Церебральный инсульт: нейровизуализация в диагностике и оценке эффективности различных методов лечения

На гистограммах (рис. 22-24) представлены средние величины Д_ij по группе сравнения и основной группе, а так же линии тренда.

В первый день заболевания разница средних значений CBF в зоне ишемического поражения и аналогичной зоне противоположного полушария в группе сравнения составила 45%, на V сутки заболевания она уменьшилась до 42%, к концу ХV суток снизилась до 31%. Разница средних значений CBV составила в первые сутки 41%, в последующие V и XV сутки 34% и 2% соответственно. Разница средних значений MTT между пораженным и здоровым полушарием составила в I сутки 95%, в последующие контрольные сутки 74% и 50% соответственно.

В первый день заболевания разница средних значений CBF в основной группе больных составила 29%, на пятые сутки заболевания она увеличилась до 34%, к концу пятнадцатых суток снизилась до 24%. Разница средних значений CBV составила в первые сутки 34%, в последующие V и XV сутки 23% и 12% соответственно. Разница средних значений MTT между пораженным и здоровым полушарием составила в I сутки 55%, в последующие контрольные V и XV сутки 50% и 29% соответственно.

В результате наших исследований установлено положительное воздействии на ишемизированную ткань консервативной терапии, включающей берлитион. В обеих группах больных гемодинамические параметры пораженной зоны и аналогичного участка мозга здорового полушария улучшались (постепенно увеличивалось CBF и CBV, MTT понижалось) с I по XV день заболевания. Однако в основной группе больных гемодинамические параметры сближались к XV суткам заболевания интенсивнее. На XV сутки заболевания средняя разница CBF между пораженным участком и здоровой областью составила 24%, разница CBV - 12%, MTT - 29%, в то время как в группе сравнения разница CBF сохранялась в пределах 31%, CBV - 22%, а MTT - 50%.

Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии берлитиона на восстановление перфузии.

Аналогичные результаты были получены при МРТ с применением ДВИ и ПВИ. У больных основной группы и группы сравнения на I, V, XV сутки заболевания были исследованы параметры ИКД, МТЕ и ТТР.

О восстановлении перфузии при МРТ с применением ДВИ и ПВИ судили по средней разнице гемодинамических параметров в очаге инсульта и в аналогичной зоне противоположного полушария. Чем меньше разница в количественных измерениях между полушариями, тем ближе к норме величина измерений.

На гистограммах (рис. 25-27) приведены средние показатели квадратов разницы ИКД, МТЕ и ТТР и линии тренда пораженного участка мозга в сравнении с аналогичной зоной противоположного полушария при МРТ с применением ДВИ и ПВИ между здоровой и пораженной долями мозга в I, V и XV сутки заболевания в основной и группе сравнения.

Разница показателей (ИКД, МТЕ) между пораженной и здоровой зонами мозга снижалась значительно интенсивнее в основной группе (рис. 25). В основной группе и в группе сравнения параметр ТТР уменьшался.

Рис. 28. Больной Г. 58 л. (основная группа).

МРТ (ДВИ, ПВИ). Ишемический инсульт в правой затылочной доле. Контроль медикаментозного лечения (I-V-XV сутки).

Динамика изменений и сравнение гемодинамических параметров групп больных с различными методами консервативного лечения ИИ в разные периоды заболевания, позволяют сделать вывод о возможности количественной оценки реперфузии в разных фазах заболевания (рис. 28), а также предоставляют возможность провести сравнительную оценку выбранных способов лечения. Причем, наиболее информативными гемодинамическими параметрами при перфузионной КТ в наших исследованиях оказались CBV и МТТ. При МРТ с применением ДВИ и ПВИ наиболее показательными параметрами были ИКД и МТЕ.

Для уточнения роли методов нейровизуализации в оценке эффективности оперативного лечения ГИ проанализированы клинико-нейровизуализационные данные у 168 больных, которым было проведено оперативное вмешательство. Среди них преобладали больные с внутримозговыми гематомами объёмом более 50 смі с прорывом крови в ликворопроводящую систему и тампонадой III и IV желудочков мозга или осложненным быстро или умеренно прогрессирующим типом течения ДС III - IV степени, преимущественно с боковым направлением дислокации.

168 больным с ГИ были проведены следующие виды оперативного лечения: 63 - декомпрессивная трепанация черепа с расширенной кортикотомией и удалением гематомы; 74 - пункционно-аспирационный метод в сочетании с локальным фибринолизом; 16 - комбинированный метод; 12 - удаление гематомы с одномоментным клипированием аневризмы; 3 - удаление АВМ (рис. 29-31).

Этим больным было выполнено 378 нейровизуализационных исследований в разные периоды заболевания и в ходе оперативного лечения. Из них методом ангиографии и навигации выполнено 169 КТ (44,7%). У 48 больных (12,7%) оперативное лечение сопровождалось УЗ - ассистенцией. В 20 случаях (5,3%) был проведен послеоперационный УЗ мониторинг. Контрольных лучевых исследований выполнено 141 (37,3%).

Показаниями к выбору хирургической тактики по результатам КТ являлись: нарастающий гипертензионно-дислокационный синдром, объем латерального или лобарного кровоизлияния более 50 см³, медиального более 30см³.

При медиальных, капсулярных гематомах предпочтение отдавалось пункционным методикам с использованием УЗ навигации, так как расширенная кортикотомия с открытым удалением гематомы причиняла дополнительную травму подкорковым ядрам и внутренней капсуле (рис. 31).

Рис. 31. Пункционное удаление гематомы под УЗ-навигацией:

а - этапы операции - интраоперационная УЗ картина до и после удаления гематомы (указана стрелкой) - отмечается уменьшение размеров гематомы, расправление гомолатерального рога бокового желудочка, б - КТ того же больного до и после операции.

В нашем ГПИЦ, с целью оптимального доступа к внутримозговой гематоме для ее одномоментного или отсроченного удаления через катетер или иглу Баклунда, на основе данных КТ был дополнен и усовершенствован способ конвекситального картирования гематомы и добавлена средняя вертикальная линия к схеме Кранлейна.

Для пункционной методики использовалась модифицированная дренажная система. Особенностью данной системы является возможность корректировки положения катетера под контролем нейровизуализационных методов, а также корректное дренирование гематомы за короткий промежуток времени (рис. 30).

Результаты оперативного лечения оценивались по данным контрольных КТ и УЗ исследований, которые проводились в раннем послеоперационном периоде (первые три дня) для уточнения характера послеоперационных изменений, контроля положения дренажной трубки, исключения рецидива кровотечения и при ухудшении состояния больного в позднем послеоперационном периоде. Использование УЗ навигации позволило контролировать положение катетера относительно функционально важных зон головного мозга (желудочковая система, подкорковые ядра, внутренняя капсула) и оценить динамику послеоперационных изменений.

Сравнительный анализ летальности при различных способах оперативного лечения ГИ позволил установить снижение послеоперационной летальности при пункционном методе на 19%, а при комбинированном методе на 11% .

Прогностическим неблагоприятным признаком для успешного хирургического вмешательства являлся большой объем гематомы. Послеоперационная летальность превышала 50 % у больных с объемом гематомы более 60 см³. Высокие показатели летальности наблюдались у больных с угнетенным сознанием до уровня комы, а также в старших возрастных группах, имеющих сопутствующую соматическую патологию.

Учитывая данные контрольных методов лучевой диагностики (КТ, СКТА, УЗИ) в послеоперационном периоде можно сделать вывод, что выбор оперативной тактики зависел от локализации, объёма гематомы и степени дислокационного синдрома. Так, при конвекситальном расположении гематомы предпочтение отдавалось удалению из традиционного трепанационного дефекта, тогда как при медиальных кровоизлияниях наиболее рациональным и менее безопасным являлся пункционно-аспирационный метод с применением локального тромболизиса. Для удаления максимального объема гематомы пункционно-аспирационным методом предпочтительным положением иглы и катетера являлся задний полюс гематомы или применение модифицированной в ГПИЦ дренажной системы с возможностью корректировки положения катетера. При внутримозговом кровоизлиянии аневризматического генеза в остром периоде оптимальными являлись расширенные доступы с одномоментным удалением гематомы, клипированием аневризмы, установкой электронного датчика внутричерепного давления.

Учитывая данные проведенных нами исследований, можно сделать вывод о том, что клинико-нейровизуализационное сопоставление течения ОНМК играет важную роль не только в уточнении характера, локализации и объёма поражения мозга, а также и в определении оптимального метода лечения ЦИ. Клинико-нейровизуализационный мониторинг позволяет оценить эффективность выбранных способов медикаментозного или оперативного лечения больных с церебральным инсультом.

Существующие схемы диагностики, представленные медико-экономическими стандартами, не включают в себя современные высокотехнологичные методы исследования с использованием КТП и МРТ с применением ДВИ и ПВИ, а также ангиографических методов на базе КТ и МРТ. В то время как появление современных компьютерных технологий (КТП, МРП), внедрение неионных КВ, модернизация ультразвуковых аппаратов позволяет изменить подход в диагностике острого периода инсульта.

Рис. 32. Алгоритм диагностики ЦИ в остром периоде.

Нами был уточнен и разработан алгоритм диагностики ЦИ с использованием всех имеющихся в арсенале средств нейровизуализации (рис. 32). Мы предлагаем диагностический алгоритм церебрального инсульта, включающий в себя самые современные, чувствительные методы нейровизуализации для выявления очагов церебрального инсульта и оценки лечения заболевания.

В результате внедрения разработанного нами нейровизуализационного алгоритма церебрального инсульта, предложенных схем консервативной терапии и усовершенствованных нейрохирургических вмешательств, в Городском противоинсультном центре Уфы улучшились качественные показатели. Освоены и внедрены новые виды оперативного лечения геморрагического инсульта (клипирование аневризм, удаление гематом пункционным и комбинированным методами, в том числе с УЗИ-навигацией), уменьшился предоперационный койко-день, снизилась общая и послеоперационная летальность среди больных с геморрагическим инсультом (рис. 34), снизилась летальность и смертность среди больных с ишемическим инсультом (рис. 33).

Таким образом, обоснованная рациональная последовательность применения методов лучевой диагностики в наших исследованиях позволила оптимально использовать возможности каждого лучевого метода, что повысило достоверность обследования, сократило время диагностического процесса, улучшило результаты лечения и качество оказываемой помощи больным с церебральным инсультом.

ВЫВОДЫ

1. Нейровизуализационные исследования в сопоставлении с клинико-неврологическими данными позволяют четко определить характер, структуру, причину и особенности картины развития инсульта, что даёт возможность установить диагноз в первые часы заболевания. Информативная значимость компьютерно-томографического исследования увеличивается с ростом степени тяжести ишемического инсульта в прямо пропорциональной зависимости. Чувствительность компьютерной томографии в выявлении очагов ишемического инсульта легкой степени тяжести в наших исследованиях составила 43,8%, при средней степени тяжести - 71%, при тяжелой степени - 80%.

2. Перфузионная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография с применением диффузионно-взвешенных и перфузионно-взвешенных изображений являются высокоинформативными неинвазивными методами нейровизуализации и позволяют диагностировать ишемический инсульт в период «терапевтического окна». Наиболее чувствительными методами в первые 3 часа оказались магнитно-резонансная томография с применением перфузионно-взвешенных изображений и перфузионная компьютерная томография (чувствительность 98%), в более поздние сроки - магнитно-резонансная томография с применением диффузионно-взвешенных изображений.

3. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография является высокоинформативным методом диагностики интракраниальных артериальных аневризм и в большинстве случаев (65%) устанавливает их локализацию и размеры в геморрагический период заболевания.

4. Результаты компьютерной томографии позволяют качественно и количественно оценить степень выраженности дислокационного синдрома, уточнить направление дислокации и динамику её развития, а также определить тип клинического течения дислокационного синдрома. Эти данные определяют тактику лечения: срочность и объём оперативного вмешательства, выбор патогенетической терапии.

5. Исследование гемодинамических параметров на базе применения перфузионной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии позволяют достоверно оценить воздействие на церебральную перфузию различных методов консервативного лечения.

6. Комплексное применение нейровизуализационных методов (компьютерная томография в сочетании с ангиографией и ультразвуковой диагностикой) влияет на хирургическую тактику и позволяет оценить эффективность выбранного способа оперативного лечения геморрагического инсульта.

7. Использование разработанных программ нейровизуализации при различных формах церебрального инсульта сокращает время установления характера и причины заболевания, создавая условия и резерв времени для выбора и применения рациональных методов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритме обследования больного с ОНМК компьютерная томография является скриннинговым методом и позволяет диагностировать характер церебрального инсульта в любой период заболевания. Разработанный алгоритм с применением перфузионных методов нейровизуализации целесообразно использовать для раннего выявления очагов ишемического инсульта и проведения всех необходимых лечебных мероприятий в период «терапевтического окна».

2. Разработанный способ исследования мозгового кровообращения при перфузионной компьютерной томографии может быть использован для оценки степени нарушения перфузии в очаге поражения и определения эффективности выбранного метода лечения у больных с ишемическим инсультом. Применение берлитиона улучшает результаты лечения в остром периоде ишемического инсульта, что позволяет рекомендовать препарат в составе комплексной терапии в предложенной дозе.

3. Типы течения дислокационного синдрома при геморрагическом инсульте следует использовать для клинико-неврологической оценки тяжести заболевания, динамики его развития и определения тактики оперативного лечения.

4. Использование спиральной компьютерно-томографической ангиографии в экстренной диагностике геморрагического инсульта даёт возможность своевременно выявить аневризматическую природу внутричерепного кровоизлияния и своевременно выбрать адекватный метод лечения.

5. Внедрение нейровизуализационного мониторинга в хирургию церебрального инсульта повышает эффективность малоинвазивных оперативных вмешательств.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мухтаров Р.И., Касумов Р.Д., Сайфуллина Э.И. Дифференцированный подход в лечении травматического сдавления головного мозга // Материалы научно - практической конференции «Нейрохирургической службе 50 лет».- Уфа. - 2000. - С.120.

2. Касумов Р.Д., Мухтаров Р.И., Сайфуллина Э.И. К вопросу ранней диагностики предупреждения развития дислокации головного мозга при ЧМТ // Материалы научно - практической конференции «Нейрохирургической службе 50 лет». - Уфа. - 2000. - С. 86.

3. Верзакова И.В., Сайфуллина Э.И., Давлетов Р.Г. Компьютерная томография в оценке клинического течения ишемического инсульта // Медицинский вестник Башкортостана. - 2006. - № 4. - С. 27-30.

4. Сайфуллина Э.И., Новикова Л.Б. Новые технологии в исследовании острого инсульта // Вестник Башкирского университета. - 2006. - № 4. - С. 36 - 37. (журнал, рекомендованный ВАК)

5. Новикова Л.Б., Сайфуллина Э.И. Новые методы лучевой диагностики в исследовании церебрального инсульта в условиях специализированного городского противоинсультного центра // «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова». «Инсульт» (приложение к журналу). - 2006. - Вып. 18. - С. 8. (журнал, рекомендованный ВАК)

6. Новикова Л.Б., Сайфуллина Э.И., Мухтаров Р.И. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний нервной системы // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль. - 2006.- С. 38.

7. Сайфуллина Э.И., Новикова Л.Б., Арзамасцев В.Г., Темирова Л.В., Иксанова Г.Р. Нейровизуализация в ранней диагностике ишемического поражения головного мозга у лиц молодого возраста / Э.И. Сайфуллина, Л.Б. Новикова, В.Г. Арзамасцев, Л.В. Темирова, Г.Р. Иксанова // Неврологический журнал. - М., 2007. - Т. 12. - С. 9-13. (журнал, рекомендованный ВАК)

8. Новикова Л.Б., Сайфуллина Э.И. Новые технологии в диагностике и контроле лечения церебрального инсульта в городском противоинсультном центре Уфы // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). - 2007. - С. 63-64. (журнал, рекомендованный ВАК)

9. Ибрагимова Г.Я., Исканова Г.Р., Сайфуллина Э.И., Рузанова В.П., Латыпова Г.М. Профилактика сосудистых заболеваний путем формирования «Потребительской корзины» лекарственных средств // Вестник восстановительной медицины. - 2007. - №2 (20). - С. 54-56. (журнал, рекомендованный ВАК)

10. Сайфуллина Э.И., Новикова Л.Б., Темирова Л.В. Спиральная компьютерная ангиография в диагностике и контроле эффективности хирургического лечения аневризм в условиях больницы скорой медицинской помощи // Вестник Волгоградского государственного университета.- 2007. - №3. - С. 39-42. (журнал, рекомендованный ВАК)

11. Сайфуллина Э.И., Новикова Л.Б., Мухтаров Р.И. Нейровизуализация в диагностике острого церебрального инсульта // Атлас исследований. - Уфа, 2007. - С. 80.

12. Новикова Л.Б., Иксанова Г.Р., Сайфуллина Э.И., Колчина ЭМ. Влияние берлитиона на качество жизни больных с ишемическим инсультом // Практическая неврология и нейрореабилитация. - М., 2007. - № 2. - С.13-15.

13. Новикова Л.Б., Сайфуллина Э.И., Мухтаров Р.И. Новые технологии в сравнительном подходе к изучению проблем диагностики и лечения больных с инсультом // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 119.

14. Верзакова И.В., Сайфуллина Э.И., Давлетов Р.Г. Принципы лучевой диагностики в исследовании церебрального инсульта // Материалы Российской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века». - Уфа, 2006. - С. 67 - 73.

15. Верзакова И.В., Давлетов Р.Г., Сайфуллина Э.И. Спиральная компьютерная ангиография с болюсным контрастированием при исследовании аорты // Альманах Института хирургии имени А.В. Вишневского. - 2006. - № 1. - С. 23-24.

16. Сайфуллина Э.И., Новикова Л.Б. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике клинического течения церебрального инсульта // Медицинская визуализация. - 2007. - № 3. - С. 24-28.

17. Сайфуллина Э.И., Новикова Л.Б., Иксанова Г.Р., Колчина Э.М. Компьютерная томография в оценке клинической эффективности берлитиона и его антиоксидантная активность при ишемическом инсульте // Практическая неврология и нейрореабилитация. - М., 2007. - С. 15-19.

18. Верзакова И.В., Сайфуллина Э.И. Новые подходы к нейровизуализации (алгоритм обследования) острых сосудистых заболеваний в городском противоинсультном центре Уфы // Материалы Всероссийского съезда лучевых диагностов. - М., 2007. - С. 88-89.

19. Верзакова И.В., Новикова Л.Б., Сайфуллина Э.И. Современные методы нейровизуализации в диагностике острого церебрального инсульта // Медицинская визуализация. - 2007. - № 1. - С. 104-111.

20. Верзакова И.В., Сайфуллина Э.И., Темирова Л.В. Спиральная компьютерная ангиография в диагностике и контроле эффективности лечения артериальных аневризм в условиях противоинсультного центра Уфы // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. - М., 2007. - С. 81-82.

21. Иксанова Г.Р., Колчина Э.М., Сайфуллина Э.И., Новикова Л.Б. Применение берлитиона в коррекции оксидантного стресса у больных с ишемическим инсультом // Методическая разработка для врачей. - Уфа, 2007. - С. 8.

22. Сайфуллина Э.И., Иксанова Г.Р. Диагностика ишемического поражения ствола мозга с помощью КТ перфузионного исследования // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - т.13, №4. - С. 124-127. (журнал, рекомендованный ВАК)

23. Верзакова И.В., Сайфуллина Э.И., Новикова Л.Б. Оценка мозгового кровотока при компьютерно-томографической перфузии у пациентов с острым ишемическим инсультом в области ствола мозга // Казанский медицинский журнал. - 2008. - №1. - С. 10-12. (журнал, рекомендованный ВАК)

Список изобретений

24. Новикова Л.Б., Сайфуллина Э.И., Мухтаров Р.И., Давлетов Р.Г., Темирова Л.В., Арзамасцев В.Г., Иксанова Г.Р. Способ оценки мозгового кровообращения с расчетом коэффициента пластичности мозгового кровотока при компьютерно-томографической перфузии у пациентов с ишемическим инсультом в острейшем и остром периодах // Патент на изобретение № 2302201. - Приоритет изобретения от 20.07.2006.

25. Иксанова Г.Р., Новикова Л.Б., Сайфуллина Э.И., Колчина Э.М. Способ лечения острого ишемического инсульта // Приоритетная справка № 2006144979/14 с приоритетом от 18.12.2006г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АА -- артериальная аневризма

ABM -- артериовенозная мальформация

АГ -- артериальная гипертензия

ВМК -- внутримозговое кровоизлияние

ВСА -- внутренняя сонная артерия

ГИ -- геморрагический инсульт

ДВИ -- диффузионно-взвешенные изображения

ЗМА -- задняя мозговая артерия

ЗСоА -- задняя соединительная артерия

ИИ -- ишемический инсульт

ИКД -- измеряемый коэффициент диффузии

КВ -- контрастное вещество

КТ -- компьютерная томография

КТП -- компьютерно-томографическая перфузия

МРА -- магнитно-резонансная ангиография

МРТ -- магнитно-резонансная томография

ОА -- основная артерия

ОHMK -- острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА -- общая сонная артерия

ПВИ -- перфузионно-взвешенные изображения

ПМА -- передняя мозговая артерия

ПСоА -- передняя соединительная артерия

СКТА -- спиральная компьютерно-томографическая ангиография

СМА -- средняя мозговая артерия

Т1-ВИ -- Т1-взвешенные изображения

Т2-ВИ -- Т2-взвешенные изображения

ТКДГ -- транскраниальная допплерография

ТЛ -- тромболизис

УЗДГ -- ультразвуковая допплерография

УЗИ -- ультразвуковое исследование

ЦВЗ -- цереброваскулярные заболевания

2D TOF, 3D TOF -- плоская и объемная T1 MP-ангиография

2D PC, 3D PC -- плоская и объемная Т2 МР-ангиография

CBF -- Cerebral blood flow (церебральный кровоток)

CBV -- Cerebral blood volume (церебральный объем крови)

MTE -- Mean time to enhance (среднее время до усиления)

МТТ -- Mean transit time (среднее время транспорта крови)

PC -- Phase-contrast (фазоконтрастная)

TOF -- Time-of-Flight (времяпролетная)

ТТР -- Time to peak (время до пика контрастного вещества)

Размещено на Allbest.ru