Послеродовые инфекционные осложнения: прогнозирование, профилактика и лечение

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.00.01 акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Послеродовые инфекционные осложнения: Прогнозирование, профилактика и лечение

Селихова Марина Сергеевна

Волгоград 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор, Ткаченко Людмила Владимировна

Официальные оппоненты академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Серов Владимир Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор, Федорович Олег Казимирович

Доктор медицинских наук, профессор Линева Ольга Игоревна

Ведущее учреждение Московский областной научно- исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 в Волгоградском государственном медицинском университете (4000066, г.Волгоград, пл.Павших борцов,1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета (400066, г.Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

Ученый секретарь, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

послеродовой инфекционный осложнение профилактика

Актуальность проблемы

Одной из актуальных проблем современного акушерства остаются гнойно-септические заболевания послеродового периода. Несмотря на многочисленные научные исследования, посвященные данной проблеме, а также внедрение новых методов диагностики и терапии, инфекционные осложнения послеродового периода сохраняют свою значимость. Частота воспалительных заболеваний пуэрперия последнее десятилетие остается на высоком уровне, составляя 2-10% в общей популяции родильниц, в группах высокого риска достигая 22-85% (Кулинич С.И.,2000, Кулиева И.А. 2002, Орджоникидзе Н.В.,2005, Серов В.Н.,2002, Тохиян А.А., 2004 и др.) и не имеет тенденции к снижению. После оперативного родоразрешения гнойно-септические заболевания наблюдаются в среднем в 15-20% случаев (Зак Р.И., 1991, Каган В.В., 2004, Касабулатов Н.М., 2004, Краснопольский В.И., 1997, Кулаков В.И., Чернуха Е.А., 2004 и др.), при этом проведение антибиотикопрофилактики снижает эти показатели не более чем на 50-60% (Williams D. Oxada,1997).

В современных условиях среди возбудителей воспалительных осложнений после родов стали преобладать грамотрицательные бактерии, резистентные к антимикробным препаратам, что привело к возрастанию числа тяжелых форм гнойно-септических заболеваний, таких как сепсис и септический шок, которые составляют 4,92% и 3-15% соответственно по отношению ко всем больным (Серов В.Н., 2002, Саватеев К.Н., 1991, Миров И.М., 1996 и др.). Именно эти осложнения в последнее десятилетие выходят на лидирующие позиции в структуре материнской смертности (Серов В.Н.,2002).

По данным официально статистики Минздравсоцразвития РФ за 2004 год септические осложнения составили 18,4% среди причин материнских потерь. Предотвратимые случаи среди умерших от гнойно-септических осложнений составили 83%. У 79,0% родильниц эта патология была несвоевременно диагностирована, их лечение было неадекватным (Фролова О.Г.,2007). Это определяет не только медицинскую, но и социальную значимость данной проблемы.

Значительный разброс показателей частоты послеродовых гнойно-септических заболеваний в исследованиях многочисленных авторов свидетельствует о сложностях в определении их истинной распространенности, что обусловлено рядом факторов. Например, до настоящего времени не существует унифицированных объективных методов ранней диагностики и единых критериев оценки степени тяжести воспалительного процесса пуэрперия.

Таким образом, несмотря на значительное количество исследований по данной проблеме в последние годы, использование новых антимикробных препаратов и средств дезинфекции, совершенствование организационной структуры родовспомогательных учреждений, проблема гнойно-септических заболеваний послеродового периода остается актуальной, что свидетельствует о необходимости поиска новых методических подходов к изучению указанной патологии, поиску способов ее прогнозирования, профилактики и лечения.

Цель исследования: разработать объективные критерии прогнозирования, дифференцированной профилактики и повышение эффективности лечения послеродовых инфекционных осложнений на основе выявленных новых патогенетических механизмов.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и особенности течения послеродовых инфекционных осложнений в современных условиях.

2. Выявить особенности нейрообменно-эндокринной регуляции у родильниц с инфекционными осложнениями пуэрперия.

3. Изучить особенности иммунного статуса у родильниц с инфекционными осложнениями послеродового периода,

исследовать цитокиновый статус родильниц при физиологическом и осложненном течении послеродового периода.

4. Оценить диагностическую ценность определения уровня эндотоксина в сыворотке крови для прогнозирования и определения степени тяжести течения воспалительных процессов у родильниц.

5. Разработать новый метод прогнозирования, дифференцированной профилактики и лечения послеродовых инфекционных осложнений на основе выявленных особенностей гомеостаза организма родильниц.

6. Разработать алгоритм профилактических мероприятий в группах риска по развитию инфекционных осложнений и оценить его клиническую эффективность.

7. Провести клиническую апробацию разработанного метода лечения послеродовых инфекционных осложнений.

8. Разработать практические рекомендации по прогнозированию, профилактике и лечению послеродовых инфекционных заболеваний.

Научная новизна исследования.

Впервые на большом количестве клинических наблюдений проведено полное комплексное изучение гомеостаза родильниц и выявлены его особенности при развитии инфекционных осложнений, что позволило рассматривать воспалительные процессы послеродового периода с позиций синдрома системного воспалительного ответа.

Изучен уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови клинически здоровых родильниц и на фоне инфекционных осложнений пуэрперия. Оценена их роль в определении тяжести течения воспалительного процесса, в эффективности проводимой терапии и прогнозировании генерализованных форм инфекционных процессов послеродового периода.

Впервые определен уровень эндотоксина в сыворотки крови у родильниц с физиологическим и осложненным течением пуэрперия. Установлены его значимость для прогнозирования и оценки степени тяжести воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии.

Впервые разработана система дифференцированной профилактики инфекционных осложнений у родильниц, относящихся к группе риска, на основе определения прогностических критериев.

Впервые научно обоснован и апробирован комплексный метод лечения послеродовых инфекционных осложнений, который основан на выявленных патогенетических механизмах их развития с позиций синдрома системного воспалительного ответа.

Впервые в комплекс профилактических мероприятий и лечения включены отечественный препарат дибикор и транскраниальная электростимуляция головного мозга и показана их высокая эффективность при инфекционных заболеваниях родильниц.

На основе полученных данных сформулирован новый научный подход к изучению данной проблемы - рассмотрение послеродовых инфекционных осложнений с позиций формирования патологической функциональной системы нейрообменноэндокринной регуляции и синдрома системного воспалительного ответа, что диктует необходимость проведения не только антимикробного и местного лечения, но и коррекции системных нарушений в организме родильницы.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования позволили повысить эффективность прогнозирования возникновения инфекционных осложнений после родов за счет бальной оценки факторов риска индивидуально у каждой родильницы.

Предложенный дифференцированный подход к профилактике инфекционных осложнений родильниц позволяет предупредить развитие генерализованных форм инфекционных заболеваний, а у 59,4% родильниц, относящихся к средней степени риска, избежать необоснованного применения антибактериальных средств.

На основании результатов проведенного исследования разработан новый комплексный метод лечения послеродовых инфекционных заболеваний, включающий новый отечественный препарат дибикор и транскраниальную электростимуляцию головного мозга.

Клиническая апробация разработанного комплекса лечения показала его более высокую эффективность по сравнению с общепринятыми методами лечения, что подтверждается снижением лейкоцитарного индекса интоксикации в 1,4 раза, увеличением индекса соотношения Т-хелперов к цитотоксическим лимфоцитам в 1,5 раза, сокращением сроков пребывания в родильном стационаре на 3,1 койко-дня. Эти положительные результаты, по нашему мнению, обусловлены своевременной коррекцией системных нарушений развивающихся на фоне инфекционных осложнений родильниц.

Предложенный метод лечения способствует правильному становлению функции лактации, что принципиально важно для физиологического развития новорожденного. Новорожденные матерей, в комплекс лечения которых были включены дибикор и ТЭС, на 10,4% чаще находились на грудном вскармливании до года.

Положения, выносимые на защиту:

1.В послеродовом периоде в организме клинически здоровых родильниц происходят сложные многогранные процессы, что отражается в особенностях нейро-эндокринной регуляции, метаболических процессов и иммунного статуса родильниц.

2. При возникновении инфекционных осложнений в послеродовом периоде в организме родильниц происходят изменения соответствующие начальным проявлениям второй фазы синдрома системного воспалительного ответа. Наличие эндотоксина в сыворотке крови родильниц следует рассматривать как маркер воспалительного процесса, который объективно отражает риск развития заболевания.

3. Проведение дифференцированной профилактики послеродовых инфекционных осложнений направлено на сохранение репродуктивного здоровья женщин, так как позволяет предотвратить развитие генерализованных форм заболеваний.

4. Комплексная терапия инфекционных осложнений послеродового периода должна основываться на системном подходе и кроме антибактериальной терапии и методов воздействия на очаг воспаления должна включать средства, коррегирующие системные нарушения в организме родильницы.

Апробация работы.

Основные положения работы были доложены на заседаниях научно-практической конференции сотрудников Волгоградского государственного университета ( г.Волгоград, 15 апреля 2005г.), на съезде акушеров-гинекологов Южного Федерального округа (г.Ростов-на-Дону, 24 октября 2005г.), на 1 региональном научном форуме «Мать и дитя» (г.Казань, 20-22 марта 2007г.), на 1 Международном семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии» (г.Москва, 3-6 апреля 2007г.), на 11 Поволжской научно-практической конференции (г.Астрахань, 21 сентября 2007г.), а также нашли отражение в материалах 2 съезда акушеров-гинекологов Северного Кавказа (г.Ростов-на-Дону, 9-11 сентября 1998г), Поволжских научно-практических конференций (г. Саратов, 27 июня 1996г., г.Саратов, 26 июня 1997г., г.Волгоград, 23-24 сентября 2004г., г.Саратов, 1-2 июля 2005г.), Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (г.Москва, 3-6 октября 2006г., г.Москва, 2-5 октября 2007г.).

Внедрение результатов исследования.

Разработанный комплексный метод лечения послеродовых инфекционных осложнений родильниц внедрен в работу пяти родильных стационаров г.Волгограда (МУЗ Родильный Дом №2, МУЗ Родильный Дом №3, МУЗ КБ №7, МУЗ Родильный Дом №4, МУЗ КБ №5), Областном перинатальной центре (г.Волжский). Результаты исследования, обобщенные в виде информационных писем «Послеродовые инфекционные осложнений в современном акушерстве» (Волгоград, 2006г.), «Прогнозирование и профилактика послеродовых инфекционных осложнений» (Волгоград, 2008г.), методических рекомендаций «Послеродовые инфекционные осложнения: диагностика, профилактика, лечение» (Волгоград, 2008г.). Материалы работы используются в научно-методической работе кафедры акушерства и гинекологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.

Публикации результатов исследования.

По результатам исследований опубликовано 43 научные работы, в том числе 7 в изданиях рецензируемых ВАК, изданы информационное письмо «Современные подходы в лечении послеродового эндометрита» (Волгоград, 2005г.), информационное письмо «Прогнозирование и профилактика послеродовых инфекционных осложнений» (Волгоград, 2008), методические рекомендации для врачей «Послеродовые инфекционные осложнения: прогнозирование, профилактика и лечение» (Волгоград, 2008).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 282 листах, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей объем и методы исследования, три главы собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и списка литературы. Список литературы включает 331отечественных и 174 зарубежных источников. В работе также представлены практические рекомендации. Диссертационная работа содержит 28 таблиц, 24 рисунка.

Объем и методы исследования.

Для определения распространенности инфекционных осложнений послеродового периода проведен ретроспективный анализ 5557 историй родов, которые проходили в родильных стационарах МУЗ №2, МУЗ №3 и родильном отделении МУЗ №7 г. Волгограда в 2006 году. Протокол исследования включал данные о клиническом течении послеродового периода, а также данные лабораторного исследования, подтверждающие наличие воспалительного процесса и УЗИ.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.1.

Клиническая часть работы проведена в дизайне рандомизированного контролируемого открытого исследования. Перед началом исследования было получено разрешение Регионального Этического комитета.

Объектом клинического обследования послужили 298 родильниц, у 186 из которых послеродовый период протекал на фоне инфекционных осложнений. 48 матерей с физиологическим течением пуэрперия составили контрольную группу. Кроме того, были обследованы 64 родильницы, относящихся к группе риска по развитию инфекционных послеродовых осложнений, но не имеющие клинических проявлений воспалительного процесса после родов.

В зависимости от метода лечения родильницы с осложненным течением послеродового периода были разделены на 2 группы. В основную группу были включены 104 пациентки, в комплекс лечения которых входили российский препарат «дибикор» и ТЭС. 82 женщины получали общепринятую терапию и составили группу сравнения. Для достижения сопоставимости сравниваемых групп в наиболее полном объеме распределение родильниц по группам проводилось методом случайной выборки. Обследуемые различных групп были сопоставимы по социально-биологическим характеристикам, структуре и тяжести инфекционных осложнений пуэрперия.

Критерии включения в сравниваемые группы:

1. Родильницы в возрасте от 16 до 42 лет на 2-5 сутки послеродового периода.

2. Наличие послеродовых инфекционных осложнений:

- клинические проявления воспалительного процесса гениталий (неоднократный подъем температуры тела на 2-5 сутки послеродового периода, пульс выше 90 уд. в минуту, субинволюция матки, патологический характер лохий, инфицированные швы промежности с частичным или полным расхождением, инфильтрат послеоперационного шва),

- в общем анализе крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ,

- данные УЗИ, подтверждающие субинволюцию матки.

Критерии исключения из исследования:

- родильницы с клиническими проявлениями воспалительного процесса в послеродовом периоде экстрагенитального генеза (ОРЗ, обострение пиелонефрита и др.),

- лихорадящее состояние родильниц в послеродовом периоде, обусловленное патологическим лактостазом,

- ВИЧ-инфицированные родильницы.

Для оценки факторов риска по развитию послеродовых инфекционных заболеваний проведен анализ историй родов матерей, течение послеродового периода которых было осложнено воспалительным процессом. Факторы, предрасполагающие к развитию внутриматочной инфекции после родов, мы разделили на три группы: данные анамнеза, особенности течения беременности, особенности течения родов.

Каждый фактор риска подвергался математическому анализу с позиций вероятностного подхода по методу Байеса с целью определения его прогностической значимости.

Всем пациенткам проводилось общеклиническое обследование, соответствующее стандартам обследования беременных и родильниц, поступающих в стационар.

Характер инволюции матки оценивался с помощью ультразвукового сканирования. Исследование проводилось с помощью цифровой диагностической системы ультразвукового сканирования SONOLINE G40TM. Кроме визуализации в 2D- и М-режимах, система имеет функции доплеровской визуализации волны пульса, цветового доплеровского картирования. Все датчики визуализации имеют многочастотную характеристику. Широкодиапозонные датчики поддерживают систему многочастотной визуализации MultiHertz TM.

Исследование лактационной функции оценивалась путем определения объема секретируемого молоко в первые 5-10 суток послеродового периода (время наблюдения в родильном доме) и длительности кормления. Степень недостаточности лактации оценивали по классификации предложенной Л.Н.Гранатом (1967г.): при гиполактии 1 степени дефицит молока по отношению к потребностям ребенка не превышает 25%, при 2 степени - 50%, при 3 степени - 75% и при 4 степени превышает более 75%.

Запись электроэнцефалограмм проводилась аппаратом «NEUROFAX» (Япония) с помощью биполярных отведений с пяти точек каждого полушария мозга в течение 4 минут. Анализ ЭЭГ включал определение доминирующего ритма, его амплитудных и частотных характеристик, наличия медленных волн или параксизмальной активности.

Гормональный статус определялся иммуноферментным методом на аппарате Beckman Coulter (США). Чувствительность метода составляет 0,2 мЕ/мл для ФСГ и ЛГ, 0,25 нг/мл для пролактина, 0,4 мкг/дл для кортизола, 20 пг/мл для эстродиола и прогестерона, доверительный интервал для всех исследований составил 95%, коэффициент вариации < 10% для гонадотропинов, < 12% для кортизола, < 20% для половых стероидов.

Иммунный статус родильниц оценивался на основании изучения иммунограмм, которые определялись с помощью лазерного проточного цитофлюориметра фирмы Becton Dickinson FACScan. Методом проточной цитофлюорометрии определяли популяционный и субпопуляционный состав клеток венозной крови по СD маркерам с помощью моноклональных антител. Уровни сывороточных иммуноглобулинов оценивали методом радиальной иммунодиффузии по Mancini.

Общий белок в сыворотке крови определялся рефрактометрическим методом, белковые фракции - методом микрозонного электрофореза на целлюлозе. Определение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови проводилось по стандартной методике преципитации в капиллярах.

Определение уровня электролитов натрия и калия в сыворотке крови проводилось методом проточных ион-селективных электродов с помощью прибора «EasyLytе Na/К analyzaer» производства USA (2001г.)

Уровень общего эндотоксина определялся в сыворотке крови пациенток методом активированных частиц (МАЧ), разработанным в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева (решение Комитета по новым медицинским технологиям МЗ РФ от 24.03.2003г.) с помощью стандартных наборов. Чувствительность метода - до 14 пг/мл ЛПС E. Colli или Sal. tiphi. Специфичность метода составляет 97,6-98,2%.

Определение уровня провоспалительных цитокинов проводилось с помощью тест-системы производства ООО «Цитокины» (Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа. Метод является высокочувствительным - минимальная достоверно определяемая набором концентрация цитокинов в исследуемых образцах не превышает 1 пг/мл. Коэффициент вариации результатов 10 разведений в одном и том же образце с использованием набора не превышает 10%.

Статистический анализ: обработка полученных данных выполнялась с помощью пакета программ STATISTICA for Windows 5.0 Stat-Soft. Описательная статистика и статистический анализ полученных данных проводился в зависимости от типа признака и вида его распределения и включал расчет средних значений и их ошибок с определением достоверности различий по t-критерию Стьюдента. Достоверность различий частот в изучаемых признаках оценивали с помощью критерия xІ, для малых выборок рассчитывали точный непараметрический критерий Фишера. Меру линейной связи оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона.

Для объективного анализа факторов риска развития инфекционных осложнений и определения прогностической ценности каждого фактора применен вероятностный подход. Нами использован факторный анализ как наиболее адекватный задачам эмпирической обработки данных, полученных в результате массовых обследований. Для разработки прогностических алгоритмов по оценки риска развития инфекционных осложнений в послеродовом периоде использован метод Бейеса, который учитывает не только отдельные признаки, но и их взаимодействие.

Построение графических изображений проводилось при использовании стандартного пакета программ Microsoft Exel 7.0.

Оценка эффективности лечения состояла из двух этапов:

1 этап -первичные показатели эффективности - клинические данные,

2 этап - вторичные показатели эффективности - специальные методы исследования, отражающие динамику показателей в процессе лечения сравниваемых групп.

Результаты исследований и их обсуждение.

Большинство (74,2%) пациенток в контрольной группе и 81,1% родильниц с осложненным течением послеродового периода имели оптимальный возраст для родов - от 21 до 30 лет. Средний возраст клинически здоровых родильниц составил 23,3 + 2,8 года, родильниц в группе сравнения - 21,4 + 1,8 лет, в основной группе - 20,8 + 2,1 года.

Частота экстрагенитальной патологии в анамнезе у клинически здоровых родильниц оказалась достаточно высокой и составила 53, 67%. У пациенток группы сравнения и основной экстрагенитальная патологии

встречалась еще чаще (78,38% и 75,86% соответственно). В структуре экстрагенитальной патологии преобладали заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринные и аллергические нарушения.

В анамнезе 22 (47,90%) родильниц контрольной группы имелись данные о перенесенных гинекологических заболеваниях. Частота встречаемости заболеваний половой сферы у родильниц, течение пуэрперия у которых осложнилось инфекционными процессами, составила соответственно 91,46% в группе сравнения и 83,65% в основной.

Анализ структуры перенесенных заболеваний показал, что как у родильниц с осложненным течением послеродового периода, так и среди здоровых родильниц в структуре перенесенных заболеваний половой сферы преобладали воспалительные процессы.

Только у каждой второй (48,12%) клинически здоровой родильницы беременность протекала без осложнений, в то же время у всех пациенток основной группы и группы сравнения выявлены те или иные осложнения в течение беременности. Следует отметить, что у 11(22,9%) родильниц контрольной группы, 38 (46,3%) группы сравнения и 42 (40,4%) основной во время беременности диагностировалось два и более осложнения.

Обращает на себя внимание относительно высокая частота ОРЗ во время беременности, которые были диагностированы в различные сроки у 4 (8,3%) пациенток контрольной группы, 11 (13,4%) группы сравнения и 16 (15,3%) матерей основной группы.

Продолжительность родов по периодам у обследованных пациенток разных групп достоверно не отличалась.

Несвоевременное излитие околоплодных вод диагностировалось достоверно чаще у родильниц с осложненным эндометритом течением послеродового периода (63,41% в группе сравнения и 58,65% в основной, в контрольной группе 16,67%). Причем, ни у одной клинически здоровой родильницы длительность безводного периода не превышала 12 часов, в то же время у матерей с эндометритом продолжительность безводного промежутка колебалась от 2 час. 15 минут до 72 часов 25 минут и составила в среднем 7,05 час. в группе сравнения и 7,24 час. в основной.

Аномалии родовой деятельности диагностированы у каждой третьей пациентки с эндометритом, тогда как у здоровых родильниц они диагностировались только в 14,58% случаев.

Структура воспалительных заболеваний послеродового периода у родильниц сравниваемых групп представлена в таблице 1.

Таблица 1. Структура инфекционных осложнений у родильниц обследованных групп.

n	Осложнения	Группа сравнения	Основная группа
		N	%	N	%
1.	Эндометрит после самопроизвольных родов.	62	75,61	69	66,35
2.	Эндометрит после операции кесарево сечение.	11	13,41	14	13,46
3.	Инфильтрат передней брюшной стенки.	5	6,10	9	8,65
4.	Инфицированные швы промежности.	13	15,85	17	16,35
5.	Абсцесс передней брюшной стенки.	1	1,22	-	-
6.	Сочетание двух и более осложнений.	15	18,29	20	19,23

Результаты специальных исследований

Проведенные исследования показали, что электроэнцефалограммы здоровых родильниц характеризуются альфа-активностью среднего индекса, А до 30-40мкВ, частотой 10 гц, модуляции четкие, зональные различия сохранены. Бета-активность умеренно выражена, преимущественно в передне-центральных отделах. У родильниц с инфекционными осложнениями после родов на 4-5 день на фоновых ЭЭГ регистрировалась альфа-активность в виде отдельных групп волн заостренной формы, амплитудой до 20мкВ. Бета-активность была умеренно выраженной и представлялась диффузно. Особенностью ЭЭГ у этих родильниц оказалось появление групп тетта-волн амплитудой до 7-10 мкВ, представленных диффузно.

Таким образом, у родильниц с инфекционными осложнениями пуэрперия выявляются диффузные изменения ЭЭГ регуляторного характера, а так же, что особенно важно, признаки перевозбуждения стволовых структур мозга.

Проведенные нами исследования на 3-4 сутки после родов показали, что уровень общего белка крови у здоровых родильниц находится на нижней границе нормы и составляет 67,6±4,3 г/л. У родильниц с инфекционными осложнениями после родов содержание общего белка в крови было на 4,4 г/л ниже уровня здоровых родильниц и составило 63,2±3,2 г/л. Снижение содержания общего белка происходило в основном за счет альбуминовой фракции, концентрация которой у родильниц с осложненным течением послеродового периода равнялась 27,7 ± 1,7 г/л (у здоровых родильниц 31,5 ±0,8 г/л.

Среди биохимических показателей наиболее ранним маркером патологического процесса является С-реактивный белок. У 23 (47,9 %) клинически здоровых родильниц в крови был обнаружен С-реактивный белок в минимальной концентрации (1+). Наличие С-реактивного белка было выявлено у подавляющего (87%) большинства родильниц с инфекционными осложнениями после родов. Наиболее часто определялся С-реактивный белок в концентрации 2+ и 3+, только у 5 (6,1%) матерей он был обнаружен в концентрации 4+.

Определение уровня К и Na в сыворотке крови у родильниц с осложненным течением послеродового периода выявили тенденцию к некоторому повышению уровня Na по сравнению с показателями клинически здоровых родильниц, однако изменения были статистически не достоверны.

Уровень сахара в крови у родильниц с инфекционными осложнениями после родов составил 5,1± 0,56 ммоль/л (клинически здоровые родильницы 4,2 ± 0,31 ммоль/л), что соответствует верхней границе физиологического показателя здоровой небеременной женщины, однако достоверно отличается от уровня сахара крови клинически здоровой родильницы.

Результаты наших исследований показывают, что у родильниц с физиологическим течением пуэрперия достоверными являются изменения клеточного иммунитета. Несмотря на снижение абсолютного количества

В-лимфоцитов, соотношение различных классов иммуноглобулинов у здоровых родильниц соответствовало физиологическим показателям.

Проведенные исследования указывают на выраженную лимфопению, снижение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов и

Т-хелперов в крови родильниц с инфекционными осложнениями по сравнению с показателями здоровых родильниц. Различия в показателях

цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных киллеров были статистически недостоверны. Соотношение СД4 / СД8 у родильниц с осложненным течением послеродового периода составило 1,65 у.е. (у здоровых родильниц 2,05 у.е.).

В то же время, в доступной нам литературе мы не встретили данных об уровне цитокинов у клинически здоровых родильниц, что на наш взгляд представляет несомненный интерес для оценки особенностей регуляции гомеостаза в послеродовом периоде. В связи с этим нами были проведены соответствующие исследования. Уровень провоспалительных цитокинов

IL-1, IL-6 и TNF определялся в сыворотке крови у здоровых родильниц на 3-4 сутки послеродового периода. В результате проведенных исследований были определены уровни интерлейкинов, которые соотавили: ИЛ-1 (альфа) - 61,8±9,42 пг/мл (р<0,001), ИЛ-6 - 24,8±1,1 пг/мл (р<0,001), уровень TNF - 83,1±10,6 пг/мл ( р <0,001).

При развитии послеродовых инфекционных осложнений определение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6 и TNF в сыворотке крови проводилось в день манифестации воспалительной реакции (в среднем на 2-4 день после родов). Проведенное исследование свидетельствует о достоверном возрастании концентрации медиаторов системного воспалительного ответа. Показатели цитокинов составили: ИЛ-1 (альфа) - 137,2±21,4 пг/мл, ИЛ-6 - 66,7±14,7 пг/мл, TNF - 197,5±44,2 пг/мл.

Уровень провоспалительных цитокинов напрямую связан с наличием эндотоксина грамотрицательных бактерий, так как именно эндотоксин стимулирует макрофаги и нейтрофилы в продукции TNF, IL-1 и IL-6 (В.Н.Серов, 2005г.). Ряд исследователей, изучая особенности акушерского сепсиса и перитонита после кесарева сечения, обнаружили высокий уровень эндотоксина в крови родильниц при тяжелых формах гнойно-септических заболеваний после родов (В.Н.Серов, 2005г.).

Нами впервые проведено изучение уровня эндотоксина в крови клинически здоровых родильниц. Результаты исследований показали, что у большинства этих родильниц эндотоксин в сыворотке крови не определялся. Только у 5 (14,2%)родильниц результат исследования был положительным, когда обнаружен эндотоксин в концентрации не превышающей 30 пк/мл, что соответствует 2-ой степени активированных частиц. Более детальный анализ данных анамнеза этих родильниц показал, что все они имели хронические очаги инфекции в организме и осложненное течение беременности: у двух из них беременность протекала на фоне рецедивирующего неспецифического кольпита, у одной пациентки был диагностирован гестационный пиелонефрит. Кроме того, обращает на себя внимание наличие гестоза легкой степени у всех пяти пациенток данной группы, по поводу чего они находились в отделение патологии беременных до родов. В послеродовом периоде ни у одной из данных матерей воспалительная реакция не была реализована в виде клинических проявлений, что позволило их отнести к контрольной группе.

В дальнейших исследования нами было проведено обследование родильниц на наличие эндотоксина после верификации диагноза послеродового инфекционного осложнения до начала лечения. Эндотоксин был выявлен у 85,3% пациенток, при этом прослеживалась прямая зависимость между степенью тяжести воспалительного процесса и уровнем эндотоксина в сыворотке крови. Наиболее высокие (30 - 125 пг/мл) концентрации, соответствующие 3 степени активированных частиц, были выявлены у родильниц с эндометритом после оперативного родоразрешения. В то же время, ни у одной из обследованных пациенток уровень эндотоксина в крови не достигал максимальной 4 степени активированных частиц.

Полученные впервые нами данные свидетельствуют о том, что при физиологическом течение послеродового периода эндотоксин в сыворотке крови родильниц не обнаруживается. Определение эндотоксина в сыворотке крови 5 родильниц контрольной группы мы расценили как доклинический этап воспалительной реакции, которая не была реализована в силу адекватной защитной реакции организма. На наш взгляд, высокая чувствительность данной методики может быть положена в основу объективного метода прогнозирования степени риска развития инфекционных послеродовых осложнений.

Изучение лактации у здоровых родильниц показало, что более года на грудном вскармливании находились дети у 28 (58,3%) матерей контрольной группы. Лактация сохранялась 8-10 месяцев у 13 (27,1%) обследованных женщин данной группы, 6 и более месяцев - у 7 (14,6%). Ни одна из матерей этой группы не прекратила грудное вскармливание в течение первых трех месяцев после родов. Докорма в первые месяцы жизни требовали только 7 детей данной группы в связи с недостаточной лактацией у матерей.

Результаты проведенных исследований указывают на недостаточную лактацию у 42 (22,58%) родильниц с осложненным течением послеродового периода. По степени выраженности гиполактии родильницы распределились следующим образом: 1 степень нарушения лактации диагностировалась у 29 (15,59%) обследуемых женщин, 2 степень - у 9 (4,83% ) матерей и 3 степень гиполактии была диагностирована у 4 (2,15% ) родильниц.

Клинические данные подтверждали результаты исследования уровня пролактина в сыворотке крови обследованных родильниц, уровень которого определялся на 3-4 день после родов. Содержание пролактина у родильниц контрольной группы составил 118,32 ±10,1 нг/мл, причем у 15,2% обследованных он был более 200 нг/мл. Проведенные исследования выявили снижение уровня пролактина в крови пациенток на фоне развития инфекционных заболеваний после родов, который составил 98,71±11,3 НГ/мл, что на 19,61 НГ/мл ниже показателя клинически здоровой родильницы.

Оценка факторов риска развития инфекционных осложнений в послеродовом периоде.

Учитывая актуальность изучаемой проблемы и с целью определения распространенности инфекционных осложнений в г.Волгограде, нами был проведен ретроспективный анализ 5557 историй родов, которые прошли в родильных стационарах МУЗ «КРД №2», МУЗ «РД №3» и МУЗ «РД №7».

Результаты исследования свидетельствуют о том, что у 818 (14,7%) родильниц послеродовый период протекал на фоне подъема температуры тела. В исследование не включались данные о субфебрильном повышение температуры тела в первые сутки послеродового периода, так как это укладывается в показатели физиологического течения пуэрперия (Е.А.Чернуха, 2007г.). У 459 (56,2%) обследуемых родильниц температура тела повышалась однократно и не сопровождалась другими симптомами воспалительного процесса. У 294 матерей (35,9% из числа температурящих и 5,29 % из общего числа обследованных) зафиксирован многократный подъем температуры тела, а у 65 (7,9% из температурящих и 1,17% из общего числа обследованных) отмечалось лихорадящее состояние с подъемом температуры тела более 38 С.

Опорожнение полости матки в послеродовом периоде было выполнено у 937 (16,9%) родильниц, что также свидетельствует о патологическом течение послеродового периода. Антибактериальную терапию по данным историй родов получала каждая четвертая (23,4%) родильница.

В то же время частота гнойно-септических заболеваний послеродового периода согласно отчетов составила 0,16%. Мы объясняем это тем, что в официальной статистики учитываются только тяжелые формы эндометрита, требующие длительного лечения и, как правило, перевода в гинекологические отделения. Другие формы патологического течения послеродового период регистрируются под диагнозами субинволюция матки, гематометра, лохиометра, патологический лактостаз, инфильтрация швов передней брюшной стенки или промежности. В тоже время, все перечисленные формы осложнений послеродового периода требуют проведения антибактериальной терапии и лабораторного контроля.

Результаты исследований А.Н.Кутеко (2003г.), посвященные изучению сходства и различий субинволюции матки и послеродового эндометрита, позволили автору придти к заключению о необходимости рассматривать субинволюцию матки как проявление эндометрита и лечить по принципам лечения эндометрита.

Кроме того, в определении истинной распространенности послеродовых инфекционных заболеваний возникают сложности из-за особенностей их клинического течения в настоящее время.

Классический вариант течения заболевания с ярко выраженной клинической картиной диагностирован у 29% матерей. У 21% родильниц основной группы эндометрит осложнил течение послеоперационного периода. Абортивное течение эндометрита мы наблюдали в 18% случаев.

У 32% пациенток течение послеродового эндометрита было стертым. Полученные нами данные подтверждают мнение большинства исследователей о том, что «стертая» форма эндометрита без яркой манифестации встречается в современных условиях чаще, чем классическая и имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать при диагностике этой патологии (В.И.Кулаков, 1984, О.И.Дергач, 2001, М.И.Ковалев, 2002 и др. ).

На наш взгляд, все вышесказанное диктует необходимость разработки унифицированных объективных критериев диагностики послеродовых инфекционных осложнений, поиска новых эффективных методов их профилактики и лечения. Создание стандартизированных программ позволит использовать в повседневной врачебной деятельности принципы «доказательной медицины», позволит добиться оптимального качества в лечении больных и осуществить мониторинг эффективности лечения.

Факторы, способствующие возникновению инфекционных осложнений у родильниц.

В настоящее время большинство исследователей считают целесообразным применения антибактериальной терапии с профилактической целью у родильниц, относящихся к группам риска по развитию инфекционных осложнений. Вместе с тем, низкий уровень соматического здоровья женщин репродуктивного возраста, высокая частота осложнений беременности и родов приводят к возрастающему количеству родильниц, относящихся к группам инфекционного риска. На наш взгляд, это подтверждает высокий процент (23,4%) родильниц, получающих антибактериальную терапию в послеродовом периоде. Если учесть, что практически все антибактериальные средства с молоком матери передаются ребенку, а некоторые из них требуют отказа от грудного вскармливания, это становится проблемой.

В связи с вышесказанным мы сочли необходимым оценить значимость каждого фактора риска по развитию послеродовых инфекционных осложнений, на основе бальной системы выделить три степени риска и разработать алгоритм дифференцированной профилактики воспалительных заболеваний родильниц.

Для решения поставленных задач проведено изучение анамнестических данных 234 родильниц, из которых у 48 матерей было физиологическое течение послеродового периода и у 186 пациенток течение пуэрперия осложнили инфекционные осложнения.

Экстрагенитальная патология у женщин, течение послеродового периода у которых протекало на фоне воспалительных осложнений, диагностировались достоверно чаще, чем у пациенток контрольной группы. Гинекологические заболевания в анамнезе преимущественно воспалительного происхождения, у них встречались в 1,5 раза чаще, чем у клинически здоровых родильниц, а общая гинекологическая заболеваемость почти в два раза была выше, чем у родильниц контрольной группы. Эти факты могли быть одной из причин возникновения послеродовых инфекционных осложнений.

Анализ особенностей течения беременности обследованных женщин указывает, что в структуре экстрагенитальных инфекционных заболеваний преобладало обострение хронического пиелонефрита. Острый пиелонефрит осложнял течение беременности у 23 (12,1%) родильниц с осложненным течением послеродового периода, в то время как у клинически здоровых матерей он не наблюдался ни в одном случае. На наш взгляд на развитие осложнений после родов влияет не столько локализация воспалительного процесса, сколько сроки беременности его манифестации. В связи с этим, мы сочли целесообразным разделить острые инфекции при беременности на две группы: 1 - обострения в 1 и 2 триместрах беременности, 2 - обострение в третьем триместре. При вычислении степени значимости они определялись раздельно.

Проведенное исследование свидетельствует о высокой частоте анемии во время беременности как у родильниц с осложненным течением послеродового периода, так и клинически здоровых, однако у пациенток с послеродовыми инфекционными осложнениями анемия диагностировалась в 2,5 раза чаще.

По результат нашего исследования угроза прерывания беременности в различные сроки встречалась у 16,7% обследованных женщин контрольной группы, у 17,2% матерей с осложнениями после родов. Частота развития раннего гестоза во время беременности также достоверно не отличалась у клинически здоровых матерей и родильниц с осложненным течением послеродового периода. В то же время, гестоз второй половины беременности более чем в два раза чаще диагностировался у родильниц с послеродовыми инфекционными осложнениями по сравнению с клинически здоровыми родильницами.

Достоверно чаще диагностировалось многоводие во время беременности у родильниц с эндометритом (14,6%) по сравнению с пациентками (6,3%) контрольной группы.

Следует отметить, что у 11(22,9%) родильниц контрольной группы и у 80 (43,4%) с осложненным течением пуэрперия во время беременности диагностировались два и более осложнения.

Обращает на себя внимание относительно высокая частота ОРЗ во время беременности, которые были диагностированы в различные сроки у 4 (8,3%) пациенток контрольной группы, 11 (13,4%) группы сравнения и 16 (15,3%) матерей основной группы.

Одним из факторов риска развития послеродовых инфекционных осложнений являются «затяжные» роды. Длительными родами, то есть превышающими физиологические показатели, по мнению большинства авторов в современном акушерстве принято считать более 12 часов (А.Ф.Куперт, 1999, Л.А.Озолиня 2002 и др.), поэтому мы при анализе факторов риска учитывали именно этот временной промежуток.

Большинство как зарубежных исследователей, так и отечественных (Е.А.Чернуха 2006, В.Н.Серов 1997, Rouse D. J., Mc Cullough C., 1994, Vemullioii S. Т., 2000) придерживаются мнения о необходимости учитывать безводный промежуток более 12 часов, в нашем исследовании мы учитывали длительность безводного периода 12 часов и более. Несвоевременное излитие околоплодных вод диагностировалось достоверно чаще у родильниц с осложненным эндометритом течением

послеродового периода (61,03%). Ни у одной клинически здоровой родильницы длительность безводного периода не превышала 12 часов, в то же время у матерей с эндометритом продолжительность безводного промежутка колебалась от 2 час. 15 минут до 72 часов 25 минут, у 7,8% женщин он составил более 12 часов.

Аномалии родовой деятельности диагностированы у каждой третьей пациентки с эндометритом, тогда как у здоровых родильниц они диагностировались только в 14,58% случаев. В структуре аномалий родовой деятельности преобладали первичная и вторичная слабость родовых сил и дискоординированная родовая деятельность. Быстрые и стремительные роды встречались значительно реже.

Одним из наиболее значимых факторов риска в настоящее время считается оперативное родоразрешение. Особое внимание уделяется операциям, выполненным в срочном порядке, при наличии технических сложностей, длительности операции более 1 часа, кровотечениям во время операции и другим осложнениям, которые безусловно чаще развиваются во время срочных операций. В нашем исследовании мы отдельно определяли значимость планового оперативного родоразрешения в реализации инфекционных заболеваний в послеродовом периоде и операций, выполненных в срочном порядке.

С целью уточнения влияния кровопотери на развитие послеродовых инфекционных осложнений мы провели анализ данных, где учитывали кровопотерю более 400мл.

У родильниц с послеродовыми инфекционными осложнениями частота ручного вхождения в полость матки составила 8,21% (в контрольной группе 3,42%).

По данным нашего исследования процент рассечения промежности в родах у родильниц с осложненным течением послеродового периода составил 22,43% в группе сравнения и 26,72% в основной, в то время как у здоровых родильниц этот показатель равнялся 12,34%. У одной (2,08%) женщины контрольной группы в родах произошел разрыв промежности 1 степени, в группе сравнения у 4 (4,88%), в основной - у 3 (2,88%). Кроме того, были диагностированы разрывы шейки матки у 6,09% родильниц группы сравнения и у 5,77% матерей основной группы.

Таким образом, проведенный анализ особенностей течения беременности и родов у матерей сравниваемых групп позволил выделить наиболее значимые факторы риска по развитию воспалительных осложнений в послеродовом периоде.

Для объективного анализа факторов риска развития послеродовых инфекционных осложнений и определения прогностической ценности каждого фактора применен вероятностный подход. Разработка прогностических алгоритмов по определению риска осложнений после родов основывалась на методе Байеса, который учитывает не только отдельные признаки, но и их взаимодействие.

По сумме баллов определяется степень риска развития послеродовых инфекционных осложнений у каждой родильницы, что определяет необходимость и объем профилактических мероприятий.

По результатам суммы баллов всей таблицы определяется степень риска развития послеродовых инфекционных заболеваний.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что при сумме баллов менее 7 (низкая степень риска) медикаментозных методов профилактики не требуется.

В то же время, высокая степень риска диктует необходимость профилактического назначения антибактериальной терапии.

Алгоритм прогнозирования послеродовых инфекционных осложнений.

1. Факторы риска, обусловленные анамнезом (в баллах)

1.Наличие хронической соматической патологии неинфекционного генеза -1

2.Наличие хронической соматической патологии воспалительного характера - 2

3.Ожирение - 1

4. Хронические воспалительные гинекологические заболевания - 2

2. Факторы риска, обусловленные особенностями течения беременности (в баллах)

1. Обострение хронических инфекционных заболеваний в 1 и 2 триместрах беременности -2

2. Обострение хронических инфекционных заболеваний в 3 триместре беременности -4

3. Острые респираторные заболевания во время беременности -2

4. Угроза прерывания беременности -1

5. Гестоз второй половины беременности -1

6. Анемия во время беременности -1

7. Многоводие -1

8. Кольпит -3

9. Бактериальный ваниноз -1

10. Выявление хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза без клинических проявлений инфекции - 2

3. Факторы риска, обусловленные особенностями течения родов (в баллах)

1. Кесарево сечение в плановом порядке - 4

2. Кесарево сечение в срочном порядке - 6

3. Длительный безводный период (более 12 часов) - 6

4. «Затяжные» роды (более 12 часов) - 3

5. Аномалии родовой деятельности - 1

6. Ручной контроль полости матки, ручное отделение и выделение последа - 4

7. Родовой травматизм - 3

8. Патологическая кровопотеря (более 400мл) - 4

9. Хориоамнионит в родах - 5

Тактика ведения родильниц средней степени риска, на наш взгляд требует дифференцированного подхода, основанного на объективных критериях.

С целью разработки тактики ведения родильниц, относящихся к средней степени риска, было проведено обследование 64 родильниц, у которых сумма баллов по возникновению инфекционных осложнений в послеродовом периоде составила 7-12. Из обследования исключались родильницы с клиническими проявлениями воспалительного процесса любой локализации и этиологии.

Всем родильницам, относящимся к группе среднего риска по развитию инфекционных осложнений, на 2 сутки после родов было проведено дополнительное обследование - определение уровня эндотоксина в сыворотке крови.

Результаты исследования свидетельствуют, что у 26 матерей (40,6%)

в сыворотке крови был выявлен эндотоксин в минимальном содержании. Результаты исследования были расценены как доклинические проявления воспалительного процесса и всем этим пациенткам были назначены антибактериальные средства (цефабол 1,0 2 раза в сутки, метрогил по 100мг 2 раза в сутки) со вторых суток послеродового периода. У 38 родильниц группы среднего риска по развитию послеродовых инфекционных осложнений эндотоксин в сыворотке крови не был обнаружен. Этим матерям не назначалась антимикробная терапия, но проводились мероприятия, направленные на повышение защитных сил организма (ТЭС + дибикор по 0,5 2 раза в день).

Ни у одной из 64 родильниц данной группы не было выявлено клинических проявлений воспалительного процесса. Все родильницы были выписаны из родильного стационара на 6-7 сутки с детьми. Ни одна из родильниц данной группы не поступала в гинекологические отделения.

Таким образом, мы считаем целесообразным проводить профилактику послеродовых осложнений послеродового периода у родильниц средней степени риска дифференцированно. Проведение дополнительного исследования - определения наличия эндотоксина в сыворотке крови на 2 сутки послеродового периода - позволяет уточнить степень риска реализации воспалительного процесса после родов и определяет характер проводимой терапии.

Это позволит избежать необоснованного назначения антибиотиков у родильниц, имеющих факторы риска, но в крови которых отсутствует эндотоксин. Наличие эндотоксина в сыворотке крови следует рассматривать как маркер доклинического проявления воспалительного процесса, что диктует необходимость проведения адекватной антимикробной терапии. Проведенные исследования свидетельствуют об эффективности предлагаемой схемы дифференцированной профилактики.

Кроме того, проведенные нами исследования указывают на то, что развитие локальных инфекционных осложнений послеродового периода сопровождается изменениями не только на уровне первичного очага, но и затрагивает нейрогуморальную регуляцию, метаболические процессы, иммунологический статус родильницы, сопровождается появлением эндотоксина и увеличением содержания провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, что указывает на вовлечение в процесс регулирующих структур организма матери. Результаты наших исследований показали, что патофизиологические изменения в организме родильниц с послеродовыми инфекционными осложнениями соответствуют ранним проявлениям синдрома системного воспалительного ответа, когда провоспалительные цитокины уже поступили в кровоток.

...