51

Размещено на http://www.allbest.ru/

Нарушения иммунного статуса, функционального состояния эндотелия сосудистого русла и их коррекция у больных артериальной гипертензией, обусловленной истинной полицитемией

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Степченко Марина Александровна

Курск 2008

Работа выполнена на базе Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Курский государственый медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Князева Лариса Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Черноусов Александр Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор Юдина Светлана Михайловна

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ,

профессор Земсков Андрей Михайлович

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Защита диссертации состоится 19 июня 2008 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.039.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Курский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу: 305041, г. Курск, ул.К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "КГМУ" Росздрава.

Автореферат разослан "______"___________2008г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, д. м. н., проф. П.В. Калуцкий

Общая характеристика работы

Истинная полицитемия - системное заболевание крови, однако, по характеру и частоте осложнений, по праву рассматривается, как сердечно-сосудистая патология (Волкова М.А., 2007; Воробьев А.И., 2003; Druker D. J. et. al., 2001).

Поскольку, благодаря достижениям современной терапии, медиана продолжительности жизни больных истинной полицитемией приблизилась к популяционной, кардио-васкулярные осложнения вышли на первый план в качестве одной из основных причин инвалидизации и преждевременной смерти, определяя прогноз у данной категории больных.

Наиболее частым проявлением патологии сердечно-сосудистой системы у больных истинной полицитемией является артериальная гипертензия, которая встречается примерно у 60% -80% больных (Мартынов А.И. и соавт., 2004; Nielsen S. et al, 1999) и возникает на любом этапе заболевания, включая период клинико-гематологической ремиссии (Завьялова А.И., 2004; Venegoni P., 1994). С одной стороны, нарушение реологических свойств крови, увеличение объема циркулирующих эритроцитов, повышение гематокрита, вязкости крови, изменения тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза способствуют формированию артериальной гипертензии при истинной полицитемии. С другой, сама артериальная гипертензия является независимым фактором риска возникновения тромботических и цереброваскулярных осложнений, вызывая нарушения морфологии и функции эндотелия, что ухудшает прогноз и отягощает течение артериальной гипертензии при истинной полицитемии (Бабак О.Я. с соавт., 2004; Hills J. et. al., 2002). Поэтому изучение роли эндотелия в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений при истинной полицитемии представляется весьма перспективным, поскольку эндотелий регулирует не только периферический кровоток, но и другие важные функции, такие как иммунная, регулирование гемостаза и др.

К настоящему времени установлено, что иммунное воспаление является одним из основных механизмов развития сердечно-сосудистой патологии (Павликова Е.П. и соавт., 2003; Tousoulis D. et. al., 2003). Известно, что такие показатели воспаления, как интерлейкины-1,6, фактор некроза опухоли-? и др. ассоциируются с высоким риском возникновения осложнений при кардиальной патологии и рассматриваются в качестве иммунологических маркеров кардио-васкулярного риска, что напрямую связано со свойствами данных цитокинов потенцировать протромбогенную и вазоконстрикторную активность эндотелия, стимулировать экспрессию адгезивных молекул для активированных лейкоцитов и тромбоцитов, вызывать инфильтрацию сосудистой стенки воспалительными клетками, тем самым, оказывая влияние практически на все органы и системы организма, участвующие в регуляции системы гомеостаза (Беленков Ю.Н., 2000; Teguni A. et. al., 2001; Hu X. et. al. 2001).

Безусловно, что поражение сосудистой стенки у больных артериальной гипертензией, обусловленной истинной полицитемией, имеет мультифакториальную природу и одно из центральных мест в этом процессе, наряду с плеторой, занимают иммунные нарушения, как наиболее ранние механизмы поражения эндотелия сосудистой стенки при данной патологии, что делает привлекательным их изучение в качестве мишени для терапевтического воздействия.

При этом следует отметить, что характеристика показателей иммунного статуса и их взаимосвязь с параметрами, определяющими функциональное состояние эндотелия сосудистой стенки у больных артериальной гипертензией на фоне истинной полицитемии, является практически неизученной проблемой, что затрудняет разработку дифференцированных подходов к терапии данной патологии. Поэтому актуальным и практически значимым является исследование противовоспалительной и вазопротективной активности антигипертензивных препаратов, использующихся в лечении артериальной гипертензии, что позволит осуществить выбор наиболее эффективного лекарственного средства, избежать дополнительной медикаментозной нагрузки на пациента. В этой связи, у больных артериальной гипертензией на фоне истинной полицитемии перспективным является изучение фиксированных комбинированных гипотензивных средств, простота назначения которых позволяет повысить приверженность пациента к лечению. Это особенно важно с учетом отсутствия до настоящего времени разработанных протоколов лечения артериальной гипертензии у больных истинной полицитемией, что обусловливает актуальность проведения даьнейших исследований в этом направлении. Все вышесказанное определило цели и задачи исследования.

Цель работы: изучение нарушений иммунного статуса, функционального состояния эндотелия сосудистого русла и возможности их медикаментозной коррекции у больных артериальной гипертензией, обусловленной истинной полицитемией.

Задачи исследования

1. Представить характеристику функционального состояния эндотелия сосудов у больных артериальной гипертензией на фоне истинной полицитемии различной тяжести и длительности течения.

2. Определить концентрацию провоспалительных (ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИНФ-г) цитокинов, молекул адгезии sVCAM-1, антиапоптотического белка Bcl-2⁺ и неоптерина в сыворотке крови больных артериальной гипертензией, обусловленной истинной полицитемией, в зависимости от функционального состояния эндотелия сосудистого русла, длительности и тяжести заболевания.

3. Исследовать содержание противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР в₁) цитокинов у больных артериальной гипертензией в зависимости от функционального состояния эндотелия сосудистой стенки, длительности и тяжести истинной полицитемии.

4. Изучить взаимосвязь между показателями иммунного статуса и эндотелиальной функции у больных артериальной гипертензией, обусловленной истинной полицитемией.

5. Оценить показатели иммунного статуса, функционального состояния эндотелия сосудистого русла у больных артериальной гипертензией на фоне истинной полицитемии в зависимости от уровня урикемии, липидного спектра крови.

6. Определить взаимосвязь нарушений иммунного статуса, функционального состояния эндотелия с процессами ремоделирования сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с истинной полицитемией.

7. Провести сравнительную оценку эффективности корригирующего влияния антигипертензивных препаратов (метапролола-сукцинат, амлодипина, логимакса) на иммунные нарушения и эндотелиальную дисфункцию при сочетанной патологии.

8. Разработать дифференцированные подходы к терапии артериальной гипертензии у больных истинной полицитемией с учетом противовоспалительной и вазопротективной активности исследуемых антигипертензивных препаратов.

Положения, выносимые на защиту

Формирование артериальной гипертензии при истинной полицитемии сопряжено с прогрессированием эндотелиальной дисфункции, одним из основных механизмов развития которой является синдром иммунного воспаления.

Прогрессирование иммунных нарушений и эндотелиальной дисфункции у больных артериальной гипертензией, обусловленной истинной полицитемией, напрямую связано с тяжестью и длительностью течения истинной полицитемии.

Нарушения иммунного статуса у больных артериальной гипертензией, обусловленной истинной полицитемией, характеризуются повышением концентрации в сыворотке крови провоспалительных (ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИНФ-г) цитокинов, молекул адгезии sVCAM-1, антиапоптотического белка (Bcl-2+), неоптерина и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-в₁) цитокинов.

Факторами, определяющими развитие и прогрессирование иммунного воспаления у больных артериальной гипертензией на фоне истинной полицитемии, наряду с эндотелиальной дисфункцией, являются гиперурикемия, дислипидемия.

Использование антагонистов кальция (амлодипина) и в-блокаторов (метапролола-сукцинат) в лечении артериальной гипертензии у больных истинной полицитемией сопровождается развитием сопоставимых по активности противовоспалительного, вазопротективного и органопротективного эффектов, наиболее выраженных у пациентов с начальными проявлениями эндотелиальной дисфункции.

У больных артериальной гипертензией на фоне истинной полицитемии, осложненной дислипидемией, терапия амлодипином, при сопоставимой с метапрололом-сукцинат антигипертензивной активности, обладает более выраженными противовоспалительным и вазопротективным действиями.

Применение комбинированного антигипертензивного препарата логимакс в лечении артериальной гипертензии при истинной полицитемии характеризуется большей результативностью корригирующего влияния на иммунную и эндотелиальную дисфункции в сравнении с терапией амлодипином и метапрололом-сукцинат, что проявляется купированием данных нарушений у больных артериальной гипертензией с I-II степенью эндотелиальной дисфункции на фоне начальной и эритремической стадий истинной полицитемии, их коррекцией при III-IV степени эндотелиальной дисфункции у больных артериальной гипертензией на фоне II Б стадии истинной полицитемии с миелоидной метаплазией селезенки.

Больным артериальной гипертензией на фоне истинной полицитемии при наличии нескольких факторов сердечно-сосудистого риска (дислипидемия, гиперурикемия) в качестве гипотензивной, иммунокорригирующей и вазопротективной терапии обосновано назначение логимакса.

Научная новизна

В работе впервые представлена характеристика показателей иммунного статуса у больных артериальной гипертензией на фоне истинной полицитемии различной тяжести и длительности течения.

Установлено, что у больных артериальной гипертензией, обусловленной истинной полицитемией, имеет место эндотелиальная дисфункция, характеризующаяся снижением вазорегулирующей активности эндотелия, гиперпродукцией эндотелина-1, фактора Виллебранда, гиперэндотелиоцитемией. Данные изменения прогрессируют параллельно с тяжестью и длительностью течения истинной полицитемии.

Показано, что формирование эндотелиальной дисфункции у больных артериальной гипертензией, обусловленной истинной полицитемией, сопряжено с повышением сывороточной концентрации цитокинов провоспалительного (ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИНФ-г) действия, гиперпродукцией молекул адгезии sVCAM-1, антиапоптотического белка (Bcl-2+), неоптерина крови.

Впервые определено повышение содержания в сыворотке крови цитокинов противовоспалительного (ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-в₁) действия. Установлено, что нарастание иммунных нарушений сопровождается прогрессированием эндотелиальной дисфункции у больных артериальной гипертензией на фоне истинной полицитемии. Показано, что наиболее выраженные нарушения иммунного статуса имеют место у больных артериальной гипертензией с признаками функциональных расстройств эндотелия сосудистой стенки III-IV степени на фоне прогрессирования миелопролиферации (при эритремической стадии истинной полицитемии с миелоидной метаплазией селезенки).

Определено нарастание иммунной и эндотелиальной дисфункций у больных артериальной гипертензией параллельно с тяжестью, длительностью истинной полицитемии, наличием сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска - дислипидемии, гиперурикемии.

Проведенная сравнительная оценка влияния антигипертензивной терапии амлодипином, метапрололом-сукцинат на иммунные нарушения и эндотелиальную дисфункцию у больных артериальной гипертензией на фоне истинной полицитемии показала сопоставимую противовоспалительную, эндотелиопротективную и органопротективную активность препаратов.

Установлено, что использование в лечении больных с данной патологией комплексного антигипертензивного препарата логимакс (метопролола-сукцинат 47,5 мг + фелодипин 5 мг) отличается большей результативностью корригирующего влияния на нарушения иммунного статуса и функциональной активности эндотелия сосудистого русла при артериальной гипертензии у больных истинной полицитемией.

Практическая значимость

Проведенные исследования установили наличие эндотелиальной дисфункции и выявили значимость иммунных механизмов в ее формировании у больных артериальной гипертензией, обусловленной истинной полицитемией. Полученные данные обосновали целесообразность использования в лечении больных артериальной гипертензией на фоне истинной полицитемии препаратов, обладающих наряду с антигипертензивной активностью, корригирующим влиянием на иммунные нарушения и эндотелиальную дисфункцию.

Результаты сравнительной оценки клинической, противовоспалительной, вазопротективной и органопротективной активности амлодипина и метапролола-сукцинат показали наличие сопоставимого по эффективности корригирующего действия препаратов на иммунную и эндотелиальную дисфункции. Определено, что логимакс обладает наиболее выраженным влиянием на иммунные показатели и параметры эндотелиальной функции при артериальной гипертензии у больных истинной полицитемией в сравнении с терапией метапрололом-сукцинат, или амлодипином.

На основании полученных данных разработаны дифференцированные подходы к назначению антигипертензивных препаратов при артериальной гипертензии у больных истинной полицитемией. Показано, что назначение амлодипина и метапролола-сукцинат оказывает значимое влияние на иммунный статус и функциональное состояние эндотелия сосудистой стенки у больных артериальной гипертензией при наличии эндотелиальной дисфункции I-II степени на фоне начальной или эритремической (без миелоидной метаплазии селезенки) стадии истинной полицитемии, длительностью менее 10 лет.

Для коррекции иммунных нарушений и эндотелиальной дисфункции у больных артериальной гипертензией в сочетании с эритремической стадией истинной полицитемии без миелоидной метаплазии селезенки обосновано применение метапролола-сукцинат. У больных артериальной гипертензией на фоне истинной полицитемии, осложненной гиперурикемией и дислипидемией, для достижения наряду с гипотензивным действием, вазопротективного и противовоспалительного эффектов целесообразно назначение амлодипина. В связи, с установленным свойством логимакса оказывать более эффективное, в сравнении с амлодипином и метапрололом-сукцинат, корригирующее влияние на гиперпродукцию иммунологических маркеров кардио-васкулярного риска и нарушения функционального состояния эндотелия, рекомендовано его назначение у больных артериальной гипертензией с признаками эндотелиальной дисфункции III-IV степени, при наличии комбинации факторов риска (высокая гиперурикемия, дислипидемия) и длительности истинной полицитемии более 10 лет.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на Российской иммунологической конференции с международным участием, III Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов (Москва, 2006), Международной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 110-летию Курской биофабрики и агробиологической промышленности России (Курск, 2006), XIII научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы кардиологии" с симпозиумом "Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока" (Тюмень, 2006), VI Съезде аллергологов и иммунологов СНГ, Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов и III Российской конференции по иммунотерапии (Москва, 2006 г.), Всероссийском конгрессе кардиологов (Томск, 2006), на I Научном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции "Артериальная гипертония и ассоциированные состояния" (Саратов 2006), XIV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2007), IX, X Всероссийском научно-образовательном форуме "Кардиология 2007, 2008" (Москва 2007, 2008), Международной российско-японо-американской научно-практической конференции "Современные технологии и общая концепция профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний" (Хабаровск, 2007), VII Конгрессе РААКИ "Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии" (Москва, 2007), Всемирном конгрессе по иммунологии и аллергологии, III конгрессе "Современные проблемы аллергологии и иммунофармакологии" (Москва, 2007), научно-практической конференции: "Современная кардиология: наука и практика" (Москва, 2007), Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), 71-73 итоговых научных сессиях КГМУ (Курск, 2006-2008), национальной конференции "Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы" (Москва, 2008), межкафедральной научно-практической конференции кафедр внутренних болезней №1, №2, внутренних болезней ФПО, клинической аллергологии и иммунологии, эндокринологии и диабетологии, пропедевтики внутренних болезней, нервных болезней, поликлинической терапии, нормальной физиологии, патологической физиологии, биологической химии, биологии и медицинской генетики Курского государственного медицинского университета.

Внедрение полученных результатов

Полученные результаты используются в лечебно-диагностическом процессе гематологического и кардиологического отделения Курской областной клинической больницы, поликлинике ГМУ ОКБ г. Курска, МУЗ ГБ СМП, поликлинике МУЗ ГБ №1, городской поликлиники №58 УЗ ЗАО г. Москвы. Материалы диссертации вошли в учебные программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях по внутренним болезням на кафедрах внутренних болезней №1, внутренних болезней №2, аллергологии и иммунологии Курского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 363 литературных источника, в том числе 119 отечественных и 244 зарубежных. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 31 рисунком.

Публикации. Основное содержание работы изложено в 41 печатной работе в центральной и региональной печати, из них - 12 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования Российской Федерации.

эндотелий сосуд иммунный статус гипертензия

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Общая характеристика больных. В исследование было включено 188 больных АГ II ст., обусловленной ИП, из них 86 женщин и 102 мужчины в возрасте от 39 до 64 лет (средний возраст обследованных составил 56,4 ± 4,34 года). Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1. Основную группу больных составили пациенты АГ II ст. на фоне ИП различной тяжести и длительности. У 60 больных ИП имела место начальная стадия ИП, у 128 - эритремическая стадия, из них у 64 пациентов определена эритремическая стадия ИП с миелоидной метаплазией селезенки. Длительность течения ИП у обследуемого контингента колебалась от 1 года до 15 лет.

Группу сравнения составили 34 больных АГ II ст., группу контроля - 30 здоровых доноров. Опытная, контрольная и группы сравнения были сопоставимы по возрастно-половым признакам, степени АГ.

АГ определяли по классификации Европейского общества кардиологов (2003) / Всероссийского научного общества кардиологов (2004). Диагноз ИП устанавливали согласно критериям ВОЗ (2001).

Критериями исключения пациентов из исследования явились: артериальная гипертензия I, III ст. на фоне ИП, все виды симптоматических гипертензий, обострение ИП, ИБС, сахарный диабет, ХСН выше II ФК по NYHA, воспалительные заболевания любой локализации. Таблица 1

Клинико-анамнестическая характеристика обследованных больных.

Базисная терапия больных ИП включала комбинацию средств циторедуктивной терапии (гидроксимочевина) с кровопусканиями, а также дезагрегантную терапию (ацетилсалициловая кислота).

В зависимости от проводимой антигипертензивной терапии больные были распределены на следующие группы: первую группу составили 64 больных АГ на фоне ИП, принимавших амлодипин в дозе 7,5±2,5 мг/сутки, во вторую группу вошли пациенты (n=60), терапия которых включала прием метопролола сукцинат (беталок ZОК) в дозе 150±25 мг/сутки, третью группу составили пациенты (n=64), получавшие комбинированный препарат-логимакс (метопролола-сукцинат 47,5мг + фелодипин 5 мг).

Контроль качества проводимой терапии осуществлялся на основании анализа клинической симптоматики после 12 месяцев приема препаратов (по клиническому дневнику). Оценка иммунного статуса, эндотелиальной функции, липидного спектра крови, процессов ПОЛ, проводилась дважды: при первом визите и после 12 месяцев терапии. Биохимические и функциональные методы исследования проводились по общепринятым методикам, что позволило оценить функцию различных органов, выявить осложнения и сопутствующие заболевания.

Методы лабораторных исследований. Содержание в сыворотке крови ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ИФН-г определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем Pro Сon: Рrо соn TNF-б, Pro Con IL-1Я, Pro Con IL-2, Pro Con IL-6, Pro Con IL-8, Pro Con IL-10, Pro Con IF-gamma (НОО "Протеиновый контур", Россия) согласно инструкциям к тест-системам. ТФР-в₁ определяли иммуноферментным методом (Amersham Pharmacia Biotech, США). Уровень sVCAM в крови определяли с помощью иммуноферментного анализа (Москва, ЗАО "БиоХимМак"). Содержание неоптерина крови определяли методом иммуноферментного анализа (BRAНMS, Германия). Количество лимфоцитов, экспрессирующих антиапоптотический белок Bcl-2+, оценивали методом твердофазного неконкурентного анализа тест-систеы "Biosource" (Бельгия).

Количество десквамированных эндотелиоцитов в крови определяли по методу Hladovec J., (1978). Метод основан на изоляции клеток эндотелия вместе с тромбоцитами с последующим осаждением тромбоцитов с помощью аденозиндифосфата (АДФ). Определение уровня эндотелина-1 в образцах проводили методом для радиоиммунного анализа (Amersham Pharmaciа Biotech, США). Фактор Виллебранда в сыворотке крови оценивали иммуноферментным методом на анализаторе "Vidas" ("Bivax", Франция).

Изучение содержания продуктов перекисного окисления липидов в плазме проводили при помощи реактивов для определения ТБК-активных продуктов (фирма "Агат-Мед", г. Москва, Россия) спектрофотометрическим методом.

Оценка липидного спектра крови включала определение общего холестерина, холестерина ЛПНП и ЛПВП и триглицеридов (реактивы фирмы "Ольвекс Диагностикум", Санкт-Петербург, Россия). ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП определяли на основании расчетных формул.

Примечание: лабораторные исследования выполнялись в ЦНИЛ ФГУП Курская биофабрика фирма "БИОК", за что выражаем искреннюю благодарность сотрудникам лаборатории.

Методика определения эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии. Определение эндотелийзависимой вазодилятации плечевой артерии проводили по методу О.В. Ивановой с соавт. (1998). Для оценки изменения диаметра плечевой артерии использовали линейный датчик 7,5 МГц ультразвукового аппарата "Vingmed CMP 800" (США). Плечевую артерию лоцировали в продольном сечении на 2-15 см выше локтевого сгиба, изображение синхронизировали с зубцом R ЭКГ. Определяли следующие параметры: диаметр плечевой артерии d (см): исходный - d₀, при компрессии - d₁, при реактивной гиперемии - d₂, при приеме нитроглицерина - d₃; скорость кровотока в плечевой артерии V (см/сек): исходную - V₀, при реактивной гиперемии - V₂. Производили расчет следующих показателей: степень изменения диаметра плечевой артерии Дd (%): при компрессии - Дd₀₁= (d₀-d₁) ·100/d₀, при реактивной гиперемии - Дd ₀₂= (d₀-d₂) · 100/d₀, при приеме нитроглицерина - Дd ₀₃= (d₀-d₃) · 100/d₀; степень изменения скорости кровотока в плечевой артерии ДV (%): при реактивной гиперемии - ДV₀₂⁼ (V₀-V₂) · 100/V₀; напряжение сдвига на эндотелий т (дин/см²): исходное - ф₀ =4зV₀d₀, при реактивной гиперемии - ф₂ =4зV₂d₂, где з=0,05 Пз (вязкость крови); чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига (ед.): К= ( (d₀-d₂) /d₀) / ( (ф₀-ф₂) /ф₀).

Исследование морфофункционального состояния сердца с помощью эхокардиографии. Морфометрию миокарда изучали методом ЭхоКГ в М-режиме по методике Американской ассоциации ЭхоКГ. ЭхоКГ проводили на сканере "Sonos-500" фирмы "Hewlett Packard" (США) с механическим секторным датчиком на 3,5 МГц.

Методы статистического анализа. Статистическая обработка цифровых данных произведена с применением стандартного пакета прикладных программ Microsoft Excel и Statistica 6.0 for Windows. Статистический анализ количественных переменных основывался на различии средних арифметических совокупностей. В случае двух несвязанных выборок использовался t-критерий Стьюдента с раздельной оценкой дисперсии для независимых групп. Для оценки различия между центральными параметрами несвязанных выборок применялся непараметрический критерий Манна-Уитни. Для оценки зависимости между количественными параметрами рассчитывались коэффициенты линейной корреляции Пирсона, а в случае порядковых переменных вычислялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для сравнения исследуемого показателя до лечения с группой контроля использовали критерий Ньюмена-Кейса. Для оценки достоверности изменений показателей на фоне лечения применялись критерии Стьюдента и Уилкоксона. Для выявления значимой корреляционной связи между показателями использовались коэффициенты ранговой корреляции Спирмена и Пирсона.

Результаты исследований

Показатели функционального состояния эндотелия сосудистого русла у больных артериальной гипертензией на фоне истинной полицитемиии различной тяжести и длительности течения. При оценке вазорегулирующей функции эндотелия в обследованных группах получены следующие результаты. Степень ЭЗВД у больных АГ на фоне начальной стадии ИП была достоверно ниже показателей контрольной группы и группы сравнения. Данные показатели соответственно составили 4,6±1,3%, 10,6±2,1%, 6,3±0,7%. У пациентов АГ на фоне эритремической стадии ИП с миелоидной метаплазией селезенки относительное расширение плечевой артерии было наименьшим (2,9±0,3%, р<0,05) в сравнении с величиной ЭЗВД в других группах обследованных. При изучении вазорегулирующей функции эндотелия у больных АГ с различной длительностью ИП, минимальное значение ЭЗВД установлено у больных АГ с анамнезом ИП более 10 лет (2,6±0,3%, p<0,05). По данным литературы (Затейщикова А.А. с соавт., 1998), нормальной реакцией плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией считается вазодилататорный ответ более 10%; вазодилатация менее 10%, а также парадоксальная вазоконстрикция свидетельствуют о нарушении сосудодвигательной функции эндотелия. В настоящем исследовании, ЭЗВД более 10% не была зарегистрирована ни у одного больного АГ на фоне ИП, что свидетельствует о наличии у данной категории больных сосудодвигательной дисфункции. В зависимости от величины ЭЗВД (О.В. Иванова с соавт., 1998), все обследованные были рандомизированы на 3 группы: с I степенью вазорегулирующей дисфункции (ЭЗВД 9-7,5%) - 60 человек (32%), со II степенью (ЭЗВД 7,5-3%) - 64 больных (34%), 64 пациента (34%) - с III - IV степенью вазорегулирующей дисфункции (ЭЗВД 3,0-2,0%).

Для оценки функционального состояния эндотелия сосудистого русла, наряду с ЭЗВД, проведено определение количества циркулирующих десквамированных эндотелиальных клеток, уровня эндотелина-1 и фактора Виллебранда в плазме крови обследованных больных.

Проведенные исследования показали повышение содержания ЭТ-1 и ЦЭК в сыворотке крови больных АГ на фоне ИП в сравнении со здоровыми и больными гипертонической болезнью (табл.2). В группе пациентов с III - IV степенью ЭД отмечены достоверно более высокие уровни эндотелинемии и эндотелиоцитемии. Выявлена большая интенсивность десквамации эндотелия (24,8±1,2 кл/мкл, р<0,01), гиперпродукция ЭТ - 1 (92,4±1,2 нг/л, р<0,01) у больных АГ с длительностью ИП более 10 лет. Установлен достоверно более высокий уровнь фВ в сыворотке крови больных АГ, обусловленной начальной стадией ИП с признаками легкой степени ЭД, в сравнении со здоровыми и группой сравнения (табл.2).

Таблица 2. Содержание циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов, эндотелина-1 и фактора Виллебранда у больных АГ в сочетании с ИП в зависимости от степени нарушения эндотелиальной функции.

Примечание: здесь и во всех последующих таблицах звездочкой - * - отмечены достоверные различия средних арифметических (р<0,05),** (р<0,01) цифры рядом со звездочкой - по отношению к показателям какой группы эти различия достоверны.

При оценке содержания фВ в зависимости от тяжести ЭД выявлено, что наибольший его уровень имеет место при III-IV ст. ЭД у больных АГ на фоне II Б I ст. ИП с миелоидной метаплазией селезенки. Максимальная концентрация фВ в сыворотке крови определена у больных АГ при длительности течения ИП более 10 лет (196,3±12,4%, p<0,01).

Проведение корреляционного анализа позволило установить наличие прямой корреляционной взаимосвязи между концентрацией ЦЭК и количеством эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в периферической крови (r=0,62, р<0,05; r=0,68, р<0,05; r=0,53, р<0,05 соответственно); сывороточной концентрацией ЭТ-1 и количеством эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов в периферическом кровотоке (r=0,48, р<0,05; r=0,79, р<0,01; r=0,53, р<0,05 соответственно). Выявлено наличие прямой корреляционной связи между уровнем фВ в сыворотке крови больных с сочетанной патологией и содержанием эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов в периферической крови (r=0,64, р<0,05; r=0,68, р<0,05; r=0,53, р<0,05 соответственно). Обратная зависимость установлена между величиной ЭЗВД и количеством эритроцитов в периферической крови (r = - 0,68, р<0,05) при АГ, обусловленной ИП, что свидетельствует о патогенетической значимости панцитоза в развитии ЭД у больных АГ на фоне ИП. Поскольку панцитоз сопровождается усилением адгезии и агрегации клеток крови при АГ на фоне ИП приводит к увеличению напряжения сдвига на эндотелий и может служить дополнительным фактором в инициации апоптоза эндотелиоцитов, и как следствие способствовать прогрессированию ЭД.

Известно, что окислительный стресс рассматривается в качестве одного из основных механизмов развития дисфункции эндотелия (Ланкин В.З. и соавт., 2000; Марков Х. М., 2005). Поэтому проведена оценка содержания конечных продуктов ПОЛ в сыворотке крови пациентов АГ и ИП. У больных АГ на фоне ИП наблюдалось статистически более высокое содержание конечных продуктов ПОЛ: МДА и ДК в сравнении с группой контроля и сравнения. Данные изменения нарастали параллельно с увеличением степени ЭД, тяжести и длительности ИП. Наибольшая активность ПОЛ определена у больных АГ при длительности ИП более 10 лет с признаками ЭД III-IV степени (МДА - 8,2±0,2мкмоль/л; ДК - 8,24±0,3мкмоль/л, p<0,05).

Поскольку, у 86 обследованных больных артериальной гипертензией на фоне истинной полицитемии, было выявлено наличие изменений липидного спектра крови, проведена оценка влияния данного фактора сердечно-сосудистого риска на показатели функционального состояния сосудистого эндотелия у больных АГ на фоне ИП. У больных с дислипидемией определены достоверно более высокие уровни ЦЭК, ЭТ-1, фВ и меньшее значение ЭЗВД (ЦЭК - 19,8±0,8кл/мкл, р<0,05; ЭТ-1 - 93,6±1,9нг/л, р<0,05; фВ - 188,4±14,0%, р<0,05; ЭЗВД - 3,2±0,6%, р<0,05 соответственно) в сравнении с группой больных с нормальным липидным спектром крови.

Известно, что с наличием классических факторов риска связывают не более половины случаев развития кардио-васкулярных осложнений. В настоящее время дискутируется роль гиперурикемии, как фактора риска сердечно-сосудистой патологии (Кобалава Ж.Д. с соавт., 2003). Поскольку, для большинства больных ИП характерно наличие гиперурикемии, проведена оценка ее значимости в развитии ЭД у больных АГ на фоне ИП. Установлено, что наиболее высокая эндотелинемия, эндотелиоцитемия, активность фВ и минимальная величина ЭЗВД имеют место в группе больных АГ и ИП с высокой гиперурикемией (ЭТ-1 - 55,2нг/л, р<0,05; ЦЭК - 14,4±0,9 кл/мкл, р<0,05; фВ - 194,2±12,4%, р<0,05; ЭЗВД - 2,24±0,2%, р<0,05 соответственно).

Роль иммунного воспаления в развитии эндотелиальной дисфункции у больных артериальной гипертензией, обусловленной истинной полицитемией. Сравнительная оценка провоспалительной цитокинемии у больных АГ на фоне ИП и у пациентов с эссенциальной АГ показала достоверно более высокий уровень провоспалительных цитокинов при сочетанной патологии (табл.3).

Таблица 3. Содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных АГ, обусловленной ИП, с различной степенью эндотелиальной дисфункции.

Установлено нарастание провоспалительной цитокинемии у больных АГ на фоне ИП параллельно с прогрессированием ЭД. У больных АГ на фоне ИП с III-IV степенью эндотелиальной дисфункции определен более высокий уровень провоспалительных цитокинов в сравнении с показателями в других группах. Концентрация ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИНФг в сыворотке крови больных этой группы превышала аналогичные показатели у пациентов АГ со II степенью ЭД на фоне IIА ст. ИП соответственно в 1,3 раза (р<0,05); 1,4 раза (р<0,05); 1,5 раза (р<0,05); 1,7 раза (р<0,05); 1,3 раза (р<0,05); 1,2 раза (р<0,05).

Отмечено повышение содержания провоспалительных цитокинов у больных АГ с увеличением длительности ИП. Наиболее высокий уровень исследуемых цитокинов определен у больных АГ при длительности ИП более 10 лет (ФНО-б - 576,4±23, 4 пг/мл; ИЛ-1в - 376,4±29,2 пг/мл; ИЛ-6 - 342,3±13,7 пг/мл; ИЛ-8 - 214,8±12,5 пг/мл; ИНФ-г - 42,2±1,4 пг/мл; ИЛ-2 - 16,4±0,1; с< 0,01), что, вероятно, обусловлено тем, что эту группу составили, в основном, пациенты с ЭД III-IV ст.

Определена прямая корреляционная связь между провоспалительной цитокинемией и количеством эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов в кровотоке больных АГ, ассоциированной с ИП (рис.2).

Рисунок 2. Взаимосвязь провоспалительной цитокинемии и форменных элементов периферической крови у больных АГ, обусловленной ИП.

Провоспалительные цитокины, секретируемые моноцитами или лимфоцитами, играют ключевую роль в привлечении лейкоцитов к эндотелию, увеличивают связывание лейкоцитов с эндотелием, изменяют гемостатические свойства эндотелия, способствуя формированию протромботического статуса [Моисеев В.С. с соавт., 2003].

Полученные результаты показали, что панцитоз и изменение функциональной активности клеток крови у больных АГ и ИП являются дополнительным фактором ремоделирования миокарда и сосудов, действие которого опосредуется через повреждение эндотелия, развитие протромботических условий и воспалительных процессов в сосудистой стенке.

Результаты исследований показали достоверно более высокую концентрацию ФНО-б (486,8±34,5 пг/мл); ИЛ-1в (388,4±22,6 пг/мл); ИЛ-6 (338,2±16,6 пг/мл); ИЛ-8 (210,2±8,6 пг/мл); ИНФ-г (39,8±1,4 пг/мл); ИЛ-2 (15,8±0,1 пг/мл) в сыворотке крови больных АГ на фоне ИП при наличии дислипидемии в сравнении с пациентами без нарушений липидного спектра крови (рис.1).

Рисунок 1. Содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных АГ на фоне ИП в зависимости от липидного спектра крови.

Обнаружено увеличение содержания ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИНФ- в сыворотке больных АГ на фоне ИП, нараставшее с повышением концентрации мочевой кислоты. Так, при высокой ГУ (МК>520 мкмоль/л), концентрация ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИНФ- достоверно превышала сыворотычный уровень данных цитокинов у больных с умеренной гиперурикемией (МК - 420-520 мкмоль/л) соответственно в 1,3 раза; 1,2 раза; 1,5 раза; 1,3 раза, 1,4 раза, 1,1 раза. Следует отметить, что у больных с высокой гиперурикемией, в основном, имела место III-IV степень ЭД.

Проведение корреляционного анализа установило наличие прямой корреляционной связи между сывороточной концентрацией МК и провоспалительной цитокинемией: ФНО-б (r=0,74, p<0,01); ИЛ-1в (r=0,62, p<0,05); ИЛ-2 (r=0,48, p<0,05); ИЛ-6 (r=0,62, p<0,05); ИЛ-8 (r=0,62, p<0,05), что косвенно подтверждает патогенетическую значимость ГУ в инициации иммунного воспаления у больных АГ, обусловленной ИП.

Экспрессия молекул клеточной адгезии - sVCAM-1 при различной кардиальной патологии рассматривается в качестве одного из иммунологических маркеров кардио-васкулярного риска. При I ст. ЭД (у больных АГ, ассоциированной с начальной стадией ИП), уровень sVCAM-1 в среднем в 2,2 раза (р<0,05) превышал значения контрольной группы и в 1,3 раза (p<0,05) - аналогичный показатель у больных эссенциальной гипертензией (табл.4). Максимальное содержание sVCAM-1 имело место у больных АГ при II Б ст. ИП с длительностью анамнеза болезни более 10 лет (768,1±45,6 мг/мл; p< 0,05). Следует отметить, что у всех больных этой группы определена III-IV ст. ЭД.

Определенное достоверное различие в содержании sVCAM-1 у больных АГ на фоне ИП с разным уровнем МК в сыворотке крови при высокой ГУ выявлена максимальной концентрации молекул адгезии sVCAM-1 (764,4±12,4 мг/мл, р<0,05). Наличие дислипидемии у больных с ГУ сопровождалось значимым повышением уровня sVCAM-1.

Определена прямая корреляционная связь между уровнем sVCAM-1 и концентрацией ФНО-, ИЛ-1 и ИНФ- у больных АГ на фоне ИП (r=0,68, р<0,05; r=0,64, р<0,05; r=0,58, р<0,05 соответственно). Прямая корреляционная связь определена между концентрацией sVCAM-1 в плазме крови больных АГ на фоне ИП и количеством эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов периферической крови (r=0,53, p<0,05; r=0,78, p<0,01; r=0,82, p<0,01 соответственно).

Таблица 4. Содержание sVCAM-1 и неоптерина в сыворотке крови у больных АГ на фоне ИП в зависимости от тяжести ЭД.

Изучение содержания неоптерина крови, характеризующего активность моноцитарно-макрофагального звена иммунитета (Шевченко О.Н. и соавт., 2001), показало его увеличение у больных АГ, обусловленной ИП с признаками ЭД I ст., нарастающее с усугублением расстройств функционального состояния эндотелия сосудистого русла (табл.4). Наибольший уровень неоптерина крови определен при III-IV ст. ЭД у больных АГ со II Б ст. ИП. Выявлено достоверное повышение содержания неоптерина крови параллельно с увеличением длительности ИП. Более высокий его уровень отмечен при анализе ИП более 10 лет (24,2±0,9 нмоль/л, p<0,05). Максимальная концентрация неоптерина была определена в сыворотке крови больных с III-IV ст. ЭД при наличии сочетания гиперурикемии с дислипидемией (31,2±0,6нмоль/л; p<0,05).

Учитывая наличие характерного для ИП лейкоцитоза, проведена оценка функциональной активности лимфоцитов периферической крови и их роли в формировании кардио-васкулярного континуума. Выявлено значимое отличие в содержании антиапоптотического белка Bcl-2⁺ в сыворотке крови больных АГ на фоне ИП с различной тяжестью ЭД сосудистого русла. Так, у больных АГ на фоне ИП с III-IV ст. ЭД экспрессия Bcl-2⁺ белка лимфоцитами в 2 раза превышала данный показатель у пациентов с I ст. ЭД и в 1,4 раза - со II ст. ЭД. Максимальная концентрация Bcl-2⁺ определена в сыворотке крови больных АГ на фоне ИП при сочетании гиперурикемии и дислипидемии (56,4±1,4 %, р<0,05). Выявлена прямая корреляционная связь между концентрацией Bcl-2⁺ в сыворотке крови больных АГ на фоне ИП и количеством лейкоцитов в периферической крови (r=0,78, p<0,01), уровнем Bcl-2⁺ и МК (r=0,53, p<0,05).

Таким образом, проведенные исследования выявили гиперпродукцию провоспалительных цитокинов, увеличение уровня неоптерина крови и молекул адгезии sVCAM-1, повышение экспрессии лимфоцитами антиапоптотического белка Bcl-2⁺ у больных АГ, обусловленной ИП, что свидетельствует о значимой роли иммунных нарушений в формировании ЭД при сочетанной патологии. Выраженность указанных изменений прогрессировала с тяжестью ЭД, длительностью и тяжестью ИП, наличием гиперурикемии и, в меньшей степени, дислипидемии.

Содержание цитокинов противовоспалительного действия в сыворотке крови больных артериальной гипертензией, обусловленной истинной полицитемией, в зависимости от функционального состояния эндотелия сосудистой стенки. Поскольку известно, что противовоспалительные цитокины принимают участие в ограничении воспалительного ответа, подавляют секрецию провоспалительных цитокинов и регулируют тем самым тяжесть повреждения тканей, проведено изучение их содержания при сочетании АГ и ИП. Установлено более высокое содержание ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-в1 в сыворотке крови больных АГ, обусловленной ИП, в сравнении с пациентами с эссенциальной АГ и группой контроля (табл.5).

Таблица 5. Уровень цитокинов противовоспалительного действия у больных АГ, обусловленной ИП, с различной степенью ЭД

Сопоставление сывороточной концентрации ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-?₁ у больных АГ на фоне ИП с различной тяжестью ЭД выявило увеличение уровня цитокинов противовоспалительного действия параллельно с усугублением функциональных расстройств эндотелия сосудистой стенки, наибольшее их содержание отмечено у больных с III - IV ст. ЭД.

Изучение уровня противовоспалительных цитокинов у больных с различной длительностью ИП показало достоверно более высокое их содержание при ИП длительностью более 10 лет (ТФР-в1-156,6±2,2 пг/мл, р<0,01; ИЛ-4-91,2±1,4пг/мл, р<0,05; ИЛ-10 - 37,2±2,3пг/мл, р<0,01). Наличие высокой ГУ и дислипидемии наибольшее содержание ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-?₁ у больных АГ и ИП (ИЛ-4-86,4±4,1нг/мл,р<0,05; ИЛ-10-38,2±1,4пг/мл,р<0,01; ТФР-в1-89,8±6,8пг/мл,р<0,05).

Определена прямая корреляционная связь между содержанием ТФР-в₁ в сыворотке крови больных АГ на фоне ИП и количеством лейкоцитов, тромбоцитов периферической крови, (r=0,54, р<0,05; r=0,56, р<0,05 соответственно); уровнем ИЛ-4 и количеством лейкоцитов периферической крови (r=0,48, р<0,05), уровнем ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-?₁ и концентрацией МК в сыворотке крови больных АГ иИП (r=0,58, p=0,05; r=0,53, p<0,05; r=0,63, p<0,05 соответственно).

Таким образом, наряду с установленной провоспалительной цитокинемией, у больных АГ на фоне ИП имеет место повышение активности противовоспалительных цитокинов - ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР - в1, что, вероятно, имеет компенсаторный характер и направлено на подавление активности провоспалительных цитокинов, с целью ограничения воспаления и тяжести повреждения сосудистого русла при сочетанной патологии.

Взаимосвязь нарушений иммунного статуса и параметров функционального состояния эндотелия сосудистой стенки у больных артериальной гипертензией, обусловленной истинной полицитемией. Поскольку, одной из основных функций эндотелия является иммунная, включающая представление антигенов иммунокомпитентным клеткам, секрецию цитокинов, молекул адгезии и т.д., на сосудистой стенке, проведено изучение взаимосвязи между показателями иммунного статуса и эндотелиальной функции у больных АГ на фоне ИП.