Острый гестационный пиелонефрит: патогенетические аспекты, диагностика и лечение

Нами применены следующие виды дренирования ВМП:

· катетеризация почки мочеточниковым катетером - 115;

· чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС)- 42;

· установка «стента» - 27;

· открытая нефростомия с ревизией почки -11.

Продолжительность наружного дренирования почки мочеточниковым катетером не превышала 4 - 5 суток. Этим же сроком определяется длительность парентеральной антибактериальной терапии и инфузионной терапии. Особо следует отметить обязательное использование одноразовых замкнутых систем для сбора мочи, что служит профилактикой внутрибольничной инфекции.

Длительное дренирование осуществлялось путем чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) либо установлением «стента». Однако, при прогнозируемом длительном дренировании почки в случаях тяжелого клинического течения воспалительного процесса, где можно предполагать начинающееся развитие гнойно-деструктивного поражения почки, предпочтение мы отдаем ЧПНС, поскольку нефростомический дренаж обеспечивает наиболее адекватное и контролируемое дренирование почки по сравнению со «стентом».

Мероприятия по клинической реабилитации и диспансеризации проведены в 3 этапа:

· наблюдение и проведение необходимого лечения непосредственно после

перенесенного острого периода;

· реабилитационные мероприятия после родов;

· диспансеризация в отсроченном периоде (спустя 3-6 месяцев после родов).

Первый этап - это практически непосредственное продолжение терапии после перенесенного острого периода. Не ранее 7-10 суток после начала терапии решается вопрос совместно с акушерами-гинекологами о целесообразности дальнейшего нахождения пациентки в стационаре, в частности, в отделении патологии беременных. Показания (помимо акушерских) к переводу в отделение патологии беременных могут быть следующие:

· сохраняющийся воспалительный синдром по данным анализов крови;

· сохраняющийся воспалительный синдром (лейкоцитурия,

бактериурия) по данным анализов мочи;

· анемия;

· тромбоцитопения;

· выполненное дренирование почек (ЧПНС, «стент»).

Большая часть пациенток из анализируемой нами группы переведена в отделение патологии беременных - 214, что составило 82,9%. В процессе работы совместно с акушерами - гинекологами нами организована преемственность в процессе лечения и наблюдения женщин с гестационным пиелонефритом. Женщины ежедневно осматриваются урологом в отделении патологии беременных, а при необходимости вновь переводятся в урологическое отделение. Таких случаев за время нашей работы было 6. У 4 из них потребовалось выполнение повторного дренирования мочевых путей. При отсутствии показаний для перевода пациентки на 12-14 сутки выписываются из урологического отделения для амбулаторного лечения и наблюдения у уролога.

Второй этап касается тех пациенток, которым в процессе лечения были установлены дренажи (пункционные, либо «открытые» нефростомические дренажи, «стенты»). Подобных пациенток было - 63 (24,6 % от общего количества). Длительное дренирование при остром гестационном пиелонефрите в группе наблюдаемых нами пациенток было связано с такими причинами как: острый пиелонефрит, расцененный как пограничное состояние перехода в гнойно - деструктивную форму в сочетании с гидронефротической трансформацией - 32 случая; мочекаменная болезнь - 8 случаев; аномалии развития мочевых путей - 4; 19 - пациенток, у которых после удаления первично установленного мочеточникового катетера вновь отмечено обострение воспалительного процесса. В послеродовом периоде необходимо решить вопрос об удалении дренажа в более короткие сроки, поскольку инородное тело в мочевых путях поддерживает наличие катетер- ассоциированной инфекции, а лечение антибактериальными препаратами нежелательно из-за лактации и кормления. В тех случаях, где отсутствовали показания для более длительного дренирования (мочекаменная болезнь, и др.) удаление дренажей выполнено спустя 2-3 суток после родов.

В 3 случаях спустя 1-1,5 месяца после родов выполнена чрескожная нефролитолапаксия по поводу камней лоханки, вызвавших окклюзию и развитие острого пиелонефрита во время беременности, в 2 случаях уретеролитотрипсия; в 3 случаях мелкие конкременты после удаления «стентов» отошли самостоятельно. Аномалии развития, которые имели место у 4 пациенток (уретерогидронефроз после антирефлюксной операции по поводу ПМР и ахолазия мочеточника) не потребовали какой - либо хирургической коррекции после родоразрешения. Дренажи были удалены спустя неделю после родов.

Третий этап. Для профилактики урологических заболеваний, а также более раннего выявления всех осложнений и последствий ОГП необходимо акцентировать внимание женщин на целесообразность выполнения ряда профилактических мероприятий, которые можно реализовать в процессе диспансерного наблюдения. Учитывая все вышесказанное, мы поставили перед собой следующие вопросы: провести анализ медицинской и социальной целесообразности выполнения такого вида работ; провести анализ заинтересованности женщин, перенесших ОГП, в диспансерном наблюдении; определить уровень заболеваемости почек после перенесенного ОГП в анализируемой нами группе; обозначить перечень диагностических и лечебных мероприятий для женщин, перенесших ОГП.

С целью изучения состояния здоровья пациенток в анализируемой нами группе было отобрано 75 историй болезней, откликнулось на приглашение для проведения амбулаторного обследования 47 женщин, что составило 62,7% (от общего количества приглашенных). К настоящему времени закончили обследование 42 женщины. Характеризуя эту группу, следует отметить, что срок после перенесенного острого пиелонефрита составил от 1 до 1,5 лет. Срок беременности, когда был перенесен ОГП - 2-3 триместры. Каких либо жалоб обследуемые пациентки при расспросе не предъявляли.

В процессе лечения острого гестационного пиелонефрита 27 из них выполнялась катетеризация мочевых путей, у 15 женщин катетеризация не проводилась.

Из 42 пациенток посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам был произведен в период переносимого острого гестационного пиелонефрита у 34. Из них у 16 (47%) женщин патогенной микрофлоры выявлено не было; у 18 (53%) выявлены те или иные патогенные микроорганизмы:

· E.coli - 13 пациенток (в одном случае в сочетании с candida alb.);

· St.aureus - 2 пациентки;

· St.haemolyticus - 1 пациентка;

· Stenotrophomonas maltophilia - 1 пациентка;

· Citrobacter - 1 пациентка.

Таким образом, целесообразность диспансерного наблюдения женщин, перенесших острый гестационный пиелонефрит, не вызывает сомнений, поскольку по нашим данным у 21 % из них требовалось проведение лечения в отсроченном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Острый гестационный пиелонефрит является одним из наиболее значимых по своей тяжести заболеваний, и составляет 6.6 - 8,7 % от всех нефроурологичесих заболеваний у беременных и следует рассматривать как медицинскую и социальную проблему одновременно. Результаты нашего исследования подтверждают ведущую роль грамотрицательной флоры в развитии острого серозного пиелонефрита, а основными возбудителями являются Escherichia coli, Enterococcus faecalis, и Klebsiella pneumonia, которые в сумме составляют более 81 % всех возбудителей.

2. На основании результатов проведенного нами исследования можно утверждать, что тяжесть острого гестационного пиелонефрита совпадает со степенью выраженности системной воспалительной реакция и, следовательно, маркеры СВР - интерлейкин 1в (IL₁) и интерлейкин 4 (IL₄), их баланс (IL₄/IL₁) могут быть объективным критерием тяжести течения воспалительного процесса.

3. Внедренный и используемый нами алгоритм диагностики острого гестационного пиелонефрита, основу которого составляет клинико-лабораторное обследование с определением тяжести течения по предложенной нами шкале, ультразвуковое сканирование почек с допплерометрией и метод магнитно-резонансной томографии, позволяют оптимизировать процесс постановки диагноза и дают возможность оценить эффективность проводимого лечения.

4. Разработанная нами 10-балльная шкала оценки тяжести течения острого гестационного пиелонефрита показала высокую чувствительность и специфичность (83,3 и 81.2% соответственно), а также высокий уровень точности прогноза тяжести воспалительного процесса - 92,6% при достоверности (Р) равной 0.0000. Верификация этой шкалы по независимой выборке подтвердила ее высокую диагностическую возможность. Более того, при ROC - анализе независимой выборки повысилась чувствительность и специфичность шкалы до 90 и 91,7% соответственно, а прогностическая точность до 92,9%.

5. Разработанные клинико-диагностические критерии определяют показания к объему антибактериальной терапии и различным видам дренирования почки: наружное дренирование мочеточниковым катетером, стентирование, чрескожная пункционная нефростомия. Оптимальным методом кратковременного (3-5 суток) дренирования почки при ОГП является наружное дренирование мочеточниковым катетером; длительное дренирование осуществляется установлением «стента». При более тяжелом течении пиелонефрита, где требуется длительное и контролируемое дренирование почки методом выбора является ЧПНС.

6. Проведение мероприятий клинической реабилитации и диспансеризации проводится в 3 этапа: наблюдение и проведение необходимого лечения непосредственно после перенесенного острого периода; реабилитационные мероприятия непосредственно после родов; диспансеризация в отсроченном периоде (спустя 3-6 месяцев после родов). Проведение реабилитационных мероприятий в отдаленном периоде в течение 1 года после перенесенного острого пиелонефрита обязательно, поскольку, 21 % обследованных нами женщин нуждались в проведении лечения.

Практические рекомендации

1. Ставя перед собой цель - улучшить качество лечения пациенток с острым гестационным пиелонефритом, организаторы здравоохранения, прежде всего, должны решить организационные вопросы взаимодействия амбулаторной и стационарной служб как урологической, так и акушерско-гинекологической. Стационарную помощь целесообразно осуществлять в многопрофильной больнице, куда необходимо доставлять пациенток даже из самых отдаленных районов любыми видами транспорта, включая санитарную авиацию, не дожидаясь развития тяжелых осложнений. Только возможности многопрофильной больницы позволяют использовать современные малоинвазивные диагностические и лечебные меры, включая дорогостоящие лекарственные средства и расходные материалы, в лечении этой социально значимой категории пациенток.

2. Внедрение алгоритмов диагностики и лечения является основой стандартизиции оказания медицинской помощи при остром гестационном пиелонефрите. Предложенная нами шкала тяжести течения ОГП, применение современных диагностичесих методов, таких, как, ультразвуковое сканирование почек с допплерометрией и метод магнитно-резонансной томографии, позволяют в значительной степени объективизировать процесс постановки диагноза, сократить диагностический временной интервал и отказаться от малоэффективных и инвазивных методов диагностики.

3. Антибиотикотерапия ОГП должна базироваться на эффективности, антимикробной активности и переносимости лекарственных препаратов, а так же на знании потенциального токсического влияния лекарственных препаратов на организм матери и плода. Антибактериальная терапия при остром гестационном пиелонефрите достаточно четко регламентирована. Это положение, прежде всего, обусловлено с одной стороны оптимальной чувствительностью наиболее часто встречающейся микрофлоры при ОГП, а с другой - противопоказаниями, связанными с самой беременностью. Спектр микроорганизмов, вызывающих инфекции мочевых путей у беременных практически не отличается от возбудителей, вызывающих неосложненные инфекции мочевых путей у небеременных женщин, при этом на долю грамотрицательной флоры приходится не менее 80-90 % случаев.

4. Выделение трех типов течения болезни на основании клинико-диагностических критериев, используемых в диагностике острого гестационного пиелонефрита, позволяет регламентировать оптимальную тактику лечения. Тактический выбор предусматривает метод дренирования почки, объем антибактериальной терапии, выполнение малоинвазивного хирургического вмешательства, либо - открытой операции.

5. Взаимодействие с акушерско-гинекологической службой необходимо в течение всего процесса лечения, начиная от приемного покоя и заканчивая проведением реабилитационных мероприятий в раннем послеродовом периоде. Контроль основных почечных функций должен осуществляться специалистами урологами именно до послеродового периода, после которого можно приступить к следующему этапу реабилитации. В этот период производится удаление дренажей, устранение обструктивных факторов мочевыделительной системы.

6. Проведение реабилитационных мероприятий и диспансеризации необходимо проводить не менее 1 года после родов. В раннем послеродовом периоде выполняются необходимые манипуляции в тех случаях, когда в период беременности были установлены различные дренажи. Производится их удаление, а при необходимости ликвидация причин обструкции мочевых путей. По нашим данным спустя 6 месяцев после родов 21 % женщин, перенесших острый гестационный пиелонефрит, нуждались в проведении и лечебных мероприятий в связи с наличием мочевой инфекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рентгенологические методы в диагностике мочеполовых свищей // Тезизы докладов X областной научно-практической конференции хирургов. г. Свердловск., 1984 г. стр. 95-97., (соавт. Франк В.А., Кузьмина Л.В.).

2. Выбор метода дренирования почек при остром гестационном пиелонефрите // Актуальные вопросы урологии. Новые технологии в урологии. Здравоохранение Башкортостана. Специальный выпуск №3., 2005г., с.129 (соавт. Мирошниченко В.И. Петров Д.В.).

3. Организационные аспекты оказания специализированной помощи и тактика при остром гестационном пиелонефрите // Материалы Российского форума «Мать и дитя». Москва., 2005г., с. 200-201 (соавт. Брагина Г.В., Петров Д.В.).

4. Острый гестационный пиелонефрит с позиции синдрома системной воспалительной реакции // Материалы Российского форума «Мать и дитя». Москва., 2005г. с.272-273.

(соавт. Петров Д.В.).

5. Тактика при остром гестационном пиелонефрите // Сборник научных трудов МУ ГКБ №40. Екатеринбург, 2005г., с.101. (соавт. Петров Д.В.)

6. Преимущества и недостатки различных методов дренирования почек при остром гестационном пиелонефрите // Сборник научных трудов МУ ГКБ №40., Екатеринбург, 2005г., с.103-104. (соавт. Петров Д.В.)

7. Качественная клиническая практика в «МУ ГКБ № 40» //Сб. под ред. Луговкиной Т.К., Выпуск II., г. Екатеринбург., 2006 г., С. 42-45. (соав. Мирошниченко В.И., Петров Д.В., Присяжнюк С.В.).

8. Критерии синдрома системной воспалительной реакции в выборе лечебной тактики при гестационном пиелонефрите // Научно-практический журнал «Интенсивная терапия». Екатеринбург., 2006г., №1 с.55-58. (соавт. Петров Д.В.)

9. Эктопия устья добавочного мочеточника // Урология., 2006г. №2 с.81-83. (соавт. Аверин В.В., Шамуратов Р.Ш., Петров Д.В.).

10. Острый гестационный пиелонефрит с позиции синдрома системной воспалительной реакции // Урология., 2006г., №4 с.40-44. (соавт. Журавлев В.Н., Петров Д.В.).

11. Роль госпитальной инфекции в развитии гнойно-деструктивных форм острого гестационного пиелонефрита // Уральский медицинский журнал № 8., ноябрь 2006 г.,с. 29-33. (соавт. Журавлев В.Н., Петров Д.В., Шамуратов Р.Ш.).

12. Качественная клиническая практика в «МУ ГКБ № 40» // Сб. род ред. Луговкиной Т.К., Выпуск III., г. Екатеринбург., 2007 г., С. 57-59., ( соавт. Петров Д.В.).

13. Спектр возбудителей острого серозного гестационного пиелонефрита // Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов. Тезисы Всероссийской научно-практической конференции., Москва., 8-9 февраля 2007 г., с.148-149. (соавт. Петров Д.В., Шамуратов Р.Ш., Перевалова Е.Ю.).

14. Объективизация диагностики острого серозного гестационного пиелонефрита // Актуальные вопросы урологии. Новые технологии в урологии. Здравоохранение Башкортостана., Спец. выпуск №5., 2007г., с.126-131. (соавт. Петров Д.В.).

15. Применение левофлоксацина при чрескожной нефролитотрипсии // Урология.,2007 г., № 4., с. 25-29. (соавт. Журавлев В.Н., Санжаров А.Е.).

16. Вопросы диагностики и прогноза течения острого гестационного пиелонефрита // Уральский медицинский журнал № 9 (37)., Урология. Нефрология., с. 22-27. (соавт. Петров Д.В., Кунцева Е.Е., Шамуратов Ш.Ш., Гаитова М.Р., Симонов А.Ю., Капустин К.И.).

17. Прогностические возможности дуплексной ультразвуковой допплерографии при остром гестационном пиелонефрите // Казанский медицинский журнал., 2008 г., Том 89, №2., с.187-189., ( соавт. Журавлев В.Н., Кунцева Е.Е., Эйдинов Р.М., Клебанов Б.И.).

18. Лучевая диагностика при остром гестационном пиелонефрите // Сборник научных трудов МУ « ГКБ № 40»., г. Екатеринбург., с. 75-77., ( соавт. Гаитова М.Р.).

19. Первый опыт применения озонотерапии при остром пиелонефрите беременных // Сборник научных трудов МУ « ГКБ № 40»., г. Екатеринбург., с. 78-80., (соавт. Шамуратов Ш.Ш., Капустин К.И., Терехов А.С.).

20. Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии при остром пиелонефрите беременных // Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины. Межрегиональная конференция. Новосибирск., 28-29 мая 2008 г., с 300-303. (соавт. Гаитова М.Р., Цориев А.Э.).

21. Организация системы рационального использования антибактериальных препаратов в урологической практике в условиях многопрофильной больницы // Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины. Межрегиональная конференция. Новосибирск., 28-29 мая 2008 г., с 304-305., (соавт. Петров Д.В., Шамуратов Ш.Ш., Гаитова М.Р., Симонов А.Ю., Капустин К.И.).

22. Объективизация диагностики острого гестационного пиелонефрита // Казанский медицинский журнал., 2008 г., Том 89, №3., с.257-261 (соавт. Журавлев В.Н., Петров Д.В.).

23. Организация специализированной медицинской помощи беременным при остром пиелонефрите // Казанский медицинский журнал., 2008 г., Том 89, № 4, с.485-491 (соавт. Журавлев В.Н.).

Размещено на Allbest.ru