Дискурсивная компетенция врача в устном медицинском общении

Основными функциями пояснений являются повышение комплаентности пациента, управление его эмоциональными проявлениями, демонстрация внимания.

Уточнение представляет собой высказывание, реже группу высказываний, направленных на четкое установление объема и характера смыслового содержания пропозиции, отдельного слова, сочетания слов. Основным методом логического обоснования знаний выступает в данном случае интерпретация. В УМД используются три семантических модели построения уточнения: 1. Детализация аспектов явления, процесса: Врач: Ну вот, когда приступы возникают, все-таки они бывают и без причины или все-таки что-то, какие-то погрешности в диете? 2. Конкретизация: Потому что лечение само по себе длительное... Радиологию вводят в течение-, около-, порядка одного месяца будете находиться. 3. Генерализация: Врач: Но вот колик таких вот желчных, чтобы сильная БО:ЛЬ, СПА:ЗМЫ были, вот такого не было? Приступы были вот желчекаменной болезни, по правильному говоря?

Основными дискурсивными функциями уточнений являются верификация истинности информации, управление эмоциональными проявлениями пациентов.

В нашей работе вслед за М. Б. Бергельсон, А. А. Кибриком, предложивших функционально ориентированную типологию дискурсов, опирающуюся на формальные средства, выделены несколько дискурсивных типов изложения. Последние представляют собой разновидности речи, отличающиеся коммуникативными целями. Это находит отражение в их функциональных особенностях, в используемых в них способах семантизации информации, в формах их вербальной презентации.

На основании коммуникативной функции информирования адресата дифференцированы: 1. Дескриптивный (описательный) тип изложения. 2. Нарративный (повествовательный) тип изложения. 3. Экспозиторный (объяснительный) тип изложения. С точки зрения функции воздействия на адресата выделяются: 1. Директивный (инструктирующий) тип изложения. 2. Аргументативный тип изложения.

Исследование показало, что в рамках УМД происходит комбинирование различных типов изложения (нарративного, дескриптивного, экспозиторного, аргументативного и директивного), так как, представляя собой неоднородное множество, дискурсивные типы изложения «составлены» из меньших речевых форм - нарративов, дескриптивов, экспозиторных форм, прескриптивов и императивов. В них коммуникативная цель типа изложения, конституентами которого они являются, модифицируется и получает выражение в присущих им особых функциях. Данный факт находит отражение в используемых в них способах когнитивной обработки информации и ее семантизации (например, отсутствие аналитизма, низкая степень абстрагированности и авторизации содержания в случае дескриптивного изложения, но использование логических операций и методов обоснования знаний в случае экспозиторного типа). Содержательные особенности определяют формальную специфику конституентов различных типов изложения.

Диалогичность УМД может быть эксплицирована и на уровне монологических отрезков одного из партнеров по общению, представляя собой внутреннюю диалогичность (термин О. А. Прохватиловой). Речевое воплощение в УМД внутренняя диалогичность получает в форме чужой речи. Использование в рассматриваемом дискурсе чужой речи трактуется нами как один из аспектов его интертекстуальности.

Нами выделены следующие две группы чужой речи в УМД: индивидуальная чужая речь и узуальная чужая речь (термины О. В. Лисоченко). В первом случае происходит цитирование/воспроизведение речи реального или гипотетического лица. Во втором случае содержание речи типизируется на основе многократного употребления и встречаемости в предшествующем дискурсе. Первая группа представлена следующими разновидностями: прямая чужая речь, косвенная чужая речь, смешанная чужая речь, тематическая и диалогическая речь.

Прямая речь может выполнять несколько функций: эмотивную функцию, функцию сообщения или инструктирования (Подходите сюда, говорите: «Я прошел рентген»), функцию оправдания собственных действий путем переноса ответственности на субъектов исходных высказываний (Мне медсестра сказала так: «Вот Вы пойдете в аптеку и принесите мазь гепариновую»). В случаях, когда автором исходной речи выступает сам субъект речи, чужая речь функционирует как средство экспликации его физического или эмоционального состояния, личностных качеств. Гипотетическая чужая речь используется в речи врача с целью ее экспрессивизации и интенсификации эмоционального воздействия на пациента.

Косвенная речь является ведущей формой чужой речи в УМД. Она может варьироваться по степени свернутости пропозиции в ней: от развернутой пропозиции до форм, в которых происходит значительная компрессия пропозиционального содержания. Косвенные высказывания отличаются по степени объективности передаваемой информации. Такая речь может выполнять функции информирования, оправдания собственных действий новым субъектом речи, демонстрации им отрицательного эмоционального отношения/состояния: Врач тогда говорил, что у меня никакой опухоли не было! У меня не было, а теперь что опухоль!

Смешанная речь представляет собой сочетание двух форм передачи речи предыдущего автора - прямой и косвенной. Функциями смешанной речи являются сообщение информации, а также оправдание собственных действий.

Тематическая речь отличается максимальной сжатостью пропозиции, передавая лишь предмет или тему чужой речи. Такая речь чаще всего используется в функции информирования. Одной из ее форм, наиболее распространенных в УМД, является цитирование диагнозов, назначенного обследования и лечения: (1) Мне поставили диагноз стенокардию и ишемию; (2) Потом мне другое лекарство порекомендовали.

Узуальная чужая речь мало представлена в УМД. Она, как правило, организована в виде тематической речи (В таком возрасте диагноз «остеоартроз» не ставится; Мы в таких случаях рекомендуем антистероидные препараты), либо воспроизведения стандартных единиц профессионального речевого узуса, часто сопровождаемых метаязыковыми формулами (Вам нужно делать полосную, как медики называют, операцию).

Такие высказывания могут выполнять информирующую функцию, которая часто сочетается с функцией повышения собственного коммуникативного статуса путем демонстрации принадлежности к медицинскому сообществу.

Стратегическая компетенция врача представлена его знаниями о стратегиях и тактиках, способствующих достижению целей общения в данной сфере. Выделенные в работе стратегии разделены на две большие группы: информативные и интерактивные.

Информативные стратегии включают стратегии получения информации, предоставления информации, верификации истинности информации. Первая стратегия получает реализацию при помощи тактики запроса информации, вторая объективируется в тактиках информирования, рекомендации и аргументации. Третья стратегия воплощается посредством тактик аргументации, выражения сомнения, обобщения, отражения, интерпретации.

Интерактивные стратегии представлены прагматическими, диалоговыми и риторическими стратегиями. Терапевтические цели УМД приводят к повышению значимости прагматических стратегий, включающих стратегию заботы о пациенте и стратегию формирования и поддержания имиджа медицинского работника. Первая стратегия реализуется при помощи тактик контроля за коммуникативной дистанцией, проявления вежливости, стабилизации эмоционального состояния (тактики выражения эмпатии, ободрения, демонстрации внимания, эмоционального переключения, митигации). Вторая стратегия осуществляется посредством тактики самопрезентации (субтактик демонстрации корпоративной солидарности и нарушения корпоративной солидарности).

Диалоговые стратегии представлены стратегией распоряжения инициативой и стратегией контроля за темой. Первая стратегия реализуется в ходе применения тактик получения, удержания и переуступки роли говорящего. Для объективации второй стратегии применяются тактики начала темы, развития темы и завершения темы. Риторическая стратегия повышения выразительности дискурса в целом мало характерна для УМД. Тактики УМД осуществляются посредством специфических коммуникативных ходов. Например, средствами реализации тактики эмоционального переключения выступают прием рационализации содержания коммуникации, прием его позитивизации, прием игнорирования эмотивных реплик больного и т.п.

В третьей главе «Специфика жанров первичной и повторной консультаций устного медицинского дискурса» рассматривается меж- и внутрижанровая специфика двух жанров УМД - жанра первичной консультации и жанра повторной консультации.

Коммуникативная цель первичной консультации может быть охарактеризована как единство инструментальной цели, которая состоит в осуществлении первичной диагностики пациента с последующим назначением обследования и лечения, и терапевтической цели, направленной на стабилизацию психоэмоционального состояния пациента.

Во время контактоустанавливающего этапа (89,5% от общего количества проанализированных первичных консультаций) происходит обработка невербальной информации - внешнего вида больного, жестикуляции и т.п. Целью получения таких сведений является заполнение микрослотов `внешние признаки', `общее состояние' фрейма `заболевание пациента', выступающее отправным пунктом первичной диагностики болезни.

Этот этап строго формализован. Обязательными элементами являются этикетные формулы приветствия (Здравствуйте! Добрый день!), императивы (приглашение войти, сесть и т.п.), используемые с целью организации условий общения (Заходите. Садитесь). Директивные высказывания подобного рода являются демонстрацией коммуникативной власти, которой институционально наделен врач. Снижение лицеущемляющего эффекта императивных высказываний и одновременное поддержание формального статуса общения достигается путем применения тактики проявления вежливости (пожалуйста, будьте добры и т.п.). Врачи могут сокращать коммуникативную дистанцию между ними и пациентами путем деформализации дискурса (диминутивные суффиксы, инверсия, придающая разговорный характер высказываниям): Сумочку на стульчик кладите.

Кроме прагматической стратегии заботы о пациенте на данном этапе используется стратегия получения информации (закрытые частно-, реже общевопросительные квеситивы, а именно, запросы информации об имени, возрасте, профессии, некоторых фактах из жизни пациента).

На этапе жалоб больного (100%) осуществляется первичная диагностика заболевания в соответствии с выдвигаемой врачом диагностической гипотезой. В ее ходе «заполняются» такие слоты фрейма гипотетического заболевания, как `этиология', `патогенез', `симптоматика'. Основной стратегией врача в данном случае выступает стратегия получения информации.

Начало этапа четко маркировано посредством особого инициального диагностического запроса информации (ритуализация дискурса): Какие у Вас жалобы? Что Вас беспокоит? Жалобы есть? Что беспокоит, рассказывайте! Кроме этого на этапе жалоб пациента используются преимущественно закрытые квеситивы. Наиболее распространены обще- и частновопросительные предложения. Применяемыми разновидностями общих вопросов являются наводящие вопросы, антиципирующие вопросы и вопросы-эхо. Популярность наводящих вопросов на этом этапе определяется тенденцией УМД к точности и вызвана тем, что расспрос строится в соответствии с описанной в медицинской литературе клинической картиной определенного заболевания: Сжимающие боли такие? В левую руку отдает? (клиническая картина стенокардии). Антиципирующие вопросы квалифицируются нами в качестве разновидности наводящих вопросов. Они включают пропозиции, предполагаемые врачом как возможное развитие ситуации (А потом опять давление повышается?). Весьма характерным для этого этапа является использование вопросов, предлагающих выбор (A какая у Вас боль острая, колющая, жгучая, стреляющая?) и вопросов, выражающих несколько пропозиций.

Представленные формы запрашивания информации служат импульсом к первичной актуализации фрейма заболевания. Отвечая на инициальный вопрос, пациент эксплицитно (Я с гриппом или с воспалением легких лежал; Желудок, он давно у меня болит - гастрит; У меня щитовидка), либо имплицитно актуализирует определенный фрейм (У меня слабость сильная и кашель). При эксплицитной актуализации пациент называет диагноз определенного заболевания. Используются три вида номинаций: терминологические (гастрит, холецистит), общеупотребительные (воспаление легких, простуда), просторечные (острый хондроз, щитовидка).

Дескриптивы пациентов выражают пропозиции экзистенционального характера (о существовании/наличии неких явлений, фактов, процессов, непосредственно касающихся функционирования человеческого организма): Температура есть, кашля нет. Аппетита нет. На синтаксическом уровне такие пропозиции вербализуются при помощи неполных, нераспространенных, эллиптических предложений. Наиболее распространены односоставные номинативные предложения: Легкое вот только. Отдышка. Очень сильная слабость. Встречаются и глагольные односоставные предложения: Кашляю вот. Пришатывает немножко. Остенсивное указание представляет собой имплицитный способ первичной актуализации фрейма: Да, кто ее знает, вот здесь вот что-то. Внутри.

На этапе истории настоящего заболевания (84%) происходит актуализация таких слотов и микрослотов фрейма основного заболевания, как `начало и течение заболевания', `причина заболевания', `проведенное ранее обследование и лечение'.

Вопросно-ответные единства обладают рядом особенностей по сравнению с этапом жалоб пациента. Они могут быть введены при помощи специального инициального вопроса: Почему Вы обратились к врачу? Что заставило Вас обратиться к врачу? А как Вы заболели? Как давно все это началось? В других случаях этот этап инициирован вопросами, для которых характерно изменение временной референции (смена временного плана с настоящего на прошедшее, использование в вопросах слов, указывающих на соотнесенность с прошлым: давно, ранее, до этого, раньше и т.п.).

Вопросы врача на данном этапе, как и на этапе жалоб, часто определенным образом прагматически ориентированы на стабилизацию или улучшение эмоционального состояния пациента путем ориентации их содержания на положительный исход: Температура раньше не повышались, кашля не было, кровохарканья не было? Вы не похудели за последнее время, все как обычно? На другом полюсе находится разновидность дискурсивного поведения, реализуемая в ряде случаев при общении с пациентами с низким социальным статусом, малоинформированными, а иногда и гериатрическими пациентами (обобщенный, «обезличенный» характер вопросов в виде неопределенно-личных высказываний, «размытость» субъектной референции, опущение личных местоимений, использование односоставных и нераспространенных предложений): Плевральную пункцию в областной больнице делали? Жидкость откачивали?

Еще одним способом прогрессии данного этапа является совместное конструирование пациентами и врачами нарративов (72% консультаций). К числу нарративов, создаваемых на этапе настоящего заболевания первичной консультации, относятся нарративы о пройденном лечении, нарративы о пройденном обследовании, нарративы о начале заболевания, нарративы о причинах/мотивах обращения к врачу. На семантическом уровне для всех указанных типов нарративов характерно выражение фактуальных пропозиций. Синтаксически они представлены неопределенно-личными предложениями в прошедшем времени, предложениями в 1-м лице прошедшего времени, содержат параллельные конструкции, повторы, явления хезитации, самокоррекцию, неполные, незаконченные и эллиптические предложения. Просодические маркеры нарративов (паузы, эмфаза и др.) обусловлены либо недостаточной речевой компетенцией пациента, либо сложностью выполняемой им когнитивной операции (активизации хранящейся в памяти информации).

Указанные грамматические и синтаксические особенности детерминированы функциями, которые нарративы выполняют на этапе настоящего заболевания первичной консультации: намеренное элиминирование собственного Я из таких высказываний с целью повышения его объективности, снижение отрицательной оценки, объектом которой является деятельность медицинских учреждений или специалистов путем генерализации значения (обозначения лишь профиля специалиста), либо отсутствия указания на агентов деятельности: Э, что-то они там замудрили меня, этот, как его зовут, туберкулезник!; Где уже только я не была! Меня загоняли уже!

Еще одной специфической формой развития дискурса пациентом на этом этапе выступает индивидуальная чужая речь, которая может быть представлена во всех зафиксированных нами в УМД разновидностях - прямой, косвенной, смешанной, тематической речи. Таким образом, использование чужой речи, зарегистрированное на этом этапе в 37% первичных консультаций, является еще одной отличительной характеристикой его вербалики. Привлечение чужой речи служит способом повышения объективности повествования, либо формой упрека в адрес врачей, которые ранее лечили пациента.

На этапе истории жизни (100%) регулярный характер носит «заполнение» таких слотов, как `перенесенные/имеющиеся серьезные/хронические заболевания/операции', `трудовая деятельность', `образ жизни', `вредные привычки', `рацион питания', `семья', `наследственные заболевания' и их микрослоты. Облигаторной является актуализация слота `перенесенные/имеющиеся серьезные/хронические заболевания/операции'.

Начало этапа четко маркировано особым инициальным квеситивом: Чем болели раньше? Чем болели в своей жизни? Чем болели еще? Других болезней нет, да? А кроме сахарного диабета, сердце? и т.д. Среди других распространенных типов вопросов можно выделить вопросы, предлагающие выбор. Особенностью таких вопросов является то, что они представляют собой многокомпонентные односоставные, нераспространенные предложения (Туберкулез, желтухи, инфаркты миокарда, сахарный диабет?). Кроме того, используются вопросы, в которых компоненты основного вопроса выносятся в отдельные реплики в качестве уточняющих дополнений к нему, антиципирующие вопросы, направленные на снижение лицеущемляющего эффекта: Вы, естественно, не курите?

Отличительной особенностью этапа истории жизни является межфреймовое взаимодействие, когда обсуждение медицинской биографии пациента может активизировать различные событийно или ассоциативно сопряженные фреймы: `образ жизни', `происшествия', `профессия', `методы самолечения' и др. На дискурсивном уровне это находит выражение в создании пациентами нарративов о перенесенных заболеваниях, о пройденном лечении и/или обследовании, о происшествиях, об образе жизни, в выходе за рамки институционального дискурса и в появлении элементов бытового дискурса. В приведенном ниже примере таким фреймом выступает фрейм `авария', вербализованный в форме нарратива о происшествиях: Пациент: Я попадала под аварию. Поехали за грибами… на мотоцикле. А тут ехал пьяный и на нас наехал. Я оказалась под трактором как раз.

На этапе осмотра пациента происходит «заполнение» слота `симптоматика заболевания'. Наряду с вербальным источником получения информации используются также зрительный и тактильный способы. Средством получения вербальной информации выступает остенсивная идентификация локализации и характера/интенсивности боли (Здесь болит? А здесь? Так больно?). Остенсивное указание является не обязательным, а лишь вспомогательным способом получения информации. В большинстве случаев зрительная и тактильная информация оказывается достаточной и более важной.

Данный этап отличает императивная модальность реплик врача: предложения в повелительном наклонении: (Ложитесь! Раздевайтесь!), предложения во втором лице множественного числа изъявительного наклонения (Одеваемся! Встаем!), предложения с модальными глаголами (Можно вставать! Нужно сесть сюда!), инфинитивные конструкции (Открыть рот! Раздеться!). Очевидно, что приведенные предложения отличаются степенью формализованности и величиной коммуникативной дистанции между участниками общения, демонстрируя различия в операциональных компонентах дискурсивной компетенции. Императивные реплики врача могут содержать различные этикетные формулы с целью снижения степени их категоричности.

Директивность речевого поведения врача во время осмотра обусловлена коммуникативной ролью, которую он берет на себя в данной ситуации. Эта роль соответствует тому, что Э. Берн называет `психологической ролью родителя'. Подтверждением этому служит, с одной стороны, использование описанных выше достаточно категоричных императивных высказываний, а, с другой стороны, различных средств деформализации дискурса, характерных для общения взрослых с детьми в бытовых ситуациях, а, именно, неформальных обращений (мой хороший, дружок), диминутивных суффиксов (шишечка, пеленочка, ручки, ножки), стилистических средств (например, каламбура: А УЗИ-МУЗИ давно делали?).

Речевые отрезки врача и пациента на данном этапе просодически маркированы. Вторжение в личностное (интимное) пространство пациента компенсируется понижением громкости голоса. Дополнительной дискурсивной функцией этого просодического приема является оказание терапевтического суггестирующего воздействия. На этапе осмотра врач часто реализует прагматические тактики проявления эмпатии (Неприятно немножко, да?) и ободрения (Потерпите немножко).

На этапе рекомендаций обследования и/или лечения (100%) происходит заполнение следующих фреймовых слотов `рекомендации по обследованию', `назначение лечения', `рекомендации по образу жизни', `диагностическая гипотеза врача'. Основной стратегией врача на данном этапе выступает стратегия предоставления информации.

Рассмотрение особенностей первичной врачебной консультации позволило определить, что во время нее делаются преимущественно негативные диагностические заявления, то есть сообщения о наличии какой-либо проблемы медицинского характера. Выявлены структурные различия между ними. Во-первых, диагностическое заявление может иметь двухкомпонентную структуру, включая аргументативную часть, которая либо предшествует, либо следует за собственно диагностическим заявлением. Аргументативная часть обычно формулируется в виде объяснения. В нем происходит апелляция к медицинской картине мира путем констатации пропозиций, входящих в ее состав, а также к результатам обследования. Семантика объяснений, сопровождающих диагностические заявления, включает установление причинно-следственных связей между явлениями, либо истолкование механизмов, лежащих в их основе: Необходима корректировка Вашего давления. Потому что, если, как Вы говорите, давление может повыситься у Вас до 180, то это очень много и страдают Ваши сосуды. Если давление повышено, допустим, выше 140, это уже усиление риска сосудистых катастроф, то есть инфарктов или инсультов.

Сами диагностические заявления также бывают нескольких типов в зависимости от способа вербализации слота `диагностическая гипотеза врача'. При их создании врач может использовать медицинскую терминологию (Это, скорее всего, невринома), общеупотребительную терминологию (Это опухоль из нервов). Еще одной разновидностью выступает оценочное диагностическое высказывание (Я думаю, что ничего страшного там нет). В связи с тем, что при постановке диагноза врач традиционно использует принятые в медицине терминологические номинации, а учет фактора реципиента требует их адаптации к уровню пациента, широко используются пояснения, в основном интерпретативно-перифрастического характера (Так как у Вас бывает метеоризм, то есть вздутие кишечника…).

Обязательным элементом этого этапа является назначение обследования и лечения. Ключевая для данного этапа стратегия предоставления информации реализуется врачом посредством применения рекомендательной тактики. Основным средством ее вербализации врачом на рассматриваемом этапе выступает прескриптив, используемый в двух формально-структурных разновидностях (простого и сложного прескриптива). Выделены четыре типа сложных прескриптивов врача: прескриптив, выражаемый при помощи модальных глаголов (может, нужно, надо) и выражений (возможно, необходимо), прескриптив в сослагательном наклонении, прескриптив в будущем времени (реже в настоящем времени) изъявительного наклонения и прескриптив в повелительном наклонении (давайте). В длительных прескриптивных комплексах обычно происходит комбинирование различных типов: Мы обязаны Вам предложить оперативное лечение. Мы можем это сделать эндоскопически. Мы можем это сделать через прокол, подойти, осмотреть, что это. И если мы не ошибаемся в диагнозе, то, соответственно, пропунктировать, и это образование пропадет (прескриптив, выражаемый при помощи модальных глаголов и сослагательного наклонения). Прескриптивы, также как и диагностические заявления, могут содержать объяснения, пояснения, уточнения.

Еще одним способом вербализации рекомендательной тактики врачом является использование простых прескриптивов. Такие высказывания создаются при заполнении слотов `консервативное лечение' `рекомендации по образу жизни'. В целом, им присущи те же лексические и грамматические особенности, что и описанным выше сложным прескриптивам. Для них, как правило, характерны различный уровень директивности и категоричности - от категорических запретов до советов (нельзя, обязательно, можно, недопустимо, не надо, лучше и т.д.), а также широкое использование сослагательного наклонения (я бы рекомендовала Вам, я бы предложила Вам). Это выступает подтверждением различий в содержании операционального компонента дискурсивной компетенции.

В 75% консультаций завершающий этап был четко дифференцирован от предыдущего этапа, так как содержал целый комплекс маркирующих его средств. Наиболее распространенным является прямое указание на окончание консультации (все): На этом все, наверное. Ну, все тогда. Пока все. Подобные сигналы завершения могут дополняться институционально определенным разрешением пациенту выйти из кабинета: Все. Вы свободны; Все. Вы можете идти. Еще одним способом завершения является суммирование обсуждаемой ранее темы: Значит, Вы будете принимать эти препараты. Сигналом завершения консультации могут служить также высказывания, функцией которых является подтверждение плана будущих действий: Все, встречаемся после того, как Вы пройдете обследование.

Ритуализация рассматриваемого этапа создается использованием большого количества этикетных формул: Спасибо; Пожалуйста; На здоровье; До свидания; Всего хорошего.

Инструментальными целями, реализуемыми в ходе повторной консультации, являются осуществление контроля за течением заболевания, коррекция лечения. Терапевтическая цель сходна с целью первичной консультации и состоит в коррекции психомоционального состояния пациента. Повторные консультации более вариативны как в плане сценарной, так и в плане формальной структуры, что обусловлено таким экстралингвистическим фактором, как характер течения заболевания (прогрессирование, излечение, рецидивы). Данный фактор может вызывать значительные модификации как в количестве, характере и последовательности сценарных этапов, так и в формальных средствах их объективации в речи. Определены наиболее частотные сценарные построения повторных консультаций в зависимости от указанного фактора: 1) контактоустанавливающий этап + этап рекомендаций обследования и/или лечения + завершающий этап (44% консультаций); 2) контактоустанавливающий этап + этап жалоб больного + этап истории настоящего заболевания + этап осмотра пациента + этап рекомендаций обследования и/или лечения + завершающий этап (26%); 3) контактоустанавливающий этап + этап жалоб пациента + этап рекомендаций обследования и/или лечения + завершающий этап (11%).

Выявлены существенные отличия контактоустанавливающего этапа повторной консультации от аналогичного этапа первичной консультации. Невербальная информация становится средством регистрации изменений в состоянии пациента и первичного заполнения слотов `прогрессирование', `рецидивы заболевания', `излечение' или `облегчение течения заболевания'. Более регулярный характер получает деформализация дискурса (уменьшительно-ласкательные суффиксы, инверсия). Наблюдается тенденция к деформализации вокативов: мой хороший, дорогая моя, местоименная форма ты. Указанные явления свидетельствуют о сокращении коммуникативной дистанции, выступающем отличительной особенностью различных этапов повторной консультации. Данная тенденция отмечена также на когнитивном и на прагматическом уровнях. В частности, она получает выражение в актуализации фреймов, ассоциативно не сопряженных с заболеванием пациента. Обсуждение тем, выходящих за рамки проблематики медицинской консультации, осуществляется в рамках прагматической тактики демонстрации внимания к проблемам пациента.

При обсуждении жалоб пациента на соответствующем этапе в когнитивном фокусе оказываются слоты `прогрессирование', `рецидивы заболевания', `излечение', `облегчение течения заболевания'. Основной стратегий, реализуемой врачом на этом этапе в жанре повторной консультации, выступает стратегия получения информации. Это получает выражение в использовании различных типов квеситивов. В начале этапа используется вопрос открытого типа (инициальный вопрос): Что Вас сейчас беспокоит? Сейчас Вас ничего не беспокоит? Что стало беспокоить? Ну, как дела? Что Вас к нам вновь привело? Вариативность вопросов (от формальных до неформальных) отражает, с одной стороны, различное содержание операционального компонента дискурсивной компетенции разных врачей, а, с другой стороны, указывает на специфику повторной консультации. Последняя состоит в ориентации дискурсивного поведения врача на сокращение коммуникативной дистанции между ним и пациентом вследствие длительности общения. Еще одной особенностью инициального вопроса этапа жалоб пациента в повторной консультации является использование лексем (сейчас, стало беспокоить, вновь и т.д.), прямо или косвенно индуцирующих смысл «новый, не имеющийся ранее». Кроме инициального вопроса врач задает различные вопросы закрытого типа (общие вопросы (да/нет), альтернативные вопросы, частновопросительные предложения). Вопросы врача ориентированы на сопоставление настоящего и предыдущего состояний пациента при помощи соответствующих грамматических времен, предикатов со значением «процессуальность» (становиться, изменяться, ухудшаться и т.п.).

При вербализации слотов `прогрессирование заболевания' и `рецидивы заболевания' применяются «смешанные» дескриптивы и дескриптивы о типичных проявлениях. Для «смешанных» дескриптивов пациентов в повторной консультации характерно попеременное использование настоящего и прошедшего времен, так как происходит постоянное сопоставление нынешнего состояния с предыдущим: Насморка не было. Кашель был откуда-то такой глубокий, глубокий. Но сейчас уже подходит вот сюда вот, к кадыку. Лексическими маркерами, используемыми пациентами для акцентуации изменений, являются глагол стать в прошедшем времени, наречия и прилагательные в сравнительной степени, темпоральные дейктики (сейчас, в последнее время, до этого, после операции и др.): Да, вот задыхаться стала. Пошла вчера к терапевту, он меня направил на рентген. Я даже идти уже стала задыхаться. И давление стало постоянно мучить.

В дескриптивы пациентов может быть включена чужая речь (в основном, индивидуальная прямая, косвенная, смешанная речь). Обычно используются высказывания врачей, а также третьих лиц для обоснования оправданности своего обращения к врачу, для предоставления рекомендаций по обследованию и лечению, приписываемых пациентом другим людям.

Этап истории настоящего заболевания не является облигаторным для повторной консультации (29%), так как составляющие его слоты традиционно заполняются во время первичной консультации. Тем не менее, в ходе повторной консультации может происходить детализация таких слотов, как `причина заболевания', `проведенное ранее обследование и лечение'.

Как и в первичной консультации детализация актуализируемых в повторной консультации фреймов осуществляется в рамках стратегии получения информации. Вопросы врача организованы в рамках двух тем - о лекарствах, которые принимал или принимает пациент по поводу настоящего заболевания, а также о пройденном им в последнее время обследовании или лечебных процедурах. Прагматическая стратегия заботы о пациенте реализуется на данном этапе путем воспроизведения (припоминания) в речи известных врачу фактов из жизни больного, его предшествующего лечения, антиципации информации. Сам факт становится темой высказывания. Ремой являются различные детали этого факта: Врач: Это когда Вам делали лучевую терапию и рентген? В августе, да?

Нарративы о пройденном лечении и обследовании на данном этапе обычно включают пропозиции о типизированных (генерализованных) ситуациях, выражаемые при помощи настоящего грамматического времени, индивидуальную чужую речь (прямую, косвенную или смешанную речь врачей, проводивших лечение или обследование ранее).

Этап истории жизни в чистом виде практически не встречается в повторной консультации. Это связано с тем, что врач получают всю нужную информацию на аналогичном этапе первичной консультации. Фрагменты этого этапа в повторной консультации обычно инкорпорированы в другие этапы - этап жалоб пациента, этап осмотра пациента: Врач: Лягте, пожалуйста, на спину. Покажите мне живот. Так. Здесь несколько разрезов у Вас. Что за операции были?

Обсуждение истории жизни осуществляется в рамках реализации стратегии получения информации и субстратегии верификации истинности информации. В отличие от жанра первичной консультации не существует особого инициального вопроса в повторной консультации. Используются закрытые квеситивы (обще-, частновопросительные предложения) из отдельных пунктов стандартной повестки первичной консультации: Что за операции у Вас были? Когда? А Вы кто по профессии? и т.д. Однако особенностью таких вопросов часто становится то, что их ремой является не само совершение действия/факта, а новые детали. Подобное тема-рематическое членение высказывания демонстрирует, что врач помнит информацию, предоставленную ему ранее (тактика демонстрации внимания).

Проведение этапа осмотра пациента имеет нерегулярный характер и зарегистрировано только в 27% повторных консультаций. Это обусловлено тем, что, во-первых, данный этап инициируется врачом только в тех случаях, когда состояние пациента ухудшается, и его симптомы получают внешнее выражение, во-вторых, тогда, когда пациент проходит полное обследование по поводу имеющегося хронического заболевания. Не выявлено принципиальных отличий между его вербаликой и лингвистическими средствами аналогичного этапа первичной консультации. Это обусловлено сходной задачей этих этапов, которая состоит в получении преимущественно невербальной информации о состоянии пациента. Отличия между ними проявляются в регулярности их воспроизведения в сценарной последовательности, а также в порядке их появления в ней.

В повторной консультации этап рекомендаций обследования и/или лечения является облигаторным (100%). На этом этапе происходит заполнение микрослотов `прогрессирование заболевания', `рецидивы заболевания' и т. п., то есть всей информации, объединяемой в рамках слота `динамика течения заболевания', слотов `назначение дальнейшего обследования и лечения', `рекомендации по образу жизни'.

Основной стратегией врача на данном этапе выступает стратегия предоставления информации. В 73% рассмотренных повторных консультаций тактика информирования осуществлялась посредством диагностических заявлений врачей. Отмечена бульшая вариативность в структуре и содержании диагностических заявлений врача в повторной консультации по сравнению с первичной консультацией. Прежде всего, диагностические заявления в повторной консультации делаются преимущественно в случае положительной динамики заболевания. Менее распространенными являются ситуации, в которых пациенту озвучивается негативная информация.

Позитивные диагностические заявления представлены двумя типами: 1) собственно диагностическое заявление + оценочное высказывание; 2) оценочное высказывание диагностического характера. В первом случае оценочное высказывание может предшествовать диагностическому заявлению, либо следовать за ним. Используется также кольцевая композиция - повтор (лексический, синтаксический или смысловой) оценочной информации в начале и в конце: Все нормально у Вас. Без признаков каких-либо изменений. Все хорошо (кольцевая композиция).

С точки зрения содержания диагностические заявления в повторной консультации могут представлять собой: 1) первичное сообщение о диагнозе, установленном в результате обследования (Скорее всего, у Вас панкреатит); 2) сообщение о динамике протекания заболевания (В легких все становится лучше и лучше. Разрешившаяся нижнедолевая пневмония; Все то же самое у Вас. И миомка сохраняется и грыжа. Все по-прежнему).

В большинстве случаев негативные диагностические заявления включают описания патофизиологических изменений и процессов, происходящих в организме, часто не содержащие оценки тяжести заболевания, а также названия диагноза заболевания: У Вас нарушение вентиляции в результате бронхоспазма. Бронхоспазм такой выраженный, что перекрывает там просвет главного бронха. Нарушение вентиляции правого легкого. Тогда дышало, а сейчас не дышит. Диагностические заявления врача могут включать объяснение, уточнение, пояснение.

Распространенной формой предоставления рекомендаций в повторной консультации выступают простые прескриптивы, а не сложные прескриптивы, использование которых свойственно для первичной консультации. Характерным является построение менее директивных конструкций: грамматических форм второго лица (Ну, что начинаем принимать этот препарат? Давайте сделаем ФГС), авторизирующих выражений (Я думаю, что Вам надо…, Мне хотелось бы, чтобы Вы…).

Тенденция к сокращению коммуникативной дистанции отмечена и на этапе завершения повторной консультации, что находит выражение в большей вариативности применяемых этикетных формул, меньшей степени их формализованности, в появлении элементов бытового разговора: До свидания. Спасибо. Удачи Вам! Всего доброго! Всего хорошего! Счастливо! Будьте здоровы! Дай Вам Бог! Ну, тогда удачи! и т.п. Используются неформальные виды прощания, основанные на общем фонде знаний, накопленном в ходе предварительного общения (Ну, удачного Вам отпуска! Желаю хорошо отдохнуть!).

Анализ меж- и внутрижанровой специфики первичной и повторной консультации показало, что в них наряду с информативными и оценочными интенциями на различных этапах реализуются интенции императивных и этикетных жанров, что свидетельствует о комплексности рассмотренных жанров.

В жанрах первичной и повторной консультаций последовательно используются структурные единицы (речевые формы), характерные для нарративного, дескриптивного, экспозиторного (с элементами аргументативного) и директивного типов изложения, приобретающие медицинскую дискурсивную специфику.

В четвертой главе «Коммуникативные помехи в устном медицинском дискурсе» определяются основные источники коммуникативных помех в устном медицинском дискурсе и способы их устранения; проводится анализ одного из наиболее осложненных типов коммуникативного поведения пациентов.

Дискурсивные помехи связаны со спецификой самого УМД, определяющей его семантические и структурные параметры. Такие помехи вызваны: 1) противоречием между тенденцией данного дискурса к точности и объективности представления информации и диффузностью и многозначностью семантики используемых медицинских терминов и общеупотребительных слов (головокружение, слабость, отдышка и т.п.); 2) тенденцией к краткости, компактности содержания, выражаемого посредством эллипсиса, вследствие дефицита отведенного на общение времени (Пациент: Чем болела? Ну, вообще, у меня операция была. - Врач: Где? - Пациент: В желчном пузыре. - Врач: ДЕЛАЛАСЬ где? - Пациент: В первой горбольнице).

Вторая группа коммуникативных помех обусловлена уровнем дискурсивной компетенции участников УМД (пациента или врача). Недостаточная речевая компетенция пациента приводит к субъективности его дискурса, затрудняющей понимание (Врач: Что Вы имеете в виду? - Пациент: Слабость. В глазах цветомузыка. Блестки перед глазами). Неразвитость речевой компетенции врача является причиной помех, вызванных несоблюдением принципа учета партнера по общению, например, выражением сложных пропозиций, входящих в научную медицинскую картину мира, использованием терминологии, клишированных профессиональных выражений, аббревиатур и т.п. (Врач: Я Вам назначу йодактив. У нас область эндемична по заболеваниям щитовидной железы. - Пациент: А для чего он?; Врач: И еще ИРТ мы Вам назначим. - Пациент: Это еще что такое? - Врач: Иглорефлексотерапия). Недостаточная тезаурусная компетенция участников общения (преимущественно пациента) приводит к различиям в их когнитивных системах, становящимся помехами в общении (Врач: Я не понимаю, почему Вы свои проблемы с давлением не воспринимаете серьезно?- Пациент: А мне говорили, что склероз это уже по жизни). Еще одним источником коммуникативных помех в УМД является неадекватная стратегическая (интерактивная) компетенция пациента, результатом чего выступает игнорирование им правил институционального поведения (прерывания, речевые наложения, введение собственных тем, не входящих в институциональную повестку).

Наиболее распространены в УМД коммуникативные помехи, вызванные эмоциогенностью общения, что повышает значимость эмотивной компетенции врача. Ее основными конституентами выступают знание об эмоционально маркированных темах данного дискурса, о типичных эмоциях, реализуемых пациентом и способах реагирования на них врачом, о типичных эмоциях самого врача в УМД, а также о наиболее осложненных стилях эмоционального коммуникативного поведения пациента.

В работе определены основные группы эмоционально маркированных тем: 1. Темы о проведенном ранее обследовании и лечении пациента (возмущение, осуждение, неодобрение, отчаяние, расстроенность). 2. Обсуждение проблем адаптации к заболеванию (страх, отчаяние, расстроенность, подавленность, депрессия при отрицательной динамике заболевания, либо эмоция радости при улучшении состояния). 3. Вопросы личной жизни пациента (отчаяние, расстроенность (горе), депрессия, недовольство и т.п.). 4. «Деликатные» темы, то есть вопросы, открытое обсуждение которых представляет собой некоторое психологическое табу вследствие того, что полученная информация может повлечь за собой моральные и даже социальные санкции (стыд, смущение и даже страх).

Определены типичные эмоции, реализуемые пациентом в общении. К ним относятся эмоции группы «печаль» (подавленность, расстроенность, отчаяние), эмоции группы «страх» (тревога/беспокойство, страх), эмоции группы «гнев» (возмущение, раздражение, недовольство), эмоции группы «стыд». Отмечены случаи вербализации эмоций групп «радость» и «удивление». Распространены дискурсивные проявления направленных эмоций (осуждения, неодобрения). Создание эмотивных высказываний пациентами приводит к нарушению когерентности дискурса, его иррационализации путем эвокации ответных эмоциональных проявлений врача, к искажению точности и объективности УМД (вуалированию истинного положения дел, к минимизации и опущению релевантной информации), к снижению плотности выражаемого пропозиционального содержания, а, следовательно, к увеличению времени общения.

Выбор адекватного способа реагирования на эмоции пациента связан прежде всего с их правильной диагностикой врачом. Сложность, диффузность и кластерный характер эмоциональных проявлений делают необходимым привлечение различных источников информации для определения типов переживаемых пациентом эмоций. Такая информация может включать невербальные (физиологические и кинетические) данные, просодические сигналы, собственно вербальные средства (эмотивные высказывания). Наряду с указанными источниками для дифференциации эмоциональных переживаний пациента необходима апелляция к обобщенному знанию об эмоциях в виде прототипических ситуаций их возникновения.

Способы урегулирования эмоционально напряженных ситуаций врачом включают: тактики и приемы проявления эмпатии (Трагедия страшнейшая!), эмоционального переключения, суггестии (Естественно, что любой человек волнуется и до операции, и после операции. И, конечно, нужно настраиваться на то, что ему может ПОВЕЗТИ, что не обязательно будет плохо, правда же? Иногда вот, мы все ж таки видим, иногда нам кажется, что … точно ДОЛЖНО ПОВЕЗТИ, но точно 100% мы никогда не можем сказать, потому что под микроскопом, конечно, видим гораздо больше. Но все же надо настраиваться, что …СКОРЕЕ ВСЕГО будет ХОРОШО), утешения и ободрения пациентов (Сил набираться Вам нужно! Здесь расстраиваться не надо! Здесь нужно принимать так, как есть!), смены темы, игнорирования эмотивных реплик пациента (молчание), похвалы (Вы у нас человек просто героический!), апелляции врача к собственной институциональной власти (Ну, это наши как бы парамедицинские такие вопросы), использования экспозитивов (Вы будете получать довольно сильное обезболивание, поэтому ощущения будут не такие острые) и др. Указанные способы варьируются в зависимости от уровня дискурсивной компетенции врача, его коммуникативного типа, особенностей ситуации общения, демонстрируя различия в операциональном компоненте компетенции.

Определены типичные эмоции врача, реализуемые в УМД. К ним относятся: эмоции группы «гнев» (раздражение, возмущение), направленные эмоции (осуждение, неодобрение), эмоции группы «удивление» (недоумение, недоверие). Вербализуемые отрицательные эмоции содержат некатегоричную, либо имплицитно выражаемую эмотивную оценку. Целью таких эмоций, как раздражение, возмущение, осуждение, неодобрение, является, прежде всего, выражение собственного отношения с целью оказания психоэмоционального воздействия на пациента (терапевтические цели дискурса). Экспликация врачом неконтролируемых эмоций высокой интенсивности оказывает дестабилизирующее влияние на ситуацию, вызывая серьезные коммуникативные помехи и даже сбои в общении.

Интеллектуальные эмоции группы «удивление» призваны повысить точность и объективность УМД, являющиеся залогом правильной диагностики заболевания и выбора адекватного лечения.

Проведен анализ одного из некооперативных типов коммуникативного поведения пациентов (пациент-ипохондрик). Дискурсивная деятельность таких пациентов определяется лежащей в ее основе особой психоэмоциональной установкой (эмоциональным дейксисом), что находит проявления в семантическом, эмотивном, интерактивном аспектах коммуникации, в используемых речевых средствах. К ним относятся акцентирование и гиперболизация собственного негативного опыта, неопределенность и некогерентность их дискурса, тенденция к вербализации отрицательных эмоций, к нарушению коммуникативных правил институционального поведения.

К способам эффективной организации общения с такими пациентами в работе отнесены применение тактик демонстрации эмпатии, ободрения, отражения, приемов суггестии, совместного речевого производства, суммирования, привлечение экспозитивов, а также реализация принципа учета партнера по общению и проведение особого семантического структурирования информации, дополненное просодической интенсификацией ее рематических компонентов.

В заключении подводятся итоги работы и намечаются перспективы дальнейшего исследования УМД.

Основные положения диссертации изложены в следующих публикациях

Монографии

1. Эмотивный код языка и его реализация: Кол. монография / ВГПУ. - Волгоград: Перемена, 2003. - 175 с. (10,2 п. л.).

2. Жура В. В. Устный медицинский дискурс: проблемы изучения: монография / В. В. Жура. - Волгоград: ООО «Дарко», 2007. - 155с. (6,7 п. л.).

3. Жура В. В. Дискурсивная компетенция врача в устном медицинском общении: монография / В. В. Жура. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2008. - 250 с. (15,6 п. л.).

Статьи в журналах, входящих в список ВАК

4. Шаховский, В. И. Дейксис в сфере эмоциональной речевой деятельности / В. И. Шаховский, В. В. Жура // Вопросы языкознания. - 2002. - № 5. - С. 38-56. (2,3 п. л.).

5. Жура, В. В. Принципы организации «медицинского интервью» / В. В. Жура // Вестник Волгоград. гос. мед. ун-та. - 2005. - № 4. - С. 60-62. (0,3 п.л.)

6. Жура, В. В. Фреймовая репрезентация медицинского дискурсивного контекста / В. В. Жура // Вопросы когнитивной лингвистики. - 2007. - № 3. - С. 69-75. (0,7 п. л.).

7. Жура, В. В. Когнитивные и лингвопрагматические особенности жанра «Первичная консультация» устного медицинского дискурса / В. В. Жура // Вестник Волгоград. гос. пед. ун-та. - 2008. - № 1. - С. 75-80. (0,4 п.л.).

8. Жура, В. В. Эмоциогенность общения «врач-пациент» как коммуникативная проблема устного медицинского дискурса / В. В. Жура // Известия РГПУ им. А. И. Герцена. - 2008. - № 1. - С. 47-54. (0,5 п. л.)

Статьи в сборниках научных трудов и материалов научных конференций

9. Жура, В. В. Факторы, определяющие эмоциональный дейксис говорящего / В. В. Жура // Гуманитарное образование и медицина: сб. науч. тр. - Волгоград: ГУ «Издатель», 2001. - Т. 57. - Вып. 2. - С. 195-203. (0,4 п.л.).

10. Жура, В. В. Особенности содержательного аспекта высказываний, направленных на эмоциональное воздействие / В. В. Жура // Вестник Волгоград. гос. ун-та. Сер.2: Языкознание. - 2001. - Вып. 1. - С. 114-117. (0,4 п.л.)

11. Жура, В. В. Об эквивалентности медицинских терминов с собственными именами при переводе / В. В. Жура, Ж. С. Мартинсон // Вестник Волгоград. гос. мед. ун-та. - 2002. - № 8. - Т. 58. - Вып. 8. - С. 16-199. (0,3 п. л.)

12. Жура, В. В. Коммуникативное взаимодействие в ситуациях профессионального общения врача с пациентом / В. В. Жура // Гуманитарное образование и медицина: сб. науч. тр. - Волгоград: ГУ «Издатель», 2003. - Т. 60. - Вып. 1. - С. 113-120. (0,4 п. л.).

13. Жура, В. В. Виды формируемых компетенций в процессе изучения латинского языка в медицинском вузе / В. В. Жура, М. В. Фролова // Гуманитарное образование и медицина: сб. науч. тр. - Волгоград: ГУ «Издатель», 2003. - Т. 60. - Вып. 1. - С. 282-286. (0, 3 п. л.).

14. Жура, В. В. Психо-когнитивные аспекты изучения эмоций в современных зарубежных психологических и лингвистических исследованиях / Язык и эмоции: личностные смыслы и доминанты в речевой деятельности: сб. науч. тр. // Волгоград: Изд-во ЦОП «Центр», 2004. - С. 177-183. (0,3 п. л.).

15. Жура, В. В. Виды коммуникативного взаимодействия врача и пациента / В. В. Жура // Вестник Волгоград. гос. мед. ун-та. - 2004. - № 10. - С. 84-85. (0,3 п. л.).

16. Жура, В. В. Эмпатия в коммуникации «врач-пациент» в англоязычном социуме / В. В. Жура // Гуманитарное образование и медицина: сб. науч. тр. - Волгоград: Изд-во Волгоград. гос. ун-та, 2005. - Т. 62. - Вып. 3. - С. 75-83. (0, 4 п. л.).