Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ МАТКИ В ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ

Савицкий Алексей Геннадиевич

Санкт-Петербург. 2007

Работа выполнена в Государственном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта Российской Академии медицинских наук

Научный консультант:

Академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Айламазян Эдуард Карпович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Цвелёв Юрий Владимирович

Доктор медицинских наук, профессор Репина Маргарита Александровна

Доктор медицинских наук, профессор Гайдуков Сергей Николаевич

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский

институт акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится «____»________________2008 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 в ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН

Автореферат разослан «____»_____________________2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Бобков Валентин Михайлович

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. «Гипертоническая дисфункция матки» (ГДМ), как собирательное терминологическое понятие используется в специальной акушерской литературе уже более полувека. Варианты ГДМ рассматривались в классификациях И.И.Яковлева (1957,1961), Caldeyro-Barcia (1950,1952), Jung (1974) и многих других видных акушеров того времени в качестве самостоятельного вида патологии сократительной деятельности матки в родах. ГДМ представлена и в МКБ ВОЗ, X пересмотр, 1995, в рубрике 062.4 «Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки». С самого начала разработки клинико-патогенетических аспектов проблемы ГДМ к основным проявлениям этой патологии относили гипертонический характер маточных сокращений на фоне повышения базального тонуса миометрия, нарушения ритма схваток (дизритмия, тахисистолия), нарушения маточно-плацентарного кровообращения и частое развитие дистресса плода, замедленное или отсутствующее раскрытие шейки матки, характерный болевой синдром. Все эти признаки рассматривались как следствие повышенного базального тонуса матки и развития, связанного с этим, каскада патологических гемодинамических реакций и фазных реакций миометрия. Несколько позже, в отечественном акушерстве начался процесс клинико-патогенетического отождествления понятий ГДМ и ДРД. В официальных отечественных классификациях аномалий родовой деятельности [Л.С.Персианинов и соавт. (1974,1975), Е.А.Чернуха и соавт. (1990), и др.] рассматриваются только варианты ДРД. При этом все клинические признаки, характерные для ГДМ, предлагается рассматривать как симптоматику ДРД, и основной причиной развития гипертонического характера схваток считать первичную патологию пейсмекера и нарушение и извращение «волны сокращения». Базой для этого служит предполагаемое наличие функциональной гетерогенности миометрия [Л.С.Персианинов и соавт.,1974,1975; И.С.Сидорова и соавт., 1987,1997,2000; Г.М.Савельева, 2002; В.В.Абрамченко 1996,1999]. К чему привело это отождествление понятий ГДМ и ДРД под эгидой клинико-патогенетической концепции ДРД? Во-первых, частота выявления в родах ГДМ сегодня стала определяться частотой выявления в родах ДРД, которая, по данным большинства исследователей, продолжает оставаться на уровне 1 - 3% по отношению к общему количеству родов [В.В.Абрамченко, 1996,1999; И.С.Сидорова и соавт., 1987,1997,2000; Г.М.Савельева, 2002; Э.К.Айламазян, 2002]. Во-вторых, это клинико-патогенетическое отождествление продолжает основываться на методологии выявления ДРД, что определяет использование соответствующих дифференциально-диагностических алгоритмов. Хотя при этом Э.К.Айламазян (2002) различает три клинико-патогенетических варианта ДРД, В.В.Абрамченко (1996,1999) и Г.М.Савельева (2002) - четыре, а И.С.Сидорова (1997,2000) описывает семь вариантов. Насколько же эффективна диагностика этой патологии на современном уровне? Например, в ГУНИИАГ им. Д.О. Отта, который имеет многолетние традиции в изучении аномалий сократительной деятельности матки, в период 1996-2005 гг. ДРД была верифицирована в среднем только у 0,44% рожениц. При этом 0,4% от всех кесарских сечений, выполненных в этот период времени, произведены у пациенток с ДРД в связи с «начавшейся гипоксией плода». В то же время 12,2% всех кесарских сечений были произведены у рожениц по тем же показаниям, но без документированного наличия признаков ДРД, т.е. в 30 раз чаще. Классические положения акушерства говорят о том, что возникновение гипоксии плода, при отсутствии к началу родов каких-либо признаков нарушения его состояния, чаще всего связано с аномалиями сократительной деятельности матки, приводящих к нарушению маточно-плацентарного кровотока, что характерно именно для ГДМ. Необходимо отметить, что ни в одном из диагностированных случаев в ГУНИИАГ им. Д.О. Отта ДРД за период 1996-2005 гг. не был уточнён классификационный вариант патологии (обратный градиент, дистоция шейки матки и т.д.). Таким образом, можно полагать, что рекомендуемые в настоящее время концептуальные подходы к распознаванию ДРД в родах, как минимум, неэффективны. Тем более, актуальной становится проблема «активного» ведения родов, которая частью акушеров воспринимается как руководство к широкому применению стимулирующей терапии, что в ряде случаев и становится причиной развития ГДМ как «болезни лечения.

Основной целью настоящего исследования является клинико-патогенетическая идентификация вариантов гипертонической дисфункции матки и определение их реального места и значения в современной патологии родов.

Реализация цели исследования потребовала решения ряда задач, каждая из которых имеет самостоятельное значение.

Первая задача состояла в проведении комплексной экспертизы объективности клинико-патогенетического отождествления ГДМ и ДРД на базе представлений о патогенезе ДРД как проявлении «болезни пейсмекера» и гетерогенности различных отделов и слоёв миометрия матки человека в родах.

Для этого были выполнены следующие исследования:

· Оценка реальной информативной ценности наружной многоканальной гистерографии;

· Экспериментальная проверка информативной ценности метода изучения «внутримиометрального давления» по методу, использованному Alvarez, Caldeyro-Barcia [188,189,190,191,192].

· Экспериментальное изучение фундаментальных механических свойств миометрия человека с использованием технологии изучения сокращения изолированных полосок мышцы матки человека в родах.

Второй задачей исследования явилось изучение частоты выявления ДРД в современных условиях деятельности крупного высококвалифицированного клинического родовспомогательного учреждения (ГУНИИ АГ им. Д.О.Отта РАМН). При этом особо тщательному экспертному изучению должны были быть подвергнуты истории родов с клиническими проявлениями ДРД, оценены методы её клинической или инструментальной диагностики, особенности течения родов и их исходы для матери и плода.

Параллельно проведено изучение историй родов, которые в этот же период закончились экстренным кесаревым сечением в связи с «начавшейся гипоксией плода». Была проведена сравнительная характеристика клинических проявлений и особенностей родовой деятельности на всём протяжении первого периода родов до момента операции и у пациенток, оперированных по таким же показаниям, с ДРД.

Третья задача состояла в том, чтобы, опираясь на разделяемые нами представления о биомеханизме родовой схватки, как комплексном взаимообусловленном взаимодействии миометральной, гемодинамической и цервикальной систем матки, выявить ведущие факторы, приводящие к развитию ГДМ: роженица шейка матка акушерство

· Необходимо было выявить роль цервикального фактора, как модулятора сократительной деятельности матки. При этом был разработан и использован метод, позволяющий объективизировать состояние шейки матки (УЗ-гистометрия шейки матки).

· Необходимо было выявить реальное значение токографических данных, основываясь на которых можно идентифицировать развитие ГДМ у конкретной роженицы.

· Оценить реальную информативную ценность фоно- или электрокардиографических методов исследования плода в родах, как определителя степени тяжести течения ГДМ.

Четвёртой задачей исследования являлось выявление клинических вариантов ГДМ, в зависимости от времени её возникновения (латентная, активная фаза первого периода родов), спонтанного или индуцированного развития родовой деятельности. Изучить особенности течения родов в зависимости от времени возникновения ГДМ и исходы для плода и матери.

Научная новизна исследования

Теоретическая значимость работы состоит в том, что ГДМ можно рассматривать как типичную дисфункцию во взаимозависимом совместном функционировании миометральной, гемодинамической и цервикальной систем матки в родах. На примере патогенеза ГДМ ещё раз продемонстрирована важная роль «цервикального фактора», как одного из модуляторов особенностей сократительной функции миометрия. Впервые определено, что не менее важным фактором, также оказывающим модулирующее воздействие на сократительные функции миометрия, определяющим состояние плода и влияющим на эффективность родового сокращения матки, является её гемодинамическая система. Принципиально новым является утверждение о том, что ГДМ патогенетически не связана с существующим представлением о наличии патологии «пейсмекера» и «волны сокращения миометрия». Установлено, что процесс подготовки шейки матки к родам не заканчивается к моменту их начала. Он продолжается до момента полного раскрытия маточного зева и может быть отражён следующей формулой - «для каждой величины раскрытия шейки матки необходимо адекватное морфофункциональное состояние её тканей». При нарушении этого процесса в любой момент периода раскрытия может возникать ГДМ как следствие цервикально-корпоральной дисфункции. Несоответствие податливости тканей шейки матки необходимой степени продвижения головки плода при данной степени раскрытия может модулировать гипертонический характер моторной деятельности миометрия - повышение базального тонуса, увеличение скорости маточного сокращения и укорочение фазы его расслабления, уменьшение паузы между схватками, постепенное появление дизритмии.

Практическая значимость работы состоит в том, что дана клинико-патогенетическая характеристика вариантов ГДМ, которые наблюдаются при современных способах и стандартах ведения родов. Уточнено реальное значение вариантов ГДМ в современных условиях как индуцируемой «болезни лечения». Разработаны подходы к клинической идентификации ГДМ в родах и предложены способы их дифференциальной диагностики.

Апробация работы и внедрение результатов в практику

Клинико-статистические, экспериментальные, кардиомониторные, гистерографические, УЗ-исследования проведены автором лично. В диссертации не использованы идеи и разработки, которые с точки зрения соавторов совместных исследований, могут иметь приоритетное для них значение и на которые автор диссертации не имел бы права.

Материалы диссертации были доложены на: выездной ассоциации общества акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга (г. Великий Новгород, 15 апреля 2003 года, 20 июня 2007 года), семинарах для практических врачей Российской Федерации «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Санкт-Петербург, ГУНИИАГ им. Д.О.Отта - январь 2004 г., апрель 2005 г., апрель 2006 г., апрель 2007 г.), конференции для практических врачей Архангельска и Архангельской области (г. Архангельск, апрель 2004 г.), 3-м Международном научном конгрессе «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, ГУНИИАГ им. Д.О.Отта - 30.10 - 01.11.2007).

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации применяются на практике в акушерском отделе ГУНИИАГ им. Д.О.Отта, кафедре репродуктологии женщин МАПО МЗ и СР РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. ГДМ является патогенетически однородной группой аномалий сократительной деятельности матки в родах, в основе развития которой лежит «корпорально-цервикальная дисфункция», клинически проявляющаяся в развитии аномальной сократительной деятельности матки при неготовой к родам шейке матки. Частота развития ГДМ в родах во многом связана со степенью спонтанной или индуцированной активации миометрия в периоде раскрытия. Спонтанное развитие ГДМ в настоящее время встречается довольно редко и наблюдается чаще у пациенток на фоне патологического прелиминарного периода или при преждевременном излитии вод на фоне недостаточно «зрелой» шейки матки при условии спонтанного развития родовой деятельности.

2. Различные варианты клинического течения ГДМ во многом связаны со временем её возникновения в первом периоде родов. Основными клиническими признаками ГДМ в родах являются: неэффективность родовых схваток (отсутствие или значительное замедление раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части плода); развитие характерного болевого синдрома, часто приводящего к раннему обезболиванию при малых степенях раскрытия шейки матки; частое развитие дистресса плода. Важнейшим прогностическим признаком, определяющим тактику ведения родов при развитии ГДМ и определяющим эффективность проводимой терапии, является состояние внутриутробного плода.

3. ГДМ в родах - осложнение, опасное для здоровья и жизни плода и матери. С момента клинической идентификации ГДМ в родах необходимо использование интенсивной терапии - лечебного токолиза и методов профилактики и лечения гипоксии плода. При раннем развитии ГДМ (латентная фаза периода раскрытия) или отсутствии стойкого эффекта от проводимой терапии необходимо своевременно прибегать к абдоминальному родоразрешению. Следует признать, что ГДМ в ряде случаев (при длительном отсутствии признаков перманентного «дозревания» шейки матки) может быть инкурабельной. В такой ситуации применение утеротонических средств значительно отягощает прогноз для матери и плода.

4. В основе профилактики развития ГДМ в родах лежит совершенствование методов подготовки шейки матки к родам и использование объективных методов контроля над степенью её готовности к родам. Оценка состояния шейки матки должна стать основным критерием при принятии решения об индукции родов. Риск развития ГДМ на любом этапе развития родов определяется степенью воздействия на сократительную деятельность матки при отсутствии адекватной готовности к дилатации шейки матки. При возникновении клинических признаков ГДМ необходим постоянный мониторный контроль за состоянием плода и характеристиками родовой деятельности.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, в которых изложены методы исследования, материалы и результаты исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 182 отечественных и 216 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 249 страницах, иллюстрированы таблицами и рисунками.

2. Содержание работы

Материалы, методы исследования и полученные результаты

1) Проведено изучение динамики перемещения различных частей передней брюшной стенки во время физиологической родовой схватки в начале активной фазы первого периода родов у первородящих с головным предлежанием плода с целыми водами (10 пациенток); 2) произведено изучение соотношения величины амплитуд наружной и внутренней гистерографии при их одновременной регистрации у первородящих с преждевременным излитием вод, головным предлежанием плода и физиологическим течением периода раскрытия в начале его активной фазы (10 пациенток); 3) произведено изучение динамики гистерограмм при одновременном производстве наружной трёхканальной и внутренней двухканальной гистерографии по методу В.В.Абрамченко у 20 первородящих с физиологическим течением родов, преждевременным излитием околоплодных вод и головным предлежанием плода. Раскрытие маточного зева составляло от 4 до 8 см. Во всех сериях исследований у пациенток была доношенная беременность, средняя масса плода составляла 3420±170 г., масса последа 380±40 г. Все роды протекали без осложнений, без использования утеротонических средств, все дети при рождении оценены на 8-10 баллов по шкале Апгар. Особенностью анализа гистерографических кривых являлся метод посекундной тарификации их динамики и метод «наложения», позволявший изучать динамику всех гистерограмм одновременно. Было показано, что на наружный датчик действует давление тканей передней брюшной стенки, величина которого является сложной производной от величины изменения жёсткости её ткани в момент сокращения матки, изменения формы и объёма матки, демпферных свойств передней брюшной стенки. Амплитуда гистерограмм со дна, тела и нижнего сегмента матки не является эквивалентом «силы» и «продолжительности» сокращения конкретного отдела миометрия передней стенки матки в области локализации датчика. Существующие различия в продолжительности сокращений различных отделов матки объясняются не столько предполагаемым различием количества мышечной ткани, сколько зависят от изменения формы и объёма матки во время схватки. Метод многоканальной наружной гистерографии в силу своих физических особенностей не может рассматриваться как метод получения достоверной информации, если речь идёт о его использовании в качестве метода определения «силы» и «продолжительности» сокращения конкретного отдела миометрия.

Исследование информативной ценности второго базового метода доказательства существования функциональной гетерогенности миометрия микробаллонного метора изучения интрамиометрального давления (Alvarez, Caldeyro-Barcia) было проверено в серии модельных экспериментов. Первая серия экспериментов заключалась в том, чтобы строго следовать установкам Alvarez и Caldeyro-Barcia, при этом установить - в каком отделе миометрия мог локализоваться микробаллон после имплантации в матку и его «расправления». Для этого были использованы блоки миометрия, иссечённого из передней стенки, дна и нижнего сегмента из препарата матки сразу же после её удаления в родах по поводу кровотечения. Блоки сразу после иссечения растягивались с помощью специального устройства до достижения толщины in situ (0,5-0,6 см). Выяснилось, что при использовании пункционного метода микробаллон мог быть помещён либо в разделительный венозный синус, либо в сосудистый слой миометрия. Окончательное место локализации микробаллона в толще миометрия определялось только после его «расправления», а это, в свою очередь, определяло условия его взаимодействия с окружающими пучками миометрия (создание силовой «псевдокапсулы» вокруг микробаллона). В этой серии опытов использовались блоки из дна, тела и нижнего сегмента матки. Была создана аналоговая модель эксперимента. Мы использовали блоки ткани дна матки в 2 случаях, ткани тела в 3 и нижнего сегмента в 2 случаях. Вторая часть этого эксперимента состояла в том, что была создана аналоговая модель, которая позволяла изучать интрамиометральное давление в толще мышечной стенки удалённой матки. Для опытов использовались препараты маток, которые были удалены по поводу осложнений миомы при беременности от 10 до 16 недель. Сразу после экстирпации из неё энуклеировали наиболее крупные узлы, рану ушивали и в полость матки без повреждения плодного яйца аккуратно вводили баллон из тонкой резины большой ёмкости, соединённый с катетером. Область внутреннего зева герметично уплотнялась круговым швом. В толщу миометрия по игле вводились два катетера - один в область дна, другой в область тела матки. Катетеры имплантировались в район разделительного венозного синуса. При этом использовались два вида катетеров: один имел на конце микробаллон ёмкостью около 0,02-0,05 мл, второй имел открытый конец. Переживающий препарат матки помещался в ванну с тёплым (36,0-37,0^оС) физиологическим раствором. Регистрация осуществлялась на самописце одновременно всех сигналов со всех датчиков. Опыт начинался с введения в баллон, помещённый в полость матки, объёма жидкости, необходимого для подъёма тонуса миометрия. Только после этого путём дискретно-импульсного введения и выведения жидкости имитировались «схватки». Использовались два варианта опытов: в первом в толщу дна и тела матки вводились только катетеры с открытым концом, в другом - в дно имплантировали микробаллонный катетер, а в тело - катетер с открытым концом. Было проведено две серии опытов, в каждом из которых использовали по два переживающих препарата матки. В своё время было показано (А.Г.Савицкий и соавт., 2003), что вокруг интрамуральных миоматозных узлов формируется псевдокапсула, состоящая из гладкомышечных пучков контактного миометрия. В ней возникает искусственно созданная система циркулярных волокон, создающих новую силовую систему, при определённых обстоятельствах, например, при отёке узла, оказывающую силовое сдавливающее воздействие на него. То же самое происходит и при расправлении капсулы микробаллона.

Вокруг растянутой до определённой величины резиновой капсулы микробаллона образуется новая - псевдокапсула, стенки которой также растянуты больше, чем гладкомышечные пучки интактного миометрия. Если объём капсулы микробаллона остаётся постоянным, то силы, генерируемые его растянутой упругой собственной оболочкой и тканями псевдокапсулы уравновешивают силы, стремящиеся уменьшить объём баллона. Совершенно очевидно, что давление жидкости, которая заполняет микробаллон во время его расправления, не может быть равным интерстициальному давлению в толще ткани интактного миометрия. Если действие физических законов природы приложимо к пониманию биомеханики сокращения миометрия и динамике интерстициального давления во время родового сокращения матки, то очевидно, что при толщине миометрия в 5,0-6,0 мм давление в его толще будет практически всегда равным давлению в амниотической полости. Нами, при исследовании интрамиометрального давления по описанной выше методике, было выявлено, что на пике «сокращения» давление в полости тела матки достигало 100-110 мм.рт.ст., в толще мышцы тела матки, измеренное открытым катетером, оно достигало 100-105 мм.рт.ст., а в толще мышцы дна матки, измеряемого микробаллонным методом - 210-220 мм.рт.ст..

Таким образом, проведённые нами опыты ещё раз с достаточной убедительностью подтвердили то, что технология Caldeyro-Barcia и Alvarez позволяла измерить не интрамиометральное давление, которое согласно законам физики в эластичной оболочке должно быть равно интаамниотическому, а регистрировалось давление в микробаллоне, величина которого определяется не только напряжением миометрия, но и другими факторами, о которых мы уже говорили выше. Проведённая нами экспертиза информативности метода наружной многоканальной гистерографии и способа измерения интрамиометрального давления микробаллонным методом показала, что результаты исследования сократительной деятельности матки человека в родах, получаемые при использовании этих методов, не могут служить реальной основой для выдвижения основных положений гипотезы о функциональной гетерогенности различных отделов миометрия.

Экспериментальное изучение фундаментальных механических свойств миометрия матки человека в родах

Фазное родовое сокращение матки человека в периоде раскрытия происходит в изометрическом режиме, то есть во время сокращения матки (систолы) укорочения гладкомышечных элементов миометрия не происходит. Следовательно, одним из принципиально важных условий наших модельных экспериментов являлось изучение моторной деятельности изолированных полосок миометрия человека в изометрическом режиме. Одним из обязательных условий исследования было неукоснительное соблюдение стандарта опытов. Полоски миометрия иссекались сразу после удаления матки, помещались в тёплый изотонический раствор натрия хлорида и транспортировались в лабораторию, в которой по специально разработанной методике последние обрабатывались до размеров 10,0х1,0 мм², массой около 10,0 мг. Время от момента удаления матки и иссечения блоков миометрия из её препарата до установления рабочей полоски в перфузионную камеру не превышало 30 мин. Рабочие полоски помещались в ванну, объёмом около 5,0 мл, через которую перфузировался со скоростью 2,0 мл/мин раствор Кребса при постоянной t^o 37^oC и _PH - 7,4. Раствор в ванне постоянно аэрировался карбогеном (5% CO₂, 95% О₂). Раствор Кребса имел следующий состав в ммоль/литр: Na⁺⁺ - 141,0; К⁺ - 5,9; Са⁺⁺ - 2,6; Mg⁺⁺ - 1,2; Cl^- - 104,8; H₂PO₄ - 2,2; HCO₃^- - 24,9; SO₄^-- - 1,2; глюкоза - 10,0. С помощью специальных креплений концы лоскутов мышцы крепились один к дну камеры, второй - к изометрическому датчику, который представлял собой стеклотекстолитовую пластину с закреплёнными на ней тензометрическими датчиками (тензорезисторы КТД-2Д).

При максимальном изометрическом напряжении мышцы отклонение пластины датчика составляло не более 0,1 мм, что составляло менее 1% от возможного максимального укорочения мышцы в изотоническом режиме. С помощью специального микровинта полоска могла растягиваться до определённой длины. Перед началом опыта полоски миометрия в течение 1,5 часов подвергались отмывке для исключения влияния сохранившихся разнообразных гуморальных факторов, привнесённых из организма женщины. В одном варианте эксперимента было использовано две аналогичных полоски миометрия, помещённых в одну перфузионную ванну и, следовательно, находившихся в тех же условиях суперфузии. Особо ценная информация была получена при использовании схемы опыта, когда две изолированных полоски крепились не ко дну перфузионной камеры, а к концам коромысла, прикреплённого за центр к её дну. Мы разработали ещё один вариант опыта, который позволял изучать сократительную активность двух полосок, находящихся в прямой механической связи, но помещённых в разные перфузионные камеры.

Используя разные варианты опытов, мы могли изучать временные и силовые параметры как спонтанной, так и индуцированной сократительной активности полосок миометрия, иссечённых из различных отделов и слоёв миометрия матки, находящейся в разном морфофункциональном состоянии. В каждом опыте изучалось и анализировалось от 20 до 50 циклов сокращения, что давало репрезентативную информацию для оценки и анализа полученного материала. Всего в опытах использовалось 80 полосок миометрия.

Основной раздел экспериментов с миометрием состоял в изучении фундаментальных механических свойств мышцы вне и во время беременности и в родах. С этой целью были исследованы 10 препаратов маток, удалённых по поводу миомы матки больших размеров, в основном с интрамурально-субмукозной локализацией крупного узла (10 см). Также исследовались полоски миометрия, иссечённые из маток, удалённых по поводу осложнённого течения миомы при сроках беременности 18-22 недели (6 препаратов), и полоски из маток, удалённых в родах либо сразу после их окончания (4 препарата). При планировании схемы модельных экспериментов мы могли предполагать, что все основные механические свойства миометрия матки человека необходимо изучать при оптимальной для первого периода родов степени растяжения мышцы, то есть в два раза.

В эксперименте было подтверждено, что оптимально растянутые в конце беременности или в родах тканевые структуры миометрия действительно обладают всеми свойствами механического рецептора растяжения со встроенной в него сократительной системой. Растянутый миометрий всегда находится под определённой степенью базового напряжения, которое является свидетельством его абсолютной немедленной готовности к укорочению своей новой длины после снятия нагрузки. Он укорачивает свою длину до l_0. Это было проверено нами в экспериментах с растяжением полосок миометрия человека. Часть полосок (20) после дорастяжения до 2l₀ и фиксации их реакции на импульс дорастяжения мы «освобождали» от нагрузки путём обратного движения салазок с тензометрическим датчиком. Все полоски по мере снятия нагрузки укоротились до исходной длины.

Результаты этого опыта свидетельствуют о том, что оптимально растянутый миометрий человека может укорачиваться только при снятии нагрузки и если он укорачивается, то самостоятельно не может увеличивать свою длину. При изучении реакции плосок миометрия на импульс дорастяжения мы смогли показать, что любая взятая в опыт полоска независимо от места её иссечения из препарата матки одинаково реагировала на этот импульс: резкое повышение величины напряжения полоски, адекватное растягивающей силе, и, после снятия нагрузки, медленное снижение напряжения с остановкой на новом более высоком уровне базового напряжения. Эта реакция мышцы матки на импульс дорастяжения получена не только на всех взятых в опыт полосках, но и на целостных препаратах матки, удалённых по разным причинам, и даже на матке in situ у женщин, обследованных на наличие истмико-цервикальной недостаточности с помощью диагностической тест-системы Н.В.Аганезовой и Г.А.Савицкого (1994). При этом было установлено, что величина усилия необходимого для растяжения рабочей полоски от l₀ до 2l₀ составляла в среднем около 40 Н/см2. Каждая полоска испытывала по 10 циклов дорастяжения от l₀ до 2l₀ (+ 1мм на цикл).

Таким образом при последнем цикле растяжения напряжение полоски на максимуме растяжения составляло 40 Н/см2. По мере растяжения, находящихся в описанных выше условиях суперфузии раствором Кребса, полосок изолированной мышцы миометрия у подавляющего большинства взятых в опыт образцов появлялась спонтанная сократительная активность фазного типа. Средняя величина максимального напряжения сокращающейся полоски миометрия человека из матки, удаленной в конце беременности, в родах или в ближайшие часы после родов, при оптимальной степени растяжения (2lo) в изометрических условиях была следующей: для образцов иссеченных из нижнего сегмента матки - 9,40,6 Н/см², тела матки - 9,80,9 Н/см² и дна матки 9,70,8 Н/см² (p0,05). Данные получены на основании обработки данных измерений 500 сократительных циклов. Средние величины изометрического максимума напряжения не зависели ни от того, в каком направлении по отношению к длине матки был иссечен образец, ни от того, из какого слоя миометрия он был иссечен. Таким образом, максимум напряжения сокращающегося миометрия при постоянной длине полоски достигал 10 Н/см², то есть его величина как минимум в 4 раза меньше той силы, которая может при прочих равных условиях начать растяжение сокращающегося образца. Следовательно: «Ни один участок, слой, отдел миометрия рожающей матки человека не в состоянии развить силу тяги, которая смогла бы привести в момент сокращения мышцы к растяжению соседних, находящихся с ними в прямой механической связи, участков, слоев или отделов миометрия».

Далее мы проверили влияние выявленных закономерностей при индуцированной внешними воздействиями на фазную изометрическую активность изолированного миометрия человека. Схема опытов была следующей. Сразу после установления регулярных спонтанных сокращений с максимально возможной для данного образца величиной амплитуды изометрического сокращения, температуру раствора Кребса, перфузируемого через камеру, понижали до 30⁰С. Опытным способом мы предварительно установили, что при охлаждении образца до 30⁰С спонтанная сократительная активность блокируется. После прекращения спонтанной сократительной активности длину полоски с помощью микровинта в течение 10-15 с уменьшали ровно наполовину, то есть доводили ее до lo. Затем вновь повторяли цикл растяжения охлажденной полоски вначале до 2lo, а затем до 2,5lo. После каждого цикла дорастяжения полоски мышцы раздражали электрическим током (50v, 0,001A, 10 миллисекунд), используя для этого контактный биполярный серебряный электрод.

Было установлено, что охлаждение мышцы до 30⁰С ведет только к блокированию пейсмекерных свойств миоцитов. Все остальные функции при данной степени охлаждения мышца сохранила. Речь идет о соотношении максимального изометрического напряжения и степени растяжения образца и его реакции на импульс дорастяжения. Средняя величина изометрического максимума на пике сокращения миометрия по данным изучения 500 индуцированных электрическим током сокращений при растяжении образца до 2lo составила 9,81,2 Н/м². Далее в течение 25-30 мин перфузионная среда вновь подогревалась до 37⁰С. Однако до наступления спонтанных сокращений мы пытались их возбудить с помощью окситоцина (210^-3 ME/мл) или вызвать контрактуру с помощью хлористого калия (KCL, 124мМ). Окситоцин должен был возбудить фазную активность, а хлористый калий должен был обеспечить развитие калиевой контрактуры. Абсолютный изометрический максимум напряжения полосок мышцы при 2lo при воздействии окситоцина составил в среднем 9,70,4 Н/см², хлористого калия - 9,80,2 Н/см², электрического тока - 9,81,2 Н/см². Следовательно, и при индуцированных сокращениях оптимально растянутой мышцы развивается та же сила тяги, что и при спонтанно возникших сокращениях. То есть, имеется «силовая» гомогенность миометрия, поскольку каждый отдел миометрия (дно, тело, нижний сегмент) при оптимальной степени растяжения развивает во время сокращения удельную тягу, не превышающую 10,0 Н/см², независимо от природы сокращения мышцы (спонтанное, индуцированное).

При изучении продолжительности фаз изометрического сокращения изолированных полосок миометрия человека было установлено, что при оптимальной степени растяжения образцов (2lo) временные параметры фазы сокращения и расслабления аналогичны тем, которые выявляются при изучении динамики параметров внутриматочного давления во время физиологических родовых схваток. Примечательно, что продолжительность фазы напряжения и расслабления изолированных полосок миометрия при 2lo была одинаковой, как при спонтанных, так и индуцированных сокращениях. Так, при определении продолжительности фазы сокращения полосок мышцы из нижнего сегмента матки в родах (по данным оценки 500 циклов), она составила в среднем 36,10,1с; иссеченных из наружного мышечного слоя тела матки - 35,91,1с; из внутреннего мышечного слоя тела матки - 36,10,1 с; из наружного мышечного слоя дна матки - 35,91,2 с, а из внутреннего - 35,80,9 с (P0,05 при сравнении всех показателей). Продолжительность фазы расслабления для этих образцов миометрия составила: для нижнего сегмента - 64,40,8 с; для наружного мышечного слоя тела матки - 63,82,1 с; внутреннего - 64,30,2 с; из наружного мышечного слоя дна матки - 64,21,5 с; внутреннего слоя - 64,82,1с. Средняя продолжительность фазы изометрического напряжения всех взятых в опыт образцов миометрия составила 36,10,3 с, фазы расслабления 64,80,9 с. Эти данные касались опытов, проведенных на изолированных полосках миометрия, иссеченного из препаратов матки, удаленной в конце беременности, в родах или в ближайшие часы после родов. При аналогичном, по стандартизации условий, изучении временных параметров фазной изометрической активности образцов миометрия, иссеченных из различных препаратов матки, удаленной вне беременности, были получены близкие по абсолютным значениям данные. Изометрический максимум во время сокращения изолированной мышцы достигал в среднем при 2lo за 35,80,5 с, а фаза расслабления продолжалась в среднем 65,40,8 с.

Следовательно: « Все гладкомышечные элементы миометрия человека, независимо от места локализации в матке, обладают одинаковыми, генетически закрепленными свойствами контроля за продолжительностью фазы сокращения и расслабления при изометрическом типе активности и одинаковой степени растяжения». Иначе: ни один миоцит в миометрии человека, особенно в миометрии рожающей матки человека, не обладает способностью сокращаться или расслабляться дольше или меньше чем его соседи, составляющие с ним единую механическую систему, то есть имеющие прямую механическую связь между собой. Модельные эксперименты решали конкретные задачи, но все вместе позволили приблизиться к пониманию истинной природы механизма синхронизации сократительной деятельности гладкомышечных клеток миометрия в родах и уточнить биофизический смысл понятия «прямая механическая связь». Помещенные в одну перфузионную камеру, то есть в одинаковые «гомеостатические» условия, иссеченные из одного препарата матки, обладающие одной массой и размерами, растянутые в одном режиме до 2lo две полоски мышцы сокращаются каждая в своем индивидуальном режиме. Мы пытались синхронизировать эти сокращения, возникшие в полосках спонтанно, введением в перфузат окситоцина, простагландина F_2, ударами электрического тока. Никакими способами нам это не удалось. Даже при синхронном электрическом разряде на мышцы после первого одновременного сокращения, последующие сокращения вновь наблюдались в индивидуальном ритме. Иными словами, использование гуморального механизма синхронизации в условиях эксперимента не увенчались успехом. То есть, нахождение миоцитов в единой гуморальной среде само по себе не ведёт к синхронизации их сокращений. Когда обе полоски миометрия, помещенные в одну камеру, крепились теперь к ее дну не каждая в отдельности, как в первом опыте, а через концы коромысла, которое через центр уже крепилось к дну камеры (обе изолированные полоски мышцы имели между собой прямую механическую связь по принципу взаимодействия), то укорочение одной полоски мышцы мгновенно растягивало другую. Как только возникло первое спонтанное сокращение, оно было абсолютно синхронным, и попытки десинхронизации их сокращений разными методами не имели успеха. То есть: в механизме синхронизации сокращений гладкомышечных клеток миометрия ведущая роль принадлежит механорецепторному механизму обратной связи по растяжению, обуславливающего возникновение специфической обобщенной реакции сократительных единиц на импульс дорастяжения.

Именно эти фундаментальные механические свойства миометрия человека позволяют автоматически мгновенно синхронизировать сократительную деятельность гладкомышечных структур миометрия, находящихся между собой в прямой механической связи. Сущность механической связи отражает следующий опыт, где вместо двух изолированных полосок миометрия использовалась одна, которая крепилась к дну камеры в виде перевернутой буквы П. Иссекалась полоска длиной около 50-60 мм, которая свободными концами крепилась к изометрическим датчикам, а углами «перекладины» к дну камеры.

Полоска крепилась так, что сохраняя анатомическую непрерывность, она состояла из трех частей, две из которых могли подвергаться растяжению (вертикальные части), не изменяя базового напряжения средней части полоски (перекладины). Электрическая проводимость системы, взятой в опыт, сохранялась полностью. Затем обе полоски, расположенные вертикально, растягивались по принятой нами схеме до 2lo. Причем горизонтальная полоска растяжению не подвергалась. Активность полосок синхронно возбуждали одновременным воздействием электрического тока (50V, 0,001A, 100 мс), который подводился к каждой полоске биполярным серебряным электродом. По сигналу обе полоски получали удар электрического тока, одновременно на самописце регистрировалось «синхронное сокращение», которое, однако, в дальнейшем десинхронизировалось и каждая вертикальная часть полоски сокращалась в своем индивидуальном ритме. Наш опыт демонстративно показал, что, не нарушая анатомической непрерывности и электрической проводимости гладкомышечной структуры, перегиб полоски под прямым углом и наложение в центре угла узла крепления полоски прерывает прямую механическую связь в системе.

Импульс силы, возникший в определенной части полоски не может преодолеть силу сопротивления полоски в месте ее крепления, то есть не может транслироваться дальше. Кроме того, этому препятствует и разная степень растяжения в контактирующих частях полоски. Эта схема демонстрирует, что механизм синхронизации сократительной деятельности миометрия не основан на передаче электрического импульса возбуждения от клетки к клетке. Мы полагаем, что в основе синхронизации лежит механорецепторный механизм обратной связи по растяжению. При этом прямая механическая связь может осуществляться между двумя гладкомышечными структурами не имеющих прямой анатомической связи. Эта механическая непрерывность может осуществляться с помощью передачи импульса дорастяжения с полоски на полоску с помощью иной структуры, в том числе и сложных комбинированных структур (гидравлический импульс дорастяжения мышцы нижнего сегмента в родах). Далее была разработана принципиально новая схема эксперимента, которая позволила изучать синхронную активность двух изолированных полосок миометрия, имеющих между собой прямую механическую связь, но находящихся в разных изолированных друг от друга перфузионных камерах. Наша идея об использовании принципиально новой конструкции коромысла, позволила сохранять между изолированными полосками мышцы прямую механическую связь по принципу взаимодействия, но создавать в изолированных перфузионных камерах различающиеся условия «локального гомеостаза». В опыт брали самые различные полоски миометрия человека. Всего было проведено 10 опытов. В разных условиях опыта напряжение, возникшее на конце коромысла в месте крепления одной полоски, генерировало импульс дорастяжения, на который другая отвечала адекватной реакцией. Таким образом, одинаково растянутые, находящиеся между собой в прямой механической связи, миоциты, образующие пучки и слои миометрия, не могут сокращаться в разных временных и силовых режимах. Это положение, основанное на фактических данных, позволяет утверждать, что «ДРД» как клиническое явление имеет совершенно иной патогенез, изучение которого в настоящее время становится одной из остроактуальных проблем практического акушерства.

Шейка матки как модулятор сократительной деятельности тела матки.

Так как в литературе имеются указания на то, что основное модулирующее действие на сократительную деятельность матки оказывает состояние шейки матки, то одной из основных задач настоящей работы стала необходимость изучения «шеечного фактора» в генезе ГДМ. В последнее время высказывается суждение о том, что регистрируемые сонографические особенности состояния шейки матки могут с достаточной степенью достоверности связываться с особенностями течения тех процессов, которые и определяют степень её готовности к родам. В нашей работе мы предприняли попытку использовать метод комплексной сонографической характеристики шейки матки для определения степени её готовности к родам. Для этого был использован ультразвуковой аппарат Hitachi - 515A с влагалищным датчиком 6,5 МГц, позволяющий проводить компъютерный анализ изображения с построением гистограмм. Исследования проводились при стандартизированных условиях глубины сканирования, усиления (Gain) и динамического диапазона (Dynamic Range).

Устанавливались средние значения яркости и контрастности экрана. Была использована следующая схема исследования: А) Субъективная оценка эхоскопического изображения шейки матки с использованием «шкалы серого» в стандартных условиях визуализации и при использовании одного типа фотобумаги. Понимая всю субъективность такой оценки, тем не менее, мы пытались различать три основных варианта градации эхоплотности от «светлой» шейки (гиперэхогенной) до «тёмной» (гипоэхогенной). При оценке «полиэхогенной» шейки матки мы опирались на данные С.Л. Воскресенского (1994,1996), который показал, что при подобной оценке появление «тёмных» участков шейки чаще всего свидетельствует о развитии в этих областях сосудистых лакун. Каждый из выявленных при исследовании эхотипов шейки матки документировали в виде фотографий и визуально по «шкале серого» определяли три типа шейки: I эхотип гиперэхогенный, «светлая» шейка; II эхотип полиэхогенная шейка; III эхотип «тёмная» гипоэхогенная шейка; Б) Второй этап состоял в изучении топографо-анатомических особенностей шейки. Исследовалась длина цервикального канала, передне-задний размеры в области наружного и внутреннего зева и площадь максимального сагиттального «среза» шейки, исключая просвет цервикального канала. Предварительно, в основном на основании данных литературы мы установили, что динамика именно этих параметров шейки матки в наибольшей степени характеризует её готовность к родам; В) Третий этап исследования заключался в получении объективных данных об особенностях структурной ультразвуковой характеристики тканей шейки в шести зонах, то есть их эхоплотности. Каждая исследуемая зона локализовалась в центре среднего слоя шейки в области наружного и внутреннего зева и в центральной части шейки. Площадь каждой зоны была одинакова (10 мм²). На такой площади оценке подвергалось 288-300 пикселей изображения.

Интенсивность эхосигнала каждого пикселя, отражающего эхоплотность тканей, программно оценивалась в условных единицах (УЕ) - от 0 до 63. При исследовании каждой шейки оценивалось от 1720 до 1800 пикселей. В каждой зоне при программном анализе были получены данные о средней интенсивности сигнала, абсолютной величине моды и её процент с построением гистограммы, в которой по горизонтали отмечалось распределение интенсивности всех пикселей, а по вертикали - процентное убывание пикселей каждой интенсивности, которые встречались в исследуемой области, по отношению к интенсивности числа пикселей наиболее часто встречающихся в данной области - их количество бралось за 100%. Подобный способ ультразвукового обследования шейки матки позволял дать как её топографо-анатомическую характеристику, так и провести анализ её эхоструктуры в целом. Все полученные параметры подвергались как комплексному корреляционному анализу, так и корреляции с оценкой шейки по шкале Бишопа. Балльная оценка шейки матки производилась на основании данных влагалищного исследования. Согласно избранному протоколу было обследовано 110 пациенток с доношенной беременностью (38-41 недель), переведённых из дородовой клиники. При переводе у всех беременных отмечалось наличие либо «созревающей», либо «зрелой» шейки матки. При переводе в родильный зал констатировано наличие преждевременного излития вод у 42 пациенток, спонтанное начало родовой деятельности у 37, и 31 пациентка была переведена для родовозбуждения с целыми водами. Тяжёлой соматической патологии или выраженной патологии беременности в группе обследованных не отмечалось. В каждой из выявленных 3 эхогрупп был проведён многосторонний статистический анализ эхографической текстуры ткани шейки (таб. 1). Статистические различия средней интенсивности эхосигнала, характерного для всей шейки показало, что субъективный отбор эхотипов шейки матки при её визуальной оценке по шкале серого, даёт возможность уверенно различить как минимум три эхотипа: гипер-, поли- и гипоэхогенную шейку матки.

Таблица 1. Результаты статистического анализа УЗ - текстуры ткани шейки матки у обследованных пациенток