Проблема совершенствования и внедрения высоких технологий эндохирургических вмешательств в клиническую практику

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Проблема совершенствования и внедрения высоких технологий эндохирургических вмешательств в клиническую практику

Галлямов Эдуард Абдулхаевич

Москва 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный

медико-стоматологический университет (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О. Янушевич) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научные консультант

доктор медицинских наук, профессор Луцевич Олег Эммануилович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Галлингер Юрий Иосифович

доктор медицинских наук, профессор Яковенко Игорь Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Фёдоров Андрей Владимирович

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова

Защита состоится на заседании Диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, по адресу: 127473, г.Москва, ул.Делегатская, д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета

по адресу: 125206, г.Москва, ул.Вучетича, д.10а

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Б.М. Уртаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

эндохирургический вмешательство длительность безопасность

За последние 20-25 лет в хирургии произошёл качественный научно-технический рывок, импульс которого ещё не уравновесился; происходит повышение эффективности лечения больных с разными заболеваниями: снижается риск хирургических вмешательств и улучшается их результат (Kehlet H. et al., 2002; Wilmore D.W., 2002). Эти положительные изменения стали результатом внедрения в клиническую практику новых технологий, более широкого применения эндохирургического метода, развития анестезиологии и более эффективных подходов к предупреждению и устранению органной недостаточности на всех этапах хирургического лечения при самых тяжелых, в том числе и сочетанных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства (В.С. Савельев, 2000; В.Д. Федоров, 2005; К.В.Пучков и соавт., 2007).

Анализ данных литературы посвященной применению эндохирургического метода, свидетельствует о всеобщем признании хирургическим сообществом таких достоинств, как сокращение сроков оперативного вмешательства, уменьшение частоты возникновения гнойно-септических осложнений при заживлении послеоперационных ран, раннее восстановление моторно-эвакуационной функции кишечника, снижение выраженности болевого синдрома, сокращение периода реабилитации больных, снижение послеоперационной летальности, повышение качества жизни больных и др.

Наряду с этим, многие вопросы дальнейшего совершенствования и более широкого внедрения технологии эндохирургических вмешательств в клиническую практику остаются, в настоящее время, дискутабельными. Риск повторных операций, экономические аспекты хирургического лечения сочетанных заболеваний органов брюшной полости и малого таза изучены и разработаны недостаточно и остаются предметом дискуссии. Мнения отдельных хирургов по этим вопросам противоречивы (Балалыкин А.С., 1996; Batler R.A., Schoor R.A., Gonzalez C.M. et al, 2001; Finley CR, McKernan JB 2001; Gaston K.E., Moore D.T., Pruthi R.S. et al. 2004).

Улучшение диагностических возможностей практической медицины, совершенствование анестезиологического и реанимационного обеспечения операций и раннего послеоперационного периода, широкое внедрение технических средств, позволяющих производить оперативное вмешательство менее травматично, более безопасно и менее продолжительно, создают реальные условия для расширения объёма оперативных вмешательств и выполнения одновременно нескольких операций при сочетанных хирургических заболеваниях. Но, не смотря на это, процент выполнения лапароскопических операций от всех абдоминальных операций существенно зависит от конкретной клиники и колеблется от 20 до 70% (Афендулов С.А. и соавт., 2005; Ермолов А.С., 2005; 2008; Перепелицын В.Н. и соавт., 2005; Ходос Г.В., 2006; Neugebauer E.A.M. et al., 2007). При этом неоправданно редко выполняются объёмные, сочетанные вмешательства на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза эндохирургическим способом. В связи с этим многие вопросы, связанные с проблемой совершенствования и внедрения высоких технологий эндохирургических вмешательств в клиническую практику остаются нерешёнными.

Цель исследования: улучшить результаты оперативного лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства путём совершенствования высоких технологий эндохирургических вмешательств и внедрения их в клиническую практику.

Задачи исследования.

1. Разработать высокотехнологичные способы эндохирургических вмешательств при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

2. Провести анализ результатов разработанных методов эндохирургических вмешательств при заболеваниях желудка, спаечной болезни брюшины, заболеваниях органов забрюшинного пространства.

3. Определить возможности и безопасность выполнения сочетанных эндохирургических вмешательств при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства в зависимости от объема, травматичности и длительности выполнения операции.

4. Определить показания, оценить преимущества и безопасность мануально-ассистированных лапароскопических (гибридных) вмешательств в эндохирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

5. Оценить эффективность обучения специалистов эндохирургическим методам, выявить причины возникновения интраоперационных осложнений, связанных с риском внедрения высоких технологий.

6. Разработать стандартизированную программу обучения специалистов с использованием цифровых видеопротоколов эндохирургических вмешательств и комплексного обучения всей эндохирургической бригады.

Научная новизна

На основании сравнительного анализа результатов исследований, подтверждены преимущества разработанных эндохирургических методов у пациентов с заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также сокращение летальности, удельного веса осложнений и сроков нетрудоспособности.

Впервые разработан и обоснован способ лапароскопической пилоросохраняющей резекции желудка с формированием прецизионного гастро-гастро анастомоза (патент РФ №2262895), позволяющий снизить частоту послеоперационных осложнений, улучшить функциональные результаты хирургического лечения, сократить сроки послеоперационной реабилитации больных.

Впервые предложен и обоснован способ лапароскопической ассистированной гастрэктомии (патент РФ №2290893), позволяющий сократить продолжительность вмешательства, улучшить эргономику манипуляций, повысить безопасность вмешательства.

Впервые разработан и обоснован новый способ лапароскопической резекции желудка с формированием латеро-латерального гастродуоденального анастомоза при осложненных формах язвенной болезни (патент РФ №2201717), позволяющий выполнить лапароскопическую резекцию желудка по Бильрот-I.

Впервые разработан и обоснован способ лапароскопической фундопликации, включающий мобилизацию пищевода, формирование симметричной фундопликационной манжеты (патент РФ №2291672) позволяющей предупредить ротацию пищевода, увеличить абдоминальную порцию пищевода, избежать угловых натяжений при формировании фундопликационной манжеты.

Впервые разработан и обоснован способ предбрюшинной герниопластики паховых грыж (патент РФ №2295930), позволяющий снизить травматичность оперативного приёма пластики грыжевых ворот из предбрюшинного доступа.

На основании проведенных исследований разработан и обоснован способ гастрэктомии с выполнением лимфаденэктомии Д2, сохранением селезенки и эзофаго-энтероанастомозом, выполненным полностью лапароскопическим интракорпоральным швом.

Доказано, что мануально-ассистированная лапароскопическая (гибридная) радикальная нефрэктомия при раке почки является наиболее эффективным малоинвазивным хирургическим вмешательством, имеющим важные преимущества в процессе выполнения операции, в реабилитации больного в ближайшем послеоперационном периоде, в профилактике осложнений.

Показано, что спаечная болезнь брюшины, как одно из наиболее частых осложнений хирургических операций в брюшной полости, не является противопоказанием к проведению диагностических и лечебных лапароскопических вмешательств. Эндохирургические вмешательства позволяют осуществить тотальный адгезиолизис, выполнить при необходимости любого объёма операцию и при этом являются профилактикой дальнейшего образования спаек.

Установлена корреляционная зависимость частоты развития осложнений от длительности периода карбоксиперитонеума. Достоверным фактором возникновения осложнений при выполнении эндохирургических вмешательств является длительность периода карбоксиперитонеума более 4 часов: чІ=8,59 (р?0,003).

Доказано, что лапароскопические мануально-ассистированные (гибридные) вмешательства позволяют рационально использовать разрезы или дефекты передней брюшной стенки, планируемые для извлечения удаляемого органа, снизить уровень внутрибрюшного давления, сокращают длительность периода карбоксиперитонеума и являются связующим звеном технологий традиционного и эндохирургического доступов в абдоминальной хирургии при хирургических вмешательствах большого объёма.

Доказано, что повышение эффективности обучения методам эндохирургических вмешательств, в том числе и высоким технологиям, выполнению больших объёмов, сложных операций; совершенствование опыта хирурга на всех этапах его деятельности, от освоения простых элементарных навыков до самых сложных методик, требующих высокого мастерства - главная, не только персональная, но и стратегического значения, государственная проблема.

Продемонстрировано, что цифровой (электронный) банк видеопротоколов всех эндохирургических операций, является наиболее достоверной формой протокола хирургического вмешательства, имеющей важные преимущества, по сравнению с другими способами сбора и хранения информации в современном лечебно-профилактическом учреждении для стандартизации, внедрения и обучения специалистов высокотехнологичным эндохирургическим вмешательствам.

Показано, что совершенствование и внедрение высоких технологий эндохирургических вмешательств в клиническую практику представляются осуществимыми при условии совершенствования организации эндохирургической службы, для чего необходимо постоянное повышение уровня диагностического, анестезиолого-реанимационного и технологического обеспечения, создание стандартов эндохирургических операций, многоэтапное повышение уровня практикующих специалистов за счет внедренной комплексной программы обучения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Обоснованный и внедренный в клиническую практику комплекс высокотехнологических методов эндохирургических операций на органах брюшной полости обеспечил возможность снижения послеоперационной летальности при осложнённых формах, в частности, желчнокаменной болезни, остром холецистите более чем в 150 раз, с исключением летальных исходов при хроническом холецистите у 5736 больных.

2. Варианты лапароскопических и лапароскопически- ассистированных операций на желудке, способ лапароскопической резекции желудка с выполнением латеро-латерального гастродуоденального анастомоза, способ лапароскопической пилоросохраняющей резекции желудка с формированием прецизионного гастро-гастро анастомоза являются эффективными, патогенетически обоснованными и позволяют снизить уровень послеоперационных осложнений, улучшить функциональные результаты хирургического лечения, сократить сроки послеоперационной реабилитации больных в хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Способ эндохирургической фундопликации, включающий мобилизацию пищевода, формирование симметричной безнатяжной фундопликационной манжеты, позволяет предупредить ротацию пищевода, увеличить абдоминальную порцию пищевода, избежать угловых натяжений при формировании фундопликационной манжеты.

4. Радикальная гастрэктомия лапароскопическим методом с формированием пищеводно-кишечного соустья в модификации ручного интракорпорального шва и применение разных доступов (лапароскопический, лапароскопически-ассистированный, лапароскопический мануально-ассистированный (гибридный)), а также субтотальная резекция желудка с использованием лапароскопического и лапароскопического мануально-ассистированого (гибридного) доступов имеет ряд существенных преимуществ перед традиционной лапаротомной гастрэктомией и субтотальной резекцией желудка в хирургическом лечении рака желудка возможностью выполнения полноценной прецизионной лимфодиссекции под увеличением, соблюдением онкологических принципов, возможностью обеспечения ранней эффективной реабилитации больных: ранняя активизация, раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, отсутствие болевого синдрома, высокий косметический эффект, отсутствие летальных исходов в раннем послеоперационном периоде и сохранение тождественной медианы жизни в отдаленном периоде в сравнении с традиционными операциями.

5. Мануально-ассистированная лапароскопическая (гибридная) радикальная нефрэктомия является наиболее эффективным малоинвазивным хирургическим вмешательством при раке почки, вне зависимости от стадии процесса, имеющим важные преимущества, как в процессе выполнения операции, так и в реабилитации больного в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде. Эта операция является профилактикой развития интраоперационных осложнений на этапе освоения лапароскопической нефрэктомии.

6. Спаечная болезнь брюшины не является противопоказанием к проведению диагностических и лечебных лапароскопических вмешательств, эндохирургический метод является профилактикой дальнейшего образования спаек.

7. Важным фактором, влияющим на течение сочетанной эндохирургической операции, следует считать продолжительность карбоксиперитонеума: при сроке, превышающем 4 часа, существенно увеличивается число клинически значимых осложнений анестезиологического обеспечения, требующих коррекции.

8. Лапароскопические мануально-ассистированные (гибридные) вмешательства являются связующим звеном технологий традиционного и эндохирургического доступов в абдоминальной хирургии, могут быть использованы на этапах освоения эндохирургических вмешательств большого объема. Показания и преимущества лапароскопических гибридных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства определяются: рациональным использованием разрезов или дефектов передней брюшной стенки, планируемых для извлечения удаляемого органа, необходимостью снижения уровня внутрибрюшного давления (не более 6 мм рт. ст.), ограничением длительности периода карбоксиперитонеума,

9. Цифровой (электронный) банк видеопротоколов всех эндохирургических операций, является наиболее достоверной формой протокола хирургического вмешательства, имеющей важные преимущества, по сравнению с другими способами сбора и хранения информации в современном лечебно-профилактическом учреждении для стандартизации, внедрения и обучения специалистов высокотехнологичным эндохирургическим вмешательствам.

10. Разработанная и внедренная комплексная программа обучения специалистов, создание стандартов эндохирургических операций позволяет совершенствовать и внедрять высокие технологии эндохирургических вмешательств в клиническую практику.

Практическая значимость

В результате внедрения в клиническую практику разработанных высокоэффективных эндохирургических технологий, при современном уровне диагностического и анестезиолого-реанимационного обеспечения, достигнуто снижение летальности, в частности при таком широко распространенном заболевании как острый холецистит, до промиллей.

Применение разработанных приоритетных эндохирургических способов операций (патенты РФ №2262895, №2290893, №2201717 и др.) на желудке при язвенной болезни и злокачественных новообразованиях позволяют улучшить функциональные результаты хирургического лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений, сократить сроки послеоперационной реабилитации больных, повысить уровень качества их жизни.

Накопленный опыт выполнения сочетанных операций, позволил выявить практически важное обстоятельство - важным фактором, влияющим на течение сочетанной эндохирургической операции, следует считать продолжительность карбоксиперитонеума: при сроке, превышающем 4 часа, существенно увеличивается число клинически значимых осложнений анестезиологического обеспечения, требующих коррекции.

На основании проведенных исследований спаечную болезнь брюшины не следует считать противопоказанием к применению у больных эндохирургического метода, эндохирургический метод является эффективным в лечении и профилактике рецидива спаечной болезни.

Лапароскопические мануально-ассистированные (гибридные) операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства обладают рядом преимуществ: при необходимости выполнения разреза для извлечения удаленного органа, при наличии послеоперационных вентральных грыж, при предполагаемых технических сложностях вмешательства, при необходимости сокращения продолжительности операции и снижения давления карбоксиперитонеума, а так же на этапах освоения эндохирургических вмешательств большого объема и как альтернатива конверсии.

Практически значимыми являются полученные результаты исследования состояния проблемы обучения хирургов эндохирургическим методам, на основании которых разработана комплексная многоуровневая программа подготовки специалистов, созданы стандарты эндохирургических операций с использованием цифрового (электронного) банка видеопротоколов, внедрены высоко технологичные эндохирургические вмешательства в клиническую практику.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на:

---6^ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2002),

---Первой Международной конференции: Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантов (Москва, 2003),

---Международном хирургическом конгрессе (Москва, 2003),

---VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2003),

---7^ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003),

---8^ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2004),

---VIII и IX Всероссийских съездах по эндоскопической хирургии (Москва, 2005, 2006),

---24^ом Всемирном конгрессе эндоурологов (WCE) (Кливленд, Огайо, США, 2006),

---10^ом Международном конгрессе эндоскопических хирургов (проводившийся Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов (EAES) в рамках 14^го Международного конгресса EAES) Берлин, Германия, 2006,

---На заседании Московского общества хирургов 15 марта 2007, протокол №2604 «Лапароскопические технологии в хирургии желудка, современное состояние проблемы» (Москва, 2007),

---2^ой Городской научно-практической конференции хирургов с международным участием «Современные технологии в неотложной хирургии органов брюшной полости» (Душанбе, Таджикистан, 2007)

---1^ом Объединённом конгрессе Европейской Ассоциации Травматологии и Экстренной Хирургии (EATES) и Европейского Общества Травматологии (ETS) (Грац, Австрия, 2007),

---25^ом Всемирном конгрессе Эндоурологии & Ударно-волновой Литотрипсии (Канкун, Мексика, 2007),

---совместной научной конференции кафедр Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2008),

---16^ом Международном конгрессе Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов (EAES) (Стокгольм, Швеция, 2008),

---11^ом Всемирном конгрессе эндоскопической хирургии (WCES) проведённом совместно с 21^ым Ежегодным собранием японского общества эндоскопических хирургов (JSES) и поддержанного эндоскопическими и лапароскопическими хирургами Азии 2008 (ELSA) (Йокогама, Япония, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 64 научные работы, из них 14 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях определённых Высшей Аттестационной Комиссией РФ, получены 9 патентов на изобретения №2201717, №40876, №53884, №2262895, №2290893, №2291672, №2295930, №2328231, №2007106535\14(007082)

Объём и структура диссертации

Диссертация напечатана на 435 стр. компьютерного текста, шрифт Times New Roman, состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 172 отечественных и 193 иностранных источников; иллюстрирована: 34 таблицами, 35 рисунками, 82 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений.

В основу настоящего исследования положены данные комплексного клинико-лабораторного обследования и результатов хирургического лечения с применением эндохирургического метода, проведенные у 10542 больных за период с 1993 по 2008 г.г.:

---на кафедре факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО МГМСУ (г. Москва);

---ГУП «Медицинский центр управления делами Мэра и Правительства Москвы» Клинические больницы №1, 2, и 3 г. Москвы (Госпиталь Главмосстроя); ЦКБ Гражданской Авиации, урологическом центре НУЗ ЦКБ №1 и 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», ЗАО «Центр эндохирургии и литотрипсии»; ФГУ ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, Главном военном клиническом госпитале ФСБ РФ; ФГУ «Клиническая больница Управления Делами Президента РФ», МСЧ № 33, ГКБ № 52, ГКБ № 62 (г. Москва);

---ГКБ № 21, БСМП и РКБ (г.Уфа);

---Областном перинатальном центре, Областной клинической больнице, Областном онкологическом диспансере (г. Курск).

Из общего числа 10542 больных мужчин было 2244 (21,3%), женщин 8298 (78,7%). Больные были в возрасте от 17 до 93 лет. Распределение больных по нозологическим формам представлено в таблице № 1.

Таблица №1. Распределение больных по группам

Изученные группы	общее количество в группе	Подгруппы основных групп	количество в подгруппе
Желчно-каменная болезнь	10046	Хронический калькулёзный холецистит	5736
		Острый калькулёзный холецистит	4310
Заболевания желудка	54	Язвенная болезнь	29
		Рак желудка	25
Заболевания органов забрюшинного пространства	170	Злокачественные образования почек	170
Сочетанные заболевания	233	Основная группа	111
		Группа сравнения	122
Гибридные вмешательства при различных заболеваниях органов брюшной полости	39
Всего	10542

Всем больным проводилось полное клиническое исследование, которое включало оценку жалоб, данных анамнеза, объективный осмотр, лабораторно-инструментальные исследования: развернутый общий клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки. По показаниям проводилось исследование функции внешнего дыхания, эхокардиография, суточный Холтеровский мониторинг ЭКГ, суточный мониторинг артериального давления, суточная рН-метрия, палипозиционная рентгеноскопия желудка и пищеводно-желудочного перехода, пассаж бариевой взвеси по кишечнику. Широко использовалось эндоскопическое и ультразвуковое исследование, лапароскопия. Обследование также включало применение мультиспиральной компьютерной томографии, магниторезонансной томографии. Статистическую обработку проводили на персональном компьютере Hewlett Packard Compad nx 6110 с использованием статистического раздела электронной таблицы Microsoft Excel 2003 for Windows XP НОМЕ EDITION 2002 SP2 и программы БИОСТАТИСТИКА для WINDOWS и DOS IBM-PC. Рассчитывали следующие показатели: М - средняя арифметическая, m - ошибка средней арифметической, у - стандартное отклонение, r - коэффициент корреляции, чІ, р - степень вероятности возможной ошибки. При оценке существенности различий между средними величинами вычислялся коэффициент достоверности (Р) по критериям Стьюдента. За уровень достоверности была принята вероятность различия 95,0% (Р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эндохирургические вмешательства при желчнокаменной болезни

Нами был анализирован опыт лечения 10 046 больных, которым с октября 1991 г. одной бригадой хирургов была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Среди наблюдавшихся больных было 8097 лиц женского и 1949 лиц мужского пола в возрасте от 17 до 93 лет. Неосложнённое хроническое течение желчнокаменной болезни имело место у 5736 пациентов (57,1%), у 4310 (42,9%) пациентов течение заболевания было осложненным: острое воспаление желчного пузыря наблюдалось у 792 больных, хроническая эмпиема желчного пузыря - у 2375, водянка - у 1143 пациентов. Холедохолитиаз отмечен у 502 больных, синдром Миризи - у 13, билиодигестивные свищи выявлены во время операции у 12. Всем больным при лечении применялись миниинвазивные эндоскопические методики, в 23 (0,2%) наблюдениях лапароскопическая операция была переведена в открытое вмешательство. Продолжительность операций составила в среднем 35-45 мин, сроки пребывания больных в стационаре - 1-14 сут. В среднем 3суток. Интра- и послеоперационные осложнения отмечены в 2,87% случаев (86 больных), они отмечены среди первых 3000 операций лапароскопических холецистэктомий.

Конкретным выражением эффективности проведённого в клинике лечения с использованием эндохирургического метода является главный показатель - летальность. Летальные исходы имели место только при осложнённых формах желчнокаменной болезни и составили 2 больных (? 0,2‰). Смерть в послеоперационном периоде обусловлена тромбоэмболией легочной артерии на 2 сутки после операции (1 больной) и панкреонекрозом после эндоскопической папиллосфинктеротомии на 14 сутки после операции (1больная).

Среди 5736 больных с неосложнённым течением желчнокаменной болезни, которым было выполнена лапароскопическая холецистэктомия, по поводу хронического холецистита, летальных исходов не было.

Эндохирургические вмешательства при заболеваниях желудка

Лапароскопическая резекция желудка была выполнена у 54 больных. Мужчин было 39, женщин 15, в возрасте от 35 до 71 года (в среднем 52,3 года).

По поводу язвенной болезни оперативное лечение выполнялось у 29 больных, из них по поводу язвенной болезни желудка - 12, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - 17. По поводу рака желудка оперированы 25 пациентов. Из них 9 больным операции выполнены лапароскопически-ассистированным способом, когда этап мобилизации желудка и лимфаденэктомия в 2 случаях проводилась лапароскопически, затем выполнялась минилапаротомия до 10см. Этап пересечения желудка и анастомозирование проводился с использованием традиционной хирургической техники. 40 больным резекция желудка выполнена полностью лапароскопически из них 25 по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, 15 по поводу рака желудка (11 больным субтотальная резекция с лимфаденэктомией Д2 и 4 - гастрэктомия); 5 больным раком желудка операции выполнены мануально-ассистированным лапароскопическим (гибридным) способом (3 субтотальная резекция, 2 гастрэктомия).

Впервые разработаны и предложены мануально-ассистированные (гибридные) лапароскопические операции на желудке. Этапы гибридного эндохирургического вмешательства при местно-распространенном раке желудка состояли в следующем.

Положение больного: горизонтальное на спине с разведёнными ногами.

Эргономика операционной бригады. Монитор у головы пациента. Операционная бригада включала хирурга, ассистента-оператора видеокамеры и операционной сестры. Оперирующий хирург располагался между ног больного. Ассистент-оператор и операционная сестра - слева от пациента, при этом ассистент-оператор - справа от оперирующего хирурга, операционная сестра - справа от ассистента-оператора. Слева от оперирующего хирурга оставалось свободное место для перемещения по необходимости ассистента-оператора. При необходимости включения в бригаду хирурга-стажера он располагался справа от пациента на месте ассистента-оператора, для него устанавливался дополнительный 5мм порт в эпигастрии.

Зона анестезиолога, анестезистки и наркозной аппаратуры располагались за правым плечом пациента.

Для операции использовался стандартный набор эндохирургических инструментов дополненный, устройством для ручного ассистирования.

Последовательность субтотальной резекции желудка с лимфаденэктомией D2.

---В околопупочной области устанавливается 10мм оптический порт и формируется карбоксиперитонеум.

---Проведение обзорной ревизии брюшной полости.

---Установка 12мм порта в левом мезогастрии по передней подмышечной линии. При установке троакара необходимо учитывать особенности вводимого через него в брюшную полость инструмента (ротикулярный сшивающий аппарат должен иметь достаточно места между рабочей частью аппарата и пересекаемым органом).

---Проведение инструментальной ревизии для определения операбельности и возможной коррекции плана операции.

---Установка устройства для ручного ассистирования ( hand-port, lap-disc, gel-port, dextrus) в правой подвздошной области. Длина попеременного доступа на 1см меньше размера перчатки оперирующего хирурга (например, при размере перчатки хирурга 8 - разрез 7см).

---Через устройство для ручного ассистирования «ручной порт» вводится левая рука оперирующего хирурга и метровая салфетка (располагается в подпечёночном пространстве), в правой руке через рабочий троакар вводятся ультразвуковые ножницы. Рассекается малый сальник в бессосудистой зоне от печёночно-двенадцатиперстной связки до пищевода.

---Этап лимфаденэктомии и лигирования желудочных сосудов. Используя принцип Pringle-манёвра проводится экспозиция печёночно-двенадцатиперстной связки и лимфаденэктомия по ходу печёночно-двенадцатиперстной связки (12 группа лимфоузлов по классификации 2^ой редакции JCGC-Японское Общество по изучению рака желудка (JCGC 12)). Выделяется, клипируется и пересекается правая желудочная артерия от места отхождения от собственной печёночной артерии; надпривратниковые лимфатические узлы (JCGC 5) смещаются книзу от печёночной связки к препарату. Тыльной стороной левой кисти, проводя ретракцию печени, большим пальцем отводится малая кривизна желудка вниз, а указательным поднимаются левые желудочные сосуды. Продолжается лимфаденэктомия ультразвуковыми ножницами по ходу общей печёночной артерии до чревного ствола (JCGC 8). Раздельно выделяются, клипируются и пересекаются левые желудочные вена и артерия; при этом лимфоузлы чревного ствола (JCGC 9) вдоль левой желудочной артерии (JCGC 7) смещаются к препарату. После пересечения желудочно-диафрагмальной связки, указательным пальцем формируется тоннель в ретроэзофагеальном пространстве. В сформированный тоннель вводится средний палец, указательным пальцем поднимается верхняя треть малой кривизны желудка. Угол желудка отводится вниз большим пальцем. Продолжается лимфаденэктомия по ходу селезёночной артерии (JCGC 11). Паракардиальные лимфатические узлы (JCGC 1 и 2) смещаются книзу к препарату. Область, где уже выполнена лимфаденэктомия и лигирование сосудов целесообразно тампонировать салфеткой из подпечёночного пространства. Пациент переводится в положение Трендельенбурга, стол поворачивается на 15° на правый бок. Рассекается селезёночно-ободочная связка, большой сальник отводится рукой вправо и вверх, средний палец вводится в сальниковую сумку, мизинцем и средним пальцем проводится тракция желудка вверх и вправо, указательным и большим пальцем отводится селезёночный угол толстой кишки вниз и ультразвуковыми ножницами сальник отсекается до середины ободочной кишки. Левые желудочно-сальниковые сосуды клипируются и пересекаются у места впадения в селезёночные сосуды. Короткие желудочные сосуды клипируются и пересекаются в воротах селезёнки до необходимого проксимального уровня резекции. Операционный стол поворачивается на 15° на левый бок. Сальник смещается в левое поддиафрагмальное пространство. Развёрнутой к брюшной стенке кистью проводится тракция указательным и большим пальцами за большую кривизну и большой сальник кверху, безымянный и мизинец осуществляют тракцию середины ободочной кишки вниз, продолжается отсечение большого сальника от ободочной кишки до верхней брыжеечной вены. Передний листок брыжейки поперечноободочной кишки смещается к двенадцатиперстной кишке. Выделяется правая желудочно-сальниковая вена у места слияния вены брыжейки со средней ободочной веной; лимфаденэктомия (JCGC 14v и 15). Продолжается мобилизация большого сальника от печёночного угла ободочной кишки. Блок лимфоузлов, мобилизованный сальник, двенадцатиперстная кишка отхватываются кистью руки. Осуществляется тракция наверх большим и указательным пальцами. Клипируется и пересекается правая желудочно-сальниковая артерия у места отхождения от гастродуоденальной артерии, лимфоузлы смещаются к препарату (JCGC 6).

Операционный стол поворачивается на 30° влево. Осуществляется тракция печёночного угла ободочной кишки вниз. Ультразвуковыми ножницами мобилизуется и низводится печёночный угол толстой кишки. Указательным и большим пальцами проводится тракция двенадцатиперстной кишки медиально с последующей мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Обнажается нижняя полая вена, передняя поверхность аорты. Проводится лимфаденэктомия в аортокавальном промежутке от устья левой почечной вены до бифуркации аорты (JCGC 16). Удалённые лимфоузлы этой группы помещаются в контейнер. Лимфаденэктомия и лигирование желудочных сосудов завершены.

---Этап пересечения желудка и двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстная кишка с суб- и супрапилорическими лимфатическими узлами обхватывается указательным и большим пальцами. Средний палец осуществляет ретракцию печени в области печёночно-двенадцатиперстной связки. Безымянным пальцем и мизинцем головка поджелудочной железы и брыжейка поперечноободочной кишки отводятся вниз. Через 12мм инструментальный порт вводится ротикулярный сшивающий аппарат с синей кассетой и длиной рабочей части 45мм. Двенадцатиперстная кишка пересекается на уровне постбульбарного отдела. Операционный стол ротируется направо на 15°, большой сальник перемещается вправо и вниз. По намеченной линии проксимальной резекции проводится прошивание желудка ротикулярным сшивающим аппаратом синей кассетой, двумя прошиваниями 60 мм или тремя по 45 мм. Препарат единым блоком помещается в пластиковый контейнер и удаляется через устройство для ручного ассистирования (конструкция устройства предупреждает контакт удаляемых препаратов из брюшной полости и тем самым - имплантационных метастазов).

--- Этап реконструкции. Выбор способа реконструкции зависит от предпочтений хирурга. Наиболее часто (в 12 случаях) мы выполняли реконструкцию на отключённой по Ру петле. Для чего на расстоянии 30см от связки Трейтца петля тонкой кишки пересекается сшивающим аппаратом синей кассетой длиной 30 мм. Брыжейка мобилизуется с пересечением аркадного сосуда. Приводящий конец анастомозируется с отводящим бок в бок с использованием сшивающего аппарата синей кассетой длинной 30 мм на расстоянии 30 см от места пересечения. Проксимальный конец отводящей кишки анастомозируется впереди ободочной с задней поверхностью культи желудка бок в бок синей кассетой длиной 45 мм. Зоны стояния бранш сшивающего аппарата ушиваются интракорпоральным швом. Игла и нить перехватываются большим и указательным пальцами левой руки с использованием эндоскопического иглодержателя (правая рука).

---Завершение операции. Метровая салфетка удаляется через устройство для ручного ассистирования. Проводится ирригация и аспирация брюшной полости. Контроль гемостаза. Дренаж в брюшную полость через троакар в левом мезогастрии. Удаление троакаров и устройства для ручного ассистирования. Послойное ушивание ран для введения руки и троакарных проколов.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в случаях выраженной рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, а также у пациентов с препилорической язвой желудка и невозможностью выполнения пилоросохраняющей операции, резекция желудка проводилась по способу, разработанному нами в клинике. Улучшение эргономики внутрибрюшного пространства при резекциях желудка и гастрэктомиях, применив метод выделения и перевязки сосудов желудка со стороны сальниковой сумки до мобилизации основного препарата.

Разработанные способы лапароскопических и лапароскопически ассистированных операций (резекция, гастроэктомия) на желудке защищены патентами Российской Федерации № 2201717 и № 2990893 на изобретения. На этапе планирования операции при расположении лапароскопического инструментария необходимо учитывать анатомические особенности передней брюшной стенки пациента и патологоанатомические особенности желудка и двенадцатиперстной кишки. Анализ результатов оперативного лечения заболеваний желудка представлены в таблицах №№ 2,3,4.

Таблица № 2. Сравнительная оценка результатов оперативного лечения рака желудка в зависимости от доступа (Гастрэктомия)

Наименование оперативных вмешательств	Гастрэктомия лапароскопически- ассистированная	Гастрэктомия лапароскопическая	Гастрэктомия гибридная
Количество оперативных вмешательств	2	4	2
Длительность оперативных вмешательств (мин)	320±28,3	366±38,4	210±42,4
Средняя кровопотеря (мл)	600±282,8	625±275,3	350±70,7
Уровень внутрибрюшного давления (мл рт. ст.)	10±2,8	11±2,0	10±2,8
Восстановление моторики ЖКТ(час)	70±2,8	48±5,4	46±8,4
Средний койко-день	13,5±3,5	11,5±3,7	9,5±4,2

Статистический анализ показывает, что длительность операции статистически достоверно меньше в случае гибридной гастрэктомии в отличие от лапароскопической гастрэктомии (р=0,01) и недостоверно отличается от лапароскопически-ассистированной (р=0,09). Показатели длительности операции лапароскопически-ассистированной и лапароскопической гастрэктомии, а также показатели кровопотери достоверно не отличаются (р?0,05). Приведенные данные наглядно свидетельствуют о меньшем количестве кровопотери, длительности операции выполненной гибридным методом, что повлекло и сокращение послеоперационного койко-дня.

Таблица № 3. Сравнительная оценка результатов оперативного лечения рака желудка в зависимости от доступа (субтотальная резекция)

Наименование оперативных вмешательств	Лапароскопическая субтотальная резекция желудка	Гибридная субтотальная резекция желудка
Количество оперативных вмешательств	11	7
Длительность оперативных вмешательств (мин)	332,7±31,6	204,4±23,2
Средняя кровопотеря (мл)	445±93.4	350,0±70,7
Уровень внутрибрюшного давления (мл рт. ст.)	11,1±1,4	11,2±1,6
Восстановление моторики ЖКТ(час)	44,5±7,9	59,6±14,9
Средний койко-день	12,7±3,1	14,7±2,8

Результаты статистического анализа демонстрируют достоверно меньшую длительность (р=0,000) и среднюю кровопотерю (р=0,03) гибридной субтотальной резекции желудка в отличие от лапароскопической субтотальной резекции желудка, продолжите-ассистированной (р=0,09). Показатели наглядно свидетельствуют о меньшем количестве кровопотери, длительности операции выполненной гибридным методом, что также повлекло сокращение послеоперационного койко-дня.

Таблица № 4. Сравнительная оценка результатов оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от доступа.

Наименование оперативных вмешательств	Лапароскопическая резекция 2/3 желудка	Лапароскопически-ассистированная резекция 2/3 желудка
Количество оперативных вмешательств	25	7
Длительность оперативных вмешательств (мин)	148,6±66,8	204,4±23,2
Средняя кровопотеря (мл)	362,0±97,1	350,0±70,7
Уровень внутрибрюшного давления (мл рт. ст.)	11,5±1,1	11,2±1,6
Восстановление моторики ЖКТ (час)	23,7±8,1	59,6±14,9
Средний койко-день	12,7±3,3	14,7±2,8

Результаты статистического анализа демонстрируют достоверно меньшую длительность (р=0,03) резекции 2\3 желудка, выполненной лапароскопическим методом в отличие от лапароскопически-ассистированного. Но показатели интраоперационной кровопотери, продолжительности послеоперационного койко-дня достоверно не отличались.

Заметим, что длительность операций лапароскопической резекции желудка при язвенной болезни составляла от 70 до 260 мин, средняя продолжительность - 148,6±66,8 минут. Длительность лапароскопических операций выполненных по онкопоказаниям существенно выше от 240 до 330 мин, в среднем 276,134,3, при применении гибридной технологии от 160 до 240мин, в среднем 201,114,1минут).

Проведенный анализ разработанных и внедренных эндохирургических вмешательств при заболеваниях желудка показал, что наиболее существенными преимуществами лапароскопических и гибридных операций являются уменьшение объема интраоперационной кровопотери, ранняя активизация больных (первые сутки после операции), раннее восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, сокращение сроков пребывания в стационаре.

Таким образом, лапароскопическая хирургия желудка требует большого практического опыта не только эндохирургических, но и открытых хирургических вмешательств. Хирург должен владеть навыками механического и ручного интракорпорального шва, опытом работы на магистральных сосудах. Гибридные операции являются мостом для опытного хирурга, позволяющим с наименьшими затратами сил и минимальным риском для больного освоить минимально инвазивную технику эндохирургии.

Проведенные в клинике многочисленные функциональные, анатомические, антропометрические, экспериментальные и клинические исследования, экспериментальные и клинические эндохирургические операции (патент РФ 2201717, патент РФ 226895, патент РФ 2290893, патент РФ 229672, патент РФ 2295930) позволили впервые в российской эндохирургической практике успешно выполнить 27.02.2001 резекцию желудка по Бильрот 1 с латеро-латеральным гастродуоденоанастомозом, 10.09.03 пилоросохраняющую резекцию желудка, 10.08.2004 лапароскопическую гастрэктомию с лимфоаденэктомией Д2, сохранением селезенки и эзофагоэнтероанастомозом, выполненным полностью интракорпоральным швом.

Эндохирургические вмешательства при спаечной болезни брюшины

Спаечная болезнь брюшины, возникая наиболее часто как осложнение хирургических вмешательств, весьма распространена, и является фактором значительного риска возникновения тяжелых интраоперационных и послеоперационных осложнений, хронического болевого синдрома с локализацией в брюшной полости (Van der Krabben и соавт.,2000). Частота развития спаек, в частности после хирургического лечения, варьирует от 47% до 93% (Diamond и Freeman, 2001).

Одним из методов профилактики образования послеоперационных спаек, как свидетельствует наш клинический опыт, является эндохирургический метод.

Из 10542 оперированных нами больных, ранее перенесли вмешательства на органах брюшной полости 730 пациентов, из которых 107 перенесли лапароскопические операции и 623 - открытые. Операции, выполненные лапароскопически включали вмешательства на органах малого таза и в верхнем этаже брюшной полости. Открытые операции нами оценивались, прежде всего по доступу: срединная лапаротомия 52 пациента, верхнесрединная лапаротомия - 34, нижнесрединная лапаротомия - 21, доступ Волковича-Дьяконова - 328, люмботомии - 6, доступ Пфаненштиля - 39, доступ типа Кохера в правом подреберье - 36, прочие - 27. В 28 наблюдениях имели место послеоперационные вентральные грыжи различных локализаций. Множественные лапаротомные операции на органах брюшной полости перенесли 62 пациента.

Особенности вмешательств при предполагаемой спаечной болезни брюшины.

---доступ. При наличии пупочной или вентральной грыжи - через грыжевые ворота. При грыжевых воротах более 5 см с использованием мануально ассистированного доступа. При отсутствии вентральных грыж доступ по Хассену в параумбиликальной точке, прямое введение троакара с атравматическим стилетом в зоне «акустического окна» подтвержденного дооперационным УЗИ, использование оптического троакара.

---объем адгезиолизиса. Всего интраоперационно нами было выполнено 481 адгезиолизис. Условно мы делим адгезиолизис на вынужденный - зоны хирургического интереса - 328 операций, и сопутствующий - 153 операции (рассечение деформирующих петли тонкой кишки сращений, штрангов, фиксированных к брюшной стенке петель тонкой кишки, потенциально опасных возникновением кишечной непроходимости в послеоперационном периоде). В 15 случаях выполнен тотальный адгезиолизис с рассечением множественных грубых межпетельных сращений у больных страдающих хронической рецидивирующей кишечной непроходимостью.

---принципы и особенности адгезиолизиса. Особенностью лапароскопического адгезиолизиса является натяжение висцеропариетальных сращений в условиях карбоксиперитонеума, облегчающее разделение спаек, 8-20 кратное увеличение оптики, работа «холодными» ножницами и атравматичными кишечными зажимами, использование деликатных технологий гемостаза (ультразвук, биполярная коагуляция, вызывающая меньший ожог тканей, гемостатическая сетка Surgicel).

---интра и послеоперационная профилактика дальнейшего спайкообразования. После выполнения тотального адгезиолизиса нами применена профилактическая программа спайкообразования включавшая: ирригацию брюшной полости на этапе завершения вмешательства большими (3-4л) объемами изотонического раствора натрия хлорида в 8 случаях, введение в зоны наибольшего риска спайкообразования противоспаечного барьера - геля Intercoat -в 5случаях, сохранение остаточного карбоксиперитонеума (до 3мм рт. ст.)-6 случаев, повторную ирригацию брюшной полости по дренажам в раннем послеоперационном периоде (1 сутки) большими объемами изотонического раствора натрия хлорида (до 10л)-6 случаев, раннюю активизацию в день операции и раннюю стимуляцию кишечника (медикаментозную, физиотерапевтическую)-у всех больных. У 6 пациентов использована комбинация 3 компонентов программы профилактики спайкообразования, у 4 больных использована комбинация 4 компонентов.

---оценка результатов. С целью оценки результатов использовались данные видеопротоколирования, субъективная оценка качества жизни пациентом, наличия болевого синдрома. Повторные плановые лапароскопические вмешательства, выполненные по независимым показаниям у 21 пациента, перенесших лапароскопический адгезиолизис, позволили документально зафиксировать в видеопротоколах минимальный спаечный процесс в зонах предыдущего оперативного приёма.

Таким образом, к отдельной проблеме абдоминальной хирургии относится такое осложнение хирургических операций как спаечная болезнь брюшины, не являющаяся, согласно нашему клиническому опыту, противопоказанием к проведению диагностических и лечебных лапароскопических вмешательств, хотя многими хирургами считается противопоказанием к применению эндохирургического метода. Более того, успешное осуществление тотального адгезиолиза с использованием разработанного комплекса интра- и послеоперационной профилактики спайкообразования, согласно анализу видеозаписей повторных вмешательств, не только создает условия для выполнения в дальнейшем, при необходимости любого объема операции, но и является эффективным методом лечения и профилактики рецидива спаечной болезни.

Эндохирургические вмешательства на органах забрюшинного пространства

В исследовании проведён сравнительный анализ результатов хирургического лечения 170 больных с новообразованиями почек, которым была выполнена радикальная нефрэктомия, у 57 больных из открытого люмботомического доступа, у 62 из лапароскопического мануально-ассистированного (гибридного) и у 51 из лапароскопического доступа. В исследование не были включены больные с солидными новообразованиями почек, которым проводилась интерстициальная лазерная аблация, резекция почки.

В первую стадию рака T1N0M0 были подвергнуты операции 99 больных. Во вторую стадию рака (T2N0M0) оперированы 39 больных. В третью стадию рака оперированы 32 больных: T1N1M0 - 2 пациента, T1N0M1 - 1 больной, T2N1M0 - 5 больных , T3aN0M0 - 11 больных, T3aN1M0 - 12 больных, T3bN0M0 - 1 больной. Исходные статистические показатели в группе открытой радикальной нефрэктомии и мануально-ассистированной лапароскопической (гибридной) радикальной нефрэктомии практически идентичны. Временные затраты на различных этапах операции, отличались при открытых и лапароскопических доступах. Так значительную часть времени при выполнении открытой операции (люмботомный или лапаротомный доступ) занимают разрез и гемостаз (до 45 минут), в то время как при лапароскопической операции доступ в брюшную полость с расстановкой портов у нас занимал не более 15минут. Меньше времени при лапароскопическом доступе тратилось и на ушивание ран. Анализ показателей хирургического лечения заболеваний почек в зависимости от вида доступа (открытая люмботомная радикальная нефрэктомия, лапароскопическая нефрэктомия, лапароскопическая мануально-ассистированная (гибридная) радикальная нефрэктомия) представлен в таблице № 5.

Таблица №5. Сравнительная оценка показателей хирургического лечения заболеваний почек в зависимости от вида доступа при выполнении радикальной нефрэктомии

Критерии оценки	Открытый люмботомический доступ (n=57)	Лапароскопический доступ (n=51)	Гибридный доступ (n=62)
Длительность хирургического вмешательства	150±64,2	129,5±48,3	91,6±41,4
Интраоперационная кровопотеря (мл)	264,5±110	210±67	225,6±96
Длительность нахождения в реанимации (сут.)	1	1	1
Осложения раннего послеоперационного периода	-	-	1(4%)
Активизация пациента (сут.после операции)	2-3	1	1
Потребность в наркотических аналгетиках (сут.)	3-4	1	1
Длительность стояния дренажа в брюшной полости (сут.)	2-3	1-2	1-2
Косметический эффект - суммарная длина разрезов (см)	15±5	6±1 (размер почки)	7±1 (размер перчатки)
Послеоперационный койко-день (сут.)	17,6±8,8	7,5±2,7	8,9±2,8

Интраоперационная кровопотеря при выполнении эндохирургических операций составляла 210±67 мл, при нефрэктомии из люмботомического доступа 264,5±110 мл, при мануально-ассистированной лапароскопической нефрэктомии 225,6±96.

Интраоперационное осложнение в виде кровотечения встречалось с одинаковой частотой - по одному больному во всех 3 группах пациентов и имели отношение скорее к характеру операции, нежели к технике доступа. В группе лапароскопической радикальной нефрэктомии интраоперационное кровотечение привело к конверсии.

...