Дискурсивная компетенция врача в устном медицинском общении

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора филологических наук

Специальность - Теория языка

на тему: Дискурсивная компетенция врача в устном медицинском общении

Выполнила:

Жура Виктория Валентиновна

Волгоград - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный педагогический университет».

Научный консультант: доктор филологических наук, профессор Шаховский Виктор Иванович.

Официальные оппоненты: доктор филологических наук, профессор Романов Алексей Аркадьевич (Тверской государственный университет); доктор филологических наук, профессор Седов Константин Федорович (Саратовский государственный университет); доктор филологических наук, профессор Олянич Андрей Владимирович (Волгоградская сельскохозяйственная академия).

Ведущая организация - Воронежский государственный университет.

Защита состоится 17 апреля 2008 года в ______ на заседании диссертационного совета Д 212.027.01 в Волгоградском государственном педагогическом университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пр. им. В. И. Ленина, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Волгоградского государственного педагогического университета.

Автореферат разослан марта 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат филологических наук, доцент Н.Н. Остринская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Диссертация выполнена в рамках теории дискурса и посвящена выработке модели исследования асимметричного институционального дискурса посредством изучения знания о нем, отраженного в дискурсивной компетенции его главного агента (врача), и анализа на ее основе устного медицинского дискурса.

Объектом изучения в данной диссертации является устный медицинский дискурс, продуцируемый в прототипической для него форме общения - в общении врача и пациента.

Предметом изучения выступают различные виды знания об устном медицинском дискурсе, составляющего дискурсивную компетенцию врача, а также особенности их актуализации в ходе его продуцирования.

Актуальность исследования определяется целым рядом как экстралингвистических, так и собственно лингвистических факторов. В первом случае она вызвана утилитарными целями необходимости улучшения качества оказываемой медицинской помощи за счет повышения эффективности коммуникации «врач-пациент» в связи со сменой используемых моделей взаимодействия между ними, появлением негосударственного сектора в отечественном здравоохранении.

Одним из условий этого является изучение оперируемым агентом данного социального института знанием об особенностях осуществления устной коммуникации в сфере медицины и о специфике производимой в ее ходе речи. Это становится возможным при лингвистическом анализе различных аспектов устного медицинского дискурса.

Несмотря на активные разработки в данной области западных и американских последователей социолингвистики, дискурс-анализа и анализа разговора, этнографов речи, социологов и психологов в отечественной лингвистической науке устный медицинский дискурс стал объектом изучения лишь в последние годы. В центре внимания исследователей до сих пор оказывались только его частные аспекты, в основном лингвопрагматический и когнитивный аспекты, проблемы медицинского терминообразования, что не полностью отражает сложную природу данного феномена. Информация, полученная в ходе изучения устного медицинского дискурса, до сих пор имеет фрагментарный, несистематизированный характер. Попытки анализа его отдельных аспектов не позволили определить модель комплексного анализа асимметричного дискурса, производимого врачом и пациентом, выявить его экстралингвистическую, когнитивную, лингвистическую, в том числе и жанровую специфику, а также основные источники коммуникативных помех в нем.

Цель работы состоит в выявлении закономерностей продуцирования устного медицинского дискурса врачом и пациентом, отраженных в дискурсивном знании врача.

Поставленная цель определила задачи, решению которых посвящена данная диссертация:

1. Выявить системообразующие признаки устного медицинского дискурса, продуцируемого в общении «врач-пациент».

2. Установить содержательные компоненты дискурсивной компетенции врача как наиболее полной формы интеграции знаний об устном медицинском дискурсе и ее структуру.

3. Выделить релевантные жанрообразующие признаки рассматриваемого дискурса и его ведущие жанры.

4. Определить и описать основные конституенты тезаурусной, речевой и стратегической компетенций врача применительно к исследуемому дискурсу.

5. Провести сопоставительное изучение жанров первичной и повторной консультаций для установления их семантической, композиционной, тактико-стратегической и речевой специфики.

6. Раскрыть основные коммуникативные помехи в устном медицинском дискурсе и способы их устранения врачом.

7. Исследовать эмоциогенность медицинской коммуникации, выявить кластеры типичных эмоций, реализуемых в данном дискурсе, и способы управления ими врачом.

Материалом исследования послужили аудиозаписи 497 медицинских консультаций, участниками которых явились врач, пациент, иногда родственники пациента, а также составленные на их основании текстовые скрипты с применением нотационной системы ТРУД. В 450 консультациях языком общения был русский язык. В 47 случаях консультирование осуществлялось американскими врачами на английском языке.

Научная новизна исследования состоит в установлении системообразующих признаков устного медицинского дискурса, продуцируемого в общении «врач-пациент», в выделении жанрообразующих признаков данного дискурса, в определении его ведущих жанров, основных конституентов тезаурусной, речевой и стратегической компетенций врача и их дискурсивной специфики, в выявлении стандартных коммуникативных помех в этом дискурсе и способов их устранения врачом. В исследовании впервые установлены и описаны содержание и структура дискурсивной компетенции врача, определены типичные кластеры эмоциональных проявлений, регулярно вербализуемые участниками дискурса в силу специфичности условий коммуникации в данной сфере человеческой деятельности.

Теоретическая значимость работы заключается в том, что в ней определена модель исследования медицинского асимметричного дискурса посредством анализа дискурсивного знания агентов, представляющих данный социальный институт, установлены основные аспекты такого изучения, выявлена специфика устного медицинского асимметричного дискурса, продуцируемого в общении «врач-пациент», что вносит определенный вклад в учение о дискурсе. Детальное описание феномена дискурсивной компетенции агента асимметричного институционального дискурса является дополнением научного знания о коммуникативной компетенции и о языковой личности в целом и обладает теоретической значимостью для антропоцентрической лингвистики и социолингвистики. Полученные в диссертации выводы о жанрообразующих параметрах устного медицинского дискурса, о специфичности и структурности представляющих его типизированных жанровых форм, о направлениях анализа меж- и внутрижанровой специфики определяют пути дальнейшего развития современной теории речевых жанров. Выделение типичных вербализуемых эмоций, установление их роли в качестве параметра эмотивности рассматриваемого дискурса является значимым для современной теории эмотиологии, представляя собой одно из перспективных направлений изучения дискурсов.

Практическая значимость полученных в работе результатов и выводов определяется тем, что они могут быть использованы при разработке спецкурсов по анализу медицинского дискурса, принципам изучения профессиональной коммуникации. Они также могут быть положены в основу составления практического руководства по организации общения в профессиональной сфере медицины, адресованного студентам медицинских вузов и практикующим врачам с целью повышения его эффективности и оптимизации, и составления на его основе электива для студентов медицинских вузов.

Для реализации поставленных в работе цели и задач применялся целый ряд методов. На начальном этапе применялись социолингвистические методы включенного наблюдения и опроса участников дискурсивных событий. В работе нашли место общенаучный гипотетико-дедуктивный метод, метод количественного анализа полученных результатов, метод интерпретативного анализа, эмотивного контент-анализа (качественный подход), метод когнитивного моделирования, а также индуктивный метод.

Теоретической базой данного исследования послужили работы отечественных и зарубежных ученых в области лингвистики текста и теории дискурса (А.Г. Баранов, Т. ван Дейк, В.В. Богданов, В.Г. Борботько, Р. Водак, В.Б. Кашкин, В.И. Карасик, М.Л. Макаров, К.Ф. Седов, Е.И.Шейгал и др.), когнитивной лингвистики (А.Г. Баранов, А.Н. Баранов, Н.Н. Болдырев, Е. С. Кубрякова, М. Минский, R.P. Abelson, R.C. Schank и др.), жанроведения (Н.Д. Арутюнова, Г.И. Богин, В.В. Дементьев, К.А.Долинин, Е.А. Земская, М. Н. Кожина, КФ. Седов и др.), прагмалингвистики (Дж. Остин, Г.Г. Почепцов, Дж. Серль, В.И. Шаховский, G. Leech, R. Lakoff и др.), социолингвистики (В. И. Беликов, Л.П. Крысин, J.J.Gumperz, R.A. Hudson, D. H. Hymes и др.), эмотиологии (Н.В. Витт, Е.М.Вольф, С.Г. Воркачев, В. И. Шаховский, N. H. Frijda, T. Gehm, P.N.Johnson-Laird, R. Katz и др.), анализа разговора и этнографии речи (N.Ainsworth-Vaughn, K. W. Ferrara, R. M. Frankel, C. Heath, J. Heritage, D.W.Maynard, H. Sacks и др.).

На защиту выносятся следующие положения:

1. Дискурсивная компетенция врача гетерогенна в содержательном и структурном планах. На уровне содержания она представляет собой интегративную форму ряда компетенций - тезаурусной, экстралингвистической, жанровой, стратегической (интерактивной), речевой, паралингвистической и эмотивной компетенций. С точки зрения структуры в ней выделимы два компонента - общегностический, представляющий собой всю совокупность знаний об осуществлении коммуникации в профессиональной сфере медицины, и операциональный, включающий актуализируемые в конкретной ситуации общения знания и умения. Последний компонент может рассматриваться как манифестация уровня дискурсивной компетенции врача, сформированности умения оперировать имеющимися знаниями.

2. Основными жанрообразующими признаками рассматриваемого дискурса выступают коммуникативная цель/цели общения, когниотип (отражающий структурирование смыслового пространства устного медицинского дискурса в виде фреймов, сценариев, моделей предметно-референтных ситуаций), лингвопрагматические характеристики дискурса. Прагматические и когнитивные параметры различных жанров устного медицинского дискурса определяют их вербальные особенности.

3. В тезаурусной компетенции врача представления о структурировании смыслового (информационного) пространства устного медицинского дискурса отражены в виде фреймов, сценариев, моделей предметно-референтных ситуаций. Важными компонентами речевой компетенции врача являются знания о тематической структуре рассматриваемого дискурса, об используемых в устном общении с пациентом речевых формах, а именно, о нарративах, дескриптивах, квеситивах, прескриптивах, императивах, экспозитивах, чужой речи. Указанные формы, широко распространенные и в других дискурсах, приобретают функциональную, семантическую, формально-структурную специфику в устном медицинском дискурсе. Основными объектами стратегического планирования врачом выступают информативный и интерактивный аспекты коммуникации. Оно получает реализацию в наборе специальных стратегий и тактик, используемых им в общении.

4. Жанры первичной и повторной консультаций характеризуются как меж-, так и внутрижанровой спецификой. Первая определяется актуальными значениями жанрообразующих параметров, характерными для различных жанров. Вторая отражает варьирование речевых форм и средств при актуализации определенных смыслов. Рассмотренные жанры характеризует полинтенциональность, определяющая их комплексный характер. Это находит выражение в том, что в них могут сочетаться типологические черты информативных, оценочных, императивных и этикетных жанров.

5. Устный медицинский дискурс характеризуется комбинированным типом изложения (речи). Типы изложения представляют собой разновидности речи, отличающиеся коммуникативными целями. Это находит отражение в их функциональных особенностях, в используемых в них способах семантизации информации, в формах их вербальной презентации. В устном медицинском дискурсе происходит варьирование дескриптивного, нарративного, экспозиторного, аргументативного и директивного типов изложения в зависимости от задач, осуществляемых на определенном этапе дискурса. Различные типы изложения реализуются посредством специфических речевых форм (дескриптивов, нарративов, экспозитивов, прескриптивов, императивов).

6. Адекватность/неадекватность дискурсивной компетенции врача может быть установлена путем анализа коммуникативных помех в устном медицинском дискурсе, к числу которых относятся особенности самого дискурса, недостаточная дискурсивная компетенция врача/пациента, эмоциогенность общения, некооперативная коммуникативная установка пациента.

Апробация. Основные результаты работы были изложены в виде докладов на научных конференциях (в том числе и всероссийских и международных): «Проблемы качества обучения зарубежных граждан в медицинских вузах» (Волгоград, 2006), «Межрегиональные научные чтения, посвященные памяти профессора Р. К. Миньяр-Белоручева» (Волгоград, 2006), «Язык. Культура. Коммуникация» (Волгоград, 2006), «Коммуникативные аспекты современной лингвистики и методики преподавания иностранных языков» (Волгоград, 2007), «Актуальные проблемы гуманитарных дисциплин в аспекте преподавания и изучения» (Новосибирск, 2007), «Совершенствование преподавания иностранных языков в медицинских и фармацевтических вузах» (Москва, 2007), «Прагмалингвистика и практика речевого общения» (Ростов-на-Дону, 2007). Диссертация обсуждалась на расширенном заседании научно-исследовательских лабораторий «Язык и личность» и «Аксиологическая лингвистика» Волгоградского государственного педагогического университета, на заседании кафедры языкознания ВГПУ, на расширенном заседании проблемной комиссии Совета факультета социальной работы и клинической психологии Волгоградского государственного медицинского университета.

Основные результаты исследования нашли отражение в 28 публикациях автора (общим объемом 44,7 п.л.): 3 монографиях, одна из которых коллективная, 28 статьях и сообщениях в журналах и научных сборниках, 5 из которых опубликованы в изданиях, рекомендуемых ВАК Российской Федерации.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, библиографии (465 наименований), списка лексикографических источников и списка использованных деонтологических комплексов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении определяется предмет, объект и цель исследования, обосновывается актуальность темы, научная новизна, доказывается теоретическая значимость и практическая ценность работы, формулируются основные положения, выносимые на защиту, определяется материал и методы исследования.

В первой главе «Дискурсивное знание как основа компетенции врача» рассматриваются современные парадигмы изучения медицинской коммуникации. Устанавливаются системообразующие признаки устного медицинского дискурса, продуцируемого в общении «агент-клиент». Обосновывается правомерность подхода к изучению асимметричного медицинского дискурса посредством изучения дискурсивной компетенции его агента. Определяются структура и содержание дискурсивной компетенции врача.

В основе современных направлений изучения устной медицинской коммуникации на Западе и в США - этнографического дискурс-анализа и конверсационного анализа лежат два подхода - процессуальный анализ и микроанализ дискурса. В рамках первого подхода исследование общения врача с пациентом проводится путем его кодификации при помощи определенного набора смысловых категорий (V. Francis, B. Korsch, D. Roter и др.). Последователи второго подхода, продолжая традиции этнографического изучения речи, рассматривают способы речевой деятельности участников медицинского общения (преимущественно врачей) (P. Atkinson, S. Fisher и др.).

Конверсационный анализ устной медицинской коммуникации направлен на описание ее организации в терминах разговорных последовательностей и смежных пар (в качестве структурных единиц), мены коммуникативных ролей, а также на выявление «встроенных» механизмов, определяющих ее ход (J. Heritage, D. Maynard, C. West и др.). Для этнографического дискурс-анализа устного общения в медицинской сфере при общем сходстве целей и методов исследования с анализом разговора характерен бульший интерес к широкому социальному и культурному контексту (N. Ainsworth-Vaughn, D. Tannen, S. Wallat и др.). Взаимопроникновение элементов двух указанных направлений и сочетание их в рамках трудов, посвященных устному медицинскому дискурсу, свидетельствует об интеграции анализа разговора в дискурс-анализ как более широкую исследовательскую парадигму, сочетающую применительно к данной работе методы и принципы когнитивной лингвистики, жанроведения, социолингвистики и лингвопрагматики.

Определение системообразующих признаков устного медицинского дискурса (УМД), продуцируемого в общении «врач-пациент», требует рассмотрения его специфики в двух неразрывно связанных между собой аспектах - как коммуникативного процесса и как создаваемого в ходе него устного текста.

В ходе анализа данного дискурса как вида коммуникативной деятельности установлены факторы, определяющие его продуцирование (цели общения; механизмы, регулирующие общение; особенности ситуации общения), а также характеристики устного общения «врач-пациент».

Устная медицинская коммуникация отличается двухкомпонентностью коммуникативной цели, включающей инструментальную и терапевтическую составляющие. Инструментальная цель способствует осуществлению профессиональной деятельности и определяется условиями ситуации общения. Терапевтическая цель состоит в оказании воздействия на психоэмоциональное состояние пациента для его стабилизации или улучшения, установления доверительных отношений между ним и врачом.

К механизмам, регулирующим порождение дискурса, относятся ценности и нормы медицинской деятельности. Регуляторами коммуникативного поведения врача выступают постулаты профессиональной медицинской этики - деонтологии. Анализ российских и международных деонтологических комплексов показал, что основными принципами дискурсивной деятельности врача являются принципы уважения пациента, правдивости, гуманизма, актуализируемые посредством особых дискурсивных ходов (элиминирование оценочных высказываний, сокрытие или вуалирование информации, позитивизация содержания высказываний, демонстрация эмпатии, адаптация вербального уровня дискурса врача к уровню пациента и т.д.).

Акционально-деятельностный аспект УМД определяется принятыми в социуме паттернами или стереотипами взаимодействия в рассматриваемой сфере. В зависимости от степени участия пациента и врача в интеракции выделяют патерналистскую модель (доминирует врач), потребительскую модель (врач не участвует в выборе лечения), модель информированного принятия решения (врач только предоставляет необходимую информацию), модель совместного принятия решения. Наряду с описанными моделями в клинической практике применяются два подхода к осуществлению коммуникации: заболевание-центрический подход (фокусом внимания является заболевание пациента) и пациентоцентрический подход (анализу подвергается информация не только о заболевании, но и о целом комплексе социальных и личностных факторов, относящихся к пациенту).

Специфика ситуации общения реализуется в ее цели, в биосоциальных, психоэмоциональных и коммуникативных характеристиках участников, в характере заболевания, месте и обстановке общения.

Основными типами коммуникативного поведения врача являются авторитарный (полное коммуникативное доминирование) и эгалитарный (кооперативное поведение) стили (J. A. Billings, S. H. Kaplan, J. D. Stoeckle и др.). Типология пациентов, основанная на их коммуникативно-психологических характеристиках, включает следующие разновидности: малообщительный пациент, разговорчивый пациент, непоследовательный пациент (J. A. Billings, J. L. Coulehan, J. D. Stoeckle и др.).

С точки зрения эмоционального дейксиса, под которым в данной работе понимается установка на определенный стиль психоэмоционального поведения, выделяются следующие типы пациентов: требовательный тип, организованный (контролируемый) тип, тип, склонный к драматизации, многострадальный тип, параноидальный тип, высокомерный тип (M. R.Block, J. L. Coulehan). Описанные психоэмоциональные установки определяют преференции пациентов в реализации определенных эмоциональных интенций, в типе, в оценочности, в направленности и в интенсивности транслируемых ими эмоций.

Особенности порождаемого УМД могут быть детерминированы гендерной принадлежностью его участников. Отмечены различия в коммуникативном поведении врачей-женщин (эгалитарный стиль, меньшая директивность, большая кооперативность) и врачей-мужчин (авторитарный стиль, полный контроль за общением) (F. Pizzini, D. Tannen и др.). К специфике изучаемого дискурса можно отнести и то, что в нем стереотипы гендерного поведения оказываются вторичными по отношению к стереотипам профессионального поведения. Важную роль в формировании формально-содержательных параметров продуцируемого дискурса играют также возрастные, статусные и этнические характеристики пациентов, характер заболевания, место (стационар, поликлиника, место проживания пациента) и обстановка общения.

Анализ особенностей устного общения в сфере «врач-пациент» позволил охарактеризовать коммуникативную природу производимого дискурса как синтез статусно- и личностно-ориентированного дискурсов, что определяет такие его системообразующие признаки, как институциональность, ритуализованность, личностность, асимметричность, интеллектуальность и психологичность. Институциональность рассматриваемого дискурса проявляется в том, что он представляет собой одну из форм деятельности социального института медицины. Важным признаком УМД как институционального дискурса выступает его ритуализованность, реализуемая в его невербальном и невербальном компонентах. Первый получает выражение в системе разработанных ритуальных знаков (специальная униформа, стикер с указанием фамилии, имени, должности и регалий врача и т.д.), а также действий по организации общения (начало, завершение консультации). Вербальный компонент проявляется в стандартизации процедуры самого общения, клишированности используемых речевых формул. Личностность/персональность УМД определяется его терапевтическими целями и реализуется при помощи различных средств его деформализации для сокращения коммуникативной дистанции между участниками общения.

Еще одним системообразующим признаком изучаемого дискурса выступает асимметричность общения, являющаяся результатом обладания врачом коммуникативной властью. Коммуникативная власть возникает вследствие того, что врач наделен социальной и структурной властью (принадлежность к общественному институту медицины, социальная роль и репутация врача и т.д.), харизматической властью (его личностные характеристики), эскулаповой властью (специальные теоретические знания, практические навыки и умения, дискурсивная компетенция).

Власть как коммуникативная категория получает в данном дискурсе реализацию в деятельностном и коммуникативном аспектах. В первом случае она проявляется в контроле за действиями пациента. Второй формой объективации власти выступает коммуникативное доминирование врача. Наиболее важные дискурсивные маркеры власти в УМД были разделены на две группы: диалоговые и лингвопрагматические маркеры. К первой группе отнесены распоряжение коммуникативной инициативой, определяемое особенностями получения, удержания и переуступки роли говорящего, а также выбора, начала, развития и смены тем, длительностью речевых последовательностей участников. Вторая группа включает лингвопрагматические маркеры, находящие отражение в тактико-стратегической организации дискурса, в используемых речевых формах и жанрах, в разноуровневых лингвистических средствах, в выражаемой модальности и создаваемой тональности общения.

Интеллектуальность рассматриваемого дискурса реализуется в факте существования особого дискурсивного знания (научная медицинская картина врачей, наивная медицинская картина мира пациентов, интерактивное, лингвистическое и прагматическое знание), а, кроме того, в деятельностном аспекте дискурса, организованного в виде научного поиска (выдвижение диагностической гипотезы и ее подтверждение или опровержение), в его рациональности (естественно-научный подход к интерпретации природы явлений).

Психологичность как важнейший признак УМД, продуцируемого в общении «врач-пациент», формируется его терапевтическими целями и состоит в создании определенной атмосферы посредством специфических приемов воздействия. Такими приемами выступают, прежде всего, суггестия и эмпатия. Суггестивность УМД понимается в работе как целенаправленное, структурированное и организованное воздействие на психическую сферу пациента для обеспечения некритического восприятия поступающей информации и выполнения предписываемых врачом действий. Структурированность суггестии состоит в использовании для воздействия различных средств: лингвистических, лингвопрагматических, просодических, кинесических, мимических, проксемических, тактильных.

Наряду с суггестией важную роль в устной медицинской коммуникации играет эмпатия, определяемая как способность врача оценивать ситуацию, в которой оказался пациент, ее перспективы, переживаемые чувства, а также умение продемонстрировать ему понимание. Эмпатия имеет когнитивный фокус, так как ее демонстрация врачом связана с переключением собственной когнитивной перспективы на перспективу пациента. Аффективный фокус эмпатии требует от врача умения переживать «суррогатные» чувства. Нормой коммуникативного поведения врача является эмоциональная отстраненность, функционирующая в роли защитного механизма в эмоциогенных ситуациях, а также средства поддержания рациональности УМД.

Системообразующими категориальными признаками изучаемого УМД как устного текста, задающими его специфику, выступают диалогичность, структурность, точность и интертекстуальность.

Диалогичность УМД, рассматриваемая нами как функционально-семантическая речемыслительная категория, находит выражение и в его содержании, и в его структуре. На уровне содержания данный дискурс представляет собой обмен информацией, попеременно осуществляемый его участниками. На структурном уровне диалогичность УМД проявляется в том, что его основной структурной единицей выступает диалогическое единство, состоящее из реплик партнеров по общению. Такие единства организованы в виде смежных пар, связанных между собой отношениями иллокутивного вынуждения. Наиболее распространенными в УМД являются вопросно-ответные единства.

Структурность характерна как для внешнего, так и для внутреннего контекстов изучаемого дискурса. В первом случае он рассматривается нами как совокупность стандартных дискурсивных событий, составляющих экстралингвистическую основу его жанрового структурирования. Внутрижанровое структурирование находит отражение в композиционном построении продуцируемого дискурса в соответствии с этапами дискурсивного события, что определяется организацией научного медицинского знания согласно описанной в медицинской литературе клинической картине заболевания. Структурность подтверждается и интегративным характером самих жанров, включающих различные речевые формы, реализуемые врачом стратегии и тактики. Таким образом, структурность проявляется также на когнитивном, лингвопрагматическом и речевом уровнях репрезентации УМД, что мотивировано трехмерностью самих языковых личностей, творящих дискурс (Ю.Н. Караулов).

Точность выступает, с одной стороны, основной задачей адекватного обмена информацией, а, с другой стороны, условием успешности коммуникации, преимущественно реализуемым врачом. Точность имеет характерные дискурсивные проявления: лаконичность выражения, клишированность дискурсивных формул, употребление медицинской терминологии и профессионализмов, отказ от использования средств выразительности речи.

Интертекстуальность УМД реализуется в следующих разновидностях - внешней синтагматической интертекстуальности и внутренней синтагматической интертекстуальности. В первом случае речь идет о взаимодействии текстов, связанных между собой отношениями ретроспекции, актуальности и проспекции, отражающих реальную прогрессию коммуникативных событий дискурса (например, первичной консультации, повторной консультации и т.д.). Формируемое общее семантическое пространство создаваемых текстов позволяет рассматривать их в совокупности как особый гипертекст. Внутренняя синтагматическая интертекстуальность реализуется во взаимодействии текстов, связанных отношениями ретроспекции, актуальности и проспекции в рамках одного дискурсивного события посредством такой формы продуцирования дискурса, как чужая речь. медицинский дискурс речь

Понятие «коммуникативной» компетенции является результатом эволюции научной лингвистической мысли о знаниях индивидов о системе языка, реализуемых в речевой деятельности. В настоящее время в него принято включать различные виды знания и способности в зависимости от исследовательской парадигмы, в рамках которой оно изучается. Дискурсивная компетенция рассматривается в данном исследовании как проекция коммуникативной компетенции на определенную сферу социального взаимодействия. Для дискурсивной компетенции различных участников асимметричного институционального дискурса характерна градуальность ее полноты, понижающаяся в направлении от агента к клиенту. Уровень дискурсивной компетенции агентов социального института, то есть степень их владения кодом институционального общения, значительно превышает уровень непрофессионалов, вступающих в процесс совместного производства дискурса. Именно это положение было положено нами в основу выбора подхода к изучению асимметричного медицинского дискурса посредством анализа дискурсивной компетенции его главного агента - врача.

Дискурсивная компетенция врача неоднородна как в содержательном, так и в структурном аспектах. В ее состав входят тезаурусная, экстралингвистическая, жанровая, стратегическая, речевая, паралингвистическая и эмотивная компетенции.

В структуре дискурсивной компетенции врача выделены два основных компонента: общегностический и операциональный компоненты. Общегностический компонент представляет собой набор различных знаний, относимых к частным видам компетенций. Операциональный компонент выступает манифестацией умений и способностей участника дискурса реализовывать необходимые в актуальной коммуникативной ситуации знания. Первый компонент включает все потенциальные знания, относящиеся к УМД, второй содержит актуализированное знание в соответствии с потребностями коммуникативной ситуации, установкой врача. Разработанная структура дискурсивной компетенции врача определила модель проведения исследования УМД, согласно которой сначала проводился анализ общегностического компонента путем рассмотрения различных аспектов дискурса с целью формирования фонда обобщенного знания о нем. Далее изучались способы объективации операционального компонента.

Во второй главе «Общегностический компонент дискурсивной компетенции врача» проводится многоаспектный анализ совокупного дискурсивного знания врача, характеризующего своего рода «коммуникативный идеал». Рассматриваются жанровая, тезаурусная, речевая и стратегическая составляющие его дискурсивной компетенции.

Жанровая компетенция врача включает знание о жанрах устного институционального общения с пациентом. Анализ различных жанровых концепций применительно к УМД позволил определить следующие релевантные для него признаки дифференциации жанров: 1. Коммуникативная цель, реализуемая в дискурсивном событии. 2. Когниотип, отражающий когнитивное структурирование такого события и формирующий его информационный потенциал (сценарий дискурсивного события, актуализируемые в нем фреймы, модель предметно-референтной ситуации). 3. Лингвопрагматические характеристики дискурсивного события (речевые средства и формы, тактико-стратегическая организация).

Подобный подход привел к следующему пониманию жанра УМД, выработанному в исследовании. Жанр УМД представляет собой устойчивую прагматически обусловленную, вербализуемую форму когнитивно-коммуникативной деятельности, сопровождающую типизированное событие в профессиональной сфере медицины. На основании данного определения и системы жанрообразующих признаков выделены следующие основные жанры устного медицинского дискурса, продуцируемого в сфере «агент-клиент»: консультации, реализуемые в следующих вариантах - первичная консультация, повторная консультация, предоперационная консультация, послеоперационная консультация, рутинный осмотр. Жанр разговора врача с родственниками больного отнесен нами к сфере «агент - маргинал».

Тезаурусная компетенция врача представлена энциклопедическими (прежде всего специальными медицинскими) знаниями, упорядоченными в его дискурсивном сознании посредством следующих структур - фреймов, сценариев, моделей предметно-референтных ситуаций, организующих смысловое пространство дискурса. Установлено, что при сходном структурировании информационного пространства УМД наблюдаются существенные различия в содержании идентичных структур врача и пациента. Фреймы врача базируются на научной медицинской картине мира, в которой информация о каждом заболевании структурно организована в виде клинической картины течения заболевания, описываемой при помощи таких смысловых категорий (слотов фрейма), как этиология, патогенез, симптоматика, диагностика, лечение, профилактика, возможные осложнения. Фреймы пациентов, основанные на наивной медицинской картине мира, включают отдельные представления, входящие в слоты `причина, вызвавшая заболевание', `проявления', `лечение', `возможные последствия (осложнения)'. Различное содержание и объем информации, представленной во фреймовых слотах не только врача и пациента, но и различных пациентов, стали основанием для выделения различных типов клиентов данного дискурса (информированный/малоинформированный или неинформированный типы).

Актуализация различных фреймов, их слотов/микрослотов происходит не хаотично, а в строго фиксированной последовательности. Установлено, что она осуществляется в соответствии со сценарием, выбираемым врачом как агентом дискурса. Анализ лингвистической, социологической и медицинской литературы, дополненный эмпирическим изучением фактического материала, позволил предложить следующий наиболее полный сценарий, включающий все возможные этапы в медицинских консультациях разных типов: 1. Контактоустанавливающий этап. 2. Этап жалоб больного. 3. Этап истории настоящего заболевания. 4. Этап истории жизни. 5. Этап осмотра пациента. 6. Этап рекомендаций обследования и/или лечения. 7. Этап завершения консультации. Вариативность в использовании классического сценария обусловлена целями дискурсивного события, различиями в экстралингвистическом контексте дискурса.

Активация определенных смыслов (терминалов, слотов) и выбор сценария осуществляется врачом в соответствии с моделью предметно-референтной ситуации, релевантной для того или иного дискурсивного события. В такую модель включен ряд облигаторных и факультативных актантов (агенты УМД, характер медицинской проблемы, локализация дискурсивного события, длительность общения между его участниками). Различные модели предметно-референтных ситуаций представляют типизированные события изучаемого дискурса и лежат в основе выделения его жанров.

Важными конституентами речевой компетенции врача выступают знания о тематической структуре УМД и об используемых в нем речевых формах. Изучение тематической структурированности УМД привело к выделению иерархически организованных глобальных и локальных тем данного дискурса, соотнесенных с различными моделями предметно-референтных ситуаций, представленных ниже в виде таблицы:

Дискурсивной особенностью введения и развития локальных тем в рамках изучаемого УМД является то, что их выбор осуществляется преимущественно врачом. Обсуждение локальных тем организовано в соответствии с этапами сценария медицинской консультации.

На этапе жалоб пациента предметом общения становятся две группы тем: 1. Причины обращения к врачу (появление патологических проявлений, существование триггерных факторов, ускоривших обращение к врачу, просьбы пациента о прохождении какого-либо обследования и лечения, рекомендации третьих лиц или направления от других специалистов). 2. Жалобы пациента (локализация симптомов, характер проявлений, частота, длительность, протекание, степень тяжести, отягощающие и паллиативные факторы, сопутствующие симптомы, адаптация к заболеванию).

На этапе истории настоящего заболевания обсуждаются начало и хронология появления симптомов, причины/факторы, вызвавшие заболевание, пройденное ранее обследование и лечение.

На этапе истории жизни врач и пациент ведут беседу на следующие темы: 1. Общий анамнез (серьезные/хронические заболевания, а именно, заболевания сердца, сахарный диабет, гепатит и т.п., госпитализации, операции, факты переливания крови, лечение, получаемое по поводу имеющихся заболеваний, аллергии, иммунизация). 2. Условия труда и быта пациента: профессиональные риски (подверженность вредным воздействиям на работе); вредные привычки (употребление алкоголя, курение, количество, длительность/стаж, регулярность); режим питания (рацион, количество и качество употребляемой пищи, регулярность, употребление здоровой и нездоровой пищи). 3. Семейный анамнез (наследственные заболевания, состояние здоровья родственников). 4. Функционирование различных систем организма.

На этапе рекомендаций обследования и/или лечения обсуждаются диагноз пациента, предлагаемые виды обследования и лечения, меры по укреплению здоровья.

В УМД наряду с лингвистическими средствами особую роль получают просодические средства обеспечения его тематической когерентности (темп и громкость произнесения, интонация). Распространенным типом тема-рематической прогрессии в рамках данного дискурса выступает линейная прогрессия, при которой происходит последовательное движение от одной тема-рематической группы к другой. Установлено также, что особенности введения и смены тем определяются его когнитивной организацией, а также правилами институционального поведения его участников.

Специфика смыслового пространства УМД, отражающая особенности концептуализации действительности в сфере медицинской деятельности, а также комплексность целей и задач, реализуемых в ходе коммуникации, определяет неоднородность используемых в нем структурных элементов дискурса, конституирующих жанры. В связи с этим в работе для их обозначения предложено понятие речевой формы. Выделены следующие речевые формы рассматриваемого дискурса: нарративы, дескриптивы, квеситивы, прескриптивы, императивы, экспозитивы, чужая речь.

Нарратология вообще и медицинская нарратология, в частности, является одним из направлений активного изучения дискурсов (М.Б.Бергельсон, Е. И. Шейгал, K. Ferrara, W. Labov, E. Mishler, С. K. Riessman и др.). В центре внимания исследователей оказываются структурные, содержательные и функциональные аспекты нарративов. На основании интерпретативного анализа в рассматриваемой сфере общения выделены следующие типы нарративов: нарративы о пройденном лечении, нарративы о начале заболевания, нарративы о происшествиях, нарративы о пройденном обследовании, нарративы о причинах/мотивах обращения к врачу, нарративы об образе жизни, нарративы о перенесенных заболеваниях. В работе определены прагматические (цели, эмотивно-оценочный потенциал), содержательные и формально-структурные особенности различных нарративов, установлено их авторство (врач или пациент).

Например, целью нарративов о начале заболевания является сообщение пациентом необходимой врачу информации, экспликация собственного эмоционального состояния или отношения в связи с заболеванием. Такие нарративы представлены двумя структурными типами. В первом случае повествование вводится генерализованным высказыванием в прошедшем времени, которое может включать оценку пациентом сложившейся ситуации (аксиологическая оценка - Вы знаете, немножко я запустила болезнь; эпистемическая оценка - Думала сначала, что это аллергия просто). В дальнейшем развитие нарратива происходит путем перечисления предпринятых пациентом в этой связи действий. На последнем этапе, как правило, констатируется результат, либо оценка ситуации больным: Заболел я… Грузчиком работал и застудился. Вот эти морозы были когда, в конце марта. Я весь март, 30 градусов в вагоне… И вот в этот момент … легкие себе застудил. Второй структурный тип включает перечисление нарративных действий с последующей констатацией результатов/оценки события: Я сначала сахар лечила, выписали гликенкламид, купила, пропила. Пошла с сахаром, а тут вот оказалось… вторая беда.

Дескриптивы в УМД направлены на формирование у слушающего перцептивного представления о явлении. Типичными дескриптивами выступают описания пациентами собственных симптомов. Их диктум включает пропозиции экзистенционального характера. Их модусный компонент состоит в том, что их содержание формируется на основании сенсорной (в том числе и перцептивной) оценки явления: у меня вся нога распухла; стреляющие боли такие.

Дискурсивная специфика квеситивов в УМД проявляется в реализации ими особых коммуникативных целей, их формально-структурных и семантических особенностях. Их основная цель состоит в получении новой информации, но наряду с этим квеситивы могут выполнять и ряд других дискурсивных функций (осуществление контроля за меной коммуникативных ролей, контроля за темой обсуждения, обеспечение коммуникативного доминирования, увеличение/сокращение коммуникативной дистанции между участниками общения, демонстрация эмпатии, снижение лицеущемляющего эффекта).

С формально-структурной точки зрения квеситивы включают формы запроса информации (в виде вопросительных, побудительных и утвердительных высказываний) открытого и закрытого типов. Каждый тип представлен целым рядом разновидностей (общий и специальные вопросы и их разновидности, полные и эллиптические вопросы, вопросы-эхо, вопросы предлагающие выбор и т.д.), имеющих структурные, семантические и прагматические отличия. Использование открытых (позволяющих давать ответы в свободной форме - I'm curious about your latest symptoms. Что Вас беспокоит?) и закрытых (требующих точного и определенного ответа - When did you first notice it? Вы помните, какой диагноз Вам выставили у невролога?) квеситивов преследует различные цели в УМД, детерминировано этапом медицинской консультации, коммуникативными особенностями пациентов.

Прескриптивы врача направлены на инструктирование пациента относительно последующего обследования и/или лечения. Основными грамматическими признаками данной речевой формы являются будущее время, сослагательное или повелительное наклонение, модальные глаголы и выражения (может, надо, нужно и др.), инфинитивные конструкции. Пропозициональное содержание прескриптивов составляют будущие, гипотетические или рекомендуемые действия пациента или врача.

Структурными разновидностями рассматриваемой речевой формы выступают единичные высказывания (простые прескриптивы) (Вам нужно будет препараты железа обязательно пропить; В принципе, мне бы хотелось, чтобы Вы сделали рентгенографию) и прескриптивные комплексы, включающие ряд высказываний (сложные прескриптивы) (Будете приходить, сдавать анализы. До операции Вы будете обследоваться около двух недель. С лечащим врачом будете контактировать).

Прескриптивы врача отличаются степенью категоричности предоставляемых рекомендаций, варьируясь от прескриптивов-советов до прескриптивов-запретов и прескриптивов-приказов.

Императивы врача используются для организации настоящих действий пациентов с целью регулирования их поведения на различных этапах консультации. Наиболее распространенными грамматическими характеристиками императивов являются формы множественного (реже единственного) числа повелительного наклонения (Просто лягте, живот мне покажите; Давайте посмотрим Ваши лимфоузлы), инфинитивные конструкции (Расслабиться!), прошедшее время изъявительного наклонения (Спокойненько расслабились! Легли сюда!), форма второго лица множественного числа изъявительного наклонения (Опускаем руки! Садимся на кушетку!), конструкции с модальными глаголами.

Императивные высказывания обычно организованы в виде односоставных (предикативных, номинативных, адвербиальных), нераспространенных предложений. Используются также императивы-разрешения и императивы-запреты. Формальные различия, обеспечивающие вариативность императивов по степени категоричности, определяют их вспомогательные прагматические функции, а именно, функции сокращения/увеличения коммуникативной дистанции между врачом и пациентом.

Экспозитивы включают объяснение, пояснение, уточнение. Дискурсивная специфика данных форм состоит в том, что в них в отличие от других дискурсов сочетаются интенция предоставления необходимой и неизвестной в определенной ситуации информации и интенция воздействия на адресата (что определяется двухкомпонентностью цели этого дискурса - инструментальной и терапевтической составляющими). Первая характерна для объяснительных жанров в чистом виде, вторая свойственна формам аргументации. В отличие от последних воздействие, осуществляемое посредством экспозиторных форм УМД, основано не на убеждении адресата в истинности своей точки зрения, своего суждения, а на популяризации, либо систематизации определенного знания, то есть информирующая функция приобретает просветительский характер.

Детальное изучение экспозитивов позволило выявить их специфику в УМД - функциональную (воздействие на пациента) и формальную (используемые методы обоснования знаний) близость к формам аргументации.

Основные различия между формами объяснения, пояснения и уточнения обусловлены использованием в них особых логических методов обоснования знания: объяснения, оправдания и интерпретации. Объяснение представляет собой высказывание/группу высказываний, устанавливающих причины, последствия, сущностные признаки, закономерности и механизмы, лежащие в основе явлений, процессов, положения дел, связи между ними, процедурные аспекты их реализации. Содержание пропозиций, входящих в их состав, базируется на когнитивных пресуппозициях научной медицинской картины мира.

Выявлены следующие наиболее распространенные семантические модели объяснений: 1. Объяснения, устанавливающие причинно-следственные связи между явлениями. Такие объяснения часто представляют собой генерализованные высказывания, могут сопровождаться остенсивным указанием. Рема предложения маркируется логическим ударением, отделяется паузой: Препарат, который Вы принимаете, конечно, необходим для молочной железы, но на фоне приема томоксифина всегда … развивается гиперплазия эндометрия. 2. Объяснения просветительского характера, обосновывающие мотивацию врача при выборе определенной диагностической тактики либо лечебной технологии. Генерализация в данном случае является способом повышения объективности информации: Надо делать диагностическую операцию, чтобы узнать, что это такое. Понимаете, чтобы поставить все точки над «и». Либо начинать ЛЕЧЕНИЕ… терапевтическое,… ХИМИОтерапевтическое, если это лифмопролиферативное заболевание. Или если это САРКОИДОЗ, то есть туберкулезной этиологии, то там, в принципе, у них лечение такое гораздо проще, как бы, в принципе, это можно только наблюдать. И ничего страшного в этом нет. 3. Объяснения механизмов, лежащих в основе различных явлений и процессов, их динамики. При этом объяснение может сопровождаться остенсивной презентацией явления: I think, you have a condition called ... (медленно) temporal mandibular joint dysfunction. This is the temple. This is the mandible. And there's a JOINT right here. OK. If this joint ... is not stable, ... then the muscles... that ... we use to chew were spasmed. And people will usually have PAIN in this area, ... may be into the ear. Sometimes ... to here <…> So they may have some unusual sensations along the course of that nerve. They normally have-, they:y-, THE PAIN will occur usually later in the day... after they have been-... OK. And it often gets worse in the time of stress, because we... tense up in the time of stress.

Основными дискурсивными функциями объяснений являются повышение комплаентности пациента к назначаемому обследованию и лечению, а также контроль и коррекция эмоциональных проявлений больного.

Пояснение представляет собой высказывание/группу высказываний, направленных на устранение непонимания, связанного с дефицитом информации, имеющейся у адресата, либо с ее некорректностью. Его семантическое содержание отличает меньшая глубина проникновения в суть явлений и констатирующий характер. Приводимые аргументы не подчинены принципам строгой доказательности, что обусловлено использованием таких методов обоснования знаний, как интерпретация, оправдание. Это определяет меньшую формализованность пояснений в сравнении с объяснениями (использование разговорных элементов, метафор, сравнений, оценочность, эмотивность): Да, это все так, но они могут ворочаться, они могут искать лучшее положение себе, то есть совершенно не нужно делать так, чтобы человек как мумия лежал.

С точки зрения способа семантизации содержания выделены следующие типы пояснений: 1. Интерпретативно-перифрастические пояснения, получающие дискурсивную реализацию в двух подтипах: а) пояснениях, основанных на модели «термин/профессионализм - истолкование» при помощи общеупотребительной лексики в виде описания или перифраза: Не контагиозно. Пусть занимается с внуками, с правнуками. Не заразно; б) пояснениях классифицирующего типа. 2. Пояснения, содержащие указание на мотивационный аспект совершения действий: The first thing is to avoid chewing on hard foods not to put much pressure on it. 3. Пояснения, представляющие собой констатацию признанных или доказанных научных (медицинских) фактов, а также основанные на перцептивной оценке. 4. Пояснения, указывающие на причину какого-либо явления, процесса. 5. Пояснения экземплификативного характера.