеоперационный перитонит и кишечную непроходимость. При выполнении вмешательства в брюшной полости считалось недопустимым даже незначительное повреждение органов. Соблюдение перечисленных принципов позволило минимизировать риск возникновения осложнений при выполнении лапароскопии в раннем послеоперационном периоде после вмешательств на органах брюшной полости. В результате при производстве 461 исследований отмечено 2 осложнения (0,43%): перфорация тонкой кишки при троакарной пункции брюшной полости; кровотечение из троакарной раны передней брюшной стенки. В первом случае рана кишки ушита через расширенную троакарную рану с последующей лапароскопической санацией брюшной полости; во втором, кровотечение из троакарной раны передней брюшной стенки остановлено наложением гемостатических швов. Благоприятный исход отмечен у обоих пациентов. При этом дополнительных вмешательств не потребовалось.

На основании опыта выполнения лапароскопии в раннем послеоперационном периоде с диагностикой и лечебной целью при внутрибрюшных осложнениях предложена классификация данного исследования, объединяющая различные варианты выполнения лапароскопии этой категории пациентов.

Классификация послеоперационных лапароскопий

I. В зависимости от цели: 1. Диагностическая 2. Лечебная II. По показаниям: 1.Экстренная 2.Планируемая А. Контрольная динамическая Б. Лапароскопический мониторинг III. В зависимости от полноты осмотра брюшной полости: 1. Полного объема 2. Локальная IV. По способу введения троакара: 1. Однопрокольная 2. Двухэтапная 3.Минилапаротомная 4. Через операционную рану 5. С применением специальных устройств (дренажей, гильз, троакаров)

Одна из задач разработанной классификации заключалась в адаптации варианта выполнения лапароскопии применительно к конкретному внутрибрюшному осложнению. Выделение лапароскопического мониторинга определялось необходимостью выполнения исследования через небольшие интервалы времени после вмешательств по поводу мезентериального тромбоза или при выборе оптимальных сроков выполнения программной релапаротомии. Фактор времени при этом имел определяющее значение. При выборе способа введения первого троакара при выполнении лапароскопии в раннем послеоперационном периоде необходимо учитывать не только вариант лапаротомии, но и предполагаемое внутрибрюшное осложнение. Так у больных с подозрением на распространенный послеоперационный перитонит и послеоперационную кишечную непроходимость наиболее обоснованным (с точки зрения безопасности исследования) методом введения первого троакара в брюшную полость являлось использование минилапаротомии.

Диагноз внутрибрюшного осложнения (распространенный послеоперационный перитонит, внутрибрюшное кровотечение, механическая кишечная непроходимость и абсцесс брюшной полости) являлся показанием к повторному оперативному вмешательству.

Основным вариантом хирургического лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений была релапаротомия. Данный вариант хирургического вмешательства использован у 279 пациентов.

Необходимость хирургического лечения резидуальной инфекции при распространенном послеоперационном перитоните стала причиной дифференцированного подхода к выбору способа завершения релапаротомии.

Наиболее часто больным выполнялось дренирование брюшной полости с ушиванием лапаротомной раны (58,9%). В 7,5% случаях в послеоперационном периоде использована методика перитонеального диализа. Высокий риск возникновения осложнений и низкая эффективность метода стали причиной отказа от его последующего использования. Программируемая релапаротомия применена в 6,6% случаях. Как вынужденный метод завершения операции у 7 пациентов вмешательство завершено лапаростомией. Необходимость ее использования была обусловлена следующими факторами: флегмоной передней брюшной стенки (1); распространенным анаэробным перитонитом (4); открывающимся в лапаротомную рану кишечным свищом с полным расхождением краев лапаротомной раны (1); невозможностью ушивания лапаротомной раны (1).

128 (56,1%) больным третьей группы лечение осложнений производилось с использованием миниинвазивных методик. В том числе лапароскопические методы использовались у 104 пациентов, 14 - дренирование абсцессов брюшной полости выполнено под ультразвуковым контролем, а 10 - дренирование абсцессов брюшной полости с использованием компьютерной томографии. Универсальные возможности видеолапароскопии сделали возможным применение данного варианта хирургического вмешательства при всех видах ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

47 больным с распространенным послеоперационным перитонитом использованы лапароскопические методы лечения, явившиеся альтернативой релапаротомии.

Условия их применения включали: надежное устранение источника перитонита; состоятельность наложенных анастомозов и швов, в диагностике которой помимо простого осмотра брюшной полости применялась проба с вводимым через зонд красителем; отсутствие выраженного растяжения брюшной стенки; отсутствие значительных фибринозных наложений в трудных для санации отделах брюшной полости, в частности, между кишечными петлями; отсутствие деструкции полого органа. У 3 пациентов первым этапом вмешательства было устранение источника перитонита (несостоятельности швов) из минилапаротомного доступа, оптимальная проекция которого определена под контролем лапароскопа.

Необходимость в конверсии возникла у 4 больных в связи с прогрессированием воспалительного процесса в брюшной полости, ставшего причиной перфорации тонкой кишки в двух случаях. Благоприятный исход отмечен у 40 пациентов.

Условиями выполнения лапароскопического адгезиолиза при ранней спаечной кишечной непроходимости были: отсутствие выраженного спаечного процесса в брюшной полости; отсутствие распространенного перитонита, некроза кишки и выраженного пареза, являвшегося показанием к дренированию кишки.

Лапароскопический адгезиолиз оказался эффективным у 13 пациентов с I - III степенью спаечного процесса. При IV степени во всех случаях (3) потребовалась конверсия. Летальный исход отмечен у одной пациентки с выраженным спаечным процессом, явившимся показанием к завершению операции из лапаротомного доступа. Неблагоприятный исход стал следствием полиорганной недостаточности в результате рецидивирующей спаечной кишечной непроходимости, ставшей причиной выполнения многократных релапаротомий.

Противопоказаниями к использованию миниинвазивных методик хирургических вмешательств при послеоперационном внутрибрюшном кровотечении являлось: интенсивное, продолжающееся кровотечение; нестабильные показатели гемодинамики; повреждение крупных сосудов брюшной полости; необходимость наложения сосудистого шва. Объем кровопотери при применении лапароскопических методов лечения составлял от 200 до 1200 мл. Надежного гемостаза удалось достичь у всех пациентов. Дополнительных оперативных вмешательств не потребовалось ни в одном случае. У одной больной в последующем выполнялась лапароскопическая санация брюшной полости в связи с развившимся распространенным послеоперационным перитонитом, причиной которого стало инфицирование излившейся в брюшную полость крови при неполном ее удалении во время вмешательства.

При использовании видеолапароскопических методов лечения внутрибрюшного кровотечения 2 пациентам выполнялся сбор крови с последующей успешной реинфузией (рационализаторское предложение № 1117, выданное Петрозаводским университетом). При применении лапароскопических методик гемостаза летальных исходов не наблюдалось.

Операцией выбора при абсцессах брюшной полости являлось дренирование их под ультразвуковым контролем или компьютерной томографией. Очевидные преимущества данных методов заключались в возможности использования их для дренирования внутриорганных абсцессов. Для дренирования применялись дренажи диаметром от 12 до 18F. Длительность дренирования составляла от 8 до 22 суток, что определялось размерами гнойной полости.

У одной больной произошла дислокация дренажа из полости абсцесса печени, что стало причиной образования подпеченочного и поддиафрагмального абсцессов. Возникшее осложнение устранено при видеолапароскопическом вмешательстве.

Другие показания к лапароскопическому методу определялись при невозможности или сомнении в эффективности выполнения дренирования под контролем сонографии. В данном случае лапароскопический метод являлся альтернативой релапаротомии. Преимущества лапароскопического метода при абсцессах брюшной полости заключались в следующем: детальный осмотр всех отделов брюшной полости и диагностика сопутствующей патологии; возможность выполнения вмешательства в полости гнойника; отсутствие ограничений по диаметру используемого дренажа с постановкой его в наиболее нижней точке абсцесса. Указанные преимущества способствовали уменьшению продолжительности дренирования по сравнению с вмешательствами, выполнявшимися под контролем сонографии. Эффективность вмешательства увеличивалась при ирригационно-аспирационном методе дренирования. С этой целью полость абсцесса дренировалась двумя дренажами либо использовались дренажи собственной конструкции (патент на полезную модель № 58365), что в значительной степени упрощало выполнение оперативного вмешательства с применением лапароскопической техники (рисунок).



Рис. Дренажи для дренирования абсцессов брюшной полости

У 29 пациентов миниинвазивные методы служили дополнением к вмешательству, производимому из лапаротомного доступа. 23 больным, с распространенным послеоперационным перитонитом, завершающим этапом диагностической лапароскопии было максимально полное удаление экссудата из брюшной полости с целью снижения степени эндогенной интоксикации.

В 6 случаях лапароскопическая санация производилась после релапаротомии в качестве метода хирургического лечения резидуальной инфекции. Это позволило свести к минимуму количество повторных релапаротомий.

Таким образом, у пациентов третьей группы миниинвазивные вмешательства являлись составной частью хирургического лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

Их использование у значительного числа пациентов являлось альтернативой релапаротомии.

Кроме того, данные методы дополняли повторное вмешательство, производимое из лапаротомного доступа, выступая в качестве одного из элементов предоперационной подготовки, либо являлись альтернативой программной релапаротомии.

Значение инструментальных методов диагностики и миниинвазивных методик хирургических вмешательств в проблеме ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений исследовано на основании сравнительного анализа результатов лечения больных второй и третьей групп. Полученные при этом данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты лечения пациентов II и III групп

Внутрибрюшное осложнение	Группа II	Группа III
Распространенный послеоперационный перитонит Абсцесс брюшной полости Кишечная непроходимость Внутрибрюшное кровотечение Послеоперационный панкреатит	87 (44) 39 (7) 28 (6) 11 (4) 4 (2)	112 (36) 57 (2) 31 (3) 28 -
Итого	169 (63)	228 (41)

Примечание: в скобках указаны летальные исходы.

Таким образом, летальность во второй группе пациентов составила 37,3% и наблюдалась при всех видах ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

Среди больных группы III неблагоприятные исходы отмечены в 18,0%. При этом летальных исходов при внутрибрюшном кровотечении не было. Снижение летальности является статистически достоверным (р<0,05). При сравнении различных вариантов хирургических вмешательств у пациентов третьей группы были получены следующие результаты (табл. 4).

Таблица 4

Результаты лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений в зависимости от варианта хирургического вмешательства

Осложнение	Релапаротомия	Миниинв. метод
	выздор.	умерло	выздор.	умерло
Распространенный послеоперационный перитонит Абсцесс брюшной полости Внутрибрюшное кровотечение Кишечная непроходимость	36 6 13 13	29 1 - 2	40 49 15 15	7 1 - 1

Из 101 пациента, которым для лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений выполнялась релапаротомия, неблагоприятные исходы отмечены в 32 случаях. Летальность составила 32,0% и при этом незначительно отличалась от летальности во второй группе больных (37,3%).

Среди пациентов (128), которым использовались миниинвазивные методики выполнения повторных хирургических вмешательств, неблагоприятные исходы наблюдались у 9. Таким образом, выполнение повторного оперативного вмешательства с использованием миниинвазивных методов способствовало снижению летальности с 32,0% до 7,0%. Полученные данные являются статистически достоверными (р<0,05).

Для объяснения полученных результатов проанализировано влияние «фактора времени» на летальность у пациентов с ранними послеоперационными внутрибрюшными осложнениями. Полученные в результате анализа данные отражены на графике.

Из данных, представленных на графике 6, следует, что наиболее благоприятные результаты выполнения повторного оперативного вмешательства по поводу ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений отмечались в сроки до 4 суток после первой операции (летальность на 4 сутки составила 33,3%).



График. Летальность при внутрибрюшных осложнениях в зависимости от времени выполнения повторного вмешательства.

В последующем наблюдается значительное возрастание числа неблагоприятных исходов, достигающее максимума на 7-е сутки (78,6%). Следующее за этим снижение летальности связано с уменьшением количества повторных вмешательств, производимых при распространенном послеоперационном перитоните, как наиболее тяжелом и частом внутрибрюшном осложнении.

Таким образом, «фактор времени» при выполнении повторного оперативного вмешательства имел определяющее значение в исходах лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

Данные, полученные в результате исследования, послужили основанием для анализа времени выполнения повторного вмешательства после первой операции у пациентов второй и третьей групп (табл. 5).

Таблица 5

Результаты лечения пациентов II и III групп в зависимости от времени выполнения повторного оперативного вмешательства

Внутрибрюшное осложнение	Группа II	Группа III
		Релапаротомия	Миниинв. метод
	выздор.	умерло	выздор.	умерло	выздор.	умерло
Распространенный послеоперационный перитонит Абсцесс брюшной полости Внутрибрюшное кровотечение Кишечная непроходимость Острый панкреатит	4,8 (43) 10,8(32) 2,2 (7) 6,6 (22) 6,5 (2)	5,6 (44) 13,8 (7) 3,8 (4) 7,8 (6) 8,5 (2)	3,7 (36) 8,5 (6) До 24 час(13) 5,9 (13) -	5,1 (29) 13,0 (1) (-) 7,5 (2) -	3,2 (40) 7,2 (49) До 12 час(15) 4,8 (15) -	4,6 (7) 11,0 (1) (-) 7,0 (1) -

Примечание: в скобках указано количество больных.

В соответствии с представленными в таблице 5 данными комплексная диагностика ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, предполагающая рациональное использование инструментальных методов исследований, способствовала более раннему определению патологии. При этом чем раньше диагностировалось осложнение, тем чаще определялись показания к миниинвазивным методикам выполнения повторных оперативных вмешательств при внутрибрюшном кровотечении, распространенном послеоперационном перитоните и спаечной кишечной непроходимости.

Одним из показателей объективной оценки эффективности хирургических вмешательств при ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнениях был сравнительный анализ результатов лечения этой патологии у больных различных возрастных категорий. С этой целью изучены результаты лечения осложнений у пациентов второй и третьей групп в зависимости от возраста (табл.6).

Таблица 6

Летальность при ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнениях в зависимости от возраста пациентов

Возраст (лет)	Летальность
15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-74 75 и старше	0 11,1 7,1 23,7 27,9 36,2 45,5

В соответствии с полученными данными наихудшими результаты лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений оказались у больных пожилого и старческого возраста.

Необходимость углубленного анализа результатов диагностики и хирургического лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста определялась следующими обстоятельствами: пациенты указанного возраста составили абсолютное большинство по сравнению с больными других возрастных категорий; диагностика ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений у пациентов этой группы вызывала наибольшие затруднения; результаты лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений у больных пожилого и старческого возраста значительно ухудшались в случае выполнения многократных релапаротомий.

Преобладание среди пациентов лиц пожилого и старческого возраста определялось рядом обстоятельств. Так внутрибрюшные осложнения наиболее часто возникали после вмешательств, производимых по поводу заболеваний, чаще отмечаемых у пациентов этой возрастной категории (желчнокаменная болезнь и ее осложнения, злокачественные новообразования брюшной полости и др.).

Морфофункциональные особенности стареющего организма способствовали возникновению послеоперационных осложнений (снижение репараторных возможностей, ухудшение кровообращения).

Хирургическая патология у больных этого возраста чаще, по сравнению с пациентами другого возраста, определяла необходимость выполнения сложных и травматичных оперативных вмешательств. Наличие сопутствующих заболеваний, конкурирующих по своей тяжести с хирургической патологией.

По экстренным показаниям первичные оперативные вмешательства выполнены 166 больным (82,2%) пожилого и старческого возраста. В связи с этим сокращались возможности предоперационного обследования и диагностики сопутствующих заболеваний.

Дефицит времени ограничивал возможности коррекции сопутствующей патологии, следствием чего являлось снижение резервных возможностей органов и систем, как одной из вероятных причин развития органной недостаточности в послеоперационном периоде.

Следующей характерной для больных пожилого и старческого возраста особенностью было более тяжелое течение хирургической патологии, обусловленное как снижением адаптационных возможностей организма, так и нередко длительным существованием заболевания с возникновением ряда его осложнений.

У 49 пациентов (24,3%) пожилого и старческого возраста оперативные вмешательства выполнялись по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости и забрюшинного пространства. На момент выполнения первичного оперативного вмешательства перитонит имелся у 63 (31,2%) больных, кишечная непроходимость - у 52 (25,%).

Указанные обстоятельства стали причиной выполнения объемных и травматичных оперативных вмешательств, что увеличивало риск возникновения послеопепрационных осложнений.

У большинства пациентов этой возрастной категории - 134 (66,3%) оперативное вмешательство производилось по поводу воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Среди пациентов пожилого и старческого возраста чаще, чем в других возрастных группах, отмечались случаи позднего обращения за медицинской помощью (более 24 часов от начала заболевания) - 34,9% (67) против 16,3% в других возрастных группах.

В значительной степени это стало следствием некритичного отношения к собственному здоровью и бесконтрольного приема лекарственных препаратов с целью самолечения на основании собственного «жизненного опыта», игнорирования медицинских показаний. Перечисленные обстоятельства в значительной степени усугубляли трудности своевременной диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

По сравнению с другими возрастными категориями у больных пожилого и старческого возраста чаще регистрировалась сопутствующая патология, имевшаяся у 173 (85,6%) пациентов этого возраста. При этом в 79 (39,1%) случаях отмечалось по два и более заболеваний, имевших хроническое течение.

...