Проблема совершенствования и внедрения высоких технологий эндохирургических вмешательств в клиническую практику

Все больные первые сутки после операции находились в отделении интенсивной терапии. Все 113 больных перенесших эндохирургические операции на вторые сутки были переведены в профильное отделение и начинали самостоятельно ходить, в то время как после открытых операций пациентам разрешалось вставать на вторые-третьи сутки после операции.

Послеоперационый парез кишечника после лапароскопических операций у всех больных разрешался на первые сутки после операции, в то время как при открытых операциях на первые сутки парез устранялся лишь у 37% больных, на вторые сутки у 78% и у всех больных на третьи сутки.

Значительная операционная травма предопределяла выраженность болевого синдрома после люмботомии. После открытой операции наркотические аналгетики назначались в течение не менее трех-четырех суток причем первые двое суток аналгетики назначались три раза в сутки. После лапароскопического вмешательства наркотическое обезболивание производилось только дважды в течение первых суток после операции.

Пациенты, давая субъективную оценку своего состояния после перенесенной мануально-ассистированной лапароскопической (гибридной) нефрэктомии по десятибальной шкале, на третьи сутки выставляли то же значения, что и до операции. После операции открытым доступом на седьмые сутки после операции этот показатель составлял 60% от исходного. Это наглядно характеризует значительно меньшую агрессивность эндохирургического доступа, по сравнению с открытым доступом.

Соответственно, длительность послеоперационного нахождения больных в стационаре во всех группах была различной: после открытой операции пациенты находились в стационаре в среднем 15,6±2,1 дня, после лапароскопической операции в среднем 7,3±1,5 дня, после мануально-ассистированной лапароскопической (гибридной) радикальной нефрэктомии 8,4±1,4 дня. Разница в послеоперационном койко-дне между открытыми и лапароскопическими операциями статистически достоверна.

Основным достоинством лапароскопических и мануально- ассистированных, является меньший, в сравнении с традиционными доступами, размер послеоперационной раны. Разница в размерах раны при лапароскопическом и мануально-ассистированном доступах незначительна и статистически недостоверна. При возможности, для установки устройства для ручного ассистирования использовался уже имеющийся у больных послеоперационный рубец на передней брюшной стенке (в 5 случаях постаппедэктомические, в 2 нижне-срединные, в 3 верхнесрединные). Троакарные раны и раны места стояния устройства для ручного ассистирования заживали у 100% больных первичным натяжением. Длина разреза передней брюшной стенки у всех больных не превышала 9 см. В послеоперационном периоде ни у одного больного не отмечалось ни болей, снижающих активность пациентов, ни нагноений послеоперационных ран.

Изучение в сравнительном аспекте продолжительности нетрудоспособности 35 больных, перенесших люмботомию и 36 больных после хирургических операций позволило установить, что средняя продолжительность вынужденного отказа от привычной деятельности сократилась с 28,8 дней, после традиционной нефрэктомии, до 16,4 после эндохирургических операций, то есть приблизительно в 1,7 раза (р<0,05). Минимальный срок нетрудоспособности пациента после лапароскопической радикальной нефрэктомии составил 4 дня.

Отдаленные результаты радикальной нефрэктомии были прослежены у 43 пациентов оперированных различными доступами с 2001 по 2007 годы. Из них радикальная нефрэктомия открытым доступом была выполнена 17 больным, мануально-ассистированным лапароскопическим (гибридным) доступом 16 больным и лапароскопическим доступом 10 больным. Период полной реабилитации пациентов оценивался субъективно. Критерием служили жалобы больных, их способность вести привычный образ жизни, возврат. 17 опрошенных больных, перенесших операцию с традиционной люмботомией, ограничивали физическую нагрузку до 5 месяцев с момента операции. А 26 больных после эндохирургических операций уже через 3 недели вели привычный образ жизни.

Умерли в группе оперированных открытым доступом 5 пациентов: трое пациентов были с исходной стадией T3aN1M0 и двое T2N0M0. После лапароскопической радикальной нефрэктомии живы все 10 больных. В группе мануально-ассистированных лапароскопических (гибридных) операций умерли два пациента: один с исходной стадией рака почки T3bN1M0 и один - T2N1M0. Таким образом, мы считаем, что в нашем исследовании отдаленные результаты выживаемости после радикальной нефрэктомии не зависят от вида доступа, а зависят от стадии и распространенности первичного процесса.

Таким образом, несомненное преимущество лапароскопического доступа для радикальной нефрэктомии заключается в том, что после операции лапароскопическим способом реабилитация больных наступает значительно быстрее и легче, чем после традиционной операции. Косметический дефект лапароскопического и мануально- ассистированного лапароскопического (гибридного) доступов меньше; меньше выражена ассиметрия передней брюшной стенки, меньше выражены нарушения кожной чувствительности, реже формируются грыжи в отдаленном послеоперационном периоде.

Эндохирургические вмешательства при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства

В настоящее время, учитывая увеличение числа больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, прогнозирование безопасности и эффективности эндохирургического лечения этой категории больных имеет большое значение для практического здравоохранения. Остается большое количество нерешенных вопросов, таких как отбор больных, проблема ранней диагностики сочетанных заболеваний на дооперационном этапе, проблема очередности этапов и техники выполнения сочетанной операции, оценки тяжести операционной травмы и целесообразности выбранного способа операции и др.

С целью углубленного изучения состояния проблемы был проведен сравнительный анализ результатов лечения 233 пациентов, из которых 111 пациентам (основная группа) были выполнены сочетанные операции по поводу 234 сочетанных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Группу сравнения составили 122 больных, которым проведено изолированное лапароскопическое вмешательство средней и тяжелой степени тяжести по классификации Lochlein и Pichmayr. В хирургическом лечении использовались собственные разработки:

1. способ эндохирургической фундопликации (патент РФ №2291672), включающий мобилизацию пищевода, формирование симметричной безнатяжной фундопликационной манжеты, позволяет предупредить ротацию пищевода, увеличить абдоминальную порцию пищевода, избежать угловых натяжений при формировании фундопликационной манжеты.

2. способ предбрюшинной герниопластики паховых грыж (патент РФ №2295930), позволяющий снизить травматичность оперативного приёма пластики грыжевых ворот из предбрюшинного доступа.

Проведён анализ основных показателей гемодинамики и легочного газообмена у 66 пациентов во время изолированных эндохирургических операций по поводу скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и в сочетании с другими заболеваниями. Все эндохирургические вмешательства были проведены в плановом порядке под комбинированным эндотрахеальным наркозом.

Проводился мониторинг основных показателей гемодинамики и газообмена на этапах анестезии и операции. Средняя продолжительность сочетанной операции составила 128,8±38,7 мин., изолированной операции - 117,5±27,1 мин. Давление в брюшной полости у большинства больных составляло 12 мм рт. ст. и скорость инсуффляции - 15-20 л в минуту. У 9 больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем давление в брюшной полости было более низким: от 8 до 10 мм рт. ст. и скорость инсуффляции газа не превышала 10л в мин.

С целью определения основных тенденций изменения кровообращения и дыхания у этих больных во время операций был проведён анализ основных показателей гемодинамики и легочного газообмена. При выполнении второго и последующих оперативных вмешательств компенсаторные возможности организма больного при суммации факторов хирургической агрессии и увеличении длительности периода поддержания карбоксиперитонеума находятся на пределе. Высокое внутрибрюшное давление и адсорбция углекислого газа приводят к изменениям со стороны системы кровообращения и дыхания, поэтому пациенты, страдающие заболеваниями сердечно-сосудистой и легочной систем, нуждаются в щадящем режиме создания и поддержания уровня карбоксиперитонеума. Выявленные изменения гемодинамики и газообмена находились в пределах компенсаторных возможностей, и ни в одном случае не привели к изменению плана оперативного вмешательства.

В результате анализ полученных данных, мы пришли к выводу, что при оценке тяжести планируемого сочетанного оперативного вмешательства следует пользоваться упрощённой системой:

1. Тяжесть сочетанной операции должна оцениваться по тяжести максимально сложного этапа.

2. При эндохирургических сочетанных операциях малой и средней степени риска основное значение имеет продолжительность операции, и в меньшей мере - объём вмешательства.

Анализ причин и количества осложнений проведен у 233 больных перенесших сочетанные и изолированные эндохирургические вмешательства. Осложнения имели место в 25 случаях, что составило 10,7% от общего количества эндохирургических операций. В группах сочетанных и изолированных эндохирургических вмешательств количество осложнений достоверно не различалось. При проведении лапароскопического вмешательства 4 больным был осуществлен переход к открытому доступу операции. Причинами конверсии у двух больных стали хирургические трудности, у двух других пациентов - сочетание хирургических и анестезиологических проблем. Летальных исходов не было.

Преобладали осложнения, связанные с инсуффляцией углекислого газа (пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, «несанкционированный» клапанный напряженный карбоксиперитонеум), сопровождавшиеся нарушениями кровообращения и дыхания. Однако, эти осложнения не представляли угрозы для жизни больного. Наблюдавшихся у наших больных осложнения были связаны с фактором напряженного карбоксиперитонеума, сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы и носили преимущественно гемодинамический и вентиляционный характер и корректировались снижением уровня карбоксиперитонеума, внутрибрюшного давления и изменением параметров искусственной вентиляции лёгких.

Возникновение осложнений, связанных с инсуфляцией углекислого газа, в большей мере зависит от скорости подачи газа (более 20 л/мин), операционного доступа (чаще при забрюшинном и предбрюшинном) и в меньшей мере от уровня внутрибрюшного давления, которое обычно не должно превышать 12 мм рт.ст.

Установлена корреляционная зависимость частоты развития осложнений от длительности периода карбоксиперитонеума. Достоверным фактором возникновения осложнений при выполнении эндохирургических вмешательств является длительность периода карбоксиперитонеума более 4 часов: чІ=8,59 (р?0,003).

Таким образом, проблема безопасности сочетанных эндохирургических вмешательств может быть решена предоперационным планированием максимально безопасного количества одновременно выполняемых хирургических этапов, определением максимально безопасного для больного уровня внутрибрюшного давления, и скорости инсуффляции, периодов изменения положения больного на операционном столе. Главным условием предупреждения развития возможных осложнений сочетанной эндохирургической операции следует считать ограничение длительности периода карбоксиперитонеума, который не должен превышать 4 часа, поскольку после этого временного рубежа существенно, статистически достоверно, увеличивается число технических погрешностей и клинически значимых осложнений. При превышении данного временного рубежа выполнение оперативного вмешательств должно быть пересмотрено в сторону уменьшения количества и сложности этапов сочетанного эндохирургического вмешательства, или использования мануально-асисстированной (гибридной) техники с обязательным снижением уровня внутрибрюшного давления, с целью уменьшения суммации факторов хирургической агрессии и длительности периода поддержания карбоксиперитонеума.

Лапароскопические мануально-ассистированные (гибридные) вмешательства

Помимо выше описанных лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) резекций желудка, гастрэктомий и радикальных нефрэктомий выполнено 39 гибридных вмешательств при различных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства

10 резекций толстой кишки по поводу рака различных ее отделов.

8 спленэктомий по поводу паразитарных кист и гематологических заболеваний селезенки

1 при ахалазии кардии в сочетании с послеоперационной вентральной грыжей.

1 при инородном теле (corpus alienum) брюшной полости в сочетании с ЖКБ.

2 при гигантских муцинозных цистаденомах яичника

6 при гигантских опухолях надпочечника.

4 при забрюшинных опухолях

5 мануально-ассистированных холецистэктомий при нижнесрединных послеоперационных вентральных грыжах.

2 перевода лапароскопических холецистэктомий в гибридный вариант, при возникновении интраоперационных осложнений и технических трудностей, как альтернатива конверсии.

Разработаны общие показания к проведению лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) вмешательств:

1. сочетанные операции с предполагаемым грыжесечением (вентральные, пупочные с грыжевым дефектом более 5 см)

2. предполагаемые технические и технологические сложности операции

3. рациональное использование разреза, планируемого для извлечения удаленного органа

4. необходимость сокращения времени вмешательства и снидения давления карбоксиперитонеума

5. коррекция возникших интраоперационных осложнений, как альтернатива широкой конверсии

6. этап освоения эндохирургических вмешательств большого объема

Лапароскопические операции с использованием ручной ассистенции минимизируют недостатки и сохраняют преимущества малоинвазивной хирургии, обеспечивая связь между лапароскопическими и открытыми операциями. Указанная методика заключается во введении недоминантной руки хирурга в операционное поле при помощи устройства для доступа руки ( hand-port, lap-disc, gel-port, dextrus) через мини-лапаротомический разрез на 1см меньше размера перчатки оперирующего хирурга (например, при размере перчатки хирурга 8 - разрез 7см), при сохранении карбоксиперитонеума.

Доминантная рука используется для манипуляции стандартными лапароскопическими инструментами, вводимыми через стандартные троакары. Определениями для подобного рода операций в англоязычной литературе являются HALS ( hand-assisted laparoscopic procedure) и Hybrid laparoscopic procedure. В русскоязычной литературе используются термины (мануально-ассистированные операции, лапароскопически-ассистированные операции, введение «руки помощи» в брюшную полость и т.д.). Отсутствие единообразия взгляда на принципы подобных вмешательств и значительный опыт собственных наблюдений побудили нас на введение новой терминологии - лапароскопические мануально-ассистированные сокращенно- гибридные вмешательства.

Благодаря наличию «руки помощи» в брюшной полости, хирург обладает тактильной чувствительностью, трехмерной ориентацией в пространстве, имеет возможность идентификации анатомических ориентиров, пальпации интраабдоминальных органов и тканей, их ретракции и диссекции, а также способен контролировать гемостаз. В связи с этим, стандартные лапароскопические инструменты более адекватно применяются для острой диссекции, электрокоагуляции или использования ультразвука, что также может снижать риск случайных ятрогенных повреждений. Кроме того, через порт для доступа руки могут быть введены дополнительные инструменты, способствующие любому этапу операции.

Лапароскопический доступ с помощью ручного ассистирования существенно снижает период обучения хирурга современным лапароскопическим методикам, предоставляя возможность выполнения эндохирургических операций большого объема и сложности даже специалистам, начинающим осваивать лапароскопические технологии, при наличии опыта открытой хирургии. Для опытных эндохирургов, лапароскопические мануально-ассистированные (гибридные) операции, вследствие технической упрощенности, дают возможность расширения сферы применения эндохирургических методик, например, выделения более крупных или более экстенсивных опухолей, или проведение комплексных вмешательств, которые не могут быть выполнены с помощью традиционных лапароскопических методик.

Являясь мостом между открытой и лапароскопической хирургией, лапароскопическая мануально-ассистированная(гибридная) хирургия представляет собой инновационную технологию, которая обеспечивает сокращение времени оперативного вмешательства и снижение технических рисков, сохраняя такую же тактильную чувствительность, как и при открытых операциях, но при этом сохраняя для пациентов преимущества лапароскопического доступа.

Проблема совершенствования подготовки специалистов.

Нами проведено в период с 2005г. по 2007г. анкетирование сертифицированных по хирургии специалистов активно практикующих минимально травматическую эндоскопическую хирургию. Для стандартизации анализа анкета во всех изучавшихся группах содержала одни и те же пункты опроса. Не понятные для анкетируемых и не корректные, с точки зрения опрашиваемых, вопросы предлагалось выделять, и в результате такие вопросы не учитывалось при последующем анализе.

В анкете врач указывал фамилию, имя, отчество, возраст, учёную степень и звание, специальность, квалификационную категорию по специальности, место работы. Опрошенные специалисты работают в настоящее время в 38 больницах. Всего в исследовании приняли участие 389 врачей, оценивших себя как активно практикующие минимально травматическую хирургию. Сто семьдесят анкет оказались анонимными (43,6%). Из общего числа 389 респондентов мужчин было 377 (97%), женщин 12 (3%). Средний возраст респондентов составил 36,9 лет, среднее абсолютных значений отклонений 9,7 лет. Так как опрос проводился в стратифицированных сообществах врачей на заседаниях специализированных городских и всероссийских эндохирургических конференций, хирургического общества Москвы и др., то в опросе приняло неожиданно большое количество врачей с учёной степенью: 115 (29,5%) - кандидатов медицинских наук, 24 (6,2%)- докторов медицинских наук. Врачей высшей категории среди опрошенных было 177 (45,4%). Анкеты успешно практикующих врачей, не проходивших первичную специализацию по эндоскопической хирургии, так же анализировались нами в сравнительном аспекте как группа «инициативных». Таким образом, результаты анкетирования репрезентативны для успешно практикующих, активно повышающих свой образовательный уровень эндохирургов.

Совершенно очевидно, что окончание обучения на цикле ФПДО не может обеспечить окончательное формирование специалиста. Практически ни один из респондентов в группе «курсантов» не приступил к выполнению изученных на цикле навыков операций на своей основной работе. Среди «курсантов» 123 специалиста из 287 (42,9%) заявили, что ассистировали в среднем 1,16±0,61 лет, прежде чем начали выполнять операции самостоятельно. Этот факт означает, что большинство опрашиваемых специалистов, хотя и не ассоциировали себя с формой персонального обучения, путём ассистенций на операциях, всё же приобретали определённые навыки, хотя бы периодически. Таким образом, форму обучения путём ассистирования на операциях, скорее всего имели в том или ином виде 123 «курсанта» + 102 «инициативных» = 225 респондентов (58% от всех анкетированных). В среднем обучение путём ассистенций на операциях, вне зависимости от метода подготовки специалиста, продолжалось 1,44±0,73 года. Группа «инициативных» и группа «курсанты ФПДО» проводили 1,6±0,79 и 1,17±0,6 лет соответственно в ожидании своей первой самостоятельной эндохирургической операции и разница при сравнении данных интервалов не достоверна (p>0,68), то есть вне зависимости от формы обучения на основной работе формируется значительный «латентный интервал» внедрения навыка.

При любом распределении врачей по методу обучения отмечалось достоверное улучшение мастерства в процессе клинической практики. В группах «курсантов» и «инициативных» не было выявлено достоверной разницы в продолжительности первой самостоятельно выполненной эндохирургической операции и, в частности, холецистэктомии (80,8±19,7 минут) не зависела от формы обучения (p>0,7). Парный Т-тест выявил разницу во времени выполнения холецистэктомии в начале самостоятельной практической деятельности и на момент анкетирования: имеется статистически достоверное ускорение техники операции (в целом у опрашиваемых p<0,03, в группе обученных на ФПДО p<0,003, в группе «инициативных» p<0,001). Интересен факт: в группе «инициативных» при соизмеримом с «курсантами» начальном уровне подготовки ускорение роста технического мастерства выше, хотя и статистически не достоверно.

189 респондентов (61,6%) отметили повышенный риск, которому подвергается пациент на этапе внедрения эндохирургической методики, большую продолжительность операций. Только 120 (39,1%) респондентов указали, что осложнений эндохирургических операций у них не было. Частота осложнений оказалась в группе «курсантов» на 9,1% ниже, чем в группе «инициативных».

С приобретением практических навыков риск возникновения осложнений естественно снижается. В группе «инициативных» клинически значимые осложнения происходят 2,88±1,2 раз в год, «курсантов» - 1,8±0,53, сводное значение 2,5±0,9. Тридцать респондентов (7,7%) отметили повреждения анатомических структур брюшной полости при вхождении 1го троакара, 11 (2,8%) - неконтролируемые кровотечения, 2 (0,5%) - ожоговую травму, 3 (0,75%) - пересечение общего желчного протока. Различия в числе осложнений между группами «инициативных» и «курсантов» в пределах статистической погрешности.

Нами так же изучался вопрос о готовности базы - места основной работы подготовленного хирурга, принять обученного специалиста и обеспечить возможность дальнейшего профессионального его роста. Из 38 клиник, где работают опрошенные специалисты, в 28 (73,1%) установлено преимущественно импортное оборудование, в 10 (26,9%) -отечественное. Уровень развития лапароскопической хирургии в своей клинике (высокий, достаточно высокий, средний, ниже среднего, плохой) 57,1% «курсантов» оценивает как «средний», с некоторым трендом к «ниже среднего» (21,8%). В группе «инициативных» хотя пик распределения так же пришёлся на ответ «средний» (44%), тренд был в противоположную сторону - «достаточно высокий» (24%). Кроме того, до 8% «инициативных» считают уровень развития эндоскопической хирургии в своей клинике «плохим». При опросе, какие эндохирургические вмешательства выполняются в их клинике, оказалось (без количественных показателей), что в 100% клиник выполняют холецистэктомию, в 74,9% - аппендэктомию, в 63,8% - грыжесечение, в 71% - малые гинекологические вмешательства (тубэктомия, аднексэктомия), в 56% - большие гинекологические вмешательства (гистерэктомия), в 28,2% - резекцию толстой кишки, в 38,5% - сочетанные хирургические вмешательства, в 2,3% - лапароскопическую резекцию желудка и гастрэктомию, в 2,3% -нефрэктомию, в 1,8% - простатэктомию, в 3,3% - адреналэктомию (аденома надпочечников), в 3,3% - коррекцию пищеводно-желудочного перехода.

На вопрос о самостоятельно выполненных лапароскопических операциях в брюшной полости и малом тазу 202 (51,8%) респондента заявили, что им не представлялась возможность выполнить те операции, которые производятся в лечебном учреждении, в котором они работают. Таким образом, по косвенным признакам мы оценили не использующиеся «скрытые» возможности персонального обучения 51,8% специалистов на работе путём привлечения их к ассистентции на операциях.

В нашей анкете было обращено внимание к организации диагностической, экстренной и плановой лапароскопической службы. Сто пятьдесят респондентов (38,5%) заявили, что диагностические лапароскопии в их лечебных учреждениях производят специально подготовленный врач специальности «эндоскопия», 24,1% - гинеколог, 4,9% - уролог, 72,8% - хирург, 3,3% - разные специалисты. Проведённое исследование показало, что более чем в 2/3 лечебных учреждений диагностическая лапароскопическая служба представлена самостоятельным подразделением и перевод, при абсолютных показаниях, диагностической процедуры в лечебное хирургическое вмешательство, что чрезвычайно важно прежде всего для больного, во многих лечебных учреждениях в настоящее время не осуществим.

В настоящее время видеопротоколирование эндоскопических операций проводится лишь в 43,1% клиник, где работают респонденты.

Абсолютное большинство (91,8%) респондентов хотели бы продолжить обучение эндохирургическому методу.

Проведенное исследование позволило выявить разительную разницу между группами «инициативных» и «курсантов» в оценке базовой подготовки, в частности, в овладении навыком не так часто используемого, но крайне важного для выполнения сложных эндоскопических вмешательств интракорпорального шва. Среди «курсантов» оказалось практически на 40,4% больше считающих себя овладевшими интракорпоральным швом. В группе «инициативных» в 2,5 раза больше специалистов не владеющих этим мануальным навыком.

Проведённое исследование вскрыло наиболее актуальные проблемы в подготовке нового поколения специалистов-хирургов, владеющих новыми технологиями эндохирургического метода. Стройной, эффективной, строго продуманной организационной и учебно-методической системы в этом отношении ни в одном из регионов, к сожалению не существует. В настоящее время, по данным проведённого исследования, у абсолютного большинства хирургов, прошедших разного объёма и содержания специальную подготовку по освоению эндохирургического метода, имеется выраженный, названный нами «латентным», период 1,44±0,73 года, в течение которого полученные знания и приобретённые навыки, в силу преимущественно банальных причин, как правило, не используются в клинической практике.

Вместе с тем, освоение новых, нетрадиционного характера сложных эндохирургических технологий и ювелирных навыков, как свидетельствуют полученные данные исследования, нередко сопряжены с непредсказуемым течением операции, повышенным риском возникновения осложнений. Опасность эндохирургического вмешательства для пациента существенно выше на этапе внедрения методики при любом методе подготовки эндохирурга.

48,5% наших респондентов отметили возникновение серьёзных осложнений именно на этапе освоения метода. Более 30% респондентов, молодых специалистов, особенно «инициативных» акцентируют внимание на том, что они, как правило, не владеют интракорпоральным швом, навыками операций в экстренной хирургии. 91,8% опрошенных высказывают императивную потребность в дальнейшем качественном обучении методу, практическим навыкам (73,1%), теоретической подготовке (48,5% респондентов).

Ключевым фактором успешного решения проблемы нам представляется системная профессиональная подготовка специалистов в региональных масштабах. Повышение эффективности обучения эндохирургическому методу, в том числе и высоким технологиям, выполнению больших объёмов, сложных операций; совершенствование опыта хирурга на всех этапах его деятельности, от освоения простых, элементарных навыков, до самых сложных методик, требующих высокого мастерства - главная, не только персональная, но и стратегического значения, государственная проблема.

В локальном масштабе, как свидетельствует наш собственный педагогический профессиональный опыт, подготовка, обучение молодых специалистов эндохирургическому методу должна носить сугубо персональный характер, непременную заинтересованность конкретного лечебного учреждения лично его руководства. В этой связи нами придаётся большое значение такой проводимой клиникой форме обучения, как «мастер-класс» на базе заинтересованного лечебного учреждения со специальным штатом медперсонала для проведения операций у пациентов с наиболее сложными показательными нозологическими формами заболевания, с непременным участием операционной бригады, которая работает и должна будет работать в дальнейшем на базе принимающей мастер-класс стороны.

«Понятие «бригада» существует недаром. Можно собрать скрипачей, но оркестра при этом не получится» (академик А.И. Воробьёв, 2008). Успех эндохирургической операции обеспечивается многогранной работой, требующей большой слаженности коллектива - бригады.

Обучение осуществляется нами и с использованием возможностей Internet, сайт www.endocenter.ru; с формированием стабильного поддерживающего сотрудничества заинтересованного лечебного учреждения и кафедры факультетской хирургии №1 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Московский Государственный медико-стоматологический университет с его потенциалом ноу-хау эндохирургического метода и разработанным «райтером» - необходимого для сотрудничества уровня технологического обеспечения заинтересованной стороны на некоммерческой основе.

Особенностью подготовки специалистов во время демонстрационных операций, так называемых «мастер-классов» является то, что все они проводились на базах приглашающей стороны. Соответственно принимающая сторона отбирала наиболее показательных для демонстрации хирургической техники больных, была высоко мотивирована и несла все материальные затраты, связанные с мастер-классом.

Другой особенностью подготовки являлось то, что готовилась вся операционная бригада, которая в будущем должна работать на принимающей «мастер-класс» базе.

Третьей особенностью явилось развитие «сервиса» «мастер-класса» - формирование поддерживающей деятельность принимающей клиники за счёт ноу-хау кафедры факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО «МГМСУ».

Работа по описанной схеме невозможна при неготовности принимающей стороны. Поэтому нами предложен «райтер» - необходимый минимум требований к оборудованию и снабжению, предоперационному отбору пациентов по нозологическим формам заболевания (пациент должен быть полностью обследован, анализы документированы, необходимо информационное согласие пациента), необходимы адекватное анестезиологическое обеспечение, чёткая организация мероприятия с экономическим обеспечением его и др.

Фундаментальной составляющей организации эндохирургической службы в лечебном учреждении считаем цифровой (электронный) банк видеопротоколов всех без исключения эндохирургических операций как наиболее достоверную форму протокола операции, имеющую несоизмеримо более важные, по сравнению с другими способами сбора и хранения информации, достоинства и значение. Значительные затраты дополнительных средств и времени на создание такого цифрого банка, как свидетельствует опыт использования нашего авторского комплекса в течение последних 10 лет, не требуется.

ВЫВОДЫ

1. Совершенствование высоких технологий эндохирургических вмешательств и внедрение их в клиническую практику позволило избежать летальности при заболеваниях желудка, хроническом холецистите и сократить ее при осложнённых формах желчнокаменной болезни до 0,2‰, а продолжительность нетрудоспособности у пациентов с заболеваниями органов забрюшинного пространства в 1,7 раза.

2. Проведённые исследования позволили разработать новые методы эндохирургических вмешательств при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства - патенты Российской Федерации №2201717, №40876, №53884, №2262895, №2290893, №2291672, №2295930, №2328231, №2007106535\14(007082).

3. Проведенный анализ разработанных и внедренных эндохирургических вмешательств показал, что наиболее существенными преимуществами при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства являются ранняя активизация больных (первые сутки после операции), раннее восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, сокращение сроков пребывания в отделении реанимации в 2 раза.

4. Безопасность выполнения эндохирургических сочетанных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства достигается предоперационным планированием максимально безопасного количества одновременно выполняемых хирургических этапов, ограничением длительности периода поддержания карбоксиперитонеума (не более 4 часов).

5. Рациональное использование разрезов или дефектов передней брюшной стенки, планируемое для извлечения удаляемого органа, предполагаемые интраоперационные сложности, необходимость снижения уровня внутрибрюшного давления (не более 6 мм рт.ст.) и ограничение длительности периода карбоксиперитонеума, а также этап освоения эндохирургических вмешательств большого объема обусловливают показания, безопасность и преимущества мануально-ассистированных лапароскопических (гибридных) вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

6. Основной причиной интраоперационных осложнений при внедрении высоких эндохирургических технологий является отсутствие стандартизованной программы подготовки специалистов и отсутствие у них оперативной практики в течение первого года после обучения.

7. Разработанная стандартизованная программа обучения, основанная на электронном банке видеопротоколов всех операций и внедренной комплексной многоэтапной подготовке специалистов, позволит сократить количество интраоперационных осложнений, латентный период и риски внедрения высоких технологий эндохирургических вмешательств в клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хирургическом лечении острого и хронического холецистита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, онкологических заболеваниях желудка, спаечной болезни брюшины, доброкачественных и злокачественных новообразованиях почки, а также сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства предпочтение следует отдавать эндохирургическому методу, позволяющему снизить летальность, удельный вес осложнений и сократить сроки нетрудоспособности.

2. Для ранней активизации пациентов, восстановления моторики желудочно-кишечного тракта, сокращения сроков госпитализации и пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства необходимо выполнение высокотехнологичных эндохирургических вмешательств, в том числе и мануально-ассистированных лапароскопических (гибридных).

3. При выполнении сочетанных эндохирургических операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, уровень внутрибрюшного давления не должен превышать 12 мм.рт.ст., а продолжительность периода карбоксиперитонеума - 4 часов, что позволяет обеспечить безопасность анестезиологического обеспечения и сократить количество интраоперационных осложнений.

4. Лапароскопический мануально-ассистированный (гибридный) метод следует рассматривать как альтернативный и имеющий преимущества перед другими способами хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Показаниями для лапароскопических гибридных операций являются: необходимость выполнения разреза более 5см для удаления органа, наличие вентральных грыж и ранее перенесенных лапаротомий, предполагаемые интраоперационные сложности, сокращение времени вмешательства и снижение уровня внутрибрюшного давления, освоение эндохирургических вмешательств большого объема и сложности.

5. Спаечную болезнь брюшины не следует рассматривать противопоказанием к применению эндохирургического метода. Высокотехнологичная эндохирургическая операция при спаечной болезни брюшины является методом выбора в лечении и профилактике заболевания.

6. При обучении специалистов высокотехнологичным эндохирургическим методам необходимо применение принципа комплексного персонального и «бригадного» обучения, с последующим переходом к оперативной практике в течение первого года.

7. Необходимо внедрение в клиническую практику цифрового видеопротоколирования эндохирургических операций во всех лечебно-профилактических учреждениях в федеральном масштабе, как наиболее достоверного метода протокола операций, имеющего важное прогностическое, консультативное, юридическое и обучающее значение. Целесообразно оснащение лечебно-профилактических учреждений, выполняющих высокотехнологичные эндохирургические вмешательства системами цифрового видеопротоколирования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Г.Н. Ипполитов, С.Р. Никитин, Э.А. Галлямов и др. Новый способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у женщин // Клинические аспекты фармакотерапии и презентации нового в гастроэнтерологии. Проблемы гиполактации. -1992. -С.28-29. ЦНМБ; Шифр А3-1584

2. О.В. Галимов, Э.А. Галлямов, А.Г. Хасанов и др. Новый способ резекции желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Международный симпозиум «Новые технологии в хирургии». -Тез.докл.(9-11 июня 1994г.). -Уфа., -Янаул., -1994. -с.4-6.

3. В.Г. Сахаутдинов, О.В. Галимов, Э.А. Галлямов и др. Симультанные лапароскопические вмешательства в хирургической клинике // Эндоскопическая хирургия / Тез. 1^ой Всерос. конф. по эндохирургии. -1997., -№1., -М., -с.54.

4. О.В. Галимов, Э.А. Галлямов, Е.И. Сендерович и др. Косметическая модификация выполнения лапароскопической холецистэктомии из трех точек // Эндоскопическая хирургия. -1998., -№2., -с.19-21.

5. Ю.Н. Гололобов, Е.И. Сендерович, Э.А. Галлямов, М.А. Нуртдинов Способ проведения лапароскопической холецистэктомии при минимальном давлении карбоксиперитонеума // Эндоскопическая хирургия. -1998., -№1.,-С.13.

6. О.В. Галимов, Э.А. Галлямов, Е.И. Сендерович и др. Способы профилактики инфекционных осложнений в лапароскопической хирургии острого холецистита и желчнокаменной болезни // Эндоскопическая хирургия.-1998., -№2., -с.17-19.

7. В.Г. Сахаутдинов, Э.А. Галлямов, М.А. Нуртдинов и др.Некоторые особенности выполнения сочетанных лапароскопических вмешательств // Тез. всероссийской конференции «Эндоскопически ассистированные операции». -Екатеринбург. -1999. -С.16-17.

8. В.Г. Сахаутдинов, О.В. Галимов, Э.А. Галлямов и др. Новые возможности лечения сочетанных заболеваний при гастродуоденальных язвах // Эндоскопическая хирургия. -1999., -№1., -с.26-28.

9. О.В. Галимов, Э.А. Галлямов, Д.М.Дмитриев, Т.М. Зиганшин. Особенности выполнения сочетанных лапароскопических вмешательств // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -Т.IX., -№5., -1999., -C.145.

10. О.В. Галимов, Э.Н. Праздников, Э.В. Луцевич, Э.А. Галлямов и др. Унифицированная программа последипломного обучения врачей по эндоскопической хирургии // Министерство здравоохранения Российской Федерации. Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию. -М.,-2001., -с.71.

11. Э.Н. Праздников, Э.В. Луцевич, Э.А. Галлямов и др. Сочетанные лапароскопические и гастроскопические вмешательства при кровоточащих гастродуоденальных язвах // Третий конгресс Ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова. Материалы конгресса (под ред. академика РАМН Ю.Л. Шевченко). -М., -2001. -C.84-85.

12. О.В.Галимов, Е.И. Сендерович, Э.А. Галлямов, Т.М. Зиганшин и др. Сочетанные лапароскопические вмешательства при желчнокаменной болезни // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -2002. -Т.161. -№1. -С.82-86.

13. Э.А. Галлямов, Р.В. Петров, К.С. Преснов и др. Возможности эндохирургии в диагностике и лечении больных с подозрением на острый аппендицит // 6-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. -М. -2002. -с.110-113.

14. Э.Н. Праздников, Э.А. Галлямов, К.С. Преснов и др. Первый опыт биэндоскопических вмешательств при эндоскопически трудноудалимых доброкачественных полипах толстой кишки // 6-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. -М., -2002.,-с.283-285.

15. Э.А. Галлямов, Р.В. Петров, С.В. Галлямова и др. Лапароскопическая ваготомия в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //6-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии.-М. -2002. -с.113-115.

16. Э.В. Луцевич, Э.А. Галлямов, Р.Ю. Мальсагов и др. Возможности эндохирургической коррекции сочетанной хирургической патологии // Эндоскопическая хирургия, приложение. -2003., -С.78.

17. Л.З. Вельшер, Э.Н. Праздников, Э.А. Галлямов и др. О показаниях к видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции у больных раком молочной железы // Материалы 7-ого Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии под ред. Ю.И. Галлингера. -М.,-2003., -с.82.

18. Э.В. Луцевич, Э.Н. Праздников, Э.А. Галлямов и др. Выбор способа и особенности техники эндоскопической герниопластики при паховых и бедренных грыжах // 1-я Международная конференция: Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантов, 2003, стр.132.

19. Э.В. Луцевич, Э.Н. Праздников, Э.А. Галлямов и др. Методологические аспекты оптимизации лапароскопической резекции желудка //8-й Московский Международный Конгресс по эндоскопической хирургии,-2003., -С.185.

20. Э.В. Луцевич, Р.В. Петров, Э.А. Галлямов и др. Видеолапароскопические вмешательства при прободных гастродуоденальных язвах // Актуальные проблемы современной хирургии. Труды Международного хирургического конгресса под ред. ак. В.С. Савельева. -2003., -с.30.

21. Э.Н. Праздников, К.С. Преснов, Э.А. Галлямов и др. Видеолапароскопия в диагностике и лечении послеоперационных осложнений // Материалы 7-ого Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии под ред. Ю.И. Галлингера. -М., -2003., -с.310-311.

22. Э.В. Луцевич, Э.Н. Праздников, Э.А. Галлямов и др. Возможности лапароскопической хирургии в лечении деструктивных форм острого панкреатита // Материалы 7-ого Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии под ред. Ю.И. Галлингера. -М., -2003.,-с.215-216.

23. Н.Л. Матвеев, Д.Н. Панченков, Э.А. Галлямов и др. Техника лапароскопической холедоходуоденостомии в эксперименте // Эндоскопическая хирургия, приложение к научно-практическому журналу - тез. докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. -М., -2003., -С.92. / (соавт. Н.Л. Матвеев, Д.Н. Панченков, А.В. Зайцев и др.).

24. Э.В. Луцевич, Э.А. Галлямов, К.С. Преснов и др. Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Эндоскопическая хирургия, приложение. -2003., -С.77.

25. Э.Н. Праздников, Л.З. Вельшер, Э.А. Галлямов и др. Эндоскопическая нефрэктомия при раке почки (предварительное сообщение) // 8-й Московский Международный Конгресс по эндоскопической хирургии. -М., -2003, -С.275.

26. О.В. Галимов, Е.И. Сендерович, Ю.Н. Гололобов, В.Г. Верзаков, Э.М. Сакаев, М.А. Нуртдинов, Э.А. Галлямов и др. 10-летний опыт 2500 лапароскопических операций // 8-й Московский Международный Конгресс по эндоскопической хирургии, -2003., -С.72.

27. Э.Н. Праздников, Э.В. Луцевич, Э.А. Галлямов и др. Эндовидеохирургия в лечении больных с рецидивными паховыми и бедренными грыжами // Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантантов / 1-я Международная конференция -М., -2003.,-с.139.

28. Э.В. Луцевич, Э.Н. Праздников, М.В. Семенов, Э.А. Галлямов, Р.В. Ипаткин. Сочетанные лапарофиброэндоскопические (биэндоскопические) вмешательства при кровоточащих гастродуоденальных язвах //7-й Московский Международный Конгресс по эндоскопической хирургии.-2003., -С.219.

29. Э.В. Луцевич, Э.А. Галлямов, Э.Н. Праздников и др. Сочетанные эндовидеохирургические вмешательства в абдоминальной хирургии // Материалы 8-ого Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии под ред. Ю.И. Галлингера. -М., -2004.,

-С.183-185.

30. Э.В. Луцевич, Э.А. Галлямов, Р.В. Петров и др. Варианты лапароскопической резекции желудка // Эндоскопическая хирургия -2004.,-№1., -С.96.

31. Э.В. Луцевич, Э.А. Галлямов, Р.Ю. Мальсагов и др. Критерии отбора больных для сочетанных эндохирургических вмешательств // Эндоскопическая хирургия, -М., -2004., -№1., -С.96.

32. Э.В. Луцевич, Э.А. Галлямов, Э.Н. Праздников и др. Возможности эндохирургии в лечении деструктивных форм острого аппендицита // Новые технологии в хирургии, специальный выпуск., -2004., -№3., -С.65.

33. Э.В. Луцевич, Э.А. Галлямов, Э.Н. Праздников и др. Оперативная релапароскопия // Новые технологии в хирургии. Специальный выпуск

-2004., -№3., -С.66.

34. Э.В. Луцевич, Э.А. Галлямов, А.А. Синьков и др. Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Эндоскопическая хирургия.-М., -2004., -№1., -С.95.

35. Э.В. Луцевич, Э.Н. Праздников, Э.А. Галлямов и др. Варианты видеоэндохирургических вмешательств при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Материалы 8-ого Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии под ред. Ю.И. Галлингера.

-Москва., -2004., -с.187-189.

36. О.Э. Луцевич, Э.А. Галлямов, М.П. Толстых, А.А. Синьков. Варианты видеоэндохирургических вмешательств при ГЭРБ // Эндоскопическая хирургия. -2005., -№1., -С.77.

37. О.Э. Луцевич, Э.А. Галлямов, М.П. Толстых и др. Атлас эндоскопической хирургии / Информационный бюллетень официальной регистрации (Программы для ЭВМ, Базы данных, Топологии интегральных микросхем / (1кв. 2005г.).

38. О.Э. Луцевич, Э.А. Галлямов, М.П. Толстых, А.А. Синьков. Планирование сочетанных эндовидеохирургических вмешательств в абдоминальной хирургии // 1-й конгресс московских хирургов. Неотложная и специализированная хирургическая помощь, тезисы докладов, -2005., -С.184.

39. Э.А. Галлямов, М.П. Толстых, А.В. Матвеев. Модификация резекции желудка по Бильрот-1 в условиях стриктуры и деформации желудка и двенадцатиперстной кишки из лапароскопического доступа // Эндоскопическая хирургия, -2005. -№3. -С.10-16.

40. О.Э. Луцевич, Э.А. Галлямов, М.П. Толстых и др. Ургентная эндохирургия // Информационный бюллетень официальной регистрации (Программы для ЭВМ, Базы данных, Топологии интегральных микросхем) / (1кв. 2005г.). / (соавт. О.Э. Луцевич, М.П. Толстых, А.А. Синьков и др.).

41. П.И. Онищенко, О.Э. Луцевич, К.С. Преснов, Э.А. Галлямов и др. Эндоскопическая хирургия надпочечников / Информационный бюллетень официальной регистрации (Программы для ЭВМ, Базы данных, Топологии интегральных микросхем / (1кв. 2005г.).

42. О.Э. Луцевич, Э.А. Галлямов, М.П. Толстых, В.В. Финогенов / История и современное состояние проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Эндоскопическая хирургия, -2005. -№4.-С.54-59.

43. О.Э. Луцевич, Э.А. Галлямов, А.А. Синьков, М.П. Толстых. Эндоскопическое лечение перитонита // Первый конгресс московских хирургов. Неотложная и специализированная хирургическая помощь, тезисы докладов. -2005., -С.148.

44. О.Э. Луцевич, Э.А. Галлямов, А.А. Синьков и др. Опыт лапароскопической резекции желудка // VIII Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. -М., -2005., -с.76-77.

45. О.В. Теодорович, О.Э. Луцевич, Н.Б. Забродина, Э.А. Галлямов и др. Особенности и результаты ретроперитонеоскопических операций в урологии // Урология, -М., -№4., -2006., -с.24-27.

46. О.В. Теодорович, Н.Б. Забродина, Э.А. Галлямов, О.В. Калайчев. Билатеральная ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия // Урология. -М., -2007., -№3., -с.94-96.

47. О.В. Теодорович, О.Э. Луцевич, Э.А. Галлямов и др. Ретроперитонеоскопические операции в урологии // Урология., -2007.,

-с.32-34.

48. О.В. Теодорович, О.Э. Луцевич, Э.А. Галлямов, К.С. Преснов. Лапароскопические операции с ручным ассистированием в урологии: методика, опыт применения и перспективы развития // Эндоскопическая хирургия., -2007., -№2., -C.68-70.

49. О.В. Теодорович, Э.А. Галлямов, К.С. Преснов, Д.А. Квон. Сравнительная оценка результатов радикальных нефрэктомий, выполненных «открытым», лапароскопическим и лапароскопически ассистированным доступами // Онкоурология., -№1., -2007., -С.12-18.

50. И.В. Александров, Б.Я. Алексеев, С.В. Быстров, М.И. Волкова, Н.В. Воробьёв, Э.А. Галлямов, Е.С. Горобец, Н.Б. Забродина, И.Г. Комаров, В.Б. Матвеев, В.Л. Медведев, К.М. Нюшко, Д.В. Перлин, В.А. Поляков, К.С. Преснов, О.В. Теодорович. Лапароскопическая хирургия в онкоурологии / Под редакцией проф. В.Б. Матвеева и д.м.н. Б.Я.Алексеева.-М.:АБВ-пресс., -2007., -216c., -164ил.

51. С.В. Галлямова, В.Г. Ширинский, Э.А. Галлямов и др. Осложнения при выполнении сложных эндохирургических вмешательств: состояние проблемы // Эндоскопическая хирургия. -2008., -№1., -с.36-40.

52. С.В. Галлямова, В.Г. Ширинский, Э.А. Галлямов и др. Прогнозирование безопасности анестезиологического обеспечения при выполнении сложных сочетанных эндохирургических вмешательств // Эндоскопическая хирургия. -2008. -№1. -с.41-46.

53. В.Г. Ширинский, С.В. Галлямова, Э.А. Галлямов и др. Стимуляция заживления и профилактика гнойных осложнений послеоперационных ран передней брюшной стенки в неотложной абдоминальной хирургии // Эндоскопическая хирургия. -2008. -№1. -с.50-54.

54. А.И.Черепанин, Ю.А. Доброшитская, Э.А. Галлямов, Е.В. Бармин. Тактика лечения послеоперационных вентральных грыж в зависимости от степени операционно-анестезиологического риска // Хирургия. -2008. -№5. -с.46-51.

55. O.V. Teodorovich, N.B. Zabrodina, E.A. Gallyamov etc. Case report: retroperitonineoscopic gemineph-roureterectomy // Program and abstracts 24^th world congress of endourology 17-20 AUG -2006. Cleveland, Ohio MP16-26 V20-11 A 360.

56. O.V., Theodorovich, O.A. Lutcevitch, N.B. Zabrodina, E.A. Gallyamov etc. Our experience in laparoscopic hand-assisted nephrectomy for treating early renal cell carcinoma // Journal of endourology. -Vol.20. supp.1 -2006. ISSN 0892-7790.

57. O.V. Teodorovicli A.B. Zahrodina, E.A. Gallyamov, K.S. Presnov Retroperitoneoscopic pyelolithotomy as method for treatment of large stones in pelvic dystopic kidneys // Program and abstracts 24^th world congress of endourology 17-20 AUG 2006 Cleveland, Ohio MP16-26 A207.

...