Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК 616.61-002.3:618.3-07-08

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Острый гестационный пиелонефрит: патогенетические аспекты, диагностика и лечение

14.00.40 - Урология

Франк Михаил Александрович

Москва- 2009



Работа выполнена на базе кафедры урологии Государственного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования «Уральская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» в урологическом отделении Муниципального учреждения «Городская клиническая больница № 40» г. Екатеринбурга.

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор В.Н. Журавлев

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор А.В. Амосов

Доктор медицинских наук, профессор А.В.Зайцев

Доктор медицинских наук, профессор А.Г. Мартов

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского129110, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2.

Защита состоится «____»_________200_ года в __ часов на заседании Диссертационного совета Д208.056.01 в ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» по адресу: 105425, Москва, ул. 3-я Парковая, д. 51.

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» по адресу: 105425, Москва, ул. 3-я Парковая, д. 51.

Автореферат разослан «__»_________200_ года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Д208.056.01

Доктор медицинских наук Т.С. Перепанова



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Острый пиелонефрит составляет 14% болезней почек [Лопаткин Н.А., Шабад А.Л., 1985; Лопаткин Н.А.,1998]. Острый пиелонефрит во время беременности наблюдается в среднем у 3-4% всех беременных [Шехтман М.М., 2000; Давлатян А.А., 1997].

Острый гестационный пиелонефрит является наиболее тяжелой формой инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных. Учитывая появление уродинамических расстройств на 5-6 неделях беременности, острый гестационный пиелонефрит относится к разряду осложненных инфекций мочевых путей и встречается в среднем у 3-4% беременных. Большая часть беременных женщин - 78 - 96% - поступает в урологические отделения с клиникой острого серозного пиелонефрита. От 4 до 20,8% подвергается оперативному вмешательству по поводу гнойно-деструктивных форм острого гестационного пиелонефрита [Пытель Ю.А., Лоран О.Б.,1996].

В патогенезе первичного пиелонефрита основными причинами являются уродинамические нарушения, возникающие в результате дискорелляций гормонального баланса у беременных. При наличии уродинамических, а также гемодинамических нарушений в почке даже условно-патогенная флора может вызвать острый гнойный пиелонефрит [Петричко М.И., Чижова Г.Б., 2002].

Анализ литературы, посвященной диагностике острого гестационного пиелонефрита позволяет сделать заключение, что в настоящее время имеются все возможности для достоверной диагностики пиелонефрита при беременности, что стало возможным с внедрением таких современных методов, как магнитно-резонансная томография, ультразвуковая допплерометрия [Аляев Ю.Г. с соавт. 2008]. Однако, определение тяжести течения воспалительного процесса еще и сегодня представляет определенные трудности, так как комплексная оценка клинических симптомов и лабораторных данных, которая используется большинством клиницистов, не позволяет выявить диагностическую ценность отдельных симптомов, определяющих тяжесть течения воспалительного процесса. Продолжается поиск путей для определения диагностической ценности отдельных клинических симптомов в определении тяжести течения острого гестационного пиелонефрита.

При гестационном пиелонефрите мало изучены системная воспалительная реакция, состояние иммунной системы и влияние вирулентности возбудителя на состояние иммунитета [Глыбочко П.В. с соавт.,2006, Михайлов И.В., 2006, Ходырева Л.А., 2007]. Целесообразными и весьма полезными могут стать исследования по корелляционной оценке традиционных клинических симптомов и лабораторных показателей с критериями системной воспалительной реакции, что позволит использовать их для определения тяжести течения острого гестационного пиелонефрита.

Необходимо определить оптимальные методы и сроки дренирования мочевых путей при остром гестационном пиелонефрите, алгоритм ведения женщин с острым гестационным пиелонефритом

Все вышеизложенное определяет актуальность темы диссертации.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с острым гестационным пиелонефритом.

Задачи гестационный пиелонефрит воспалительный

1. Изучить территориальные особенности эпидемиологии и этиологических факторов острого гестационного пиелонефрита в областном центре Российской Федерации городе Екатеринбурге.

2. Изучить патогенетические аспекты острого гестационного пиелонефрита на основании анализа лабораторных показателей, характеризующих системную воспалительную реакцию.

3. Определить показания, эффективность и безопасность использования современных методов диагностики острого гестационного пиелонефрита.

4. Разработать объективные критерии диагностики и прогноза течения острого гестационного пиелонефрита.

5. Систематизировать тактические вопросы лечения острого гестационного пиелонефрита, принципы антибактериальной терапии, адекватные способы дренирования почек, в зависимости от состояния пациентки, стадии поражения органа и характера обструкции мочевыводящих путей.

6. Сформулировать принципы поэтапного лечения и реабилитации больных, перенесших острый гестационный пиелонефрит.

Научная новизна

Комплексное исследование критериев системной воспалительной реакции (провоспалительных и противоспалительных цитокинов, кортизола, комплемента, параметров перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты и др.) и традиционной симптоматики острого гестационного пиелонефрита в различных по тяжести группах пациенток позволяет определить у них наличие системной воспалительной реакции. Разработана шкала, позволяющая в 92% случаев корректно определить степень тяжести течения острого гестационного пиелонефрита на основе корреляционного анализа изученных критериев системной воспалительной реакции и традиционной симптоматики острого гестационного пиелонефрита.

Установлено, что метод дуплексной ультразвуковой допплерографии (ДУЗДГ) является эффективным методом диагностики гемодинамических нарушений при остром гестационном пиелонефрите и контроля эффективности проводимой терапии.

Доказано, что магнитно - резонансная томография почек является эффективным, высокочувствительным и безопасным методом, оценивающим состояние паренхимы почек в диагностике острого гнойно-деструктивного гестационного пиелонефрита и применим во все сроки беременности. МРТ является методом выбора при подозрении на гнойно-деструктивный пиелонефрит у беременных.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм диагностики острого гестационного пиелонефрита, включающий в себя оценку тяжести состояния по разработанной шкале, ультразвуковую диагностику, дуплексную ультразвуковую допплерографию, магнитно - резонансную томографию. Разработанная 10-балльная шкала оценки тяжести течения острого гестационного пиелонефрита, продемонстрировавшая высокую чувствительность и специфичность (83,3 и 81.2% соответственно), а также высокий уровень точности прогноза тяжести воспалительного процесса - 92,6%, позволила объективизировать процесс диагностики на основании автоматизированной оценки клинико-лабораторных данных.

Дуплексная ульразвуковая допплерография (ДУЗДГ), обладая такими качествами как неинвазивность в сочетании с относительно невысокими затратами, является незаменимым для оценки почечного кровотока, особенно при пиелонефрите беременных, что особенно важно как для оценки эффективности проводимой терапии, так и для прогноза вынашивания беременности.

В тех случаях, когда необходимо проведение дифференциальной диагностики серозного и гнойно-деструктивного пиелонефрита у беременных женщин, метод магнитно-резонансной томографии может служить методом выбора. Обладая высокой информативностью, достоверностью и специфичностью, метод безопасен для беременных женщин и плода; позволяет оценить функциональное состояние почек, что имеет большое значение в случае предполагаемого выполнения органоуносящей операции. МРТ дает возможность в сложных клинических случаях исключить наличие гнойно-деструктивных изменений в почках в отличие от ранее применявшихся рентгенологических методов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными возбудителями острого гестационного пиелонефрита в г. Екатеринбурге в настоящее время являются Escherichia coli - 72,4%, Enterococcus faecalis - 5,4%, и Klebsiella pneumonia - 3,6%.

2. Маркеры системной воспалительной реакции могут быть объективными критериями тяжести течения воспалительного процесса. Это подтверждается такими проявлениями как: гиперцитокинемия, увеличение в крови комплемента и кортизола, наличие характерных для СВР корреляционных связей цитокинов между собой и с другими критериями СВР (С-реактивным протеином, кортизолом, параметрами системы ПОЛ-АОА, лейкоцитарным индексом интоксикации).

3. Депрессия противовоспалительного звена иммунной системы у пациенток с ОГП, которая проявляется низким содержанием в крови противовоспалительного цитокина (IL₄), уменьшением баланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (IL₄/IL₁) при не отличающейся концентрации провоспалительного цитокина (IL₁), более тесными корреляционными связями противовоспалительного цитокина с другими параметрами СВР, свидетельствует о более тяжелом течении воспалительного процесса.

4. На основе корреляционных связей традиционной клинической симптоматики серозной формы гестационного пиелонефрита с параметрами системной воспалительной реакции, а также изучения чувствительности, специфичности и прогностической ценности отдельных клинических симптомов выявлены наиболее достоверные клинические признаки (число эритроцитов, процентное содержание лимфоцитов и нейтрофилов в крови, концентрация глюкозы в плазме крови и размер лоханки и др.), определяющие степень тяжести воспалительного процесса, что, в свою очередь, позволяет автоматизировать процесс диагностики при минимальных экономических затратах.

5. ДУЗДГ является надежным методом контроля эффективности проводимой терапии, поскольку изменения гемодинамики почки напрямую отражают динамику воспалительного процесса. Выявлена наибольшая диагностическая значимость таких показателей как: максимальная систолическая скорость артериального потока (Vmax) и индекс резистивности (RI), характеризующий периферическое сопротивление сосудов.

6. Использование магнитно-резонансной томографии при дифференциальной диагностике гнойно-деструктивного и серозного пиелонефрита, а также в других трудных диагностических случаях, позволяет отказаться от выполнения рентгенологических методов обследования у беременных женщин.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Шкала оценки тяжести течения острого серозного гестационного пиелонефрита используется в работе урологического отделения Тюменской областной клинической больницы, клиники урологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия», клиники урологии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» (Челябинск), клиники урологии ГОУ ВПО «Уральская Государственная медицинская академия» (Екатеринбург). В результате внедрения предложенных нами методов обследования и лечения в урологическом отделении МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга количество оперированных женщин с ОГП уменьшилось с 19,8% до 3,5% в период с 2002 по 2006 г.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на: научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии, новые технологии в урологии» (Республика Башкортостан, г. Абзаково, май 2005 г.); межрегиональной конференции урологов УрФО (г. Екатеринбург, октябрь, 2006 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Республика Башкортостан. Абзаково, май 2007 г.); обсуждены на межкафедральном совещании ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» (г. Екатеринбург, 21 мая 2008 года); Ученом Совете ФГУ « НИИ урологии Росмедтехнологий» (г. Москва, 18 сентября 2008 года.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, в том числе 8 - в реферируемых изданиях.

Связь с планом научно-исследовательских работ Уральской Государственной медицинской академии

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Уральской государственной медицинской академии и проблемной научной комиссии по хирургии (г. Екатеринбург), № государственной регистрации 01.2.00612772

Тема диссертации утверждена на Ученом Совете Уральской государственной медицинской академии (протокол № 5 от 17 декабря 2004 года).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 260 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам, характеристике клинического материала с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 262 работы отечественных и 46 зарубежных авторов. Работа содержит 42 таблицы и 59 рисунков.

Материалы и методы исследования

Исследование проведено в урологическом отделении Муниципального Учреждения «Городская клиническая больница №40» г. Екатеринбурга, которое является клинической базой кафедры урологии Государственного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования «Уральской Государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

С 2002 по 2006 год в МУ «ГКБ № 40» пролечено 583 женщины с острым гестационным пиелонефритом, из них 427 в урологическом отделении.

С целью изучения результатов лечения в данной работе нами проанализированы истории болезни 258 женщин, перенесших острый гестационный пиелонефрит в разные сроки беременности, а также рожениц и родильниц, находящихся в урологическом, гинекологическом отделениях и родильном доме. Проведенный анализ показал, что 68 % общего количества пациенток составила возрастная группа от 21 до 30 лет; 10% - от 16 до 20 лет и 14 % от 31 до 35 лет. Доля других возрастных групп незначительна и составила от 2 до 4 %. Основная часть пролеченных больных - 149 (57,75%) - женщины во втором триместре беременности; вторая по численности группа - 79 (30,62%) - женщины в 3 триместре беременности; третья группа - 30 (11,62%) - в первом триместре беременности.

Соотношение стороны поражения острым пиелонефритом в исследуемой нами группе пациенток выглядит следующим образом: правосторонний пиелонефрит - 193 случая; левосторонний пиелонефрит - 51 случай; двухсторонний процесс - 14 случаев.

Общее количество пациенток, пролеченных за указанный период времени 427, из них оперировано 15, что составило 3,51%. В исследование было взято 258 женщин, которые по всем характеристикам в полной мере отражали структуру всех пролеченных нами пациенток с острым гестационным пиелонефритом, в том числе и 15 оперированных. Таким образом, в анализируемой нами группе пролеченных консервативными методами было 243 (94,2%) женщины, а количество оперированных соответственно - 5,8%. Из низ - 12 - во втором триместре беременности и 3 - в третьем триместре.

Необходимость в дренировании мочевых путей в анализируемой нами группе возникла в 195 случаях, что составило 75,6 % от общего количества; у 63 (24,4%) женщин дренирование мочевых путей не выполнялось в связи с отсутствием показаний.

Показания к выполнению дренирования почек в наблюдаемых группах разнились в зависимости от срока беременности. Так в первом триместре дренирование осуществлялось лишь в 20 % случаев, во втором в 88,6 % случаев, в третьем - в 72,2 % случаев. Таким образом, необходимость дренирования мочевых путей возникала в 2 и 3 триместрах в 3 - 4 раза чаще, нежели в группе пациенток в 1 триместре беременности.

Пациенткам проведены различные исследования: общеклинические (сбор анамнеза, осмотр урологом и акушером-гинекологом) и лабораторные (клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, электрокардиограмма, группа крови и резус-фактор), инструментальные и рентгенологические - по показаниям. Всем пациенткам выполнялось ультразвуковое исследование почек как при поступлении, так и процессе дальнейшего наблюдения и лечения, ультразвуковое исследование плода.

Дуплексная ультразвуковая допплерография (ДУЗДГ) выполнена 65 пациенткам при поступлении и контроль через 4-5 суток. При проведении ДУЗДГ оценивались следующие параметры: максимальная систолическая скорость артериального потока (Vmax); индекс резистивности (RI), характеризующий периферическое сопротивление сосудов; пульсационный индекс (PI), ускорение систолического потока (ACC), время ускорения (AT). Все вышеперечисленные параметры оценивались в основном почечном стволе, сегментарных и интерлоббарных артериях как «больной», так и «здоровой» почки. Кроме того, определялась скорость кровотока в венах почечного синуса и магистральной почечной вене также с обеих сторон. Оценка диагностической эффективности допплерометрии для анализа результатов лечения проводилась по следующим направлениям: определение параметров, значения которых существенно меняются при улучшении состояния пациенток; анализ динамики различий параметров допплерометрии здоровой и больной почки.

В 28 случаях с целью дифференциальной диагностики выполнена магнитно-резонансная томография на МР-томографе Siemens Magnetom Symphony (Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла, мощностью градиентов 20 мТесла/метр. МРТ - единственная в настоящее время методика, позволяющая визуализировать мочевые пути без какого-либо инвазивного вмешательства и лучевой нагрузки. Диагностическая значимость МРТ существенно возрастает в случаях осложненного течения острого пиелонефрита, именно к этой категории наблюдений относится острый пиелонефрит беременных.

Примененные импульсные последовательности: T1 - взвешенное градиентное эхо (FLASH 2D), аксиальная плоскость: толщина среза 6 мм с 1 мм межсрезовым промежутком, TR (время повтора) 134 мс, TE (время эхо) 4,8 мс, угол отклонения спинов 60 градусов. Время сканирования - 36 секунд в течение двух задержек дыхания; Т2 - взвешенное с подавлением сигнала жира и без такового (turbo spin-echo T2-TSE и T2-TSE fat - suppressed), аксиальная плоскость: толщина среза 6 мм с 1 мм межсрезовым промежутком, TR (время повтора) 4000 мс, TE (время эхо) 102 мс, турбо-фактор - 29. Время сканирования - 25 секунд в течение двух задержек дыхания. HASTE (half - furrier acquisition turbo-spin echo) в поперечной и фронтальной плоскости. Толщина среза 4-6 мм, TR 1000, TE 128, турбо-фактор 128, время сканирования 39 сек. в течение двух задержек дыхания. RARE (rapid acquisition with relaxation enhancement) TR 4500, TE 755, турбо-фактор 256, толщина среза 4-6 см во фронтальной плоскости. True - FISP (истинная последовательность быстрой визуализации при стабильной прецессии). Фронтальная плоскость, толщина среза 5 мм без межсрезового промежутка, TR 5,4 TE 2,7.

T1 - взвешенный скан позволял оценить анатомические взаимоотношения и структуру почек и других органов брюшной полости, забрюшинного пространства и полости таза, а также размеры и особенности строения плода. T2W - взвешенные сканы позволяли оценить наличие и степень расширения мочевыводящих путей, а также уточнить наличие и выраженность отека почечной паренхимы, наличие свободной и/или осумкованной жидкости, особенно хорошо выявляющихся на сканах с применением подавления сигнала жировой ткани.

Сканы HASTE и RARE (так называемая МР - гидрография) - позволили оценить на всем протяжении мочевыводящие пути, выявить их расширения, деформацию, компрессию извне без введения контрастных препаратов в просвет, либо внутривенно. Сканы HASTE и RARE выполнялись в двух вариантах - толстым срезом, с целью получения проекционного изображения ЧЛС, мочеточников и мочевого пузыря, и тонкими срезами, для выяснения тонких деталей.

В качестве критериев синдрома системной воспалительной реакции были избраны и определялись следующие параметры: баланс про- и противовоспалительных цитокинов - интерлейкина 1в и интралейкина 4 (IL₄,/IL₁), С-реактивный белок, комплемент С₅, кортизол, конъюгированные диены (КД), малоновый диальдегид (МДА), среднемолекулярные олигопептиды (СМ). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывался по модифицированной формуле Я.Я. Кальф-Калифа; конъюгированные диены (КД) исследовались по методу Н.К. Шилиной и Г.В.Чернавиной; малоновый диальдегид (МДА) определялся по методу И.Д.Стальной; резервы антиоксидантной защиты плазмы - общую антиокислительную активность (АОА) - определяли по величине торможения переокисления липидов в модельной системе на основе желточных липопротеидов по Г.И. Клебанову; среднемолекулярные олигопептиды (СМ) определяются по методике Н.И. Габриэлян на спектрофотометре при длине волны 254 и 280 нм..

В основу исследования синдрома системной воспалительной реакции положены результаты динамического наблюдения 80 беременных женщин с острым гестационным пиелонефритом. В соответствии с клиническими проявлениями болезни все пациентки были разделены на 2 группы. Тяжесть общего состояния и локальные изменения со стороны пораженного органа больных 1 группы (группа «А» - 35 пациенток) позволяли ограничиться консервативными мероприятиями, включающими инфузионные и антибактериальные средства. Тяжесть общего состояния и локальные изменения почки больных 2 группы (группа «Б» - 45 пациенток) помимо консервативной терапии потребовали дренирования почки (дренирование выполнено методом катетеризации пораженной почки).

Посев мочи на питательную среду либо на стандартные диски, для определения микрофлоры и чувствительности к антибактериальным препаратам проведен у 221 (86 %) пациентки из анализируемой группы.

Посев клинического материала проводился на питательные среды для первичного посева (5% кровяно-дрожжевой агар (КД), агар Сабуро). В зависимости от метода взятия мочи используются различного диаметра бактериологические петли: посев проб свободно выпущенной мочи (выявление уринокультур в титре > 10³ КОЕ/мл) осуществляли петлей диаметром 5,4 мм; посев мочи, взятой инвазивным методом - взятой с использованием катетера (выявление уринокультур в титре >10² - 10³ КОЕ/мл), проводили петлей диаметром 2,2 мм. Для положительных проб проводился количественный учет и описание морфологии выросших колоний. Идентификацию и определение антибиотикочувствительности проводили только у потенциальных патогенов с использованием стандартных бумажных дисков, пропитанных антибиотиками. Применялись стандартные диски фирмы НИЦФ, ABOLMED (С-Петербург, Россия), фирмы BioMerieux (Франция), Aventis (Великобритания). Оценка окончательных результатов проводилась через 2 - 4 суток после исследования. Бактериурия различной степени выявлена у 53,9% пациенток.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анализ статистических данных по количеству экстрагенитальных заболеваний у беременных женщин по г. Екатеринбургу продемонстрировал, что имеется отчетливый рост их общего количества до 2004 года с последующим снижением в течение последних 2 лет; однако, отмечается рост их процентного отношения к количеству беременностей, закончившихся родами. Так за последние пять лет процент экстрагенитальных заболеваний возрос с 122, 2% до 135,7% от количества родов (табл. №1). Динамика частоты нефроурологических заболеваний, включая и острый гестационный пиелонефрит, в целом соответствует динамике частоты экстрагенитальной патологии. Процентное отношение нефроурологических заболеваний к общему количеству экстрагенитальной патологии остается практически стабильным на протяжении нескольких лет.

Таблица 1. Данные по общему количеству экстрагенитальных заболеваний у беременных по г. Екатеринбургу, % нефроурологических и острых урологических от общего количества.

ГОДЫ	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006
экстрагени- тальные заболевания	10132	10752	14570	13997	14961	16607	17961	18084	16412	16388
% от родов	95	98,8	138,9	124,8	122,1	122,2	125,5	120,1	110,4	135,7
Нефроуроло- гические заболевания	1757	1881	2320	1961	2369	2720	2808	2879	2578	2696
% от общего количества заболеваний	17,3	17,4	22,1	14	15,8	16,7	15,6	15,9	16,1	16,7
острые урологические заболевания						168	187	191	208	237
% от нефро урологических заболеваний						6,17	6,65	6,6	8,06	8,7

С 2002 по 2006 год в в урологическом отделении пролечено 427 женщин с острым гестационным пиелонефритом (табл.№2)

Таблица 2. Количество пациенток с ОГП, пролеченных в урологическом отделении ГКБ № 40 г. Екатеринбурга.

ГОДЫ	2002	2003	2004	2005	2006	Итого
ОГП - оперативное лечение	3	1	2	4	5	15
ОГП - консерватиное лечение	36	64	84	122	106	412

За этот же период времени проведен анализ статистических данных, характеризующий динамику поступления женщин в урологическое отделение МУ «ГКБ № 40 с острым пиелонефритом (исключая пациенток менопаузального возраста), который относится к группе осложненных инфекций верхних мочевых путей. Данные, которые приведены на графике (рис. № 1), свидетельствуют о том, что на протяжении ряда лет пропорционально возрастало количество пациенток с острым гестационным пиелонефритом и количество женщин с неосложненным острым пиелонефритом.

По всей видимости, рост связан с совокупностью причин, среди которых экономические, социальные, медицинские и ряд других. Несомненно, что среди факторов значимыми являются: улучшение диагностики и обоснованная госпитализация в специализированное отделение. Отрадно то обстоятельство, что, по нашим данным, количество пациенток с острым неосложненным пиелонефритом за 2006 год осталось практически на прежнем уровне по сравнению с 2005 годом, а количество пациенток с ОГП даже несколько уменьшилось. Степень выраженности системной воспалительной реакции является наиболее объективным критерием тяжести течения воспалительного процесса. Следовательно, маркеры этой реакции должны быть наиболее информативными параметрами течения воспалительного процесса и могут быть использованы для оценки значимости традиционных клинических параметров в диагностике тяжести течения гестационного пиелонефрита.

Рис. № 1. Соотношение пациенток с острым пиелонефритом и острым гестационным пиелонефритом (оперативное и консервативное лечение).

Нам представлялось целесообразным изучение особенностей течения системной воспалительной реакции у больных с данной патологией в различных клинических группах, а также выбор наиболее информативных критериев, характеризующих степень выраженности воспалительного процесса.

В основу исследования положены результаты динамического наблюдения 80 беременных женщин с острым гестационным пиелонефритом (характеристика групп представлена в материалах и методах исследования). Данные о возрастном составе наблюдаемых больных представлены в табл. № 3; сроки беременности представлены в табл. № 4, сроки госпитализации от начала заболевания представлены в табл. № 5, по локализации процесса в табл. № 6.

Таблица 3 Распределение пациенток групп «А» и «Б» по возрасту.

Возраст (лет)	% (абс.)
	группа А	группа Б
16-19	34,28 % (12)	55,56 % (25)
20-25	60,00 % (21)	37,77 % (17)
свыше 25	5,72 % (2)	6,67% (3)
итого	35	45

Таблица 4. Распределение пациенток в анализируемых группах по срокам гестации.

Срок беременности (недель)	% (абс.)
	группа А	группа Б
15-20	20,00 % (7)	20,00 % (9)
21-30	77,14 % (27)	75,56 % (34)
30-40	2,86 % (1)	4,44 % (2)
итого	35	45

Таблица 5. Распределение пациенток групп «А» и «Б» по срокам госпитализации от начала заболевания.

Сроки госпитализации от начала заболевания	% (абс.)
	группа А	группа В
До 3 дней	48,57 % (17)	48,89 % (22)
4-5 дней	42,86 % (15)	42,22 % (19)
6-10 дней	5,71 % (2)	6,67 % (3)
свыше 10 дней	2,86 % (1)	2,22 % (1)
итого	35	45



Таблица 6. Распределение пациенток групп «А» и «Б» по локализации воспалительного процесса.

Локализация воспалительного процесса	% (абс.)
	группа А	группа В
справа	94,29 % (33)	91,11 % (41)
слева	5,71 % (2)	8.89 % (4)
итого	35	45

На основании представленных данных можно говорить об однородности обеих исследуемых групп.

Для характеристики степени выраженности воспалительного процесса при гестационном пиелонефрите был избран анализ динамики провоспалительных и противовоспалительных цитокинов: интерлейкина 1в (IL₁) и интерлейкина 4 (IL₄), их баланса (IL₄/IL₁), а также уровня фактора некроза опухоли (TNFб). О наличии острофазной реакции протеинов судили на основании концентрации в кровотоке С - реактивного протеина и комплемента С₅. Информацию об окислительно-восстановительных процессах получали на основании исследования системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОА). Об интенсивности стрессового воздействия инициирующего воспаление фактора судили на основании регистрации концентрации в кровотоке кортизола. Регистрация соответствующих параметров проводилось при поступлении (исходные данные), а также на 3 и 10 сутки стационарного лечения.

Концентрация про - и противовоспалительных цитокинов (IL₁ и IL₄) в плазме крови существенно превышала нормальные величины в обеих группах наблюдаемых больных. Особенно это касается концентрации провоспалительного цитокина IL₁. Однако, если концентрации IL₁ в группах достоверно не различалась, то концентрация IL₄ у больных с более тяжелым течением (группа «Б») была достоверно ниже, чем в группе «А» (табл. № 7).

Увеличение концентрации противовоспалительного цитокина у этих больных наблюдалось в существенно меньшей степени, чем у женщин группы «А» (соотношение возрастания концентрации IL₄ в группах в 1 сутки по сравнению с нормой составило соответственно 3,0 и 9,6).

Таблица 7. Динамика цитокинов у пациенток в анализируемых группах в 1, 3, 10 сутки

Параметры	Группы больных	Сроки наблюдений (сутки)
		1 (M±m)	3 (M±m)	10 (M±m)
IL1в пкг/мл (норма - до 50)	A (n= 8)	705.0301.1	645.8174.5	715321.5
	B (n= 12)	327.285.2	284.3+62.7	341.5+110.7
	Р
	A+B (n=20)	478.4132.6	443.992.3	507.3146.5
IL4 пкг/мл (норма - до 20)	A (n= 8)	192.454.2	184.849.9	194.532.3
	B (n= 12)	60.132.9	49.719.0	111.621.4**
	Р	=0.04	=0.009	=0.04
	A+B (n=20)	11028.6	103.726.9	144.933,0
IL4/IL1 (норма - 0,3-0,4)	A (n= 8)	0.540.1	0.360.07	0.540.1
	B (n= 12)	0.180.03	0.210.03	0.280.03
	Р	=0.04	=0.04	=0.009
	A+B (n=20)	0.320.07	0.270.04	0.490.03* **
TNFб пкг/мл (норма - до 2,5)	A (n= 8)	1,120,16	1,190,16	1,120,12
	B (n= 12)	1,420,12	1,290,13	1,150,12
	Р
	A+B (n=20)	1,30,1	1,250,1	1,360,1

Баланс про- и противовоспалительных цитокинов (IL₄/IL₁) в группах беременных на протяжении всех сроков наблюдения достоверно различался. Если у женщин группы «А» регистрировалось равновесие в концентрации про и противовоспалительных цитокинов (параметр IL4/IL1 на всех сроках наблюдения находился в диапазоне нормальных величин и даже несколько превышал их), то в группе больных с более тяжелым течением (группа «Б»), отмечался отчетливый дефицит противовоспалительного цитокина (IL₄). Баланс про- и противовоспалительных цитокинов у них в 1 сутки был в 2,2 раза меньше, чем у женщин группы «А». Таким образом, можно констатировать, что нарушение баланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у наблюдаемых больных было связано не с преобладанием воспалительного фактора (достоверных различий в концентрации IL₁ в группах не обнаруживалось), а в слабости противовоспалительного потенциала у больных группы «Б» (достоверные различия в концентрации IL₄ в группах «А» и «Б» регистрировались во всех сроках наблюдения.). И, наконец, обращает на себя внимание нормальное содержание провоспалительного цитокина TNFб, что может свидетельствовать об умеренной степени остроты СВР. Резюмируя результаты анализа динамики цитокинов, можно придти к следующему заключению: у больных с гестационным пиелонефритом отмечается обычная реакция иммунной системы на стрессовую ситуацию, которая характеризуется возникновением гиперцитокинемии; особенностью состояния цитокинового каскада у наблюдаемых нами больных является дефицит противовоспалительного потенциала у пациенток с более тяжелым клиническим течением; в процессе лечения у этих пациенток противовоспалительный потенциал достоверно увеличивается, однако к моменту окончания стационарного лечения остается ниже нормальных значений и ниже, чем у пациенток с более легким клиническим течением, что указывает на сохраняющуюся у них остроту воспалительного процесса.

Существенной динамики в содержании гидроперекисей липидов (КД, МДА) на протяжении лечения зарегистрировать не удавалось. Величины обоих параметров находятся в диапазоне нормальных значений. Антиокислительная активность крови (АОА) у обеих групп больных также соответствовала нормальным значениям (табл.№8). К концу лечения она достоверно снижалась, однако не выходила за пределы нормальных величин.



Таблица. 8. Динамика параметров перекисного окисления липидов -антиоксидантной активности

Параметры	Группы	Сроки наблюдений (сутки)	Достоверность
	больных	1	3	10	Р1-3	Р1-10	Р3-10
КД ед. опт. пл. (норма-0,75±0,18)	A+B (n=34)	0.160.01	0.130.01	0.130.01	<0,04	<0,04
	A (n=7)	0.160.02	0.150.02	0.120.02
	B (n=27)	0.160.01	0.130.01	0.150.01	<0,04
	P
МДА усл.ед. (норма- 1.98±0,46)	A+B (n=34)	0.180.02	0.190.03	0.220.03
	A (n=7)	0.150.05	0.170.07	0.220.03
	B (n=27)	0.190.02	0.200.04	0.220.03
	P
АОА % (норма-46,7±5,05)	A+B (n=34)	44.82.4	42.22.6	35.52.6		=0.01
	A (n=7)	42.83.5	39.35.8	31.53.1		=0.03
	B (n=27)	45.32.9	42.93,0	36.53.1		=0.04
	Р

Исследованные параметры эндотоксикоза во всех сроках наблюдения не выходили за пределы нормальных значений. Однако, оба параметра у женщин с более тяжелым течением (группа «Б») на протяжении большинства сроков наблюдения достоверно превышали аналогичные значения у женщин группы «А» (табл. № 9). Следует отметить, что показатель лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) у больных группы «Б» при поступлении в стационар достоверно (Р=0,02) превышал нормальные значения (0,75±0,025) этого параметра, что указывало на начальные проявления эндотоксикоза у данных больных. В дальнейшем ЛИИ у женщин группы «Б» снижался и уже к 3 суткам достигал нормальных значений.



Таблица 9. Динамика среднемолекулярных олигопептидов и лейкоцитарного индекса интоксикации в анализируемых группах

Параметры	Группы	Сроки наблюдений (сутки)	Достоверность
	больных	1	3	10	Р1-3	Р1-10	Р3-10
СМ254 усл. ед (норма-до 0,218)	A+B (n=27)	0.1760.02	0.1920.02	0.1730.02
	A (n=8)	0.1250.03	0.1360.03	0.1380.02
	B (n=19)	0.1970.019	0.2160.019	0.1840.019
	Р	=0.05	=0.04	=0.03
ЛИИ усл. ед (норма-до 0,77)	A+B (n=20)	0.6680.12	0.2840.078	0.1240.03	=0,01	=0,000	=0,05
	A (n=8)	0.3820.07	0.1860.04	0.1510.05	=0.03	=0.02
	B (n=12)	0.8590.03	0.3490.02	0.1060.025	=0,000	=0,000	=0,000
	Р	=0,000	=0,000

Содержание кортизола в крови в обеих группах женщин существенно (в 2,5-3 раза) превышали нормальные значения (табл. №10). Достоверных различий в концентрации этого гормона при поступлении в стационар между группами не определялось, что может указывать на одинаковую интенсивность инициирующего болезнь агента. В процессе лечения содержание кортизола снижалось в обеих группах женщин. Однако, если у пациенток с более легким течением (группа «А») к концу лечения его концентрация достигала нормального уровня, демонстрируя, тем самым, прекращение стресс - реализующей реакции, то у женщин с более тяжелым течением концентрация гормона оставалась повышенной и составляла 175% нормального значения.

Таблица 10. Динамика уровня кортизола у пациенток в анализируемых группах.

Параметры	Группы	Сроки наблюдений (сутки)	Достоверность
	больных	1 (M±m)	3 (M±m)	10 (M±m)	Р1-3	Р1-10	Р3-10
Кортизол нмоль/л (норма -до 600)	A+B (n=18)	1665.1130.6	1174.6145.5	885.7120.4		=0.000
	A (n=6)	1924.4185.2	1195.7218.1	556.0105.1	=0,03	=0,000	=0,04
	B (n=12)	1535.4164.8	1164.0161.3	1050.0152.7		=0,04
	Р			=0,05

У наблюдаемых нами больных реакция организма на развитие СВР сопровождалась значительным увеличением содержания в крови кортизола и комплемента, выраженной цитокинемией при отсутствии сдвигов в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, а также параметров, отражающих наличие интоксикации. Все это свидетельствует об умеренной остроте течения системной воспалительной реакции у наблюдаемых нами больных.

Установленная закономерность течения СВР при гестационном пиелонефрите достоверно ярче проявлялась в группе больных при более тяжелом течении. Особенность СВР у этих больных состояла в дефиците противовоспалительного потенциала иммунной системы, о чем свидетельствуют результаты исследования динамики баланса про- и противовоспалительных цитокинов (IL₄/IL₁), а также комплемента С₅.

Справедливость данного положения подтверждается при исследовании взаимосвязей маркеров системной воспалительной реакции (табл. №11).

Таблица 11. Взаимосвязь цитокинов с другими маркерами СВР

Параметры	IL1 (n=58)	IL4 (n=58)	IL4 / IL1 (n=58)
IL1	*	0,7 (Р=0,000)
IL4	0,7 (Р=0,000)	*	0,6 (Р=0,000)
IL4 / IL1		0,6 (Р=0,000)	*
С-реакт. протеин	-0,4 (Р=0,005)	-0,8 (Р=0,000)	-0,6 (Р=0,000)
КД	-0,4 (Р=0,006)	-0,5 (Р=0,000)	-0,4 (Р=0,003)
МДА	-0,4 (Р=0,006)	-0,4 (Р=0,000)	-0,3 (Р=0,02)
АОА	-0,4 (Р=0,001)	-0,4 (Р=0,000)	-
Кортизол		-0,55 (Р=0,000)	-0,4 (Р=0,003)
ЛИИ		-0,5 (Р=0,000)

Примечание: в таблице представлены коэффициенты корреляции параметров СВР у пациенток в анализируемых группах



Суммируя результаты обсуждения вопроса об особенностях системной воспалительной реакции у больных гестационным пиелонефритом, можно констатировать: корреляционные связи основных маркеров СВР подтверждают наличие типичных механизмов реализации этой реакции, характеризующихся тесными связями про и противовоспалительных цитокинов и других маркеров СВР; положительные корреляционные связи про- и противовоспалительных цитокинов указывают на сохранение компенсаторных механизмов в течении СВР, направленных на уравновешивание провоспалительных и противовоспалительных звеньев иммунной системы; корреляционные связи маркеров СВР присутствуют уже тогда, когда величины параметров остаются еще в диапазоне нормальных значений; основная особенность течения СВР у наблюдаемых больных состоит в том, что при практически одинаковой реакции воспалительного компонента иммунной системы, отмечается снижение противовоспалительного ее потенциала, что можно квалифицировать как некоторую слабость противовоспалительных реакций.

Таким образом, можно констатировать, что маркеры системной воспалительной реакции могут быть объективными критериями тяжести течения воспалительного процесса. Кроме того, результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что клинически значимое нарушение уродинамики пораженной почки свидетельствует о более тяжелом течении воспалительного процесса. Следовательно, маркеры этой реакции должны быть наиболее информативными параметрами течения воспалительного процесса и могут быть использованы для оценки значимости традиционных клинических критериев в диагностике тяжести течения гестационного пиелонефрита.

Выполнен анализ корреляционных связей клинических симптомов, данных лабораторного исследования, результатов ультразвуковой диагностики почек с маркерами СВР, после чего была проанализирована информативность и специфичность клинической симптоматики при гестационном пиелонефрите. Чувствительность (информативность) и специфичность клинической симптоматики определялись по общепринятой методике на основании анализа так называемой «характеристической кривой» - ROC -анализ (Receiver Operating Characteristic).

В табл. № 12 суммированы результаты проведенного исследования информативности и специфичности клинической симптоматики больных с гестационным пиелонефритом.

Результаты ROC-анализа позволили нам получить довольно точное представление о диагностической ценности значительного числа клинических симптомов в прогнозировании тяжести течения воспалительного процесса. Все это позволило обеспечить прогнозирование и мониторинг тяжести течения гестационного пиелонефрита.

Таблица 12. Информативность и специфичность клинической симптоматики в диагностике тяжести процесса при гестационном пиелонефрите по данным ROC-анализа

Клинические симптомы	Информативность %	Р	Чувствительность %	Р
Число эритроцитов	73,3	=0,0000	75,0	=0,0000
Лимфоциты %	73,0	=0,0000	81,0	=0,0000
Нейтрофилы	74,0	=0,0002	70,3	=0,0004
Гликемия	73,3	=0,003	75,0	=0,006
Протеинурия	60,0	=0,02	65,5	=0,04
Пиурия	72,0	=0,01	58,6	=0,02
Содержание калия	66,7	=0,01	55,5	=0,03
Креатинин	66,7	=0,02	60,0	=0,04
Болевой синдром	48,0	=0,05	98,0	=0,05
Температура	77,8	=0,04	52,0	=0,08
Мочевина	63,9	=0,04	55,5	=0,09
А/Г коэффициент	59,3	=0,03	51,2	=0,056

.

На основании полученных данных была разработана шкала, призванная автоматизировать процесс диагностики тяжести течения острого серозного гестационного пиелонефрита, основываясь на результатах клинических исследований. Для наполнения шкалы были избраны клинические симптомы, объективно отражающие уровень тяжести течения воспалительного процесса. Учитывались также и некоторые анамнестические данные (сроки гестации, наличие акушерской и экстрагенитальной патологии).

Выбор рейтинга диагностической значимости критериев основывался на полученных нами результатах описательной статистики, корреляционного анализа и ROC-анализа. В сомнительных случаях приоритет в определении рейтинга симптоматики отдавался результатам ROC-анализа. Шкала, представленная в табл. № 13 построена по 10-бальному принципу.

Признаку с более высоким рейтингом присваивался более высокий балл. Так, размер лоханки и процентное содержание лимфоцитов, имеющих самую высокую чувствительность и специфичность, а также самую высокую прогностическую ценность, рассчитывались по максимальной 10-ти бальной шкале. Концентрация глюкозы в плазме крови и число эритроцитов - по 8-бальной шкале, процентное содержание нейтрофилов - по 7 бальной шкале и т.д.

Распределение рейтингов (баллов) внутри шкалы, в зависимости от выраженности того или иного симптома, основывалось на результатах статистического анализа, учитывающего уровень и степень достоверности различий их величин в группах больных, а также на основании величины и уровня достоверности коэффициентов корреляции.

Границей, разделяющей группы, имеющей приблизительно равные показатели чувствительности (83,3%) и специфичности (81,2%), является уровень 32 баллов. А это значит, что у пациентки, имеющей сумму баллов меньше 32 можно предполагать легкое течение пиелонефрита. У пациентки, имеющей сумму баллов больше 32 - более тяжелое течение. Уровень достоверности правильного распределения на группы по степени тяжести (AUC) составляет 92,6±3,1%.

Таблица 13. Шкала оценки тяжести течения острого серозного гестационного пиелонефрита

Параметры	Баллы
	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Температура 0С	<37	37-37.9	38-38.9	?39
Боли	слабые	сильные		средние
Размер лоханки мм	Не лоцируется..				<20		20-30				>30
Эритроциты 1012/л	?3,75	...

Подобные документы

• Пиелонефрит беременных

  Выявление ранних признаков обострения пиелонефрита, позднего токсикоза беременных. Осложнение пиелонефрита бактериальным шоком, азотемией, эклампсией. Особенности лечение гестационного пиелонефрита при беременности. Лечение пиелонефрита во время лактации.
  
  реферат [19,1 K], добавлен 10.07.2010
  

• Лабораторные показатели при гестационном пиелонефрите

  Роль различных лабораторных методов анализа в распознавании и исследовании пиелонефрита на ранней стадии: общий анализ крови и мочи, инструментальные методы и дифференциальная диагностика, их эффективность. Беременность и роды у больных пиелонефритом.
  
  реферат [16,2 K], добавлен 10.07.2010
  

• Пиелонефрит беременных

  Гестационный пиелонефрит как неспецифический инфекционно-восполительный процесс, возникающий во время беременности. Эпидемиология, этиология, патогенез и клиническая картина заболевания. Диагностика, антибиотикотерапия и немедикаментозное лечение болезни.
  
  презентация [829,4 K], добавлен 04.04.2015
  

• Острый пиелонефрит

  Жалобы при поступлении больного. Характеристика острого пиелонефрита. Исследование антибиотикочувствительности выделенного возбудителя. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Сопутствующий диагноз, развитие заболевания. Пути лечения.
  
  история болезни [26,0 K], добавлен 19.03.2011
  

• Острый пиелонефрит

  Неспецифическое воспалительное заболевание почек бактериальной этиологии, нарушение уродинамики. Понятие об остром пиелонефрите. Пункционная и инцизионная биопсия почечной ткани. Клиническая картина острого пиелонефрита. Гнойные формы пиелонефрита.
  
  реферат [208,7 K], добавлен 16.09.2011
  

• Пиелонефрит: этиология, патоморфология, лечение

  Изучение причин и особенностей развития пиелонефрита, инфекционно-воспалительного заболевания слизистой оболочки мочевыводящих путей и ткани почек. Пути распространения инфекции. Исследование основных форм пиелонефрита. Диагностика и методы лечения.
  
  презентация [47,5 K], добавлен 30.08.2013
  

• Пиелонефрит у детей

  Патологическая анатомия пиелонефрита. Основные факторы развития воспаления в почке. Клиническая картина острого пиелонефрита. Диспансерное наблюдение детей с пиелонефритом и особенности их вакцинации. Современные подходы к лечению пиелонефрита у детей.
  
  контрольная работа [61,2 K], добавлен 16.06.2010
  

• Острый пиелонефрит

  Исследование особенностей протекания острого пиелонефрита, тяжёлого инфекционного поражения почек, имеющего неблагоприятный прогноз при отсутствии лечения. Анализ клинической картины, инструментальной диагностики, профилактики и лечения заболевания.
  
  реферат [186,5 K], добавлен 05.04.2012
  

• Заболевания мочевыделительной системы. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика

  Этиология, патогенез и классификация острого и хронического гломерулонефрита и пиелонефрита у детей. Клиническая картина заболеваний почек, возможные осложнения. Критерии определения активности и стадий пиелонефрита. Методы диагностики и способы лечения.
  
  презентация [474,8 K], добавлен 31.03.2016
  

• Подострый злокачественный нефрит. Пиелонефрит. Острый пиелонефрит

  Причины возникновения и клиника подострого злокачественного нефрита, дифференциальный диагноз и лечение заболевания. Пиелонефрит как неспецифическое, бактериальное заболевание почек. Клиническое течение, развитие, лечение и профилактика пиелонефрита.
  
  реферат [61,0 K], добавлен 11.09.2010
  

• Острый левосторонний пиелонефрит на этапе выздоровления

  Общая слабость, головная боль, озноб, повышение температуры тела, наличие тупой, постоянной боли в левой поясничной области, имеющие постоянный характер. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Антибактериальное лечение острого пиелонефрита.
  
  история болезни [18,2 K], добавлен 23.03.2009
  

• Биохимические показатели крови и мочи в диагностике острого и хронического пиелонефрита

  Эпидемиология, этиология и патогенез острого и хронического пиелонефрита. Изменения биохимических показателей крови, показателей азотистого и белкового обмена. Морфологическое исследование элементов осадка мочи. Определение креатинина в сыворотке крови.
  
  курсовая работа [166,8 K], добавлен 03.11.2015
  

• Пиелонефрит

  Микробно-воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы. Предрасполагающие факторы к возникновению пиелонефрита. Этиология, патогенез. Клиническая картина пиелонефрита у детей школьного возраста. Осложнения, диагностика, лечение.
  
  презентация [3,4 M], добавлен 30.11.2016
  

• Клинико-диагностические признаки хронического пиелонефрита у детей

  Описание прогрессирующего воспаления ткани и канальцев почек, вызывающего деструктивные изменения в чашечно-лоханочной системе. Исследование основных причин возникновения пиелонефрита. Дифференциальная диагностика и лечение хронического пиелонефрита.
  
  презентация [226,5 K], добавлен 03.11.2013
  

• Хронический пиелонефрит, обострение

  Анамнеза заболевания. План обследования больного. Результаты лабораторных и дополнительных методов обследования. Формы хронического пиелонефрита. Симптом Пастернацкого. Этиология и патогенез. Проведение дифференциальной диагностики. Выписной эпикриз.
  
  история болезни [29,4 K], добавлен 03.05.2016
  

• Диагностика и организация лечения хронического пиелонефрита

  Неспецифическое бактериальное воспаление чашечно-лоханочной системы почек. Этиология хронического пиелонефрита. Факторы риска, патогенез, классификация форм и клиническая картина заболевания. Диагностика, лечение и профилактика хронического пиелонефрита.
  
  презентация [4,4 M], добавлен 08.05.2015
  

• Острый аппендицит

  Определение и распространенность острого аппендицита - воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Особенности течения заболевания, лечение. Осложнения острого аппендицита.
  
  презентация [1,8 M], добавлен 04.11.2014
  

• Симптомы и диагностика пиелонефрита у детей

  Особенности пиелонефрита у ребенка. Первичный и вторичный пиелонефрит. Особенности пиелонефрита у новорожденных и грудничков. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Биохимический анализ крови с определением общего белка и белковых фракций.
  
  презентация [350,4 K], добавлен 13.09.2016
  

• Сестринский уход при пиелонефритах

  Определение понятий, а также этиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение цистита, острого и хронического пиелонефрита. Особенности ухода за данными пациентами с позиции сестринского процесса. Примеры решения некоторых проблем пациента.
  
  презентация [105,5 K], добавлен 20.04.2015
  

• Проблемы пациента с острым пиелонефритом

  Этиология, патогенез, классификация, клиника острого и хронического пиелонефрита. Осложнение, диагностика, лечение, профилактика. Сестринский процесс при пиелонефрите. Лист первичной оценки пациента. План ухода за пациентом. Лабораторные исследования.
  
  курсовая работа [74,3 K], добавлен 06.02.2016
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам