Церебральный инсульт: нейровизуализация в диагностике и оценке эффективности различных методов лечения

Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ: нейровизуализация в диагностике и ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.13 - нервные болезни

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Сайфуллина Эльвира Идрисовна

Санкт-Петербург 2007

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии ИПО государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Новикова Лилия Бареевна

доктор медицинских наук, профессор Верзакова Ирина Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Клочева Елена Георгиевна

доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Трофимова Татьяна Николаевна

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Ученый секретарь диссертационного

Совета Д 208.090.06

доктор медицинских наук, профессор Дидур М.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Церебральный инсульт (ЦИ), являясь наиболее грозным осложнением цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), наносит серьезный ущерб здоровью населения абсолютного большинства стран и остается одной из главных причин смертности и инвалидности среди трудоспособных граждан.

Ежегодно в мире ЦИ переносят около 6 млн. человек. Частота инсульта в Западной Европе колеблется в отдельных странах от 1,46 до 3,08 на 1000 жителей в год, а в различных регионах США - от 1,35 до 2,12 на 1000 жителей. Пациенты, пережившие инсульт, составляют 1% населения мира, 1/3 из них умирают в течение первого года, 1/3 остаются инвалидами (Sudlow C.M., 1997). церебральный инсульт нейровизуализация лечение

В России ежегодно регистрируется более 400000 инсультов (Виленский Б.С., 2001; Верещагин И.В., 2002). Каждые полторы минуты у кого-то из россиян впервые развивается это заболевание (Верещагин Н.В., 2000; Гусев Е.И., 2001; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001).

По данным Российского Регистра, частота всех случаев инсульта составляет 2,5-3,5 на 1000 жителей в год, а частота первичного инсульта - 2,0-2,5 (Трошин В.Д., 2000; Верещагин И.В., 2001, Скворцова В.И., 2004).

Доля ЦИ среди причин общей смертности в нашей стране составляет 23% в течение первых 30 дней от начала заболевания, к концу года достигает 50% (Виленский Б.С., 2001; Гусев Е.И., 2003; Трошин В.Д., 2006).

В структуре ЦИ преобладают ишемические поражения головного мозга, доля которых достигает 80-85% (Скворцова В.И., 2001; Верещагин Н.В., 2003; Гусев Е.И., 2003; Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н., 2006).

По данным различных авторов на долю геморрагических инсультов (ГИ) приходится от 9 до 43%. Основными причинами ГИ являются артериальная гипертензия (АГ) и разрывы интракраниальных артериальных аневризм (АА), приводящие к внезапному развитию внутричерепных кровоизлияний (50-60%) (Чеботарева Н.М., 1984; Захолодило И.В., 1990; Рахимджанов В.Р., 1991; Корниенко В.Н., 2006; Трошин В.Д., 2006; Скоромец А.А., 2007; Caplan L.R., 1992; Xu W., 1992).

Увеличивается распространенность ЦИ среди лиц трудоспособного возраста до 65 лет. Вероятность возникновения ЦИ у мужчин на 30% выше, чем у женщин. Это различие наблюдается в возрастной группе от 45 до 64 лет (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Шевченко О.П., 2001; Гусев Е.И., 2003; Захарушкина И.В., Мохова Е.А., 2003).

Установлена значительная летальность больных инсультом в острой стадии заболевания - 32-42%, к первому году от момента развития заболевания - 48-63%. Отмечен высокий уровень повторных инсультов - 26-32%, низкий уровень госпитализации больных - 40-52%. Летальность при первичном кровоизлиянии составляет 50-60%, при повторном - 70%, После хирургического лечения отмечается снижение летальности до 28-39% (Лебедев В.В., 1987; Виленский Б.С., 2002; Верещагин Н.В., 2003; Корниенко В.Н., 2006). Инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 1000 населения и занимает первое место среди всех ее причин (Верещагин Н.В., 2003; Гусев Е.И., 2003; Суслина З.А., 2006).

Использование в клинической неврологии компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) значительно изменило представление о частоте, тяжести течения и неблагоприятном прогнозе ЦИ. Среди способов, позволяющих изучить причину ЦИ, степень нарушения кровоснабжения и поражения мозга в первые часы заболевания значительное место заняли КТ с использованием методов ангиографии и перфузии, и МРТ с применением методов ангиографии, диффузионно-взвешенных (ДВИ) и перфузионно-взвешенных изображений (ПВИ).

В последние годы достижения КТ и МРТ позволили более глубоко и тонко оценить степень повреждения ткани мозга при ЦВЗ (Уорлоу Ч., 1999; Терновой С.К. и соавт., 1992; Черемисин В.М., 2000; Скворцова В.И., 2004; Труфанов Г.Е. и соавт., 2005; Амосов В.И., Новиков Б.Н., 2005; Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н., 2006; Корниенко В.Н., 2006; Скоромец А.А. и соавт., 2007). Так, при ишемическом инсульте (ИИ) происходит последовательное снижение мозгового кровотока с образованием «ядерной» зоны ишемии и «ишемической полутени» (пенумбры) - функционально измененной, но еще способной к восстановлению ткани мозга (Акимов Г.А., 2000; Помников В.Г., 2000; Клочева Е.Г., 2001; Гусев Е.И., 2003; Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н., 2006; Zivin J.A., 1998). Такая способность в течение короткого времени сохраняется и в центре инфаркта, однако функциональная обратимость обеих зон быстро утрачивается (Heiss W.D., 2003). «Терапевтическое окно» для ишемизированных областей мозга с умеренной гипоперфузией ограничено несколькими часами (Ганнушкина И.В., 1997; Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н., 2006; Скоромец А.А., 2007; Труфанов Г.Е. и соавт., 2005; Fisher M., 1995; Ueda T., 1999; Wardlaw J.M., 1998).

Сведения о степени выраженности нарушения мозгового кровотока и перфузии ткани мозга расширяют рамки «терапевтического окна» и обеспечивают наибольшую индивидуальность и патогенетическую обоснованность терапии, характер лечебных мероприятий (Мунис М., 2000; Скворцова В.И., 2001, 2004; Гусев Е.И., 2003; Суслина З.А. и соавт., 2005; Труфанов Г.Е. и соавт., 2005; Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н., 2006; Скоромец А.А., 2007; Fisher M., 1995; Nasel C., 1996; Salermo S.M., 1996; Schriger D.L., 1998; Heiss W.D. 2001; 2003).

В последние годы результаты научных исследований, в том числе в НИИ неврологии РАМН, демонстрируют высокую информативную значимость МРТ в выборе оптимальных методов и режимов нейрореабилитации у больных в остром периоде ИИ; отмечают серьёзные перспективы современных методов нейровизуализации в осуществлении объективного мониторинга за состоянием ишемизированных отделов головного мозга при использовании разнообразных вазоактивных, тромболитических и других препаратов в соответствии со стандартами доказательной медицины (Суслина З.А. и соавт., 2005).

Вместе с достигнутыми успехами нейровизуализации в диагностике ЦИ остается ряд важных нерешенных задач. Достижения научно-технического прогресса и стремительное обновление технической базы в лечебных учреждениях не приводят к уменьшению заболеваемости и летальности от ЦИ.

До сегодняшнего дня отсутствует концептуальный подход в оценке тяжести состояния пациента при выборе метода лучевого исследования и контроля в ходе проводимого комплексного лечения у больных с ЦИ. Отсутствие четких формулировок задач лучевого поиска со стороны лечащих врачей приводит к несогласованности и дистанцированности в работе клиницистов и врачей-исследователей, в результате чего КТ или МРТ картина носит эвристический, а не целенаправленный характер, что мешает выработать оптимальную тактику лечения. Очевидна несовершенность алгоритма лучевого и клинического исследования больных с ЦИ. В настоящее время нейровизуализация ЦВЗ в большинстве случаев сводится к диагностике осложнений без определения истинной причины заболевания и рекомендаций по назначению и подбору адекватной терапии.

Таким образом, медико-социальная значимость ЦИ (высокие показатели заболеваемости, инвалидизации, смертности), недостаточная информативность традиционных диагностических мероприятий, необходимость повышения их потенциала за счет использования новейших технологий нейровизуализации обусловили актуальность проведенного исследования.

Целью настоящего исследования является оптимизация современных методов нейровизуализации с целью улучшения диагностики и результатов лечения больных с церебральным инсультом.

Задачи научного исследования:

1. Изучить частоту, характер, структуру, причину и особенности клинической картины церебрального инсульта в сопоставлении с результатами нейровизуализационных исследований.

2. Определить показатели диагностической информативности методов перфузионной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с применением диффузионно-взвешенных и перфузионно-взвешенных изображений.

3. Оценить эффективность методов перфузионной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с применением диффузионно-взвешенных и перфузионно-взвешенных изображений в диагностике церебрального ишемического инсульта в остром периоде.

4. Изучить нейровизуализационную картину интракраниальных артериальных аневризм в геморрагический период заболевания.

5. Исследовать особенности дислокационного синдрома при геморрагическом инсульте в сопоставлении с клиническими данными и результатами компьютерно-томографических исследований.

6. Проанализировать возможности нейровизуализационной оценки эффективности различных способов медикаментозной терапии и оперативного лечения церебрального инсульта.

7. Разработать и обосновать рациональный алгоритм современных методов нейровизуализации для диагностики и выбора адекватной тактики лечения больных с церебральным инсультом.

Научная новизна исследования

На основании клинического материала в сопоставлении с результатами нейровизуализационных исследований изучены частота, характер, структура, причины и особенности развития патологических изменений мозга при церебральном инсульте.

Определена диагностическая информативность комплексной лучевой диагностики с перфузионной КТ и МРТ с применением ДВИ и ПВИ в сопоставлении с данными клинико-неврологической картины в оценке острого периода ИИ.

Впервые разработан и внедрен способ количественной оценки церебральной перфузии с расчетом коэффициента пластичности мозгового кровотока, объёма циркулируемой крови и среднего времени транзита крови при перфузионной КТ у больных с ИИ (патент №2302201).

Исследованы нейровизуализационные особенности дислокационного синдрома при ГИ в сопоставлении с его клиническими проявлениями. Определены типы клинического течения дислокационного синдрома в зависимости от объёма и локализации внутричерепного гипертензивного кровоизлияния. Исследована вариабельность и чувствительность спиральной компьютерно-томографической ангиографии в диагностике интракраниальных артериальных аневризм.

Впервые проведен сравнительный анализ результатов перфузионной КТ и МРТ с применением ДВИ и ПВИ в оценке различных методов консервативного лечения ИИ.

Впервые подтверждена эффективность методов перфузионной КТ и МРТ с применением ДВИ и ПВИ в оценке консервативной терапии острого ИИ с использованием антиоксидантного препарата - берлитион (приоритетная справка №2006144979 с приоритетом от 18.12.2006).

Показана результативность комплексной лучевой диагностики и уточнена роль нейровизуализационного мониторинга в контроле эффективности оперативного лечения ГИ.

Практическая значимость

Усовершенствованы клинико-нейровизуализационные критерии в дифференциальной диагностике характера церебрального инсульта.

Разработан и внедрен в клиническую практику способ оценки мозгового кровообращения с расчетом коэффициента пластичности церебрального кровотока при компьютерно-томографической перфузии, позволяющий провести количественную оценку церебральной гемодинамики в кратчайшие сроки от начала заболевания и своевременно назначить патогенетически обоснованную терапию больным с ишемическим инсультом в остром периоде.

Определены нейровизуализационные изменения, вызванные аневризматическим кровоизлиянием и дислокацией различных отделов мозга, в сопоставлении с клиническими проявлениями, что позволило выделить типы клинического течения дислокационного синдрома и предложить критерии оценки развития геморрагического инсульта и тактики его лечения.

Предложенные методики нейровизуализационного контроля позволяют оценить эффективность проводимого медикаментозного и оперативного лечения.

Оптимизация усовершенствованных методов нейровизуализации позволяет сократить диагностический путь и повысить медицинскую эффективность лечебных мероприятий при церебральном инсульте.

Степень личного вклада в результаты исследования

Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении всех больных. Самостоятельно проводил сбор, обработку и анализ полученного научного материала. Самостоятельно сформулировал основные положения диссертации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Современные методы нейровизуализации в сопоставлении с клинико-неврологическими данными позволяют четко определить частоту, характер, структуру, причину и особенности изменений при церебральном инсульте.

2. Перфузионная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография с применением диффузионно-взвешенных и перфузионно-взвешенных изображений являются высокоинформативными методами нейровизуализации в остром периоде ишемического инсульта, применение которых влияет на выбор своевременной патогенетически обоснованной тактики лечения.

3. Компьютерная томография позволяет диагностировать не только объём и локализацию геморрагического инсульта, а также степень выраженности и типы клинического течения дислокационного синдрома при гипертензивных кровоизлияниях. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография в абсолютном большинстве случаев устанавливает локализацию и размеры интракраниальных артериальных аневризм при их разрывах.

4. Разработанный алгоритм нейровизуализации, в том числе с включением перфузионной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с применением диффузионно-взвешенных и перфузионно-взвешенных изображений, позволяет достоверно оценить эффективность консервативной терапии и оперативного лечения церебрального инсульта.

5. Рациональный комплекс методов лучевой диагностики при различных формах церебрального инсульта способствует четкому установлению характера, причины, локализации и объёма поражения мозга в короткие сроки и определяет выбор патогенетической терапии и тактику оперативного лечения.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации представлены на Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука-2003» (Уфа, 2003); на городской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению церебрального инсульта» (Уфа, 2006); на Российской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века» (Уфа, 2006); на городской научно-практической конференции «Новое в неврологии и общеврачебной практике» (Уфа, 2007), на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), на Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (Москва, 2007), на II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007), на совместном заседании кафедр неврологии и нейрохирургии ИПО БГМУ и лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО БГМУ (Уфа, 2007).

Публикации и внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований используются в практической работе неврологических, реанимационных и нейрохирургических отделений Городского противоинсультного центра Уфы, в отделениях лучевой диагностики Больницы скорой медицинской помощи и ГУЗ Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова, в ГУЗ ГКБ №21 г. Уфы, МУЗ КМСЧ №9 им. М.А. Тверье г. Перми, клинике ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава», а также в учебном процессе кафедры неврологии и нейрохирургии ИПО и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета.

По материалам диссертации опубликованы 23 научные работы. По теме диссертации получен патент на изобретение (№ 2302201) в 2007г. и приоритетная справка № 2006144979 с приоритетом от 18.12.2006г.

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситета Росздрава» (государственный регистрационный номер 01200507996), в рамках государственной научно-технической программы Академии наук Республики Башкортостан «Критерии качества жизни больных ЦВЗ». Согласно приказу №87-ОД от ГУЗ РБ 27.02.2004 г. был организован городской специализированный противоинсультный центр (ГПИЦ), где проводились все используемые в работе исследования.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований и их результатов, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 51 таблицей, 85 рисунками. Указатель литературы состоит из 298 источников, включая 147 отечественных и 151 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 1542 больных с церебральным инсультом, поступивших на лечение в нейрососудистое и нейрохирургическое отделения ГПИЦ в 2004-2006 годы. Выполнено 2518 нейровизуализационных обследований, анализ которых составляет основу настоящего исследования.

В постановке диагноза ОНМК использовались диагностические критерии сосудистых заболеваний головного мозга, разработанные НИИ АМН СССР (Шмидт Е.В., 1985; Скворцова В.И., 2004; Суслина З.А., 2006) и широкий спектр лучевых исследований, в том числе и самых высокотехнологичных (перфузионная КТ, СКТА и МРТ с применением ангиографии, ДВИ и ПВИ) (Терновой С.К., 1998; Трофимова Т.Н., 1998; Виленский Б.С., 2002; Труфанов Г.Е., 2005; Корниенко В.Н., 2006; Ананьева Н.И., 2006; Sorensen A.G., 2000).

Тяжесть состояния и выраженность неврологического синдрома у больных с ИИ оценивалась по оригинальным международным балльным шкалам Оргогозо и Скандинавской.

Компьютерную томографию выполняли на КТ со спиральным сканированием Hispeed NX/I (GE). В работе использовалась автоматическая инъекционная система Vistron CT (Medrat) для внутривенного введения КВ. Компьютерные томограммы распечатывались на лазерной проявочной машине Dry View 8100 (Kodak).

Перфузионную КТ выполняли при напряжении на трубке 80-120 кВ и радиационной дозе 200мАс. Для количественного анализа мозговой перфузии применялся метод обратной свертки с скоростью введения КВ 4 мл/с. Продолжительность динамической серии КТ-срезов составляла 40-50с с интервалом 1-2с при внутривенном введении 40мл препарата йода. При проведении КТП эффективная лучевая нагрузка на пациента не превышала 1,1мЗв. При проведении КТП использовался дополнительный программный пакет для рабочих станций Advantage Workstation Hewlett Packard XW 8000 - CT Perfusion 2. Для анализа перфузии крови использовались функции для расчета количественных функциональных карт регионарного объёма крови, среднего времени прохождения крови и регионарного кровотока. Расчет гемодинамических параметров производился по модифицированной нами методике с использованием коэффициентов пластичности мозгового кровотока, церебрального объёма крови и среднего времени прохождения крови.

Для получения СКТА мы применяли программную опцию KT - Smart Prep, которая позволяла автоматически контролировать поступление КВ (болюса) в сканируемый участок.

Магнитно-резонансную томографию выполняли на томографе Signa Infinity (GE) с индукцией магнитного поля 1,0 Тесла.

Программные пакеты рабочей станции МR Standart, СТ Perfusion 2 предоставляли возможность анализировать наборы данных, в которых каждый сканируемый участок представлен несколькими изображениями, отражающими изменения интенсивности (плотности) во времени: «временные серии» или наборы «динамических» данных, полученные последовательно или с некоторой задержкой (многофазное сканирование), а также наборы диффузионно-взвешенных данных. Программный пакет МR Standart был использован для отображения карт параметров, относящихся к исследованию перфузии: интеграл контрастного усиления или ослабления сигнала, время достижения пикового или минимального значения, максимальная скорость усиления или ослабления. Программный пакет SER (Signal Enhancement Ratio - коэффициент усиления сигнала) был использован для отображения карт параметров, полученных при обработке данных времени Т1-релаксации: коэффициент усиления сигнала и максимальная скорость увеличения. Для получения диффузионно-взвешенных изображений использовался протокол ADC (Apparent Diffusion Coefficient - измеряемый коэффициент диффузии) с получением карт измеряемого и экспоненциального коэффициента диффузии из наборов ДВИ. Протокол Image Import (импорт изображений) был применен для загрузки ранее сохраненных карт параметров с целью их дальнейшего просмотра и обработки.

При МРТ головного мозга мы применяли объёмную радиочастотную катушку, начиная сканирование мозга с применения поисковой программы «3-х проекционный локализатор», дающей по три сечения в ортогональных плоскостях (сагитальной, аксиальной, корональной). В работе нами использовались следующие серии протоколов: ax T2 frFSE - протокол для получения срезов в аксиальной плоскости, с влиянием на контрастность изображения времени Т2-релаксации, с использованием импульсных последовательностей быстрое восстановление, быстрое спин-эхо (FRFSE); sag T1 SE - протокол для получения срезов в сагиттальной плоскости, с влиянием на контрастность изображения времени Т1-релаксации с использованием импульсных последовательностей спин-эхо (SE); сor T2 Flair - протокол для получения срезов в коронарной плоскости, с влиянием на контрастность изображения времени Т2-релаксации с использованием импульсных последовательностей быстрая инверсия-восстановление с ослаблением сигнала от жидкости (FLAIR).

Для получения ДВИ при МРТ использовали методику одноимпульсной эхо-планарной томографии без подавления сигнала от свободной жидкости. В результате каждого ДВИ получали две серии срезов с одинаковой локализацией, так называемых комбинированных изображений для оценки измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) тканей головного мозга. Обычное время сбора данных для одного значения b составило 40 с при максимальном количестве срезов до 12. Полученные изображения автоматически обсчитывались с построением карт ИКД.

Перфузионные изображения при МРТ получали с использованием одноимпульсной эхо-планарной последовательности. Сканирование начинали после болюсного введения 0,1 ммоль/кг парамагнитного КВ со скоростью 3мл/с помощью автоматического шприца Spectris MR (Medrat). Начало введения КВ совпадало с началом сканирования. В ходе проведения исследования получали 12 серий по 30 изображений в каждой. Длительность измерения составляла 108 секунд. Предпочтение отдавали парамагнитным КВ с высокой концентрацией гадолиния.

При построении перфузионных карт нами рассчитывались показатели мозгового кровотока: среднее время прохождения КВ (Маеn transit time - МТТ, МТЕ) и время до пика КВ (Time to peak - TTP). Концентрация парамагнитного КВ в кровеносном русле и интенсивность МР-сигнала не имеют линейной зависимости, поэтому определение количественных характеристик мозгового кровотока (CBF, CBV) при МРТ с применением ПВИ не представилось возможным.

При выполнении бесконтрастной МРА нами использовались двухмерные фазоконтрастные (2D PC) и трехмерные время-пролетные методы (3D TOF) визуализации сосудов головного мозга. Двухмерные фазоконтрастные методы занимали достаточно мало времени; около 1 минуты для быстрого тока и около 2 минут для оценки медленного тока, что является их бесспорным преимуществом. Для оценки интракраниальных сосудов наиболее оптимальными явились трехмерная 3D TOF ангиография. Длительность сбора данных у них составляла около 5 минут. Получаемые срезы в 2 мм служили в качестве данных для построения дальнейших реконструкций.

Для построения трехмерного изображения использовали наиболее распространенный алгоритм постпроцессорной обработки - алгоритм проекций максимальной интенсивности.

Основными направлениями использования УЗ диагностики в наших исследованиях были: 1) интраоперационный контроль; 2) послеоперационное УЗ-исследование, применяемое в качестве круглосуточного мониторинга больных с геморрагическим инсультом. Ультразвуковое сканирование осуществляли с помощью аппарата Toshiba с датчиками - частотой 5 и 7,5 Мгц, с диаметром апертуры сканирующей поверхности 3см.

Статистическая обработка клинического материала проводилась при помощи статистической программы StatPlus 2007 Professional (Copyright © 2001-2007 AnalystSoft ID: 45777887). При статистической обработке учитывались рекомендации для медицинских научных исследований.

Таким образом, использование широкого спектра нейровизуализационных методов и применение программ постпроцессорной обработки результатов позволили наглядно представить результаты исследований и с учетом математической и статистической обработки вынести правильное заключение.

Использование в работе современного программного обеспечения, автоматических шприцев для болюсного введения КВ и амагнитного анестезиологического комбайна для обследования больных в тяжелом состоянии способствовали решению поставленных задач.

Результаты исследований и их обсуждение

Обследовано 1542 больных, у которых был диагностирован ЦИ: в 70,4% случаев по ишемическому и в 29,6% по геморрагическому типу.

В группе обследуемых больных было 888 мужчин и 654 женщины.

Средний возраст больных составил 52,5 года (от 21 до 84 лет). Наибольшая частота ОНМК приходилась на возраст старше 60 лет (56,94%). Во всех возрастных группах по характеру и частоте ЦИ преобладал у мужчин, причем у больных младше 40 лет развивался в 6 раз чаще в сравнении с женщинами.

По социальному положению лидировала группа не работающих (71,2%). Первичный ЦИ развился у 80% больных.

В группе больных с ИИ исследовались «факторы риска» и их наличие было характерно для большинства обследуемых больных, причем во многих наблюдениях имело место сочетание 2х и более факторов. Наиболее значимыми явились стрессы (66%), артериальная гипертензия (65%), наследственная предрасположенность (63%), транзиторные ишемические атаки (42%) и курение (41%). Основными заболеваниями, приводящими к развитию ИИ, явились в 65% случаев сочетание атеросклероза и артериальной гипертензии.

Среди обследованных больных наблюдались различные патогенетические подтипы развития ЦИ: преобладал атеротромботический (61%), гемодинамический (15%) и лакунарный (15%).

Компьютерная томография выполнена в 100% случаев, повторное КТ исследование выполнено каждому 5 больному. МРТ выполнено 11,5% больным.

Наиболее уязвимым бассейном церебральной гемодинамики явилась система сонных артерий: в 46% ИИ развился в левом каротидном бассейне, в 44% - в правом, в 10% - в системе основной артерии.

В определении размеров ИИ мы пользовались классификацией РАМН, в соответствии с которой выделяли: обширные очаги (71-100мм), большие (31-70мм), средние (16-30мм) и лакунарные (5-15мм). По размерам преобладали ИИ очаги средних (16,87%), больших (16,04%) и обширных (10,41%) размеров у мужчин. Лакунарные очаги выявлены у 15,21% мужчин и у 10,6% женщин.

Средний размер выявленных очагов у мужчин и у женщин был примерно одинаковым и составил 38,28±1,59мм и 38,76±1,61мм соответственно (p<0,282).

Для определения значимости КТ в диагностике клинического течения острого периода ИИ нами обследованы 171 больных мужчин трудоспособного возраста (до 60 лет). Больные поступили в стационар в течение от 3 часов от момента заболевания до 3 суток.

По степени тяжести клинического течения ИИ больные были разделены на три группы. Первую группу составили 130 больных с легкой степенью ИИ (суммарный клинический балл по Скандинавской шкале - 44,4±1,34; Oргогозо - 75,3±1,9), в их клинической картине преобладали очаговые неврологические симптомы без расстройств сознания и признаков отека головного мозга. Во вторую группу вошли 31 больной со среднетяжелым ИИ (суммарный клинический балл по Скандинавской шкале - 24,2±0,9; по Oргогозо 47,3±1,7). У всех больных этой группы отмечалась грубая неврологическая симптоматика на фоне общемозговых расстройств, выраженность которых варьировала от легкого изменения сознания до оглушения. Третью группу составили 10 больных с тяжелым течением ИИ (суммарный клинический балл по Скандинавской шкале - 10,3±0,93; по Oргогозо 22,8±1,7). У них на фоне грубых клинических дефектов наблюдалось нарушение сознания от глубокого оглушения до комы.

Все три группы больных были сопоставлены по возрасту, по категории КТ-признаков с распределением по стороне, размерам очагов поражения мозга и по локализации очагов инсульта. Корреляция степени тяжести течения ИИ и категорий встречаемости компьютерно-томографических признаков у больных исследуемых групп свидетельствовала о том, что совокупность КТ-признаков увеличивается с ростом степени тяжести ишемического инсульта в прямо пропорциональной зависимости. В результате проведенного исследования было показано, что чувствительность КТ в выявлении очагов ишемического инсульта легкой степени тяжести в наших исследованиях составила 43,8%, при средней степени тяжести - 71%, при тяжелой степени - 80%.

Для определения значимости МРТ в диагностике острейшего и острого периодов ИИ обследованы 11,5 % больных, которым проведено 143 магнитно-резонансных исследования, из них 87 (60,8%) с применением ДВИ и 56 (39,2%) с применением ПВИ. Контрольные МРТ с применением ДВИ и ПВИ (52,2%) выполнялись больным с ИИ в ходе лечения для оценки эффективности тромболизиса и консервативной терапии.

Оценка данных МРТ проводилась в зависимости от сроков обследования больных (первые 3 часа от момента заболевания, 3-6 часов, 6-12 часов и более). По результатам МРТ исследовались характер и частота очаговых изменений мозга у больных с ИИ. Установлено, что в первые 3 часа от начала развития неврологической симптоматики ишемических изменений при МРТ с применением стандартных импульсных последовательностей, а также при ДВИ выявить не удалось. Изменения на ПВИ, свидетельствующие о начальных признаках нарушения микроциркуляции, были выявлены уже в первые часы заболевания. При статистическом анализе данных ПВИ выявлено достоверное удлинение МТЕ и ТТР в зоне ишемии по сравнению со здоровой стороной на 2-3 сек (p<0,01).

В последующие 4-12 часов было выявлено постепенное повышение ИКД (рис. 1). Начиная с 24 часов зона ишемии при применении стандартных последовательностей и ДВИ выявлена у всех больных.

Наиболее ценным симптомом в оценке степени поражения головного мозга была разница в площади ИИ, выявляемого на ДВИ и ПВИ. Разница в площади ишемии на ПВИ и ДВИ составляла «ишемическую полутень», которая могла регрессировать или перейти в необратимую ишемию в зависимости от проводимой терапии и компенсаторных возможностей организма. В острую стадию ИИ при обширных и больших инсультах зона ишемической полутени была наиболее выражена (рис.2).

Рис. 3. Больной Г., 56 л. МРТ (ДВИ, ПВИ).

Лакунарный ишемический инсульт в проекции подкорковых ядер справа.

При средних и лакунарных инсультах изменения на ПВИ соответствовали площади изменений, выявляемых на ДВИ (рис. 3).

В результате проведенных исследований была разработана МР-семиотика ИИ и выделены следующие признаки: увеличение интенсивности МР-сигнала на ДВИ с фактором взвешивания b=1000; снижение ИКД на картах для белого вещества головного мозга - ниже 60х10^-5 ммІ/с; для серого вещества головного мозга - ниже 80х10^-5 ммІ/с. При ПВИ: снижение показателей СВV и CBF, наиболее характерных в острейшей стадии ишемии, при возникновении реперфузии показатели СВV и CBF увеличивались; увеличение показателей ТТР и МТТ по сравнению с противоположным полушарием головного мозга с неизмененным кровотоком.

Для определения роли перфузионной КТ в диагностике острейшего периода ИИ проанализированы результаты 82 перфузионных компьютерно-томографических исследований. Шести больным в первые 3 часа заболевания по общим показаниям и результатам нейровизуализационных методов была проведена тромболитическая (ТЛ) терапия естественным тканевым активатором плазминогена t-PA - алтеплаза (Актилизе®). Состояние больных после тромболизиса оценивалось по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS) (Brott T., Adams H.P., 1989) во время проведения ТЛ каждые 15 минут, до 24 часов - каждый час. Компьютерная томография головного мозга выполнялась больным в первые 3 часа от момента заболевания. Для оценки перфузии больным проводилась КТП (рис. 4), где визуализировалась область пониженной перфузии на картах СBF, CBV, MTT с количественным изменением гемодинамических параметров (снижение CBF, CBV, повышение MTT).

Рис. 4. Больной М., 76 л. КТ-перфузия до тромболизиса.

Контрольные исследования после ТЛ выполнялись в конце первых суток (период 22-36 часов) и на 5 сутки от начала инсульта.

На контрольных картах СBF, CBV, MTT отмечалось уменьшение размеров гипоперфузии, повышение значений CBF, CBV и снижение MTT, что свидетельствовало о рециркуляции мозгового кровотока (рис. 5).

Рис. 5. Больной М., 76 л. КТ-перфузия после тромболизиса.

Для измерения гемодинамических параметров выбирали участки интереса пораженного полушария, а также аналогичные области в противоположном полушарии (разброс средних значений не превышал 5-10%).

В результате проведенных перфузионных КТ у больных с ИИ до и после системного ТЛ была исследована динамика гемодинамических параметров церебрального кровотока. В 98% увеличивался церебральный кровоток и церебральный объём крови, уменьшалось среднее время транзита крови, что свидетельствовало о частичном восстановлении перфузии.

Таким образом, в диагностике ИИ в острейшей и острой стадиях наиболее информативными методами являются МРТ с применением ДВИ и ПВИ изображений, что согласуется с литературными данными (Свиридов Н.К., 2000; Труфанов Г.Е., 2001, 2005; Пьянов И.В., 2005; Kim J.Y., 1999) и перфузионная КТ (чувствительность метода в наших исследованиях составила 98%). С помощью этих методов исследования выявляются ранние признаки инфаркта головного мозга. В период 4-24 часов и более от момента заболевания высокочувствительным методом в диагностике ИИ также является МРТ с применением ДВИ (чувствительность 100%).

Нами были обследованы 457 больных с геморрагическим инсультом.

Геморрагический инсульт развивался чаще всего у мужчин в возрасте 40-60 лет (8,24%) и у женщин в возрасте старше 60 лет (7,91%). У больных мужчин младше 40 лет ГИ развивался значительно чаще (3,18%), чем у женщин этого же возраста (0,5%).

Всем больным проведена КТ головного мозга, с применением СКТА в 16% случаев, 15% больным выполнена МРТ с применением МРА. В разные периоды заболевания проведено 274 контрольно-лучевых исследования.

По результатам проведенных исследований у 124 больных (27,13%) мужчин ГИ развился в системе правого каротидного бассейна, у 113 (24,73%) - очаг ГИ визуализировался в бассейне левой сонной артерии и у 16 (3,5%) - в бассейне основной артерии. У преобладающей группы больных женщин - 110 (24,07%) ГИ развился в системе левого каротидного бассейна, у 75 (16,41%) - правого каротидного бассейна и у 19 (4,16%) - в системе основной артерии.

В зависимости от этиологии ГИ больные были разделены на 3 группы. 1-ю группу составили 89,7% больных с гипертензивным кровоизлиянием, 2-ю группу - 10% с аневризматическим кровоизлиянием, 3-ю группу - 0,3% больных с внутричерепным кровоизлиянием, развившимся как осложнение антикоагулянтной терапии.

Рис. 6. Распределение больных на группы по характеру кровоизлияния.

По характеру локализации кровоизлияния и на основании общестандартных КТ-признаков заболевания больные были разделены на 5 подгрупп: 1-я подгруппа - 49,67% больных с изолированным паренхиматозным кровоизлиянием; 2-я - 12,69% со смешанным паренхиматозно-вентрикулярным, 3-я - 31,29% с паренхиматозно-вентрикулярно-субарахноидальным, 4-я - 5,47% с субарахноидальным и 5-я - 0,88% с субэпидуральным внутричерепным кровоизлиянием (рис.6). Средние размеры внутричерепного кровоизлияния по результатам КТ были 34,6±2,24смі у больных мужчин и 35,03±1,30смі у женщин (б<0,05) (табл. 1).

Преобладающее количество больных имели объём гематомы менее 30смі. В зависимости от объёма кровоизлияния больные были подразделены на три группы: с объёмом менее 30смі, в пределах 30-50смі, и более 50смі (табл. 1).

Таблица 1

Распределение участков кровоизлияния по данным КТ при исследовании больных ГИ соответственно величине поражения (n=457)

ГИ Объём	Мужчины	Женщины	Всего
< 30 мл	60	(13,13%)	82	(17,94%)	142	(31,07%)
30 - 50 мл	55	(12,04%)	50	(10,94%)	105	(22,98%)
> 50 мл	31	(6,78%)	44	(9,63%)	75	(31,07%)
ИВК или САК	58	(12,69%)	77	(16,85%)	135	(29,54%)
Всего	204	(44,64%)	253	(55,36%)	457	(100,00%)
Всего ВМГ	146	(31,95%)	176	(38,51%)	322	(70,46%)
Средний размер	35,03	±2,09	34,60	±1,34	34,80	±1,32

У 29,54% больных кровоизлияние сопровождалось прорывом в желудочковую систему и преобладало в группе больных мужчин (16,85%).

На основании классификации, принятой в Институте неврологии РАМН, изолированные внутричерепные кровоизлияния по локализации распределялись на латеральные гематомы - в 50,9% случаев, смешанные - в 18,6%, медиальные - в 14%, мозжечковые - в 10,9%, лобарные кровоизлияния - в 4,4% и субэпидуральные в 1,2% (рис. 7).

Для оценки особенностей клинического течения ДС при ГИ были обследованы 268 больных с геморрагическим инсультом, осложненным дислокационным синдромом. По результатам КТ, оценивающей направление ДС, больные были подразделены на 3 группы: 1 группа - 77% больных с боковым дислокационным синдромом, 2-я - 10% с аксиальным и 3-я - 13% со смешанным дислокационным синдромом.

Рис. 7. Распределение внутричерепных кровоизлияний по локализации (классификация Института неврологии РАМН).

Основными причинами развития сдавления головного мозга при ГИ в наших наблюдениях были: внутримозговые кровоизлияния - 93,3%; лобарные кровоизлияния - 5,2% и субэпидуральные кровоизлияния - 1,5%.

Определена закономерность в клиническом течении ДС, коррелирующая с характером, объёмом и локализацией внутричерепного кровоизлияния. Дислокационный синдром при различных формах и объёмах достигает степени клинических проявлений в определенные сроки с момента заболевания и имеет различные темпы своего развития. В результате сопоставления данных нейровизуализационных исследований с клиническими проявлениями ГИ, нами выделены типы клинического течения ДС при ГИ: молниеносно развивающийся тип течения ДС вызывается большими объёмами гематом (>100 смі) и развивается в течение 3х часов; быстро прогрессирующий вызывается внутричерепными кровоизлияниями (70-100смі) с сателлитными гематомами или оболочечными кровоизлияниями, развивается в течение 3 суток; умеренно прогрессирующий тип вызывается очагами кровоизлияний или гематомами в объёме 50-70смі, развивается от 3 до 5 суток; медленно прогрессирующий вызывается гематомами в объёме 30-50смі, развивается от 5 до 7 суток; регрессирующий, - при небольших внутримозговых кровоизлияниях (< 30смі), развивается от 7 до 10 суток. При быстро прогрессирующем типе течения ДС в наших исследованиях чаще отмечалось боковое направление дислокации (80,3%). Умеренно и медленно прогрессирующие типы течения также выявлялись наиболее часто при боковой дислокации (58,3% и 66,7% соответственно).

Рис. 8. Типы гипертензивных кровоизлияний, осложненных дислокационным синдромом: 1 - IV степени, 2 - III степени, 3 и 4 - II степени, 5 - I степени).

По результатам КТ у 42,5% больных ГИ, осложненным дислокационным синдромом, была выявлена КТ-картина дислокационного синдрома I степени (рис.8).

У преобладающего количества больных (32%) этой группы отмечалось боковое направление дислокации. II степень дислокационного синдрома была диагностирована у 29% больных.

Таблица 2

Компьютерно-томографические признаки дислокационного синдрома у больных с геморрагическим инсультом (n=268)

КТ- признаки	I степень	II степень	III степень	IY степень
	А	Б	С	А	Б	С	А	Б	С	А	Б	С
Сужение желудочков на стороне компрессии: - умеренное - выраженное	8 -	80 6	17 -	5 -	60 6	5 -	5 1	12 26	- 2	2 3	- 17	3 5
Дислокационная гидроцефалия: - отсутствует - умеренная - выраженная	11 - -	84 2 -	15 2 -	3 2 -	60 6 -	- 1 -	4 2 -	13 17 6	- 1 1	- 5 -	- 11 6	- 4 2
Смещение срединных структур: - начальное - умеренное - выраженное	5 2 -	80 6 -	10 - -	5 - -	60 6 -	5 - -	4 2 -	15 18 -	- - 2	- 5 -	- 7 10	- 7 1
Деформация цистерн: - начальная - умеренная - выраженная - грубая	2 1 - -	6 - - -	- - - -	- - - -	53 13 - -	- - - -	- - 3 3	4 11 3 2	- - - 2	- - 3 2	- 11 - 6	- - 6 2
Всего	11	86	17	5	66	7	6	38	2	5	17	8

Примечание: А, Б, С - направления дислокации.

Из них у 24,6% отмечалось также боковое направление дислокации (табл. 2). Во всех случаях смещение и деформация желудочковой системы была более выраженной, чем при I степени. У 17,2% больных установлена III степень дислокационного синдрома и на КТ-томограммах была представлена картиной дислокационной гидроцефалии, сопровождающейся умеренным смещением и компрессией III желудочка.

IY степень дислокационного синдрома выявлена в 11,2% случаев, при которой КТ-картина при всех направлениях дислокации была представлена признаками грубой деформации базальных цистерн и выраженным смещением срединных структур.

Учитывая данные результатов наших исследований, КТ головного мозга позволяет не только выявить локализацию и определить характер очагов кровоизлияний при ГИ, но также качественно и количественно оценить степень выраженности дислокационного синдрома и визуально уточнить направление дислокации и динамику её развития в оценке клинического течения ГИ.

Рис. 9. Интракраниальные аневризмы различных локализаций и размеров 1 - АА правой СМА; 2 - АА (тромбированная) правой СМА; 3 - АА ПСоА; 4 - АА ПМА.

Нами были обследованы 135 больных (29,5%) с интравентрикулярным и субарахноидальным кровоизлиянием. Всем больным выполнена КТ головного мозга, из них 71 больному КТ выполнена в сочетании с СКТА. По результатам СКТА у 46 больных причиной геморрагического инсульта явились пороки развития интракраниальных сосудов (рис. 9). Из них выявлено - 41 АА и 5 АВМ. Преобладающее количество АА диагностировано в проекции ПСоА (41,3%) и в проекции левой СМА (21,74%). Абсолютное большинство АА - 25 (54,35%) выявлено в возрастной группе 40-60 лет, причем 21 АА (45,65%) у больных мужского пола (рис. 9). АА наибольшего размера 4,25 смі диагностирована в правой ПМА, АА наименьшего размера 7,56ммі выявлена в ПСоА (табл. 3). Наименьший диагностированный размер шейки выявленной АА составил 1,9мм, наибольший размер достигал 3,6мм.

Внедрение СКТА в практическое применение и включение этого метода в алгоритм обследования 71 больного с кровоизлиянием в ликворопроводящие пути позволило выявить у 46 (65%) аневризматическую природу инсульта в геморрагический период заболевания.

Таблица 3

КТ характеристика выявленных АА по локализации и объёму.

Локализация	Мужчины	Женщины	Всего
	<40	40 - 60	>60	<40	40 - 60	>60
Сечение							min	max l	Среднее	95%-инт	N	Разброс
ПСоА	7,56	198,645	93,15	34,2	250,1	84,87	7,56	250,1	72,93	33,05	20	75,41
	42,336	30,132				193,8
	208,896	56,088				31,2
	24,552	28
		38,745
		20,02
		43,89
		37,8
		22,4
		12,1506
ПМА d					4258,8		4258,8	4258,8	1922,91	1570,79	5	1792,07
ПМА s			3192				3192	3192
ВСА d
ВСА s		262,072					262,07	262,07
ЗСоА d		1702,8					1702,8	1702,8
ЗСоА s
ОА		198,9					198,9	198,9
СМА d	75,168	2995,2		1162,77	787,71	92,61	75,168	2995,2	587,42	460,59	16	940,00
	56,448	104,34				64,8
		2646				21,6
		120				840
СМА s	10,469				248	72,9	10,469	248
						100,74
N	7	17	2	2	4	9		41
Min	7,56	12,1506	93,15	34,2	34,2	21,6		7,56
Max	208,896	2995,2	3192	1162,77	4258,8	4258,8		4258,8

Для определения роли перфузионной КТ и МРТ с применением ДВИ и ПВИ в оценке эффективности медикаментозного лечения ИИ обследованы 69 больных. Все больные получали консервативную терапию, которая строилась на основе ведущих представлений патогенеза ИИ (Кригер Д., 1998; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003; Суслина З.А., 2006). Из общего числа обследованных больных: I группа - 48 больных (основная группа) на фоне традиционной терапии получали препарат с антиоксидантными свойствами - берлитион, который вводился в острейшем периоде ИИ внутривенно капельно в течение 30 минут в дозе 600 мг в течение 10 дней. II группа - 21 больной (группа сравнения) получали консервативную терапию без включения берлитиона.

Для оценки различных способов медикаментозного лечения всем больным обеих групп (69 человек) проведено КТ исследование головного мозга.

Из них 26 больным была проведена комплексная нейровизуализационная оценка с использованием разработанного нами алгоритма лучевой диагностики и нейровизуализационного мониторинга с включением в исследование перфузионной КТ и МРТ с применением ДВИ и ПВИ. Исследование гемодинамических показателей в обеих группах больных проведено с измерением параметров CBV, CBF и MTT в пораженной зоне и в аналогичной зоне противоположного полушария на I, V и XV сутки заболевания.



Рис. 10. Графики значений показателя CBF на I (a), V (б) и XV (в) сутки в основной группе больных.

Рис. 11. Графики значений CBV в основной группе на I (a), V (б) и XV (в) сутки.

Рис. 12. Графики значений MTT на I (a), V (б) и XV (в) сутки в основной группе больных.

Обозначения на графиках: ИИ - показатели пораженной зоны, N - показатели здоровой зоны, NN+ - верхняя граница нормы, NN- - нижняя граница нормы.

Из числа обследованных комплексной нейровизуализацией 15 больных были из основной группы (рис. 10-12) и в первые часы заболевания на фоне консервативной терапии получали берлитион, 11 больных из группы сравнения получали консервативную терапию без включения берлитиона (рис. 13-15).

В связи с отсутствием четких критериев по оценке гемодинамических параметров при КТП и МРТ с применением ДВИ и ПВИ мы обследовали 36 здоровых пациентов, сопоставимых по возрасту и полу. В результате проведенных исследований методами перфузионной КТ и МРТ с применением ДВИ и ПВИ у контрольной группы, получены данные КТ и МРТ параметров церебральной гемодинамики в норме.

Рис. 13. Графики значений показателя CBF на I (a), V (б) и XV (в) сутки в группе сравнения больных с ИИ.



Рис. 14. Графики значений показателя CBV на I (a), V (б) и XV (в) сутки в группе сравнения больных с ИИ.

Рис. 15. Графики значений показателя МТТ в группе сравнения на I (a), V (б) и XV (в) сутки.

На рис. 16-18 представлены графические результаты сравнения гемодинамических параметров при КТП (CBF, CBV, MTT) белого и серого вещества различных участков мозга у 36 здоровых лиц контрольной группы в зависимости от возраста: младше 40 лет, 40-60 и старше 60 лет.

В контрольной группе статистически значимых различий соответствующих параметров между полушариями выявлено не было. В структурах серого вещества измерения CBV, CBF и MTT проводили в области скорлупы мозга, головки хвостатого ядра, зрительных бугров в обеих гемисферах. Для всех измеряемых областей также не было выявлено межполушарных различий в значениях СBV, CBF и MTT (p=0,95).

Границы нормы при МРТ с применением ДВИ и ПВИ рассчитаны для доверительного интервала с уровнем значимости б=0,05, при условии, когда для каждой обследуемой зоны было проведено не менее 10 измерений.

На рис. 19-21 представлены графические результаты сравнения параметров (ДВИ и ПВИ) для белого и серого вещества у здоровых лиц контрольной группы.

Основная группа была сопоставима с группой сравнения по возрастному и половому составу, этиологическим факторам, особенностям дебюта заболевания, срокам госпитализации, степени тяжести заболевания и локализации патологического очага, что позволило провести сравнительный анализ динамики клинических и нейровизуализационных показателей.

При оценке неврологического статуса, в результате лечения в группе больных, получавших консервативную терапию, у 18% больных достигнуто полное восстановление нарушенных функций, у 64% - значительный регресс очаговой неврологической симптоматики, а у 18% - исходом мозгового инсульта был стойкий неврологический дефицит (табл. 4).

Таблица 4

Динамика клинических проявлений И...