Научное обоснование модели стратегического развития стоматологической службы региона и системы управления качеством медицинских услуг

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

14.00.21 - стоматология

Научное обоснование модели стратегического развития стоматологической службы региона и системы управления качеством медицинских услуг

Калашников Виктор Николаевич

Ростов - на - Дону - 2008



Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ростовском государственном медицинском университете Росздрава»

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Элланский Юрий Геннадьевич

Доктор медицинских наук, профессор Рошковский Виктор Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Гришина Лидия Павловна

Доктор медицинских наук, профессор, член. корр. РАМН, Кучеренко Владимир Захарович

Доктор медицинских наук, профессор Вагнер Владимир Давыдович

Ведущая организация ГОУ ДПО РМАПО Российская Медицинская Академия последипломного образования Россздрава

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Кузьмишин Л.Е.



1. Общая характеристика работы

стоматологический заболевание пациент

Актуальность исследования.

В Национальном социальном проекте «Здоровье» приоритетное внимание уделено развитию первичной медико-санитарной помощи населению. Медицинская стоматологическая помощь населению в условиях России является одной из самых востребованных в системе здравоохранения и по многим направлениям (профилактическая, терапевтическая, хирургическая) ее целесообразно относить к первичной. (Леонтьев В.К., 2000, 2004; Бутова В.Г и соавт., 2005; Вагнер В.Д., 2006; Щепин В.О. и соавт., 2006 и др.).

Высокая обращаемость населения в ЛПУ с целью получения различных стоматологических услуг может быть объяснена целым комплексом медико-социальных факторов. Во-первых, следует учитывать широкое распространение в популяции основных стоматологических заболеваний, к которым в первую очередь относится кариозное поражение зубов, парадонтоз (пародонтит) и заболевания слизистой оболочки полости рта.

Несвоевременное выявление указанных заболеваний, недостаточное или некачественное их лечение нередко обуславливают развитие осложнений, заканчивающихся удалением не только молочных, но и постоянных зубов и развитием неполной или полной вторичной адентии.

В этих случаях автоматически возрастает потребность в различных видах ортопедической помощи. Наличие аномалий развития зубочелюстного аппарата в детском возрасте обуславливает потребность в различных видах ортодонтической помощи.

Несомненное значение в структуре стоматологической помощи имеют также те ее виды, которые связаны с лечением заболеваний слизистой оболочки полости рта, травм челюстно-лицевой области и их последствий.

Следует отметить, что в развитии первичного звена стоматологической службы были допущены серьезные просчеты, последствия которых сказываются до настоящего времени. Одним из серьезных упущений являлась ориентация первичного звена на оказание преимущественно лечебно-диагностической помощи и недостаточное внимание к профилактической работе. Весьма негативную роль в развитии стоматологической службы сыграла неправильная кадровая политика, в большей мере предусматривавшая подготовку специалистов среднего звена - зубных врачей, нежели специалистов-стоматологов с высшим медицинским образованием. В связи с этим до настоящего времени значительная часть населения, особенно проживающего в сельской местности, получает стоматологическую помощь на уровне зубных врачей, что значительно снижает ее качество.

Задачи реформирования здравоохранения, которые с особой остротой возникли на современном этапе социально-экономического развития России, требуют системного анализа состояния различных видов медико-социального обеспечения населения, в том числе, естественно, и состояния стоматологической помощи. Особенно важное значение имеет оценка реального состояния службы, доступности и качества стоматологической помощи в условиях программно-целевого подхода по реализации социальной политики на региональном уровне, т.е. на уровне субъекта Федерации (Леонтьев В.К., 1997, 2000; Щепин О.П., Линденбратен А. Л., 1995, 2003; Вагнер В.Д., 2000,2006; Бутова В.Г., Зимина Э.В., Каплан М.З., 2007 и др.).

Проведенные в последние годы реформы во властных структурах России, принципы разделения полномочий на разных уровнях исполнительной и законодательной власти относят реализацию приоритетов социальной политики, в т.ч. в сфере здравоохранения, к компетенции региональных и муниципальных органов власти.

В связи с этим требуют научного обоснования такие принципиально важные вопросы, как построение адекватной организационной модели деятельности стоматологической службы региона с учетом распространенности основных видов стоматологических заболеваний, реальной потребности населения в различных видах стоматологических услуг и их соотношения по материально-техническому, кадровому и финансовому обеспечению. Немаловажное значение имеет также разработка концепции и создание системы управления качеством стоматологических услуг. Все вышеперечисленное определило актуальность избранного исследования.

Целью исследования является научное обоснование организационно-технологической модели стратегического развития стоматологической службы региона и системы управления качеством медицинских услуг.

Задачи исследования

1. Провести эпидемиологическое изучение распространенности основных стоматологических заболеваний среди взрослого населения Ростовской области.

2. Изучить организационную структуру, кадровое обеспечение, фондовооруженность ЛПУ и основные показатели деятельности стоматологической службы региона.

3. По медико-социальным показателям изучить контингент пациентов, обращающихся в стоматологические учреждения, и доступность для населения различных видов стоматологической помощи.

4. Провести комплексную экспертную оценку качества различных стоматологических услуг (терапевтических, хирургических, ортопедических), оказываемых населению в муниципальных ЛПУ.

5. Изучить удовлетворенность пациентов работой муниципальных стоматологических учреждений, доступностью и качеством стоматологических услуг.

6. На основе организационно-клинических и экономических критериев дать научное обоснование современной структурно-функциональной модели стоматологической службы региона.

7. Научно обосновать предложения по оптимизации использования финансовых ресурсов в муниципальных стоматологических учреждениях.

8. Обосновать и разработать региональную систему управления качеством стоматологических услуг населению.

Научная новизна

состоит в том, что впервые на основе системного подхода и методологических основ стратегического планирования:

- получены новые данные по эпидемиологии основных стоматологических заболеваний среди взрослого населения Ростовской области с учетом возрастного и гендерного факторов;

- впервые изучена организация стоматологической помощи населению на региональном уровне с дифференциацией показателей для городского и сельского населения;

- впервые проведен системный анализ ресурсного обеспечения стоматологической службы региона и изучены качественно-количественные показатели ее деятельности;

- обоснованы концептуальные подходы и разработана методика оценки качества стоматологической помощи населению;

- проведено углубленное изучение качества основных видов стоматологических услуг (терапевтических, хирургических, ортопедических), оказываемых стоматологическими учреждениями различной территориальной принадлежности (городские и сельские поселения);

- изучена удовлетворенность населения качеством медицинской помощи, оказываемой муниципальными стоматологическими учреждениями;

- определена потребность взрослого населения региона в конкретных видах и объемах стоматологических услуг;

- в рамках общей стратегии развития здравоохранения Ростовской области обоснованы приоритетные направления, организационные технологии и ресурсное обеспечение комплексного развития стоматологической службы;

- разработана концепция, методическое и информационное обеспечение региональной системы контроля и управления качеством стоматологической помощи.

Практическая значимость исследования заключается в следующем:

- материалы эпидемиологического изучения распространенности основных стоматологических заболеваний в различных возрастно-половых группах городского и сельского населения могут использоваться руководителями органов и учреждений здравоохранения с целью планирования видов и объемов стоматологической помощи и необходимого ресурсного обеспечения ЛПУ;

- научно обоснованы с учетом медико-социальных и экономических критериев предложения по совершенствованию стоматологической помощи населению, которые нашли отражение в Программе развития здравоохранения Ростовской области на период до 2012 года;

- разработаны и обоснованы предложения по структурно-функциональной модернизации сети стоматологических учреждений, оказывающих медицинскую помощь сельскому населению;

- сформированы современные концептуальные подходы по рациональному использованию финансовых ресурсов стоматологическими учреждениями различного уровня;

- разработаны современные методические подходы по оценке качества стоматологических услуг различного характера (терапевтических, хирургических и др.) и на этой основе разработана и внедрена в работу ЛПУ современная информационно-аналитическая система контроля качества;

- результаты работы используются в образовательном процессе в Ростовском государственном медицинском университете;

- материалы исследования внедрены в практическое здравоохранение в виде методических пособий и рекомендаций.

Положения, выносимые на защиту:

1. Программа и методика системного анализа деятельности стоматологической службы на региональном уровне.

2. Комплексная медико-социальная характеристика распространенности стоматологических заболеваний в популяции взрослого населения Ростовской области.

3. Результаты системного анализа деятельности стоматологической службы Ростовской области.

4. Результаты комплексной оценки качества основных видов стоматологической помощи (терапевтической, хирургической, ортопедической), оказываемой муниципальными ЛПУ.

5. Показатели удовлетворенности населения качеством полученной стоматологической помощи.

6. Научно обоснованные предложения по модернизации стоматологической службы и основные направления ее структурных изменений.

7. Структурно-функциональная модель контроля и непрерывного улучшения качества стоматологических услуг населению с соответствующим методическим, программным и информационным обеспечением.

Апробация результатов исследования.

Научная новизна исследованных в диссертации проблем и полученные при решении поставленных задач результаты прошли апробацию и получили положительную оценку научных специалистов на:

- 4 практических и теоретических семинарах в стоматологических организациях г. Ростова-на-Дону и Ростовской области в 2005-2007 гг.;

- на научных сессиях ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» - 2005-2007 гг.;

- Всероссийской научно-практической конференции «Система менеджмента качества на службе здравоохранения» г. Курган. 27 марта 2007 г.;

- на 1-м Всероссийском съезде работников муниципального здравоохранения. Иваново. 9-10 октября 2007 г.;

- заседаниях кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» - 2005-2007 гг.

По результатам исследования подготовлены, опубликованы и широко используются в практической и научной деятельности 43 работы (7 по перечню ВАК) и монография.

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования использованы:

- в 3-х «Методических пособиях», изданных Минздравом Ростовской области (2005, 2006, 2007 г.г.);

- при разработке плана модернизации стоматологической службы Ростовской области на период до 2012 г.;

- в стоматологических учреждениях г. Ростова-на-Дону и Ростовсой области - автоматизированная система контроля и управления качеством стоматологических услуг;

- при проведении системного анализа текущей деятельности стоматологических учреждений, проводимого Минздравом Ростовской области;

- при разработке региональных мероприятий по финансированию стоматологической службы страховыми медицинскими организациями;

- при подготовке кадров: в учебном процессе кафедрой общественного здоровья и здравоохранения и кафедрой стоматологии РостГМУ на лекциях и семинарских занятиях со студентами.

Структура и объем диссертации

Диссертация имеет традиционную структуру, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методике исследования и 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 332 страницах, содержит 58 таблиц, проиллюстрирована 29 рисунками. Список литературы включает 332 источника, в том числе 92 иностранных.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определены цель и задачи, изложена научная новизна и научно-практическая значимость работы, представлены сведения о внедрении результатов исследования в практику здравоохранения и в процесс подготовки медицинских кадров, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В главе первой представлены результаты анализа отечественной и иностранной литературы по проблемам стоматологической заболеваемости взрослого населения, оказания стоматологической помощи и управления ее качеством, дан анализ современных представлений о проблемах организации стоматологической помощи. Большое число научных исследований в области стоматологии свидетельствует о важности этой проблемы (Вагнер В.Д., 2000; Леонтьев В.К., 2002; Кучеренко В.З., 2005; Демидов, 2005; Старкова С.Ю., 2006; Безруков В.М., 2006). Обобщение данных литературы позволило сделать вывод, что организация, технологии, формы и методы работы стоматологической службы нуждаются в систематизации и определении более четких критериев, нормативов. В литературе также недостаточно отражена медико-социальная и экономическая эффективность методов, применяемых в стоматологии. Нет научно обоснованных нормативов при различных видах стоматологической патологии, в том числе с учетом возрастных и половых характеристик пациентов, что затрудняет перспективное планирование развития данной службы. Таким образом, изучение литературы позволило выявить ряд нерешенных вопросов и обосновать необходимость проведения исследования.

Во второй главе изложена программа и методика проведения настоящего исследования. Базой для проведения настоящего исследования была определена Ростовская область - один из самых крупных субъектов Российской Федерации и Южного Федерального округа.

Численность населения области по данным на 01.01.2007 г. составила 4310,0 тысяч человек, в том числе доля городского населения - 68,8%.

В соответствии с задачами работы в качестве объекта исследования были определены стоматологические учреждения (поликлиники, кабинеты) Ростовской области, стоматологическая заболеваемость населения, организационные технологии управления стоматологической службой региона, система контроля качества стоматологической помощи.

В качестве единиц наблюдения были выделены: взрослое население области; случаи поликлинического обслуживания в стоматологических учреждениях; медицинские работники стоматологической службы.

Исследование проводилось в 2002-2007 гг.

В работе была применена комплексная методика с использованием историко-аналитического, статистического, социологических методов, экспертных оценок, организационного эксперимента, экономических методов исследования.

Таблица 1. Общая схема исследования, источники информации и объем наблюдений

Цель исследования	Научное обоснование организационно-технологической модели стратегического развития стоматологической службы региона и системы управления качеством медицинских услуг.
Задачи исследования	1. Провести эпидемиологическое изучение распространенности основных стоматологических заболеваний среди взрослого населения Ростовской области. 2. Изучить организационную структуру, кадровое обеспечение, фондовооруженность ЛПУ и основные показатели деятельности стоматологической службы региона. 3. По медико-социальным показателям изучить контингент пациентов, обращающихся в стоматологические учреждения, и доступность для населения различных видов стоматологической помощи. 4. Провести комплексную экспертную оценку качества различных стоматологических услуг (терапевтических, хирургических, ортопедических), оказываемых населению в муниципальных ЛПУ. 5. Изучить удовлетворенность пациентов работой муниципальных стоматологических учреждений, доступностью и качеством стоматологических услуг. 6. На основе организационно-клинических и экономических критериев дать научное обоснование современной структурно-функциональной модели стоматологической службы региона. 7. Научно обосновать предложения по оптимизации использования финансовых ресурсов в муниципальных стоматологических учреждениях. 8. Обосновать и разработать региональную систему управления качеством стоматологических услуг населению.
Объекты исследования	Стоматологические учреждения (поликлиники, кабинеты). Стоматологическая заболеваемость взрослого населения. Случаи поликлинического обслуживания. Организационные технологии управления стоматологической службой региона. Система контроля качества стоматологических услуг.
Методы исследования	Контент-анализ, эпидемиологический, статистический, социологический, экспертных оценок, экономический, организационного эксперимента, программно-целевого планирования, организационно-функционального моделирования
Источники информации	Отчетность ЛПУ, органов управления здравоохранением и ОМС. Аттестационные материалы по ЛПУ, представляемые в Росздравнадзор в связи с лицензированием. Материалы проверок ЛПУ. Амбулаторные карты. «Талон амбулаторного пациента». Результаты экспертной оценки качества стоматологической помощи. Бухгалтерская отчетность по состоянию и стоимости основных фондов. Отчетность по бюджетному и др. видам финансирования. Результаты социологического опроса пациентов.
Объемы наблюдения	Проведено комплексное стоматологическое обследование 5293 жителей Ростовской области (2430 чел. - жители городов и 2863 чел. - жители сельской местности). Проведен системный анализ деятельности муниципальных стоматологических учреждений: 30 стоматологических поликлиник; 29 отделений при ЛПУ; 266 кабинетов. Проанализирована работа отделений, оказывающих стационарную помощь при заболеваниях зубов и полости рта (Ростовская областная клиническая больница №1, Ростовская горбольница №20, БСМП г. Таганрога). Выполнена экспертная оценка качества лечебно-диагностической работы врачей-стоматологов на основе анализа 704 законченных случаев поликлинических обращений: 301 случай - терапевтическая помощь; 199 случаев - хирургическая и 204 случая - ортопедическая помощь. По специально разработанной анкете проведен социологический опрос 2408 жителей области, оценивавших качество полученной стоматологической помощи.

При изучении заболеваемости зубов и полости рта (стоматологической заболеваемости) у взрослого населения Ростовской области помимо изучения заболеваемости по обращаемости в стоматологические учреждения, проводился также углубленный медицинский осмотр пациентов бригадой стоматологов (врач стоматолог-терапевт; стоматолог-хирург и стоматолог-ортопед). При наличии в штате врача стоматолога-пародонтолога он также участвовал в проведении медицинского осмотра. На каждого пациента, который проходил углубленный осмотр у врачей-стоматологов, заполнялась специально разработанная «Карта стоматологического обследования». Поскольку в работе использовался метод несплошного исследования, необходимо было провести расчет необходимого числа наблюдений в выборочной статистической совокупности.

Необходимый объем выборочной совокупности рассчитан по формуле бесповторного отбора, поскольку известен объем генеральной совокупности - численность взрослого населения Ростовской области. Расчетная величина необходимой выборки составила 475 наблюдений. Фактический объем выборки составил 5293 наблюдения.

При определении контингентов населения, подлежащих углубленному стоматологическому обследованию, были выделены города и территории, расположенные в 3-х зонах Ростовской области: 1-я - северная и северо-западная; 2-я - центральная; 3-я - южная, юго-восточная.

Применительно к сельской местности с учетом реальной численности населения были выделены районы с населением до 40 тыс. человек; 40-60 тыс. человек и с населением свыше 60 тыс. человек. Среди городов были определены поселки городского типа, города с населением до 100 тыс. и более 100 тыс. человек. Представлялось целесообразно отдельно выделить г. Ростов-на-Дону с населением более 1 млн. человек.

На основе заполненных карт стоматологического обследования с использованием ПК была сформирована электронная база данных, и статистическая обработка проводилась по специально разработанной программе на ПК. При этом проводился расчет интенсивных и экстенсивных показателей, корреляционный и регрессионный анализ, оценивалась достоверность различия показателей по критерию t Стьюдента.

Второй этап работы был посвящен системному изучению организации работы стоматологической службы Ростовской области.

В настоящее время стоматологическая служба области представлена 30-ю самостоятельными стоматологическими поликлиниками, а также 29-ю отделениями и 266-ю стоматологическими кабинетами при городских больницах и ЦРБ.

Стационарная помощь населению при стоматологических заболеваниях оказывается в 2-х специализированных отделениях на 100 коек: в Ростовской областной клинической больнице № 1 - 40 коек (из них - 10 детских коек) и в городской больнице № 20 г. Ростова-на-Дону (60 коек). На базе травматологического отделения больницы скорой медицинской помощи г. Таганрога выделено 20 стоматологических коек, и в детской больнице - 5 коек.

В г.г. Новочеркасск и Шахты стационарная помощь при стоматологических заболеваниях оказывается на базе хирургического и травматологического отделений без выделения стоматологических коек.

Стоматологическую помощь взрослому населению в ЛПУ Ростовской области оказывают 1600 специалистов стоматологического профиля.

В муниципальной стоматологической службе занято 1497 специалиста, из них врачей-стоматологов - 698, зубных врачей - 799.

Удельный вес специалистов с высшим образованием составляет 46,6% и со средним (зубные врачи)- 53,4%.

В динамике за 2001-2005 гг. были изучены основные качественно-количественные показатели работы стоматологических учреждений Ростовской области: число амбулаторных посещений на 1-го взрослого жителя в год, в том числе у городских и сельских жителей; удельный вес (в %) различных поводов обращения за стоматологической помощью и др.

При статистической разработке данных по данному разделу использовались стандартные учетно-отчетные формы ЛПУ.

Следующий этап работы был посвящен изучению качества стоматологических услуг населению.

В связи с тем, что в настоящее время в работу стоматологической службы не внедрена система комплексной оценки качества стоматологических услуг, нами были обоснованы методические подходы к проведению данной работы. На основе критического осмысления имеющегося опыта было признано наиболее оптимальным вариантом применение методики экспертной оценки качества оказанных населению стоматологических услугС учетом специфики работы врачей-стоматологов различного профиля и с целью обеспечения унификации экспертных оценок были разработаны специальные карты оценки качества стоматологических услуг по 3-м профилям: терапевтическому, хирургическому и ортопедическому.

По каждому разделe экспертом выносилась количественная оценка по 3-хбалльной шкале, что позволяло рассчитать общую интегральную оценку в баллах.

Всего было подвергнуто экспертизе 704 амбулаторных карты, из которых 301 (42,7%) относились к полученной терапевтической помощи, 199 (28,3%) - к хирургической и 204 карты (29,0%) - к ортопедической помощи. При этом по стоматологическим учреждениям г. Ростова-на-Дону было проанализировано 235 амбулаторных карт, что составило 33,4% по отношению к их общему числу, по другим городам области - 200 карт (28,4%) и по сельским стоматологическим учреждениям - 269 карт (38,2%).

Необходимость обработки и анализа больших массивов исходной информации потребовала разработки специальной программы шифровки и последующей статистической обработки полученных данных с использованием ПК «Pentium-4».

Поскольку в системе оценки качества медицинских услуг существенное значение имеет субъективная оценка удовлетворенности пациентов как контактом с медицинским учреждением и персоналом, так и самим качеством полученных услуг, следующий раздел был посвящен социологическому изучению этих вопросов. Для этого была разработана специальная анкета «Карта изучения удовлетворенности населения Ростовской области качеством стоматологической помощи».

С использованием разработанной нами анкеты было проведено интервьюирование 2408 жителей Ростовской области, которые завершили обследование и лечение в стоматологических учреждениях. Удельный вес опрошенных городских жителей составил 66,5% и сельских - соответственно 33,5%. Среди респондентов мужчины составили 48,9% и женщины 51,1%.

В главе 3 представлены данные о распространенности заболеваний зубов и полости рта среди жителей Ростовской области. В соответствии с задачами работы было обследовано 5293 жителей Ростовской области, из которых 2430 человек (45,9%) проживали в городах и 2863 человек (54,1%) - в сельских населенных пунктах.

Установлено (табл. 2) эндемичное распространение кариозного поражения зубов среди взрослого населения Ростовской области. В целом среди обследованных взрослых жителей области распространенность кариеса составила 98,7±0,3 случаев на 100 человек. В г. Ростове-на-Дону этот показатель составил 99,4±0,6 случаев, в городах областного подчинения - 97,6±0,6 случаев и среди сельских жителей - 99,7±0,2 случаев на 100 человек.

Среди мужчин и женщин в целом по области показатель распространенности кариеса был практически одинаковым (соответственно 98,5±0,5 и 98,9±0,4 случаев на 100 человек).

Таблица 2. Распространенность кариеса (на 100 человек - Р±m) у жителей Ростовской области с учетом места проживания

Место проживания	Распространенность кариеса (на 100 человек)
г. Ростов-на-Дону	99,4±0,6
Другие города	100 тыс. и более населения	98,9±0,6
	До 100 тыс. населения	96,2±1,1
Все города областного подчинения	97,6±0,6
Сельские районы	60 тыс. человек и более	99,7±0,3
	40-60 тыс. человек	99,6±0,4
	До 40 тыс. человек	99,8±0,3
Все сельские районы	99,7±0,2
Ростовская область в целом	98,7±0,3

По клиническому течению среди жителей Ростовской области преобладал кариес с хроническим течением (в целом у 79,7% больных, у мужчин 80,8% и у женщин - 78,7%).

Установлено, что среднее значение индекса КПУ у взрослых жителей Ростовской области составило 11,0±0,2 (у мужчин - 10,7±0,3 и у женщин -11,3±0,3). Величина индекса КПУ у жителей большинства выделенных территориальных образований, за исключением г. Ростова-на-Дону и городов с населением свыше 100 тыс. человек, как в целом по всему населению, так и в группах мужчин и женщин, находилась на уровне среднеобластных показателей (р>0,05).

В структуре индекса КПУ у взрослых жителей области среднее число зубов с нелеченым кариесом составило 2,4±0,06, число запломбированных зубов - 3,6±0,09 и число удаленных зубов - 5,0±0,2. В сравнении со среднеобластными показателями достоверно более высокое число зубов с нелеченым кариозным процессом выявлено как в целом у всего взрослого населения, так и в группах мужчин и женщин, проживающих в крупных городах - с населением более 100 тыс. человек и г. Ростове-на-Дону. В то же время у жителей городов с населением до 100 тыс. человек и сельских районов с населением до 40 тыс. человек эти показатели были достоверно (р<0,05) ниже среднеобластных.

По нашим данным среднее число удаленных зубов у жителей городов достоверно (р<0,05) превысило среднеобластной показатель. Так, у жителей городов областного подчинения среднее число удаленных зубов составило 5,3±0,3, а у жителей г. Ростова-на-Дону - 5,5±0,5 при среднеобластном показателе - 5,0±0,2. Такая же закономерность имела место как в группах мужчин, так и женщин.

При сравнении темпа роста КПУ у жителей различных территориальных образований с учетом возрастного фактора наименее благоприятная динамика выявлена у населения сельских районов Ростовской области. Так, прирост величины индекса КПУ в целом по всем жителям сельских районов в возрастной группе 30-39 лет по отношению к группе 18-19 лет составил 200% (по области - 180%), в группе 40-49 лет - 234% (по области - 215%) и т.д.

С использованием корреляционного анализа была доказана сильная корреляционная связь с возрастом таких показателей как индекс КПУ (r=0,86) и его составляющих: числа зубов с кариозным поражением, числа запломбированных и удаленных зубов (r= соответственно 0,74; 0,89 и 0,84). На основе математического анализа построены уравнения регрессии, позволяющие прогнозировать количественные изменения всех указанных показателей с учетом фактического возраста.

Установлено, что в целом среди взрослых жителей Ростовской области частота неполной адентии составляет 62,7±1,3 случаев на 100 жителей (у мужчин - 62,1±1,9 случаев и женщин - 63,2±1,8 случаев).

Что касается вторичной полной адентии, то ее единичные случаи отмечены в возрастной группе 30-39 лет. В возрастной группе 40-49 лет в целом у всех жителей области она имела место в 0,8 случаях на 100 обследованных, в группе 50-59 лет - в 2,2±0,7 случаях на 100 жителей и в группе 60 лет и старше - в 7,2±1,3 случаях на 100 жителей. У мужчин как в целом по области, так и у проживающих на выделенных территориальных образованиях в сравнении с женщинами отмечена более высокая частота полной вторичной адентии.

Проведенное нами исследование позволило выявить широкое распространение во взрослой популяции заболеваний пародонта. В целом среди всех жителей Ростовской области частота заболеваний пародонта составила 44,3±1,9 случаев на 100 жителей (у мужчин 43,1±2,8 случаев на 100 и у женщин - 45,3±2,8 случаев на 100 человек).

Частота заболеваний пародонта значительно увеличивалась по мере увеличения возраста жителей. Между частотой пародонтита и возрастом установлена сильная корреляционная связь (r=0,897). В связи с этим на основе математического анализа было построено уравнение регрессии, описывающие частоту пародонтита в зависимости от возраста жителей.

Уравнение имеет вид:

Y=0,118 * X1,58,

где Y - частота пародонтита на 100 человек; X - возраст (число лет). Средняя ошибка (my) прогноза равна 4,75, а предельная ошибка прогноза при р <0,05 - 12,2.

В клинической картине пародонтита доминирующим симптомом являлась кровоточивость десен.

В целом среди всего изученного контингента взрослого населения Ростовской области удельный вес различных клинических форм пародонтита был следующим: легкая форма составила 59,1±2,0%; форма средней тяжести - 36,0±1,9% и тяжелая форма - 4,9±0,9%. В возрастных группах 18-19 лет и 20-29 лет удельный вес больных с легкой формой пародонтита составил 80-88% и достоверно (р<0,05) снизился в возрастной группе 40-49 лет до 66,3±4,4%. Эта тенденция прослеживалась вплоть до возрастной группы 60 лет и старше, в которой удельный вес пародонтита с легким течением составил всего 40,8±3,8%.

На основе математического анализа была установлена сильная корреляционная связь (r=0,867) удельного веса среднетяжелой и тяжелой форм пародонтита от возраста больных (в годах).

Это позволило построить формулу прогноза удельного веса указанных клинических форм пародонтита с учетом возраста, которая имеет вид:

Y=- 90,36 + 78,4 * log(X),

где Y - удельный вес среднетяжелой и тяжелой форм пародонтита (в %); X - возраст (число лет). Средняя ошибка прогноза (my) равна 2,0, а предельная ошибка прогноза при р <0,05 - 5,1.

При проведении стоматологического осмотра оценивалось также состояние слизистой оболочки полости рта. Установлено, что в целом по всему изученному контингенту у взрослых жителей Ростовской области в подавляющем большинстве случаев (91,1%) состояние слизистой оболочки полости рта было оценено как нормальное (у мужчин 90,1% и у женщин 92,0%). Удельный вес предпатологических изменений слизистой оболочки полости рта составил 4,6 % (у мужчин 5,1% и у женщин 4,2%) и заболевания выявлены в 4,3% случаев (у мужчин - в 4,8% и у женщин - в 3,7%).

Зубочелюстные аномалии у взрослых жителей выявились в единичных случаях. По нашим данным на 100 осмотренных жителей Ростовской области зубочелюстные аномалии выявлены в среднем в 1,3 случаях. Колебания этого показателя у мужчин и женщин, проживающих на выделенных административных территориях, находились в пределах статистической ошибки, в связи с чем детальный анализ представляется нецелесообразным.

С предыдущим показателем коррелирует характеристика прикуса. Более чем в 95% случаев у взрослых жителей был выявлен ортогнатический прикус на2-м месте - глубокий, который составил в среднем по всему изученному контингенту 3,4% (у мужчин 3,7% и у женщин 3,0%). Другие виды прикуса - дистальный, перекрестный, мезиальный и открытый, встречались практически в единичных случаях даже на популяционном уровне.

В главе 4 проведен системный анализ деятельности стоматологической службы Ростовской области.

Материально-техническая база государственной стоматологической службы Ростовской области в основном была создана в период до 90-х годов прошлого столетия. За период с 1990 по 2006 г. в области не было открыто ни одной стоматологической поликлиники муниципального подчинения. В то же время в этот период чрезвычайно активно развивались негосударственные (частные) стоматологические учреждения.

Стоматологическая служба Ростовской области в настоящее время включает в себя 30 муниципальных стоматологических поликлиник, из них 26 муниципальных, две государственные, две хозрасчетные поликлиники, 29 отделений при ЦГБ, ЦРБ, 266 кабинета и более 400 организаций частной практики. Стоматологическая служба муниципального уровня представлена 26 стоматологическими поликлиниками, 29 отделениями и 266 кабинетами в ЛПУ области. 24 муниципальные стоматологические поликлиники (92,3%) располагаются в городах, 2 (7,7%) - в сельских районах. В то же время большинство стоматологических отделений - 19 из 29 (65,5%) находятся в сельской местности. Это же относится к стоматологическим кабинетам, большинство из которых - 226 из 266 (85,0%) также находятся в сельских населенных пунктах.

Минимальная численность населения в расчете на одну стоматологическую поликлинику, составившая 54974 человек, имеет место в г. Таганроге и максимальная - 140505 человек, в г. Волгодонске. Это же касается и диапазона численности населения, приходящегося на одно стоматологическое отделение или стоматологический кабинет ЛПУ.

Стационарная помощь населению при стоматологических заболеваниях оказывается в 2-х специализированных отделениях на 100 коек: в Ростовской областной клинической больнице № 1 - 40 коек (из них -10 детских коек) и в городской больнице №20 г. Ростова-на-Дону (60 коек). На базе травматологического отделения больницы скорой медицинской помощи г. Таганрога выделено 20 стоматологических коек, и в детской больнице - 5 коек.

В гг. Новочеркасск и Шахты стационарная помощь при стоматологических заболеваниях оказывается на базе хирургического и травматологического отделений без выделения стоматологических коек.

При анализе показателей работы стационарной службы необходимо отметить перевыполнение койко-дней во всех отделениях, что подтверждает высокую потребность в данной помощи. Средняя длительность пребывания больного в стационаре (14 дней) была выше в РОКБ №1 в сравнении с другими ЛПУ в связи со значительным объемом сложных плановых операций, удельный вес которых составил 64,4%.

Удельный вес плановых операций в ГБ № 20 г. Ростова-на-Дону составляет 4%, в БСМП г. Таганрога - 6,5%, что подтверждает ургентную направленность работы этих стационаров. При анализе оперативных вмешательств по нозологиям отмечается, что основной удельный вес приходится на воспалительные заболевания: в ГБ № 20 г. Ростова-на-Дону-46,3%, в БСМП г. Таганрога -72,3%, в РОКБ №1 - 9,5%. Травмы челюстно-лицевой области занимают 2-е место (ГБ № 20 - 27,2%, БСМП г. Таганрога - 15,9%, РОКБ № 1 - 21,0%). По поводу врожденных аномалий челюстно-лицевой области оперировано больных в РОКБ № 1 -16,75%, в ДБ г. Таганрога -8,2%, в ГБ № 20 г. Ростова-на-Дону - 0,79% больных.

При анализе хирургической стационарной помощи в гг. Шахты и Новочеркасске отмечен высокий удельный вес экстренных больных (99,7 %), у которых 47,7 % приходится на воспалительные заболевания и 52% - на травмы мягких и твердых тканей челюстно-лицевой области.

Стоматологическую помощь взрослому населению в ЛПУ Ростовской области оказывают 1600 специалистов стоматологического профиля.

В муниципальной стоматологической службе занято 1497 специалистов, из них врачей-стоматологов - 698, зубных врачей - 799.

Удельный вес специалистов с высшим образованием составляет 46,6% и со средним (зубные врачи) - 53,4%.

В целом по области обеспеченность на 10 тыс. населения врачами-стоматологами составляет 1,98 должности и зубными врачами - 2,26.

С учетом территориального деления обеспеченность специалистами стоматологического профиля следующая: в городах на 10 тыс. населения приходится 2,28 должности врача - стоматолога (с руководителями - 2,43) и 2 должности зубных врачей; в сельской местности - 1,25 должности врача-стоматолога (с руководителями - 1,27 должности) и 2,67 должности зубных врачей. Оказалось, что обеспеченность специалистами в сельской местности, которая в сумме составила 3,93 должности на 10 тыс. населения, меньше, чем в городах (в сумме 4,28 должности на 10 тыс.). Однако нужно отметить, что число стоматологов и зубных врачей было различным. В стоматологической службе городов соотношение должностей врачей-стоматологов и зубных врачей составляет 1,2:1, а в сельских ЛПУ - 1:2,1. Таким образом, весьма актуальной является проблема улучшения кадрового обеспечения стоматологических учреждений, расположенных в сельской местности.

При анализе состава специалистов с учетом профиля их работы установлено, что на терапевтическом и смешанном приемах превалируют специалисты со средним медицинским образованием - зубные врачи, удельный вес которых на терапевтическом приеме составил 62,8% и на смешанном приеме - 71,9%. В ЛПУ городов эти показатели составили 59,6 и 70,6%, а в сельских ЛПУ соответственно 79,0 и 72,3%. Обеспеченность населения специалистами, ведущими терапевтический и смешанный приемы, составила 3,02 единицы на 10 тыс. населения (в городах - 2,59 единицы, в сельских ЛПУ - 3,89 единицы). Что касается лечебно-хирургического приема, то на нем заняты преимущественно сертифицированные врачи - стоматологи и только 4 ставки по всей области заняты зубными врачами. Обеспеченность населения специалистами данного профиля составила 0,30 ед. на 10 тыс. населения, а укомплектованность в целом по области - 89%. При этом укомплектованность в городах составила 87,7%, а в сельских ЛПУ - 91,0%.

На ортопедическом приеме в целом по всем ЛПУ области имеет место преобладание специалистов с высшим образованием, удельный вес которых составил 60,5%. В то же время в сельских ЛПУ 2/3 специалистов являются зубными врачами. Обращает также внимание, что обеспеченность сельского населения специалистами данного профиля составляет 0,44 ед. на 10 тыс. населения, почти в 2 раза ниже, чем в городах (0,83 ед. на 10 тыс. населения). Показатель укомплектованности, как в городах, так и в сельских ЛПУ составил 93,8%. В целом по области обеспеченность врачами стоматологического профиля составила 4,02 ед. на 10 тыс. населения.

Качество стоматологических услуг населению в значительной мере определяется технико-экономическим уровнем ЛПУ. Сюда относится обеспеченность медицинским оборудованием, его техническое состояние и сроки эксплуатации.

В стоматологических ЛПУ Ростовской области имеется в наличии 1178 стоматологических установок отечественного и зарубежного производства, их них в городских учреждениях - 614 единиц (52,1%) в районных - 564 единиц (47,9%). Стоматологические установки, находящиеся в эксплуатации свыше 10 лет составляют 679 единиц (57,6%), из них в городских ЛПУ - 369 единиц (54,3%), в районных - 310 единиц (45,7%).

Важно отметить, что значительная часть стоматологических установок в соответствии с регламентными сроками эксплуатации имеет 100-процентный износ, т.е. фактически нуждается в замене. Подлежит замене 55 единиц дентального рентгенодиагностического оборудования в связи с истечением срока эксплуатации (51,4%), из них в городских ЛПУ - 20 единиц (36,4%), в районных - 35 единиц (63,6%).

В целом по области показатель фондовооруженности является достаточно низким, поскольку на одну врачебную должность приходится медицинского оборудования на сумму 56005,3 руб. Величина показателя фондовооруженности в городских ЛПУ (64103 руб. на одну врачебную должность) была существенно - в 1,6 раз выше, чем в ЛПУ сельских районов (39489,8 руб.). Наиболее высокий показатель фондовооруженности - 71751,1 руб. на одну врачебную должность отмечен в стоматологических учреждениях г. Ростова-на-Дону.

В стоматологических ЛПУ сельских районов помощь оказывается в основном на смешанном приеме. Специализированный прием по ортопедической стоматологии организован в 41 сельском районе из 43, что позволяет сельскому населению области получить квалифицированную помощь по зубопротезированию. В 42 сельских районах отсутствует ортодонтическая служба, в связи с чем консультативную и лечебную помощь пациенты могут получить только в крупных городах на базах стоматологических поликлиник.

Врачи-стоматологи, занятые в городских ЛПУ, выполняют в течение года по программе ОМС объем работы, который составил 309,9 тыс. руб. и 7736,2 УЕТ на одну врачебную должность. В то же время на одну врачебную должность в сельских ЛПУ за год пришлось 243,2 тыс. рублей и 5626,6 УЕТ, что меньше показателей работы в городских ЛПУ соответственно в 1,3 и 1,4 раза.

В динамике за 2001-2005 гг. имела место тенденция к снижению числа посещений стоматологов муниципальных ЛПУ. При этом среди городских жителей за указанный период число посещений стоматологических учреждений в расчете на 1-го жителя снизилось с 0,69 до 0,61 (на 11,6%); у жителей сельских районов - с 0,55 до 0,53 посещений (на 3,4%) и в целом среди всех жителей области - с 0,62 до 0,56 посещений (на 9,7%). Значительно снизилось число первичных посещений: у городских жителей - в 1,76 раза; у сельских - в 2,3 раза и в целом по области - в 2,0 раза (табл. 2).

В связи с этим отмечалось постепенное снижение удельного веса первичных посещений в структуре обращаемости за стоматологической помощью. Так, если в 2001 году в целом среди всех жителей области удельный вес первичных посещений составлял 64,5%, то в 2005 году - всего 35,7%. Аналогичная картина имела место, как среди городских, так и сельских жителей.

Удельный вес посещений специалистов стоматологического профиля с профилактической целью у городских жителей составил в 2005 году 6,1% и у сельских жителей - 4,3%. Важно также отметить, что удельный вес таких посещений за 5-летний период (с 2001 по 2005 года) снизился на 1,3% как у городских, так и сельских жителей. Доминирующей причиной обращения в стоматологические учреждения является лечение кариеса и его осложнений (у городских жителей в 2005 году они составили 37,2% всех первичных обращений и у сельских жителей 46,7%). 2-е и 3-е ранговые места заняли обращения в связи с необходимостью получения хирургической помощи и по поводу зубопротезирования. Удельный вес первичных обращений по поводу лечения заболеваний пародонта у сельских жителей в 2005 году составил 5,2% и был в 2 раза меньше, чем у жителей городов (10,4%).

При анализе в динамике за 2001-2005 гг. качественно-количественных показателей, характеризующих работу специалистов-стоматологов на лечебно-хирургическом приеме, выявлены некоторые закономерности. В городских ЛПУ за указанный период число посещений на одного врача в смену возросло с 8,1 до 10,1 (на 24,7%) и в сельских - с 6,5 до 7,7 (на 18,5%). Возросло также число пломб на 1-го врача в смену. В целом по области произошло увеличение числа санированных от первично обратившихся с 47,9% в 2001 г. до 55,2% в 2005 году, что указывает на тенденцию профилактической направленности в работе врачей.

При анализе показателей работы ортопедической службы отмечено значительное уменьшение числа лиц, получивших протезы: с 212 на 10 тыс. населения в 2001 году до 153,4 на 10 тыс. - в 2005 году. Уменьшение произошло в основном за счет районных ЛПУ: со 114,1 на 10 тыс. в 2001 году до 83,6 на 10 тыс. - в 2005 году.

Увеличивается реализация на 1 врача за счет городских ЛПУ с 37061 руб. в 2001 году до 61293 руб. в 2005 году в связи с тем, что там изготавливаются современные и более дорогостоящие конструкции протезов. Установлен высокий процент бесплатного протезирования в районных ЛПУ (75,3%) по сравнению с городскими (41,7%), т.к. основную массу пациентов там составляют лица, имеющие льготы на этот вид помощи и не обращающиеся за более высокими технологиями.

Таблица 3. Посещаемость стоматологических учреждений населением Ростовской области в динамике за 2001-2005 гг.

	Годы
	2001 г.	2002 г.	2003 г.	2004 г.	2005 г.
	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3
Число посещений на 1-го жителя в год (взрослое население)	0,69	0,55	0,62	0,64	0,54	0,60	0,63	0,51	0,58	0,5	0,42	0,60	0,61	0,53	0,56
В том числе количество первичных посещений	0,51	0,38	0,40	0,48	0,35	0,39	0,43	0,28	0,30	0,30	6,19	0,22	0,29	0,17	0,20
Уд. вес (в %) первичных посещений	73,9	69,1	64,5	75,0	64,8	65,0	68,2	54,9	51,7	54,5	45,2	36,7	47,5	32,1	35,7

* Примечание: 1 - городское население; 2 - сельское население; 3 - по области в целом.

За период с 2001 г. по 2005 г. имеет место значительное увеличение числа изготавливаемых современных конструкций протезов на 1 врачебную должность в год: бюгельных - с 10,9 до 24,5; металлокерамических с 9,0 до 23,1; металлопластмассовых с 8,6 до 17,9; цельнолитых - с 14,4 до 17,4. Увеличение числа изготавливаемых современных конструкций протезов приходится на городские ЛПУ и их число значительно превосходит показатели районных учреждений: 2005 год - изготовлено бюгельных протезов на 1 врачебную должность в районных ЛПУ - 5,8, в городских - 31,3; металлокерамика: в районных ЛПУ - 2,1, в городских - 30,7; металлопластмасса: в районных ЛПУ - 8,4, в городских - 21,4.

В главе 5 проведена оценка качества стоматологической помощи населению Ростовской области. С этой целью были разработаны 3 типа карт экспертной оценки качества: терапевтической стоматологической помощи, хирургической и ортопедической.

При анализе карт экспертной оценки терапевтической стоматологической помощи оказанной пациентам в установлено, что пациенты получили терапевтическую помощь по поводу таких видов патологии как кариес (23%), пульпит (29,2%), периодонтит (7,6%), гингивит (9,7%), пародонтит (29,2%). Другие виды патологии составили всего 2,3%. Продолжительность лечения зависела от характера имеющейся у пациента патологии и составила в среднем 3,5 дня - при лечении кариеса, 5,8 дней - при лечении пульпита и была более длительной - от 8,8 до 9,3 дней при лечении периодонтита, гингивита и пародонтита.

Оптимальный клинический результат, т.е. излечение (выздоровление) больного, при среднем кариесе был достигнут в 97,0% случаев, при глубоком кариесе - в 87,9%; при пульпите - в 82,9% и периодонтите - в 87,0% случаев.

В оставшихся случаях при данных видах патологии было достигнуто улучшение клинического состояния пациентов. Что касается таких заболеваний как острый гингивит и хронический пародонтит, то они оказались более толерантными к проведенному лечению, и полное излечение было достигнуто только в 14,8% и 11,4% случаев соответственно.

При остром гингивите в оставшихся 85,2% случаях было достигнуто улучшение клинического состояния больного, а при хроническом пародонтите - в 63,6% случаев. Примерно у 1/5 части больных с пародонтитом эксперты отметили достижение стойкой ремиссии, а у 5,7% больных с этой патологией не удалось добиться положительного клинического результата.

Экспертная оценка качества диагностической работы врачей-стоматологов терапевтических отделений позволила установить, что такие разделы, как опрос и осмотр больного, использование инструментальных и специальных методов объективного обследования, рентгеновское исследование были выполнены в полном объеме более чем у половины больных (60,1-64,8%). В то же время рентгенодиагностика при наличии клинических показаний не была использована у 21,1% пациентов. Существенно хуже при проведении диагностики обстояло дело с использованием такого современного метода, как электроодонтодиагностика, который при наличии показаний не был применен у 62,2% больных. Примерно у ј больных не были использованы также необходимые лабораторные, бактериологические и морфологические методы обследования. Все это отразилось на точности и полноте постановки клинического диагноза, который экспертами был признан полностью обоснованным в 83,4% случаев и соответственно недостаточно обоснованным - в 16,6% случаев. Поставленный врачами стоматологами-терапевтами диагноз соответствовал МКБ-10 и принятой клинической классификации в 96,3% случаев экспертиз. Вместе с тем, врачи уделяют недостаточное внимание диагностике сопутствующей основному заболеванию патологии.

По оценке экспертов качество проведенного лечения по выделенным позициям в большинстве случаев оказалось выше, чем качество диагностической работы. Так, оно было проведено своевременно в 98,7% случаев; адекватно и в полном объеме - в 97,7% случаев; с использованием современных технологий - в 81,4% и с необходимым медикаментозным сопровождением в полном объеме - в 88,2% случаев. Выявленные дефекты лечения относились к недостаточному использованию современных методик лечения (18,6% случаев) и отсутствию при необходимости местной анестезии (17,5% случаев). Более чем в половине случаев (59,5%) были выявлены недостатки в оформлении медицинской документации.

При балльной оценке наиболее низкое значение средней величины баллов и соответственно - коэффициентов качества были отмечены по 2-м разделам: качеству обследования пациентов и качеству ведения амбулаторных карт. Наиболее низкие интегральные коэффициенты качества отмечены при лечении больных с острым гингивитом и пародонтитом (соответственно 80,9 и 84,4%).

...