Теоретические и методические основы разработки организационно-экономической модели лекарственного обеспечения стационарных больных в современных условиях (на примере Республики Татарстан)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора фармацевтических наук

Теоретические и методические основы разработки организационно-экономической модели лекарственного обеспечения стационарных больных в современных условиях (на примере Республики Татарстан)

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

За период 1995-2004 гг. общее число стационаров в РФ сократилось на 20%, вместе с тем объемы стационарной помощи остаются неоправданно высокими. Примерно 60% от общего объема государственного финансирования здравоохранения расходуется на оплату дорогостоящей стационарной помощи. Виды и объемы медицинской помощи, предполагаемые программой государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, превышают финансовые возможности бюджета и средств обязательного медицинского страхования. В большинстве регионов РФ эта программа финансируется лишь на 60-70% от потребности. Недостаток финансовых средств оказывает существенное влияние на качество оказания лекарственной помощи стационарным больным, поэтому поиск путей оптимизации расходования выделяемых средств является актуальной проблемой.

В 1998-2000 гг. стала формироваться нормативно-методическая база планирования здравоохранения, ориентированная на обеспечение населения РФ доступной медицинской помощью. Механизмом ее реализации является государственный заказ, обеспеченный финансовыми ресурсами.

Анализ научных источников, нормативно-правовых документов, а также обобщение опыта внедрения государственного заказа в системе здравоохранения, показали необходимость разработки теоретических и практических основ его реализации, в частности алгоритмов и инструментов для достижения оптимизации расходов и эффективного использования имеющихся ограниченных ресурсов.

Учеными нашей страны (Н.Б. Дремова, Л.В. Кобзарь, С.В. Кононова, Е.Е. Лоскутова, Г.Ф. Лозовая, Л.В. Мошкова, Г.А. Олейник, Р.С. Сафиуллин, Р.И. Ягудина и др.) рассматривались проблемы формирования фармацевтического рынка, отдельные направления маркетинговых исследований рынка ЛС, вопросы маркетингового планирования, ценообразования, информационного обеспечения в фармации, фармакоэкономические подходы и др., однако эти исследования, в основном, посвящены совершенствованию системы лекарственного обеспечения населения в целом.

Такими учеными как Н.В Кармацкая, Г.Н. Ковальская, Т.Л. Мороз, А.В. Солонинина и др. были проведены исследования в области лекарственного обеспечения стационарных больных по изучению отдельных проблем, касающихся организации снабжения, хранения и особенностей использования ЛС; структуры помещений и обеспеченности оборудованием больничной аптеки; определения потребности в лекарственных средствах; функций провизора лечебно-профилактического учреждения; анализа экономической эффективности использования сочетаний лекарственных средств при инъекционном пути введения в учреждениях здравоохранения; внедрения формулярной системы.

Общие вопросы организации государственных закупок освещались В.И. Смирновым, Д.А. Абдрахимовым, А.А. Гладковым, Н.В. Нестерович, И.М. Ахметзяновым и др. Однако вопросы, посвященные механизмам совершенствования лекарственной помощи стационарным больным через организацию системы государственных закупок для нужд здравоохранения на конкурсной основе с применением принципов формулярного регулирования и использования лекарственных средств, не рассматривались. Проблема научного обоснования планирования и реализации государственного заказа в системе здравоохранения является недостаточно изученной.

Таким образом, на современном этапе весьма актуальным является научный анализ путей совершенствования лекарственного обеспечения стационарных больных и разработка механизмов реализации ресурсосберегающих технологий в организации лекарственного обеспечения стационарных больных.

Вышеизложенное предопределило выбор темы, объекта и предмета исследования, постановку цели и задач.

Цель и задачи исследования. Диссертационная работа направлена на реализацию следующей цели: разработать теоретические и методические основы совершенствования системы лекарственного обеспечения стационарных больных через организацию конкурсных закупок на основе моделирования.

Поставленная цель исследования вызвала необходимость реализации следующих задач:

1. Изучить и обобщить по данным отечественной и зарубежной литературы доминантные проблемы в системе здравоохранения, оказывающие влияние на лекарственное обеспечение стационарных больных.

2. Изучить международный опыт организации государственных закупок на конкурсной основе.

3. Изучить организацию и выявить закономерности конкурсных закупок для нужд здравоохранения в регионах страны.

4. Разработать методические подходы и программу проведения исследования по совершенствованию лекарственного обеспечения стационарных больных;

5. Изучить влияние состояния макроэкономической и микроэкономической среды, формирующей условия оказания лекарственной помощи стационарным больным.

6. Провести анализ организации конкурсных закупок для нужд здравоохранения в Республике Татарстан, разработать организационно-экономическую и организационно-техническую модели организации государственных закупок в здравоохранении.

7. Разработать алгоритм планирования государственного заказа в лечебно-профилактических учреждениях РТ.

8. Разработать методические подходы к оценке квалификации и конкурсной заявки участников размещения заказа.

9. Разработать алгоритм квалификационного отбора поставщиков продукции для нужд здравоохранения.

10. Обосновать внедрение принципов формулярного регулирования и использования лекарственных средств в системе здравоохранения с позиции ресурсосбережения и рациональной фармакотерапии, разработать организационно-функциональную модель формулярного регулирования и использования ЛС.

11. Разработать информационную модель взаимодействия субъектов сферы лекарственного обеспечения в едином информационном пространстве.

12. Разработать организационно-экономическую модель лекарственного обеспечения стационарных больных в РТ.

Методическая основа, объекты и методы исследования. Методология исследования включала принципы объектно-ориентированного анализа экономических аспектов деятельности республиканских лечебных учреждений, принципы системного и регионального подхода к изучению лекарственного обеспечения населения. Методической основой исследования явились законодательные и нормативные документы РФ и РТ в области лекарственного обеспечения населения и организации государственных закупок, ведомственные материалы Министерства здравоохранения Республики Татарстан по проблемам лекарственного обеспечения населения, труды ведущих ученых и экономистов в области организации фармации и конкурсных закупок.

Объектами исследования служили медицинские учреждения МЗ РТ, участники размещения заказов для нужд здравоохранения на конкурсной основе, данные статистической отчетности Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Управления по фармации и медицинской технике, а также материалы собственных исследований.

Исходной информацией служили: законодательная и нормативная база системы лекарственной помощи стационарным больным, отчеты лечебно-профилактических учреждений «Об исполнении сметы доходов и расходов по бюджетным средствам», протоколы конкурсных комиссий по государственным закупкам, литературные и ведомственные материалы, нормативно-правовые документы, статистические материалы МЗ РТ, Управления по фармации и медицинской технике, статистические отчеты Министерства экономики и промышленности и ГУП «Агентство по госзаказу», данные Ведомственного реестра МЗ РТ, данные реестра государственных контрактов РТ, также аналитические данные, характеризующие состояние лекарственного обеспечения населения за период 2002-2005 гг.

Научные исследования охватывали материалы бухгалтерского учета 8 крупных лечебных учреждений республиканского значения, протоколы конкурсных комиссий.

Исследование факторов, влияющих на состояние лекарственного обеспечения населения, проводили на основе системного подхода, теории социального управления и теории современного менеджмента, методов экономического анализа, ретроспективного, сравнительного, ситуационного анализа с использованием методов группировки, логического анализа, документального обследования, экспертного и организационно-функционального моделирования.

Статистическую, аналитическую и другую информацию обрабатывали и анализировали с помощью современных компьютерных технологий.

Научная новизна проведенных исследований. Разработана программа проведения исследования, базирующаяся на единой концепции применения принципов фармакоэкономики при организации государственных закупок.

Впервые разработана организационно-экономическая модель лекарственного обеспечения стационарных больных, основанная на принципах ресурсосберегающих технологий в здравоохранении: организации закупок лекарственных средств и другой продукции для нужд здравоохранения на конкурсной основе и внедрении принципов формулярного регулирования и использования лекарственных средств.

С помощью разработанных подходов выявлены особенности РТ с точки зрения социально-экономической, демографической, экологической ситуации, изучено влияние факторов окружающей среды на заболеваемость, доступность лекарственной помощи стационарным больным в регионе.

Разработаны организационно-экономическая и организационно-техническая модели организации конкурсных закупок в РТ, базирующиеся на действующей законодательной и нормативной базе.

Разработаны методические подходы к оценке квалификации поставщика и конкурсной заявки и алгоритм отбора поставщиков продукции для нужд здравоохранения на конкурсной основе.

Разработан и внедрен алгоритм планирования государственного заказа в лечебно-профилактических учреждениях РТ.

Внедрены и научно обоснованы принципы формулярного регулирования и использования лекарственных средств, разработана организационно-функциональная модель формулярного регулирования и использования ЛС, информационная модель взаимодействия субъектов сферы лекарственного обеспечения населения.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования. Выполненная работа дает возможность управлять госзакупками для нужд здравоохранения с применением принципов формулярного регулирования и использования лекарственных средств, проводить оценку квалификации поставщиков и конкурсной заявки через разработанную систему критериев.

На основании проведенных исследований разработаны и внедрены:

1. Методические рекомендации по организации закупок товаров, работ и услуг для государственных нужд» (утверждено решением Республиканской конкурсной комиссии Республики Татарстан от 26.12. 2003 г.).

2. Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 16.10.2003 г. №1546 «О внесении изменений и дополнений в приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 30 января 2003 г. №84» (акт внедрения Управления по фармации и медицинской технике Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 14.02.2003 г.).

3. Алгоритм отбора поставщика, принимающего участие в размещении заказа для государственных нужд здравоохранения (акт внедрения ГУП «Таттехмедфарм» от 10.03.2006 г.).

4. Алгоритм планирования государственного заказа в лечебном учреждении (акт внедрения ГУЗ «Республиканская клиническая больница

№2» МЗ РТ от 20.01.2006 г.).

5. Компьютерная программа по балльной оценке конкурсных заявок и квалификации поставщиков, участвующих в конкурсах на размещение заказов на поставки товаров для государственных нужд (акт внедрения Управления по фармации и медицинской технике Министерства здравоохранения РТ от 16.02.2006 г., акт внедрения Управления фармацевтической деятельностью МЗ Самарской области от 15.01.2006 г., акт внедрения ГУП «Таттехмедфарм» от 10.03.2006 г.).

6. Методическое пособие «Управление государственными закупками» (акт внедрения кафедры общественного здоровья и здравоохранения Казанской государственной медицинской академии от 16. 02.2006 г.).

7. Фрагменты диссертационной работы, посвященные исследованиям республиканских формулярных перечней (акт внедрения кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА от 16.02.06 г.).

Положения, выдвигаемые на защиту

· Результаты анализа доминантных проблем в здравоохранении, оказывающих влияние на лекарственное обеспечение стационарных больных.

· Результаты сравнительного анализа и закономерности организации конкурсных закупок в регионах страны и за рубежом.

· Методические подходы и программа проведения исследования по совершенствованию лекарственного обеспечения стационарных больных.

· Показатели и результаты анализа состояния организации госзакупок для нужд здравоохранения в РТ. Организационно-экономическая и организационно-техническая модели организации конкурсных закупок в РТ.

· Методические подходы к оценке квалификации и конкурсной заявки участников размещения заказа через систему критериев оценки финансового состояния поставщиков и балльной оценки квалификации и конкурсной заявки поставщика.

· Алгоритм квалификационного отбора поставщиков продукции для нужд здравоохранения.

· Организационно-функциональная модель формулярного регулирования и использования ЛС в РТ, информационная модель взаимодействия субъектов сферы лекарственного обеспечения населения.

· Организационно-экономическая модель лекарственного обеспечения стационарных больных через систему организации конкурсных закупок и внедрение принципов формулярного регулирования и использования лекарственных средств.

Апробация работы. Основные результаты исследований доложены на межкафедральной конференции специальных кафедр Российского университета дружбы народов (Москва, июнь 2006 г.), на 28-м Европейском научном симпозиуме «Клиническая фармация», (Берлин, 1999 г.), на VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001 г.), на конференции в рамках 12-й Международной специализированной выставки «Аптека -2005», секция «Фармакоэкономические исследования как инструмент эффективного менеджмента в современной системе лекарственного обеспечения» (Москва, 2005 г.), на республиканской конференции «Здоровье пожилого населения: медико-социальные, организационно-управленческие и клинические аспекты» (г. Набережные Челны, 2006 г.).

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук.

Диссертационная работа соответствует основным направлениям исследований Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и тематике проблемной комиссии по фармации №36.08РАМН МЗ РФ.

Публикации материалов исследования. По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, выводов и списка литературы, изложенных на 230 страницах машинописного текста, приложения на 82 страницах, содержит 27 рисунков, 34 таблицы.

Библиографический указатель включает 379 литературный источник, из которых 77 на иностранных языках.

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования.

В первой главе обоснована необходимость применения государственных закупок для совершенствования лекарственного обеспечения стационарных больных. Выявлены доминантные проблемы в здравоохранении РФ, оказывающие влияние на лекарственное обеспечение стационарных больных, проанализирована организация конкурсных закупок в регионах страны и за рубежом, выявлены закономерности в организации государственных закупок.

Во второй главе представлено методическое обоснование программы исследований, направленных на повышение качества лекарственной помощи стационарным больным.

В третьей главе проведен анализ состояния макроэкономической и микроэкономической среды, формирующей условия оказания лекарственной помощи стационарным больным.

В четвертой главе проведен анализ организации конкурсных закупок для нужд здравоохранения РТ конкурсными комиссиями МЗ РТ и ГУП «Таттехмедфарм», анализ осуществления закупок с использованием электронной торговой площадки Республики Татарстан для нужд здравоохранения. На основании проведенного анализа разработаны организационно-экономическая и организационно-техническая модели организации конкурсных закупок для нужд здравоохранения. Разработан алгоритм планирования госзаказа в лечебных учреждениях республики.

В пятой главе разработаны методические подходы к оценке квалификации и конкурсной заявки участников размещения заказа, предложен алгоритм отбора поставщиков продукции для нужд здравоохранения.

В шестой главе проведен анализ республиканского формуляра лекарственных средств за период 2000, 2002, 2004 годы по разработанному алгоритму. Проведен анализ исполнения лечебными учреждениями принципов формулярного регулирования и использования лекарственных средств, разработана организационно-функциональная модель формулярного регулирования и использования ЛС и информационная модель взаимодействия субъектов сферы лекарственного обеспечения в едином информационном пространстве. Разработана и представлена организационно-экономическая модель лекарственного обеспечения стационарных больных в РТ.

Содержание работы

стационарный здравоохранение лекарственный

Глава 1. Обоснование применения государственных закупок для совершенствования лекарственного обеспечения стационарных больных

Лекарственное обеспечение населения является одной из составляющих медицинской помощи населению и относится к числу проблем, резко обострившихся в последние годы, в условиях экономической нестабильности.

Основными факторами, отрицательно влияющими на лекарственное обеспечение населения РФ, являются: несовершенство нормативной базы, регулирующей лекарственное обеспечение, слабый контроль за рациональным расходованием средств на лекарственное обеспечение со стороны органов управления, недостаточное финансирование государственной системы здравоохранения, постоянный рост цен импортных и отечественных ЛС, нерациональное использование лекарственных средств в ЛПУ без оценки показателя стоимость-эффективность.

Стержневым в решении проблемы совершенствования лекарственного обеспечения населения и учреждений здравоохранения является вопрос финансирования. Практика финансирования отрасли за счет средств государственного бюджета приводила к постоянному снижению доли расходов на медицину в общей сумме бюджетных ассигнований. В результате недостаточное финансирование, с одной стороны, и нерациональное использование средств, с другой стороны, привели отрасль к критическому состоянию.

В связи с тем, что оказание медицинской помощи требует значительных затрат на лекарственное обеспечение, вопрос лекарственного обеспечения больных при лечении в стационаре является очень актуальным. Население несет расходы на медицинскую помощь, включая потребление лекарств, равные 247 млрд. руб., из них 68-70 млрд. руб. - это бремя, которое несет население на финансирование медицинской помощи в государственных и муниципальных лечебных учреждениях. В общих расходах на лечение в стационарах население тратит до 40%.

Одной из проблем, находящейся в центре внимания со стороны правительства, общественности является рост как оптовых, так и розничных цен на ЛС. На фармацевтическом рынке РФ разброс цен в оптовых организациях на одни и те же ЛС различных производителей достигает 97,0%, поэтому главная задача всех субъектов обращения ЛС - обеспечить контроль уровня цен. Одним из таких механизмов является организация закупа лекарственных средств на конкурсной основе. Порядок финансирования и организации государственных закупок ЛС определены законодательством. Принцип эффективности госзакупок предполагает различное сочетание стоимости ЛС, их качества, эффективности и безопасности. Вместе с тем, в большинстве случаев критерием выбора поставщиков продолжает оставаться цена, а методы доказательной медицины и формулярная система не находят пока широкого использования при проведении конкурсов на закупку ЛС.

Размещение на конкурсной основе заказов на поставку товаров для государственных нужд является основным источником значительной экономии средств бюджетов всех уровней. Анализ литературных данных показал, что произошло увеличение числа проводимых конкурсов в РФ, однако низка их эффективность. Доля закупок, осуществляемая на конкурсной основе, ниже, чем использование других методов Ретроспективный анализ показал, что в регионах системы бюджетных закупок формируются автономно и самостоятельно, их организационно-функциональные структуры имеют существенные отличия. Основными участниками действующей региональной системы бюджетных закупок является координационный орган, государственные заказчики и финансирующий орган. При этом степень развития региональной системы бюджетных закупок в значительной степени зависит от эффективности работы уполномоченного координационного органа по выполнению таких функции.

Западные страны на протяжении своей истории накопили весьма существенный опыт эффективного управления процессом расходования средств государственного бюджета, включая и закупочную деятельность.

Национальное законодательство о госзакупках в разных странах мира развивалось в русле существующих в каждой из стран правовых систем и традиций, поэтому наблюдаются заметные различия в структуре законодательства.

Таким образом, в результате изучения и теоретического обобщения данных отечественной и зарубежной литературы была обоснована необходимость разработки методических подходов по совершенствованию лекарственного обеспечения стационарных больных путем внедрения ресурсосберегающей технологии - закупки продукции для нужд здравоохранения на конкурсной основе.

Отсутствие единообразия в организации государственных закупок, вызвало необходимость проведения исследования по изучению принципов организации конкурсных закупок за рубежом и в регионах РФ.

Вместе с тем, организация госзакупок в нашей стране нуждается в нормативно-правовой упорядоченности, в разработке соответствующих методических подходов к оценке качества и его повышению.

Глава 2. Разработка методических подходов и программы проведения исследования по совершенствованию лекарственного обеспечения стационарных больных

С целью разработки методических подходов, позволяющих совершенствовать лекарственное обеспечение стационарных больных, нами предложена следующая программа исследования.

Основой программы исследования является разработка единой концепции применения принципов фармакоэкономики в процессе государственных закупок ЛС.

Необходимость внедрения принципов фармакоэкономики в процесс государственных закупок обусловлена многими причинами: ухудшением здоровья населения вследствие значительного снижения жизненного уровня, неэффективностью использования финансовых средств, инвестируемых в систему лекарственного обеспечения, ростом цен на ЛС и снижением качества обеспечения населения эффективными и безопасными препаратами, сокращением объемов производства отечественных ЛС. На структуру расходов в системе здравоохранения влияют многие факторы, которые существенно отличаются как на территориях субъектов РФ, так и в других странах, а именно: демографические (соотношение детей, работоспособного населения и пожилых людей); развитие технологий в регионе и доступность современной клинической информации; особенности образа и уровня жизни (факторы риска, социально обусловленные заболевания); организация медицинской помощи и эффективность работы системы здравоохранения в целом; стоимость и система ценообразования на медицинские услуги; стоимость и система ценообразования на ЛС; платежеспособность населения и уровень развития системы добровольного медицинского страхования; степень развития системы ОМС; число государственных и частных аптек в регионе, их количество на душу населения; территориальная доступность аптечной сети; ассортимент ЛС, а также принятая модель системы лекарственного обеспечения населения. Поэтому исследования с использованием принципов фармакоэкономики важны для совершенствования современной системы лекарственного обеспечения стационарных больных и управления качеством медицинской и лекарственной помощи. Они позволяют определять тенденции развития рынка ЛС и оптимизировать планирование ресурсного обеспечения здравоохранения.

Глава 3. Исследование факторов среды, оказывающих влияние на лекарственное обеспечение стационарных больных в Республике Татарстан

Для анализа среды нами применен метод SWOT анализ, позволяющий провести совместное изучение внешней и внутренней среды. Применяя этот метод удается установить линии связи между силой и слабостью, которые присущи системе лекарственного обеспечения внешними угрозами и возможностями. Сначала с учетом конкретной ситуации составляем список ее слабых и сильных сторон, а затем угроз и возможностей. Для установления этих связей составляем матрицу SWOT, где слева выделяются два раздела (сильные и слабые стороны), в которые вносятся все выявленные на первом этапе анализа сильные и слабые стороны. В верхней части матрицы выделяются два раздела (возможности и угрозы), в которые вносятся все выявленные возможности и угрозы. На пересечении разделов образуется четыре поля: поле «СИВ» (сила и возможности), поле «СИУ» (сила и угрозы), поле «СЛВ» (слабость и возможности), поле «СЛУ» (слабость и угрозы). С учетом выявленных факторов и связей между ними разрабатываем пути совершенствования лекарственного обеспечения стационарных больных.

Республика Татарстан входит в состав Поволжского экономического района РФ. Максимальная протяженность территории - 290 км. С севера на юг и 460 км с запада на восток. Республика граничит на севере с Кировской областью и Удмуртской республикой, на востоке - с Республикой Башкортостан, на юге - с Оренбургской, Самарской и Ульяновской областями, на западе - с Чувашской республикой, на северо-западе - с Республикой Марий Эл. Общая площадь - почти 68 тыс. кв. км или 0,4% территории Российской Федерации и около 7,0% территории Приволжского федерального округа.

Республика имеет мощный промышленный потенциал и стабильное сельское хозяйство. По объему ВРП Татарстан занимает первое место в Приволжском федеральном округе, а по величине промышленного производства - второе место. Татарстан по показателю среднедушевых денежных доходов населения занимал в 2003 г. 25 место среди субъектов федерации и третье место среди регионов Приволжского Федерального округа. В 2004 г. среднемесячная номинальная начисленная заработная плата меньше, чем в целом по стране (6832 руб.), но выше среднего уровня в Приволжском Федеральном округе (5227 руб.). Экологическую обстановку в республике можно оценить как сложную. Доля суммарного сброса загрязненных вод предприятиями республики составляет около 4,0% во всероссийском валовом объеме промышленных стоков.

Республика Татарстан по численности занимает восьмое место среди субъектов РФ, уступая лишь Москве и Санкт-Петербургу, Московской, Свердловской и Ростовской областям, Краснодарскому краю и Республике Башкортостан. В Приволжском Федеральном округе - она вторая по численности. За прошедший год уровень рождаемости снизился и составил 9,8 на 1000 населения (в РФ в 2004 г. - 10,4, в Приволжском Федеральном округе в 2004 г. - 10,2). Смертность в 2005 г. возросла на 1,5% и составила 13,8 на 1000 населения (в РФ в 2004 г. - 16,0, в Приволжском федеральном округе в 2004 г. - 16,3). В структуре смертности населения ведущее место продолжают занимать болезни системы кровообращения - 62,4%, травмы, отравления и внешние причины, а также новообразования составляют по 12,5%. Младенческая смертность в 2005 г. снизилась на 29,5% и составила 7,9 на 1000 детей, родившихся живыми (в 2004 г. - 11,2), в РФ в 2004 г. -11,6, в Приволжском федеральном округе в 2004 г. - 11,0. Разница средней продолжительности жизни у мужчин и женщин в республике составляет 14 лет. Демографическая ситуация в Республике Татарстан в 2005 г. характеризуется ростом убыли населения, которая составила (-) 4,0 на 1000 населения (в 2004 г. (-) 3,3 на 1000).

Одним из показателей, характеризующих здоровье населения, является заболеваемость (рис. 2). Уровень первичной заболеваемости в 2005 г. возрос на 3,7% и составил 788,6 на 1000 населения (2004 г. - 760,4). Высокий уровень первичной заболеваемости взрослого населения обусловлен болезнями системы кровообращения, болезнями уха, горла, носа, новообразованиями.

Распространенность болезней среди населения РТ в 2005 г. возросла на 4,6% (в 2004 г. темп прироста составлял 1,3%).Высокие показатели распространенности обусловлены следующими классами: болезни системы кровообращения (рост на 19,3%), болезни костно-мышечной системы (рост на 10,6%), болезни эндокринной системы (рост на 7,6%), болезни органов пищеварения. Показатели первичной заболеваемости и распространенности болезней отличаются в районах и городах республики (рис.).



Доступность медицинской помощи зависит от имеющихся ресурсов здравоохранения. Доступность стационарной медицинской помощи в Республике Татарстан в 2005 г. обеспечивали 156 больничных учреждений, в том числе 26 городских больниц, 12 детских городских больниц, 43 центральные районные больницы, 41 участковая больница, 2 больницы скорой медицинской помощи. Специализированную стационарную помощь оказывали 27 диспансеров. В 2005 г. число коек круглосуточного пребывания насчитывалось 32969, а в дневных стационарах республики число мест составляло 7065.

Число пролеченных больных в стационарах круглосуточного пребывания в РТ в 2005 г. составило 902237 человек, в дневных стационарах - 173157 человек. В 2005 г. коечный фонд сократился на 933 койки, и обеспеченность населения койками круглосуточного пребывания составила 87,5 на 10 тыс. населения. Происходит уменьшение числа коек в круглосуточных стационарах, увеличивается число коек в дневных стационарах, внедряются стационарозамещающие технологии.

Деятельность больничных учреждений республики в 2005 г. охарактеризовалась следующими показателями. Средняя занятость койки составила 336 дней. На койках круглосуточного пребывания в 2005 г. пролечено на 1,0% больше больных, чем в 2004 г. Показатель средней длительности пребывания больного на койке круглосуточного пребывания снизился и в 2005 г. составил 12,3 дней. Оборот койки в 2005 г. достиг 27,3 (в 2004 г. - 26,4), (рис.).

Наши исследования показали, что достигнуты положительные результаты в оказании стационарной медицинской помощи, однако имеется ряд проблем. Затратная система нормирования и финансирования стационарной помощи по количеству коек, недостаточная разработка критериев оценки интенсивности использования коечного фонда, необходимость выполнения плана по койко-дням, иногда в ущерб больному, медленное внедрение стационарозамещающих технологий требуют разработки мер по повышению структурной эффективности отрасли. Ухудшение здоровья населения республики обусловлено многочисленными неблагоприятными факторами и являются интегральным отражением природных, коммунально-бытовых, социальных, организационно-хозяйственных и финансовых изменений последних лет. Сложившаяся ситуация сказывается на таких медико-демографических показателях, как продолжительность жизни, рождаемость, смертность и естественный прирост населения Республики Татарстан. Увеличение показателя смертности при снижении рождаемости приводит к отрицательному показателю естественного прироста населения.

На 01 января 2006 г. лекарственное обеспечение в розничном секторе осуществляли 1066 аптечных учреждений, что на 0,4% меньше, чем на начало 2005 г. В Республике Татарстан доля мелкорозничной сети снизилась и составляет 59,0%. При среднем республиканском показателе доли государственных аптечных учреждений - 32,0%, в 20 районах республики доля аптечных учреждений государственной формы собственности составляет: в г. Казани -15,0%, Набережных Челнах - 13,0%, Нижнекамском районе - 19,0%, Альметьевском районе - 25,0%. В Кайбицком, Дрожжановском и Верхнеуслонском районах доля аптечных учреждений государственной формы собственности составляет 100,0%. В течение 2005 г. число организаций оптовой торговли снизилось на 10,0% и на начало 2006 г. составило 70 предприятий, а реально работающих около 50. На протяжении последних лет доля фармацевтического рынка Татарстана стабильно составляет 3,0% от российского. Объем фармрынка по сравнению с 2004 г. вырос в стоимостном выражении на 33,0% и составил 6 млрд. 437 млн. руб. Среднедушевое потребление лекарств в республике по сравнению с 2003 г. увеличилось в 1,7 раза.

Структура реализации ЛС в республике соответствовала структуре заболеваемости населения. В Республике Татарстан функционирует ОАО «Татхимфармпрепараты», которое входит в десятку ведущих фармацевтических производителей России. Из производимой продукции 103 (41%) наименования, 42 препарата включены в перечень для обеспечения федеральных льготников и 46 - для республиканских. За год медицинскими учреждениями было закуплено у предприятия лекарственных средств на общую сумму 9,6 млн. руб., ГУП «Таттехмедфарм» - на сумму 5,6 млн. руб. В 2005 г. распоряжением Кабинета Министров Республики Татарстан от 30.04.2005 г. №432-р ОАО «Татхимфармпрепараты» определено консигнационным складом для поставки лекарственных средств и изделий медицинского назначения в медицинские учреждения в объеме 48 млн. рублей.

Для оказания медицинской помощи в условиях стационара необходимы и другие ресурсы, например медицинские инструменты. В Республике Татарстан работает ОАО «Казанский медико-инструментальный завод» - крупнейший в России производитель стоматологического, микрохирургического инструментария и полимерных изделий медицинского назначения европейского качества. Наличие таких предприятий дает возможность обеспечить стационары этой продукцией в достаточном количестве.

Одним из основных факторов, влияющих на качественное оказание лекарственной помощи стационарным больным, является наличие финансовых ресурсов и рациональное их расходование.

Расходы на финансирование отрасли в РТ в 2005 г. составили 10679 тыс. руб., в т.ч. кассовые расходы по средствам ОМС составили 4989,6 млн. руб., из средств бюджета - 5689,6 млн. руб. В расчете на душу населения кассовое исполнение консолидированного бюджета здравоохранения составило 2825,7 руб., по средствам ОМС - 1320,2 руб., что ниже нормативных показателей в РФ (по РФ в целом - 3157,0 руб., по ОМС -1507,5 руб.).

Установлено, что затраты на приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения ЛПУ республиканского значения составляют значительную часть расходов и имеют тенденцию к росту, при этом фактическое финансирование не соответствует реальным потребностям.

Проведенное исследование по анализу факторов, влияющих на условия оказания лекарственной помощи стационарным больным Республики Татарстан, показало, что в сложившихся социально-экономических условиях и санитарно-эпидемиологической ситуации проблема совершенствования лекарственного обеспечения стационарных больных приобрела особую значимость и требует дальнейшего исследования.

Глава 4. Анализ организации государственных закупок для нужд здравоохранения Республики Татарстан

Конкурсной комиссией МЗ РТ начиная с 2002 г. вся продукция для нужд здравоохранения стала закупаться на конкурсной основе (рис.).

Проведенный анализ применения способов закупки показал, что внедряется конкурсный способ закупки, однако высока доля закупок у единственного источника, что подтверждает общероссийскую тенденцию состояния организации конкурсных закупок.

Доля закупок у единственного поставщика в 2002 г. составила 60,6%, в 2003 г. - 46,4%, в 2004 г. - 54,2% (рис.).



Число проведенных конкурсов по закупке ЛС имело тенденцию к увеличению (таб. 1).

Удельный вес закупки ЛС в общем объеме закупок МЗ РТ составил в 2003 г. 27,4%, в 2004 г. - 17,7%, в 2005 г. - 29,0%. Некоторое снижение суммы закупаемых средств в 2004 г. обусловлено осуществлением закупок с использованием принципов формулярного регулирования и использования ЛС. Экономия в рублях при закупке ЛС за 2004 г. составила 28995528,89 тыс. руб.

При анализе экономической эффективности закупаемой продукции в 2004 г. по результатам открытых конкурсов оказалось, что экономия в рублях по пищевым продуктам, по услугам общестроительных работ, ЛС, ИМН, электронно-вычислительной технике составляет 31378,107 тыс. руб. В процентном отношении экономия по ЛС - 2,92%, электронно-вычислительной технике - 25,78%, изделиям медицинского назначения - 25,02%, пищевым продуктам - 10,1%, услуги по строительным работам - 7,11%. Экономическая эффективность закупаемой продукции без применения конкурсной процедуры составила в рублях 38569391,17 тыс. руб., а в процентном соотношении по ЛС - 7,88%, изделиям медицинского назначения - 17,09%, пищевым продуктам - 6,85%.

Таблица 1. Закупка лекарственных средств за период 2003-2005 годы

Показатели	2003 г.	2004 г.	2005 г.	Темп прироста%
Проведено открытых конкурсов	8	5	12	50
Заключено договоров по открытым конкурсам	526	1442	1069	203
Сумма заключенных договоров (млн. руб.)	103,22	109,28	502,7	487
Зарегистрировано договоров в ведомственном реестре	1788	2292	4112	229
Сумма заключенных договоров (млн. руб.)	198,27	287,92	440,12	222
Всего зарегистрировано договоров	2314	3734	5181	224
Общая сумма (млн. руб.)	301,5	397,2	926,49	307
Всего зарегистрировано договоров в системе МЗ РТ (млрд. руб.)	1,1	2,24	3,2	291
Удельный вес закупки ЛС в общем объеме закупок МЗ РТ (в%)	27,4	17,7	29,0	106

Экономия в рублях при закупке ЛС за 2004 г. составила 28 995 528,89 тыс. руб. Экономическая эффективность закупки продукции для нужд здравоохранения всеми способами закупок в рамках государственного заказчика составила 8,46%, что на 4,63% выше, чем в 2003 г. (3,83%).

Таким образом, исследование состояния организации конкурсных закупок МЗ РТ показало, что внедрение системы конкурсных закупок позволяет оптимизировать расходование бюджетных средств и за счет достигнутой экономии закупать дополнительное количество лекарственных средств, поэтому организация конкурсных закупок является одним из механизмов оптимизации лекарственного обеспечения стационарных больных и гарантирует получение определенного экономического эффекта.

Нами была проанализирована закупочная деятельность ГУП «Таттехмедфарм» Республики Татарстан (таб. 2).

Как видно из таблицы, за период 2003-2005 гг. наблюдается резкое увеличение закупки лекарственных средств и медицинской продукции на конкурсной основе. В 2005 г. количество проводимых открытых конкурсов увеличилось с 9 до 1612 по сравнению с 2003 г. Однако установлено, что способ закупки методом котировки является преобладающим. Этим методом закуплено в 6 раз больше, чем с применением процедуры открытого конкурса.

Таблица 2. Количественная характеристика конкурсов и других способов закупок, проводимых ГУП «Таттехмедфарм» в 2003-2005 гг. в рамках государственных гарантий

Показатели	Всего проведено конкурсов и других способов закупок	Количество заключенных контрактов
	2003	2004	2005	2003	2004	2005
Всего по конкурсам и другим способам закупок	3452	3415	4883	3471	2864	3347
Открытые конкурсы	9	611	1612	28	60	76
Закупка способом запроса котировок цен	3443	2804	3271	3443	2804	3271

Анализ показал, что общая эффективность конкурсных закупок с 2003 г. выросла с 2,0% до 4,0%. По открытым конкурсам в 2003-2004 гг. относительная эффективность достигала 6,0-7,0%, в 2005 г. конкурсные закупки были не эффективны. В ходе анализа выявлено, что при закупках, проведенных способом котировки цен, в 2005 г. экономия бюджетных средств достигла 5,0%, а закупки способом открытого конкурса эффективности не дали.

Такое положение объясняется тем, что расходы, как у организаторов, так и участников открытых конкурсных торгов, многократно увеличиваются, что удорожает стоимость медикаментов, выставленных на торги (таб. 3-5).

Показатели эффективности проведения конкурсов на размещение заказов рассчитывались на основании методических рекомендаций по оценке эффективности, разработанных Министерством экономики РФ в 2000 г. №АС-751/4-605.

Таблица 3. Показатели сокращения средств (экономии) проведения конкурсных закупок

Года	Абсолютное сокращение бюджетных средств (тыс. руб.)	Относительное сокращение бюджетных средств (%)
2003	9473,0	2
2004	14602,0	2
2005	24265,0	4
Итого	48340,0	2,67

Таблица 4. Показатели сокращения средств (экономии) проведения открытых конкурсных закупок

Годы	Абсолютное сокращение бюджетных средств (тыс. руб.)	Относительное сокращение бюджетных средств (%)
2003	9473,0	6,0
2004	14632,0	7,0
2005	0	0

Таблица 5. Показатели сокращения средств (экономии) проведения закупок методом котировки цен (тыс. руб.)

Годы	Абсолютное сокращение бюджетных средств (тыс. руб.)	Относительное сокращение бюджетных средств (%)
2003	45,00	0
2004	0	0
2005	24265,0	5,0

Установлено, что имелись перебои в обеспечении ЛПУ лекарственными средствами, в основном из-за проблем финансирования и отсутствия четкого планирования государственного заказа.

В условиях ограниченного финансирования важным направлением является разработка механизмов достижения максимальной эффективности расходования бюджетных средств, организация закупок продукции для нужд бюджетных учреждений на конкурсной основе, поэтому необходимо изыскивать механизмы совершенствования государственных закупок.

Проведение конкурсных торгов вышеуказанными организациями не достигло высокой эффективности, поэтому необходимо было искать пути совершенствования госзаказа. В Республике Татарстан распоряжением Кабинета Министров от 22.09.04 г. №1463-р определена официальная электронная торговая площадка в системе госзаказа РТ - программно-технический комплекс «Редукцион-он-лайн» и утверждено Положение об организации закупки товаров с использованием электронной торговой площадки для государственных нужд республики. Нами был разработан пакет документов по организации конкурсных закупок для нужд здравоохранения. Анализ показал, что группы товаров, составляющие основные статьи расходов ЛПУ, закупались с большой эффективностью. По изделиям медицинского назначения в 2004 г. процент экономии составил 20,54%, в 2005 г. - 26,43%, в 2006 г. - 28,0%; По продуктам питания: в 2004 г. процент экономии составляет 7,93%, в 2005 году - 8,72%, в 2006 г. - 12,0%; по мягкому инвентарю: в 2004 г. процент экономии отрицательный, в 2005 г. - 38,25%, в 2006 г. - 49,0%. По расходным материалам: в 2004 г. процент экономии - 39,39%, в 2005 г. - 31,70%, в 2006 г. -58,0%. Экономия денежных средств от внедрения электронных торгов за исследуемый период составила 35 млн. 927 тыс. 293 руб.

Учитывая высокую эффективность закупок на конкурсной основе, особенно путем применения электронного торга - редукцион-он-лайн, нами предложена организационно-техническая модель осуществления конкурсных закупок лекарственных средств в 2 этапа: применение предварительного отбора поставщиков, а затем их участие в электронных торгах с применением электронной торговой площадки РТ - «редукцион он-лайн».

С целью совершенствования организации конкурсных закупок в системе здравоохранения РТ методом случайного отбора документов за 3 квартал 2003 г. был проведен анализ исполнения лечебными учреждениями требований нормативно-правовой базы по осуществлению и расходованию бюджетных средств при осуществлении государственных закупок. Установлено, что имелись следующие нарушения: не все ЛПУ представляли договора на регистрацию в ведомственном реестре МЗ РТ, представленные договора на регистрацию не отвечали требованиям по оформлению договоров (не указывался источник финансирования, не соблюдались условия предоплаты для бюджетных организаций в размере не более 20,0%, не указывалась сумма договора, производилась разбивка суммы закупки на несколько договоров в течении одного квартала, цены на закупаемую продукцию превышали среднерыночный уровень цен в республике и др.). Из 3470 принятых на регистрацию за этот период договоров 565 договоров были возвращены на доработку (16,28%). Таким образом, с учетом выявленных нарушений, для упорядочения организации государственных закупок нами разработана организационно-экономическая модель государственных закупок для нужд здравоохранения в РТ, базирующаяся на действующей законодательной и нормативной базе.

Проведенный анализ исполнения лечебными учреждениями государственных контрактов, заключенных на основании проведенных открытых конкурсов конкурсной комиссией Министерства здравоохранения Республики Татарстан показал, что некоторыми республиканскими лечебными учреждениями не исполнены государственные контракты по причине недостаточного финансирования или представлены заявки Министерству здравоохранения на проведение открытых конкурсов при отсутствии предстоящего финансирования. Эта ситуация также подтверждает проведенное нами исследование по анализу финансирования лечебного учреждения, когда фактические расходы преобладают над кассовыми расходами, так как образуется задолженность ЛПУ за полученные товары.

Таким образом, проведенное исследование показало, что необходимо разработать научно-обоснованные подходы к планированию государственного заказа в лечебно-профилактических учреждениях. С учетом выявленных недостатков в организации государственного заказа, несбалансированности финансирования, нами разработаны научно-обоснованные подходы к планированию государственного заказа. Предложенный нами алгоритм планирования государственного заказа в лечебно-профилактических учреждениях состоит из аналитического этапа, этапа планирования показателей, расчета нормативов стоимости единицы медицинской помощи и лекарственной помощи, обоснование потребности в ресурсах, оценке планируемых финансовых средств бюджета и ОМС на выполнение госзаказа, организации выполнения госзаказа. Такой подход позволяет упорядочить проведение этой работы, назначить ответственных, компетентных в этой области специалистов и повысить ответственность исполнителей за качество выполняемой работы. Таким образом, рекомендуемые теоретические и методические подходы к планированию государственного заказа для медицинских учреждений позволяют рационально сочетать объемы, виды и качество медицинской помощи с имеющимися ресурсами, повысить обоснованность планирования государственного заказа.

Глава 5. Разработка алгоритма квалификационного отбора поставщиков продукции для нужд здравоохранения

В соответствии со статьей 5 «Положения об организации закупки товаров, работ и услуг для государственных нужд», утвержденного Указом Президента РФ от 8 апреля 1997 г. №305, приказом Министерства экономики РФ от 30 сентября 1997 г. №117 перечисляются требования, предъявляемые к участникам размещения заказа. Однако, как использовать эти требования для определения квалификации поставщика, не указывается. Поэтому перед каждым организатором конкурса возникает задача: на основании общих законодательных требований сформировать систему показателей (критериев), определяющих квалификацию поставщика.

Установление квалификации поставщика - это выявление из общего числа поставщиков тех, кто по своему потенциалу способен качественно исполнить контракт, а также осуществление процедуры по установлению технических, экономических, организационных и других потенциальных возможностей участника по удовлетворению потребностей заказчика в представленных на конкурс товарах, работах и услугах. Для установления критериев квалификации поставщиков с использованием системного подхода, предполагающего применение совокупности способов и методов анализа установленных критериев, посредством учета взаимосвязей и взаимодействий между ними, проведено исследование по изучению конкурсной документации. Установлено, что в зависимости от предмета покупки возникает необходимость введения различных критериев отбора поставщиков. В качестве основных критериев использовали обязательные требования, предъявляемые к участникам размещения заказа согласно законодательству: наличие производственных мощностей, оборудования, трудовых ресурсов, наличие необходимых профессиональных знаний и квалификации, наличие опыта, положительной репутации, надежность, выполнение обязательств по налогам и сборам, платежеспособность, а также критерии, применяемые при закупках в зависимости от предмета закупки, не противоречащие действующему законодательству. Важную роль в процедуре выбора поставщика играют показатели, которые трудно поддаются определению, но они необходимы в деятельности конкурсных комиссий. Эти показатели мы классифицировали как дополнительные критерии отбора поставщиков. Для оценки репутации участника размещения заказа в качестве дополнительных критериев нами предложены следующие показатели: выполнение договоренностей по доставке, выполнение условий транспортировки, доставки, документирование поставок, обеспечение сроков годности, обеспечение финансовых условий контракта, качество продукции, взаимодействие с поставщиком в период исполнения контракта. На основании исследования нами разработан алгоритм отбора поставщиков.

Для квалифицированного проведения конкурсных закупок необходимо контролировать не только сам процесс конкурса, но и другие этапы закупочного цикла, не менее важные, чем получение конкурентных предложений, поэтому нами на основании протоколов заседания конкурсной комиссии МЗ РТ было проведено исследование по анализу причин отклонения представленных заявок поставщиков за 2002-2005 гг. Установлено, что число участников увеличилось с 15618 до 20731. Общее число участников открытого и закрытого конкурсов за анализируемый период составило 1981 участник открытых конкурсов и 62 участника закрытых конкурсов. Отклонено от участия в конкурсах 458 заявок. Наиболее частыми причинами отклонения заявок было непредставление банковской гарантии, несоответствие техническому заданию, несоответствие лотам, невыполнение договорных обязательств. Проведенное исследование показало, что отсутствие банковской гарантии имело место у фирм с неустойчивым финансовым состоянием, поэтому возникла необходимость разработки методических подходов к оценке финансового состояния участника.

...