Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора фармацевтических наук

Теоретические и методические основы фармацевтической помощи больным с профессиональными заболеваниями (на примере Новосибирской области)

Специальность 15.00.01 - технология лекарств и организация фармацевтического дела

На правах рукописи

Карабинцева Наталия Олеговна

Москва, 2009

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант: Доктор фармацевтических наук, профессор Мошкова Людмила Васильевна

Официальные оппоненты:

Доктор фармацевтических наук, профессор Глембоцкая Галина Тихоновна Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова;

Доктор фармацевтических наук, профессор Коржавых Элеонора Александровна Российский университет дружбы Народов;

Доктор медицинских наук, профессор Иванова Людмила Алексеевна НИИ медицины труда.

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития

Защита состоится ___ ________ 2009 г. в ______ на заседании диссертационного совета Д 212.203.19 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет Дружбы народов» Федерального агентства по образованию (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8, корп.1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет Дружбы народов» Федерального агентства по образованию (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6)

Автореферат разослан ___ _________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 212.203.19, доктор фармацевтических наук, профессор И.В. Косова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Здоровье работающего населения является важной медико-социальной проблемой. По данным Международной организации труда, ежегодно 2 млн. 200 тыс. человек в мире умирают в результате несчастных случаев на работе или болезней, связанных с производством, 270 млн. человек на рабочем месте получают разного рода травмы, 160 млн. человек ежегодно получают профессиональные заболевания.

Россия по уровню профессиональной заболеваемости занимает 24-е место в Европе. За последние 5 лет зарегистрировано свыше 55 тыс. человек с впервые установленным диагнозом профессионального заболевания, 97% из них - это люди с хроническими заболеваниями и отравлениями, влекущими ограничение профессиональной пригодности. Официально регистрируемый уровень профессиональной заболеваемости в России не отражает истинной ситуации и в десятки раз ниже реального.

Высокой медико-социальной значимостью профессиональных заболеваний, влияющих на сохранение и укрепление трудового потенциала страны, решение задач по увеличению валового внутреннего продукта, созданию устойчивой финансово-экономической и ресурсной базы государства в современных социально-экономических условиях, обусловлена необходимость комплексного подхода к проблеме профессиональных заболеваний, объединяющего медицинскую и фармацевтическую составляющую.

В последние десятилетия в мировой фармацевтической практике стал заметным постепенный переход от лекарственного помощи к более широкой профессиональной деятельности - фармацевтической помощи.

В современной российской фармацевтической науке был проработан ряд вопросов фармацевтической помощи - ее концепции, цели, задачи, принципы, содержание и доступность, методология, о чем свидетельствуют труды Глембоцкой Г.Т., Дремовой Н.Б., Косовой И.В., Коржавых Э.А., Лопатина П.В, Лоскутовой Е.Е., Мошковой Л.В., Овод А.И., Солонининой А.В. и др. Однако комплексных исследований, направленных на разработку организационно-методических основ фармацевтической помощи при профессиональных заболеваниях до настоящего времени не проводилось, не были исследованы фармако-экономические, маркетинговые, организационные аспекты, не рассматривались вопросы обеспечения качества фармацевтической помощи для работающего населения и больных профессиональных заболеваний. Вместе с тем, фармацевтическая помощь при профессиональных заболеваниях имеет особенности, связанные со спецификой этой группы заболеваний, оказанием профпатологической помощи, что требует проведения углубленного анализа. В связи с этим актуальным становится проведение таких исследований на примере Новосибирской области как модели промышленного развитого региона страны.

Вышеизложенное обусловило выбор темы, цели и задач настоящего исследования.

Цель диссертационной работы заключалась в разработке теоретических и методических подходов к фармацевтической помощи при профессиональных заболеваниях как основы совершенствования лекарственного обеспечения для данной категории больных.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:

· изучить и теоретически обобщить современные подходы к фармацевтической помощи в России и за рубежом; обосновать целесообразность разработки основ фармацевтической помощи пациентам с профессиональными заболеваниями и работникам предприятий в целом;

· научно обосновать и разработать методологию исследований проблем фармацевтической помощи при профессиональных заболеваниях;

· сформировать методический подход и с его помощью провести анализ внешней среды фармацевтической помощи, в том числе тенденций и структуры профессиональной заболеваемости на федеральном, региональном и территориальном уровне; выявить на территориальном уровне состояние инвалидизации населения по профессиональному заболеванию;

· разработать и апробировать в эксперименте методические подходы к совершенствованию экономической и фармакоэкономической оценки фармакотерапии пациентов с профессиональными заболеваниями на этапах стационарного и санаторно-курортного лечения для выявления оптимальных схем фармакотерапии;

· выявить и охарактеризовать типы существующих и потенциальных потребителей фармацевтической помощи при профессиональных заболеваниях, состояние их обеспечения и потребность в лекарственных средствах и фармацевтических услугах; определить приоритетные направления фармацевтической помощи и разработать адресные перечни востребованных фармацевтических услуг для разных типов потребителей;

· изучить ассортимент лекарственных средств, применяемых при некоторых профессиональных заболеваниях, в том числе у инвалидов; предложить пути оптимизации лекарственного обеспечения исследуемых групп потребителей;

· разработать концепцию и организационно-методическое обеспечение специализированной фармацевтической помощи в области профессиональных заболеваний (региональная организационно-функциональная модель; программа фармацевтической помощи для аптек, обслуживающих население и алгоритм обслуживания пациентов, работающих во вредных и опасных условиях труда);

· предложить механизм управления качеством фармацевтической помощи в области профессиональных заболеваний на основе стандарта и методического подхода к оценке фармацевтической помощи в области профпатологии;

· разработать методический подход к усовершенствованию знаний специалистов с фармацевтическим образованием для оказания фармацевтической помощи при профессиональных заболеваниях.

Методологическая основа, объекты и методы исследований.

Методологическую основу проведенных исследований составили принципы системного, комплексного, процессного, институционального, логико-структурного и регионального подхода к изучению оказания фармацевтической помощи при профессиональных заболеваниях; труды ведущих ученых в области организации фармации и здравоохранения, фармакоэкономики, маркетинга, профессиональной патологии. Методология базировалась на конституциональных правах и государственных принципах охраны здоровья граждан, государственных гарантиях в области лекарственного обеспечения.

Объектами исследований явились работники промышленных предприятий г. Новосибирска, имеющие и не имеющие профессиональных заболеваний; специализированные лечебно-профилактические учреждения профпатологического профиля (клиника профпатологии НИИ гигиены г.Новосибирска, МУЗ ГКБ №2 г.Новосибирска), центры санаторной реабилитации фонда социального страхования (ФСС) («Омский», г.Омск и «Ключи», г.Томск), областной центр профессиональной патологии Новосибирской области; учреждения здравоохранения и аптечные учреждения г.Новосибирска; промышленные предприятия г.г. Новосибирска и Томска.

Исходной информацией для исследований служили литературные и ведомственные материалы, нормативно-правовые документы, статистические данные, характеризующие состояние профессиональной заболеваемости в РФ в целом и по областям, в том числе Новосибирской области; статистические данные об инвалидности по профессиональным заболеваниям; сведения о производственной деятельности аптечных организаций ЛПУ, осуществляющих лекарственную помощь больным профессиональными заболеваниями; анкеты социологических опросов потребителей лекарственных средств и фармацевтических услуг (1410), анкеты экспертных оценок (247); истории болезней (1418), карты наблюдений (410).

В исследовании использованы методы: исторического, системного, логического анализа; маркетинговые (структурный, контент-анализ), социологические (анкетирование, опрос, экспертные оценки), статистические (группировка, кластеризация, ранжирование, графоаналитический, картографический, корреляционный, регрессионный анализ), фармакоэкономические (АВС- и VEN-анализ, «затраты/эффективность», минимизации затрат), нормативно-стоимостной анализ, организационного и организационно-функционального моделирования.

Обработку и анализ статистической, экономической, социологической и экспериментальной информации, результатов анализа отчетных данных проводили с использованием современных компьютерных технологий.

Научная новизна исследования. В результате комплекса исследований сформированы основы нового научного направления в фармации - фармацевтическая помощь при профессиональных заболеваниях; определены его предметная область и понятийный аппарат, получены аналитические характеристики: профессиональной заболеваемости как фактора, обусловливающего необходимость и целесообразность фармацевтической помощи, потребителей как объектов приложения данной услуги, фармакотерапии и используемого лекарственного ассортимента как предмета фармацевтической помощи; разработана методология её исследования; обоснованы и предложены организационно-методические решения по реализации фармацевтической помощи при профессиональных заболеваниях на территориальном уровне.

В частности, получены следующие теоретические результаты:

· разработана научная концепция специализированной фармацевтической помощи при профессиональных заболеваниях (определение понятия, задачи, структура, ресурсы, способы реализации), отличающаяся: 1) направленностью не на конкретный нозологический сегмент потребителей лекарственных средств и фармацевтических услуг, а на популяцию потребителей, имеющих или могущих получить профессиональные заболевания; 2) расширением сферы действия и применением фармацевтической помощи не только на этапе лечения, но и на этапах реабилитации и профилактики профессиональных заболеваний;

· на основании многоаспектных базовых исследований построены модели: 1)математические прогностические - профессиональной заболеваемости на федеральном, региональном (Сибирский федеральный округ) и территориальном (Новосибирская область) уровне; потребности в лекарственных средствах для фармакотерапии вибрационной болезни и хронической пылевой патологии легких на территориальном уровне; 2)регрессионные модели зависимости профессиональной заболеваемости от показателей «добыча полезных ископаемых», «количество лиц, занятых физически тяжелым трудом», «количество профпатологических коек в регионе»; 3) организационные модели - территориальная организационно-функциональная модель фармацевтической помощи при профессиональных заболеваниях, двухуровневая (стратегический и оперативный уровень) модель управления качеством фармацевтической помощи и модель компетенций специалиста, оказывающего фармацевтическую помощь в области профпатологии;

· разработана типология потребителей фармацевтической помощи при профессиональных заболеваниях (индивидуальные и коллективные, с последующим подразделением основных типов на целевые сегменты), позволяющая оказывать специализированную фармацевтическую помощь дифференцированно, с учетом типа и целевого сегмента потребителей, этапа медицинской помощи, наиболее востребованных фармацевтических услуг;

· с применением социологических методов выявлены потребности индивидуальных и коллективных потребителей в отношении фармацевтических услуг как экономической формы фармацевтической помощи и разработаны ранжированные перечни востребованных фармацевтических услуг для каждого целевого сегмента потребителей;

· определена стратегия развития и совершенствования фармацевтической помощи при профессиональных заболеваниях в регионе, предусматривающая в числе прочих задач разработку соответствующих предложений к региональным программам по медицине труда и профпатологии; уточнение целей, задач и статуса фармацевтического работника при оказании фармацевтической помощи данной категории больных.

Разработаны методические основы фармацевтической помощи при профессиональных заболеваниях, в том числе:

· теоретически обоснована и экспериментально проверена методология исследований фармацевтической помощи при профессиональных заболеваниях, направленная на получение данных для формирования территориальной модели фармацевтической помощи и создание организационно-методического ресурса фармацевтической помощи. Методические подходы к исследованию фармацевтической помощи включают: разработку и применение оценочной системы (критерии, параметры, показатели), позволяющей получать отчетные данные исследований в стандартном формате; выбор совокупности научных подходов к проведению оценки и применяемых методов, позволяющих получить наиболее полные и достоверные данные; определение адекватных форм представления результатов оценки;

· впервые для целей фармакоэкономических исследований предложен модифицированный с учетом новых задач метод аудита; разработаны и апробированы концепция и алгоритм проведения фармакоэкономического аудита, что позволило выявить наиболее экономически эффективные схемы фармакотерапии и реабилитации при вибрационной болезни и хронической пылевой патологии легких (модельные нозологии), определить внутренние фармакоэкономические риски ЛПУ и разработать комплекс мероприятий по их уменьшению, включающий организационные, информационные и экономические аспекты фармакотерапии;

· с учетом основных факторов, формирующих потребление лекарственных средств в клиниках профессиональных заболеваний, разработаны организационно-фармацевтические подходы к формированию лекарственного ассортимента в области профессиональных заболеваний;

· на основе объективных данных ситуационного анализа существующего состояния, с использованием системного подхода и теории моделирования впервые разработано методическое обеспечение организации и реализации фармацевтической помощи при профессиональных заболеваниях на этапах лечения, реабилитации и профилактики, представленное в виде базового комплекта документов: Стандарт фармацевтической помощи при профессиональных заболеваниях, Положение об аптечном пункте промышленного предприятия, Программа фармацевтической помощи для трудящихся на крупных промышленных предприятиях, Алгоритм обслуживания пациентов при профессиональных заболеваниях;

· научно обоснованы и разработаны методические подходы к повышению образовательного уровня фармацевтического работника в области профессиональных заболеваний, включающие определение объема и характера профессиональных компетенций, разработку учебной программы и учебного плана для тематического усовершенствования специалистов по фармацевтической помощи в области профпатологии.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования расширяют и углубляют научное фармацевтическое знание в области специализированной фармацевтической помощи лицам с профессиональными заболеваниями; позволяют фармацевтическим работникам повысить качество и адресность профессиональной помощи для данной категории пациентов.

По результатам проведенных исследований разработаны и внедрены в медицинскую и фармацевтическую практику:

· раздел «Фармацевтические аспекты» региональных программ по охране и медицине труда (акты внедрения: Департамента здравоохранения и социальной защиты Администрации Новосибирской области, 2005 г.; управления здравоохранения мэрии г.Новосибирска, 2005 г.);

· методические рекомендации «Организация системы фармацевтической помощи больным с профессиональными заболеваниями» (акты внедрения: ФГУН «Новосибирский НИИ гигиены Роспотребнадзора», 2008 г.; ЗАО «Вектор-медика», 2009 г.; МП «Новосибирская аптечная сеть», 2009 г.);

· «Положение об аптечном пункте промышленного предприятия» (акты внедрения: ЗАО ДСК г.Томск, 2008 г.; ЗАО ПКК, 2008 г.; ЗАО «Вектор-медика», 2009 г.; МП «Новосибирская аптечная сеть», 2009 г.);

· «Программа профилактики профессиональных заболеваний» (акты внедрения :ЗАО ДСК, г.Томск, 2008 г.; ЗАО ПКК, г.Томск, 2008 г.);

· «Стандарт фармацевтической помощи при профессиональных заболдеваниях» (акты внедрения: МП «Новосибирская аптечная сеть», 2009 г.; ЗАО «Вектор-медика», 2009 г.);

· Протокол реабилитации больных вибрационной болезнью (приложение «Лекарственные средства») (акт внедрения: ЦСР ФСС «Омский», 2005 г.);

· Протокол реабилитации больных хронической пылевой патологией легких (приложение «Лекарственные средства») (акт внедрения: ЦСР ФСС «Омский», 2005 г.);

· «Положение о фармакоэкономическом аудите» (акты внедрения: Новосибирского отделения Росздравнадзора, 2007 г.; клиники профпатологии ФГУН «Новосибирский НИИ гигиены Роспотребнадзора», 2008 г.; клиники СибГМУ, 2008 г.);

· монография «Фармакоэкономика профессиональных заболеваний» внедрена в практику здравоохранения (акты внедрения: Департамента здравоохранения Новосибирской области, 2005г.; Управления здравоохранения мэрии г.Новосибирска, 2005 г.); в лечебный процесс (акты внедрения: ЦСР ФСС «Омский», 2005 г.; ЦСР ФСС «Ключи», 2005 г.; клиники СибГМУ, 2008 г.); в учебный процесс ВУЗов (акты внедрения: Новосибирской государственной медицинской академии, 2005 г., Сибирского государственного медицинского университета, 2005 г., Кемеровской государственной медицинской академии, 2005 г.);

· методические рекомендации для врачей и провизоров «Основы формирования формулярных перечней лекарственных средств при вибрационной болезни» (акт внедрения: ФГУН «Новосибирский НИИ гигиены Роспотребнадзора», 2008 г.);

· монография «Принципы фитотерапии вибрационной болезни» внедрена в практику здравоохранения (акты внедрения: Департамента здравоохранения г.Норильска, 2005 г.; в лечебный процесс (акты внедрения: ЦСР ФСС «Омский», 2005; ЦСР ФСС «Ключи», 2006г.; клиники профпатологии ФГУН «Новосибирский НИИ гигиены Роспотребнадзора», 2008 г.); в учебный процесс ВУЗов (акты внедрения: Новосибирской государственной медицинской академии, 2005 г.; Сибирского государственного медицинского университета, 2005 г.; Кемеровской государственной медицинской академии, 2005 г.);

· «Межкафедральная программа подготовки провизоров для оказания фармацевтической помощи при профессиональных заболеваниях», внедрена в учебный процесс ВУЗов (акты внедрения: Новосибирской государственной медицинской академии, 2005 г.; Сибирского государственного медицинского университета, 2005 г.; Кемеровской государственной медицинской академии, 2005 г.).

Апробация диссертации. Результаты исследований доложены на 2 межкафедральных конференциях: специальных кафедр медицинского факультета и факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов (сентябрь, 2009г); специальных кафедр фармацевтического факультета и кафедры профпатологии ФУВ НГМУ (сентябрь, 2009.); на 9 международных конференциях и конгрессах, в том числе VII Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Чолпон-Ата, 2003); научно-практической конференции с международным участием «Медицина и образование в 21 веке» (Новосибирск, 2003, 2004, 2005); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию НГМА «Медицина и образование в 21 веке» (Новосибирск, 2005), VII международной научно-практической конференции «Экология и жизнь» (Пенза, 2004); научно-практической конференции с международным участием «Достижения, проблемы, перспективы фармацевтической науки и практики» (Курск, 2006); конгрессах «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» (Москва, 2008) и «Euromedica» (Ганновер, 2009); на 6 всероссийских научно-практических конференциях и конгрессах: Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004); III Российском симпозиуме «Регуляторы энергетического обмена. Клинико-фармакологические аспекты» (Томск, 2004), конференциях «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты» (Новосибирск, 2003, 2004); «Современные проблемы фармакологии и фармации» (Новосибирск, 2005); на 12 региональных научно-практических конференциях: «Роль санаторно-курортного лечения в процессе реабилитации населения сибирского региона» (Новосибирск, 2003), 12-14-й конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2002, 2003, 2004), ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2002, 2003, 2004); конференции Сибирского Федерального округа «Актуальные вопрос лицензирования и стандартизации в области обращения лекарственных средств» (Омск, 2004); конференции, посвященной 50-летию АГМУ «Лекарственные растения в фармакологии и фармации» (Барнаул, 2004), межрегиональной конференции «Фармация XXI века» (Новосибирск, 2004), конференциях «Медико-социальная реабилитация работающих и пострадавших на производстве» и «Охрана здоровья работающего населения» (Новосибирск, 2005).

Связь исследований с проблемным планом НГМУ. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований НГМА по проблемам «Этапная реабилитация больных с профессиональными заболеваниями» (номер государственной регистрации № 01.200.110566); «Фармакоэкономические и фармакокинетические исследования лекарственных средств (номер государственной регистрации № 01.20.0308324).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 52 научные работы, в том числе 2 монографии и 10 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Основные положения, выдвигаемые на защиту. На защиту выносятся следующие результаты теоретических и экспериментальных исследований:

· концепция, организационно-функциональная модель фармацевтической помощи при профессиональных заболеваниях и базовый комплект документов по организации и реализации фармацевтической помощи в области профпатологии на территориальном уровне;

· методология исследований фармацевтической помощи при профессиональных заболеваниях;

· методический подход и результаты исследований профессиональной заболеваемости;

· результаты исследований существующих и потенциальных потребителей фармацевтической помощи в области профпатологии;

· концепция, алгоритм проведения и результаты фармакоэкономического аудита;

· результаты исследования лекарственного ассортимента, применяемого при двух модельных профессиональных заболеваниях;

· методический подход к формированию адресного перечня фармацевтических услуг, оказываемых в области профессиональных заболеваний;

· методические подходы к обеспечению качества фармацевтической помощи при профессиональных заболеваниях,;

· методический подход к подготовке специалистов с фармацевтическим образованием для оказания фармацевтической помощи в области профессиональных заболеваний.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав и выводов, изложенных на 336 страницах машинописного текста, содержит 33 приложения, 48 таблиц и 31 рисунок. Список литературы включает 292 источника, в том числе 70 иностранных.

Во введении раскрыта и обоснована актуальность темы, сформулированы основная цель и задачи исследования, определены научная новизна и практическая значимость работы.

Первая глава посвящена аналитическому обзору отечественных и зарубежных литературных источников, в котором отражены современные представления о фармацевтической помощи в России и за рубежом, особенности профессиональных заболеваний и роль фармацевтических работников в повышении эффективности фармакотерапии этих заболеваний.

Во второй главе изложена концепция фармацевтической помощи при профессиональных заболеваниях и представлена методология исследований в этой области.

В третьей главе охарактеризованы результаты изучения профессиональной заболеваемости и результаты стратегического анализа состояния фармацевтической помощи в области профпатологии.

Четвертая глава содержит результаты фармакоэкономических исследований с применением метода фармакоэкономического аудита, в том числе алгоритм его проведения и экономически обоснованные схемы фармакотерапии и реабилитации профессиональных заболеваний.

В пятой главе отражены подходы к формированию рекомендуемых перечней лекарственных средств на этапах лечения и реабилитации профессиональных заболеваний, сформирована программа по управлению внутренними фармакоэкономическими рисками ЛПУ.

В шестой главе содержатся результаты исследования потребителей лекарственных средств и фармацевтических услуг в области профессиональных заболеваний, а также методический подход к формированию оптимального перечня фармацевтических услуг.

В седьмой главе описаны организационно-методические аспекты фармацевтической помощи при профессиональных заболеваниях, касающиеся ее организации, реализации, управления качеством и подготовки специалистов соответствующей квалификации.

В автореферате используются следующие сокращения и условные обозначения: ПЗ - профессиональные заболевания; ПОЗ - профессионально обусловленные заболевания; ЛС - лекарственные средства; ВБ - вибрационная болезнь; ХППЛ - хроническая пылевая патология легких; ФП фармацевтическая помощь; ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение; ИМН - изделия медицинского назначения; БАД - биологически активные добавки; ПНЖВЛС - перечень необходимых и жизненно важных ЛС.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава 1. Фармацевтические и медико-социальные аспекты профессиональных заболеваний

Здоровье работающего населения и профессиональные заболевания (ПЗ) имеют огромную медико-социальную значимость в связи с тем, что полностью определяют здоровье нации и являются важнейшим фактором, обусловливающим демографическую ситуацию в стране, экономический рост и национальную безопасность. Анализ литературных данных, посвященных профессиональной заболеваемости, позволил выявить ряд существующих проблем, в частности различный уровень выявляемости ПЗ в разных странах, отсутствие единой классификации ПЗ, запущенность болезни у лиц, впервые обследуемых на предмет профзаболевания, изменение клиники ПЗ, низкое качество профилактических медицинских осмотров.

В результате изучения программных, нормативных, методических и научных материалов, связанных с медициной труда и профпатологией, нами выявлено, что вопросы лекарственного обеспечения и ФП этой категории больных не рассматривались, а в структуре медицины труда отсутствуют подразделения, ответственные за организационно-методическое обеспечение лекарственной помощи в области ПЗ. В современных социально-экономических условиях необходимы разработка и реализация новой единой концепции помощи трудоспособному населению, объединяющей медицинскую и фармацевтическую составляющую.

Изучение литературы по вопросам ФП показало, что под ФП понимают комплекс мероприятий лекарственного, информационного и организационно-методического обеспечения индивидуализированной фармакотерапии конкретных заболеваний. ФП реализуется на различных уровнях (местном, региональном, национальном) в госпитальном или амбулаторном секторах здравоохранения, госпитальной и общей фармацевтической практике в виде моделей, описывающих процессы лекарственного обеспечения, ведения фармакотерапии пациентов, консультирования врачей и пациентов, оказания дополнительных фармацевтических услуг, а также измерения результатов деятельности.

Установлено также, что к настоящему времени сформировалось несколько направлений, в которых используются результаты исследований ФП: разработка элементов национальной политики в сфере лекарственного обеспечения, развитие формулярной системы, исследования в сфере потребления ЛС и их стоимости, мониторинг полипрагмазии, введение системы менеджмента качества ФП и, соответственно, разработка, внедрение стандартов ФП и др.

Анализ существующих научных подходов к ФП показал, что сформировалось направление клинической или специализированной ФП, целью которой является обеспечение надлежащего качества фармакотерапии конкретного пациента с конкретным заболеванием, а задачами - предоставление ЛС требуемого качества, обучение пациента правильному применению ЛС, контроль применения безрецептурных ЛС, ведение базы данных о пациенте, отпущенных ему ЛС, сотрудничество с врачом, информирование врача о ЛС, течении и осложнениях фармакотерапии.

Направленность ФП на пациентов с определенной нозологией определяется спецификой заболевания, следовательно, в случае ПЗ необходимо принимать во внимание этиологический фактор, структуру и характер оказываемой медицинской помощи. Этими обстоятельствами, в свою очередь, будут определяться лекарственное обеспечение, разработка формулярных списков, используемый ассортимент ЛС, спектр оказываемых фармацевтических услуг, потребность в специалистах, программах и стандарте ФП.

Обобщая результаты анализа отечественных и зарубежных научных публикаций по вопросам фармацевтической помощи и профпатологии, можно сделать вывод, что на современном этапе отсутствует концепция специализированной ФП при ПЗ, не разработаны основные направления ФП - организационные, маркетинговые, социологические, фармакоэкономические и кадровые. Осмысление и обобщение данных литературы позволили сформулировать основные направления настоящего исследования.

Глава 2. Обоснование и разработка методологии исследования фармацевтической помощи при профессиональных заболеваниях

С учетом основных направлений исследований ФП в России и за рубежом, а также необходимости последовательного и комплексного подхода к проблеме ФП при ПЗ нами была сформирована поэтапная программа диссертационного исследования:

I этап - обоснование и разработка методологии исследований ФП при ПЗ;

II этап - проведение комплекса базовых исследований для формирования направлений реализации ФП при ПЗ;

III этап - разработка методических подходов к организации и реализации ФП в области профпатологии.

При разработке программы исследования нами была учтена необходимость системного видения проблемы, которую условно представили в виде цепи последовательно связанных между собой элементов. Отправной точкой любой методологии является исходная концепция, в том числе основные понятия анализируемой области. Поэтому первой задачей исследования стала разработка концепции ФП при ПЗ на основе существующих подходов к определению содержания понятия ФП. Соответственно этому далее были сформулированы цели, задачи и объект настоящего исследования. Основные направления разработки теоретических и методических основ были определены в результате стратегического анализа и реализованы посредством разработки технологий, организационно-методических аспектов ФП, ее модели и стандарта.

На основании логического анализа существующих научных представлений о ФП и ПЗ нами был сформирован понятийный аппарат, включающий определения:

- ФП (Дремова Н.Б. с соавт, 2005г) - это дополнительная фармацевтическая услуга, представляющая собой систему лекарственного, информационного, организационно-методического обеспечения фармакотерапии конкретного пациента с конкретным заболеванием;

- ФП при ПЗ - это система информационного, организационно-методического обеспечения фармакотерапии, реабилитации и профилактики популяции пациентов с различным ПЗ;

- ПЗ - заболевание, являющееся результатом воздействия вредного производственного фактора и повлекшее временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности;

- ПОЗ - заболевание, сформировавшееся в результате трудовой деятельности, но не являющееся профессиональным;

- вредные и опасные условия труда - условия труда, при которых присутствуют вредные производственные факторы, превышающие гигиенические нормативы и оказывающие в течение рабочего времени негативное воздействие на организм работника, а также условия труда, создающие угрозу для жизни работника или высокий риск возникновения тяжелых форм ПЗ;

- фармацевтическая услуга - форма и способ реализации ФП.

В методологическом плане исследование ФП требует всестороннего и многоаспектного анализа, изучения взаимосвязанных элементов, а также процессов ее формирования как целостной системы. К структурным элементам предложенной нами методологии исследования ФП при ПЗ, обеспечивающим единый подход к реализации программы исследования, получению сопоставимых и воспроизводимых результатов, нами отнесены (рис. 1):

· концепция ФП, объединяющая понятийный аппарат и типологию ее процессов с системой оценки и управления ФП при ПЗ;

· базовые исследования, включающие анализ заболеваемости с целью выявления тенденций и прогноза; фармакоэкономику ПЗ, в том числе анализ экономической эффективности существующей фармакотерапии, ассортимента ЛС; фармацевтических услуг; исследование организационных аспектов ФП при ПЗ;

· подходы к изучению ФП при ПЗ - междисциплинарный, институциональный, системный, логико-структурный, процессный;

· методы исследования ФП при ПЗ;

· основные результаты проведенных исследований.

В исследованиях ФП при ПЗ в качестве основополагающих приняты системный, логико-структурный и процессный подходы.

На основе системного подхода определили ФП при ПЗ как совокупность отдельных компонентов: цели, ресурсы, связи с внешней средой.

Логико-структурный подход предполагал анализ проблем, разработку концепции и основных направлений ФП, создание системы оценки и управления ФП.

ассортимент лекарственный реабилитация профессиональный

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1 - Методология исследования фармацевтической помощи при профессиональных заболеваниях

С точки зрения процессного подхода, ФП при ПЗ рассмотрена нами как процесс обеспечения фармакотерапии. Выявлены основные признаки процесса оказания ФП при ПЗ: система фармацевтической помощи, структурные элементы в системе (аптеки, ЛПУ, медицинские центры и т.д.), фармацевтическая услуга, образуемая в ходе процесса, потребитель продукта, ресурсное обеспечение процесса (материальное, кадровое, информационное, методическое).

Кроме того, на основе процессного подхода представлена типология процессов оказания ФП при ПЗ, подразделяемых на внешние, основные процессы, процессы развития и процессы контроллинга. На основании системного, логико-структурного и процессного подходов к изучению ФП сформировали методический подход, который состоял из этапов разработки критериев оценки ФП при ПЗ, ее основных параметров и показателей; экспертных оценок критериев; определения значимости показателей с помощью метода анализа иерархий; определения результативности каждого критерия по формуле 1:

n

Ii = ?ai bi , (1)

I=1

где I - результативность критерия,

ai - единичный относительный i-й показатель,

bi - весовой коэффициент показателя,

n - количество показателей.

Критерии эффективности оказания каждого вида ФП были нами предложены и распределены в соответствии с процессным подходом и циклом управления на критерии эффективности структуры, процесса и результата (табл. 1).

Таблица 1 - Критерии эффективности фармацевтической помощи при профессиональных заболеваниях

Параметр	Показатель	Весовые коэффициенты
Критерий 1: Ресурсы фармацевтической помощи
Организационная структура (I=1,83)	Наличие специализированной аптеки (аптечного пункта)	0,29
	Наличие кабинетов информации в структуре учреждений медицины труда и профпатологии	0,44
	Методическое руководство центра медицины труда	0,26
Кадровое обеспечение (I=1,32)	Наличие специалиста с фармацевтическим образованием в центрах профпатологии	0,33
	Наличие специалиста с фармацевтическим образованием и углубленной подготовкой по профпатологии в центрах профпатологии	0,66
Материальное обеспечение (I=1,15)	Наличие специализированных помещений (под аптеку, аптечный пункт, кабинет информации)	0,27
	Наличие необходимой мебели	0,065
	Наличие оргтехники	0,08
	Наличие средств связи	0,16
Методическое обеспечение((I=1,99)	Обеспечение Internet	0,17
	Наличие локальных сетей	0,13
	Доступ к реестру профбольных	0,27
	Обеспечение необходимой литературой	0,42
Критерий 2: Процесс
Потребность в ФП (I=1,52)	Динамика профессиональной заболеваемости и социальная значимость	0,16
	Потребность со стороны больных ПЗ и лиц, работающих во вредных производственных условиях	0,63
	Потребность со стороны врачей	0,19
Качество ФП (I=2,95)	Соответствие стандарту	0,14
	Время ожидания	0,13
	Время обслуживания	0,029
	Просветительская и валеологическая деятельность: - количество мероприятий по профилактике на разных уровнях, - количество распространенных листовок, - количество участников валеологических, профилактических программ, - количество людей, направленных к профпатологу на консультацию	0,03
	Обеспечение рационального применения рецептурных ЛС и ИМН: - количество рецептов, обслуженных за день, - количество ошибок при обработке рецептов в сравнении с количеством рецептов, - количество обращений к врачам по поводу выписанных ими рецептов, в сравнении с количеством рецептов	0,15
	Информационно-консультационная деятельность: - количество проконсультированных пациентов, - количество консультаций врачам, - количество выданных пациентам информационных/образовательных материалов, - количество рекомендаций по самолечению, - количество посетителей, проконсультированных без продажи им медикаментов, - количество пациентов, направленных к врачам и работникам здравоохранения	0,09
	Оказание услуги «Фармацевтическая помощь»: - количество человек, на которых ведется учетная документация, - количество проектов по самолечению и самопрофилактике, - знания пациента о самолечении и профилактике, - изменение потребления проблемных ЛС (например, продажа слабительных), - количество и характер выявленных проблем с ЛС, - количество предложенных программ по улучшению качества лекарственной терапии, - количество рекомендованных изменений в лекарственном лечении, - количество отвергнутых фармацевтом терапевтических рекомендаций в сравнении с количеством рекомендаций (отвергнутых врачами общей практики или пациентами)	0,06
	Деятельность по рациональному назначению ЛС и использованию в условиях ЛПУ: - количество заседаний формулярного комитета, - количество прописанных ЛС, входящих в ПЖНВЛС, в совокупном количестве назначенных ЛС, - оптимизация расходов на ЛС, - назначение врачами общей практики экономически эффективного лечения	0,07
Критерий 3: Результат
Удовлетворенность потребителей (I=1,52)	Отказы в оказании ФП	0,19
	Наличие жалоб	0,17
	Наличие благодарностей	0,63

В результате экспертной оценки предложенной системы врачами установили, что наибольшее значение, по мнению экспертов, имеют критерии качества ФП (2,95), а также методического (1,99) и организационного обеспечения (1,83). Разработанная оценочная система, объединяющая параметры, показатели и критерии ФП при ПЗ позволит использовать единый методический подход к оценке и управлению ФП и получать статические либо динамические данные оценки в стандартном формате.

Многоаспектность поставленных задач по ФП в рамках медицины труда и профпатологии, использованные методы исследования, объем и полнота проанализированной информации по разным направлениям обеспечивают возможность научно обосновать организационные и методические основы ФП при ПЗ на региональном уровне

Глава 3. Стратегический анализ фармацевтической помощи для трудящихся и больных профессиональными заболеваниями

С целью оценки существующего состояния лекарственного обеспечения и ФП больным с ПЗ нами был применен логико-структурный подход, в соответствии с которым проведены исследования системы медицины труда, профессиональной заболеваемости, нормативных документов по вопросам профессиональной заболеваемости и охране труда, ФП и фармацевтическим услугам, социологический опрос работников промышленных предприятий и врачей-профпатологов.

Исходя из того, что система ФП функционирует в условиях сложного комплекса взаимодействий внутренних и внешних факторов, нами был проанализирован основной фактор внешней среды ФП, определяющий спрос на фармацевтическую помощь в области ПЗ, - профессиональная заболеваемость.

Установлено, что динамика профессиональной заболеваемости в РФ имеет тенденцию к снижению. Для прогнозирования показателей заболеваемости на основании официальных статистических данных нами построена математическая модель - тренд профессиональной заболеваемости:

У= -0,026x2 + 104,16х - 104270

где R2=0,658

Данная модель свидетельствует о дальнейшем снижении профессиональной заболеваемости в перспективе, что может создать впечатление о нецелесообразности развития ФП при ПЗ. Однако в тех же исследованиях было установлено, что удельный вес профессиональной заболеваемости продолжает оставаться довольно высоким. Так, высокий уровень профессиональной заболеваемости выявлен на предприятиях с частной формой собственности - 49,5% всех работающих. Одновременно отмечены высокие показатели профессиональной заболеваемости на 10 000 работников для предприятий угольной промышленности (28,87 случаев), авиационно-транспортных (17,56 случаев), цветной (12,74 случаев) и черной (8,59 случаев) металлургии.

Как показали исследования, в общей структуре заболеваемости преобладают хронические заболевания и отравления (98,91%), заболевания, связанные с воздействием физических факторов (38,6%) и воздействием промышленных аэрозолей (27,0%), связанные с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем (18,2%); заболевания (интоксикации), вызванные воздействием химических факторов (8,1%) и биологическими факторами (6,2%).

На примере областей Сибирского федерального округа с помощью регрессионного анализа установлена высокая зависимость профессиональной заболеваемости от экономических, медико-санитарных и медицинских показателей (R2 составляет 0,854; 0,847 и 0,906 соответственно). Регрессионные модели зависимости профессиональной заболеваемости от этих групп факторов достоверны (значение F = 0,000175; 0,0012 и 0,0013 соответственно). Достоверными также являются зависимости профессиональной заболеваемости от показателей: «добыча полезных ископаемых» (р-значение - 0,000371), «количество лиц, занятых физически тяжелым трудом» (р-значение - 0,01057), «количество профпатологических коек в регионе» (р-значение - 0,001182).

Уравнения регрессии, описывающие зависимость и прогноз профессиональной заболеваемости от этих факторов, подтверждают выявленную тенденцию и имеют вид:

Y = 95,56 + 0,003052 x1,

Y = 96,954+0,0375x2,

Y=92,773 + 1,7739х3,

где Y - показатель профессиональной заболеваемости, x1- добыча полезных ископаемых в млн. руб., x2 - количество лиц, занятых тяжелым физическим трудом, х3 - количество профпатологических коек.

Тенденции в профессиональной заболеваемости, характерные для областей Сибири, аналогичны тенденциям, выявленным для Новосибирской области (рис. 2).

В результате кластеризации регионов Сибирского федерального округа, проведенной на основании регрессионного анализа (табл. 2), было установлено, что Новосибирская область входит в первый и второй кластеры в зависимости от факторов, влияющих на уровень профессиональной заболеваемости, и поэтому может быть рассмотрена в дальнейшем как модельная область для разработки организационных и методических основ ФП здоровым по ПЗ работникам предприятий и пациентам с ПЗ.

При анализе структуры профессиональной заболеваемости в Новосибирской области установили, что преобладают заболевания от воздействия высоких уровней шума и вибрации: нейросенсорная тугоухость и ВБ (20,9% и 20,0% от общего числа случаев), заболевания органов дыхания 20,9%, заболевания, связанные с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем - 14,5%, туберкулез - 13,6%, бруцеллез - 6,3%.

Рис. 2 - Динамика профессиональной заболеваемости по Новосибирской области

При распределении административно-хозяйственных единиц по показателям профессиональной заболеваемости выявлены районы области и областного центра, лидирующие по профессиональной заболеваемости.

Изучение инвалидизации по ПЗ в г. Новосибирске и Новосибирской области позволило выявить снижение общего числа лиц, впервые признанных инвалидами. Установлено также, что в структуре первичной инвалидности, обусловленной ПЗ, по признаку тяжести заболевания преобладали инвалиды III группы (94,4%), по возрастным категориям - инвалиды среднего трудоспособного возраста (53,7%), по нозологиям - инвалиды с заболеваниями органов дыхания (35,3%), ВБ (26,5%), патологией органов слуха (14,7%).

Выявленные тенденции в профессиональной заболеваемости позволили перейти к следующей стадии работы - ситуационному анализу существующего состояния ФП и разработке основных направлений ФП в области профпатологии и медицины труда.

Установлено, что в структуре службы охраны и медицины труда отсутствуют фармацевтические специалисты с углубленной подготовкой в области ПЗ. Кроме того, более чем в 40% учреждений, оказывающих профпатологическую помощь, отсутствуют аптеки или аптечные пункты. По данным социологического опроса врачей-профпатологов, все 100% опрошенных указали на свою потребность в информационных услугах со стороны специалистов с фармацевтических образованием. При этом 87% врачей считают, что ФП должна оказываться на базе профилакториев, 98% и 96% опрошенных - в центрах реабилитации и центрах профпатологии соответственно. Эти данные свидетельствуют о высокой потребности в ФП в области ПЗ.

Таблица 2 - Кластеры регионов Сибирского федерального округа по профессиональной заболеваемости в зависимости от экономических, медико-санитарных и медицинских показателей

Признак	Кластер
	I(0-1,0 случаев на 10 тыс. чел работающих)	II (1,0-3,0 случаев на 10 тыс. чел. работающих)	III (3,0-10,0 случаев на 10 тыс. чел. работающих)
Экономические (добыча полезных ископаемых, млн. руб)	Респ. Алтай, Респ. Бурятия, Респ. Тыва, Респ. Хакасия, Алтайский край, Омская обл., Читинская обл.	Иркутская обл., Новосибирская обл., Томская обл., Красноярский край	Кемеровская обл.
Медико-санитарные (количество лиц, занятых тяжелым трудом)	Респ. Алтай, Респ. Бурятия, Респ. Тыва, Респ. Хакасия, Алтайский край, Омская обл., Новосибирская обл., Томская обл., Читинская обл.	Иркутская обл., Красноярский край	Кемеровская обл.
Медицинские (количество профпатологических коек)	Респ. Алтай, Респ. Бурятия, Респ. Тыва, Респ. Хакасия, Алтайский край, Омская обл.,	Иркутская обл., Новосибирская обл., Томская обл., Красноярский край, Читинская обл.	Кемеровская обл.

На основании проведенного нами ситуационного анализа была построена матрица SWOT-анализа, включающая рейтинговые оценки опроса врачей, что позволило определить приоритетные направления развития ФП в профпатологии, к которым отнесли организационные и технологические направления разработки основ ФП в области ПЗ как системы совершенствования лекарственного обеспечения данной категории пациентов.

Организационное направление разработки ФП заключается в введении в региональные программы по охране и медицине труда вопросов оказания ФП, разработке системы ФП в виде региональных моделей, включающих подготовку специализированных кадров для оказания ФП в рамках профпатологии и медицины труда, расширение возможностей фармацевтических организаций по оказанию данной услуги.

Технологические аспекты ФП касаются непосредственно оказания ФП и ее методического обеспечения, что в дальнейшем нашло отражение в разработанных нами программе и стандарте ФП. К технологическим аспектам относится: повышение уровня ответственности работающего населения за свое здоровье; повышение доступности ФП; возможность расширения ассортимента фармацевтических услуг; разработка формулярных списков ЛС; разработка стандарта ФП.

Глава 4. Фармакоэкономические исследования лечения и реабилитации профессиональных заболеваний как практическое применение методологических подходов к фармацевтической помощи

Практическое решение задач организационно-методического обеспечения ФП при ПЗ апробировалось нами с применением фармакоэкономических исследований на примере ВБ и ХППЛ, на этапах стационарного лечения и санаторно-курортной реабилитации. В процессе исследований был использован аудиторский подход, адаптированный нами к задачам фармакоэкономического анализа.

Под фармакоэкономическим аудитом в рамках нашего исследования понимался систематический, независимый и документированный процесс получения свидетельств рациональности назначений ЛС и экономической эффективности использования ЛС в ЛПУ.

На основе логического анализа принципов аудита в экономике и задач фармакоэкономических исследований был сформирован алгоритм проведения фармакоэкономического аудита, включающий создание информационной базы и критериев аудита, анализ соответствия результатов обследования критериям аудита, выявление фармакоэкономических рисков и разработку путей управления этими рисками (рис. 3).

Под организационно-методическими критериями аудита понимали наличие в ЛПУ аптеки; специалистов с фармацевтическим образованием, клинического фармаколога; формулярной комиссии; формулярного списка и регулярное его обновление; необходимого информационного обеспечения процесса (справочная, методическая литература, подключение к сети Internet).

Под критериями рациональности ассортимента понимали соответствие назначаемых ЛС формулярному списку и стандартам лечения и реабилитации, оценку частоты применения тех или иных ЛС, назначение эффективных ЛС и их распределение по степени значимости, наличие назначаемых ЛС в перечне ЖНВЛС, структуру затрат на медикаменты, соответствие ЛС по лекарственным формам патологии и этапу медицинской помощи.

...