Мышечно-фасциальные болевые синдромы (клинические варианты, механизмы развития, лечение)

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Мышечно-фасциальные болевые синдромы (клинические варианты, механизмы развития, лечение)

Стефаниди Александр Владимирович

14.00.13 - Нервные болезни

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Скоромец Александр Анисимович

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор, Жулев Николай Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Чухловина Мария Лазаревна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального

образования «Российская Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»

Защита диссертации состоится «___» __________ 2009 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.06 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-

Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «____» _____________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М.Д. Дидур

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы и нейрофизиологические предпосылки работы

Многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах и на разных континентах, показывают, что эпизоды неспецифической мышечно-скелетной боли в течение жизни беспокоят 60-85% населения, а у 6-20% боль носит хронический характер (Gran J.T., 2003, Lidgren L., 2003, Lampert B.A.). Следствием длительного нахождения в вынужденном положении в школе и у компьютера является высокая распространенность болей в спине и шее у детей школьного возраста - 30-50% (Inocencio J., 2004).

В России на приеме у невролога ежегодно данная жалоба регистрируется у 15-25% взрослого населения страны, причем считается, что только 40% больных обращается за медицинской помощью (Путилина М.В., 2006). Распространенность болей в спине достигает 66% у студентов медицинского ВУЗа и 93% у медицинских работников, причем у 5% студентов и у 18% медработников боли практически постоянные (Духовникова И.М.,2008).

Относительно недавно начало формироваться мнение о том, что мышечно-фасциальный болевой синдром (МФБС) является следствием функциональных биомеханических нарушений двигательной системы (Иваничев Г.А., 1997, 2007, Васильева Л.Ф., 1999, Чеченин А.Г., 2000, Janda V., 2000).

Мышечно-фасциальная система является частью постуральной системы, обеспечивающей сложнейшую задачу - сохранение устойчивой вертикальной позы человека в условиях разнообразных движений рук, ног, головы и туловища. Основные отделы постуральной системы - информационный вход, центральные звенья, эффекторные структуры. Все они лишь в совокупности определяют возможность сохранять равновесие и адекватно реагировать на разнообразные воздействия, испытываемые организмом в покое и при движениях (Бернштейн Н.А., 1966, Скворцов Д.В., 2000, Todorov E., 2004).

Для правильной организации движения мозг должен уметь формировать «схему тела» - модель тела, отражающую его структурную организацию как единое целое (Левик Ю. С., 2006), при этом различные афферентные влияния объединены в функциональную систему. Дефицит афферентации из одного афферентного источника (мышечного, суставного, вестибулярного, зрительного) компенсируется информацией из других. Поскольку основными проприорецепторами мышц являются рецепторы мышечных веретен, то можно ожидать, что чем выше концентрация мышечных веретен в мышце, тем более значима будет дисфункция данной мышцы для дезорганизации постуральной системы (Walther D., 1999, Garten H., 2004). Наиболее высока плотность мышечных веретен (на 1г веса) в подзатылочных мышцах, глазодвигательных мышцах, жевательных мышцах - в 20-50 раз выше, чем в широчайшей мышце спины и трапециевидной мышце (Гранит Р., 1973). Афферентные нервные волокна из этих структур имеют анатомические связи между собой и с вестибулярными ядрами, что является основой цервико-вестибуло-окулярных рефлексов (Скоромец А.А., 2000, Попелянский Я.Ю., 2004).

В эксперименте на здоровых людях выявлен эффект направленности взгляда на переориентацию автоматических постуральных реакций (Ivanenko Y. at al., 1999). Установлено, что активация рецептивных полей разных мышц вызывает позные реакции всего тела, сводящиеся к комбинации ответов трех основных типов: наклонов вперед-назад, вправо-влево и закручивания относительно вертикали (Левик Ю.С., 2006, Gallagher S., Cole J., 1995). Усталость мышц шеи сказывается на механизмах регуляции позы вследствие избыточного сенсорного ввода в ЦНС (Schieppati M., Nardone A., Schmid M., 2003). Выявлено, что дисфункции мышц жевательного комплекса сопровождаются постуральными нарушениями (Бугровецкая О.Г., 2006).

Таким образом, анализ экспериментальных работ показывает, что патобиомеханические изменения в структурах, наиболее богатых проприорецепторами (мышцы шеи, глазодвигательные мышцы, жевательные мышцы) вызывают рассогласование между реальным и воспринимаемым ЦНС положением звеньев тела (Левик Ю.С., 2006, Garten H., 2004). Неадекватная сенсорная информация вызывает нарушения в реализации движений, способствуя формированию неоптимального двигательного стереотипа, что приводит к повышению мышечного напряжения основных постуральных мышц, дополнительным энергетическим затратам в ЦНС и мышцах, способствует формированию миофасциального болевого синдрома.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные неспецифической миофасциальной боли, многие вопросы патогенеза, диагностики и дифференцированного лечения остаются неясными.

В настоящее время при лечении МФБС в основном внимание обращается на болезненные мышечные уплотнения и триггерные точки. В доступной литературе мы не встретили работ по исследованию динамики мышечно-фасциальных болевых синдромов при системном воздействии на отдельные элементы системы регуляции движения, в частности на афферентное звено.

Цель работы:

Научное обоснование, разработка и оценка степени эффективности коррекции мышечно-фасциальных болевых синдромов различной локализации на основании изучения патогенетических механизмов развития.

Задачи:

1. Установить этиопатогенетические факторы, влияющие на формирование клинических вариантов мышечно-фасциальной боли.

2. Выявить основные патогенетические факторы, определяющие формирование синдрома острой мышечно-фасциальной боли поясничной локализации.

3. Выяснить роль неадекватной афферентации при функциональных биомеханических нарушениях в мышцах шеи, жевательного комплекса, глазодвигательных мышцах, суставах шейного отдела позвоночника, суставах стоп в «хронизации» мышечно-фасциальных болевых синдромов.

4. Исследовать роль патобиомеханики плечевого пояса в патогенезе мышечно-фасциальных болевых синдромов области шеи и плечелопаточной.

5. Изучить особенности мышечно-фасциальных болевых синдромов у пациентов с поперечным плоскостопием.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий при мышечно-фасциальных болевых синдромах, направленный на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения.

Научная новизна и теоретическая значимость

Доказано влияние функциональных биомеханических нарушений в мышцах шеи, жевательного комплекса, глазодвигательных мышцах, суставах шейного отдела позвоночника, суставах стоп на функциональное состояние двигательной системы. Определена роль этих нарушений в развитии хронических мышечно-фасциальных болевых синдромов.

Описаны варианты мышечно-фасциальной цервикалгии вследствие нарушения биомеханики плечевого пояса и поясничной боли вследствие нарушения биомеханики походки и предложен способ лечения (патент на изобретение №227518 «Способ лечения мышечно-фасциальной боли плечевого пояса», зарегистр. в Гос. Реестре изобретений РФ 27 апреля 2006г.)

Впервые исследованы мышечно-фасциальные болевые синдромы при поперечном плоскостопии. Установлено, что коррекция поперечного плоскостопия при помощи ортопедических стелек способствует уменьшению болевого синдрома в области шеи и ягодичной области.

Впервые с позиций системного подхода предложена концептуальная модель развития патобиомеханических изменений опорно-двигательного аппарата при нарушениях в афферентном звене системы регуляции движения, позволившая разработать патогенетический комплекс лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами.

Доказана высокая клиническая эффективность комплекса лечебных мероприятий при мышечно-фасциальных болевых синдромах, направленного на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения: лечение функциональных биомеханических нарушений мышц шеи, мышц жевательного комплекса, глазодвигательных мышц, суставов шейного отдела позвоночника, суставов стоп, а также обучение диафрагмальному дыханию, перекрестной походке и комплексу «гимнастика для мозга и глаз».

Установлено, что использование системного подхода при лечении пациентов с МФБС с учётом патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате, достоверно снижает частоту возникновения рецидивов заболевания по сравнению с изолированным лечебным воздействием на болезненные мышцы.

Практическая значимость

Описаны клинические признаки нарушений двигательного стереотипа при различных клинических вариантах мышечно-фасциальных болевых синдромов различной локализации, что позволяет улучшить диагностику дисфункций опорно-двигательного аппарата у данной категории пациентов и оптимизировать назначаемое лечение.

Полученные новые данные расширяют представления о патогенетических механизмах мышечно-фасциальных болевых синдромов плечелопаточной, шейной и пояснично-крестцовой локализации, что позволяет выбирать оптимальные лечебные методики.

Разработан новый подход к коррекции острого мышечно-фасциального болевого синдрома поясничной локализации с позиций функциональной дезорганизации между сгибателями и разгибателями туловища, что способствует улучшению лечения данного заболевания.

Представлен новый подход к диагностике и лечению мышечно-фасциального болевого синдрома плечелопаточной и шейной локализации, направленный на оптимизацию биомеханики плечевого пояса, что позволяет повысить эффективность лечения данной категории больных.

Используемые в исследовании методы диагностики, основанные на анализе статической и динамической составляющих двигательного стереотипа, не требуют специальных условий и дорогостоящего оборудования, что позволяет широко применять предложенные методики в лечебных учреждениях.

Разработан, апробирован и предложен для практического внедрения комплекс лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами, направленный на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения, который повышает качество лечения, позволяет добиваться длительных ремиссий, способствует повышению качества жизни этой категории. Предлагаемый комплекс лечения имеет саногенетическую направленность, что позволяет применять ее с целью первичной профилактики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ведущим этиопатогенетическим механизмом формирования острого мышечно-фасциального болевого синдрома поясничной локализации является функциональная дезорганизация между мышцами сгибателями и мышцами разгибателями туловища, возникшая из-за неадекватной афферентации, что приводит к сокращению мышц-сгибателей туловища во время разгибания в пояснице.

2. Патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом лечения МФБС плечелопаточной области и шеи является коррекция патобиомеханики плечевого пояса.

3. В «хронизации» мышечно-фасциальных болевых синдромов важную роль играет неадекватная афферентация при функциональных биомеханических нарушениях в мышцах шеи, жевательного комплекса, глазодвигательных мышцах, суставах шейного отдела позвоночника, суставах стоп, что вызывает рассогласование между реальным и воспринимаемым положением звеньев тела. В результате нервная система формирует неадекватную систему внутреннего представления о положения тела в пространстве («схему тела») и дает неоптимальные эфферентные команды на сокращение мышц, что приводит к постуральным нарушениям.

4. Патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом коррекции при хронических мышечно-фасциальных болевых синдромах является комплекс лечебных мероприятий, направленный на оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения, в первую очередь, в афферентном звене системы регуляции движения. Целесообразно начинать лечение с выявления и коррекции патобиомеханических нарушений в мышцах и суставах шеи, жевательного комплекса, суставах стоп, глазодвигательных мышц.

Внедрение в практику

Результаты проведённых исследований применяются в клиниках ГУ НЦ реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН, клинике нервных болезней ИГМУ, МУЗ ГКБ №3 г.Иркутска, центре функциональной медицины «Гармония» г.Иркутск. Методики диагностики и лечения мышечно-фасциальных болевых синдромов включены в программы проведения циклов профессиональной переподготовки, тематического и сертификационного усовершенствования и при подготовке клинических ординаторов на кафедре нервных болезней ГОУ ВПО Иркутского ГМУ, на кафедре неврологии и нейрохирургии, медицинской реабилитации ГОУ ДПО Иркутского ГИУВа.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 64 научные работы, в том числе 17 - в журналах рекомендованных ВАК РФ; 22 - в материалах международных и республиканских съездов, конгрессов, симпозиумов и конференций; изданы 2 монографии и 2 учебных пособия для системы последипломного образования врачей. Учебное пособие «Мышечно-фасциальная боль» издано с грифом «Рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей». Получен патент на изобретение №227518 «Способ лечения мышечно-фасциальной боли плечевого пояса» (зарегистр. в Гос. Реестре изобретений РФ 27 апреля 2006г.).

Апробация работы

Результаты исследований доложены и обсуждены на Всероссийском Конгрессе «Человек и здоровье» (2004, Иркутск); ХII-й научно-практической конференции, посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (2004, Иркутск); 7 Японско-Российском международном медицинском симпозиуме (2004, Ниигата, Япония); на 3-м Всероссийском съезде мануальных терапевтов (СПб, 1-2 июля 2005); Сибирской научно-практической конференции неврологов «Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии» (2005, Иркутск); международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в ХХI веке» (19-21 мая 2006, Москва); IX Всероссийском съезде неврологов (29 мая-2 июня 2006, Ярославль); на международном конгрессе «Традиционная медицина - 2007» (1-3 марта 2007, Москва); на 8-ой международной научной конференции «Восстановительная и профилактическая медицина» (14-15 июня 2007, Иркутск); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (СПб, 18-19 октября 2007); Байкальском обществе травматологов и ортопедов (Иркутск, 2007, 2008); заседаниях Иркутской областной ассоциации неврологов (Иркутск, 2005, 2006, 2007, 2008).

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 490 научных работ, из них 240 отечественных и 250 зарубежных источников. Работа изложена на 260 страницах и содержит 29 рисунков и 7 таблиц.

Содержание работы

мышечный фасциальный болевой синдром

1. Характеристика объектов исследования

Настоящее исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 1012 пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами (МФБС) в области шеи, плечелопаточной области, туловища, паха, нижних конечностей, проходивших в 1997-2008 годах амбулаторное лечение в центре функциональной медицины «Гармония», являющегося клинической базой курса мануальной терапии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» (ИГМУ). Критерием включения в группы исследования было отсутствие на момент обследования и лечения при неврологическом обследовании симптомов выпадения функции спинномозговых нервов, а также актуальной органической патологии позвоночника (артрит, артроз, спондилез, дискоз и т.п.), в том числе состояниий после операции на позвоночнике, выраженные клинических проявлений заболеваний внутренних органов в стадии обострения, инфекционных заболеваниий, психических заболеваний и другие состояний, препятствующих вертеброневрологическому исследованию и мануальному тестированию. В группы исследования также не включали пациентов с миофасциальным генерализованным болевым синдромом (фибромиалгией).

По характеру трудовой деятельности больные распределились следующим образом: лица, занимающиеся физическим трудом - 27,7%, служащие - 72,3%.

Анализ занятости больных показал, что гиподинамия, статические нагрузки, позозависимые положения, работа с компьютером, профессиональные и психо-эмоциональные перегрузки в последние годы выходят на ведущее место среди причин в развитии заболеваний позвоночника и мягких тканей.

В I группу клинического сравнения вошли 30 человек (12 мужчин и 18 женщин) с болью в поясничной области, проходивших стационарное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение в клинике нервных болезней ИГМУ. Во II группу клинического сравнения - 30 человек (15 мужчин и 15 женщин) с болью в поясничной области, проходивших амбулаторное лечение с применением только постизометрической релаксации укороченных болезненных мышц и манипуляционных техник мануальной терапии. По возрасту, профессиям, основным параметрам заболевания, воздействию медико-биологических и социально-гигиенических факторов, больные группы клинического сравнения достоверно не отличались от основной, продолжительность болевого синдрома на момент обследования и лечения в этих группах была более 1 месяца.

Распределение обследованных пациентов по клиническим группам представлено в табл.1.

Таблица 1

Распределение обследованных пациентов по полу, возрасту и локализации МФБС

Локализация МФБС	Количество	Средний возраст лет (М+m)
	Женщин	Мужчин	Всего
Боль в области поясницы и нижних конечностей	297	265	562	41,0+10,6
Боль в паховой области	62	17	79	35,9+8,4
Боль в области шеи	164	92	256	32,1+8,2
Боль в плечелопаточной области	83	32	115	42,4+9,4
Всего	606	406	1012

2.Методы исследования

Все пациенты обследованы по стандартизированной программе исследований с помощью специально разработанной формализованной истории болезни, в которую были включены визуально-аналоговая шкала боли, а также разделы, где отмечали локализацию альгических проявлений, результаты визуальной, мануальной диагностики, дополнительных методов исследования, рефлекторные ортопедические расстройства, сопутствующие заболевания внутренних органов, степень выраженности клинических проявлений и эффективность лечения.

Использовали следующие методы исследования: клинический неврологический, вертеброневрологический, нейроортопедический, визуальной диагностики, мануального мышечного тестирования. При необходимости проводили консультации смежных специалистов.

При сборе анамнеза обращали внимание на особенности болевого синдрома, уточняли характер, локализацию, интенсивность, длительность боли. Определяли площадь распространения боли по «схеме тела». Выясняли статические и динамические факторы, усиливающие и уменьшающие болевой синдром. Для оценки болевого синдрома, его качественных и количественных характеристик, использовали: визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), по которой интенсивность болевого синдрома пациенты оценивали по 10-ти балльной шкале (0 - отсутствие боли, 10 - нестерпимая боль); русифицированный опросник о характере боли Мак-Гилла (Melzack R.,1975) в модификации В.В.Кузьменко, В.А.Фокина, Э.Р.Маттис и соавт. (1986). Анкеты заполнялись при первичном осмотре и после окончания каждого сеанса лечения для субъективной оценки его эффективности.

Визуальная диагностика проводилась с целью выявления видимых критериев нарушения статической составляющей двигательного стереотипа, степени их выраженности, их изменчивости под влиянием провоцирующих и лечебных мероприятий. Пациентов осматривали в положениях: стоя, сидя, лежа, а также в положении, провоцирующем боль и в положении, купирующем боль (Веселовский В.П., 1991; Левит К., 1997; Васильева Л.Ф., 1996, 1999; Walther D., 1999; Harden R., 2000; Greenman P., 2003; Garten H., 2004). Для определения регионального постурального дисбаланса мышц (РПДМ) оценивали и анализировали основные пары мышц агонистов и антагонистов.

Оценку двигательного стереотипа и анализ выполнения пациентами типичных моторных паттернов проводили методом визуальной кинематической диагностики и кинестетической оценки последовательности включения мышц в выполнение движения (Веселовский В.П, 1991, Коган О.Г., Васильева Л.Ф., 1991, Васильева Л.Ф., 1996, Витензон А.С., 1998, Janda V.,1976, Kapandji I.A., 1970, Lewit K., Sachse J., Janda V., 1987; Walther D., 1999). Визуально определяли основное движение, провоцирующее боль, визуально и мануально оценивали последовательность включения мышц в движение и оптимальность выполнения движения - объем, направленность, траекторию, наличие дополнительных двигательных синергий. Исследовали мышцу-агонист движения, провоцирующего боль, и проводили диагностику причин ее функциональной слабости. Выясняли, какая мышца включалась в выполнение данного движения раньше или вместо агониста. Определяли функционально перегруженную мышцу, компенсировавшую функциональную слабость мышцы-агониста.

При анализе походки визуально оценивали и сравнивали движения таза, скручивание туловища, амплитуду движения рук, перекат стопы с пятки на пальцы, перекат стопы с пятки на пальцы и угол разворота стопы во время фазы опоры. В некоторых сложных случаях проводили видеосъемку с последующим анализом. Визуально и мануально тестировали включение в движение большой и средней ягодичной мышц в фазе переноса.

Визуально и при помощи плантографии оценивали состояние стоп: наличие признаков поперечного или продольного плоскостопия, деформации Мортона, пронации или супинации стопы. Мануально оценивали состояние суставов стопы, голеностопных, коленных и тазобедренных суставов. Визуальное и мануальное обследование мышц комплекса височно-нижнечелюстной сустав - подъязычная кость проводили по алгоритму, предложенному М.Н.Пузиным и А.Я.Вязьминым (2002).

Для оценки подвижности тканей, состояния тонуса, локального напряжения и болезненности проводили кинестезическую диагностику методам послойной пальпации (Левит К.,1997, Иваничев Г.А.,2002; Janda V.,1991 Mitchell F.,1995, Chaitow L,2001, Greenman P.,2003). Наличие и выраженность локальных болезненных гипертонусов определяли на основании жалоб и результатов пальпации. МФБС диагностировали на основании следующих признаков: связь возникновения болей с физической и статической нагрузкой (длительное пребывание в нефизиологической позе), переохлаждением мышц; наличие болезненных уплотнений мышечных волокон в виде тяжа, выявление активных и латентных триггерных точек при пальпации тяжа с получением характерной болевой и вегетативной реакции при надавливании - возникновение спазма мышечного пучка исследуемой мышцы при поперечной пальпации (Travel J., Simons D.,1984). Сегментарную или соматическую дисфункцию (МКБ M99.0) диагностировали при наличии нарушения функции взаимосвязанных элементов опорно-двигательной системы: скелетных, суставных, миофасциальных структур и связанных с ними сосудистых, лимфатических и нервных элементов (Greenman P.E., 2003). Для анализа лимфодинамических нарушений применялись методика послойной пальпации по О.Г.Сафоничевой (2007).

Мануальное тестирование мышц проводилось по методике D.Walther, 1999. Использовалась 5-тибалльная система для оценки силы мышц (Скоромец А.А., 2000): мышечная сила в полном объеме - 5 баллов, легкое снижение силы - 4 балла, умеренное снижение силы - 3 балла, возможность движения в полном объеме только после устранения силы тяжести - 2 балла, сохранность шевеления - 1 балл. Под функциональной слабостью мышцы понимали снижение мышечной силы на 1-2 балла, а также запаздывающее включение данной мышцы в движение, где она является агонистом.

Для объективной оценки изменения статической составляющей двигательного стереотипа и оценки устойчивости вертикальной позы использовался компьютерный стабилографический комплекс КСК-123-01, разработанный ОКБ «Ритм» г. Таганрога. Исследование проведено 40 пациентам основной и по 20 - первой и второй групп клинического сравнения до начала и после проведенного лечения. Для исследования функционального состояния вегетативной нервной системы 40 пациентам основной и по 20 - первой и второй групп клинического сравнения проводили анализ вариабельности сердечного ритма по Баевскому Р.М. при помощи анализатора, входящего в комплект стабилографического комплекса КСК-123-01.,

С целью объективизации последовательности включения основных постуральных мышц в движение, 40 пациентам основной и 10 - контрольной групп провели интерференционную электронейромиографию (ЭМГ) при помощи электронейромиографа, входящего в комплект стабилографического комплекса КСК-123-01. ЭМГ-исследование проводилось до и после курса мануальной терапии.

481 пациенту (85,6 %) с МФБС поясничной локализации и 211 пациенту (82,4%) с МФБС области шеи проведено рентгеновское исследование (спондилография). 110 пациентам (19,5 %) с МФБС поясничной локализации и 59 пациентам (23%) с МФБС области шеи - магнитно-резонансное исследование позвоночника.

Всем пациентам основной группы проводили мануальную диагностику и целенаправленную мануальную терапию по разработанной нами комплексной системе, критерием эффективности которой было устранение функциональных биомеханических нарушений двигательной системы, регионального постурального баланса мышц, оптимизация походки. Применяли мягкие техники мануальной терапии: миофасциальный релиз; позиционное освобождение (strain-counterstrain); постизометрическая релаксация; постреципрокная релаксация (Иваничев Г.А., 2000, Mitchell F., 1995, Chaitow L, 2001, Greenman P., 2003). На суставах проводили приемы мобилизации, а при необходимости - манипуляции. Расслабление дыхательной и тазовой диафрагм проводили с использованием техник висцеральной мануальной терапии (Васильева Л.Ф., Михайлов А.М., 2001, Barral J-P.,1993).

Для улучшения интеграции мозга и состояния глазодвигательных мышц применяли комплекс упражнений «гимнастика для мозга», включающий в себя координированные движения глаз, тела и конечностей в сочетании с логической нагрузкой (обратный счет) и творческой (пение незнакомой мелодии) задачей (Кудрявцева Г.Ю., 2005).

С первого сеанса проводилась реедукация (переобучение) пациентов основным двигательным актам: ходьба, бег, стояние. Пациентам со структурным плоскостопием и истинным укорочением конечности проводили ортопедическую коррекцию - подбирались стельки, учитывающие исходную асимметрию конечностей, продольное или поперечное плоскостопие.

Результаты лечения оценивали по клиническому исходу, достигнутому уровню реабилитации, длительности достигнутой ремиссии, изменению частоты обострений. Выделяли следующие клинические исходы: клиническое выздоровление (достижение стойкой ремиссии с полным исчезновением боли, полным восстановлением объема движения, нормализацией биомеханики позвоночника и суставов), значительное улучшение (уменьшение выраженности клинических проявлений при недостижении полной ремиссии, что выражалось в полном отсутствии болевой реакции, но с сохранением ограничения движения в позвоночнике и суставах), улучшение (уменьшение выраженности клинических проявлений с сохранением боли на определенные провоцирующие факторы, уменьшение площади распространения боли по «схеме тела»), незначительное улучшение, без перемен (отсутствие динамики в клинических проявлениях болезни и объективных методах исследования), ухудшение (усиление клинических проявлений болезни).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica for Windows (версия 4.5.)SPSS 12.0 и пакета статистического анализа Microsoft Excel 2003 для Windows XP. В тех случаях, когда исследуемые выборки принадлежали нормальным распределениям, параметрические критерии. Из числовых характеристик выборок определялись среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (SD), дисперсия (D). Для оценки существенности различий выборок применялся критерий Стьюдента t (при всех подсчетах достоверными считались различия при р<0,05), для изучения зависимости между случайными величинами определялся коэффициент корреляции r Пирсона. При распределениях, отличающихся от нормальных, анализ результатов исследований осуществлялся с применением непараметрических критериев. Применялись следующие непараметрические методы: анализ связи (корреляции) 2-х признаков (метод Спирмена), сравнение двух независимых групп (критерий Манна-Уитни), сравнение двух зависимых (связанных) групп (критерий U - Уилкоксона- Манна-Уитни),

3.Результаты собственных исследований

3.1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с МФБС в области поясницы и характеристика болевого синдрома

Всего обследовано 562 пациента в возрасте от 17 до 85 лет с болевым синдромом в пояснично-крестцовой области, ягодичной области, а также в сочетании с болью в нижних конечностях (без симптомов выпадения при клиническом неврологическом обследовании). Средний возраст составил 41 год, с преобладанием больных в возрастной группе 30-49 лет (65%). На момент обследования у 23% пациентов продолжительность заболевания была от 1 до 3 лет, у 42% - от 3 до 5 лет и у 24% от5 до 10 лет и у 7% - более 10 лет, причем в год отмечались 2-3 обострения Анализ показал, что в первый месяц от начала обострения у большинства пациентов боль имеет умеренный и выраженный характер, а затем интенсивность боли снижается (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов с МФБС в области поясницы по продолжительности и выраженности последнего обострения

Длительность последнего обострения болевого синдрома	Степень болевого синдрома	Итого
	легкий (1-3 балла по ВАШ)	умеренный (4-7 баллов по ВАШ)	выраженный (8-10 баллов по ВАШ)
	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во
1-3 дня	4	13,8	11	37,9	14	48,3	29
4-10 дней	21	25	33	39,3	30	35,7	84
11-30 дней	29	32,6	41	46,1	19	21,4	89
2-3 месяца	41	38	51	47,2	16	14,8	108
Более 3 мес.	132	52,4	107	42,7	13	5,2	252
Итого	227	40,4	243	43,2	92	15,4	562

В группе пациентов с острой мышечно-фасциальной поясничной болью (продолжительностью менее одного месяца) мужчин было в 2 раза больше чем женщин (67%), в то время как в группе с хроническим течением заболевания преобладали женщины (63%). У большинства (487 человек) пациентов боли в поясничной области впервые появились в возрасте после 20 лет, но у 75 человек (13,4%) боль в нижней части спины дебютировала раньше - в возрасте 11-19 лет. У 4% пациентов боль в поясничной области возникла впервые, а 96% пациентов уже испытывали поясничные боли в течение жизни.

По данным опросника Мак-Гилла пациенты выделяли такие основные характеристики боли: ноющая - 34%, тянущая - 22%, ломящая - 7%, стреляющая при движении - 6%, распирающая - 6%, колющая - 4%, мозжащая - 4%, схватывающая - 2% сводящая - 6%, выкручивающая - 1%. Ощущение скованности, тяжести, дискомфорта отмечали 57,8% пациентов с поясничной болью. Проведенные исследования показали, что для пациентов с острым (продолжительностью менее одного месяца) МФБС (202 человека) основным инициирующим фактором являлась неадекватная динамическая физическая нагрузка (71%): резкие нескоординированные движения без предварительной подготовки. Частой инициирующей причиной острого МФБС являлся эмоциональный стресс - 55% в сочетании с профессиональными перегрузками.

Из числа обследованных 360 пациентов с подострым и хроническим МФБС (продолжительностью более одного месяца) 47% пациентов связывали обострение заболевания с эмоциональным стрессом, 42% - с гиподинамией и статическими нагрузками, 21% - с динамическими физическими нагрузками.

3.2.Клинические варианты МФБС в области поясницы, ягодичной области и нижних конечностей

На основании клинических синдромов, выявленных при исследовании пациентов с МФБС, нами выделены четыре клинических варианта. Закономерным признаком выделения групп были особенности болевого синдрома, статические и динамические факторы, усиливающие и уменьшающие выраженность болевого синдрома.

I клинический вариант: Боль появляется (усиливается) при движении в поясничном отделе позвоночника - 263 пациента (46,8%);

II клинический вариант: Боль появляется (усиливается) при ходьбе или стоянии, уменьшается в покое сидя или лежа - 135 пациентов (24,0%);

III клинический вариант: Боль появляется (усиливается) после длительной статической нагрузки в положении сидя или лежа (сон), уменьшается при ходьбе - 96 пациентов (17,1%);

IV клинический вариант: Боль появляется (усиливается) в положении сидя - 68 пациентов (12,1%).

На основании результатов визуально-пальпаторной диагностики статической составляющей двигательного стереотипа установлено, что 100 % пациентов имеют рефлекторный постуральный дисбаланс мышц не только в поясничной области, но и в других регионах тела.

Таблица 3

Результаты визуальной диагностики статической составляющей двигательного стереотипа

Визуальные критерии постурального дисбаланса основных мышц	Статические и динамические факторы, усиливающие боль
	Движения в поясничном регионе (n = 263)	Ходьба или поза стоя (n = 135)	Статическая нагрузка и(или) сон (n = 96)	Положение сидя (n = 68)
	кол-во	%	кол-во	%	кол-во	%	кол-во	%
Дисбаланс мышц ротаторов шеи (кивательных и трапециевидных)	55	20,9	135	100	29	30,2	17	25
Гетеролат. расслабление пояснично-подвзд. и большой грудной мышц	50	19,0	135	100	16	16,7	19	27,9
Гетеролат. расслабление широчайшей мышцы спины и большой ягодичной мышцы	51	19,4	31	23 %	19	19,8	12	17,5
Двустороннее расслабление большой ягодичной мышцы	157	59,7	104	77,0	51	53,1	39	57,4
Одностор. расслабление большой ягодичной мышцы	62	23,6	31	23 %	44	45,8	29	42,6
Дисбаланс пояснично-подвздошных мышц	154	58,5	135	100	26	27,1	37	54,4
Двустор. расслабление пояснично-подвздошных мышц	43	16,4	-	-	67	69,8	8	11,8
Двустор. укорочение пояснично-подвздошных мышц	66	25,1	-	-	3	3,1	23	33,8
Гетеролатерал. дисбаланс косых мышц живота	93	35,4	98	72,1	-	-	14	20,6
Укорочение косых мышц живота	51	19,4	7	5,1	-	-	3	4,4
Укороч-е поперечных мышц живота	47	17,9	38	28,1	57	59,4	58	85,3
Двустор. расслабление прямых и косых мышц живота	103	39,2	20	14,8	96	100	68	100
Дисбаланс квадратных мышц поясницы	216	82,2	24	17,8	96	100	42	61,8
Укорочение экстензоров поясницы	263	100	135	100	96	100	68	100
Укорочение экстензоров бедра	73	27,8	135	100	76	79,2	68	100

В таблице 3 приведены результаты визуального анализа статической составляющей двигательного стереотипа у пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами в области поясницы, ягодичной области и нижних конечностей.

Анализ частоты выявления соматических дисфункций по уровням у пациентов с МФБС в области поясницы выявил неоднородность в зависимости от клинического варианта (Рис.1). У всех пациентов МФБС I клинического варианта выявили соматические дисфункции краниоцервикального перехода и верхнего шейного отдела позвоночника. Более чем у 90% пациентов с МФБС II клинического варианта имелись соматические дисфункции краниоцервикального перехода, ВНЧС, суставов стоп. 93% пациентов с МФБС III клинического варианта имели признаки нарушения венозного и лимфатического оттока. Все пациенты с МФБС IV клинического варианта имели дисфункцию крестцово-копчикового сочленения.

Рис. 1. Частота соматических дисфункций (%)

При анализе походки у 47% от общего числа обследованных наблюдали отсутствие синхронизированного движения рук. У 77 пациентов (28%) в фазе опоры наблюдалась односторонняя, а у 14 пациентов (5%) - двусторонняя внутренняя ротация стопы. У 6% пациентов определялась односторонняя походка Тренделенбурга, указывающая на функциональную слабость отводящих мышц бедра (малой и средней ягодичной). У 100% пациентов II группы большая и средняя ягодичные мышцы не включались в движение в фазе переноса.

Анализ постурального дисбаланса мышц у пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами в области поясницы, ягодичной области и нижних конечностей выявил три основных типа изменений двигательного стереотипа.

I тип - синдром патологической стабилизации локомоторной синергии: сочетание диагонально-контрлатерального тонусно-силового дисбаланса крупных мышц, интегрированных в паттерн походки.

Клинически данный синдром проявляется укорочением флексоров: с одной стороны верхней конечности (большой грудной мышцы, передней порции дельтовидной мышцы), а с другой - нижней конечности (пояснично-подвздошной, прямой мышцы бедра и внутренней косой мышцы живота). С другой стороны обратная картина - вышеуказанные мышцы диагонально-контрлатерально расслабляются. На стороне расслабленных сгибателей бедра расслабляются трапециевидная и грудино-ключично-сосцевидная мышца.

На дорзальной поверхности тела диагонально-контрлатерально синергично связаны широчайшей мышцы спины, трицепс, большая ягодичная мышцы, экстензоры бедра.

II тип - синдром патологической стабилизации разгибательной синергии:

сочетание вентро-дорзального тонусно-силового дисбаланса крупных мышц. Вследствие слабости абдоминальных мышц, развивается передняя ротация тазовых костей, гиперлордоз поясничного отдела позвоночника и смещение центра тяжести вперед, в результате компенсаторно повышается тонус мышц экстензоров поясницы.

III тип - синдром патологической стабилизации сгибательной синергии - формируется при двустороннем расслаблении больших ягодичных мышц, двустороннем укорочении подвздошно-поясничных мышц и вентральном смещении центра тяжести. Компенсаторно повышается тонус мышц экстензоров бедра и голени.

Анализ нейрофизиологической литературы позволил нам сделать предположение, что причиной формирования вышеназванных синдромов является патологическая активность врожденных позо-тонических рефлексов, в частности шейных тонических рефлексов, с проприорецепторов мышц шеи (Магнус Р.,1962). В эксперименте показано, что при повороте головы повышается тонус сгибателей ноги с противоположной стороны, при наклоне головы вперед тонус в сгибателях ног усиливается, а при запрокидывании головы назад - уменьшается. В положении стоя боковые наклоны головы вызывают повышение тонуса мышц-экстензоров на стороне, соответствующей наклону (Левик Ю.С., 2006).

3.2.1.Клинические особенности МФБС поясничной локализации, усиливающегося при движении в поясничном отделе позвоночника

Для пациентов этой группы (263 человека) характерно острое начало после неадекватной динамической физической нагрузки.

У 115 пациентов этой группы (43,7%) боль усиливалась при флексии туловища, у 67 пациентов (25,4%) - при экстензии туловища, у 18 пациентов (6,9%) - при латерофлексии, у 34 пациентов (12,9%) - при ротации туловища в одну сторону, а у 29 пациентов (11,1%) - при любом движении туловища.

Триггерные точки в прямой, косых мышцах живота, большой ягодичной мышце пальпировались в местах прикрепления, а в экстензорах поясницы и экстензорах бедра - в брюшке мышцы.

Исследование динамической составляющей двигательного стереотипа позволило выявить следующие варианты патобиомеханических изменений:

1. Функциональная слабость мышц-агонистов с динамической перегрузкой мышц-синергистов и формированием в них миофасциальных триггерных пунктов - характерно для пациентов с нарушением флексии туловища.

2. Укорочение мышц-антагонистов, что нарушало паттерн движения, ограничивало его объем и приводило к функциональной перегрузке мышц-агонистов с формированием в них миофасциальных триггерных пунктов - характерно для пациентов с нарушением экстензии и ротации туловища.

3. Сочетание функциональной слабости мышц-агонистов и укорочения мышц-антагонистов - самый частый вариант патобиомеханических изменений. В этом случае миофасциальные триггерные пункты формируются и в мышцах-агонистах и в мышцах-антагонистах.

У пациентов с нарушением флексии туловища (115 человек) агонисты этого движения - прямые мышцы живота - не включались в движение или включались с запаздыванием (100%). Функциональная слабость мышц-агонистов приводила к статической и динамической перегрузке мышц-синергистов - подвздошно-поясничных мышц и формированию в них миофасциальных триггерных пунктов. Пациенты выполняли сгибание преимущественно в грудопоясничном переходе и тазобедренных суставах, а в поясничном отделе вместо формирования кифоза, выявлялся сглаженный лордоз, что приводило к перегрузке нижних поясничных ПДС. Верхняя часть тела опускалась не равномерно вперед и вниз, а вперед-вниз-латерально. Ограничение флексии сочеталось с ограничением бокового наклона и ротации в сторону функционально слабой подвздошно-поясничной мышцы. Возможно, что триггерные точки, в местах прикрепления абдоминальных мышц, раздражая рецепторы сухожильного органа Гольджи, активировали обратный миотатический рефлекс, что приводило к гиповозбудимости этих мышц и гипервозбудимости их антагонистов - экстензоров поясницы.

У всех пациентов с ограничением экстензии и(или) ротации и(или) латерофлексии туловища (119 человек) выявляли визуальные критерии укорочения косых и поперечных мышц живота при одновременном расслаблении прямых мышц живота, также у большинства (73 чел.) определялись признаки дисбаланса (укорочения с одной стороны и расслабления с другой) подвздошно-поясничных мышц. У 87 пациентов (73%) наблюдали укорочение с одной стороны наружной косой, с другой стороны внутренней косой мышцы живота. У остальных 32 пациентов (27%) наблюдали признаки двустороннего укорочения косых мышц живота в сочетании с укорочением подвздошно-поясничных мышц или без такового. У пациентов с ограничением латерофлексии также выявляли укорочение квадратной мышцы поясницы на стороне, противоположной ограничению наклона. При укорочении внутренней косой мышцы живота визуально определяли сближение реберной дуги и тазовой кости на стороне поражения, ограничение латерофлексии пояснично-грудного отдела позвоночника в сторону, противоположенную гиперактивной мышце, и выявляли нарушение подвижности подвздошно-крестцового сочленения. При пальпации имела место выраженная болезненность мест прикрепления косой мышцы на ребрах, подвздошной ости и пупартовой связки. Также были характерны триггерные пункты в области малой ягодичной мышцы. При укорочении наружной косой мышцы живота визуально определялись приближение реберной дуги к лобковому симфизу и смещение лобковой кости краниально на стороне поражения. Выявляли болезненные мышечные уплотнения в области проксимального места прикрепления прямой мышцы бедра. Характерным было усиление боли в нижней части спины при разгибании туловища. Ротация туловища также усиливала поясничную боль. При укорочении наружной косой мышцы живота боль усиливалась при ротации в сторону пораженной мышцы, при гиперактивности внутренней косой мышцы усиление боли происходило при ротации в сторону, противоположную поражению. Флексия туловища у таких пациентов происходила не симметрично, а вперед плечом контрлатерально пораженной стороны. При двустороннем укорочении косых мышц живота и укорочении подвздошно-поясничных мышц наблюдалась флексия пациента в поясничном отделе и сглаженность поясничного лордоза. Боль усиливалась при разгибании в поясничном отделе.

Анализ патобиомеханических нарушений у пациентов с острой МФБС поясничной локализации при движении в поясничном отделе позвоночника выявил региональный тонусно-силовой дисбаланс мышц разгибателей и мышц сгибателей туловища.

Практический вывод из этих данных состоит в том, что лечение поясничной боли в этой группе пациентов целесообразно начинать с расслабления мышц сгибателей туловища: прямых и косых мышц живота, подвздошно-поясничных мышц.

3.2.2.Клинические особенности МФБС поясничной локализации, усиливающегося при ходьбе

Для пациентов этой группы (135 человек) характерно постепенное усиление боли во время ходьбы или после длительного нахождения в положении стоя. Пациенты отмечают уменьшение болей после сна (сеанса лечения, кратковременного отдыха) и ухудшение состояния после ходьбы. У 46% пациентов поясничная боль была двусторонней, у остальных односторонней, слева - 23%, справа - 31%.

При визуальном анализе походки в 100% случаев выявлено нарушение координации между движениями рук и ног: у 9 пациентов наблюдалась гетеролатеральная походка, 42 пациентов практически не было движения обеих рук при ходьбе, а у 84 - при ходьбе наблюдали выраженную ассиметрию движения рук.

Выявлены следующие локализации болевого синдрома:

1. Боль в пояснично-крестцовой области - 73 человека (54,1%);

2. Боль в ягодичной области - 21 человек (15,5%);

3. Боль по задней поверхности бедра - 18 человек (13,3%);

4. Боль по наружной поверхности бедра - 9 человек (6,7%);

5. Боль по передней поверхности бедра - 4 человека (3%);

6. Боль по внутренней поверхности бедра - 10 человек (7,4%).

На основании результатов визуально-пальпаторной диагностики статической составляющей двигательного стереотипа установлено, что 100% пациентов имеют рефлекторный постуральный дисбаланс мышц не только в поясничной и тазовой областях, но и в других регионах тела. Исследование стопы выявило у 127 пациентов (94,1%) данной группы поперечное плоскостопие, в 26% осложненное hallux valgus.

У пациентов с болевыми мышечными синдромами в поясничной области и задней поверхности бедра определялись признаки функциональной слабости большой ягодичной мышцы: увеличение поперечных размеров таза преимущественно в нижних отделах, нижние отделы крестца и копчик смещены контрлатерально (в сторону большой ягодичной мышцы с нормальным тонусом), подягодичная складка опущена на стороне слабости. В 63% случаев выявлено двустороннее, а в 37% - одностороннее расслабление большой ягодичной мышцы.

Визуально-пальпаторное исследование динамической составляющей двигательного стереотипа выявило у всех обследованных этой группы атипичный моторный паттерн «экстензия бедра». Функциональная слабость большой ягодичной мышцы проявлялась в том, что она либо совсем не включалась в движение «экстензия бедра», либо включалась с опозданием.

Расслабление большой ягодичной мышцы сопровождалось компенсаторной функциональной перегрузкой и укорочением синергистов: средней ягодичной мышцы, экстензоров поясницы и бедра с формированием в них миофасциальных триггерных пунктов. Локализацией компенсаторно перегруженных мышц определялся клинический синдром: люмбалгии или люмбоишиалгии. Так как двуглавая мышца бедра проксимально, продолжается в крестцово-бугорную связку, то у этих пациентов определялся функциональный блок в крестцово-подвздошных суставах. Также определялся положительный симптом Ласега.

У 6% пациентов компенсаторно укороченная двуглавая мышца бедра вызывала компрессию общего малоберцового нерва в туннеле между медиальным краем сухожилия двуглавой мышцы бедра, латеральной головкой икроножной мышцы и головкой малоберцовой кости. Клинически это проявлялось функциональной слабостью всех разгибателей стопы, болью, парестезиями и гипестезией по наружной поверхности голени. Таким образом, при функциональной перегрузке и укорочении преимущественно двуглавой мышцы бедра формировался симптомокомплекс, имитировавший поражение пятого поясничного спинномозгового нерва: снижение мышечного тонуса экстензоров стопы и локализацию боли не только по задне-наружной поверхности бедра, но и по наружной поверхности голени.

Триггерные точки в большой ягодичной мышце пальпировались в местах прикрепления, а в экстензорах поясницы и экстензорах бедра - в брюшке мышцы.

Анализ результатов мануального мышечного тестирования показал следующие основные причины функциональной слабости большой ягодичной мышцы:

1. Миофасциальные триггерные пункты в местах прикрепления большой ягодичной мышцы, что приводило к активации обратного миотатического рефлекса вследствие гиперафферентации из клеток сухожильного аппарата Гольджи - 32%.

2. Миофасциальные триггерные пункты в брюшке подвздошно-поясничной мышцы (антагонисте), сопровождавшиеся гиперафферентацией из клеток мышечных веретен, что вызывало реципрокное торможение большой ягодичной мышцы - 26%.

3. Дисфункция в позвоночно-двигательных сегментах СI-СII-СIII и подзатылочных мышцах, что приводило к патологической активации позно-тонических разгибательных рефлексов- 47%.

4. Дисфункция крестцово-подвздошного сочленения, гипертонус крестцово-бугорной связки (места прикрепления большой ягодичной мышцы) - 19%.

Таким образом, однотипная боль по типу люмбоишиалгии провоцировалась разными, преимущественно функциональными, причинами, вызывающими функциональную слабость большой ягодичной мышцы.

У пациентов с болевыми мышечными синдромами в поясничной области, передней и наружной поверхности бедра определялись признаки функциональной слабости подвздошно-поясничной мышцы на стороне боли: определялся сколиоз в поясничном отделе позвоночника в сторону функционально сильной подвздошно-поясничной мышцы, внутренняя ротация в тазобедренном суставе, пронация ступни. Исследование динамической составляющей двигательного стереотипа выявило нарушение последовательности включения мышечных групп при флексии бедра. Функционально слабая подвздошно-поясничная мышца (агонист) не включалась в движение «флексия бедра», либо включалась с опозданием, что сопровождалось компенсаторной функциональной перегрузкой и укорочением синергистов.

По локализации компенсаторно перегруженных мышц и зонам болевой реакции наблюдаемые пациенты были разделены на 3 группы: с синдромом люмбалгии (16%), люмбоишиалгиии (69%), люмбалгии и псевдоабдоминальным синдромом (15%). У пациентов с люмбалгией определялись укорочение и гипертонус квадратной мышцы поясницы и поперечной мышцы живота, с люмбоишиалгией - мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, с люмбалгией с псевдоабдоминальным синдромом - наружной косой мышцы живота и прямой мышцы бедра. Наличие гипертонуса в компенсаторно перегруженных мышцах характеризовало разнообразие локализации боли и визуальных различий статики и динамики в этой группе пациентов. Так как пояснично-подвздошная мышца совершает не только флексию, но и наружную ротацию бедра, то при ходьбе эти пациенты совершали внутреннюю ротацию ноги («косолапили»).

...