Коррекция метаболических нарушений и нутритивная поддержка в интенсивной терапии перитонита

От 3-х к 5-м суткам происходит смена гиподинамического типа кровообращения на гипердинамический с характерным высоким сердечным выбросом в сочетании с низким периферическим сопротивлением и малоэффективным транспортом кислорода. При этом возрастание МО происходило за счет увеличения УО на фоне сохраняющейся тахикардии, при относительно стабильном сниженном ОПСС и увеличении СИ на 31,2%. Вместе с тем в этот период было отмечено резкое нарастание ИУРЛЖ на 32,4%. В последующем умеренная гипердинамия сохранялась до 9-10-х суток. При этом разрешалась тахикардия, к нормальным цифрам приближалась величина ОПСС, а увеличение сердечного выброса происходило за счет увеличения УО. Следует отметить, что из числа больных с ССН в первые сутки послеоперационного периода у 39,4% развился септический шок. Показатели центральной гемодинамики соответствовали гиподинамическому типу кровообращения с выраженной тахикардией, сниженным средним АД (<80 мм рт.ст.) и стойкой гипотонией, что потребовало проведения инотропной поддержки.

Таким образом, при вторичном распространенном перитоните в послеоперационном периоде развивается СКН II-III степени. На фоне проведения декомпрессии, кишечного лаважа, энтеросорбции и стандартной нутритивной поддержки СКН II-III степени полностью разрешается к 9-10-м суткам. При этом положительная динамика восстановления функций ЖКТ отмечается на 5-6-е сутки. Одновременно с СКН в 81,3% случаев диагностируется ПОН с преимущественным включением 4 органов. Следует отметить, что клиническая выраженность функциональных нарушений различных органов, а также сроки их проявления оказались тесно взаимосвязаны с интенсивностью и продолжительностью агрессивного воздействия СКН.

В динамике от 1-х к 5-м суткам тяжесть ПОН нарастает с 6,1±0,4 до 11,2±0,3 балла. При этом увеличивается не только количество органов в структуре ПОН, но и меняется тяжесть функциональной недостаточности различных органов и систем. Так, несмотря на положительную динамику разрешения СОЛП, в 36,1% случаев на 3-5-е сутки развился ОРДС, к 5-м суткам частота развития ОПечН возрастала до 53,8%, у 35,4% больных развился тяжелый сепсис. Начиная с 5-6-х суток, СКН регрессирует и параллельно начинает разрешаться ПОН, тяжесть, которой уменьшается на 7-9-е сутки до 3,2±0,5 балла. При проведении корреляционного анализа между динамикой разрешения СКН и СОЛП/ОРДС, ОПН, ОПечН, ССН были получены результаты, свидетельствующие о высокой степени их взаимосвязи - коэффициент корреляции (r) составил 0,94 (p<0,05).

Эффективность внутривенного введения глутамина в коррекции метаболических расстройств, устранения СКН, профилактике и лечения ПОН у больных вторичным распространенным перитонитом

Проспективное обследование больных с вторичным распространенным перитонитом по изучению эффективности дополнительного внутривенного введения глутамина в составе нутритивной поддержки проведено во 2-й основной группе (63 больных). В течение 7 суток больным дополнительно внутривенно вводили 20% раствор «Дипептивен» (200 мл/24 ч), содержащий L-глутамин (13,5 г/100мл), L- аланин (8,2 г/100 мл).

Результаты лечения 52 больных (благоприятный исход) 2-й группы сравнивали с результатами лечения в 1-й контрольной группе, в которой состав нутритивной поддержки был стандартным.

При изучении основных показателей метаболизма в первые сутки после операции у больных как 1-й, так и 2-й группы обнаруживали выраженные проявления гиперметаболизма-гиперкатаболизма с нарушениями водно-электролитного, белкового, углеводного и липидного обмена. У больных 1-й и 2-й групп обнаруживалось снижение белковообразующей функции печени и увеличение потерь белка. Отмечалась прогрессирующая диспротеинемия: уровень общего белка - 55,7±1,2 г/л, альбумина - 24,1±1,8 г/л, глобулинов - 29,4±2,2 г/л, трансферрина - 1,6±0,19 г/л, коэффициент А/Г - 0,78. Интенсивность катаболизма с усиленным распадом смешанного мышечного белка отражало значительное повышение суточной экскреции азота с мочой - 17-19 г/сут и отрицательный баланс азота. Одновременно происходило усиление синтеза белков острой фазы: С-реактивный белок 12,64±1,49 - 13,25± ,81 мг/дл (табл.1).

При исследовании аминокислотного состава плазмы крови у больных 1-й группы в период от 1-х к 3-м суткам после операции отмечено снижение общей концентрации свободных АК в плазме (Е_ак) от 3361,5±322,8 до 2195,7±251,6 мкмоль/л и заменимых АК - 2355,2 ± 248,6 мкмоль/л до 1369,9±127,8 мкмоль/л с последующим повышением их к 7-м суткам соответственно до 2678,1±148,7 мкмоль/л и 1703,3±95,4 мкмоль/л (р < 0,05). В тоже время исходно низкая концентрация незаменимых АК - 1006,3±137,2 мкмоль/л и аминокислот с разветвленной цепью (Е_акрц) - 397,4 ± 71,2 мкмоль/л к 3-м суткам продолжала снижаться до 825,8 ± 81,9 мкмоль/л и 384,2 ± 93,2 мкмоль/л с последующим увеличением к 7-м суткам соответственно до 974,8± 69,4 мкмоль/л и 496,7 ± 91,5 мкмоль/л (р < 0,05). Индекс Фишера (ИФ) имел некоторую тенденцию к снижению, но на всех этапах исследования в обеих группах оставался в пределах нормы 2,72-2,64.

Таблица 1 - Динамика показателей белкового обмена в послеоперационном периоде у больных 1-й (n=49) и 2-й (n=52) групп (X±у).

*р < 0,05 (по отношению к 1-м суткам) СРБ - С-реактивный белок.

Анализ спектра аминокислот у больных 1-й группы в первые сутки после оперативного вмешательства показал, что концентрация глутамина и аланина в плазме крови была повышена в среднем на 5-7%, аргинина и орнитина - в полосе физиологической нормы, а пролина снижена (117,2±15,3 мкмоль/л). В последующем, от 1-х к 3-м суткам концентрация указанных аминокислот резко снижалась и имела тенденцию к нормализации на 7-е сутки. Несмотря на выявленную положительную динамику от 1-х к 7-м суткам, полной компенсации АК спектра у больных 1-й группы не происходило (табл.2).

Таким образом, динамика изменения общей концентрации АК и их профиля отражают степень тяжести метаболических нарушений, характерных для синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма. При этом количественная и качественная потребность в аминокислотах изменяется, возникает избирательная недостаточность таких аминокислот, как глутамин, аргинин, орнитин, пролин. Усиленный распад белков скелетной мускулатуры поддерживает отрицательный азотистый баланс. Азотистый баланс, несмотря на достоверную положительную динамику, остается отрицательным до 5-7-х суток послеоперационного периода (-4,4±0,7) (см. табл.1).

На фоне ППП, а затем смешанного парентерально-энтерального питания с дополнительным внутривенным введением глутамина стабилизация показателей белкового обмена у больных 2-й группы происходила в более короткие сроки, чем у больных 1-й группы. С 1-х по 7-е сутки отмечено повышение уровня общего белка до 62,5±1,2 г/л, альбумина - до 33,7±0,6 г/л, глобулинов - до 30,8±1,3 г/л, трансферрина - до 2,31±0,15 г/л (р<0,05). А/Г коэффициент - 1,09±0,1. Концентрация С-реактивного белка снизилась до 2,15±0,85 мг/дл (р<0,05) (см. табл.1). Выделение с мочой белка уменьшилось до 40-45 г/24 ч. Положительный баланс азота по сравнению с 1-ми сутками (-18,5±1,1 г/24 ч) к 7-8-м суткам составил + 5,2±0,9г/24 ч (р<0,05) (см. табл.1).

Таблица 2 - Состояние спектра аминокислот в плазме крови у больных 1-й (n=32) и 2-й (n=35) групп (X±у)

*р < 0,05 (по отношению к 1 суткам послеоперационного периода)

При исследовании аминокислотного состава плазмы крови выявлено повышение как общего пула аминокислот (2927,9±153,6 мкмоль/л), включая заменимые и незаменимые аминокислоты, так и ряда аминокислот, в частности глутамина (498,9±35,7 мкмоль/л), орнитина (142,9±3,2 мкмоль/л), аргинина (127,1± ±16,8 мкмоль/л), пролина (276,1±22,3 мкмоль/л) с одновременным снижением к нормальному уровню аланина (316,1±28,9 мкмоль/л). Снижение уровня аланина до уровня нормы отражает уменьшение катаболизма белков. ИФ в пределах 3,03-3,35 (см. табл.2).

Сравнение полученных результатов показало, что среднесуточное поступление азота и энергии в группах было сопоставимо. Тем не менее во 2-й группе на фоне дополнительного внутривенного введения глутамина коррекция гипо- и диспротеинемии, а также восстановление баланса азота происходили в более короткие сроки и эффективнее, чем в 1-й группе больных.

Не менее важным фактом, установленным по результатам исследования, является стимуляция выработки инсулина, разрешение инсулинорезистентности и гипергликемии на фоне дополнительного внутривенного применения глутамина. Как у больных 1-й группы, так и 2-й группы, несмотря на повышенный в первые сутки после операции в крови уровень глюкозы (11,3±1,5 ммоль/л), синтез инсулина не увеличивается (5,5±0,9 мкЕД/мл), что и приводит к спонтанной гипергликемии. В последующем у больных 2-й группы от 1-х к 5-м суткам уровень инсулина в крови повышается до 9-12 мкЕД/мл, а глюкозы снижается до 6-7 ммоль/л. (р<0,05). При этом выявлена достоверная разница между группами (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что инфузии глутамина повышали как общий уровень усвоения глюкозы, так и ее печеночный синтез. Одновременно возрастала концентрация инсулина в плазме крови. Влияние глутамина на углеводный обмен имеет большое практическое значение в лечении стресс-индуцированной гипергликемии и инсулинорезистентости у больных в критических состояниях.

На основании клинических признаков нарушения функций ЖКТ, рентгенологической картины состояния кишечника и брюшной полости в сочетании с функциональными исследованиями у больных 1-й и 2-й группы в первые сутки после операции диагностировали CKH II-III степени.

На фоне проводимой в послеоперационном периоде терапии отмечена положительная динамика разрешения СКН в исследуемых группах. Вместе с тем между группами выявлена существенная разница в сроках восстановления функций ЖКТ при дополнительном включении глутамина в схему нутритивной поддержки.

Разрешение СКН у больных 1-й группы происходило в более длительные сроки, чем у больных 2-й группы. Клинические признаки восстановления моторики ЖКТ после операции в 1-й группе отмечали на 5-е сутки у 60,2±1,2%, на 7-е у 85,9±1,3% больных отчетливо выслушивали шумы кишечной перистальтики. Стул был у 51,4±0,9% больных на 5-е сутки и на 7-е у 82,3±1,5% больных. Объем отделяемого из желудка к 7-м суткам уменьшался до 251,2±35,3 мл/24 ч, а из тонкой кишки до 125,6±23,1 мл/24 ч. Степень всасывания тонкой кишки к смесям энтерального питания была резко снижена и не превышала 40% до 5-х суток. В результате переход на частичное энтеральное питание возможно было осуществить лишь на 5-6-е сутки олигопептидными смесями в концентрации 0,25-0,5 ккал/мл.

Клинические признаки кишечной недостаточности у больных 2-й группы в основном разрешались на 5-7-е сутки послеоперационного периода: у 75,8±1,2% больных выслушивалась перистальтика, у 98,9±1,1% больных был стул. Снижение объема отделяемого по зонду из желудка и тонкой кишки (200-300 мл/24 ч) свидетельствовало о восстановлении переваривающей и всасывательной функций, которые у основного числа больных полностью восстанавливались к 7-м суткам после операции (98% от введенного объема изокалорийной смеси - 1 ккал/мл).

Рентгенологическая картина в динамике у больных 2-й группы отражала выраженную тенденцию к разрешению СКН. Так, на 5-е сутки появлялись отчетливые складки слизистой оболочки, снижался оттек кишечной стенки, до нормальных величин уменьшался просвет тонкой кишки.

Восстановление функциональной активности пищеварительного тракта у больных 2-й группы в более короткие сроки, по сравнению с больными 1-й группы, позволило уже начиная с 4-5-х суток послеоперационного периода включать в программу нутритивной поддержки олигопептидные питательные смеси (0,5-1,0 ккал/мл), а с 5-7-х суток полностью переходить на энтеральное питание стандартной смесью различной нутритивной ценности (0,5-1,0 ккал/мл).

Таким образом, у больных 2-й группы при включении в программу нутритивной поддержки внутривенного введения глутамина разрешение СКН происходит на 2-3 сут раньше. Об эффективности дополнительного включения глутамина в программу нутритивной поддержки также свидетельствуют результаты других исследований.

Определение состояния мезентерального кровообращения и степени гипоксии слизистой ЖКТ по данным желудочной тонометрии показало, что у больных обеих групп в первые сутки после оперативного вмешательства внутрислизистое pH (pHi) было ниже нормальных величин на 2-3% (7,21-7,22 мм рт.ст.). Разница между внутрислизистым и артериальным CO₂ (CO₂-gap) составляла 16,8-18,1 мм рт.ст. (см. табл. 3). Снижение pHi ниже 7,32 в сочетании с увеличением CO₂-gap более 13 мм рт.ст. свидетельствует о наличие интрамурального ацидоза и гипоксии слизистой, отражает состояние тканевой ишемии, обусловленной выраженной гипоперфузией ЖКТ, нарушением кровообращения в мезантерико-портальном бассейне.

Сниженная концентрация pHi в желудке и повышенный показатель CO₂-gap в 1-й группе сохранялись до 3-4-х суток и совпадали с выраженными клинико-рентгенологическими признаками СКН II-III степени, что указывало на сохраняющуюся гипоксию и ишемию слизистой ЖКТ.

У больных 2 группы уже к 3-м суткам pHi повышалась до 7,34±0,01 (p<0,05), снижалась CO₂-gap - 12,3±2,3 мм рт.ст. (p<0,05), что свидетельствовало об уменьшении регионарного ацидоза и улучшении тканевой перфузии (табл.3). От 3-х к 7-м суткам данные тонометрии оставались в пределах нормы.

Таблица 3. Показатели желудочной тонометрии у больных 1-й (n=49) и 2-й (n=52) групп (X±у).

* - р<0,05 по отношению к 1-м суткам.

Примечания: pHi - концентрация ионов водорода в слизистой оболочке желудка; Рg-а СО₂ (C0₂-gap) - разность между регионарной и артериальной концентрацией углекислого газа; РgСО₂ регионарная концентрация углекислого газа;

Следует отметить, что одним из факторов развития СКН при перитоните являются деструктивные изменения в тканях кишечной стенки, а также выраженные изменения со стороны эпителия, обусловленные гипоксией в результате острых нарушений в системе микроциркуляции.

Достоверное повышение pHi в слизистой желудка и снижение регионарной концентрации СО₂ у больных 2-й группы по сравнению с больными 1-й группы, не получавших глутамин, вероятно, связано с усилением процессов регенерации в слизистой оболочке ЖКТ и восстановления функциональной активности энтероцитов на фоне парентерального применения глутамина.

Таким образом, результаты клинико-рентгенологических исследований, а также данные желудочной тонометрии свидетельствуют о положительном влиянии глутамина на восстановление функций ЖКТ и разрешение СКН.

Бактериальная транслокация, обусловленная изменениями проницаемости кишечной стенки при СКН, рассматривается как основная причина развития СВР, сепсиса и ПОН при критических состояниях.

Оценка эффективности внутривенного введения глутамина на восстановление барьерной функции кишки проведена по результатам функционального теста на кишечную проницаемость пробой лактулоза/маннитол.

На всех этапах исследования у больных 1-й группы не получавших глутамин выявлена повышенная кишечная проницаемость, что подтверждено более высоким (p<0,05) уровнем лактулозы в моче и высоким коэффициентом лактулоза/маннитол (рис.1). В динамике от 1-х к 7-м суткам концентрация маннитола в моче возрастала, тогда как лактулозы - снижалась. Соответственно уменьшался коэффициент лактулоза/маннитол с 0,97±0,02 в 1-е сутки до 0,516±0,03 на 7-е сутки, но так и не достигал нормальных значений(табл.4).

Во 2-й группе, как и в 1-й, выявлено повышение коэффициента лактулоза/маннитол за счет более высокой концентрации лактулозы в моче. В последующем на этапах исследования установлено достоверное различие в динамике пробы лактулоза/маннитол между группами. Во 2-й группе снижение концентрации в моче лактулозы и повышение концентрации маннитола происходило более значимо и по срокам раньше, чем в 1-й группе (см. табл. 4).

Таблица 4. Динамика теста лактулоза/маннитол у больных 1-й (n=49) и 2-й (n=52) групп (X±у)..

* р < 0.05

** р < 0.05 по сравнению с первыми сутками..

Рис.1. Изменение коэффициента лактулоза/маннитол у больных 1-й и 2-й группы.

Анализируя полученные результаты, можно полагать, что внутривенное введение глутамина в ранние сроки послеоперационного периода является фактором, способствующим восстановлению кишечного барьера.

Подтверждением разрешения кишечной проницаемости и восстановления барьерной функции кишки служат данные бактериологических исследований.

Исходный уровень бактериальной контаминации у больных 1-й и 2-й групп был одинаковым. По результатам исследования микробный состав содержимого тонкой кишки и отделяемого из брюшной полости не отличался, что подтверждает факт бактериальной транслокации.

В содержимом тонкой кишки была определена как типичная микрофлора (стафилококки, стрептококки, энтерококки), так и микрофлора (клебсиеллы, клостридии, бактероиды), характерная для дистальных отделов пищеварительного тракта, в количестве до 10⁹ мт/г.

Микробный состав перитонеального экссудата в первые сутки был представлен ассоциацией грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов, среди которых наиболее высоким (более 50%) было содержание энтеробактерий (Escherichia coli). Количественная обсемененность перитонеального экссудата достигала 10⁸-10⁹ мт/г. Среднее количество видов микробов составляло 4-6.

Микробиологические данные в динамике у больных 1-й и 2-й групп от 1-х к 7-10-м суткам выявили уменьшение бактериальной обсемененности брюшной полости и нормализацию микрофлоры тонкой кишки.

Несмотря на проведение активного лаважа, энтеросорбции, энтерального питания, у больных 1-й группы снижение процентного высевания микробной флоры проходило более длительно, чем у больных 2-й группы.

Исследование экссудата брюшной полости показало в динамике, что у 8% больных изменялись первоначально выделенный вид микробной флоры и ее чувствительность к антибиотикам на 3-4-й день после операции. В 24% случаев выявлены только аэробные микроорганизмы, в 48% - анаэробные, в 16% - ассоциации аэробов и анаэробов, в 12% - микрофлоры не обнаружено. Высевание микробной флоры из тонкой кишки и перитонеального экссудата у больных 1-й группы отмечалось вплоть до 6-7-х суток. Escherichia coli высевалась в 4% случаях, микробное число составляло 10⁴ мт/г.

У больных 2-й группы на фоне парентерального введения глутамина снижение высеваемости различных микроорганизмов в тонком кишечнике и брюшной полости было более выражено, чем у больных 1-й группы (p<0,05), что свидетельствовало о восстановлении барьерной функции кишки. В динамике определяли резкое снижение процента высеваемости микробов к 3-м суткам лечения: у 88,5% больных роста микрофлоры из брюшной полости не получено, а кишечная палочка выявлена лишь в 3,9% случаев. На 4-5-е сутки послеоперационного периода отмечены дальнейшее уменьшение бактериальной обсемененности брюшной полости и нормализация микрофлоры тонкой кишки. К 5-м суткам у 100% больных посевы роста патогенных микроорганизмов из тонкой кишки и промывной жидкости из брюшной полости не давали. Следует отметить, что у 61,5% больных 2-й группы уже на 3-и сутки послеоперационного периода рост патогенной микрофлоры был меньше, чем у больных 1-й группы, в 4,5 раза.

Таким образом, результаты выполненных исследований свидетельствуют о высокой эффективности парентерального введения глутамина в разрешении синдрома кишечной недостаточности и восстановлении функций ЖКТ у больных общим перитонитом.

В первые сутки после оперативного вмешательства по частоте развития и тяжести ПОН существенных различий между 1-й и 2-й группами не выявлено. Частота развития ПОН во 2-й группе - 79,5%. По шкале MODS тяжесть ПОН составила 6,9 ± 0,8 балла. У всех больных диагностировали CKH II-III степени.

Состав органов, вовлеченных в ПОН, был представлен следующим образом: дыхательная система - 86,1%, почки - 61,9%, печень - 47,9%, сердечно-сосудистая система - 38,1%.

Наряду с СКН легкие являются одним из первых органов, который включается в ПОН. Данные клинических и рентгенологических исследований свидетельствовали о наличии дыхательной недостаточности с признаками легочного повреждения разной степени выраженности. У 65,4% больных выявлен тяжелый СОЛП. Рентгенологическая картина СОЛП заключалась в снижении пневматизации легочной ткани преимущественно в задненижних отделах, признаков интерстициального отека, венозного полнокровия. Низкий коэффициент оксигенации (PaO₂/FiO₂ < 300), комплайнс 29-33 мл/см вод.ст, альвеолярная инфильтрация (2,8-2,9 квадранта), ПДКВ - 9 см вод.ст. соответствовали тяжелому повреждению легких - общий балл по шкале J.Murray составил во 2-й группе 2,52, в 3-й - 2,51.

К 3-м суткам после операции интерстициальный отек легких занимал более 3 квадрантов и выглядел как субтотальный в обеих группах. К 5-м суткам легочная инфильтрация постепенно разрешалась, частота диагностики СОЛП во 2-й группе уменьшалась до 35,7%. К 7-м суткам рентгенологическая картина легких у больных 2-ой группы и величина респираторного индекса 287,3±9,5 мм рт.ст. свидетельствовали о разрешении СОЛП. В отличие от 2-й группы, в 1-й группе к 7-м суткам рентгенологическая картина и величина респираторного индекса свидетельствовали о разрешении СОЛП только в 69,7% случаев.

Различия рентгенологической картины и основных показателей СОЛП в группах к 5-м и 7-м суткам носили достоверный характер (p<0,05).

Несмотря на положительную динамику разрешения СОЛП в 36,1% случаев у больных 1-й группы на 3-5-е сутки развился ОРДС, тогда как у больных 2-й группы число случаев перехода СОЛП в ОРДС было достоверно меньше - 24,5% (p<0,05). Во 2-й группе процесс разрешения ОРДС был более активен с 2,3% больных на 7-е сутки до полного разрешения на 9-10 сутки, на 3-4 дня короче были сроки проведения ИВЛ. Количество бактериальных пневмоний во 2-й группе было в 2 раза меньше, чем в 1-й.

Таким образом, у больных 1-й и 2-й групп дыхательная недостаточность в структуре ПОН носила характер тяжелого СОЛП. Измеренные показатели свидетельствовали о наличии выраженного поражения легких в первые сутки после операции, усиливающегося к третьим. Причем показатели были практически одинаковыми в обеих группах наблюдения. К 5-м суткам наметились, а к 7-м суткам - усилились различия в показателях, характеризующих тяжесть поражения легких. Во 2-й группе СОЛП к 7-м суткам разрешался, тогда, как в 1-й группе сохранялись признаки умеренно выраженного поражения легких, которые окончательно разрешались к 9-10-м суткам.

Признаки ОПН у больных 2-й группы в первые сутки после операции выявлены в 61,9% случаев. Концентрация креатинина в плазме крови у больных 2-й группы была повышена - 251,2±32,5 ммоль/л. Показатели осмолярности и средних молекул в моче были снижены соответственно до 225,8±21,4 мосм/л и 0,275±0,03 усл.ед. Положительная динамика в снижении азотемии, восстановлении диуреза и нормализации осмолярности, индекса осмолярности и уровня средних молекул в моче у больных 2-й группы отмечена на 3-5-е сутки. На 7-е сутки показатели функционального состояния почек у больных 2-й группы были на уровне нормы. У больных 1-й группы ОПН на 5-е сутки сохранялась в 33,3% случаев, на 7-е - в 26,7% случаев с полной нормализацией показателей функции почек к 10-м суткам.

Острая печеночная недостаточность в первые сутки послеоперационного периода выявлена в 47,9% случаев. Показатели, характеризующие функциональную недостаточность печени, были повышены в 2-3 раза: общий билирубин - 26,5±0,2 ммоль/л, АСТ - 129,7±11,3 МЕ/л, АЛТ - 178,7±19,4 МЕ/л. Были также повышены ГлДГ и ГГТП. Во 2-й группе от 1-х к 3-м суткам частота печеночной недостаточности в отличии от 1-й возрастала лишь на 4,3% с последующим разрешением к 7-м суткам. Более 7 суток проявления печеночной недостаточности сохранялись у 1 больного.

Частота развития сердечно-сосудистой недостаточности в первые сутки после операции составила 38,1%. У больных 2-й группы состояние сердечно-сосудистой системы соответствовало гиподинамическому типу кровообращения с характерными для него сниженными величинами сердечного выброса и общего периферического сопротивления. Уменьшение сердечного выброса происходило преимущественно за счет УО (на 25-30%), УИ (на 32-35%) и СИ (на 14-15%). При этом поддержание минутного объема на должном уровне обеспечивалось только за счет выраженного увеличения частоты сердечных сокращений.

Смена гиподинамического типа кровообращения на гипердинамический отмечена на 2-е сутки послеоперационного периода. В последующем от 3-х до 7-х суток сохранялась умеренная гипердинамия без перегрузки левых отделов сердца и с нормализацией показателей транспорта и потребления кислорода от 5-х к 7-м суткам. По частоте развития септического шока в первые сутки существенной разницы между группами не выявлено. Вместе с тем если в 1-й группе частота развития сепсиса, преимущественно в период от 3-х до 5-х суток составляла 35,4%, то во 2-й группе сепсис развивался в 27,3% случаев.

Нарушения сознания в виде энцефалопатии, отмечали на 2-3-и сутки в 19,7% случаев преимущественно у больных старше 65 лет. Возможно, частота развития энцефалопатии в этот период была чаще, однако следует отметить, что в 93,3% случаев больные поступали в ОРИТ на продленной ИВЛ.

Результаты обследования больных 1-й и 2-й групп показали, что степень функциональной недостаточности различных органов, а также сроки их проявления тесно взаимосвязаны с интенсивностью и продолжительностью СКН. В динамике от 1-х к 5-м суткам в 1-й группе тяжесть ПОН нарастает от 7,1±0,4 до 11,2±0,3 балла. При этом изменялась тяжесть функциональной недостаточности различных органов и систем, увеличивается количество органов, формирующих ПОН. Начиная с 5-6-х суток СКН регрессирует и одновременно разрешается ПОН, тяжесть которой уменьшается на 7-9-е сутки до 3,2±0,5 балла. Во 2-й группе динамика разрешения СКН и ПОН достоверно отличались (p<0,05) по срокам от 1-й группы. СКН во 2-й группе разрешался на 5-7 сутки. Тяжесть ПОН во 2-й группе от 1-х к 5-м суткам уменьшалась до 5,9±0,2 балла с разрешением основных проявлений ПОН у 85% больных к 7 суткам.

Таким образом, включение в комплексную терапию СКН парентерального введения глутамина оказывает прямое влияние на восстановление функций ЖКТ и соответственно разрешение ПОН с высокой степенью корреляционной связи (r=0,95).

Эффективность парентерального введения омега-3 жирных кислот в разрешении системной воспалительной реакции и иммунодефицита при вторичном распространенном перитоните

Нормализация соотношения противовоспалительных и антивоспалительных цитокинов, а также супрессия гиперпродукции цитокинов является одной из главных задач в разрешении СВР, определяющего тяжесть критического состояния любой этиологии.

Проспективное обследование больных с вторичным распространенным перитонитом по изучению эффективности дополнительного внутривенного введения омега-3 жирных кислот в составе нутритивной поддержки проведено в 3-й основной группе (32 больных). Больным в течение 7 сут дополнительно внутривенно вводили омега-3 жирные кислоты - 150 мл/24 ч 10% раствора «Омегавен», содержащего 15 г высокоочищенного рыбьего жира и 0,0441 г б-токоферола.

Результаты лечения 27 больных (благоприятный исход) 3-й группы сравнивали с результатами лечения в 1-й контрольной группе, в которой состав нутритивной поддержки был стандартным.

Изучение основных показателей, характеризующих развитие ССВР, в 1-3-и сутки после операции обнаруживало у больных обеих групп наличие выраженной острофазовой реакции организма с увеличением уровня СРБ, противовоспалительных и антивоспалительных цитокинов, активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатико-адреналовой системы.

Нейроэндокринный ответ организма на системное повреждение отражает повышение в крови концентрации гормонов: АКТГ - до 61,2±4,3 нг/мл и кортизола - до 39,9±6,3 мкг/дл. Уровень СРБ достигал 12,6±1,5 мг/дл. При этом уровень соматотропного гормона от 1-х к 3-м суткам достоверно снижался с 8,3±1,5 до 2,5±0,9 нг/мл (р<0,05), что подтверждает сдвиг метаболических процессов в сторону гиперметаболизма и снижение интенсивности анаболических процессов.

О напряжении провоспалительного и антивоспалительного звена ССВР в ответ на абдоминальную инфекцию свидетельствует гиперпродукция как IL-6 (279,4±67,7 - 283,8±58,3 пг/мл), IL-10 (39,3±10,5 - 41,2±9,1 пг/мл), так и TNF-б (29,7±7,9 пг/мл).

Анализ корригирующего влияния ПП и ЭЗП в сочетании с внутривенным введением 10% раствора омега-3 жирных кислот показал, что у 27 выживших больных 3-й группы к 6-7-м суткам послеоперационного периода по сравнению с 1-й группой происходило достоверное снижение концентрации провоспалительных цитокинов: IL-6 - до 79,5±19,2 пг/мл, TNF-б - до 12,9±3,3 пг/мл. Подтверждением эффективности омега-3 жирных кислот в снижении интенсивности ССВР было также усиление в эти сроки секреции соматотропного гормона (7,92±3,3 нг/мл) и понижение в крови концентрации АКТГ (15,5±3,9 пг/мл), кортизола (18,2±1,16 мкг/дл), СРБ (1,3±0,1 мг/дл) (р< 0,05).

Таким образом, внутривенное применение эмульсии омега-3 жирных кислот в комплексном лечении метаболических нарушений и нутритивной поддержки у больных перитонитом снижает патологическую гиперпродукцию цитокинов, тем самым способствует разрешению ССВР.

Противовоспалительные свойства омега-3 жирных кислот подтверждены достоверным снижением синтеза IL-6, ФНО, а также IL-10 (как антивоспалительного цитокина) (р<0,05).

Для характеристики изменений иммунного статуса определяли относительное и абсолютное число Т (СД3)- и В (СД19)-лимфоцитов крови, а также Т-хелперы (СД4), Т-супрессоры (СД8), иммунорегуляторный индекс СД4/СД8, реакцию БТЛ с ФГА. Исследовалась сыворотка крови на комплемент - C3 компонент и гемолитическую активность, определялись концентрация сывороточных иммуноглобулинов (А, М, G), циркулирующие иммунные комплексы, фагоцитарное число, фагоцитарный индекс и процент завершенности фагоцитоза, способность нейтрофильных гранулоцитов к фагоцитозу (ФАН и ИАН).

Указанные показатели исследовали на 1-2; 5, 7-е сутки после выполнения оперативного вмешательства.

Исходные обследования состояния иммунного статуса на 2-е сутки после операции существенных различий между больными 1-й и 3-й групп не обнаруживали и свидетельствовали о выраженном нарушении основных показателей клеточного и гуморального звена иммунитета: снижение количества Т- и В-лимфоцитов до 1085,4 мкл и 235,5 мкл (p< 0,05), уменьшение иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) - 1,56, концентрации IgА, IgМ и IgG (46; 52 и 47% от нормы) (p< 0,05).

На фоне проводимой нутритивной поддержки, обогащенной внутривенным введением омега-3 жирных кислот, в течение 7 сут после оперативного вмешательства исследованные показатели иммунной системы претерпевали однонаправленные, но в разной мере выраженные изменения в обеих группах.

Ко 2-м суткам послеоперационного периода в обеих группах общее число лимфоцитов в периферической крови снижалось более чем на 50% от нормы. На 7-е сутки послеоперационного периода в 3-й группе общее число лимфоцитов увеличилось по сравнению со 2-ми сутками до 1497,9±76,3 в I мкл. В 1-й группе лимфопения сохранялась до 7-х суток (1154,1±96,5 в 1 мкл). На всех этапах исследования в результате парентерального введения омега-3 жирных кислот абсолютное число лимфоцитов в периферической крови у больных 3-й группы было достоверно больше чем у 1-й группы (р<0,05).

Различия между группами установлены и при исследовании популяций и субпопуляций Т- и В-лимфоцитов. У больных 1-й группы в течение 2 сут количество Т- и В-лимфоцитов в периферической крови остается на одном уровне с видимым приростом только на 7-е сутки. Такая же картина характерна и для Т-активных лимфоцитов (СД4). Вместе с тем абсолютное число В-лимфоцитов (СД19) начинает увеличиваться с 5-х суток. Однако и этот показатель во 1-й группе как на 5-е, так и на 7-е сутки ниже, чем в 3-й. Для 3-й группы характерно увеличение Т- и В-лимфоцитов, а также их субпопуляций с выраженной положительной динамикой уже начиная с 5-х суток. Более того, во 2-й группе количество Т-лимфоцитов (СД3) на 37% больше чем в 1-й (р<0,05). К 7-м суткам эта разница несколько уменьшается, но остается достаточно существенной - 19%. То же самое происходит и с изменением количества В-лимфоцитов. Рост числа В-лимфоцитов в 1-й группе происходит медленнее, чем в 3-й группе, и на 7 сутки разница между 1-й и 3-й группами достоверно составляет 35 - 37% (р<0,05). К 7-м суткам послеоперационного периода в 3-й группе происходило увеличение количества Т-лимфоцитов (1133,6+27,4 мкл) и В-лимфоцитов (395,7+15,3 мкл) (р<0,05), восстановление функциональной активности Т-киллеров (40,38±3,2мкл; р < 0,05), Т-хелперов (563,76+11,3 мкл; р < 0,05), Т-супрессоров (182,8 мкл; р < 0,05).

Представленные на этапах исследования групповые различия общего количества Т- и В-лимфоцитов характерны и для их субпопуляций, составившие в среднем 39% на 5-е сутки и до 25% на 7-е сутки (р<0,05).

На 7-е сутки послеоперационного периода значений нормы достигают лишь показатели В-лимфоцитов, однако при этом следует отметить, что в 1-й группе это ее нижняя граница, а в 3-й - верхняя.

Функциональная активность Т-лимфоцитов в 3-й группе была выше, чем в 1-й, о чем свидетельствует реакции БТЛ с ФГА, достигающая в 1-й группе 41,2± ±1,3%, а в 3-й - 49,7±4,17%.

В обеих группах на всех этапах исследования прослеживается в первую очередь восстановление гуморального звена иммунитета, более выраженное у больных 3-й группы, с добавлением омега-3 жирных кислот. Это отчетливо видно при анализе динамики концентрации сывороточных иммуноглобулинов. Показатели IgМ (2,76+0,62 г/л) как фактора первичного иммунного ответа и IgG (11,64 + 0,75 г/л) как фактора вторичного иммунного ответа в 3-й группе было достоверно выше (р < 0,05), чем в 1-й.

При этом следует отметить, что на 5-е сутки уровень иммуноглобулинов в 1-й группе больных лишь приближался к нижней границе нормы, в то время как в 3-й группе соответствовал нормальным показателям. В последующем, несмотря на увеличение содержания иммуноглобулинов в обеих группах, разница в концентрации иммуноглобулинов между двумя группами на 7-е сутки послеоперационного периода сохранялась и свидетельствовала о достоверном превышении значений в 3-й группе (р <0,05).

На фоне восстановления функциональной активности и количества Т- и В-лимфоцитов происходила активизация функциональной активности неспецифической защиты организма.

При динамическом исследовании в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) установлено, что от 2-х к 7-м суткам происходит увеличение их числа в 1-й группе от 53,3±4,5 до 60,5±1,5 ед., а в 3-й группе - от 47,8±2,37 до 75,9±3,65 ед. Количество ЦИК в 3-й группе на этапах исследования превышало количество ЦИК в 1-й группе (р<0,05).

Показатели состояния системы комплемента - гемолитическая активность и С₃-компонент на 2-е сутки после оперативного вмешательства в обеих группах были в 1,2 раза ниже нормально уровня. В последующем отмечали в 3-й группе повышение гемолитической активности к 7-м суткам до 70,8±2,97Ч10³ СН₅₀/л и содержания C₃-компонента до 67,2±7,1Ч10³ мг/л. В 1-й группе также отмечен рост этих показателей, но в отличие от 3-й группы увеличение содержания С₃-компонента до 52,5±8,79*10³ мг/л, выявленное на 5-е сутки, далее не прогрессировало и оставалось на этом уровне до 7-х суток. Что касается гемолитической активности, то хотя она в динамике увеличивалась, но на 7-е сутки была ниже, чем у больных 3-ой группы, и не достигала даже нижней границы нормы (р<0.05).

Определение фагоцитарной активности нейтрофилов и индекса активности нейтрофилов показало, что ФАН и ИАН на 2-е cутки в 1-й группе по сравнению c 3-й были ниже в среднем на 60%. В течение 7 сут наблюдается рост этих показателей, но при этом разница в их уровне между группами сохраняется и на 7-е сутки: для ФАН составляет 23,5%, а для ИАН - 0,98. При этом фагоцитарная активность по фагоцитарному числу (ФЧ) и фагоцитарному индексу (ФИ) также была выше у больных 3-й группы (р<0,05).

Представленные данные свидетельствуют о том, что комплекс интенсивного лечения, включающий внутривенное введение омега-3 жирных кислот, блокирует активность ССВР и тем самым способствует восстановлению как клеточного, так и гуморального звена иммунитета.

Стандартная нутритивная поддержка у больных 1-й группы в определенной степени оказала положительное влияние, в основном на гуморальное звено иммунного статуса.

Недостаточность стандартной нутритивной поддержки была компенсирована у больных 3-й группы ранним началом внутривенного введения омега-3 жирных кислот.

В результате внутривенного введения омега-3 жирных кислот происходит количественное увеличение пула Т- и В-лимфоцитов с повышением их функциональной активности, разрешение гипоиммуноглобулинемии, активизации факторов неспецифической защиты организма.

При внутривенном введении омега-3 жирных кислот происходит снижение АКТГ и кортизола до уровня нормальных и увеличение, начиная с 2-х суток соматотропного гормона. Это подтверждает блокаду гиперкатаболизма, раннюю активизацию анаболических процессов, устранение иммунологических нарушений. Эти изменения наступали, в среднем, на 2-е суток раньше, чем при проведении стандартной нутритивной поддержки. Применение омега-3 жирных кислот в нутритивной поддержке, несомненно, повлияло на все звенья иммунной системы и оказало положительный эффект, выявленный у обследованных нами больных.

Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде были: прогрессирующий перитонит, вторичные пневмонии, нагноение лапаротомной раны, абсцессы брюшной полости. Частота послеоперационных осложнений в 1-й (контрольной) группе составила 39% (36 больных), во 2-й (основной) - 30% (19 больных), в 3-й (основной) - 28% (9 больных). Длительность лечения в ОРИТ в 1-й группе - 9,5±1,2 сут, во 2-й и 3-й группах - 7,2±1,1 сут. Летальность в 1-й группе составила 22,8%, во 2-й - 17,5%, в 3-й - 15,6%.

Таким образом, клиническая эффективность нутритивной поддержки дополненной внутривенным введением фармаконутриентов определяется уменьшением количества вторичных гнойных осложнений, сокращением сроков пребывания в ОРИТ, снижением летальности у больных вторичным распространенным перитонитом.

Выводы

1. Метаболический ответ на очаг абдоминальной инфекции с первых суток послеоперационного периода проявляется ростом энергетических потребностей, нарастанием отрицательного азотистого баланса, гипопротеинемией, гипотрансферинемией, дефицитом эссенциальных аминокислот, гипергликемией, дислипидемией.

2. Степень выраженности и длительность синдрома кишечной недостаточности определяют структуру и сроки развития полиорганной недостаточности у больных вторичным распространенным перитонитом. Имеет место высокая степень корреляционной связи между СКН и развитием, формированием ПОН (r= 0,95). В первые сутки после оперативного вмешательства преимущественно развивается СКН II-III степени. Частота развития ПОН в первые сутки после оперативного вмешательства составляет 81,3% с вовлечением дыхательной системы (88,5%), печени (42,3%), почек (65,4%), сердечно-сосудистой системы (42,3%).Окончательное разрешение СКН II-III степени. на фоне стандартной нутритивной терапии в 69,3 ± 2,5% случаев происходит на 9-10-е сутки после операции. В динамике от 1-х к 5-м суткам тяжесть ПОН (шкала MODS) нарастает с 7,1±0,4 до 11,2±0,3 балла, по мере разрешения СКН тяжесть ПОН снижается до 3,2±0,5 к 7-9 суткам.

3. Дополнительное парентеральное введение глутамина у больных перитонитом приводит к восстановлению функций желудочно-кишечного тракта на 2-3 суток раньше по сравнению с контрольной группой больных. Результаты желудочной тонометрии свидетельствовали о разрешении регионарного ацидоза и гипоксии слизистой, улучшении тканевой перфузии. Тест на проницаемость кишки - коэффициент лактулоза/маннитол от 1-х к 7-м суткам снижался до нормальных значений (0,345±0,01). Уменьшение бактериальной обсемененности брюшной полости и нормализация микрофлоры тонкой кишки - к 5-м суткам - 88,5% роста микрофлоры из брюшной полости не получено, снижение роста патогенной микрофлоры из тонкой кишки в 4,5 раза.

4. Дополнительное парентеральное введение глутамина способствует более раннему разрешению СКН II-III степени и ПОН. В динамике от 1-х к 5-м суткам тяжесть ПОН (шкала MODS) снижается с 6,9±0,9 до 5,9±0,2 балла, с разрешением основных проявлений ПОН у 85% больных к 7 суткам.

5. Возникновение и прогрессирование системной воспалительной реакции у больных перитонитом с первых суток послеоперационного периода сопровождается значительным ростом концентрации как про- воспалительных (IL-6 - 429,2 ± 65,7 пг/мл; ФНО - 173,9 ± 28,7 пг/мл), так и антивоспалительных цитокинов (IL-10 - 12,3±2,4 пг/мл). Развивается гиподинамический тип кровообращения, нарушается транспорт и потребление кислорода, происходит перераспределение водных секторов с дефицитом ОЦК более 20%.

6. Внутривенное введение 10% раствора омега-3 жирных кислот приводит к снижению проявлений ССВР за счет блокирования избыточного выброса провоспалительных (снижение уровня IL-6 в 1,5 раза, ФНО - в 1,3 раза) и антивоспалительных (IL-10 - в 1,2 раза) цитокинов, оказывает модулирующее влияние на основные показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных перитонитом.

7. Предложенная тактика оптимизации нутритивной поддержки путем дополнительного парентерального применения фармаконутриентов (глутамина и омега-3 жирных кислот) у больных с вторичным распространенным перитонитом по сравнению со стандартной нутритивной поддержкой способствует более быстрому разрешению синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, устранению энергетического дефицита, восстановлению белкового обмена, нормализации водно-электролитного баланса, восстановлению функций желудочно-кишечного тракта с общим улучшением результатов лечения - снижение летальности на 5,3±0,7%

Практические рекомендации

1. Метаболическое лечение и нутритивную поддержку больным с общим перитонитом следует начинать с первых часов послеоперационного периода.

2. Для оптимизации программы метаболического лечения и нутритивной поддержки необходимо проводить раннюю диагностику метаболических нарушений, определять белково-энергетические потребности больных перитонитом, используя лабораторные маркеры белкового, углеводного и жирового обмена, иммунного статуса, выполнять балансные расчеты потерь и компенсации, в том числе истинного расхода энергии.

3. На первом этапе реализации программы метаболического лечения и нутритивной поддержки особое внимание следует уделять проведению коррекции вводно-электролитного баланса, гиповолемии, гемодинамических и кислородно-транспортных нарушений, как необходимым условиям снижения тяжести ССВР.

4. При построении программы парентерального и энтерального питания необходимо учитывать тяжесть состояния больных (шкала APACHE II), структуры и выраженности полиорганной недостаточности (шкала MODS).

5. В целях лечения синдрома кишечной недостаточности как основного звена в развитии и поддержании ПОН, а также реализации раннего энтерального питания оперативное вмешательство по поводу перитонита необходимо заканчивать интубацией тонкой кишки полифункциональным зондом, который в послеоперационном периоде использовать для декомпрессии, кишечного лаважа, энтеросорбции, а затем энтерального питания.

6. Интенсивную терапию синдрома кишечной недостаточности необходимо начинать с первых часов после оперативного вмешательства с включением внутривенного введения глутамина (20% раствор аланил-глутамина, «Дипептивен») - 0,4 г/кг/24 ч. По мере восстановления всасывательной функции тонкой кишки вводится сначала глюкозо-электролитный раствор (2000 мл/24 ч) с последующим переходом на энтеральное питание олигопептидными, а затем стандартными изокалорийными смесями.

7. Интенсивная терапия синдрома системной воспалительной реакции, наряду с введением глутамина, включает парентеральное и энтеральное введение омега-3 жирных кислот. В ранние сроки послеоперационного периода внутривенно вводят 2,0 мл/кг/24 ч 10% эмульсии омега-3 жирных кислот («Омегавен»). По мере восстановления функций желудочно-кишечного тракта и перехода на энтеральное питание применяют гиперметаболическую иммуномодулирующую смесь, содержащую комплекс фармаконутриентов: глутамин, омега-3 жирные кислоты, аргинин.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Специальные нутрицевтики в лечении синдрома кишечной недостаточности у больных перитонитом /Н.А. Ефименко, А.Е. Шестопалов, М.В. Лысенко, С.Г. Половников, В.Б. Зингеренко// Вестн. интенсив. тер.-2005.-№6.-С. 33-35.

2. Техническое обеспечение энтерального питания /А.Е. Шестопалов, С.Г. Половников, В.Б. Зингеренко// Клин. пит.-2005.-№4.-С. 10-14.

3. Растворы аминокислот для парентерального питания в интенсивной терапии критических состояний /В.Б.Зингеренко// Трудный пациент.-2005.-Т. 3, №10-11.-С. 28-35.

4. Роль глутамина в разрешении СКН у больных перитонитом /В.Б. Зингеренко// Материалы 7-й всеармейск. конф.: актуальные вопросы профилактики диагностики и терапии хирургической инфекции. ЦВДО Подмосковье.-2007.-С. 110-111.

5. Влияние полного парентерального питания на состояние водных сред организма у больных с абдоминальным сепсисом /А.В. Жолинский, В.Б. Зингеренко, А.Е. Шестопалов/ Материалы 10 Межд. конгр.: Парентеральное и энтеральное питание.- М.,-2006.-С. 31.

6. «Все в одном» - инновационная технология полного парентерального питания /В.Б. Зингеренко, А.Е. Шестопалов// Нов. анестезиол. и реаниматол.-2006.-№2.-С. 60-69.

7. Инфузионная терапия коллоидными плазмозамещающими растворами реаниматологических больных /В.Б. Зингеренко, А.Е. Шестопалов// Трудный пациент.-2006.Том 4, №4,-С. 9-15.

8. Использование малообъемной инфузионной терапии на этапах медицинской эвакуации /Н.А. Ефименко, Л.В. Писаренко, В.И. Хрупкин, М.В. Лысенко и др. М.:-ГИУВ МО, 2006.

9. Клиникофармакологические аспекты применения мультивитаминных комплексов для парентерального введения (часть 1) / А.Е. Шестопалов, А.В. Дмитриев, В.Б. Зингеренко// Вестн. интенсив. тер.-2006.-№ 3.-С. 50-55.

10. Клиникофармакологические аспекты применения мультивитаминных комплексов для парентерального введения (часть 1) / А.Е. Шестопалов, А.В. Дмитриев, В.Б. Зингеренко// Вестн. интенсив. тер.-2006.-№ 4.-С. 71-77.

11. Новые методы диагностики и интенсивной терапии травматического шока: Учебное пособие /Н.А. Ефименко, Л.В. Писаренко, М.В. Лысенко и др. М.:-ГИУВ МО, 2006.