Мониторинг как способ изучения состояния коллективного иммунитета и циркуляции вирусов гриппа и острой респираторной вирусной инфекции

Размещено на http://www.allbest.ru/

МОНИТОРИНГ КАК СПОСОБ ИЗУЧЕНИЯ СОСТОЯНИЯ КОЛЛЕКТИВНОГО ИММУНИТЕТА И ЦИРКУЛЯЦИИ ВИРУСОВ ГРИППА И ОРВИ



Содержание

Введение

Глава 1. Мониторинг как способ изучения состояния коллективного иммунитета и циркуляции вирусов гриппа и ОРВИ

1.1 Характеристика вирусов гриппа и ОРВИ

1.2 Закономерности возникновения и распространения гриппа и ОРВИ

1.3 История пандемий гриппа

1.4 Роль мониторинговых исследований в надзоре за гриппом

Глава 2. Материалы и методы исследования вируса гриппа

2.1 Материалы исследования

2.1.1 Методы диагностики вирусов гриппа и ОРВИ

2.1.2 Выделение вирусов гриппа в клеточных культурах и их идентификация

2.2 Серологический метод

2.2.1 Быстрая диагностика гриппа и других ОРВИ иммунофлуоресцентным методом

2.2.2 Другие серологические методы диагностики гриппа и других ОРВИ

2.2.3 ПЦР диагностика гриппа и других ОРВИ

Глава 3. Результаты исследований и их обсуждение

3.1 Эпидемиологический мониторинг гриппа в сезон 2014-2015 гг. в сравнении с предыдущими эпидемиями

3.2 Изоляция вирусов гриппа и их антигенная характеристика

3.3 Результаты ПЦР - диагностики гриппа и других ОРВИ в НЦГ ВОЗ и региональных базовых лабораториях (РБЛ)

Заключение

Список литературы



Введение

Актуальность исследования

Грипп и острые респираторные вирусные заболевания (ОРВИ), на которые в структуре инфекционной заболеваемости приходится 95%, остаются одной из самых актуальных проблем здравоохранения, нанося огромный ущерб, как здоровью населения, так и экономике страны.

За последнее десятилетие в Российской Федерации ежегодно регистрируется от 27,3 до 41,2 млн. заболевших этими инфекциями, умирает от гриппа до 500, от ОРВИ - до 2000 человек. В структуре острых респираторных инфекций во время эпидемии доля гриппа в отдельные годы колеблется от 10 до 60 процентов. Экономический ущерб, причиняемый народному хозяйству этими инфекциями, составляет более 10 триллионов рублей [6].

По прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Федерального Центра по гриппу в ближайшее время следует ожидать появления нового варианта вируса, к которому у населения отсутствует иммунитет, что может привести к пандемии гриппа. Вопрос о причинах возникновения новых пандемических вариантов до сих пор остается открытым. Каждая из концепций о природе антигенного «шифта» по-своему решает проблему происхождения пандемических вирусов. В основном все многочисленные теории подразделяются на антропонозную и зооантропонозную гипотезы [4] .

В Российской Федерации, как и во всех развитых странах мира, основным средством профилактики являются противогриппозные вакцины. Установлено, что они снижают уровень заболеваемости гриппом в 1,4-1,7 раза, а среди заболевших смягчают клиническую картину, снижают длительность течения инфекции и предупреждают развитие тяжелых осложнений и летальных исходов [3].

Таким образом, учитывая вышеизложенное, можно говорить о том, что мониторинговые исследования, как способ изучения состояния коллективного иммунитета и циркуляции вирусов гриппа и ОРВИ, являются актуальными и имеют практическую значимость для прогнозирования эпидемиологической обстановки в отдельном регионе и стране в целом. Это и определило тему выпускной квалификационной работы на тему

«Мониторинг как способ изучения состояния коллективного иммунитета и циркуляции вирусов гриппа и ОРВИ».

Цель исследования: изучение состояние коллективного иммунитета к гриппу на основе комплексного анализа и проведения мониторинга за циркуляцией вирусов гриппа и ОРВИ среди людей для оценки их распространения, уровня риска, пандемического потенциала.

Предмет исследования: коллективный иммунитет населения к вирусам гриппа в пред- и постэпидемический периоды. При этом осуществляется:

проведение мониторинга за циркуляцией вирусов гриппа и ОРВИ;

выделение вируса гриппа в период максимальной заболеваемости.

Объект исследования: здоровое население и больные респираторными заболеваниями до, в период и после эпидемиологического подъема.

Гипотеза исследования: заболеваемость гриппом напрямую связана с состоянием коллективного иммунитета населения. Смена доминирующих возбудителей эпидемии имеет определенный годовой интервал.

В соответствии с целью, предметом и объектом исследования определены следующие задачи:

Изучить литературу по проблеме исследования циркуляции вирусов гриппа и ОРВИ.

Провести анализ заболеваемости гриппом и ОРВИ, частоты госпитализации и летальных исходов в сезон 2014-2015 г.

Изучить циркуляцию вирусов гриппа в период эпидемического подъема, смену доминирующих возбудителей в период эпидемий 2009-2015 г. иммунитет грипп вирус пандемический

4.Осуществить слежение за иммунологической структурой населения.

Работа выполнена на базе вирусологической лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тульской области.

Автор выражает благодарность за помощь и содействие в написании работы главному врачу ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тульской области» Болдыревой В. В. и заведующей вирусологической лабораторией Серегиной И. В.



Глава 1. Мониторинг как способ изучения состояния коллективного иммунитета и циркуляции вирусов гриппа и ОРВИ

1.1 Характеристика вирусов гриппа и ОРВИ

Возбудители гриппа относятся к семейству ортомиксовирусов (Orthomyxoviridae) и являются пневмотропными вирусами. Схематическое строение вируса гриппа представлено на рис. 1.

Рис.1. Схема строения вируса гриппа[2]

Геном вируса складывается из 8 фрагментов однонитчатой РНК, которые кодируют 10 вирусных белков. Фрагменты РНК имеют общую белковую оболочку, соединяющую их, образуя антигенно-стабильный рибонуклеопротеид (S-антиген), который определяет принадлежность вируса к серотипу А, В или С. Снаружи вирус покрыт двойным липидным слоем, с внутренней стороны которого находится слой мембранного белка. Над оболочкой вируса поднимаются два типа «шипов» (гликопротеины) -- гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N) - поверхностные антигены вируса гриппа. Гемагглютинин - полипептид, назван так благодаря способности гемолизировать эритроциты. Он имеет высокую изменчивость и иммуногенность, обеспечивая прикрепление вируса к клетке. Нейраминидаза - это гликопротеидный комплекс, который определяет ферментативную активность, отвечает за способность вирусной частицы проникать в клетку хозяина и выходить из нее после размножения. Гемагглютинин и нейраминидаза являются факторами агрессии вируса гриппа. Оба поверхностных антигена характеризуются выраженной способностью к изменчивости вируса. Она может реализовываться путем «дрейфа» (частичная изменчивость антигенных детерминантов) или «шифта» (полное замещение фрагмента генома, кодирующего синтез гемагглютинина или нейроминидазы). Наиболее часто «дрейф» происходит у вируса типа А, но встречается и у типа В. Антигенный «шифт» - специфическая особенность вируса гриппа А, приводящая к появлению его новых подтипов. Высокая изменчивость вируса гриппа объясняет непредсказуемость эпидемий заболевания[2].

Вирусы гриппа А. Эти возбудители более вирулентны и контагиозны, чем вирусы гриппа В и С. Это обусловлено тем, что вирус А содержит 2 типа нейраминидазы (N1, N2) и 4 - гемагглютинина (НО, HI, H2, НЗ); вирус В - 1 и 1 соответственно, поэтому он имеет лишь антигенные варианты внутри одного серотипа; вирус С содержит только гемагглютинин и не содержит нейраминидазу, но он имеет рецептор, который разрушает энзим. Вирусу С несвойственна изменчивость.

Одновременно циркулируют и имеют эпидемическое распространение 2 подтипа вируса гриппа А- H3N2 и H1N1. На сегодняшний день во всем мире доминирует вариант А/Сидней/05/97, А/Берн/07/95 и А/Пекин/262/95. Характерной чертой современных вирусов гриппа A (H3N2) является изменение ряда их биологических свойств: тяжело размножаются в куриных эмбрионах, не агглютинируют эритроциты кур, взаимодействуют только с эритроцитами человека или морской свинки, имеют низкую иммуногенную активность.

Одним из способов сохранения вируса гриппа типа А в популяции людей является его персистенция в человеческом организме. Подобное предположение, высказанное R.E. Hope-Simpson, было основано на данных о том, что после завершения пандемического цикла вирус гриппа быстро исчезал из циркуляции. Согласно упомянутой гипотезе, вирус в организме человека переходил в неактивную форму. Однако через многие месяцы и даже годы он может реактивироваться. Наличие латентной и персистентной инфекции объясняется механизмом антигенного «шифта» и повторными включениями в циркуляцию основных подтипов вируса гриппа типа А.

Факт возвращения в человеческую популяцию в 1977 г. вирусов подтипа А (H1N1) - аналогов возбудителей гриппа А (H1N1) 1950 г. - стал вирусологическим подтверждением возможности длительного сохранения вирусов гриппа. Тем не менее, поскольку установлено, что вирус А(H1N1) 1977 г. практически не отличался от возбудителей 1950 г., не исключена возможность его сохранения в животном резервуаре. Достоверно доказано, что птичьи, человеческие и классические свиные вирусы имеют общего предка и этот предок - птичий вирус. Например, C.Scholtissek предполагает, что вирус гриппа птиц преодолевает межвидовой барьер, инфицируя сначала свиней, а затем после некоторой адаптации, других млекопитающих, и далее попадает в человеческую популяцию[32].

Вирус гриппа способен периодически преодолевать межвидовой барьер в связи с присутствием в одном из полимеразных генов мутации, приводящей к повышению уровня изменчивости возбудителя, возникновению значительно большего количества его вариантов и создающей лучшие условия для адаптации в организме различных видов животных и птиц.

Еще одним из возможных механизмов антигенного шифта, в результате которого появились два новых пандемических штамма, может быть реассортация генов возбудителя. Имеются убедительные доказательства того, что пандемические варианты - азиатский 1957 г. и гонконгский 1968 г.

- возникли в результате реассортации между человеческими и птичьими вирусами. При этом свиньи, которые чувствительны как к человеческим, так и к птичьим вирусам, могли быть промежуточными хозяевами или «смешивающим сосудом» для формирования «шифтовых» вариантов.

Другой тип антигенных изменений, характерный для вирусов гриппа, называется антигенным дрейфом. Антигенный дрейф происходит в результате точечных мутаций в геноме, что в свою очередь приводит к изменению антигенных детерминант белков до такой степени, что они перестают распознаваться иммунной системой хозяина. Именно мутации ответственны за возникновение новых антигенных вариантов. Антигенные (дрейфовые) варианты вирусов гриппа А и В появляются и доминируют в течение 2-5 лет и только потом замещаются следующей антигенной разновидностью [4].

Вирусы гриппа В выделяются только от людей. По вирулентности и эпидемиологической значимости они уступают вирусам гриппа А. По антигенным свойствам гемагглютинин и нейраминидазу вируса В можно разделить на 5 подтипов. Их изменчивость носит более постепенный и медленный характер, что объясняет эпидемиологические особенности вируса гриппа В (эпидемии возникали 1 раз в 3-4 года до 1988 г.). В мире сейчас циркулируют 2 варианта вируса гриппа В: В/Пекин/184/93 (Европа, Америка, Африка, Австралия) и В/Виктория/2/87 (Юго-Восточная Азия). Характерной чертой современных вирусов гриппа А и В является их высокая чувствительность к ингибиторам гемагглютинирующей и инфекционной активности, которые содержатся в сыворотке крови здоровых животных. [4]

Вирусы гриппа С. Вирусы гриппа С, в отличие от вирусов А и В, не вызывают эпидемий, но они могут являться причиной вспышек в организованных детских коллективах. Подъемы заболеваемости гриппом С нередко предшествуют или сопровождают эпидемии гриппа А и В. У детей раннего возраста и более старших возрастных групп он приводит к заболеваниям в легкой и бессимптомной форме.

Для вирусов гриппа С характерна значительно большая стабильность антигенных и биологических свойств. По ряду биологических характеристик эти возбудители отличаются от других представителей семейства ортомиксовирусов. Им присуща низкая репродуктивная активность в разных клеточных системах и наличие других, чем у вирусов гриппа А и В, рецепторов на поверхности эритроцитов. Рецептор-деструктирующая активность связана не с нейраминидазой, как у вирусов гриппа А и В, а с ферментом нейраминат-О-ацетилестеразой.

Вирусы гриппа малоустойчивы во внешней среде, в течение нескольких часов при комнатной температуре разрушаются. Под действием дезинфицирующих растворов (спирта, формалина, сулемы, кислот, щелочей) они быстро погибают. Нагревание до 50-60°С инактивирует вирусы в течение нескольких минут, в замороженном состоянии при температуре -70°С они сохраняются годами, не теряя инфекционных свойств, но быстро погибают под воздействием ультрафиолетового излучения. Оптимум размножения вируса происходит при +37°С в слабощелочной среде. Как и другие вирусы, возбудитель гриппа не чувствителен к антибиотикам и сульфаниламидам.

Вирус гриппа не растет на обычных питательных средах. Его можно выделить из материала, который получен от больного в первые дни болезни (смывы из носоглотки, мокроты), путем заражения культур или клеток куриных эмбрионов.

Традиционно считалось, что человеческий организм освобождается от возбудителя в ближайшие дни после выздоровления. Однако постепенно накапливались косвенные свидетельства, которые опровергают эту точку зрения. В 1985 г. были получены прямые доказательства формирования длительной персистенции вируса гриппа. У пациента удалось многократно выделять вирус гриппа в течение 9 месяцев и дольше. Возможность пожизненной персистенции вируса в организме человека продолжает изучаться [4].

Вирусы парагриппа и респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) относятся к семейству Paramyxoviridae(рис. 2).

Рис. 2. Схема строенияпарамиксовируса [2]

Вирион парамиксовирусов (диаметр 150-300нм) окружен оболочкой с гликопротеиновыми шипами. Под оболочкой находится спиральный нуклеокапсид, состоящий из нефрагментированной линейной однонитевой минус РНК, связанной с белками: нуклеопротеином (NP), поддерживающим геномную структуру; полимеразой-фосфопротеином (P) и большим (L) белком.Нуклеокапсидассоциирован с матриксным (M) белком, расположенным под оболочкой вириона. Оболочка вириона содержит два гликопротеина: белок слияния (F - англ. fusion), который вызывает слияние мембран вируса и клетки; прикрепительный белок (гемагглютинин- нейраминидаза {HN}, гемагглютинин {H}, или {G} белок). F-белок активизируется протеолитическим расщеплением с образованием F1, F2- гликопротеинов[2].

Парагриппом с типичными клиническими проявлениями болеют, в основном, дети дошкольного возраста. Начало острое с максимальной выраженностью симптомов в первые дни. Катаральные проявления в носоглотке (серозный ринит, фарингит) всегда считаются основными симптомами заболевания, которые наблюдаются на фоне лихорадки. Наиболее типичным для парагриппа является поражение гортани: ларингит или ларинготрахеит с осиплостью голоса и сухим, грубым, болезненным, лающим кашлем в первые дни заболевания. Бронхи вовлекаются в процесс в 30 - 40% случаев. Продолжительность температурной реакции и интоксикации в среднем 4 - 5 дней, катаральные симптомы сохраняются до 9 - 10, а при бронхите до 13 - 15 дней [4].

Респираторно-синцитиальная инфекция наблюдается в основном в холодное время года. Заболевание нередко проявляется катаральными симптомами в носоглотке (необильный серозный ринит и фарингит) на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела с последующим ее подъемом на второй - третий день. Кашель в первые дни заболевания сухой, короткий, в последующем - влажный, с легко отделяемой мокротой. Возможны тяжелые формы заболевания с высокой лихорадкой и выраженными симптомами интоксикации. В отличие от гриппа преобладает поражение бронхов среднего и малого калибров. Обструктивный синдром выявляется чаще, чем при гриппе. Выздоровление наступает обычно через 7 - 12 дней.

Аденовирусы относятся к семейству Adenoviridae(рис. 3). Это семейство безоболочечных ДНК-содержащих вирусов, выделенных из ткани аденоидов; включает два рода: Mastadenovirus, Aviadenovirus. Аденовирусы вызывают острые респираторные инфекции, конъюнктивит, геморрагический цистит и гастроэнтерит. Известно около 100 серотипов, из которых 49 инфицируют людей. Онкогенными вирусами являются серотипы 12, 18, 31, но не у природных хозяев, а по отношению к другим видам животных. Аденовирусы взаимодействуют с другими вирусами, особенно с дефектными парвовирусами (адено-ассоциированным вирусом).



Рис. 3. Схема строения аденовируса [2]

Вирионаденовирусов имеет форму икосаэдра (диаметр 80-100нм). Оболочки нет. Капсид заключает двунитевую линейную ДНК, связанную с белками; состоит из двух видов капсомеров-гексонов (240 гексонов) с шестью рядом располагающимися частицами и пентонов на вершине икосаэдра с пятью соседними частицами. Пентоны (12 пентонов) состоят из пентонного основания и гликопротеиновых нитей (фибр), которые дают вирионам видимость спутника. Пептонное основание и нити токсичны для клетки. Вирион аденовируса содержит 11 полипептидов, из которых 9 полипептидов имеют структурную функцию [2].

Аденовирусная инфекция регистрируется в течение всего года, в том числе летом. Заболевание отличается многообразием симптомов и наличием резко выраженного экссудативного компонента. Клинические симптомы развиваются постепенно, с нарастающей выраженностью и вовлечением в процесс многих органов и последующим медленным выздоровлением. Заболевание часто начинает проявляться с катаральных симптомов носоглотки на фоне фебрильной, субфебрильной или даже нормальной температуры и умеренно выраженных симптомов интоксикации.

Для аденовирусной инфекции наиболее характерна выраженность и продолжительность (до 15 -18 дней) катаральных симптомов в носоглотке.

Кашель чаще влажный, чем сухой, с первых дней заболевания. Возможно увеличение всех групп лимфоузлов. Поражение гортани наблюдается редко, но протекает тяжело. Чаще, чем при гриппе, в процесс вовлекаются бронхи [23].

1.2 Закономерности возникновения и распространения гриппа и ОРВИ

Резервуаром вируса и источником инфекции, как правило, является больной человек, возможно, вирусоноситель. Известно, что фактором, который способствует персистенции вируса, является иммунодефицитное состояние хозяина. В последние годы не исключается также возможность развития хронической гриппозной инфекции. Последние вспышки гриппа (например, в Гонконге) дают основания предполагать, что возможна передача вируса типа А от животного к человеку.

Эпидемиологическую опасность человека, который инфицирован вирусом гриппа, определяют два фактора: количество вируса в слизи верхних дыхательных путей и выраженность катарального синдрома. Доза вируса, который инфицирует, для человека составляет около 0,0001 мл носоглоточного секрета. В инкубационном периоде вирусы гриппа выделяются в единичных случаях из-за отсутствия катарального синдрома. В разгар заболевания вирусы выделяются достаточно интенсивно. Частое выделение вируса сохраняется и в периоде реконвалесценции после нормализации температуры, что обеспечивается наличием остаточных катаральных явлений в дыхательных путях. Для определения сроков изоляции больных необходимо знать о сроках выделения возбудителя. Так, срок выделения вируса A (H1N1) составляет 21-26 дней, вируса A (H2N2) --25 дней, A (H3N2) - 22 дня, вируса В- до 30 дней. Описаны случаи выявления вируса через 20-40 и даже 150-180 дней после начала заболевания.

Большую эпидемическую опасность представляют больные, которые при заболевании гриппом не остаются дома, а продолжают посещать общественные места. Ведя активный образ жизни, они успевают заразить большое количество людей.

Механизм передачи возбудителя при гриппе - аэрогенный, который реализуется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и, реже, бытовым путем передачи, например заражением через предметы быта.

При кашле, чихании, разговоре из носоглотки больного или вирусоносителя распространяются частицы слюны, слизи, мокроты с болезнеобразующей микрофлорой, в том числе с вирусами гриппа (рис. 4).

Рис.4. Рассеивание аэрозольных частиц при чихании [34]

На короткий период вокруг больного образуется зараженная зона с максимальной концентрацией аэрозольных частиц. Частицы размером более 100 мкм (крупнокапельная фаза) быстро оседают. Дальность их рассеивания обычно не превышает 2-3 м. Если учесть, что 80% частиц, которые выбрасываются при этом, размером свыше 100 мкм, выходит, что они будут быстро оседать и иметь эпидемиологическое значение главным образом для лиц, которые находятся в непосредственной близости от больного.

Экспериментально подтверждено, что жизнеспособность, вирулентность и инфекционные свойства вируса гриппа сохраняются в воздухе помещений в течение 2-9 часов, на бумаге, картоне, тканях - 8-12 часов, на металлических предметах и пластмассе - 24-48 часов. После контакта с инфицированной поверхностью вирусы гриппа остаются жизнеспособными и вирулентными на коже рук в течение 8-15 минут, на поверхности стекла - до 10 дней. С падением относительной влажности воздуха срок выживания вируса увеличивается, а при повышении температуры воздуха до 32°С он сокращается до одного часа.

Более мелкие частицы аэрозоля способны проникать в отделы дыхательных путей и вызывать инфицирование. Частицы размером более 30 мкм оседают на слизистой оболочке носа, гортани и трахеи; размером 3-10 мкм - проникают в бронхиолы; 0,3-1 мкм - могут достигать альвеол. Репродукция вирусов происходит с исключительно высокой скоростью: при попадании в верхние дыхательные пути одной вирусной частицы уже через 8 часов количество инфекционного потомства достигает 103. Высокая скорость размножения вируса гриппа объясняет такой короткий инкубационный период - 1-2 суток. Скорости репродукции вируса способствует распространение многих сотен вирионов, которые подготовлены лишь одной инфицированной клеткой.

Для гриппа свойственным является то, что первая встреча с вирусом гриппа остается в иммунной памяти человека на всю жизнь. Каким бы новым подтипом он ни заразился, через много лет первыми в крови появляются антитела не к этому новому вирусу, который вызвал болезнь сегодня, а к тому, который вызывал еще первое заболевание много лет тому назад. Иммунологическая память В-лимфоцитов фиксирует пожизненно все встречи с вирусами гриппа. Однако достаточно мельчайших изменений в структуре нейраминидазы и (или) гемагглютинина, чтобы вспыхнула болезнь. Против таких новых вирусов анамнестические антитела не срабатывают.

Пандемии гриппа вызываются высоко контагиозными для человека вирусами гриппа и имеют отличительные особенности(табл. 1).



Таблица 1 - Отличительные особенности между сезонным гриппом и пандемиями гриппа

Именно этой способностью к изменчивости определяется время эпидемий и пандемий. Об эпидемии говорят тогда, когда одновременно заболевает гриппом большое количество людей в одной стране. Длительность эпидемии гриппа обычно составляет 3-6 недель.

В случае пандемии грипп будет поражать одновременно большое количество людей в разных странах мира. В этом случае заболевание вызывается новыми серотипами вируса гриппа, к которым восприимчива большая часть населения. Поэтому вирус распространяется с очень высокой скоростью и вызывает заболевание в очень тяжелой форме [7]. Пандемии гриппа вызываются высоко контагиозными для человека вирусами гриппа и имеют отличительные особенности(табл. 1).

1.3 История пандемий гриппа

Самая известная пандемия гриппа, так называемая «испанка», произошла в 1918-1919 гг. За два года пандемия гриппа A(H1N1) охватила весь земной шар, поразив более 500 млн. человек, и по данным разных исследователей, привела к гибели от 20 до 50 млн. человек, т. е. более 1% всей численности населения планеты в то время (1 млрд. 850 млн. человек). Многие из заболевших погибали в первые дни после инфицирования, другие - от осложнений. Половина погибших - здоровые молодые люди от 20 до 50 лет. Очевидно, что одной из важнейших причин столь масштабного распространения пандемии «испанки» была Первая мировая война, которая привела к сильнейшим миграционным процессам и перемещению крупных воинских контингентов.

Пандемия 1957-1958 гг. Появившийся в 1957 году вирус гриппа A(H2N2) вновь вызвал пандемию необычной силы. По официальным данным, переболело от 20 до 50% населения земного шара. В то же время смертность была несравнимо меньше, чем в пандемию 1918-1919 годов -погибло около 2 млн. человек. В начале пандемического сезона около 40% смертельных исходов приходилась на людей младше 65 лет.

На этот раз, благодаря тому, что вирус был идентифицирован достаточно быстро (в отличие от пандемии 1918 года, во время которой вирус еще не был открыт), уже приблизительно через полгода появилась вакцина.

Пандемия 1968-1969 гг. В 1968 году на смену вирусу A(H2N2) пришел вирус гриппа, получивший название по месту первого выделения A/Гонконг/1/68 (H3N2). Пандемия, вызванная этим вирусом, в течение полутора лет охватила все континенты, однако, заболеваемость в разных странах не превышала 20%, число жертв - около 500 тыс. человек.

Пандемия 2009-2010 гг. В начале апреля 2009 года появилось первое сообщение на сайте ВОЗ о вспышке нового варианта гриппа А(H1N1) в Мексике и США, причем в Мексике в первое время смертность была гораздо выше, чем при сезонном гриппе (хотя позднее выяснилось, что не все включенные в эту группу умерли от гриппа), и, кроме того, был необычен возраст пациентов с тяжелой формой заболевания и летальным исходом - это были, в основном, молодые люди и лица среднего возраста, в то время как обычные эпидемии гриппа поражают, в основном, детей и подростков, а тяжелые формы чаще наблюдаются у пожилых пациентов с сопутствующими хроническими болезнями. Далее новый вирус гриппа A/H1N1 стремительно распространился по планете.

Для наблюдения за гриппом в масштабе всей планеты еще в 1947 г. на международной конференции в Копенгагене Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла решение о создании сети лабораторий для изучения гриппа во всех областях земного шара.

План заключался в том, чтобы лаборатории разных стран выделяли вирусы и пересылали их в Лондонский центр или другие центральные лаборатории для сравнительного изучения. В свою очередь, центры должны поставлять региональным лабораториям информацию и образцы новых выделенных вирусов гриппа. В последние годы по программе ВОЗ в наблюдении за гриппом принимают участие национальные лаборатории в 79 странах, задачей которых является выделение вируса гриппа от больных, предварительная характеристика изолятов и их передача в один из центров, сотрудничающих с ВОЗ, для более детального исследования. Такая система наблюдения за гриппом обеспечивает центральные лаборатории ВОЗ штаммами вируса гриппа для изучения эволюции этого возбудителя в масштабах всей планеты, а также позволяет осуществлять выбор штаммов для современных вакцин[4].

1.4 Роль мониторинговых исследований в надзоре за гриппом

Система надзора за гриппом в России сложилась в конце 60-х и начале 70-х годов двадцатого столетия и успешно функционирует по настоящее время. Система базируется на деятельности 2-х Центров, существующих на базе НИИ гриппа и НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН - Федерального центра по гриппу (ФЦГ) и Центра экологии и эпидемиологии гриппа (ЦЭЭГ), соответственно являющихся одновременно Национальными Центрами по гриппу ВОЗ.

Деятельность этих центров включает эпидемиологический и этиологический мониторинг за гриппом на территории страны. В систему надзора включены 59 Территориальных управлений Роспотребнадзора и базовых вирусологических лабораторий, закрепленных за Институтом гриппа - 49 опорных баз, а также НИИ вирусологии им. Ивановского, который имеет 10 опорных баз, охватывающих практически всю территорию РФ (рис. 5).



Рис. 5. Карта опорных баз ФЦГ [35]

Основной задачей в работе ФЦГ и опорных баз является обеспечение оперативного эпидемиологического надзора за ситуацией по гриппу на территории России и этиологическая расшифровка заболеваемости гриппом с целью более раннего выявления начала эпидемии в стране и своевременной организации и проведения противоэпидемических и лечебно- профилактических мероприятий среди населения.

Обмен данными между Федеральным центром и опорными базами осуществляется круглогодично в еженедельном и ежедневном режиме.

Составляемые еженедельные оперативные заключения о ситуации по гриппу направляются в Министерство здравоохранения РФ, в опорные базы и другие заинтересованные учреждения, включая ВОЗ (рис. 6) [35].



Рис. 6. Схема системы надзора за гриппом и ОРЗ в России [35]

Основная цель этиологического надзора заключается в скорейшем определении нового антигенного варианта вируса гриппа, его идентификации, установлении эпидемических потенций, изучении устойчивости к химиопрепаратам и, после консультаций с Сотрудничающими центрами ВОЗ, дачи рекомендаций для производства вакцин и диагностических препаратов[35].

Вирусологическая лаборатория ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тульской области» является опорной базой по диагностике вирусов гриппа и ОРВИ. Работа проводится на основании приказов Управления, Роспотребнадзора, СП. 3.1.2.3117-13 «Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций».

Мероприятия по обеспечению федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора включают в себя:

мониторинг заболеваемости гриппом и ОРВИ,

мониторинг за циркуляцией возбудителей гриппа и ОРВИ,

слежение за иммунологической структурой населения,

- оценку эффективности проводимых мероприятий,

прогнозирование развития эпидемиологической ситуации[27].

Таким образом, в первой главе дана характеристика вирусов гриппа и ОРВИ, вирусов парагриппа, аденовирусов и респираторно - синцитиальных вирусов, их строение, принципиальное отличие, патогенез развития заболеваний. Кроме того, рассмотрены закономерности возникновения и распространения гриппа, ОРВИ в периоды сезонного подъема эпидемий и пандемий, описана история пандемий гриппа. Наряду с этим, изложена роль мониторинговых исследований в надзоре за гриппом, описана система надзора за гриппом в Российской Федерации.



Глава 2. Материалы и методы исследования вируса гриппа

2.1 Материалы исследования

Выпускная квалификационная (дипломная) работа выполнена на базе вирусологической лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тульской области». Исследования проводились с сентября 2014года по февраль 2015 года в период сезонного подъема гриппа и ОРВИ. Мною была изучена литература по структуре вирусов, этиологии современного гриппа, методы лабораторной диагностики острых респираторных и других вирусных инфекций.

Вирусологическая лаборатория имеет право на работу с микроорганизмами 3-4 группы патогенности и поэтому является закрытым режимным подразделением. Мне была предоставлена возможность ознакомиться с методами лабораторной диагностики, проводимыми на базе данной лаборатории, работой оборудования, провести анализ заболеваемости гриппом и ОРВИ населения Тульской области, используя материалы Государственного доклада «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Тульской области», а так же данные Национальных Центров по гриппу ВОЗ в России. Результаты проведенных исследований представлены в главе 3.

Получение и доставка клинических материалов

Материалом для изоляции вирусов служит отделяемое из глубоких отделов носовой полости, зева, а также секционные ткани легкого, бронхов и мозга (рис. 7).



Рис. 7. Взятие материала из носовой полости для диагностики гриппа (фото Лисицына Д.И.)

Материал отбирают в разгар заболевания (первые 3 дня болезни) в период вспышек гриппоподобных заболеваний в коллективах детей или взрослых, а также от амбулаторных или госпитализированных больных. С наибольшей частотой вирусы выделяются от детей младшего возраста, у которых вирус находится в свободном состоянии (вне иммунных комплексов)[3].

Секционные материалы

Фрагменты легкого, бронхов или мозга в день смерти больного помещают в стерильные флаконы и доставляют в холодовом режиме в лабораторию.

Из полученных материалов готовят 10% суспензию, растерев фрагменты ткани со стерильным стеклянным песком в фарфоровой ступке, после чего к суспензии добавляют транспортную среду в соотношении 1: 9, которую после перемешивания и освобождения от осадка отстаиванием (0,5 ч при 4°С) или центрифугирования в течение 10 мин при 1000 об/мин отбирают и используют для последующего заражения клеток.

Исследование крови.

Для определения уровня коллективного гуморального иммунитета применяются серологические реакции такие, как реакция торможения гемагглютинации (РТГА),иммуноферментный анализ (ИФА). Они применяются для определения уровня специфических антител в сыворотках больных ОРВИ с целью ретроспективного подтверждения диагноза[3].

2.1.1 Методы диагностики вирусов гриппа и ОРВИ

Исследования по диагностике гриппа и ОРВИ проводились по нескольким направлениям:

-вирусологический(выделение и идентификация вирусов гриппа на культуре клеток МДСК);

серологический (иммунофлуоресценция, ИФА, РТГА);

полимеразная цепная реакции (ПЦР).

2.1.2 Выделение вирусов гриппа в клеточных культурах и их идентификация

Метод выделения вирусов гриппа человека и животных, включая высоко патогенные штаммы вирусов гриппа птиц, в клеточных культурах является высоко чувствительным тестом при использовании клинических образцов высокого качества. Его использование позволяет, в первую очередь, значительно повысить эффективность изоляции эпидемических штаммов из клинических материалов (смывы, аспираты, секционный материал), а также расширить число выделяемых возбудителей с составлением более полной картины о природе вирусных популяций, циркулирующих среди людей, что необходимо для более полного понимания закономерностей распространения и эволюции возбудителей, прогнозирования эпидемий, а также быстрого распознавания появления нового пандемического вируса гриппа типа А.

Важным преимуществом метода изоляции перед другими тестами является получение инфекционного вируса, который может быть далее использован для антигенного и генетического анализа, а также выяснения таких важнейших свойств возбудителя, как чувствительность к химиопрепаратам, неспецифическим ингибиторам, тропизм к разным системам хозяина и др. Ряд факторов (трудоемкость, необходимость использования высоко чувствительных клеточных линий, длительность анализа, высокая стоимость) ограничивает использование метода выделения вирусов гриппа в качестве диагностического теста. В прошлые годы для этих целей, как правило, использовали куриные эмбрионы, однако изменение тропизма современных вирусов с резким снижением частоты изоляции в них возбудителей гриппа обусловило необходимость широкого лабораторного применения клеточных культур (рис. 8). Одной из таких линий, которая была рекомендована экспертами ВОЗ, является перевиваемая культура клеток, полученная из почек собаки породы спаниель - MDCK.

Рис. 8. Выделение вирусов гриппа в клеточных культурах (фото Лисицына Д.И.)

Вместе с тем, поскольку кандидаты в вакцинные штаммы должны быть изолированы на куриных эмбрионах, лабораториям, располагающим такими возможностями рекомендуется использовать для выделения вирусов гриппа обе системы. В любом случае исходные клинические материалы необходимо хранить до начала следующего эпидемического сезона принизкой температуре (-70°С) для обеспечения возможностей выделения наиболее перспективных вантигеном отношении штаммов в куриных эмбрионах в специализированных лабораториях научно-исследовательских институтов[14].

Направление выделенных вирусов

Все выделенные вирусы гриппа и нетипируемые гемагглютинирующие агенты для последующего изучения их антигенной принадлежности немедленно пересылали авиатранспортом в холодовом режиме в Федеральный центр по гриппу и другим ОРВИ при НИИ гриппа РАМН или в Центр экологии и эпидемиологии гриппа при НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского.

В Центрах проводят восстановление вирусов, детальное изучение антигенных и биологических свойств возбудителей, после чего они депонируются в Музейных коллекциях институтов, а также направляются в Сотрудничающие референс-центры Всемирной организации здравоохранения для изучения особенностей глобального распространения антигенных вариантов вирусов гриппа[35].

2.2 Серологический метод

2.2.1 Быстрая диагностика гриппа и других ОРВИ иммунофлуоресцентным методом

Метод иммунофлуоресценции (МИФ) является высоко чувствительным и специфичным качественным иммунодиагностическим тестом (рис.9). К числу преимуществ метода относится его исключительная простота и возможность быстрого (за 1-2 часа) анализа клинических материалов с распознаванием широкого круга возбудителей, включая вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирусы, аденовирусы, вирусы герпеса.

Этот метод наиболее эффективен в острой фазе (первые 3 дня) заболевания, когда внутриклеточное содержание вирусных антигенов бывает наиболее высоким. Его результативность существенно зависит также от соблюдения методических условий получения клинических материалов, сроков и температурных условий их доставки в лабораторию, качества используемых реагентов, а также компетентности специалистов, ответственных за интерпретацию результатов.

МИФ приобрел особую ценность при изучении заболеваний неизвестной этиологии и сыграл большую роль при идентификации новых агентов вирусной природы.

Использование метода в практике лабораторного надзора за гриппом и ОРВИ на территории России показало, что по результатам МФА можно четко распознавать этиологическую природу заболеваемости на отдельных территориях, что важно при определении начала активной циркуляции вирусов гриппа и природы эпидемии (до того как будут выделены первые вирусы).

Суть метода заключается в специфической индикации вирусных антигенов непосредственно в клинических материалах от больных ОРВИ с помощью специфических антител, меченных флуорохромом. Образующийся при этом комплекс антиген-антитело обнаруживается по характерной ярко зеленой флуоресценции в сине-фиолетовых лучах люминесцентного микроскопа. Специфичность этого иммунологического метода связана с высокой чувствительностью люминесцентного анализа.



Рис. 9. Метод иммунофлуоресценции (фото Лисицына Д.И.)

В качестве материала для исследования используются препараты, содержащие цилиндрический эпителий слизистой оболочки носовой полости, в которых в первые три дня заболевания регулярно обнаруживается присутствие вируса, послужившего причиной респираторного заболевания. На более поздних сроках вирус элиминирует из клеток в секреты дыхательных путей, что снижает результативность МИФ диагностики.

При конъюнктивитах и кератоконъюнктивитах вирусной природы материалом для исследования являются мазки-соскобы с конъюнктивы, которые обрабатывают так же, как и мазки из носа, и далее исследуют клетки на присутствие аденовирусных и герпетических антигенов.[13].

2.2.2 Другие серологические методы диагностики гриппа и других ОРВИ

Для определения уровня коллективного гуморального иммунитета, определения природы эпидемических вспышек и этиологической структуры ОРВИ, мониторинга эпидемического процесса, а также для оценки иммуногенной активности гриппозных вакцин используются такие серологические реакции, как реакция торможения гемагглютинации (РТГА), иммуноферментный анализ (ИФА).

Реакция торможения гемагглютинации (РТГА) для диагностики гриппа

Метод основан на подавлении гемагглютинирующей активности вируса в присутствии специфических антител, содержание которых определяется титрованием с внесением заданной дозы вируса (рис. 10).

Рис. 10. Постановка РТГА для диагностики гриппа (фото Лисицына Д.И.)

При этом диагностика заболевания осуществляется на основании 4-х кратного и более увеличения титров антител в сыворотке больного, на стадии выздоровления (не ранее 10-14 дня болезни) при сравнении с сывороткой, полученной в начале (первые 3-4 дня) заболевания[3].

2.2.3 ПЦР диагностика гриппа и других ОРВИ

В последние годы для диагностики инфекционных заболеваний все большее применение находит метод амплификации нуклеиновых кислот: полимеразная цепная реакция (ПЦР). В результате амплификации концентрация специфических геномных последовательностей возрастает в миллион раз.

Использование ПЦР для идентификации инфекционных агентов представляет интерес в силу ее высокой чувствительности и специфичности. Высокая специфичность метода ПЦР обусловлена тем, что в исследуемом материале выявляется уникальный, характерный только для данного возбудителя фрагмент ДНК (рис. 11).

Рис.11. Этап выделения нуклеиновых кислот вирусов гриппа (фото Лисицына Д.И.)

Метод ПЦР позволяет выявлять даже единичные клетки бактерий или вирусов. ПЦР - диагностика позволяет обнаруживать наличие возбудителей инфекционных заболеваний в тех случаях, когда другими методами (иммунологическими, бактериологическими, микроскопическими) это сделать невозможно. Чувствительность метода составляет 10-1000 клеток в пробе. Материал для анализа может быть получен из любых тканей и жидкостей организма.

Сущность метода ПЦР-диагностики

Под амплификацией понимают умножение определенного гена или его фрагмента (рис.12).

Рис.12. Этап амплификации по конечной точке на приборе Maxygene(фото Лисицына Д.И.).

Типичный процесс ПЦР заключается в большом количестве циклов синтеза специфической последовательности ДНК, при этом каждый цикл состоит из трех последовательных этапов:

Денатурация. Первый этап амплификационной системы ПЦР - это тепловая денатурация образца ДНК в результате повышения температуры в реакционной пробирке до 95 градусов. Кроме исходной ДНК, в реакционной пробирке содержится избыточное количество двух нуклеотидных праймеров, термостабильная ДНК полимераза и четыре дезоксирибонуклеотида. Высокая температура поддерживается в течение 1 минуты (рис. 13).

Ренатурация. На втором этапе температура в смеси медленно понижается до 55 градусов. На этом этапе праймеры спариваются с комплементарными им последовательностями в исходной ДНК.

Синтез. На третьем этапе температура поднимается до 75 градусов. Она является оптимальной для каталитической активности термостабильной ДНК полимеразы. Синтез ДНК инициируется с 3-х гидроксильного конца каждого праймера[15].

Рис. 13. Этап амплификации в режиме реального времени на приборе CFX96 (фото Лисицына Д.И.)

Каждый этап и смена температуры, необходимая для цикла ПЦР, обычно осуществляются в автоматическом программируемом нагревательном блоке, в котором находятся реакционные пробирки. Каждый цикл обычно продолжается 3-5 минут.

Глава 3. Результаты исследований и их обсуждение

Эффективность деятельности глобальной системы надзора и контроля за гриппом (GISRS) зависит от совместных усилий каждого из Сотрудничающих Центров ВОЗ и Национальных центров по гриппу ВОЗ в области эпидемиологических, клинических и вирусологических исследований с антигенным и генетическим анализом циркулирующих вирусов. Это необходимо для раннего обнаружения появления и распространения в мире новых антигенных вариантов вируса гриппа в целях незамедлительного обновления состава противогриппозных вакцин.

Задачи исследований в сезон 2014-2015 гг. включали раннее распознавание сигнальных признаков начала эпидемии за счет реализации оперативного надзора за гриппом с быстрым представлением данных из разных городов страны и автоматизированной обработкой полученных эпидемиологических и вирусологических данных, а также результатов ИФА и ПЦР-диагностики[31].

Вирусологическая лаборатория ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тульской области» является опорной базой по выделению вирусов гриппа (входит в состав 59 региональных базовых лабораторий).

Работа проводится по направлениям:

- выделение вируса гриппа,

-диагностика гриппа и ОРВИ серологическими и иммунофлуоресцентными методами,

-изучение напряженности иммунитета к гриппу у здорового населения в течение года.

3.1 Эпидемиологический мониторинг гриппа в сезон 2014-2015 гг. в сравнении с предыдущими эпидемиями

Проведен анализ еженедельных данных заболеваемости гриппом и ОРВИ, частоты госпитализации и летальных исходов в сезон 2014-2015 гг., полученных в результате регулярного взаимодействия двух Национальных центров по гриппу ВОЗ в России с эпидемиологами 59 региональных базовых лабораторий (РБЛ).

В целом показатели заболеваемости гриппом и ОРВИ по РФ в 2014- 2015гг. были значительно выше по сравнению с предыдущим сезоном. Эпидемия гриппа в стране началась раньше, с превышением эпидемических порогов (ЭП) уже на 50 неделе 2014г., и затем продолжилась, начиная с 4 недели (после новогодних каникул). Базовая линия заболеваемости была превышена на неделю позже. Пик активности гриппа с уровнем заболеваемости, составившим 101,6 на 10000 населения, был зарегистрирован на 7-й неделе с последующим постепенным снижением, опустившимся ниже эпидемического порога на 14 неделе (рис. 14).

Рис. 14. Сравнительные показатели заболеваемости гриппом и ОРВИ в сезоны 2014-2015 гг. и 2013-2014гг. по РФ[31]

По данным клинической диагностики заболеваемость гриппом в предэпидемический период (октябрь-ноябрь 2014 г.) составляла около 0,01 случая на 10 тыс. населения, но увеличилась в ходе развития эпидемии, достигнув 0,6 на 10 тыс. на её пике. Пик заболеваемости гриппом в последний сезон был значительно выше по сравнению с предыдущей эпидемией, когда этот показатель составлял 0,1 на 10 тыс. населения. Изменение суммарно регистрируемой респираторной заболеваемости и числа случаев клинически диагностированного гриппа в ходе развития эпидемии в сравнении с предыдущими эпидемиями представлено на рисунке 15[31].

Рис. 15. Заболеваемость гриппом и ОРВИ за шестилетний период, начиная с сезона 2009-2010 гг. по сезон 2014-2015 гг. по РФ [31]

В 2014 году в Тульской области зарегистрировано 254495 случаев заболевания ОРВИ и гриппом, показатель заболеваемости составил 16726,58 случаев на 100 тысяч населения, что на 15% было ниже уровня заболеваемости 2013года -19132,9 случая (таблицу 2) [22].

Эпидемический процесс по гриппу и ОРВИ в последние годы характеризовался уменьшением доли эпидемии в годовой заболеваемости, низкой интенсивностью и одномоментной циркуляцией в период эпидемического подъема вирусов гриппа разных серотипов А (H3N2,H1N1/09) и B, а также вирусов не гриппозной этиологии. Вместе с тем эпидемические подъемы, связанные преимущественно с циркуляцией вируса гриппа АH1N1/09pdm, после пандемии в сезоне 2009-2010 годов характеризуется более высокой заболеваемостью населения и большим числом летальных исходов.

Таблица 2 - Показатели заболеваемости гриппом и ОРВИ и уровень привитости против гриппа населения Тульской области за период 2009-2014гг.

Заболевания	Г о д ы
	2009	2010	2011	2012	2013	2014
Грипп+ОРЗ (абсолютное число)	350692	298936	308289	263714	293200	254495
Показатель на 100 тысяч	22389,8	19406,4	19885,7	17073,9	19132,9	16726,58
Грипп (абсолютное число)	2383	199	1425	42	188	53
Показатель на 100 тысяч	153,4	12,9	91,92	2,72	12,3	3,48
Доля гриппа, в %	0,7	0,07	0,5	0,02	0,06	0,02
Всего привито против гриппа (абсолютное число)	424726	532197	350019	367763	431328	448604
% охвата населения прививками против гриппа	27,3	34,6	23	24	28,1	29,5

Эпидемический сезон 2013-2014 гг. в Тульской области характеризовался низким уровнем заболеваемости и затяжным течением (случаи гриппа регистрировались в июне). В течение всего эпидемического сезона заболеваемость гриппом и ОРВИ не превышала эпидемических порогов, как среди совокупного населения, так и среди отдельных возрастных групп.

Снижению уровня заболеваемости гриппом и ОРВИ в Тульской области способствовала активная прививочная кампания. В соответствии с национальным календарем профилактических прививок в области в 2014 г. было привито 448604 человека, из них детей - 120000, что составило 29,5 % от численности населения области. Показатель заболеваемости гриппом был равен 3,48 на 100 тыс. населения.

В 2013 г. было привито против гриппа 431328 человек, из них детей - 100328, что составило 28,1 % от численности населения. Заболеваемость гриппом равнялась 12,3 на 100 тыс. населения (рисунок 16) [21,22].

Рис.16. Показатели заболеваемости гриппом за период с 2009 г. по2014г. и % охвата населения Тульской области прививками против гриппа[22]

Благодаря проведению профилактических мероприятий в 2014 г. по сравнению с 2009 г. удалось уменьшить долю заболеваемости гриппом в суммарной заболеваемости ОРВИ с 0,7% до 0,02%[22].

Смертность населения по РФ

За период эпидемии было зарегистрировано в общей сложности 44 летальных случая с лабораторно подтвержденным диагнозом гриппа в 59 городах, находящихся под наблюдением, среди них - 20 случаев, связанных с гриппом А(H1N1)pdm09, 12 случаев - с гриппом В, 11 случаев с гриппом A(H3N2) и 1 случай - с гриппом А (не субтипирован). Таким образом, как и в предыдущие годы, вирус гриппа A(H1N1)pdm09 был главной причиной летальных исходов в России. Тем не менее, в прошедшем сезоне впервые отмечено увеличение доли вирусов гриппа A(H3N2) и В в общей структуре смертности (рис. 17).



Рис.17. Смертность от гриппа и ее этиология на протяжении шести сезонов по РФ[31]

В сезон 2014-2015 гг. среди умерших больных было зарегистрировано 3 случая смерти (6,8%) среди детей в возрасте младше 2 лет, 2 (4,5%) - среди детей в возрасте 6 лет, 1 -в возрасте 16 лет, 28 (63,6%) в возрастной группе от 18 до 64 лет и 7 (15,9%) смертельных исходов - среди больных в возрасте 65 лет и старше.

Фактором риска летальных исходов при гриппе остается наличие сопутствующей хронической патологии. Так, у 17 (38,6%) умерших пациентов была найдена сердечнососудистая патология, 17 больных (38,6%) имели гепатиты, панкреатиты или почечную патологию, 10 (22,7%) умерших страдали от ожирения, у 3 (6,8%) пациентов был выявлен диабет, 8 (18,2%) пациентов имели поражения центральной нервной системы, 5 (11,4%) -хронические болезни легких, 4 (9,1%) - иммунодефициты. Часть пациентов имела множественную патологию. Беременных и привитых от гриппа среди умерших в эту эпидемию зарегистрировано не было[30,31].

С 2009 года по 2014 год включительно на территории Тульской области было зарегистрировано летальных случаев, связанных с заражением вирусами гриппа:

2009 год - 4 случая (грипп А/H1N1/pdm09);

2010 год - 0 случаев;

2011 год - 5 случаев (грипп А/H1N1/pdm09);

2012 год - 0 случаев;

2013 год - 6 случаев (грипп А/H1N1/pdm09);

2014 год - 0 случаев.

Летальные исходы были вызваны вирусами гриппа А/H1N1/pdm09 и регистрировались у пациентов с преморбидным фоном, поздними обращениями за медицинской помощью, при отсутствии профилактических прививок против гриппа, наличием соматических заболеваний (диабет, ожирение, заболевания печени и легких). В 2009 году в Тульской области от свиного гриппа умерла одна беременная женщина[17-22].

...