Гипертоническая дисфункция матки в первом периоде родов

Таблица 2. Некоторые особенности течения и исхода родов у рожениц с различным морфофункциональным состоянием шейки матки по данным сонографической биометрии

Наиболее неблагоприятные результаты течения и исхода родов наблюдались в первой эхогруппе при документированном наличии у пациенток гиперэхогенной шейки матки. Наиболее благоприятный исход родов наблюдался в группе пациенток с гипоэхогенной шейкой.

Гипертонические дисфункции матки в современной акушерской клинике (по материалам ГУНИИАГ им. Д.О. Отта РАМН)

При анализе архивного материала ГУНИИАГ им. Д.О. Отта РАМН за период 1996-2005 гг. мы установили, что официально ДРД диагностирована в родах в среднем в 0,44% случаев. Между тем, одним из общепризнанных патогномоничных признаков ДРД (ГДМ) являлось возникновение гипоксии плода на фоне аномального течения родовой деятельности. При экспертном изучении историй родов, в которых достаточно чётко описывались симптомы ГДМ, мы уточнили, что в родах описано наличие у пациенток: 1) активированной спонтанно или искусственно сократительной деятельности матки; 2) признаки недостаточной зрелости шейки матки перед родами; 3) замедление или отсутствие раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части плода; 4) развитие характерного болевого синдрома; 5) развитие дистресса плода. Мы провели повторный отбор и экспертное изучение историй родов, содержание которых позволило заподозрить развитие у рожениц вариантов ГДМ. За период 1996-2005 гг. 3456 пациенток было родоразрешено путём операции кесарского сечения, из них 2030 в экстренном порядке. При этом только 14 рожениц (0,68%) было родоразрешено в экстренном порядке с ведущим диагнозом «ДРД»; 492 (24,23%) было прооперировано в связи с возникновением в родах «гипоксии плода»; 211 (10,4%) - в связи с ведущим диагнозом «слабость родовой деятельности»; 226 случаев (11,1%) было срочно родоразрешено абдоминальным путём в связи с возникшей преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, из них 101 (4,9%) были родоразрешены в латентной фазе первого периода родов; 192 (9,5%) рожениц были экстренно родоразрешены в связи с «отсутствием эффекта от родовозбуждения». То есть, 58% всех экстренных кесарских сечений было произведено у пациенток с перечисленной выше патологией беременности и родов.

Критерием включения историй родов в дальнейшую разработку были наличие у рожениц двух основных проявлений ГДМ - неэффективности аномальных сокращений матки и развитие плохо поддающейся лечению гипоксии плода. Наличие этих двух основных признаков ГДМ было выявлено у 14 рожениц с ДРД, у 106 с диагнозом «слабость родовой деятельности», у 106 пациенток с ведущим диагнозом «отсутствие эффекта от родовозбуждения», у 101 пациентки с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и 214 рожениц экстренно родоразрешённых в связи с остро возникшей гипоксией плода. То есть, у 541 (26,9%) рожениц, экстренно родоразрешённых операцией кесарева сечения, имелись два основных признака ГДМ. Эти истории родов были подвергнуты специальному экспертному анализу. У всех этих пациенток на момент производства кесарского сечения имелось документальное подтверждение наличия «начавшейся гипоксии плода» и замедленного течения периода раскрытия, формально требовавшее использования утеротонических средств. Таким образом, проводимый экспертный анализ историй родов избранных групп пациенток позволил судить о возможной частоте развития ГДМ в родах в современных условиях, когда, в связи с неэффективностью проводимой консервативной терапии, экстренное кесарское сечение становилось методом выбора способа родоразрешения. Скорее результаты этого анализа можно рассматривать как определение частоты использования экстренного абдоминального родоразрешения у рожениц, роды у которых осложнились развитием ГДМ, терапия которой оказалась неэффективна. Полученные результаты позволили заключить, что из 211 у 106 (50,3 %) пациенток с диагнозом «слабость родовой деятельности», родоразрешённых экстренным кесаревым сечением, имелись чёткие признаки ГДМ, возникшей на фоне использования утеротонических средств. Также из 192 рожениц, оперированных с ведущим диагнозом «отсутствие эффекта от родовозбуждения», у 76 (39,5%) пациенток основным показанием для операции была возникшая на фоне введения утеротонических средств гипоксия плода, причиной развития которой была ГДМ. Интересен факт, говорящий о том, что из 226 случаев преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) (101 случай в родах) у 85 женщин в родах применялись утеротонические средства. Из 101 пациентки родообезболивание было использовано в 54 случаях (53,4%).

К моменту производства кесарского сечения у 101 роженицы были чётко документированные симптомы «начавшейся гипоксии плода» и ПОНРП. Известно, что отсутствие адекватной гестационной перестройки спиральных артерий плаценты является основной причиной гемодинамических нарушений, которые могут спровоцировать развитие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. И одним из важнейших факторов, реализующих в родах этот процесс, является развитие ГДМ, наличие которой в данных случаях высоко вероятно. Из 492 рожениц, оперированных в экстренном порядке в первом периоде родов в период 1996-2005 гг. в связи с остро развившейся гипоксией плода, в экспертный анализ было взято только 214 историй родов. Эти 214 родов составили 43,4 % от общего количества экстренных кесарских сечений, которые были произведены по ведущему показанию «начавшаяся гипоксия плода», и 10,5 % случаев от общего количества экстренных случаев абдоминального родоразрешения за этот период. В 214 случаях нарушения сократительной деятельности матки отмечены не только в записях истории родов и КТГ, но и вынесены в заключительный диагноз в качестве осложнений родового акта. В 118 случаях в историях родов имеются записи кардиотокограмм, которые позволяют достаточно чётко проследить связь между появлением признаков гипоксии плода (снижение осцилляций до 1-3, появление децелераций по типу Dip II, вариабельных децелераций) и развитием картины ГДМ (тахисистолия, дизритмия, появление «тетанических» комплексов). В 198 (92,5%) случаев в заключительном диагнозе, в качестве одного из осложнений вынесена «слабость родовой деятельности», которая и в латентной и в активной фазе родов корригировалась утеротоническими средствами. В остальных 16 случаях в диагнозе присутствовало указание на наличие «чрезмерной родовой деятельности с элементами дискоординации». Таким образом, проведённый экспертный анализ историй родов показал, что при 492 из 2030 операциях кесарского сечения, выполненных в экстренном порядке, основным показанием для срочного вмешательства являлась остро развившаяся в родах гипоксия плода. Гипоксия плода в первом периоде родов появилась на фоне развития признаков гипертонической дисфункции матки, ставшей следствием использования в родах утеротонических средств. С целью дальнейшего подтверждения основных положений этой концепции было изучено дополнительно 226 историй родов пациенток, родоразрешённых в ГУНИИАГ им. Д.О. Отта РАМН в период 1996-2005 гг. Критерии отбора историй родов для анализа были следующие: 1) первые роды; 2) головное предлежание; 3) документально подтверждённые признаки «начавшейся гипоксии плода» с наличием качественных кардиотокограмм; 4) мониторирование сократительной деятельности матки в первом периоде родов с продолжительностью записи гистерограмм не менее 1,5-2 часов; 5) отсутствие кардиомониторных и допплерографических признаков развития дистресса плода к началу родов. Доминантным признаком, который определял основной принцип отбора историй родов для анализа явилось наличие документированных признаков развития гипоксии плода именно в первом периоде родов. Данные по этой группе пациенток представлены в таблице 3.

Таблица 3

Поскольку все беременности были одноплодные, родилось 226 детей. Масса новорождённых до 2500 г была в 10 случаях, до 3000 г - в 28 случаях, до 3500 г - в 82, до 4000 г - в 70 и более 4000 г - в 36 случаях. То есть, с формальной точки зрения, только 10 из 226 родов можно было считать преждевременными, ориентируясь на массу новорождённых, но именно во всех этих 10 случаях были выявлены объективные признаки наличия симметричной гипотрофии плода. Оценка при рождении по шкале Апгар была следующей: 1 балл - в 3 случаях; 2 балла - в 2-х; 3 балла - в 4-х; 4 балла - в 6; 5 баллов - в 2-х; 6 баллов - в 42; 7 баллов - в 86; 8 баллов - в 76 случаях. Средняя оценка состояния плода при этом составила 5,7 балла. Было зарегистрировано одно мертворождение. Умеренная родовая опухоль на головке новорождённого отмечена в 68 случаях, выраженная - в 94 случаях, кефалогематомы обнаружены - у 14 детей. Таким образом, если ориентироваться на оценку состояния новорождённого по системе Апгар, то только 76 (33,6%) детей в момент рождения были в удовлетворительном состоянии, 86 (38,2%) в относительно удовлетворительном, 63 новорождённых (28%) родились в асфиксии разной степени тяжести и их состояние оценивалось как тяжёлое или крайне тяжёлое.

Необходимо отметить, что из 86 новорождённых состояние которых оценено при рождении на 7 баллов у 76 в первые 2-3 дня жизни были отмечены признаки, которые свидетельствовали о перенесённой в родах гипоксии. Более того, из 76 детей, состояние которых было оценено на 8 баллов при рождении, 42 имели характерную «неврологическую» симптоматику. Таким образом, есть все основания полагать, что регистрируемые в первом периоде родов симптомы, которые могут свидетельствовать о начале развития дистресса плода, отражали его реальное состояние и, в большинстве случаев, это вносило серьёзные коррективы в тактику ведения конкретных родов. Несмотря на это, 63 ребёнка из 226 родились в состоянии асфиксии и один из них даже погиб в родах.

Ситуация в родах была столь угрожающая, что в 63 случаях применялся лечебный токолиз, 138 женщин были экстренно родоразрешены операцией кесарева сечения, а у 18 роды закончились наложением акушерских щипцов. И даже из 162 новорождённых, состояние которых при рождении оценивалось как удовлетворительное (7-8 баллов), в 118 случаях в первые 2-3 дня после родов наблюдалась клиника перенесённой в родах гипоксии. Высоко вероятно, что основной причиной развития дистресса плода в подавляющем большинстве случаев (190 из 226) явилось появление в родах ГДМ, документированной гистерографически. Развитие ГДМ происходило на фоне признаков, которые можно рассматривать как нарушение физиологического процесса «дозревания» шейки матки в периоде раскрытия. Этот процесс подразумевает постоянную адаптацию степени податливости тканей шейки матки к степени её раскрытия. С точки зрения теории процесса адаптивной деформации, ткани шейки матки в первом периоде родов к каждому последующему циклу раскрытия должны приобретать новую степень податливости к радиальному и продольному растяжению. При этом, и это подтверждается нашими исследованиями, этот процесс может носить генерализованный характер, охватывающий все ткани шейки матки при каждой последующей схватке. В другом случае, чаще при патологическом течении родов, наблюдаются локальные, «гнёздные» изменения свойств шеечной ткани. При первом варианте эти изменения соответствуют биомеханике маточного сокращения, и роды протекают физиологически.

При локальном «дозревании» возникает несоответствие величины активации маточной активности и резистентности шейки матки давлению предлежащей части плода. Как следствие, возникают варианты ГДМ, которые фактически являются адаптивной реакцией на неадекватную жёсткость тканей шейки матки. При «гнёздной» форме процесса создаются условия для травматического преодоления регионарной плотности тканей шейки и, как исход, происходит травматизация шейки с появлением разрывов. Клинически неравномерность процесса перманентной адаптации тканей шейки матки в латентной фазе периода раскрытия проявляется в обнаружении участков «различной плотности» ткани, а в активной фазе - вариантами «ригидности», образованием «спастического кольца», вариантами отёка тканей вплоть до появления «свисающей дистоции шейки». Это последнее положение даёт основание полагать, что ГДМ, как биомеханический феномен может развиваться на любом этапе периода раскрытия, как в латентной фазе, так и даже в конце его активной фазы. Этот постулат нашёл своё полное подтверждение при анализе приведённого в этом разделе клинического материала. Проведенные нами клинико-статистические исследования подтвердили наличие острой необходимости разработки способов клинико-патогенетической идентификации вариантов гипертонической дисфункции матки в родах и определения их реального значения в современной патологии родов. Опираясь на основные положения выдвигаемой нами гипотезы, мы сформулировали представления о патобиомеханических эффектах родовых схваток, которые индуцируются при наличии недостаточно готовой к родам шейки матки. Можно рассматривать два каскада патофизиологических реакций.

Первый: недостаточно готовая к родам шейка матки > малая податливость тканей шейки к растяжению > повышение скорости прироста напряжения миометрия в систолу схватки > вторичное повышение базального тонуса миометрия > снижение функциональной ёмкости депо тела матки > снижение объёма депонируемой в них во время схватки крови > снижение дискретно экспульсируемого из полости матки в полость нижнего сегмента объёма фетоамниотического комплекса > замедление или остановка раскрытия шейки матки > нарастание нарушения маточно-плацентарного кровообращения.

Второй: недостаточно готовая к родам шейка матки > отсутствие развития или недостаточное формирование специальной сосудистой сети шейки матки > неполноценность или отсутствие функционирования собственного гемодинамического механизма дилатации шейки матки > замедление или остановка раскрытия шейки матки. Оба этих каскада патофизиологических реакций создают систему «порочного круга», в котором усугубление патофизиологических нарушений идёт в нарастающем режиме. Усугубление этих нарушений формирует клиническую картину, характерную для ГДМ. То есть, ГДМ можно рассматривать, как патофизиологическое производное нарушенного морфофункционального состояния шейки матки. Очевидно, что ГДМ является основной причиной развития опасного для здоровья и жизни матери и плода осложнением родов, которое в настоящее время приводит к необходимости использования экстренного абдоминального родоразрешения у каждой 4-5 роженицы, которые подвергаются этой операции в экстренном порядке. В современных условиях ГДМ в большинстве случаев можно рассматривать как ятрогенно индуцируемую патологию сократительной деятельности матки. Явно неблагоприятные исходы родов у пациенток с ГДМ не соответствующие представлениям о «безопасном материнстве» и стандартам перинатального акушерства во многом обусловлены отсутствием единых взглядов на патогенетические основы ГДМ и их клинические проявления в современном акушерстве. Об этом свидетельствуют как несовершенство всё ещё рекомендуемых для использования диагностических алгоритмов для выявления ДРД, так и малая эффективность терапии уже возникших в родах вариантов ГДМ.

Всё изложенное позволяет сделать следующие выводы:

1. На основе проведённых клинико-гистерографических исследований показано, что наружная гистерография в её многоканальном варианте не может служить методом адекватного отображения реальной продолжительности и силы сокращения или расслабления конкретного участка миометрия передней стенки матки.

2. Установлено, что при использовании микробаллонного метода исследования интрамиометрального давления измеряется не последнее, а внутрибаллонное давление. При измерении величины интрамиометрального давления открытым катетером установлено, что давление в толще мышцы матки соответствует давлению в её полости. Величина интрамиометрального давления при использовании микробаллонной техники не соответствует давлению в толще конкретного участка имплантации микробаллона.

3. Каждая изолированная полоска миометрия, независимо от места её иссечения из стенки матки, демонстрирует одинаковые реакции на импульс дорастяжения, активацию спонтанной ауторитмики на растяжение, развитие изометрического максимума напряжения при удвоении своей первоначальной длины. Величина изометрического максимума при сокращении полосок миометрия, иссеченных из стенки матки в родах, близка к 10 Н/см² (для образцов иссеченных из нижнего сегмента матки - 9,40,6 Н/см², тела матки - 9,80,9 Н/см² и дна матки 9,70,8 Н/см² (p0,05)). Независимо от места иссечения полосок миометрия из стенки матки (дно, тело, нижний сегмент) все они демонстрируют одинаковые параметры сокращения и расслабления.

4. Оценка модельных экспериментов, имитирующих процессы взаимодействия различных отделов миометрия матки человека в родах, позволила установить, что полоски миометрия, находящиеся в прямой механической связи между собой, могут сокращаться и расслабляться только одновременно в единых силовых и временных режимах. При наличии прямой механической связи между различными отделами миометрия он функционирует как функционально гомогенное образование.

5. Анализ клинико-гистерографических и экспериментальных исследований механических свойств миометрия свидетельствует, что информационная ценность базовых методов исследования сократительной деятельности матки (многоканальной наружной гистерографии и микробаллонного метода измерения интрамиометрального давления) недостаточна для формирования представлений о гипертонической дисфункции матки на основе представлений о патогенезе дискоординации родовой деятельности.

6. Разработанный метод ультразвуковой гистометрии шейки матки позволил выделить три, визуально идентифицируемых по «шкале серого», эхотипа шейки матки - гиперэхогенного, полиэхогенного и гипоэхогенного. Эхоплотность ткани шейки матки этих эхотипов имеет высокодостоверные различия, обусловленные её биохимическими, анатомическими и биофизическими изменениями в процессе «созревания» (гиперэхогенная - «незрелая», полиэхогенная - «созревающая», гипоэхогенная - «зрелая»). Эхоплотность тканей соответственно равна в среднем 37,81±0,51; 31,48±0,34; 25,12±0,37 соответственно (Р_1-2<0,001, Р_2-3<0,001, Р_1-3<0,00001). При изучении особенностей течения и исхода родов у рожениц с различными эхотипами шейки показано, что при гиперэхогенной шейке, что свидетельствует о её «незрелости», гипертоническая дисфункция матки в периоде раскрытия была выявлена в 100% случаев, развитие гипоксии плода отмечено в 96,8% случаев, родоразрешено операцией кесарева сечения 53,1% рожениц.

7. При анализе исхода родов для матери и плода у пациенток исследуемой группы с гипоксией плода, в родах у которых выявлялись характерные признаки гипертонической дисфункции матки, подтверждённые гистерографически (изменения характера схваток по типу тахи-, экстрасистолии, дизритмии, появление многогорбых схваток и тетанических комплексов), установлено, что из 226 рожениц 138 (61%) были родоразрешены кесаревым сечением, у 18 (7,9%) развилась преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Из 88 рожениц, родивших естественным путём, у 18 (20,4%) произведено наложение акушерских щипцов, у 22 (25%) произведено ручное обследование полости матки.

8. Установлено, что характерный симптомокомплекс гипертонической дисфункции матки, может развиваться на протяжении любой фазы периода раскрытия. При внешней схожести клинической картины с официально существующими понятиями о дискоординации родовой деятельности, гипертоническая дисфункция матки имеет принципиально иную патофизиологическую природу. В основе патогенеза гипертонической дисфункции матки лежит несвоевременная спонтанная или индуцированная активация сократительной деятельности миометрия при неготовой или недостаточно готовой к физиологическому течению родов шейке матки. Состояние шейки матки может являться основным модулятором сократительной деятельности миометрия в родах.

9. Запоздалое выявление признаков гипертонической дисфункции матки, как правило, уже на фоне появления признаков гипоксии плода, её неадекватная идентификация, служащая одной из причин утяжеления течения патологии (использование утеротонических средств, низкая эффективность традиционной терапии), неудовлетворительные результаты исходов родов для плода и матери, - все эти явления связаны с отсутствием реального общепризнанного представления о патогенезе, частоте развития и клиническом проявлении этого серьёзного осложнения родов. Гипертоническая дисфункция матки является причиной производства ~25% экстренных кесаревых сечений. Как показал специальный экспертный анализ, предположительное наличие этой патологии может составлять 4-5% от всего количества родов с неблагоприятными исходами для плода в 1/3 случаев. В подавляющем числе случаев тяжёлых форм гипертонической дисфункции матки последняя является своеобразной «болезнью лечения», возникающей на фоне использования утеротонических средств.

Предложения для внедрения в практику

1. В группу риска по возможности развития в первом периоде родов гипертонической дисфункции матки входят беременные, вхождение в роды у которых происходит при преждевременном излитии вод или амниотомии при наличии недостаточно «зрелой» шейки матки. В эту же группу входят роженицы, у которых начало спонтанного или индуцированного развития родовой деятельности также происходит на фоне недостаточной зрелости шейки матки.

2. Чем меньше степень готовности к родам шейки матки, тем выше риск развития гипертонической дисфункции матки, тем менее прогнозируемо течение родов в плане развития тяжёлых осложнений, тем хуже прогноз для плода и матери.

3. Гипертоническая дисфункция матки как корпорально-цервикальная дисфункция может возникать на любом этапе любой фазы первого периода родов. При спонтанно или искусственно активированной родовой деятельности каждой степени адаптивной трансформации шейки матки соответствует определённая степень готовности её тканей к этой трансформации. Появление в процессе адаптивной трансформации шейки матки в периоде раскрытия изменения её морфофункционального состояния (появление признаков «малоподатливости», «ригидности», отёчности краёв, появление «спастических колец», зон уплотнения и т.д.) свидетельствует о нарушениях процессов её перманентной адаптации к каждому последующему этапу конкретной фазы периода раскрытия. Эти моменты особенно опасны в плане развития гипертонической дисфункции матки при увеличении маточной активности.

4. При риске развития в периоде раскрытия гипертонической дисфункции матки, при наличии соответствующих возможностей, роды необходимо вести под постоянным мониторным контролем за родовой деятельностью и состоянием плода.

5. Появление явных клинических проявлений гипертонической дисфункции матки, свидетельствующих о далеко зашедших патологических процессах с формированием «порочного круга», требует немедленного использования лечебного токолиза, применения средств для профилактики или лечения гипоксии плода. Лечебный токолиз при неэффективности стандартной терапии может применяться даже в варианте лечебного наркоза вплоть до полной остановки родов на 2-3 часа. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, особенно, при дальнейшем развитии дистресса плода, роды следует заканчивать экстренным кесаревым сечением.

6. Одним из прогностически неблагоприятных клинических признаков, свидетельствующем о начале развития гипертонической дисфункции матки, является появление в родах необходимости использования в родах раннего или сверхраннего родообезболивания. Сам факт снижения уровня боли в родах на современном уровне развития проблемы должен рассматриваться только как родообезболивание. Это, особенно, касается регионарного родообезболивания - эпидуральной или спинномозговой анестезии. При использовании этих методов на фоне гипертонической дисфункции матки необходим постоянный мониторный контроль за характером родовой деятельности и состоянием плода, так как их применение в ряде случаев приводит к ухудшению состояния плода.

Список опубликованных по теме диссертации работ

1. Изменение морфофункциональных структур миоматозных узлов в динамике беременности // Сборник «Патология беременности и родов». - Саратов. - 1997, - С. 44

2. Окситоцин материнского и плодового происхождения как причина возникновения родовой деятельности // «Терра медика». - Санкт-Петербург, - 1997. - С. 12-13

3. Окситоциновые рецепторы и эффективность родовозбуждения // «Журнал акушерства и женских болезней». - Санкт-Петербург, - 1998. - С. 37-38

4. Патологическая трансформация матки при миоме матки: морфологические аспекты // Новые медицинские технологии в акушерстве и гинекологии. Тезисы докладов IV межобластной научной конференции. - Саратов. - 1998. - С. 99-100

5. Патологическая трансформация матки при миоме матки: патофизиологические аспекты // Новые медицинские технологии в акушерстве и гинекологии. Тезисы докладов IV межобластной научной конференции. - Саратов. - 1998. - С. 101-102

6. Применение гинипрала для лечения патологического прелиминарного периода // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщины. Сборник научных трудов II съезда акушеров и гинекологов Северного Кавказа. - 1998. - С. 243

7. О некоторых фундаментальных механических свойствах миометрия // Журнал акушерства и женских болезней. - 1999. - вып. 2. - С. 12-16

8. Миома матки: проблемы патогенеза и патогенетической терапии // СПб.; «ЭЛБИ-СПб». - 2000. - 224с.

9. Перинатальные проблемы патологического прелиминарного периода // Акушерство и гинекология. Достижения и пути развития в XXI веке: Сб.науч.тр. - СПБ.: Б.и.,2002. - С. 21-23

10. Патологический прелиминарный период // Журнал акушерства и женских болезней. - 2003.-Т. LII, - N 2. - С. 139-144

11. К обоснованию сочетанного применения актовегина, бета-адреноблокато-

ров (пропранолола) и мизопростола для профилактики и лечения аномалий родовой деятельности // Критические состояния в акушерстве и неонатологии: Материалы Всероссийской междисциплинарной науч.-практич. конф., посвящ. 30-летию Республ. перинат. центра МЗ РК, Петрозаводск, 26-28 мая, 2003 г. -Петрозаводск: ИнтелТек, - 2003. - С. 75-77

12. Биомеханика физиологической и патологической родовой схватки // СПб,; «ЭЛБИ-СПб». - 2003. - 287с.

13. Компьютерная система для анализа ЭКГ плода во время родов // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя», 12-15 октября. - М. - 2004. - С. 7-8

14. Структура аномалий родовой деятельности в современном акушерстве: клинико-статистические аспекты // Журнал акушерства и женских болезней. - 2005. - Т.LIV,N 2. - С. 16-22

15. Роль нижнего сегмента в родовом процессе // Журнал акушерства и женских болезней. - 2005. - Т.LIV,N 3. - С. 19-27

16. Критическая оценка информативности многоканальной наружной гистерографии и микробаллонного метода исследования внутримиометрального давления // Журнал акушерства и женских болезней. - 2005. - Т.LIV,N 3. - С. 60-66.

17. О возможности уточнения степени готовности шейки матки к родам с помощью комплексной сонографической биометрии // Журнал акушерства и женских болезней. - 2005. - Т.LIV,N 4. - С. 58-64.

18. Гипертоническая дисфункция матки в современном акушерстве: вопросы патогенеза, терминологии и идентификации // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. - Т.LV,N 2. - С. 32-41.

19. Гипертоническая дисфункция матки как следствие «акушерской агрессии» // Журнал акушерства и женских болезней. Специальный выпуск. 3 Международный конгресс «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», посвящённый 210-летию НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта, Санкт-Петербург, 30 октября-1 ноября, 2007. - Т.LVII. - Спецвыпуск. - С. 34-35

20. О «дискретности» процесса «созревания» шейки матки в периоде раскрытия // Журнал акушерства и женских болезней. Специальный выпуск. 3 Международный конгресс «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», посвящённый 210-летию НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта, Санкт-Петербург, 30 октября-1 ноября, 2007. - Т.LVII. - Спецвыпуск. - С. 36

21. Гипертоническая дисфункция матки и «вторичная» слабость родовой деятельности // Журнал акушерства и женских болезней. Специальный выпуск. 3 Международный конгресс «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», посвящённый 210-летию НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта, Санкт-Петербург, 30 октября-1 ноября, 2007. - Т.LVII. - Спецвыпуск. - С. 37

22. «Отсутствие эффекта от родовозбуждения» и гипертоническая дисфункция матки // Журнал акушерства и женских болезней. Специальный выпуск. 3 Международный конгресс «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», посвящённый 210-летию НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта, Санкт-Петербург, 30 октября-1 ноября, 2007. - Т.LVII. - Спецвыпуск. - С. 38-39

Размещено на Allbest.ru